345 Thoraxchirurgie 25 (1977)345-349 © Georg Thieme Verlag Stuttgart

Klassifikation psychopathologischer Auffälligkeiten nach Herzoperationen Classification of Psychopathological Disorders after Open-Heart Surgery B. Dahme, I. Achilles, B. Flemming, P. Götze, J. Meffert, H. Huse-Kleinstoll, M.J. Polonius, G. Rodewald, H. Speidel

Zusammenfassung

Summary

Es wird eine Differenzierung psychischer Störungen nach Operationen am offenen Herzen im Hinblick auf Erscheinungsform und Intensität vorgenommen:

A better discrimination of phenomenology and severeness of psychopathological disorders after openheart surgery has been obtained:

a) Eine Unterscheidung nach drei Schweregraden ergab eine unterschiedliche Verteilung der Schweregrade, einen hohen Zusammenhang mit der Dauer der Störungen, eine geringe Alters-, aber keine Geschlechtsabhängigkeit.

a) There is no equal distribution of degrees of severeness, a high correlation of severeness with duration of the disorders, a low correlation with age and no dependance of sex.

b) Orientierungs- und Bewußtseinsstörungen erreichen ihren maximalen Ausprägungsgrad relativ früh, Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen eher später nach der Operation. c) Es lassen sich drei psychopathologische Syndrome identifizieren, die in unterschiedlicher Häufigkeit, Intensität und Verbindung untereinander vorkommen.

b) Disorientation, clouding of consciousness and disorders of awareness arise earlier, delusions, hallucinations and paranoid ideas tentatively later after surgery. c) Three psychopathological syndromes have been identified. They appear in different frequency, intensity and can be combined.

Key-Words: Psychopathological disorders - Cardiac surgery

Psychopathologische Auffälligkeiten nach Herzoperationen sind nicht durch eine einheitliche und im Verlauf gleichförmige Symptomatik gekennzeichnet. Dies wird sowohl durch die klinische Erfahrung als auch durch einige Untersuchungen bestätigt (Tufo et al. 1970, Freyhan et al. 1971, Frank et al. 1974, Quinlan et al. 1974). Versucht man, organische und psychologische Grundlagen postoperativer Psychosen nach Herzoperationen unter ECC-Bedingungen zu identifizieren, so muß man diesem Umstand verschiedener psychopathologischer Erscheinungsbilder Rechnung tragen, da nicht ausgeschlossen werden kann, daß die verschiedenen Symptome auch unterschiedliche Ursachen haben. Dies wird auch durch neuere Untersuchungen und eigene vorläufige Ergebnisse nahegelegt.

In diesem Beitrag werden daher keine neuen oder bekannten „Ursachen" oder zeitlich vorausgehende Korrelate postoperativer Psychosen nach Herzoperationen berichtet. Es wird vielmehr versucht, eine empirisch begründete Differenzierung der Qualität und Intensität postoperativer psychopathologischer Auffälligkeiten zu geben. 1. Frequenz postoperativer psychischer Störungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der psychischen Auffälligkeiten Angaben über die Häufigkeit psychischer Störungen nach Herzoperationen sind unzuverlässig, wenn man nicht nähere Angaben über die „Schwelle" zwischen psychischer Unauffälligkeit und Auffälligkeit macht. In unserer Untersuchung wurden zunächst a priori drei Schweregrade der psychischen Störung definiert:

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie und Experimentelle Kardiologie der Chirurgischen Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf und Sonderforschungsbereich 115 (Psychosomatik)

346

B

- Dahme et al.

Tabelle 1. Häufigkeitsverteilung des Schweregrades psychopathologischer Auffälligkeiten nach Herzoperationen unter ECC-Bedingungen. Table 1. Frequency distribution of severeness of psychopathological disorders after open-heart surgery.

unauffällig leicht mittel schwer unbestimmt (Tod)

Absolute Häufigkeit

Relative Häufigkeit in%

123 44 23 19 5 214

57.5 20.6 10.7 8.9 2.3

100

Als leichte Störung wurden z.B. passagere traumnahe, illusionäre Verkennungen bei erhaltener Orientierung und leichte amnestische Störungen angesehen. Als mittlere Störung wurden z.B. bedingt korrigierbare Orientierungsstörungen, vereinzelte Halluzinationen, gröbere illusionäre Verkennungen, paranoide Tendenzen, starke Angst und Erregung oder ausgeprägte Apathie angesehen. Als schwere Störung wurden klassifiziert: Ausgeprägter deliranter bzw. psychotischer Zustand, schwere Wahrnehmungsstörungen, paranoides, nicht korrigierbares Umdeuten der Realität und schwere Bewußtseinsstörungen. Unter leichten Auffälligkeiten wurden auch sogenannte „hidden psychoses" (vgl. Blacher 1973) aufgenommen, während die klinisch unmittelbar auffälligeren postoperativen Psychosen eher in die Kategorien der mittleren und schweren Störung fallen. Es ergab sich folgende Häufigkeitsverteilung bei bisher 214 Patienten, die unter den Bedingungen der extrakorporalen Zirkulation seit Juni 1974 sich einer Herzoperation unterzogen (Tab. 1). Von 209 untersuchten Patienten wurden also 41% als psychopathologisch auffällig eingestuft (vgl. Meyendorf 1976), von diesen ungefähr die Hälfte als leicht und zu je etwa ein Viertel als mittel oder schwer gestört.

