Originalien Orthopäde DOI 10.1007/s00132-016-3233-1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

M. Alfuth1,2 · D. Cornely2 1 2

Fachbereich Gesundheitswesen, Therapiewissenschaften, Hochschule Niederrhein, Krefeld, Deutschland Universitäre Weiterbildung M.Sc. Sportphysiotherapie, Deutsche Sporthochschule Köln, Köln, Deutschland

Chronischer lumbaler Rückenschmerz Vergleich zwischen Mobilisationstraining und Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur Hintergrund und Fragestellung Ungefähr 85 % aller Menschen sind in ihrem Leben mindestens einmal von Rückenschmerzen betroffen [51]. Diese treten aufgrund schwerer spinaler Pathologien, aufgrund neurologischer oder mit neurologischen Beschwerden, und unspezifisch auf [19, 25]. Die Häufigkeit des spezifischen Rückenschmerzes liegt dabei bei 15 %, während 85 % der Patienten an unspezifischen Rückenschmerzen leiden [40]. Chronische lumbale Rückenschmerzen werden u. a. mit Übungen zur Kräftigung der rumpfstabilisierenden Muskulatur und mit Übungen zur Mobilisation des Rumpfes behandelt. Dieser Beitrag vergleicht die Wirksamkeit dieser beiden Therapieoptionen. Bei akuten Rückenschmerzen scheint es keinen Unterschied zu machen, mit welchen Methoden behandelt wird [16]. Bei chronischen Beschwerden (Dauer: > 12 Wochen) wird in der Therapie hingegen empfohlen, den Patienten aktiv einzubinden, denn passive Interventionen, wie z. B. Massagen oder physikalische Behandlungen, konnten keinen nachhaltigen Effekt erzielen [1]. Eine aktive Therapie scheint den Schmerz besser zu lindern als passive Behandlungsmethoden [16]. So konnte gezeigt werden, dass sich bei Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen ein isoliertes Training der Rückenextensoren positiv auf das Schmerzempfinden und die Funktionalität im Alltag auswirkt [42].

Studien konnten nachweisen, dass sich die Kontraktion der tiefen, stabilisierenden Muskeln der Wirbelsäule bei Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen von denen, die keine Beschwerden haben, unterscheidet. So kontrahiert der M. transversus abdominis, im Vergleich zu schmerzfreien Probanden, verzögert [4]. Zusätzlich wurde bei den Patienten eine Muskelatrophie des M. erector spinae festgestellt [11]. Zur Verbesserung der Funktion der stabilisierenden Muskeln haben sich zwei Behandlungsformen herauskristallisiert. Zum einen das allgemeine und zum anderen das lokale, segmentale Stabilisationstraining. Bei beiden Therapieansätzen scheint die Wirksamkeit erwiesen zu sein, jedoch gibt es keinen Konsens über die Favorisierung einer der Therapieformen [10, 17, 47]. Hinsichtlich einer Schmerzreduktion und einer Verbesserung von Alltagsfunktionen scheint eine Mischung aus lokalen Stabilisationsübungen und globalen, kräftigenden Übungen am effektivsten zu sein [47]. Der Einfluss der Beweglichkeit der begleitenden Strukturen der Wirbelsäulenmuskulatur und der Muskulatur der unteren Extremität bei chronischen lumbalen Rückenschmerzen scheint in den Hintergrund der Therapie gestellt worden zu sein, da dieser bisher wohl nicht bestätigt werden konnte [21]. Durch die nähere Erforschung der Bedeutung der Faszien hinsichtlich einer Verbesserung der Beweglichkeit und

Stärkung des myofaszialen Netzwerkes im Zusammenhang mit einer Linderung chronischer Rückenschmerzen, rückt die Behandlung durch mobilisierende Bewegungen jedoch wieder zunehmend in den Fokus. So wurde ein Zusammenhang zwischen myofaszialem Schmerz und einer reduzierten propriozeptiven Funktion der Faszien beschrieben [28, 44]. BeiPatientenmitchronischenRückenschmerzen konnten erhöhte Spannungen inderRückenmuskulaturgezeigtwerden, die die aktive Beweglichkeit einschränken [15]. Dehnungen und Mobilisationstechniken zielen in der Therapie von Rückenschmerzen daher auch darauf ab, eine erhöhte Spannung im myofaszialen Gewebe, z. B. aufgrund von Nichtgebrauch des Gewebes, zu senken und somit eine Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung zu erzielen. Zu einem Behandlungskonzept von Rückenschmerzen zählt in diesem Zusammenhang die BALLance -Therapie, die den Schwerpunkt auf eine Verbesserung der Beweglichkeit legt. Bei einer Kombination aus mobilisierenden Bewegungen in Verbindung mit Atemtechniken auf dem BALLance -Gerät sollen myofasziales Bindegewebe entspannt und die Segmente der Wirbelsäule mobilisiert werden, was zu einer Schmerzlinderung und verbesserter Bewegung führen soll. Es ergibt sich aus den Vorkenntnissen die Fragestellung, ob sich ein gezieltes Mobilisationstraining mittels

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Der Orthopäde

Originalien

Auswahl

Untersucht (n = 45)

Ausgeschlossen (n = 13) • Erfüllten Einschlusskriterien nicht (n =13) • Verweigerten Teilnahme (n = 0) • Andere Gründe (n = 0)

Randomisiert (n = 32)

Zuteilung Zugeteilt zur Gruppe Mobilisationstraining (n = 16) • Erhielten zugewiesene Intervention (n = 14) •

Zugeteilt zur Gruppe Stabilisationstraining (n = 16) • Erhielten zugewiesene Intervention (n = 13)

Erhielten zugewiesene Intervention nicht (n = 2) (Gründe: Notfalloperation Blinddarm n = 1, Erhöhung der Rückenschmerzen n = 1)

•

Erhielten zugewiesene Intervention nicht (n = 3) (Gründe: persönlich und beruflich n = 2, Erhöhung der Rückenschmerzen n = 1)

Follow-up Lost to follow-up (n = 0)

Lost to follow-up (n = 0)

Brachen Intervention ab (n = 0)

Brachen Intervention ab (n = 0)

Analyse (Per-Protocol) • •

Analysiert (n = 14) Nicht analysiert (n = 2, Gründe siehe oben)

• •

Analysiert (n = 13) Nicht analysiert (n = 3, Gründe siehe oben)

Abb. 1 8 CONSORT-Flussdiagramm für randomisierte kontrollierte Studien (RCT) zur Darstellung des Studienverlaufs

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der BALLance -Methode hinsichtlich der Beweglichkeit der Wirbelsäule und der dorsalen Strukturen der Oberschenkelmuskulatur, der Kraftausdauer der Rumpfmuskulatur sowie der schmerzbedingten Behinderung im Alltag von einem Training der stabilisierenden Muskulatur des Rumpfes unterscheidet. Das Ziel dieser Pilotstudie war somit, die Effektivität einer Methode zum Training der Beweglichkeit der Strukturen der Wirbelsäule (BALLance -Methode) mit einem Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur mittels objektiver und subjektiver Outcomes zu vergleichen. Die Hypothese lautete, dass zwischen den beiden Trainingsinterventionen ein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Outcomes besteht.

