Fortschr. Röntgenstr. 125, 4 (1976) 365-371 © Georg Thierne Verlag, Stuttgart
Die klinische Prüfung kardiovaskulärer Reaktionen auf nephrotope Kontrastmittel unter Anwendung der Impedanz-Methode Von P. Brutschin, P. Vock und W. A. Fuchs Institut für Diagnostische Radiologie der Universität, Inseispital, Bern (Direktor: Prof. Dr. med. W. A. Fuchs)
Bei 120 nicht ausgewählten Patienten wurden die hämodynamischen Veränderungen bei intravenöser Urographie untersucht (60 Patienten mit Bolusinjektion, 60 Patienten mit Infusion, jeweils 30 Patienten mit Methylgiucamin-loxitalamat bzw. Natrium-Methyiglucamin-Diatrizoat). Einheitlich wurde ein statistisch signifikanter Anstieg (p < 10e) der Herzfrequenz und des Herz-Minuten-Volumens (gemessen mit der nicht-invasiven Impedanzmethode) beobachtet, der bei Bolusinjektion stärker ausgeprägt war als unter Infusion. Bei Applikation von Methyiglucamin-loxitalamat war der Anstieg der Herzfrequenz, jedoch nicht des Herz-Minuten-Volumens, signifikant geringer (p < 0,01) als bei Natrium-Methylgiucamin-Diatrizoat.
Fortschr. Röntgenstr. 125, 4
Clinical evaluation of cardiovascular reactions to renal contrast media using an impedance method The hemodynamic changes during intravenous urography were studied in 120 non-selected patients (60 patients with bolus injection, 60 with infusion: 30 of each group with methylgiucamine ioxitalamate, while the other 30 with sodium methylgiucamine diatrizoate). There was a uniform statistically significant increase in heart rate (p .< 1O-°) as well as in cardiac output (p < 10--°) (measured by means of a noninvasive impedance method). The observed changes were more marked following bolus injection than infusion. With the application of methylgiucamine ioxitalamate the increase in heart rate, but not in cardiac output, was significantly less (p < 0,01) than with that of sodium methylglucamine diatrizoate.
MI, Tabelle 1) bei unterschiedlicher Injektionsgeschwindigkeit und - nach Indikation - unter Ureteren-
Bei der klinischen Prüfung der Verträglichkeit von par-
mat
enteral applizierten Kontrastmitteln spielen neben der detaillierten Registrierung der klinischen Reaktionen wie Hitze-
kompression untersucht wurden.
gefühl, Kopfschmerzen, Urtikaria, Nausea usw. die HerzKreislauf-Parameter eine wichtige Rolle. Zur Bestimmung des Herz-Minuten-Volumens sind seit der Einführung der nichtinvasiven Impedanzmeßtechnik keine aufwendigen, invasiven Methoden mehr notwendig. Die kontinuierliche kardiovaskuläre Uberwachung kann somit bei urographischen Routineuntersuchungen durchgeführt werden; die klinische Prüfung der Verträglichkeit von Kontrastmitteln wird damit einfacher und zugleich auch genauer. In der vorliegenden Studie liegt demnach das Hauptgewicht auf der Messung des Herz-Minuten-Volumens mit der Impedanz-Methodik, wobei die kardiovaskulären Reaktionen bei zwei verschiedenen Kontrastmitteln (Natrium-Methylglucamin-Diatrizoat = NMD und Methylgiucamin-loxitala-
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Material und Methodik Bei 120 nicht ausgewählten Patienten im Alter von 17 bis 95 Jahren
(69 Männer und 51 Frauen) wurden im Rahmen einer routinemäig durchgeführten, hochdosierten intravenösen Urographie mit Natrium-Methyiglucamin-Diatrizoat (Urografin 76%) und Methyiglucamin-loxitalamat (Telebrix-30-Meglumine) (Tabelle 1) folgende hämodynamische Parameter kontrolliert: Schlag-Volu-
men (SV), Herz-Frequenz (HF), Herz-Zeit-Volumen (HMV = Herz-Minuten-Volumen), Blutdruck (BD), EKG. Die Patienten wurden in 4 Gruppen zu je 30 Vertretern eingeteilt: Bei den Gruppen Ia und b erfolgte die Kontrastmittel-Injektion intravenös als Bolus (durchschnittliche Injektionszeit 69 sec), bei
der Gruppe Ja mit 80 ml Natrium-Methylglucamin-Diatrizoat
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P. Brutschin u. Mitarb.: Die klinische Prüfung kardiovaskulärer Reaktionen
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P. Brutschin u. Mirarb.
Fortschr. Röntgenstr. 125, 4
Tabelle L Verwendete Kontrastmittel.
MI = Methylglucaminsalz der Ioxitalaminsäure
NMD = Na-Merhylglucamin-SaIz (10:66) der Diatrizoesäure
I/I COOH
Salzgehalt der KM-Lösung
COOH i
H3C-OC-HN jCO-NH-CHo-CHoOH
H3COCHN
66%
76%
80 ml 24 g (0,3 g/ml) 120,8 mosmol (1510 mosmol/l) 0,5 mmoi 0,04 mmol
80 ml 29,6 g (0,37 g/ml) 146,4 mosmol (1830 mosmol/l) 10,6 mmol 0,05 mmol
6,5-7,6
6,0-7,0
5,3 cp
18,0-19,0 cp
NH-CO-CH3
(Gew./ Vol.)
injizierte Menge Jod Osmolarität
Na K
pH Viskosität (R ca. 20
(PS: Hinzu kommen bei Infusion 80 ml NaCl 0,9%).