Korrigierte relative Häufigkeit in % 58.9 21.0 11.0 9.1

Relative Häufigkeit der Schweregrade in %

_ 51.2 26.7 22.1

-

-

100

100

2. Tag der Erstmanifestation und Dauer der psychopathologischen Auffälligkeiten Bei ca. 3/4 aller Patienten, die überhaupt als psychopathologisch auffällig eingestuft wurden, manifestierten sich die Störungen - zumindest in Ansätzen - schon am 1. oder 2. Tag nach der Operation. Bei etwa der Hälfte der Patienten dauern diese 1 oder 2 Tage an, bei ca. 1/4 dauern sie 3-4 Tage, bei 12% aller Patienten jedoch auch 10 Tage oder noch länger. Es besteht ein statistisch hochsignifikanter Zusammenhang zwischen Schweregrad und Dauer der psychischen Störungen (x 2 = 38.2; p < .001). Ein tendentieller Zusammenhang besteht zwischen Alter und postoperativen psychischen Störungen. Dieser ist bei Männern ausgeprägter als bei Frauen. — Postoperative Störungen sind jedoch generell gleich häufig bei Männern und Frauen. In der Tendenz treten die psychischen Störungen bei den über 50jährigen früher auf als bei den Jüngeren und dauern bei den Älteren auch länger. 3. Verlauf der erhobenen Symptome in den ersten 4 postoperativen Tagen Mit Hilfe des Standardeinschätzverfahrens AMP (Scharfetter 1972) wurde der psychische Befund während der ersten 4 postoperativen Tage von jeweils einem Psychiater oder geschulten Psychologen oder Arzt aufgrund eines täglichen Interviews eingeschätzt. Aus Abbildung 1 ist der durchschnittliche Verlauf

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Schweregrad psychopathologischer Auffälligkeit

Klassifikation psychopathologischer Auffälligkeiten nach Herzoperationen

Bewußtseins

Sinnes-

seins-

täuschungen

347

störungen

Orientierungsstörungen

Persönlichkeits-

Aufmerksamkeitsstörungen

Gefühlsstörungen

Denkstörungen Psychomot. Auffälligkeiten

Zwänge, Phobien Störungen im Sozialverhalten

Wahnvorstellungen

Abb. 1. Durchschnittliche Verläufe der psychopathologischen Auffälligkeiten während der ersten 4 postoperativen Tage (p.o.T.) aufgrund der Einschätzung des psychischen Befundes im AMP-System. Fig. 1. Rating of the psychopathological AMP profile: Changes of the averaged scores during the first four postoperative days.

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

störungen

348

B. Dahme et al.

Tabelle 2. Ergebnisse der Faktorenanalyse der Einschätzung des postoperativen psychischen Befundes (AMPSystem) Daten: Maximaler Ausprägungsgrad in einer Schätzskala im Verlauf der postoperativen Intensivpflege (Faktorladungen > .50; N = 64) Table 2. Rating of the postoperative psychopathological AMP profile: Results of a factor analysis.

Bewußtseinsstörungen Orientierungsstörungen Aufmerksamkeitsstörungen Denkstörungen Zwänge, Phobien Wahnvorstellungen Sinnestäuschungen Persönlichkeitsstörungen Gefühlsstörungen Psychomotorische Auffälligkeiten Störungen im Sozialverhalten Varianzanteil in % Faktor 1: Faktor 2: Faktor 3:

Faktor 1

.55 .65

Faktor 2

Faktor 3

.66 .85 .69 .71 .51 .89 .62

.67 .63 .81 .59 39,1

36,3

24,6

„Emotionale Störungen" „Hirnorganisches Psychosyndrom" „Paranoid-halluzinatorische Symptomatik"

jedes einzelnen Symptoms bei allen psychopathologisch auffälligen Patienten zu ersehen (N = 64). Die Abbildung gibt nur die relative Veränderung jedes Symptoms wieder, nicht die absolute Bedeutung der einzelnen Symptome bei den postoperativen psychischen Störungen überhaupt. Es fällt auf, daß alle Symptome ihren jeweiligen maximalen Ausprägungsgrad am zweiten oder dritten postoperativen Tag erreichen: (1) Orientierungs- und Bewußtseinsstörungen am zweiten Tag; (2) insbesondere Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen und Persönlichkeitsstörungen dagegen am dritten postoperativen Tag. Am ersten und vierten postoperativen Tag sind in der Regel sehr viel geringere Ausprägungsgrade zu verzeichnen. 4. Versuch einer Zusammenfassung der Symptome zu Syndromen bzw. Symptomkomplexen Betrachtet man die Struktur der Interkorrelationen der beobachteten psychopathologischen Merkmale, so kann man für diese Patientengruppe typische psychopathologische Symptomkomplexe identifizieren und prüfen, inwieweit sie mit Syndromen aus dem übli-

