ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(8):301–302
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Editorial
Ordenando las técnicas quirúrgicas del glaucoma Classifying glaucoma surgical techniques J. Vila-Arteaga a,b,∗ y E. Vila-Mascarell b a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital La Fe, Valencia, Espana ˜ Clínica Vila, Innova Ocular, Valencia, Espana
La cirugía del glaucoma está experimentando en los últimos ˜ anos una evolución hasta ahora desconocida. Aparecen nuevos dispositivos quirúrgicos que buscan obtener un control tensional con las mínimas complicaciones. La industria se afana en idear implantes y técnicas quirúrgicas que sean sencillas, eficaces y con un postoperatorio tranquilo. Aparte del potencial beneficio para el paciente, buscan la cirugía ideal ˜ a su facoemulpara que el cirujano de catarata pueda anadirla sificación en pacientes con glaucoma leve y controlado con uno o 2 colirios. Un jugoso mercado. Lo cierto es que las técnicas Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) han irrumpido con fuerza y ocupan gran parte de los foros y congresos. Algunas de estas técnicas luchan ˜ por afianzarse durante anos y otras emergen con brusquedad como queriendo alcanzar en poco tiempo lo que a otras tanto les ha costado. Pero no solo aparecen las MIGS, también se desarrollan técnicas más elaboradas y sustentadas en cimientos fisiopatológicos firmes, con vocación de perdurar por encima de las demás, como la canaloplastia iTrack® , o aquellas que buscan en la vía supracoroidea la menor resistencia al flujo para obtener presiones más bajas. Es necesario ordenar esta nube de nuevas técnicas, conscientes de que el tiempo hará caduca esta ordenación con la aparición de más dispositivos. No parece correcto exigirle lo mismo a un implante Ex-PRESS® que a un iStent, cada una de ellas pertenece a una categoría diferente.
∗
Al igual que en la farmacología del glaucoma, las técnicas quirúrgicas se dividen en aquellas que disminuyen la producción de humor acuoso —ciclodestructivas— y en las que favorecen su drenaje (tabla 1). Las técnicas ciclodestructivas se han empleado tradicionalmente para tratar glaucomas refractarios o de difícil control, aunque con las nuevas terapias menos agresivas algunos autores propugnan su empleo, incluso, de primera intención. La ciclocriodestrucción prácticamente se ha abandonado por el potencial inflamatorio y las complicaciones postoperatorias. Fue sustituida por la ciclofotocoagulación transescleral (TSCPC) que, siendo menos agresiva, tampoco está exenta de complicaciones1 . La posibilidad de tratar individualmente cada proceso ciliar mediante del endociclofocoagulación (ECP; Endo Optiks Inc., NJ, EE.UU.) ha disminuido de manera significativa las complicaciones postoperatorias2 , de forma parecida a como ocurre con la ciclofotocoagulación asistida con gonioprisma (GADC)3 . La incorporación de los ultrasonidos para la ciclodestrucción ha venido de la mano del UC3 (EyeTechCare, France), una técnica que realiza un tratamiento de ciclocoagulación circular. La mayor parte de las técnicas quirúrgicas buscan facilitar el drenaje del humor acuoso, y es aquí donde debemos estructurar bien los mecanismos de acción. Se dividirán en técnicas ab-externo y ab-interno. Las técnicas ab-externo realizan un abordaje conjuntival y escleral, hasta llegar al limbo. Allí se debe decidir la vía de drenaje que se desea utilizar: la vía subconjuntival, la trabecular o la supracoroidea. Las técnicas que buscan el drenaje del humor acuoso al espacio subconjuntival son la trabeculectomía, el dispositivo
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Vila-Arteaga). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.04.003 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Tabla 1 – Clasificación de las técnicas quirúrgicas del glaucoma Ciclodestructivas
Favorecen el drenaje
Abexterno Abinterno Abexterno
Vía subconjuntival ABS Vía trabecular BAGS
Vía supracoroidea BAGS Abinterno MIGS
Vía subconjuntival Vía trabecular
Vía supracoroidea
Ciclocrioablación TSCPC UC3® ECP GADC Trabeculectomía EPNP Ex-PRESS® DDG Viscocanalostomía Canaloplastia iTrack® Glaucolight® Expansor trabecular de Stegmann® EPNP implante supraciliar ˜ •Técnica Dr. Munoz •Espolonectomía XEN® MIDI-Arrow® iStent® Hydrus® Trabectome® ELT® CyPass® iStent Supra®