Tabelle 2.
Bolusinjektion versus infusion.
Herz-Minuten-Volumen
HMV = Herz-Minuten-Volumen (L/Min.) (Mittelwert - 1 s.d.)
N1 = N11 = 60
Bolusinjektion Gruppen Ja
Infusion (Gruppen lia
+ Ib)
+ Jib)
p-Werte
76%, bei der Gruppe lb mit 80 ml Methylglucamin-loxitalamat. Bei den Gruppen lia und b wurde das Kontrasrmittel verdünnt ais Trop fin fusion mit maximaler Tropfgeschwindigkeit verabreicht, bei der Gruppe lia mit 80 ml Natrium-Methylglucamin-Diatrizoat 76% und 80 ml NaC1 0,9%, hei der Gruppe JIb mit 80 ml Methylglucamin-Joxitalamat und 80 mi NaCI 0,9%. Die Infusion mit MI war mit 3 Min. 50 Sek. im Mittel gegenüber NMD (4 Min. 15 Sek.) etwas rascher beendet. Eine Prämedikation wurde einzig den 10 Patienten mit anamnestisch bekannter Uberempflndlichkeitsreaktion gegeben, und
zwar 20-50 mg Ultracorten intravenös unmittelbar vor der Vorkontrolle Maximalwert
69 1,9 9,5 k 2,9
6,3 ± 1,9
nach 10'-lS'
7,3 + 2,0
6,5 -L 1,9
8,1
2,2
> 0,1 < 0,01 < 0,03
Das Herz-Minuten-Volumen wird, sowohl was die Maximal-
werte (p < 0,01) als auch was die Kontrollen nach 10'-15' (p < 0,03) betrifft, unter infusion des Kontrastmittels weniger verändert als unter Bolusinjektion.
Kontrastmittelgabe (2).
Die Messung der hämodynamischen Parameter (5V und HMV) erfolgte mit der lmpedanztechnik (25, 26) unter Anwendung des IFM-Minnesota-Impedanz-Kardiographen (Mod. 304A). Nach
einer Kontrolle unmittelbar vor der Injektion bzw. Infusion erfolgten die Messungen kontinuierlich mit Aufzeichnung anfänglich aile 30 Sek., dann alle 60 Sek. bis 5 Minuten nach Abschluß der Kontrastmittelgabe. Schließlich wurde eine spätere Messung 11-15 Min. nach Abschluß der Kontrastmittelapplikation durchgeführt. In den Fällen, in denen eine Ureterkompression durchgeführt wurde, diente diese Messung als Kontrollwert der während
und nach Kompression gemessenen Werte. Die störenden EinHerzfrequenz
N1 = N11 = 60
HF Herzfrequenz (pro Min.) 1 s.d.) (Mittelwert Bolusinjektion Infusion
(Gruppen la
+ Ib)
p- We rtc
(Gruppen lia + JIb)
flüsse von Atmung und Körperbewegungen (36) wurden während der Aufzeichnung durch entsprechende Instruktion der Patienten auf ein Minimum beschränkt. Die klinischen Symptome der Kontrastmittelreaktion wie Wärmegefühl, Flush, Pruritus, Nausea usw. wurden bei jedem Patienten durch eingehende Befragung und Untersuchung festgestellt.
Ergebnisse Vorkontrolle Maximalwert
73,0 k 13,7
nach 10'-lS'
72,4 k 11,0
92,4 -k 14,2
71,1 k 12,8 81,3 L 14,9 70,4 k 12,6
0,45 0,1 > 0,1
Für alle Gruppen ist der Anstieg des Herz-Minuten-Volumens von der Kontrollmessung vor Kontrastmittelgabe zum Maximalwert hoch signifikant (p < 10°). Beim Vergleich der beiden Kontrastmittel NMD und MI bestehen weder für die Bolusinjekrion noch für die Infusion statistisch gesicherte Unterschiede (p > 0,1).
> 0,1 < 0,01 > 0,1
HF
Vorkontrolle (V) Maximalwert (M)
nach 10'-15'
73,2 + 14,9 85,3 ± 16,8 73,1 ± 14,6
Vergleich (V)-(M) p < 10°
69,1 + 10,1 77,4 ± 11,7
67,4 + 9,9
p- Werte
> 0,1 < 0,05 > 0,05
p < 10_6
Für alle Gruppen ist der Anstieg der Herzfrequenz von der Kon-
trollmessung vor Kontrastmittelgabe zum Maximalwert hoch signifikant (p < 10_9 bzw. p < 10_6). Dieser Anstieg ist - statistisch gesichert - unter NMD ausgeprägter als unter MI, sowohl
bei Injektion (p < 0,01) als auch bei Infusion (p < 0,05) des Kontrastmittels.
signifikant ausgeprägter als bei Infusion, wo ein Anstieg von rund
Wie aus Tabelle 4 ersichtlich, betrug bei Direktinjektion die maxi-
1/, d. h. von 6,3 auf 8,1 L/Min., zu verzeichnen war (p < 0,01). 71% der max. HMV-Werte lagen zwischen Jnjektionsende und 2 Min. nach Injektion. Bei Infusion war eine breitere Streuung vorhanden. Auch 10-15 Min. nach Abschluß der Kontrastmittelgabe war der Unterschied der HMV nach Direktinjektion und Infusion noch signifikant (p < 0,03). Die HF stieg bei Direktinjektion bei beiden Kontrastmitteln unmittelbar nach Injektions-
male Zunahme der HF für NMD 35%, für MI nur 15%. Diese Maximalwerte unterscheiden sich signifikant (p < 0,01). 10-15 Min. nach Injektionsende bestand wieder kein Unterschied mehr (p > 0,1), und die Konrrollwerte waren annähernd wieder erreicht.