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Der Orthopäde

Studiendesign und Untersuchungsmethoden Studiendesign und Beschreibung der Stichprobe Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte über eine Anzeige in der Zeitung Rhein-Sieg-Anzeiger sowie Aushänge in der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, im Siegburger Rathaus und dem Unternehmen Siegwerk in Siegburg. Darüber hinaus wurden Teilnehmer in RehaSportgruppen des Therapiezentrums Snoek und des Fitnesslands Siegburg, sowie Patienten, die auf Wartelisten für den Reha-Sport standen, auf die Studie aufmerksam gemacht. Insgesamt erklärten sich 45 Patienten mit chronischen

lumbalen Rückenschmerzen bereit, an dieser randomisierten, klinischen Studie teilzunehmen. Davon wurden 32 Patienten nach einer Voruntersuchung ausgewählt und randomisiert mittels einer computergenerierten Zufallszahlentabelle (MS Excel) und verschlossenen Briefumschlägen 2 gleich großen Gruppen zugeordnet (. Abb. 1). Nach einer Per-Protocol-Analyse wurden die Daten von 27 Patienten – 18 Frauen und 9 Männer – im durchschnittlichen Alter von 46 (± Standardabweichung [SD] 9,4) Jahren (Range = 26–58 Jahre) ausgewertet. Die Interventionsgruppe (GM) führte ein Mobilisationstraining mittels der BALLance -Methode, die Vergleichsgruppe (GS) ein Training der Muskulatur zur Stabilisation des Rump-

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Zusammenfassung · Abstract Orthopäde DOI 10.1007/s00132-016-3233-1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 M. Alfuth · D. Cornely

Chronischer lumbaler Rückenschmerz. Vergleich zwischen Mobilisationstraining und Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur Zusammenfassung Hintergrund. In der Behandlung chronischer lumbaler Rückenschmerzen werden Übungen zur Kräftigung der rumpfstabilisierenden Muskulatur und zur Mobilisation des Rumpfes eingesetzt. Das Ziel dieser prospektiven randomisierten klinischen Pilotstudie war, die Wirksamkeit einer Trainingsmethode der segmentalen Beweglichkeit der Wirbelsäule mit einem Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur hinsichtlich objektiver und subjektiver Outcomes bei Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen zu vergleichen. Methodik. Nach einer Per-Protocol-Analyse wurden die Daten von 27 Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen, die einer von 2 Gruppen randomisiert

zugeordnet wurden, ausgewertet. Die Interventionsgruppe (GM) führte ein Mobilisationstraining nach der BALLance-Methode , die Vergleichsgruppe (GS) ein Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur über einen Zeitraum von 4 Wochen mit anschließendem Heimübungsprogramm über weitere 4 Wochen durch. Zu 3 Zeitpunkten (Vorher, nach 4 Wochen, Follow-up nach 8 Wochen) wurden die Beweglichkeit, die Kraftausdauer der Rumpfmuskulatur, die schmerzbedingte Behinderung bei Aktivitäten im Alltag, sowie das Schmerzvermeidungsverhalten erhoben. Ergebnisse. Im Mittel verbesserte nur die GS signifikant die Haltezeit im Unterarmstütz und Seitstütz über die Zeit (p < 0,001) mit signifikanten Unterschieden zur GM (p < 0,05).

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In der Mehrzahl der subjektiven Outcomes konnte innerhalb beider Gruppen eine signifikante Verbesserung festgestellt werden (p < 0,05). Zwischen den Gruppen bestanden dabei keine signifikanten Unterschiede. Diskussion. Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen scheinen in Bezug auf ihre Beschwerden im Alltag sowohl mit gezielten Mobilisationsübungen als auch mit Übungen zur Kräftigung der rumpfstabilisierenden Muskulatur behandelt werden zu können. Schlüsselwörter Beweglichkeit · Chronische Schmerzen · Lumbaler Rückenschmerz · Physiotherapie · Training

Chronic low back pain. Comparison of mobilization and core stability exercises Abstract Background. For the treatment of chronic low back pain (cLBP), both core stability and mobilization exercises were introduced. The aim of this prospective randomized clinical pilot study was to compare the efficacy of mobilization and core stability exercises with regard to objective and subjective outcome measures in patients with cLBP. Method. After a per-protocol analysis, the data of 27 patients with cLBP, who were randomly allocated to one of the two groups, were analyzed. The intervention group (GM) performed mobilization exercises using the BALLance-Methode , the control group (GS) carried out core stability exercises for

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fes über einen Zeitraum von 4 Wochen unter physiotherapeutischer Anleitung durch. Nach 4 Wochen führten die Gruppen ihr Training nach Vorgabe weitere 4 Wochen in Heimübungen fort. Die Patienten hatten eine durchschnittliche Körpergröße von 169,6 (±8,8) cm, ein Körpergewicht von 71,0 (±13,5) kg und einen BMI von 24,6 (±3,3) kg/m2. Die Charakteristika der Patienten beider Gruppen sind in . Tab. 1 getrennt dargestellt.

4 weeks, and continued the exercises for an additional 4 weeks at home. Flexibility, strength endurance of the core stabilizing muscles, pain-induced disability, and pain avoidance behavior were the objective and subjective outcomes that were measured before, 4 weeks after, and 8 weeks after the onset of the intervention. The significance of differences within and between groups was analyzed. Results. During the observation period, only in the GS patients could maintain the proneplank position and the side-plank position improvements over time (p < 0.001), with significant differences compared with the

Einschlusskriterien Die Rückenschmerzen aller Patienten mussten seit mehr als 3 Monaten bestehen und daher als chronisch gelten [41]. Dabei wurden Patienten mit den Schweregraden der Chronifizierung von Schmerzen von 1–3 von insgesamt 5 eingeschlossen [49]. Ferner mussten die Beschwerden der Patienten unspezifisch, das bedeutet, durch keine Diagnose, Prognose und Therapie gesichert, sein [25]. Da Bandscheibenvorfälle ohne Nervenkompression nicht zwangsläufig der

GM (p < 0.05). Within both groups significant improvements in the subjective outcome measures were found (p < 0.05). Therefore, no significant differences existed between the groups. Conclusion. With regard to their daily complaints, patients with cLBP can be treated using standardized mobilization exercises in addition to core stability exercises. Keywords Chronic pain · Exercises · Flexibility · Low back pain · Physiotherapy

Grund für Rückenschmerzen sind [3], ausstrahlender Schmerz ins Bein jedoch ein bedeutender Prädiktor einer Chronifizierung des Rückenschmerzes ist [37], wurden Patienten mit pseudoradikulären Symptomen inkludiert. Es wurden nur Patienten im Alter zwischen 25 und 60 Jahren eingeschlossen.