Ex-PRESS® (Alcon, Texas, EE.UU.), la EPNP y los dispositivos de drenaje (DDG). El funcionamiento de esta cirugía va a depender sobre todo de la creación de una ampolla de filtración. Ahmed denomina a este grupo ABS (ab externo bleb surgery)4 . Por otro lado, el término BAGS (blebless ab-externo glaucoma surgery)4 , se refiere a las cirugías que emplean la vía trabecular y al supracoroidea, sin depender de la ampolla de filtración. Las que favorecen el drenaje trabecular son la viscocanalostomía, la canaloplastia iTrack® (Ellex, Adelaide, Australia), el Glaucolight® (DORC Int., Paises Bajos) y el Stegmann® Canal Expander. Son técnicas que intentan reestablecer la vía de drenaje natural del ojo. La vía supracoroidea es empleada por el Solx® Gold Shunt (SOLX Inc., MA, EE.UU), ya en desuso, y las variantes de la EPNP que han sido modificadas para buscar el flujo supracoroideo. Algunas de estas técnicas se han desarrollado e implantado en nuestro medio, e incluyen la técnica de ˜ 5 y la espolonectomía6,7 . Munoz Por último queda el grupo de las MIGS8 . Son técnicas en las que se emplea un abordaje ab-interno, entrando por cornea clara, ayudados o no de una lente gonioscópica, en las que se suele colocar un dispositivo biocompatible en el ángulo camerular. Son mínimamente agresivas para las estructuras oculares, por lo que la recuperación visual es rápida y sin presentar complicaciones graves. La mayoría están ideadas para asociarlas a cirugía de cataratas. Los dispositivos conectan la cámara anterior con la zona de drenaje, que podrá ser trabecular, supracoroidea o subconjuntival. El drenaje trabecular lo emplea el iStent® (Glaukos Corp., CA, EE.UU.) y el Hydrus® (Ivantis Inc., CA, EE.UU.), también
se incluyen el Trabectome® (NeoMedix Inc., CA, EE.UU.), muy parecida a la técnica de arado de Domínguez9 , y el Excimer Laser Trabeculostomy (ELT; AIDA, Nürnberg, Alemania). La vía supracoroidea la comparten el CyPass® (Transcend Medical Inc, CA, USA) y el iStent Supra® (Glaukos Corp., CA, USA). La vía subconjuntival, dependiente de una ampolla de filtración, la usa el dispositivo XEN® (Aquasys Inc., CA, USA) y el MIDIArrow® (InnFocus Inc., FL, USA), aunque este último emplea un abordaje ab-externo. ¿Y qué nos aporta esta clasificación? En primer lugar ordena de manera más o menos racional las técnicas actuales en la cirugía del glaucoma. Emplea el abordaje quirúrgico y la vía de drenaje como criterio para ubicar cada técnica. En segundo lugar, a propuesta de Ahmed4 , establece un orden en función del «IOP target» que queramos obtener en la cirugía, pues el mecanismo de acción de las técnicas quirúrgicas está relacionado con la PIO que queramos obtener. Cuando realmente conozcamos y nos familiaricemos con estos procedimientos, podremos emplear en cada tipo de glaucoma la técnica más conveniente. De esta manera, para los glaucomas avanzados en los que deseamos un mayor descenso tensional, recurriremos a las técnicas ABS. Las técnicas denominadas BAGS nos aportarán la ventaja de no depender una ampolla de filtración, ofreciendo algunas de ellas un descenso más moderado que las filtrantes clásicas. Los pacientes con cataratas que presentan un glaucoma leve-moderado o que esté controlado con medicación, podrían beneficiarse de las técnicas MIGS.
bibliograf í a
1. Lin SC. Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation for the treatment of refractory glaucoma. J Glaucoma. 2008;17:238–47. 2. Chen J, Cohn RA, Lin SC, Cortés AE, Alvarado JA. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol. 1997;124: 787–96. 3. Vila-Arteaga J, Stirbu O, Suriano MM, Vila-Mascarell E. A new technique for diode laser cyclophotocoagulation. J Glaucoma. 2014;23:35–6. 4. Ahmed I. Glaucoma surgery: Today’s solutions and promising new alternatives. En: Glaucoma 360 educational program. Glaucoma Research Foundation, OphthalmologyWeb and Santen, Inc.; 2013. ˜ 5. Munoz G. Nonstitch suprachoroidal technique for T-flux implantation in deep sclerectomy. J Glaucoma. 2009;18:262–4. 6. Vila Mascarell E, Illueca A, Vila Arteaga J. La «Espolonectomía» como variante en la cirugía no perforante: resultados ˜ preliminares. Madrid: I Congreso Sociedad Espanola de Glaucoma; 2006. 7. Suriano MM. Esclerectomía profunda no perforante con espolonectomía e implante supraciliar: una nueva propuesta para la cirugía no penetrante del glaucoma. Tesis Doctoral. Universitat de Valencia; 2013. 8. Saheb H, Ahmed II. Micro-invasive glaucoma surgery: Current perspectives and future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23:96–104. 9. Domínguez A, Trabeculotomy ab interno. Bull Mem Soc Fr Ophtamol. 1973;86:100–5.