Bei Tropfinfusion war die HF-Zunahme bei NMD ebenfalls signifikant stärker als bei MI (p < 0,05). Die Kontrollwerte vor NMD-Gabe bzw. MI-Gabe waren wiederum vergleichbar gewesen (p > 0,1).
beginn (30 sec) an und erreichte den maximalen Wert von 92/Min. gegen Ende der Injektion. Dabei war ein durchschnittlicher Anstieg der HF um 1/4 zu verzeichnen. 72% der Maximalwerte lagen zwischen 30 Sek. vor und 30 Sek. nach Injektionsende. Bei Infusion
Bei den Patienten der Altersgruppe über 50 Jahre (ca. 40%)
war der Anstieg der HF um ca. 15% auf den Maximalwert von 81/Min. statistisch signifikant weniger ausgeprägt (p < 0,0001).
bestand im Vergleich zu den jüngeren F.xaminanden kein wesentlicher Unterschied der HMV- und HF-Veränderungen.
Zudem war die zeitliche Streuung der Maximalwerte deutlich breiter. Sowohl bei Direktinjektion wie auch bei Infusion gingen die maximalen Veränderungen der HF denjenigen der HMV zeitlich um rund 30 Sek. voraus. 1.2. Vergleich zwischen Methyiglucamin-loxitalamat (MI) und
Natrium-Methyiglucamin-Diatrizoat (NMD) Die Tabelle 3 zeigt die HMV-Veränderungen, vorerst bei Direktinjektion, getrennt für beide Kontrastmittel. Die Kontrollwerte vor
Injektion unterschieden sich nicht signifikant. Der maximale Anstieg des HMV betrug unter NMD 45%, unter MI 32%. Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant (p > 0,1). Nach dem Maximalwert kam es bei beiden Kontrastmitteln zu einem paralle-
len HMV-Abfall. 10-15 Min. nach Injektionsende waren die Ausgangswerte annähernd wieder erreicht. Bei Tropfinfusion betrug der durchschnittliche Anstieg des HMV für NMD 45%, für MI 14%. Weder für die Kontroliwerte noch für die MaximalWerte oder die Messungen nach 10-15 Min. bestanden zwischen den beiden Kontrastmitteln signifikante Unterschiede.
1.3. Alter
Blutdruck (BD)
Bei einem Drittel sämtlicher Fälle konnte eine anfängliche leichte Blutdrucksenkung beobachtet werden (5-10 mmHg), unabhängig von der Applikationsart und dem Typ des Kontrastmittels, wobei
die Veränderungen bei der Injektion etwas rascher auftraten. Etwa zwei Drittel der Fälle zeigten einen nur momentanen, mini-
malen BD-Anstieg (0 5-10 mmHg) und anschließend einen langsamen Abfall ab 3 Min. nach Abschluß der Kontrastmittelgabe.
Nach 10-15 Min. war der systolische BD wieder annähernd auf dem Kontrollwert. Patienten mit arterieller Hypertonie schienen stärkere BD-Veränderungen aufzuweisen. Die übrigen Patienten, namentlich auch jene mit Herzrhythmussrörungen, zeigten keine eindeutigen Veränderungen des BD. Elektrokardiogramm (EKG) Tabelle 5 gibt einen Überblick über die beobachteten Veränderungen im EKG, aufgetrennt nach Kontrastmittel und Applikationsart. Wenn man von den bereits bei der Kontrollmessung nachge-
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Nia = NIb = 30
HMV = Herz-Minuten-Volumen (L/Min.) (Mittelwert ± 1 s.d.) M-I N-M-D p- Werte (Gruppe Ja) (Gruppe Ib)
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Tabelle 5.
Pathologisches EKG. EKG
Vorbestchendes EKG
Vorbestehendes EKG
Abnormal
Normal oder Abnormal Neuauftretende Veränderung unter Urographie
Ohne Änderung unter Urographie
Gruppe
P. Brutschin u. Mitarb. vor Kompression auf 6,0 L/Min. am Ende der Kompression signifikant ab (p < 10_8). 4 Patienten, alle mit einem Körpergewicht unter 60 kg, zeigten starke Beschwerden (Tabelle 8). Fall 3 wies einen massiven Blutdruck- und einen leichten HMV-Anstieg auf, währenddem bei den anderen 3 Patienten ein HMV-Abfall ent-
stand. Einer dieser Patienten zeigte zudem einen tubulären und sinusoidalen KM-Reflux aus dem Pyelon. Die Kontrastmittelfüllung des Nierenbeckenkelchsysrems war mit
der verwendeten Technik bei beiden Kontrastmitteln in allen Fällen zufriedenstellend. Ein Qualitätsunterschied konnte nicht beobachtet werden.