Ausschlusskriterien Patienten mit erheblichen Sensibilitätsstörungen, mit diagnostizierter Osteoporose, Spondylolisthesis, SpinalkanalsteDer Orthopäde

Originalien Tab. 1 Merkmale der beiden Gruppen mit Angabe der Anzahl der Frauen und Männer sowie Mittelwert (± Standardabweichung) für Alter, Körpergröße, Körpergewicht, Body-Mass-Index (BMI) und sportliche Aktivität pro Woche Merkmale Gruppe Mobilisationstraining Gruppe Stabilisationstraining (n = 14) (n = 13) Frauen

11

7

Männer

3

6

Alter (Jahre)

50 (±8,5)

43 (±9,2)

Körpergröße (cm)

169,0 (±9,7)

170,7 (±8,1)

Körpergewicht (kg)

70,0 (±14,1)

72,0 (±13,5)

BMI (kg/m2)

24,5 (±3,3)

24,6 (±3,3)

Sportliche Aktivität (Stunden/Woche)

1,6 (±1,8)

1,6 (±2,0)

nose, Rheuma oder Skoliose mit einem Cobb-Winkel >20° wurden ausgeschlossen. Des Weiteren wurden Patienten, bei denen ein operativer Eingriff an der Wirbelsäule vorgenommen wurde, sowie schwangere Frauen ausgeschlossen. Auch wurden Patienten mit einem BMI größer als 30 kg/m2 ausgeschlossen, da bei diesem Wert eine Schwelle zur Adipositas gesehen wird [32]. Um das sportliche Leistungsniveau innerhalb der Stichprobe möglichst homogen zu halten, wurden Patienten ausgeschlossen, die mehr als 3-mal pro Woche sportlich aktiv waren oder leistungsorientierten Sport trieben. Die Einnahme von Medikamenten galt grundsätzlich nicht als Ausschlusskriterium und wurde nichtbeeinflusst, da sie vom behandelnden Arzt verordnet und überwacht wurde. Die Studienteilnehmer wurden ausdrücklich darauf hingewiesen, jegliche Änderung der Einnahme von Medikamenten anzugeben. Von Beginn bis zum Ende der Studie lag bei allen Teilnehmern keine Änderung vor.

Untersuchungsdurchführung und Outcomes Zu 3 Zeitpunkten (Vorher, nach 4 Wochen, Follow-up nach 8 Wochen) wurden die Beweglichkeit der dorsalen Strukturen der Wirbelsäule und des Oberschenkels mittels des Finger-BodenAbstand-Tests (FBA-Test), die Kraftausdauer der Rumpfmuskulatur in verschiedenen Positionen (Unterarmstütz [Plank], Seitstütz [Side-plank]), die schmerzbedingte Behinderung während Aktivitäten im Alltag mittels des OsDer Orthopäde

westry-Disability-Index (ODI) und des Roland-Morris-Disability-Questionnaire (RMDQ), sowie das Schmerzvermeidungsverhalten aufgrund von Ängsten, Stress und Depressivität mittels des Fear-Avoidance-Belief-Questionnaire (FABQ) und der DepressionAnxiety-Stress-Scale (DASS) erhoben.

chronischen lumbalen Rückenschmerzen mit r = 0,78 als zuverlässig beschrieben [38]. Der Patient nahm die entsprechende Position ein, welche vom Untersucher kontrolliert wurde. Zur Kontrolle wurde ein Gestell mit einer horizontalen Stange verwendet, welche auf Höhe des Beckenkamms platziert wurde. Die Höhe der Stange wurde gemessen und notiert und bei den Messungen zu den weiteren Zeitpunkten wieder zur Einstellung der Position verwendet. Der Patient wurde danach aufgefordert, sich wieder hinzulegen. Dann wurde er gebeten, die Position mit Kontakt zur Stange einzunehmen und die Position so lange wie möglich zu halten. Sobald der Patient die Stange berührte, begann die Zeitmessung mit einer Stoppuhr. Die Zeitmessung wurde gestoppt, sobald er den Kontakt zur Stange verlor, und anschließend dokumentiert.

Subjektive Outcomes Objektive Outcomes Der FBA-Test zeichnet sich durch eine hohe Intra- und Intertester-Reliabilität (ICC = 0,99) und Validität (r = –0,96) aus [33]. Alle Untersuchungen des FBA-Tests in der vorliegenden Studie wurden zur gleichen Tageszeit (± eine Stunde) durchgeführt. Während des Tests standen die Patienten auf einer Treppenstufe und erhielten die Anweisung, bei gestreckten Knien mit ihren übereinandergelegten Fingerspitzen ihre Zehenspitzen (Nullpunkt) zu erreichen. Zur Messung des Abstands der Fingerspitzen zum Nullpunkt wurde ein Maßband verwendet. Reichtendie FingerspitzenüberdenNullpunkt hinaus, wurde der Abstand zwischen Fingerspitzen und Zehen als negativer Wert notiert. Erreichten die Fingerspitzen die Zehenspitzen nicht, wurde der Abstand als positiver Wert notiert. Zur Interpretation der Werte bedeutet das, je kleiner die Werte des FBA-Tests waren, desto besser war die Beweglichkeit. Nach einem Versuch zur Gewöhnung an die Testaufgabe wurde der erste gültige Test notiert und zur statistischen Auswertung verwendet. Die Untersuchung der Fähigkeit der Muskulatur, den Rumpf im Unterarmstütz zu halten, wird bei Patienten mit

Die in dieser Studie verwendete deutsche Version des Oswestry-DisabilityIndex erwies sich mit einem ICC-Wert von 0,97 als sehr reliabel [24]. Die „Minimal Detectable Change“ (MDC) des Fragebogens wurde hier mit 9 Prozentpunkten angegeben. Die deutsche Version des Roland-Morris-DisabilityQuestionnaire wurde mit einem Korrelationskoeffizienten von r = 0,82 als reliabel beschrieben [50]. Die MDC bei Patienten mit Werten unter 8 lag bei 1–2 Punkten [36]. Eine klinische Relevanz bestand hier bei einer Veränderung von mindestens 2–3 Punkten. Die interne Konsistenz (Cronbach’s Alpha) des in dieser Studie eingesetzten Fear-Avoidance-Belief-Questionnaire wurde mit 0,91 und die Test-Retest-Reliabilität mit r = 0,87 angegeben [34]. Die Depression-Anxiety-Stress-Scale (DASS) gilt ebenfalls als reliables Instrument (Cronbach’s Alpha = 0,93) [18], welches zur Ursachenerforschung von chronischen Schmerzen dient.