chen psychiatrischen Krankengut übereinstimmen. Dies wurde in mehreren methodischen . Varianten versucht; es können hier nur die Ergebnisse der einfachsten Vorgehensweise berichtet werden: Charakterisiert man die psychischen Störungen durch den jeweils maximalen Ausprägungsgrad eines Merkmals irgendwann im Verlaufe der postoperativen Psychose überhaupt, so ergeben sich bei einer Faktorenanalyse (und Varimax-Rotation) der Korrelationsmatrix der psychopathologischen Merkmale drei „Syndrome", die in Tabelle 2 wiedergegeben sind. Die Benennungen der 3 Faktoren haben approximativen Charakter, sie wurden in Anlehnung an verwandte übliche psychiatrische Syndrombildungen vollzogen. Die Faktorenstruktur stimmt recht gut mit einer von Freyhan et al. (1971) und einer von uns früher — allerdings an einer sehr kleinen Stichprobe - gefundenen Struktur überein (Huse-Kleinstoll et al. 1976). Mit Hilfe eines Klassifikations-Algorithmus {Spaeth 1975) wurde folgende Verteilung der Syndrome gefunden: 5 Ptn mit vorwiegender paranoid-halluzinatorischer Symptomatik (Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, aber

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

AMP-Schätzskala

Klassifikation psychopathologischer Auffälligkeiten nach Herzoperationen geringe Bewußtseins- und Orientierungsstörungen), 12 hirnorganisch gefärbte produktive Psychosen (Bewußtseins-, Orientierungsund Aufmerksamkeitsstörungen, unterschiedliche Produktivität und Agitiertheit), 35 agitiert depressive Ptn höheren (8 Ptn) und mittleren Schweregrads (27) sowie 36 Ptn mit leichteren emotionalen Störungen.

349

Generell zeigen diese Ergebnisse, daß es nicht ein einziges spezifisches Syndrom postoperativer psychischer Störungen nach Herzoperationen gibt. Dies sollte Rückwirkungen sowohl auf die Erforschung der Ätiologie als auch auf die Diagnose und Therapie postoperativer Psychosen in der klinischen Praxis haben.

Meyendorf, R.: Psychische und neurologische StörunBlacker, R.S.: The hidden psychosis of open-heart gen bei Herzoperationen. Fortschr.Med. 94 surgery. JAMA 222 (1972) 305 (1976) 315 Frank, K.A., S.S. Heller, D.S. Kornfeld, J.R. Malm: Quinlan, D.M., Ch.P.Kimball, F. Osborne: The exLong-term effects of open-heart surgery on intelperience of open-heart surgery, IV. Arch.gen. lectual functioning. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. Psychiatr. 31 (1974) 241 64 (1972) 811 Freyhan, F.A., S. Gianelli Jr., R.A. O'Conell, J.A. Scharfetter, Ch.: Das AMP-System: Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde. Springer, Mayo: Psychiatric complications following openHeidelberg 1972 heart surgery. Compr.Psychiat. 12 (1971) 181 Spaeth, L.: Cluster-Analyse Algorithmen. Oldenbourg, Huse-Kleinstoll, G., B. Dahme, B. Flemming, A. München 1975 Haag, J. Meffert, M.J. Polonius, G. Rodewald, Tufo, H.M., A.M. Ostfeld, R. Shekelle: Central nervous H. Speidel: Einige somatische und psychologisystem dysfunction following open heart surgery. sche Prädiktoren für psychopathologische AufJAMA 212 (1970) 1333 fälligkeiten nach Herzoperationen. Thoraxchirurgie 24 (1976) 386 Prof. Dr. med. G. Rodewald, Dr. med. M.J. Polonius, Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie und experimentelle Chirurgie, Chirurgische Klinik, Dr. med. I. Achilles, Dr. med. P. Götze, Priv.-Doz. Dr. med. H. Speidel, Psychiatrische und Nervenklinik, Dipl.-Psych. Dr. B. Dahme, Dipl.-Psych. B. Flemming, Dr. med. G. Huse-Kleinstoll, Dipl.-Psych. Dr. J.Meffert, Sonderforschungsbereich 115 (Psychosomatik), Abteilung für Medizinische Psychologie, 2. Medizinische Klinik, Universitätskrankenhaus Eppendorf, Martinistr. 52, 2000 Hamburg 20

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Literatur

[Classification of psychopathological disorders after open-heart surgery (author's transl)].

345 Thoraxchirurgie 25 (1977)345-349 © Georg Thieme Verlag Stuttgart Klassifikation psychopathologischer Auffälligkeiten nach Herzoperationen Classif...
505KB Sizes 0 Downloads 0 Views