Bolus-
6 Fälle
4 multiple supraventrikuläre ES
N-M-D
injektion (Gruppe
1 Trigeminie
1 Zunahme einer
I a)
M-1
1 Re-Schenkelblock
1
6 Fälle 1 Vorhofflimmern
1 FaIl
(Gruppe Ib)
Repolarisationsstörung (ST) PR-Verlängerung bei vorbestehendem Li-Schenkelblock
1
multiple supraventrikuläre ES
1 vereinzelte supraventrikuläre ES 3 Re-Schenkelblock 1 Repolarisationsstörung (ST)
1 Fall mit kurzfristiger ST-Depression.
Infusion
N-M-D (Gruppe II a)
M-I (Gruppe
lib)
2 Fälle 1 vereinzelte supraventrikuläre ES 1 Re-Schenkelblock
3 Fälle 2 multiple supraventrikuläre ES a.v. Block 1. Grades
1 Fall 1 a.v.-Block
2 Fälle 1 multiple supraventrikuläre ES 1 a.v. Block 1. Grades
1. Grades
24 Fälle von pathologischem EKG, davon 12 Fälle mit Veränderung unter Urographie. Sämtliche Patienten mir einer Ausnahme über SO Jahre aIr.
wiesenen, sich unter der Urographie nicht ändernden EKG-Veränderungen absieht, so traten unter NMD in 9 Fällen, unter MI in 3 Fällen Störungen im EKG auf. Eine ventrikuläre Rhythmusstörung war nie nachzuweisen. Die EKG-Veränderungen wurden mit einer Ausnahme nur bei älteren Leuten beobachtet. Sie waren nur vorübergehender Natur, traten in der Regel am Ende der Kontrastmittelgabe auf und dauerten wenige Minuten. Ein Fall mit vorbestehendem Linksschenkelblock zeigte noch nach 10 Min. eine verlängerte PR-Zejt. Klinik
In Tabelle 6 sind die subjektiven und objektiven Symptome und ihre Häufigkeit, aufgegliedert nach Gruppen, aufgestellt. In der ganzen Serie war kein schwerer Zwischenfall und kein Todesfall zu verzeichnen. Keine klïnische Reaktion war bei 26 Patienten unter Infusion und bei 7 Patienten unter Injektion nachzuweisen.
Diskussion Die Prüfung der kardiovaskulären Reaktion durch Messung hämodynamischer Daten gestattet eine objektive Beurteilung der Verträglichkeit von Kontrastmitteln am Patienten. Zur Messung der Herz-Kreislauf-Parameter sind zahlreiche, z. T. komplizierte invasive Methoden beschrieben worden (12, iS, 17, 19, 22, 23, 35, 39). Eine nicht-invasive und damit bei klinischen Routineuntersuchungen allgemein anwendbare Technik zur Bestimmung des Herz-Minuten-Volumens ist erst seit der Einführung der Impedanzmessung bekannt. Die ungefährliche Meßmethode ist technisch einfach durchzuführen und erlaubt eine kontinuierliche kardiovaskuläre Überwachung (25, 26). Sie zeigt eine hohe Korrelation zu anderen HMV-Meßmethoden, so zur Messung des elektromagnetischen Flusses (r = 0,92) (3), zu den Resultaten der 0,917) (27, 36) und zu den Er,,Fickschen Methode" (r gebnissen der Farbstoff-Verdünnungsmethode (r 0,986) (3, 27, 36). Sie hat sich zur kontinuierlichen Kontrolle
gegenüber den relativ stark streuenden Werten der Farbstoffverdünnung sogar als genauer erwiesen (3), die Reproduzierbarkeit einzelner Messungen war besser (24). Ein Vorbehalt ist anzubringen für die Patienten mit erhöhtem pulmonalem Blutfluß (z. B. Li-Re-Shunt), bei denen die Impedanzmessungen zu hohe Werte angeben. Die heute zur intravasalen Applikation verwendeten Kontrastmittel führen wegen der Hyperosmolarität, des Ionengehaltes, der Viskosität und des pharmakologischen Aufbaus zu einer Reihe von hämodynamischen Reaktionen mit Abnahme des systemischen Widerstandes, vorübergehender systemischer Hypotension und erhöhtem Herz-Zeit-Volu-
men (5, ii, 12, 15, 19, 22, 30, 31, 32, 39, 40). In der vorliegenden Untersuchung fanden wir als früheste Veränderung eine sofortige Tachykardie, die bei einem Drittel der Fälle mit einem geringen Abfall des arteriellen Blutdruckes gekoppelt war. Mit größter Wahrscheinlichkeit handelte es sich dabei um eine kompensatorische Antwort auf die Abnahme des systemischen Widerstandes durch die periphere Vasodilatation (8, 11, 29, 31) und auf einen erhöhten pulmonalen Widerstand bei Erythrozytensludge in den Lungenkapillaren mit Anstieg des rechts-ventrikulären und Abfall des systemischen Druckes (11, 14, 31, 39). Etwas später als die etwa 60 Sek. dauernde Tachykardie trat ein Anstieg des HMV auf mit längerer Dauer (bis zu 10 Min.). Gleichzeitig bildete sich die systemische Hypotension zurück, und
es kam bei 90% der Fälle - parallel zum Maximum des HMV - zu einem leichten Blutdruckanstieg. Der Anstieg des HMV dürfte durch die Vermehrung des Plasmavolumens (18, 39) bedingt sein, diese wiederum durch das injizierte Volumen und vor allem eine Flüssigkeitsverschiebung
in den Gefäßraum aus dem Interstitium und den Erythrozyten (11, 12, 22, 31, 32).
Ureterkompression Bei 64 Patienten wurden Messungen mit abdominaler Kompression vorgenommen (Tabelle 7). Während die HF uneinheitlich und nur
minimal änderte, fiel das HMV von durchschnittlich 6,7 L/Min.
Die hämodynamischen Veränderungen waren bei unseren Untersuchungen bei Bolusinjektion stärker als bei Tropf= Korrelationsfaktor.
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3 Fälle I Vorhofflimmern
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Die klinische Prüfung kardiovaskulärer Reaktionen auf nephrotope Kontrastmittel
Klinische Symptome bei iv. Kontrastmittelgabe (Urographie), 120 Patienten.