Trainingsinterventionen Die Interventionen beider Gruppen fanden über einen Zeitraum von 4 Wochen, 2-mal wöchentlich mit einer Erholungs-

Abb. 2 9 Darstellung des BALLance -Gerätes in den beiden unterschiedlichen Größen. Die kleinere Variante für Personen bis 70 kg befindet sich oben, die größere Variante für Personen > 70 kg befindet sich unten

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phase von mindestens 24 Stunden im Therapiezentrum Snoek, einem Zentrum für Physiotherapie, in der Stadt Siegburg (Deutschland) statt. Dabei trainierten die Patienten unter Anleitung eines Physiotherapeuten in Kleingruppen mit maximal 8 Personen. Die Interventionsgruppe (GM) absolvierte ein standardisiertes Training zur Mobilisation des Rumpfes mittels der BALLance -Methode, bei der speziell angefertigte Bälle, die durch eine Feder miteinander verbunden sind (. Abb. 2), beidenMobilisationsübungen genutzt werden, indem der Patient sich mit bestimmten Arealen des Rückens auf diese Bälle legt und ausgewählte Bewegungen durchführt (. Abb. 3). Die Bälle sind in zwei Größen erhältlich (. Abb. 2). Die kleineren finden Anwendung bei Personen mit einem Körpergewicht bis 70 kg (. Abb. 2, oben liegend) und die größeren bei Personen mit einem Körpergewicht ab 70 kg (. Abb. 2, unten liegend). In dieser Studie wurden insgesamt 6 Übungen in Rückenlage des Patienten durchgeführt, die Therapiezeit betrug insgesamt 45 min. Eine der Übungen ist in . Abb. 3 dargestellt. Jede dieser Übungen wurde in folgender Sequenz durchgeführt: 4 Wahrnehmung und Gewöhnung an das Gerät mit gleichmäßiger Atmung (1 min). 4 Dynamische Ausführung der Bewegung auf dem Gerät (1–2 min). 4 Halten der Position auf dem Gerät (1–2 min). 4 Erneute dynamische Ausführung der Bewegung (1–2 min).

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Dabei wurden die dynamischen Übungen langsam und gleichmäßig durchge-

führt. Moderate Schmerzen während der Übungen waren erlaubt. Aufgrund einer Verteilung des Drucks auf eine größere Fläche wurde das Training bei besonders schmerzempfindlichenPatientenmitden größeren Bällen durchgeführt. Bei deutlich steigenden und ungewöhnlich lang anhaltenden Schmerzen wurde das Training abgebrochen. Die Vergleichsgruppe (GS) absolvierte ein Kraftausdauertraining der stabilisierenden Muskulatur des Rumpfes. Ziel des Stabilisationstrainings war es, insbesondere die stabilisierenden Muskeln des Rumpfes (M. transversus abdominis, M. multifidus, Mm. obliquus internus und externus) anzusteuern und zu stärken. Um dies zu gewährleisten, wurden die Patienten bei jeder Übung instruiert, den unteren Bauch Richtung Bauchnabel zu ziehen, ohne dabei den oberen Bauch, Rücken oder das Becken zu bewegen [30, 35, 45]. Das Trainingsprogramm der Vergleichsgruppe bestand aus einem Aufwärmen (10 min), dem Stabilisationstraining (30 min) und einer Erholung (5 min). Während des Aufwärmens fanden keine Dehnungen statt. Des Weiteren wurde das „Drawing-in-maneuver“ in Rückenlage und im Stand geübt [31]. Der Physiotherapeut palpierte dabei die Aktivität des M. multifidus auf Höhe der Wirbelsäulensegmente L4 und L5 und beobachtete die Lordosierung der Lendenwirbelsäule, um dadurch die richtige Muskelaktivierung zu sichern [31]. Die Übungen des Stabilisationstrainings orientierten sich an Übungen aus der Literatur, die bei chronischen Rückenschmerzen als effektiv beschrieben wurden [12, 27]. Eine der Übun-

gen ist in . Abb. 4 dargestellt. Bei der Übungsauswahl wurde darauf geachtet, die stabilisierenden Muskeln des Rumpfes in verschiedenen Ausgangsstellungen anzusprechen, um möglichst viele Situationen des Alltags zu simulieren. Dabei wurden die Rückenmuskulatur, die Bauchmuskulatur, die Glutealmuskulatur und die biartikuläre Beinmuskulatur einbezogen. In der ersten Interventionswoche wurden die Übungen zur Verdeutlichung vor Beginn des Aufwärmens vom Physiotherapeuten demonstriert. In Ergänzung dazu wurde jede Übung mit Bildmaterial ausgelegt. Der Physiotherapeut korrigierte die Ausführungen individuell und motivierte zur korrekten Durchführung. Alle Übungen sollten möglichst schmerzfrei durchgeführt werden können. Sobald sich eine Übung als schmerzhaft herausstellte, wurde individuell durch korrekte Körperhaltung und Vereinfachung der Übung (z. B. Verringerung der Bewegungsamplitude oder Verkürzung des Lastarms) eine schmerzfreie Durchführung sichergestellt. Nach dem Trainingsprogramm schätzten die Patienten die subjektiv empfundene Belastung/Erschöpfung anhand der OMNISkala (0 = extrem einfach; 10 = extrem schwer) ein. OMNI ist das Akronym des Begriffs Omnibus und die Skala dient zur Kategorisierung der empfundenen Erschöpfung nach einer körperlichen Belastung. Sie korreliert u. a. signifikant mit der Borg-Skala (r = 0,97) [9, 46] und wird als universales Messinstrument der Trainingsintensität empfohlen [9]. Jede Übung wurde in 3 Sätzen mit einer Belastungszeit von 45 Sekunden und einer Pause zwischen den Sätzen von 60 Sekunden durchgeführt. Diese Belastungsnormative orientierten sich an Angaben aus der Literatur [5]. Um das Training intensiv und abwechslungsreich zu gestalten, fand es in einem Zirkel mit 3 zu absolvierenden Durchgängen statt. Zur Erholung nach der Intervention bewegten sich die Patienten 5 min bei geringer Intensität im Raum. Für das Heimübungsprogramm wurden die Patienten aufgefordert, die in der Intervention gezeigten Übungen in einem Programm von 10 min, 5-mal pro Woche durchzuführen. Die Auswahl der Übungen aus den Interventionen pro Der Orthopäde

Originalien

Abb. 3 8 Darstellung einer Übung auf dem Therapiegerät (BALLance ) zur Mobilisation der Brust- und Lendenwirbelsäulensegmente

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Trainingseinheit wurde ihnen freigestellt, sie sollte aber abwechslungsreich gestaltet sein. Ihnen wurde aufgetragen, die Zeit des Trainings und die Trainingsfrequenz pro Woche zu dokumentieren und dem Studienleiter mitzuteilen.