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Editorial
Ordenando las técnicas quirúrgicas del glaucoma Classifying glaucoma surgical techniques J. Vila-Arteaga a,b,∗ y E. Vila-Mascarell b a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital La Fe, Valencia, Espana ˜ Clínica Vila, Innova Ocular, Valencia, Espana
La cirugía del glaucoma está experimentando en los últimos ˜ anos una evolución hasta ahora desconocida. Aparecen nuevos dispositivos quirúrgicos que buscan obtener un control tensional con las mínimas complicaciones. La industria se afana en idear implantes y técnicas quirúrgicas que sean sencillas, eficaces y con un postoperatorio tranquilo. Aparte del potencial beneficio para el paciente, buscan la cirugía ideal ˜ a su facoemulpara que el cirujano de catarata pueda anadirla sificación en pacientes con glaucoma leve y controlado con uno o 2 colirios. Un jugoso mercado. Lo cierto es que las técnicas Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) han irrumpido con fuerza y ocupan gran parte de los foros y congresos. Algunas de estas técnicas luchan ˜ por afianzarse durante anos y otras emergen con brusquedad como queriendo alcanzar en poco tiempo lo que a otras tanto les ha costado. Pero no solo aparecen las MIGS, también se desarrollan técnicas más elaboradas y sustentadas en cimientos fisiopatológicos firmes, con vocación de perdurar por encima de las demás, como la canaloplastia iTrack® , o aquellas que buscan en la vía supracoroidea la menor resistencia al flujo para obtener presiones más bajas. Es necesario ordenar esta nube de nuevas técnicas, conscientes de que el tiempo hará caduca esta ordenación con la aparición de más dispositivos. No parece correcto exigirle lo mismo a un implante Ex-PRESS® que a un iStent, cada una de ellas pertenece a una categoría diferente.
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Al igual que en la farmacología del glaucoma, las técnicas quirúrgicas se dividen en aquellas que disminuyen la producción de humor acuoso —ciclodestructivas— y en las que favorecen su drenaje (tabla 1). Las técnicas ciclodestructivas se han empleado tradicionalmente para tratar glaucomas refractarios o de difícil control, aunque con las nuevas terapias menos agresivas algunos autores propugnan su empleo, incluso, de primera intención. La ciclocriodestrucción prácticamente se ha abandonado por el potencial inflamatorio y las complicaciones postoperatorias. Fue sustituida por la ciclofotocoagulación transescleral (TSCPC) que, siendo menos agresiva, tampoco está exenta de complicaciones1 . La posibilidad de tratar individualmente cada proceso ciliar mediante del endociclofocoagulación (ECP; Endo Optiks Inc., NJ, EE.UU.) ha disminuido de manera significativa las complicaciones postoperatorias2 , de forma parecida a como ocurre con la ciclofotocoagulación asistida con gonioprisma (GADC)3 . La incorporación de los ultrasonidos para la ciclodestrucción ha venido de la mano del UC3 (EyeTechCare, France), una técnica que realiza un tratamiento de ciclocoagulación circular. La mayor parte de las técnicas quirúrgicas buscan facilitar el drenaje del humor acuoso, y es aquí donde debemos estructurar bien los mecanismos de acción. Se dividirán en técnicas ab-externo y ab-interno. Las técnicas ab-externo realizan un abordaje conjuntival y escleral, hasta llegar al limbo. Allí se debe decidir la vía de drenaje que se desea utilizar: la vía subconjuntival, la trabecular o la supracoroidea. Las técnicas que buscan el drenaje del humor acuoso al espacio subconjuntival son la trabeculectomía, el dispositivo
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Vila-Arteaga). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.04.003 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Tabla 1 – Clasificación de las técnicas quirúrgicas del glaucoma Ciclodestructivas
Favorecen el drenaje
Abexterno Abinterno Abexterno
Vía subconjuntival ABS Vía trabecular BAGS
Vía supracoroidea BAGS Abinterno MIGS
Vía subconjuntival Vía trabecular
Vía supracoroidea
Ciclocrioablación TSCPC UC3® ECP GADC Trabeculectomía EPNP Ex-PRESS® DDG Viscocanalostomía Canaloplastia iTrack® Glaucolight® Expansor trabecular de Stegmann® EPNP implante supraciliar ˜ •Técnica Dr. Munoz •Espolonectomía XEN® MIDI-Arrow® iStent® Hydrus® Trabectome® ELT® CyPass® iStent Supra®