Keine (subj./obj.) Wärmegefühl Flush Pruritus Urtikaria Schweiß, Blässe Nausea Schwindel, Herzklopfen Schmerzen Kältegefühl, Schlottern Kopfschmerzen Augenbrennen Nießen Geschmacksempfindung Schwellung Zunge/Hals Husten Bauchbeschwerden Total untersuchte Patienten Davon mit Symptomen Total Symptome Symptome exkl. Wärme
unter
lia
M-I Infusion lIb
13 (43%)
13 (43%)
N-M-D Injektion
M-I
Injektion
N-M-D Infusion
Ja
Ib
1(3%)
über 50 Jahre
16 (23%)
16 (32%)
13
17
9
6
24
21
2
1
1
2
3
3
1
0
1
1
3
0
3
3
1
5
8
4
O
0
2
0
2
0
7
3
3
2
13
2
O
0
2
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
1
2
1
1
1
6
(20%)
SO Jahre
1
0
2
0
3
O
0 2
0
1
1
4 0 0
0
3
6
3
0 2
0
0
1
0
1
0
1
2
4 1
0 1
0
0
0
30 17 (57%)
30 17 (57%)
34
30 24 (80%) 32
23
21
21
15
14
15
30
29 (97%)
infusion, dies in Übereinstimmung mit den Tierexperi-
menten von Bus field (6) und Bernstein (5), welche 1962 bzw. 1961 mit zunehmender Injektionsgeschwindigkeit eine Abnahme der LD50 nachgewiesen hatten. Wir fanden bei rascher Injektion eine signifikant stärkere Tachykardie und HMV-Steigerung (Tabelle 2.) Klinische Symptome traten bei Direktinjektion in S8%, bei Infusion nur in 57% auf, ähnlich den in der Literatur beschriebenen klinischen Erfahrungen bei intravenöser Urographie (2, 9) und vor allem intravenöser Cholangiographie (38). Je mehr die hochdosierte Urographietechnik sich durchsetzt (41, 42, 43), desto eingehender ist die Ini ektionsgeschwindigkeit zu berücksichtigen.
Der Vergleich der beiden Kontrastmittel zeigte eine bei NMD gegenüber MI signifikant stärkere Tachykardie (p < 0,01 bzw. p < 0,05, je nach Verabreichungsart) (Tabelle 4). Der Unterschied könnte erklärt werden durch: den höheren NatGehalt des NMD, da Na-Salze mehr systemische Wirkung haben als die Methylglucamin-Salze der gleichen Kontrastsubstanzen (7, 11, 31, 41) (Tabelle 1), die höhere Osmolarität des NMD, nachdem ähnliche systemische Reaktionen unter hypertonen Lösungen längst bekannt sind (12, 13, 22, 37), 3. die höhere Viskosität des NMD, da nach Gabe zweier Lösungen gleicher Osmolarität bei der visköseren stärkere und länger dauernde systemische Veränderungen nachgewiesen worden sind (11). Bezüglich des HMV-Anstieges unterschieden sich die beiden Kontrastmittel nicht signifikant (p >. 0,1). Immerhin erhebt sich bei dem prozentmäßig beträchtlichen Unterschied die Frage, ob nicht bei größerer Fallzahl eine signifikant geringere
Beeinflussung des HMV unter MI nachzuweisen wäre (Tabelle 3). Bei den gesamthaft nur sehr geringen Blutdruckveränderungen bei ungenauer, unbiutiger Meßmethode war eine Kontrastmittelabhängigkeit nicht nachzuweisen.
Tabelle 7.
Zeit
1
70 54 (77%) 70 46
0
50 34 (68%) 40 19
Kompressionsbedingte Änderungen (64 Patienten).
Herzminutenvolumen L/Min.
Kontrolle vor Kompression 6,7 (± 1,9) 30" nach Kompressionsbeginn 6,7 (:1 2,0) 6,4 (+ 1,9) 1' nach Kompressionsbeginn Vor Abnahme der Kompression 6,0 (± 1,8) Nach Abnahme der Kompression 6,1 (± 1,8) Vergleich vor Kompression - p < 10_8 vor Abnahme der Kompression (Paarmethode)
Herzfrequenz pro Min.
71,5 (± 13,0) 71,9 (± 13,3) 71,2 (± 12,9) 70,3 (± 12,8) 69,7 (+ 14,6)
Kompressionszeit 15,9 (6-32) Minuten. Kompressionsdruck 0,48-0,35 kg/cm°.
Schon der Kontrollwert des HMV lag bei den älteren, über SO jährigen Patienten signifikant tiefer als bei den jüngeren (p < 0,01), wahrscheinlich als Ausdruck alrersbedingter Myokardfunktionseinbuße. Die Reaktionen auf die Kon-
trastmittelgabe unterschieden sich aber weder im HMV noch in der HF (p ca. 0,1). Die Tatsache, daß keiner unserer älteren Patienten eine ernste Reaktion gezeigt hat, legt den Schluß nahe, daß kardial kompensierte ältere Patienten die modernen Urographiekontrastmittel ebensogut ertragen wie jüngere. Trotzdem ist hier Vorsicht geboten, nachdem schwere Kontrastmittelzwischenfälle vorwiegend bei älteren Patienten (2, 34, 44) und als Todesursache am
häufigsten kardiale Komplikationen beschrieben worden
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Tabelle 6.
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Tabelle 8.
Starke Symptome unter Kompression.
P. Brutschin u. Mitarb.: Die klinische Prüfung kardiovaskulärer Reaktionen
Kontrolle vor Urographie
Nr.