Statistik Nach Prüfung der Daten auf Normalverteilung mittels des KolmogorovSmirnov-Tests und Betrachtung der Histogramme, wurde zur Signifikanzprüfung der Unterschiede innerhalb und zwischen den Gruppen für die intervallskalierten Outcomes eine Mixedmodel Analysis of Variance (ANOVA, p < 0,05) mit Post-hoc-Tests mit Korrektur nach Bonferroni durchgeführt. Der Zwischensubjektfaktor wurde als Gruppenzugehörigkeit (Mobilisation oder Stabilisation) definiert und der Innersubjektfaktor bestand aus den 3 Stufen der Messzeitpunkte (Vorher, nach 4 Wochen und Follow-up). Bei Verletzung der Sphärizität wurde eine Korrektur nach Greenhouse-Geisser durchgeführt. Für die ordinalskalierten Outcomes wurden die Unterschiede innerhalb der Gruppen mittels Friedman-Tests (p < 0,05) und anschließender Post-hoc-Analyse (Wilcoxon-signed-rank-Tests) mit Korrektur nach Bonferroni auf Signifikanz getestet. Zur Signifikanzprüfung der Unterschiede zwischen den Gruppen wurde hier der Mann-Whitney-U-Test verwendet (p < 0,05). Zudem wurde zur inhaltlichen Bewertung der statistisch signifikanten Unterschiede die Effektgröße (d) nach Cohen berechnet. Dabei bedeutet d = 0,2 einen kleinen Effekt, d = 0,5 einen mittleren Effekt und d = Der Orthopäde

Abb. 4 8 DarstellungeinerÜbungzurKräftigungderrumpfstabilisierenden Muskulatur im Seitstütz

0,8 einen großen Effekt. Die Analysen wurden mittels kommerzieller Software (SPSS Statistics 19/22 für Windows, IBM Corporation, USA) durchgeführt. Bei signifikantem Unterschied zwischen den Gruppen wurde für das entsprechende Outcome die Teststärke (1 – β) in Bezug auf die Fallzahl der Stichprobe mittels Post-hoc-Power-Analyse (G∗Power 3.1.9.2) berechnet. Diese sollte bei einem Wert von mindestens 0,8 (80 %) liegen.

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Ergebnisse Vergleichbarkeit der Gruppen vor der Intervention Hinsichtlich der Körpergröße, des Körpergewichts und des BMI sowie der objektiven und subjektiven OutcomeParameter vor der Intervention bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen (p > 0,05).

Objektive Outcomes Im FBA-Test erreichten die Patienten der GM vor der Intervention einen Mittelwert von 4,8 (±12,9) cm, nach 4 Wochen einen Mittelwert von 0,9 (±12,4) cm und nach 8 Wochen im Follow-up einen Mittelwert von 2,7 (±11,8) cm. Die GS zeigte vor der Intervention eine durchschnittliche Beweglichkeit im FBA-Test von –1,4 (±10,3) cm, nach 4 Wochen von –1,3 (±11,5) cm und nach 8 Wochen von 4,1 (±11,6) cm. Innerhalb beider und zwischen beiden Gruppen zeigten sich in Bezug auf den FBA keine signifikanten Veränderungen und Unterschiede nach 4 und 8 Wochen (p > 0,05).

Im Mittel verbesserte nur die GS signifikant die Haltezeit (Sekunden) im Unterarmstütz (Plank) (Vorher: 34,6 [±21,9] s; nach 4 Wochen: 67,7 [±29,3] s; Followup: 72,8 [±30,4] s), im Seitstütz (Sideplank) rechts (Vorher: 20,8 [±3,2] s; nach 4 Wochen: 42,0 [±17,8] s; Follow-up: 45,0 [±13,6] s) und im Seitstütz (Sideplank) links (Vorher: 24,9 [±4,3] s; nach 4 Wochen: 46,1 [±19,0] s; Follow-up: 51,9 [±18,1] s) über die Zeit (p < 0,001) mit signifikanten Unterschieden zur GM (p < 0,05, . Abb. 5). Der Mittelwert lag hier im Unterarmstütz vor der Intervention bei 37,9 (±18,3) s, nach 4 Wochen bei 47,9 (±23,9) s und im Follow-up bei 51,8 (±31,2) s, im Seitstütz rechts vor der Intervention bei 20,4 (±9,4) s, nach 4 Wochen bei 24,0 (±13,5) s und im Follow-up bei 27,2 (±15,5) s und im Seitstütz links vor der Intervention bei 21,6 (±10,3) s, nach 4 Wochen bei 29,0 (±13,4) s und im Follow-up bei 26,8 (±11,6) s. Die Effektgröße für die Mittelwertunterschiede zwischen den beiden Gruppen lag für den Unterarmstütz zum Zeitpunkt nach 4 Wochen bei d = 0,74 und im Follow-up nach 8 Wochen bei d = 0,68. Für die Mittelwertunterschiede zwischen den beiden Gruppen im Seitstütz rechts nach 4 Wochen betrug die Effektgröße d = 1,1 und im Follow-up d = 1,2. Die Effektgröße für die Mittelwertunterschiede zwischen den beiden Gruppen lag für den Seitstütz links nach 4 Wochen bei d = 1,0 und im Follow-up nach 8 Wochen bei d = 1,7.

Subjektive Outcomes Die deskriptiven Ergebnisse der subjektiven Outcomes sind in . Tab. 2 dargestellt.

90

‡

‡

*

80

Mobilisation

*

Stabilisation

70

‡

Haltezeit [Sek.]

60 50

‡

‡

‡

* *

*

*

40 30 20 10 0

Vorher

4 Wo Plank

8 Wo

8 Wo 4 Wo Vorher Side-plank (rechts)

8 Wo Vorher 4 Wo Side-plank (links)

Abb. 5 8 Statische Kraftausdauer der Rumpfmuskulatur vor der Intervention, nach 4 Wochen Intervention und im Follow-up nach 8 Wochen mit Signifikanzprüfung der Unterschiede innerhalb der beiden Gruppen im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Intervention (* p < 0,001) und zwischen den Gruppen (‡ p < 0,05). Plank Unterarmstütz, Side-plank Seitstütz

Hinsichtlich des ODI und RMDQ konnte in beiden Gruppen ein signifikanter Unterschied zwischen der Untersuchung vor der Intervention und der Untersuchung nach 4 Wochen (p < 0,05), sowie zwischen der Untersuchung vor der Intervention und dem Follow-up (p < 0,01) beobachtet werden. In beiden Gruppen wurde erst nach 8 Wochen eine signifikante Reduktion im FABQ festgestellt (p < 0,01). Keine signifikanten Veränderungen waren nach der Intervention hinsichtlich der DASS in beiden Gruppen erkennbar (p > 0,05). Zwischen den Gruppen bestanden bei allen Fragebogenerhebungen keine signifikanten Unterschiede (p > 0,05, . Tab. 2). Die Post-hoc-Power-Analyse mit einem festgelegten Signifikanzlevel von α < 0,05, der niedrigsten identifizierten Effektgröße für die Interaktion zwischen Messzeitpunkt und Gruppenzugehörigkeit aus der Mixed-model-ANOVA (partielles Eta-Quadrat ŋ2 = 0,535 [f = 1,07]) und einer Fallzahl von n = 27, ergab eine Teststärke (1 – β) = 1,0 (100 %).

