Konsensus | Review article
Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) 2014 Ein Positionspapier Chronic thromboembolic pulmonary hypertension – A position paper
Autoren Institut
Pneumologie, Thoraxchirurgie Konsensus | Review article
Schlüsselwörter chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie Diagnose Lungenembolie Therapie
q q q q
Keywords chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis pulmonary embolism treatment
q q q q
eingereicht 21.05.2014 akzeptiert 23.06.2014 Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1370219 Online Publikation: 01.08.2014 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 : 2204–2206 · © Georg 0 Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. med Heinrike Wilkens Medizinische Klinik V Pneumologie, Allergologie und Beatmungsmedizin Universitätsklinikum des Saarlandes 66421 Homburg Tel. 06841 1623619 Fax 06841 1623645 eMail [email protected]
H. Wilkens1 I. Lang2 T. Blankenburg3 C. Grohé4 S. Guth5 M. Held6 W. Klepetko8 S. Konstantinides7 T. Kramm5 U. Krüger9 M. Lankeit7 H.J. Schäfers10 H.J. Seyfarth11 E. Mayer5 Institutsangaben am Ende des Beitrags
Einleitung ▼ Dieses Positionspapier fasst die wichtigen Entwicklungen im Bereich der Diagnostik und Therapie der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) zusammen. Basierend auf den Empfehlungen der Task Force für CTEPH beim 5. Weltsymposium für Pulmonale Hypertonie (PH) in Nizza 2013 bezieht es Stellung zu offenen Fragen, die bei der Behandlung von Patienten mit CTEPH entstehen. Die Arbeitsgruppe wurde im Rahmen des jährlich stattfindenden DACH-Symposiums zur PH in Heidelberg 2013 berufen. In der Online-Version (DOI 10.1055/s-0034-1370220) findet sich die vollständige Version des Positionspapieres. CTEPH wird als Langzeitkomplikation akuter Lungenembolien (LE) durch narbige Obstruktion der Lungenarterien mit Gefäßveränderungen pulmonaler Widerstandsgefäße verursacht. Aktuelle Daten gehen von einer Inzidenz von 5 Individuen pro Million pro Jahr und einer Prävalenz von 3–30 Fällen pro Million [1] aus. Die 3-JahresMortalität liegt bei Patienten, die keiner pulmonalen Endarterektomie (PEA) unterzogen werden, bei 30 %, bei operierten Patienten bei 11 % [2]. Bei bis zu 80 % der Patienten geht zumindest eine symptomatische Episode einer venösen Thromboembolie (VTE) der Krankheit voraus [3]. Es wird angenommen, dass infolge einer LE ein fehlgeleiteter Gefäßumbauprozess initiiert wird, der durch weitere Faktoren getriggert wird [4]. Klinische Symptome sind unspezifisch: Müdigkeit, „schwere Beine“, Leistungsknick und Belastungsdyspnoe. Der Verlauf der CTEPH kann episodisch progredient sein, zum Teil nach langen Phasen von Beschwerdefreiheit/-armut („Honeymoon“-Perioden).
Die Diagnose CTEPH wird leitliniengerecht auf der Basis folgender Kriterien gestellt: Mindestens 3-monatige effektive Antikoagulation und 1. ein mittlerer pulmonal-arterieller Druck (mPAP) ≥ 25 mmHg mit einem pulmonal-arteriellen Wedgedruck (PAWP) ≤ 15 mmHg, ermittelt durch Rechtsherzkatheter, 2. wenn wenigstens ein größerer segmentaler Perfusionsdefekt in der Ventilations-Perfusions (V/P)-Szintigraphie nachweisbar ist oder eine andere Bildgebung pulmonale Thromben/Obstruktionen nachweist.
Patienten mit chronisch thromboembolischer Gefäßerkrankung (non-PH-CTEPH) Zusätzlich zur Diagnose CTEPH gibt es ein bisher weniger klar definiertes Krankheitsbild, das als non-PH-CTEPH bezeichnet wird. Betroffen sind meist jüngere Patienten, die alle Diagnosekriterien einer CTEPH außer einem erhöhten mPAP erfüllen und dennoch objektivierbare funktionelle Einschränkungen vorweisen [5]. Diese Patienten können von einer PEA profitieren.
Diagnostik Ein Patient mit Verdacht auf CTEPH sollte an einem CTEPH-Zentrum vorgestellt werden [1], das über Erfahrung in der Diagnostik und Therapie von Patienten mit CTEPH und PAH sowie über ein interdisziplinäres Team verfügt. Die Funktions-Diagnostik einschließlich Spiroergometrie [5] und Echokardiographie kann helfen, die Bedeutung pathologischer Befunde der bildgebenden Untersuchungsverfahren näher einzuordnen. Sie sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, die nach einer Lungenembolie persistierend unter Luftnot leiden. Die Perfusions-/Ventilationsszintigraphie (P/VSzintigraphie) der Lunge bleibt das bildgebende Untersuchungsverfahren der ersten Wahl [1, 6, 8]. Eine normale P/V-Szintigraphie ein-
Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschützt.