Patient
Gewicht u. Größe
Kompressionszeit
Kompressionsdruck
1.
G. R., 27 J., 9
50 kg
10 Min.
0,42 kg/cm2 BD 130/90 BD 130/80 BD 160/90 mmHg mmHg mmHg P 65,5/Min. P 57,5/Min. P 54/Min.
160 cm
Vor Kompression
Unter Kompression Symptome
Bauch-
schmerzen unwohl
Bemerkungen
Pyelosinus.pyelorubulär.Reflux
W. E., 37 J.,
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Bei 120 nicht ausgewählten Patienten wurden die hämodynamischen Veränderungen bei intravenöser Urographie untersucht (60 Patienten mit Bolusinjektion, 60 Patienten mit Infusion, jeweils 30 Patienten mit Methylgiucamin-loxitalamat bzw. Natrium-Methyiglucamin-Diatrizoat). Einheitlich wurde ein statistisch signifikanter Anstieg (p < 10e) der Herzfrequenz und des Herz-Minuten-Volumens (gemessen mit der nicht-invasiven Impedanzmethode) beobachtet, der bei Bolusinjektion stärker ausgeprägt war als unter Infusion. Bei Applikation von Methyiglucamin-loxitalamat war der Anstieg der Herzfrequenz, jedoch nicht des Herz-Minuten-Volumens, signifikant geringer (p < 0,01) als bei Natrium-Methylgiucamin-Diatrizoat.
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Clinical evaluation of cardiovascular reactions to renal contrast media using an impedance method The hemodynamic changes during intravenous urography were studied in 120 non-selected patients (60 patients with bolus injection, 60 with infusion: 30 of each group with methylgiucamine ioxitalamate, while the other 30 with sodium methylgiucamine diatrizoate). There was a uniform statistically significant increase in heart rate (p .< 1O-°) as well as in cardiac output (p < 10--°) (measured by means of a noninvasive impedance method). The observed changes were more marked following bolus injection than infusion. With the application of methylgiucamine ioxitalamate the increase in heart rate, but not in cardiac output, was significantly less (p < 0,01) than with that of sodium methylglucamine diatrizoate.
MI, Tabelle 1) bei unterschiedlicher Injektionsgeschwindigkeit und - nach Indikation - unter Ureteren-
Bei der klinischen Prüfung der Verträglichkeit von par-
mat
enteral applizierten Kontrastmitteln spielen neben der detaillierten Registrierung der klinischen Reaktionen wie Hitze-
kompression untersucht wurden.
gefühl, Kopfschmerzen, Urtikaria, Nausea usw. die HerzKreislauf-Parameter eine wichtige Rolle. Zur Bestimmung des Herz-Minuten-Volumens sind seit der Einführung der nichtinvasiven Impedanzmeßtechnik keine aufwendigen, invasiven Methoden mehr notwendig. Die kontinuierliche kardiovaskuläre Uberwachung kann somit bei urographischen Routineuntersuchungen durchgeführt werden; die klinische Prüfung der Verträglichkeit von Kontrastmitteln wird damit einfacher und zugleich auch genauer. In der vorliegenden Studie liegt demnach das Hauptgewicht auf der Messung des Herz-Minuten-Volumens mit der Impedanz-Methodik, wobei die kardiovaskulären Reaktionen bei zwei verschiedenen Kontrastmitteln (Natrium-Methylglucamin-Diatrizoat = NMD und Methylgiucamin-loxitala-
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Material und Methodik Bei 120 nicht ausgewählten Patienten im Alter von 17 bis 95 Jahren
(69 Männer und 51 Frauen) wurden im Rahmen einer routinemäig durchgeführten, hochdosierten intravenösen Urographie mit Natrium-Methyiglucamin-Diatrizoat (Urografin 76%) und Methyiglucamin-loxitalamat (Telebrix-30-Meglumine) (Tabelle 1) folgende hämodynamische Parameter kontrolliert: Schlag-Volu-
men (SV), Herz-Frequenz (HF), Herz-Zeit-Volumen (HMV = Herz-Minuten-Volumen), Blutdruck (BD), EKG. Die Patienten wurden in 4 Gruppen zu je 30 Vertretern eingeteilt: Bei den Gruppen Ia und b erfolgte die Kontrastmittel-Injektion intravenös als Bolus (durchschnittliche Injektionszeit 69 sec), bei
der Gruppe Ja mit 80 ml Natrium-Methylglucamin-Diatrizoat
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P. Brutschin u. Mitarb.: Die klinische Prüfung kardiovaskulärer Reaktionen
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P. Brutschin u. Mirarb.
Fortschr. Röntgenstr. 125, 4
Tabelle L Verwendete Kontrastmittel.
MI = Methylglucaminsalz der Ioxitalaminsäure
NMD = Na-Merhylglucamin-SaIz (10:66) der Diatrizoesäure
I/I COOH
Salzgehalt der KM-Lösung
COOH i
H3C-OC-HN jCO-NH-CHo-CHoOH
H3COCHN
66%
76%
80 ml 24 g (0,3 g/ml) 120,8 mosmol (1510 mosmol/l) 0,5 mmoi 0,04 mmol
80 ml 29,6 g (0,37 g/ml) 146,4 mosmol (1830 mosmol/l) 10,6 mmol 0,05 mmol
6,5-7,6
6,0-7,0
5,3 cp
18,0-19,0 cp
NH-CO-CH3
(Gew./ Vol.)
injizierte Menge Jod Osmolarität
Na K
pH Viskosität (R ca. 20
(PS: Hinzu kommen bei Infusion 80 ml NaCl 0,9%).