Diskussion Vergleich der Ergebnisse Das Ziel dieser Studie war es, die Effekte einer Methode zum Training der Beweglichkeit des Rumpfes (BALLance -Methode) mit einem Training der stabilisierenden Muskulatur des Rumpfes mittels objektiver und subjektiver Outcomes zu vergleichen. Die wichtigste Erkenntnis aus den Ergebnissen ist, dass beide Interventionen über den Zeitraum von insgesamt 8 Wochen zu Verbesserungen hinsichtlich der subjektiv empfundenen, schmerzbedingten Behinderung und dem Schmerzvermeidungsverhalten durch Ängste führten, ohne dass signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen bestanden. Diese Verbesserungen traten ein, obwohl sich die statische Kraftausdauer lediglich in der Gruppe des stabilisierenden Trainings signifikant verbesserte. Aufgrund der Ergebnisse hinsichtlich der erlebten, schmerzbedingten Behinderung im Alltag kann angenommen werden, dass sowohl ein mobilisierendes als auch ein stabilisierendes Training des Rumpfes nach physiotherapeutischer Anleitung und folgend in Selbstverantwortung des Patienten einen positiven

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Einfluss auf die Durchführung von Alltagsaktivitäten bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz zu haben scheint. Insgesamt sind die Ergebnisse des ODI aus dieser Studie mit anderen Ergebnissen aus der Literatur vergleichbar. So lag die Beeinträchtigung in anderen Studien unter 30 Prozentpunkten [12, 27, 31]. Unabhängig von der angewandten Intervention, lagen Verbesserungen im ODI zwischen 6 bzw. 7 Prozentpunkten [12, 27] und 14 Prozentpunkten [31]. In der vorliegenden Studie verbesserten sich beide Gruppen um 6–9 Prozentpunkte. Bei einer MDC von 9 Prozentpunkten können diese Verbesserungen jedoch auf Messfehlern beruhen, da von einer MDC von 9,5 Prozentpunkten berichtet wurde [26]. Die Verbesserung von 2–3 Punkten im RMDQ in dieser Studie bedeutet eine klinisch relevante Veränderung und ist vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Studien [13, 20], obwohl die Ausgangswerte dort nahezu doppelt so hoch waren. Grundsätzlich sollten Veränderungen bei einem Anfangswert von unter 5 Punkten kritisch interpretiert werden [43]. In dieser Studie könnte eine Einnahme von Medikamenten Einfluss auf den Anfangswert gehabt haben, nicht jedoch auf die Schmerzveränderung während und nach der Der Orthopäde

Originalien Tab. 2

Mittelwert (± Standardabweichung) der subjektiven Outcomes mit Signifikanzprüfung der Unterschiede zwischen den Gruppen (p < 0,05) Gruppe Mobilisationstraining (GM) Gruppe Stabilisationstraining (GS) Signifikanz der Unterschiede zwischen den Gruppen

Outcomes

Vorher

Nach 4 Wochen

Follow-up nach 8 Wochen

Vorher

Nach 4 Wochen

Follow-up nach 8 Wochen

Differenz nach 4 Wochen – Vorher

Differenz Follow-up – Vorher

ODI (1–100 %)

18,3 (±9,3)

11,5 (±8,2)

9,0 (±9,5)

18,1 (±10,1)

11,5 (±6,6)

12,0 (±7,2)

n. s.

n. s.

RMDQ (0–24 Punkte)

4,5 (±2,6)

2,4 (±2,2)

2,0 (±2,5)

5,4 (±2,9)

2,8 (±2,2)

2,0 (±1,8)

n. s.

n. s.

FABQ-Total (0–96 Punkte)

26,7 (±18,5)

19,4 (±21,7)

15,7 (±17,9)

32,7 (±16,9)

28,2 (±17,5)

22,5 (±17,0)

n. s.

n. s.

DASS-Stress (0–21 Punkte)

10,1 (±6,2)

8,0 (±7,3)

8,6 (±7,8)

11,0 (±6,8)

8,2 (±7,2)

9,0 (±8,7)

n. s.

n. s.

DASS-Angst (0–21 Punkte)

3,7 (±5,4)

2,6 (±4,8)

2,2 (±3,5)

4,0 (±3,4)

2,7 (±3,6)

2,3 (±2,3)

n. s.

n. s.

DASS-Depression 6,1 (±6,9) (0–21 Punkte)

3,9 (±5,7)

3,6 (±5,7)

5,0 (±4,5)

3,9 (±5,3)

3,6 (±4,7)

n. s.

n. s.

DASS Depression-Anxiety-Stress-Scale, FABQ Fear-Avoidance-Belief-Questionnaire, n. s. nicht signifikant, ODI Oswestry-Disability-Index, RMDQ Roland-Morris-Disability-Questionnaire

Intervention, da es bei den Studienteilnehmern zu keiner Änderung in der Einnahme kam. In den Studien von Gatti et al. [13] und Koumantakis et al. [20] dauerten die Interventionen mindestens 6 Wochen. Es ist schwer zu beurteilen, ab wann die maximale Wirksamkeit einer Therapie erreicht ist. Es ist aber zu betonen, dass in der vorliegenden Studie die Verbesserungen in der Mehrzahl der Fragebögen auch im Follow-up nach 8 Wochen konstant blieben. Diese Beobachtungen entsprechen denen anderer Studien [2]. Nach ca. 6 Wochen scheint, unabhängig von der Art der Therapie, die größte Reduktion der Beeinträchtigungen zu erfolgen, im weiteren Verlauf scheinen die Verbesserungen geringer zu werden. Nach eigenen Angaben absolvierten die Patienten der GM das Eigentraining über die 4 Wochen Follow-up durchschnittlich 4-mal pro Woche mit einer Trainingsdauer von jeweils 10 min und die GS durchschnittlich 2- bis 3-mal pro Woche, ebenfalls mit einer Trainingsdauer von jeweils 10 min. Das zeigt, dass ein geringer Aufwand auszureichen scheint, um einen positiven Trainingseffekt aufrechtzuerhalten. Sowohl der RMDQ als auch der ODI beziehen die Fragen und Aussagen auf den aktuellen Moment. Schwankungen der Symptome sind jedoch bei chronischen Rückenbeschwerden typisch. Die Der Orthopäde