2204
Konsensus | Review article
Derzeit liegen Daten zum Einsatz von neuen oralen Antikoagulanzien (Faktor-II-Inhibitoren oder Faktor-Xa-Inhibitoren) weder zur Prävention von CTEPH noch zur Antikoagulation einer manifesten CTEPH vor.
CTEPH-Diagnose Lebenslange Antikoagulation
Medikamentöse Therapie
Nicht-operabel Zweitmeinung durch erfahrenes Zentrum empfohlen
Pulmonale Endarteriektomie
anhaltende oder wiederauftretende symptomatische PH
Gezielte medizinische Therapie Empfehlung für Lungentransplantation
(BPA?)
Abb. 1 Therapiealgorithmus der CTEPH (nach [1]). Abkürzungen: CTEPH=chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie, PH=pulmonale Hypertonie, BPA=Ballonangioplastie der Pulmonalarterien.
schließlich SPECT schließt eine operable CTEPH weitgehend aus. Auch bei als unauffällig befundetem Computertomogramm (CT) ist die Durchführung einer P/V-Szintigraphie obligat. Das CT hat eine zu geringe Sensitivität, um eine CTEPH sicher zu erfassen, besitzt jedoch einen Stellenwert bei der Differentialdiagnostik und Planung der Operation. Die Pulmonalis-Angiographie (PA) ist der Goldstandard zur Bestätigung einer CTEPH [1]. Bei Vorliegen einer pathologischen V/P-Szintigraphie ist zur Absicherung der Diagnose und Beurteilung der Operabilität nach dreimonatiger Antikoagulation eine PA einschließlich Rechtsherzkatheteruntersuchung erforderlich [7].
Therapie Die pulmonale Endarteriektomie (PEA) ist als potentiell kurative Behandlungsoption Therapie der Wahl für Patienten mit CTEPH. Ein Patient darf nicht als inoperabel gelten, bevor ein erfahrener PEA-Chirurg den Fall beurteilt hat. In Zweifelsfällen ist die Meinung eines zweiten PEA-Chirurgen einzuholen (q Abb. 1). Ein PEA-Zentrum ist definiert als eine Institution, an der mehr als 30–50 PEAs pro Jahr mit einer Letalität von
Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) 2014 Ein Positionspapier Chronic thromboembolic pulmonary hypertension – A position paper
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Schlüsselwörter chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie Diagnose Lungenembolie Therapie
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Keywords chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis pulmonary embolism treatment
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eingereicht 21.05.2014 akzeptiert 23.06.2014 Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1370219 Online Publikation: 01.08.2014 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 : 2204–2206 · © Georg 0 Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. med Heinrike Wilkens Medizinische Klinik V Pneumologie, Allergologie und Beatmungsmedizin Universitätsklinikum des Saarlandes 66421 Homburg Tel. 06841 1623619 Fax 06841 1623645 eMail [email protected]
H. Wilkens1 I. Lang2 T. Blankenburg3 C. Grohé4 S. Guth5 M. Held6 W. Klepetko8 S. Konstantinides7 T. Kramm5 U. Krüger9 M. Lankeit7 H.J. Schäfers10 H.J. Seyfarth11 E. Mayer5 Institutsangaben am Ende des Beitrags
Einleitung ▼ Dieses Positionspapier fasst die wichtigen Entwicklungen im Bereich der Diagnostik und Therapie der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) zusammen. Basierend auf den Empfehlungen der Task Force für CTEPH beim 5. Weltsymposium für Pulmonale Hypertonie (PH) in Nizza 2013 bezieht es Stellung zu offenen Fragen, die bei der Behandlung von Patienten mit CTEPH entstehen. Die Arbeitsgruppe wurde im Rahmen des jährlich stattfindenden DACH-Symposiums zur PH in Heidelberg 2013 berufen. In der Online-Version (DOI 10.1055/s-0034-1370220) findet sich die vollständige Version des Positionspapieres. CTEPH wird als Langzeitkomplikation akuter Lungenembolien (LE) durch narbige Obstruktion der Lungenarterien mit Gefäßveränderungen pulmonaler Widerstandsgefäße verursacht. Aktuelle Daten gehen von einer Inzidenz von 5 Individuen pro Million pro Jahr und einer Prävalenz von 3–30 Fällen pro Million [1] aus. Die 3-JahresMortalität liegt bei Patienten, die keiner pulmonalen Endarterektomie (PEA) unterzogen werden, bei 30 %, bei operierten Patienten bei 11 % [2]. Bei bis zu 80 % der Patienten geht zumindest eine symptomatische Episode einer venösen Thromboembolie (VTE) der Krankheit voraus [3]. Es wird angenommen, dass infolge einer LE ein fehlgeleiteter Gefäßumbauprozess initiiert wird, der durch weitere Faktoren getriggert wird [4]. Klinische Symptome sind unspezifisch: Müdigkeit, „schwere Beine“, Leistungsknick und Belastungsdyspnoe. Der Verlauf der CTEPH kann episodisch progredient sein, zum Teil nach langen Phasen von Beschwerdefreiheit/-armut („Honeymoon“-Perioden).