Tabelle 2.
Bolusinjektion versus infusion.
Herz-Minuten-Volumen
HMV = Herz-Minuten-Volumen (L/Min.) (Mittelwert - 1 s.d.)
N1 = N11 = 60
Bolusinjektion Gruppen Ja
Infusion (Gruppen lia
+ Ib)
+ Jib)
p-Werte
76%, bei der Gruppe lb mit 80 ml Methylglucamin-loxitalamat. Bei den Gruppen lia und b wurde das Kontrasrmittel verdünnt ais Trop fin fusion mit maximaler Tropfgeschwindigkeit verabreicht, bei der Gruppe lia mit 80 ml Natrium-Methylglucamin-Diatrizoat 76% und 80 ml NaC1 0,9%, hei der Gruppe JIb mit 80 ml Methylglucamin-Joxitalamat und 80 mi NaCI 0,9%. Die Infusion mit MI war mit 3 Min. 50 Sek. im Mittel gegenüber NMD (4 Min. 15 Sek.) etwas rascher beendet. Eine Prämedikation wurde einzig den 10 Patienten mit anamnestisch bekannter Uberempflndlichkeitsreaktion gegeben, und
zwar 20-50 mg Ultracorten intravenös unmittelbar vor der Vorkontrolle Maximalwert
69 1,9 9,5 k 2,9
6,3 ± 1,9
nach 10'-lS'
7,3 + 2,0
6,5 -L 1,9
8,1
2,2
> 0,1 < 0,01 < 0,03
Das Herz-Minuten-Volumen wird, sowohl was die Maximal-
werte (p < 0,01) als auch was die Kontrollen nach 10'-15' (p < 0,03) betrifft, unter infusion des Kontrastmittels weniger verändert als unter Bolusinjektion.
Kontrastmittelgabe (2).
Die Messung der hämodynamischen Parameter (5V und HMV) erfolgte mit der lmpedanztechnik (25, 26) unter Anwendung des IFM-Minnesota-Impedanz-Kardiographen (Mod. 304A). Nach
einer Kontrolle unmittelbar vor der Injektion bzw. Infusion erfolgten die Messungen kontinuierlich mit Aufzeichnung anfänglich aile 30 Sek., dann alle 60 Sek. bis 5 Minuten nach Abschluß der Kontrastmittelgabe. Schließlich wurde eine spätere Messung 11-15 Min. nach Abschluß der Kontrastmittelapplikation durchgeführt. In den Fällen, in denen eine Ureterkompression durchgeführt wurde, diente diese Messung als Kontrollwert der während
und nach Kompression gemessenen Werte. Die störenden EinHerzfrequenz
N1 = N11 = 60
HF Herzfrequenz (pro Min.) 1 s.d.) (Mittelwert Bolusinjektion Infusion
(Gruppen la
+ Ib)
p- We rtc
(Gruppen lia + JIb)
flüsse von Atmung und Körperbewegungen (36) wurden während der Aufzeichnung durch entsprechende Instruktion der Patienten auf ein Minimum beschränkt. Die klinischen Symptome der Kontrastmittelreaktion wie Wärmegefühl, Flush, Pruritus, Nausea usw. wurden bei jedem Patienten durch eingehende Befragung und Untersuchung festgestellt.
Ergebnisse Vorkontrolle Maximalwert
73,0 k 13,7
nach 10'-lS'
72,4 k 11,0
92,4 -k 14,2
71,1 k 12,8 81,3 L 14,9 70,4 k 12,6
0,45 0,1 > 0,1
Für alle Gruppen ist der Anstieg des Herz-Minuten-Volumens von der Kontrollmessung vor Kontrastmittelgabe zum Maximalwert hoch signifikant (p < 10°). Beim Vergleich der beiden Kontrastmittel NMD und MI bestehen weder für die Bolusinjekrion noch für die Infusion statistisch gesicherte Unterschiede (p > 0,1).
> 0,1 < 0,01 > 0,1
HF
Vorkontrolle (V) Maximalwert (M)
nach 10'-15'
73,2 + 14,9 85,3 ± 16,8 73,1 ± 14,6
Vergleich (V)-(M) p < 10°
69,1 + 10,1 77,4 ± 11,7
67,4 + 9,9
p- Werte
> 0,1 < 0,05 > 0,05
p < 10_6
Für alle Gruppen ist der Anstieg der Herzfrequenz von der Kon-
trollmessung vor Kontrastmittelgabe zum Maximalwert hoch signifikant (p < 10_9 bzw. p < 10_6). Dieser Anstieg ist - statistisch gesichert - unter NMD ausgeprägter als unter MI, sowohl
bei Injektion (p < 0,01) als auch bei Infusion (p < 0,05) des Kontrastmittels.
signifikant ausgeprägter als bei Infusion, wo ein Anstieg von rund
Wie aus Tabelle 4 ersichtlich, betrug bei Direktinjektion die maxi-
1/, d. h. von 6,3 auf 8,1 L/Min., zu verzeichnen war (p < 0,01). 71% der max. HMV-Werte lagen zwischen Jnjektionsende und 2 Min. nach Injektion. Bei Infusion war eine breitere Streuung vorhanden. Auch 10-15 Min. nach Abschluß der Kontrastmittelgabe war der Unterschied der HMV nach Direktinjektion und Infusion noch signifikant (p < 0,03). Die HF stieg bei Direktinjektion bei beiden Kontrastmitteln unmittelbar nach Injektions-
male Zunahme der HF für NMD 35%, für MI nur 15%. Diese Maximalwerte unterscheiden sich signifikant (p < 0,01). 10-15 Min. nach Injektionsende bestand wieder kein Unterschied mehr (p > 0,1), und die Konrrollwerte waren annähernd wieder erreicht.