Art und Intensität der Symptome können z. B. in Abhängigkeit von der Tageszeit oder der Tätigkeit variieren. 70 % der befragten Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen beschreiben ihre Symptome als rezidivierend [30], was bei der Interpretation der Ergebnisse bedacht werden sollte. In beiden Gruppen sind hinsichtlich der Fragebögen FABQ und DASS starke Schwankungen der Werte auffallend. Die Standardabweichungen sind hier teilweise größer als der jeweilige Mittelwert, was die Interpretation erschwert. Die Intervention nahm in beiden Gruppen keinen Einfluss auf die Ergebnisse des DASS-Fragebogens. Die Werte der Stressskala (DASS-Stress) blieben nach der Intervention nahezu unverändert. Beide Gruppen lagen in der Stressskala mit einem durchschnittlichen Wert von 10 genau auf der CutOff-Grenze für erhöhten Stress. Möglicherweise beeinflussen hohe Stresswerte das Schmerzempfinden. Unabhängig von den Fortschritten aus physiotherapeutischer Sicht sollte daher immer wieder beachtet werden, wie der Patient Stresssituationen bewältigt. Die Ergebnisse zur Beweglichkeit im FBA-Test zeigten innerhalb und zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Bei gesunden Frauen im Alter zwischen 50 und 79 wurden größere Abstände zum Boden bestimmt

[14], sodass es scheint, dass die Patienten dieser Studie keine relevanten Einschränkungen hatten. Arbeiter mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen zeigten mit im Mittel 27 cm einen deutlich höheren Abstand zum Boden [29]. Die uneingeschränkte Beweglichkeit der Patienten in der vorliegenden Studie lässt sich möglicherweise u. a. damit erklären, dass doppelt so viele Frauen teilnahmen, da bei Frauen mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen eine bessere Beweglichkeit als bei entsprechenden männlichen Patienten festgestellt werden konnte [6]. Um Messfehler weitestgehend auszuschließen, wurden die Messungen in dieser Studie unter gleichen Bedingungen durchgeführt, jedoch ließen sich individuelle Schwankungen, verursacht durch z. B. unterschiedliche Sitzdauer oder Bewegung im Tagesverlauf, nicht vollständig kontrollieren. Die Verbesserungen der Haltezeit des Unterarmstützes und Seitstützes in der GS nach der Intervention und nach dem Follow-up von nahezu 100 % könnten darauf zurückzuführen sein, dass die Ausgangswerte der Patienten niedrig waren und eine schnelle Anpassung durch ein intensives Training erreichbar ist. Die Vermutung basiert darauf, dass die Patienten weniger als 2 Stunden Sport pro Woche ausübten und durch die Setzung des Trainingsreizes eine

schnelle neuromuskuläre Adaptation erfolgte. Vergleichswerte von Athleten für den rechten und linken seitlichen Unterarmstütz lagen bei 87,5 (±36,4) s und 92,0 (±45,8) s [8]. Leider gibt es für den seitlichen Unterarmstütz kaum Vergleichswerte von Rückenpatienten. In der Studie von Schellenberg et al. [38] konnten die Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen im durchschnittlichen Alter von 45 Jahren den Unterarmstütz durchschnittlich 28,3 (±26,8) s halten. Diese Werte kommen den Ausgangswerten der beiden Gruppen (GS = 34,6 [±21,9] s und GM = 38,0 [±18,3] s) nahe. Durchschnittswerte bei Patienten ohne Rückenschmerzen im durchschnittlichen Alter von 34 Jahren lagen bei 72,5 (±32,5) s [38]. Die Werte der GS nach der Intervention lagen bei 68,0 (±29,3) Sekunden. Mit dieser Art von Stabilisationstraining konnte also innerhalb von 4 Wochen die statische Kraftausdauer der Rumpfmuskulatur so gesteigert werden, dass diese Werte nahezu den Werten von Personen ohne chronische lumbale Rückenschmerzen entsprechen. Der Unterarmstütz testet primär die statische Kraftausdauer der ventralen Bauchmuskeln [38]. Der Seitstütz testet schwerpunktmäßig die statische Kraftausdauer der seitlichen Bauchmuskeln, aber auch die des M. multifidus [7, 38]. In dieser Studie ähnelten die statisch ausgeführten Übungen des Trainingsprotokolls den Testpositionen zur Bestimmung der statischen Kraftausdauer sehr. Ein Lerneffekt könnte somit eine weitere Erklärung für die deutliche Verbesserung der Kraftausdauer der Rumpfmuskulatur sein. Es gibt keine Studie, die nachweislich herausgefunden hat, dass Muskelschwächen und Muskelatrophien im Bereich der Lendenwirbelsäule Konsequenz von Rückenschmerzen sind. Keine bekannte Studie konnte einen signifikanten Unterschied in der Muskelfaserzusammensetzung zwischen gesunden Personen und Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen zeigen [48]. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Patienten mit chronischen Rückenschmerzen eine defizitäre neuromuskuläre Koordination aufweisen [4]. Die tiefen, stabilisierenden Muskeln der Wirbelsäule

werden bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bei Belastungen und Bewegungen der Extremitäten zu spät aktiviert. Theoretisch verschiebt sich die Lendenwirbelsäule aus der neutralen, schmerzfreien Zone und es entstehen Schmerzen. Das Trainingskonzept der segmentalen Stabilisation beabsichtigt eine Wiederherstellung dieser neuromuskulären Koordination und hat sich als erfolgreich bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen herausgestellt [4, 10]. In Bezug auf eine Schmerzreduktion und eine Verminderung von Beeinträchtigungen war das allgemeine Stabilisationstraining jedoch genauso erfolgreich wie die segmentale Stabilisation [10]. Zudem werden bei allgemeinen Stabilisationsübungen alle Muskeln angesprochen, auch die Muskeln, die für die lokale Stabilisation zuständig sind [7]. Die Therapie der segmentalen Stabilisation scheint nur hilfreich bei Patienten, die auch tatsächlich eine lokale, strukturelle Instabilität der Lendenwirbelsäule haben [20]. Des Weiteren ist eine mangelnde neuromuskuläre Koordination nur ein Faktor von vielen in der Beschwerdesymptomatik, denn es konnte festgestellt werden, dass Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen trotz mangelnder neuromuskulärer Koordination schmerzfreie Episoden haben können [23]. Welche Therapieform sich am besten eignet, um Haltungsmuster und kinematische Einflussgrößen auf die Bewegungen des Beckengürtels zu verbessern, konnte noch nicht abschließend geklärt werden [22]. Der Grundgedanke der BALLance -Methode ist es, insbesondere die Wirbelsäulensegmente mit den myofaszialen Strukturen durch sanfte Bewegungen mit geringer Amplitude auf dem Gerät zu mobilisieren, um dadurch auch auf angrenzende Bereiche der Wirbelsäule, des Rumpfes und des Beckens positiven Einfluss zu nehmen. Es wurde in dem Zusammenhang beschrieben, dass das myofasziale Netzwerk durch multidirektionale Bewegungen mit kleinen Winkelveränderungen beeinflusst wird [39]. Die Frage nach dem biomechanischen Wirkungsmechanismus wurde in dieser Studie jedoch nicht erforscht und kann nicht beantwortet werden.