Die Diagnose CTEPH wird leitliniengerecht auf der Basis folgender Kriterien gestellt: Mindestens 3-monatige effektive Antikoagulation und 1. ein mittlerer pulmonal-arterieller Druck (mPAP) ≥ 25 mmHg mit einem pulmonal-arteriellen Wedgedruck (PAWP) ≤ 15 mmHg, ermittelt durch Rechtsherzkatheter, 2. wenn wenigstens ein größerer segmentaler Perfusionsdefekt in der Ventilations-Perfusions (V/P)-Szintigraphie nachweisbar ist oder eine andere Bildgebung pulmonale Thromben/Obstruktionen nachweist.
Patienten mit chronisch thromboembolischer Gefäßerkrankung (non-PH-CTEPH) Zusätzlich zur Diagnose CTEPH gibt es ein bisher weniger klar definiertes Krankheitsbild, das als non-PH-CTEPH bezeichnet wird. Betroffen sind meist jüngere Patienten, die alle Diagnosekriterien einer CTEPH außer einem erhöhten mPAP erfüllen und dennoch objektivierbare funktionelle Einschränkungen vorweisen [5]. Diese Patienten können von einer PEA profitieren.
Diagnostik Ein Patient mit Verdacht auf CTEPH sollte an einem CTEPH-Zentrum vorgestellt werden [1], das über Erfahrung in der Diagnostik und Therapie von Patienten mit CTEPH und PAH sowie über ein interdisziplinäres Team verfügt. Die Funktions-Diagnostik einschließlich Spiroergometrie [5] und Echokardiographie kann helfen, die Bedeutung pathologischer Befunde der bildgebenden Untersuchungsverfahren näher einzuordnen. Sie sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, die nach einer Lungenembolie persistierend unter Luftnot leiden. Die Perfusions-/Ventilationsszintigraphie (P/VSzintigraphie) der Lunge bleibt das bildgebende Untersuchungsverfahren der ersten Wahl [1, 6, 8]. Eine normale P/V-Szintigraphie ein-
Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschützt.
2204
Konsensus | Review article
Derzeit liegen Daten zum Einsatz von neuen oralen Antikoagulanzien (Faktor-II-Inhibitoren oder Faktor-Xa-Inhibitoren) weder zur Prävention von CTEPH noch zur Antikoagulation einer manifesten CTEPH vor.
CTEPH-Diagnose Lebenslange Antikoagulation
Medikamentöse Therapie
Nicht-operabel Zweitmeinung durch erfahrenes Zentrum empfohlen
Pulmonale Endarteriektomie
anhaltende oder wiederauftretende symptomatische PH
Gezielte medizinische Therapie Empfehlung für Lungentransplantation
(BPA?)
Abb. 1 Therapiealgorithmus der CTEPH (nach [1]). Abkürzungen: CTEPH=chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie, PH=pulmonale Hypertonie, BPA=Ballonangioplastie der Pulmonalarterien.
schließlich SPECT schließt eine operable CTEPH weitgehend aus. Auch bei als unauffällig befundetem Computertomogramm (CT) ist die Durchführung einer P/V-Szintigraphie obligat. Das CT hat eine zu geringe Sensitivität, um eine CTEPH sicher zu erfassen, besitzt jedoch einen Stellenwert bei der Differentialdiagnostik und Planung der Operation. Die Pulmonalis-Angiographie (PA) ist der Goldstandard zur Bestätigung einer CTEPH [1]. Bei Vorliegen einer pathologischen V/P-Szintigraphie ist zur Absicherung der Diagnose und Beurteilung der Operabilität nach dreimonatiger Antikoagulation eine PA einschließlich Rechtsherzkatheteruntersuchung erforderlich [7].
Therapie Die pulmonale Endarteriektomie (PEA) ist als potentiell kurative Behandlungsoption Therapie der Wahl für Patienten mit CTEPH. Ein Patient darf nicht als inoperabel gelten, bevor ein erfahrener PEA-Chirurg den Fall beurteilt hat. In Zweifelsfällen ist die Meinung eines zweiten PEA-Chirurgen einzuholen (q Abb. 1). Ein PEA-Zentrum ist definiert als eine Institution, an der mehr als 30–50 PEAs pro Jahr mit einer Letalität von
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