Ex-PRESS® (Alcon, Texas, EE.UU.), la EPNP y los dispositivos de drenaje (DDG). El funcionamiento de esta cirugía va a depender sobre todo de la creación de una ampolla de filtración. Ahmed denomina a este grupo ABS (ab externo bleb surgery)4 . Por otro lado, el término BAGS (blebless ab-externo glaucoma surgery)4 , se refiere a las cirugías que emplean la vía trabecular y al supracoroidea, sin depender de la ampolla de filtración. Las que favorecen el drenaje trabecular son la viscocanalostomía, la canaloplastia iTrack® (Ellex, Adelaide, Australia), el Glaucolight® (DORC Int., Paises Bajos) y el Stegmann® Canal Expander. Son técnicas que intentan reestablecer la vía de drenaje natural del ojo. La vía supracoroidea es empleada por el Solx® Gold Shunt (SOLX Inc., MA, EE.UU), ya en desuso, y las variantes de la EPNP que han sido modificadas para buscar el flujo supracoroideo. Algunas de estas técnicas se han desarrollado e implantado en nuestro medio, e incluyen la técnica de ˜ 5 y la espolonectomía6,7 . Munoz Por último queda el grupo de las MIGS8 . Son técnicas en las que se emplea un abordaje ab-interno, entrando por cornea clara, ayudados o no de una lente gonioscópica, en las que se suele colocar un dispositivo biocompatible en el ángulo camerular. Son mínimamente agresivas para las estructuras oculares, por lo que la recuperación visual es rápida y sin presentar complicaciones graves. La mayoría están ideadas para asociarlas a cirugía de cataratas. Los dispositivos conectan la cámara anterior con la zona de drenaje, que podrá ser trabecular, supracoroidea o subconjuntival. El drenaje trabecular lo emplea el iStent® (Glaukos Corp., CA, EE.UU.) y el Hydrus® (Ivantis Inc., CA, EE.UU.), también
se incluyen el Trabectome® (NeoMedix Inc., CA, EE.UU.), muy parecida a la técnica de arado de Domínguez9 , y el Excimer Laser Trabeculostomy (ELT; AIDA, Nürnberg, Alemania). La vía supracoroidea la comparten el CyPass® (Transcend Medical Inc, CA, USA) y el iStent Supra® (Glaukos Corp., CA, USA). La vía subconjuntival, dependiente de una ampolla de filtración, la usa el dispositivo XEN® (Aquasys Inc., CA, USA) y el MIDIArrow® (InnFocus Inc., FL, USA), aunque este último emplea un abordaje ab-externo. ¿Y qué nos aporta esta clasificación? En primer lugar ordena de manera más o menos racional las técnicas actuales en la cirugía del glaucoma. Emplea el abordaje quirúrgico y la vía de drenaje como criterio para ubicar cada técnica. En segundo lugar, a propuesta de Ahmed4 , establece un orden en función del «IOP target» que queramos obtener en la cirugía, pues el mecanismo de acción de las técnicas quirúrgicas está relacionado con la PIO que queramos obtener. Cuando realmente conozcamos y nos familiaricemos con estos procedimientos, podremos emplear en cada tipo de glaucoma la técnica más conveniente. De esta manera, para los glaucomas avanzados en los que deseamos un mayor descenso tensional, recurriremos a las técnicas ABS. Las técnicas denominadas BAGS nos aportarán la ventaja de no depender una ampolla de filtración, ofreciendo algunas de ellas un descenso más moderado que las filtrantes clásicas. Los pacientes con cataratas que presentan un glaucoma leve-moderado o que esté controlado con medicación, podrían beneficiarse de las técnicas MIGS.
bibliograf í a
1. Lin SC. Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation for the treatment of refractory glaucoma. J Glaucoma. 2008;17:238–47. 2. Chen J, Cohn RA, Lin SC, Cortés AE, Alvarado JA. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol. 1997;124: 787–96. 3. Vila-Arteaga J, Stirbu O, Suriano MM, Vila-Mascarell E. A new technique for diode laser cyclophotocoagulation. J Glaucoma. 2014;23:35–6. 4. Ahmed I. Glaucoma surgery: Today’s solutions and promising new alternatives. En: Glaucoma 360 educational program. Glaucoma Research Foundation, OphthalmologyWeb and Santen, Inc.; 2013. ˜ 5. Munoz G. Nonstitch suprachoroidal technique for T-flux implantation in deep sclerectomy. J Glaucoma. 2009;18:262–4. 6. Vila Mascarell E, Illueca A, Vila Arteaga J. La «Espolonectomía» como variante en la cirugía no perforante: resultados ˜ preliminares. Madrid: I Congreso Sociedad Espanola de Glaucoma; 2006. 7. Suriano MM. Esclerectomía profunda no perforante con espolonectomía e implante supraciliar: una nueva propuesta para la cirugía no penetrante del glaucoma. Tesis Doctoral. Universitat de Valencia; 2013. 8. Saheb H, Ahmed II. Micro-invasive glaucoma surgery: Current perspectives and future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23:96–104. 9. Domínguez A, Trabeculotomy ab interno. Bull Mem Soc Fr Ophtamol. 1973;86:100–5.