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Auch kann diese Studie nicht klären, ob schmerzreduzierende Mechanismen tendenziell peripher oder zentral wirksam waren. Es kann jedoch vermutet werden, dass auch Übungen, die nicht kräftigen, sondern die Bewegungen des Rumpfes fördern, zur Verbesserung der schmerzbedingten Beeinträchtigungen bei Aktivitäten im Alltag beitragen. Als Konsequenz könnte daher abgeleitet werden, dass sowohl ein mobilisierendes Training mittels der BALLance -Methode als auch ein Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur zur Behandlung von Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen angewendet werden kann. Dadurch könnten Patienten in die Entscheidungsfindung über die Anwendung einer dieser Therapieformen deutlich stärker eingebunden werden. Auch bieten diese Ergebnisse Therapeuten möglicherweise mehr Sicherheit in der Auswahl der Behandlungsmaßnahmen, jedoch sollte sich die Auswahl immer an der primären Zielsetzung der Therapie orientieren.

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Limitationen Die Studie hat weitere Limitationen, die angemerkt und in zukünftigen Studien berücksichtigt werden sollten. Manche Patienten berichteten von unterschiedlichen Schmerzepisoden mit starken Schmerzen bis hin zu keinen Schmerzen. Somit könnte das Auftreten dieser unterschiedlichen Episoden Einfluss bei den Angaben der Patienten in den Fragebögen gehabt haben. Dennoch erscheinen bio-psycho-sozial orientierte Messinstrumente robuster gegenüber sich verändernden Schmerzbedingungen zu sein, sodass von der Erhebung des subjektiv empfundenen Schmerzes mittels klassischer Schmerzskalen abgesehen wurde. Alle Patienten erfüllten die Einschlusskriterien, jedoch waren manche Patienten beruflich vorwiegend sitzend, andere vorwiegend stehend tätig. Diese dadurch vorhandenen unterschiedlichen Belastungs- und Beanspruchungsvoraussetzungen wurden in dieser Studie in der Therapie und während den Messungen nicht beachtet, da das Ziel war, möglichst nah an der Versorgungsrealität zu untersuchen. Der Orthopäde

Originalien Eine methodische Aufwertung zukünftiger Studien sollte durch folgende zu berücksichtigende Kriterien erfolgen: 4 Vergrößerung der Stichprobe. 4 Untersuchung einer weiteren Gruppe, die keine Intervention erhält. 4 Auswertung der Daten durch eine weitere, verblindete Person. 4 Bildung von Subgruppen, um die Schmerzproblematik weiter zu spezifizieren. 4 Ein weiteres Follow-up nach einem Jahr, um die Nachhaltigkeit der Verbesserungen zu überprüfen und eine möglichst hohe Adhärenz der Patienten zu erreichen.

Ausblick Trotz der positiven Ergebnisse beider in dieser Studie angewandten Therapien, erscheint es notwendig, insbesondere für das Stabilisationstraining bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz standardisierte Belastungsparameter zu definieren. Da Übungen und Trainingsintensität in vielen Studien nicht einsichtig sind, ist eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse kaum gegeben. Des Weiteren wird in vielen Studien oft von einer Steigerung des Trainings gesprochen, diese wird aber nicht genauer differenziert und quantifiziert. Da sich intensive Trainingsformen im sportspezifischen Training und in der Rehabilitation immer weiter durchsetzen, scheint es bei Patienten ohne strukturelle Schädigungen (z. B. Bandscheibenvorfälle mit neurologischer Kompression, Frakturen oder Spinalkanalstenosen mit Nervenkompressionen) möglich zu sein, intensiv zu trainieren und damit die positiven metabolischen Wirkungen der gesetzten Trainingsreize auf den Körper zu nutzen [5]. Dabei sollte jedoch stets berücksichtigt werden, dass das Training die Rückenschmerzen nicht provoziert. Da ein Mobilisationstraining und ein Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur in Bezug auf die schmerzbedingte Behinderung bei Alltagsaktivitäten gleichwertig zu sein scheinen, jedoch ein Unterschied hinsichtlich der funktionellen Anpassung besteht, wäre es wichtig zu klären, welche Effekte eine Kombination des Trainings der Mobilisation mit Der Orthopäde

dem Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur hat.

Fazit für die Praxis 4 Sowohl ein Mobilisationstraining als

auch ein Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur scheint in Bezug auf die erlebte, schmerzbedingte Behinderung im Alltag und auf das Schmerzvermeidungsverhalten vergleichbar positive Ergebnisse zu erzielen. 4 Die signifikanten Verbesserungen hinsichtlich der statischen Kraftausdauer der Rumpfmuskulatur in der Gruppe des Rumpfmuskeltrainings im Vergleich zur Mobilisationsgruppe könnte ein Indiz für eine aufgabenspezifische neuromuskuläre Adaptation der rumpfstabilisierenden Muskulatur sein. 4 Patienten mit chronischem Rückenschmerz scheinen in Bezug auf ihre Beschwerden im Alltag sowohl mit gezielten Mobilisationsübungen als auch mit Übungen zur Kräftigung der rumpfstabilisierenden Muskulatur behandelt werden zu können.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. rer. medic. M. Alfuth Fachbereich Gesundheitswesen, Therapiewissenschaften, Hochschule Niederrhein Reinarzstr. 49, 47805 Krefeld, Deutschland [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Alfuth und D. Cornely geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle beteiligten Patienten nahmen freiwillig an der Studie teil und gaben nach Aufklärung schriftlich ihr Einverständnis. Alle hier beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Ferner erhielten die Patienten beiderGruppen eine in der Praxis und Wissenschaft bereits erprobte Behandlungsmaßnahme, sodass hier keine ethischen Bedenken bestanden. Daher wurde auf die Vorlage eines Antrags zur ethischen Prüfung des Vorhabens bei einer Ethikkommission verzichtet. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben.

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