Bei Tropfinfusion war die HF-Zunahme bei NMD ebenfalls signifikant stärker als bei MI (p < 0,05). Die Kontrollwerte vor NMD-Gabe bzw. MI-Gabe waren wiederum vergleichbar gewesen (p > 0,1).
beginn (30 sec) an und erreichte den maximalen Wert von 92/Min. gegen Ende der Injektion. Dabei war ein durchschnittlicher Anstieg der HF um 1/4 zu verzeichnen. 72% der Maximalwerte lagen zwischen 30 Sek. vor und 30 Sek. nach Injektionsende. Bei Infusion
Bei den Patienten der Altersgruppe über 50 Jahre (ca. 40%)
war der Anstieg der HF um ca. 15% auf den Maximalwert von 81/Min. statistisch signifikant weniger ausgeprägt (p < 0,0001).
bestand im Vergleich zu den jüngeren F.xaminanden kein wesentlicher Unterschied der HMV- und HF-Veränderungen.
Zudem war die zeitliche Streuung der Maximalwerte deutlich breiter. Sowohl bei Direktinjektion wie auch bei Infusion gingen die maximalen Veränderungen der HF denjenigen der HMV zeitlich um rund 30 Sek. voraus. 1.2. Vergleich zwischen Methyiglucamin-loxitalamat (MI) und
Natrium-Methyiglucamin-Diatrizoat (NMD) Die Tabelle 3 zeigt die HMV-Veränderungen, vorerst bei Direktinjektion, getrennt für beide Kontrastmittel. Die Kontrollwerte vor
Injektion unterschieden sich nicht signifikant. Der maximale Anstieg des HMV betrug unter NMD 45%, unter MI 32%. Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant (p > 0,1). Nach dem Maximalwert kam es bei beiden Kontrastmitteln zu einem paralle-
len HMV-Abfall. 10-15 Min. nach Injektionsende waren die Ausgangswerte annähernd wieder erreicht. Bei Tropfinfusion betrug der durchschnittliche Anstieg des HMV für NMD 45%, für MI 14%. Weder für die Kontroliwerte noch für die MaximalWerte oder die Messungen nach 10-15 Min. bestanden zwischen den beiden Kontrastmitteln signifikante Unterschiede.
1.3. Alter
Blutdruck (BD)
Bei einem Drittel sämtlicher Fälle konnte eine anfängliche leichte Blutdrucksenkung beobachtet werden (5-10 mmHg), unabhängig von der Applikationsart und dem Typ des Kontrastmittels, wobei
die Veränderungen bei der Injektion etwas rascher auftraten. Etwa zwei Drittel der Fälle zeigten einen nur momentanen, mini-
malen BD-Anstieg (0 5-10 mmHg) und anschließend einen langsamen Abfall ab 3 Min. nach Abschluß der Kontrastmittelgabe.
Nach 10-15 Min. war der systolische BD wieder annähernd auf dem Kontrollwert. Patienten mit arterieller Hypertonie schienen stärkere BD-Veränderungen aufzuweisen. Die übrigen Patienten, namentlich auch jene mit Herzrhythmussrörungen, zeigten keine eindeutigen Veränderungen des BD. Elektrokardiogramm (EKG) Tabelle 5 gibt einen Überblick über die beobachteten Veränderungen im EKG, aufgetrennt nach Kontrastmittel und Applikationsart. Wenn man von den bereits bei der Kontrollmessung nachge-
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Nia = NIb = 30
HMV = Herz-Minuten-Volumen (L/Min.) (Mittelwert ± 1 s.d.) M-I N-M-D p- Werte (Gruppe Ja) (Gruppe Ib)
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Tabelle 5.
Pathologisches EKG. EKG
Vorbestchendes EKG
Vorbestehendes EKG
Abnormal
Normal oder Abnormal Neuauftretende Veränderung unter Urographie
Ohne Änderung unter Urographie
Gruppe
P. Brutschin u. Mitarb. vor Kompression auf 6,0 L/Min. am Ende der Kompression signifikant ab (p < 10_8). 4 Patienten, alle mit einem Körpergewicht unter 60 kg, zeigten starke Beschwerden (Tabelle 8). Fall 3 wies einen massiven Blutdruck- und einen leichten HMV-Anstieg auf, währenddem bei den anderen 3 Patienten ein HMV-Abfall ent-
stand. Einer dieser Patienten zeigte zudem einen tubulären und sinusoidalen KM-Reflux aus dem Pyelon. Die Kontrastmittelfüllung des Nierenbeckenkelchsysrems war mit
der verwendeten Technik bei beiden Kontrastmitteln in allen Fällen zufriedenstellend. Ein Qualitätsunterschied konnte nicht beobachtet werden.
Bolus-
6 Fälle
4 multiple supraventrikuläre ES
N-M-D
injektion (Gruppe
1 Trigeminie
1 Zunahme einer
I a)
M-1
1 Re-Schenkelblock
1
6 Fälle 1 Vorhofflimmern
1 FaIl
(Gruppe Ib)
Repolarisationsstörung (ST) PR-Verlängerung bei vorbestehendem Li-Schenkelblock
1
multiple supraventrikuläre ES
1 vereinzelte supraventrikuläre ES 3 Re-Schenkelblock 1 Repolarisationsstörung (ST)
1 Fall mit kurzfristiger ST-Depression.
Infusion
N-M-D (Gruppe II a)
M-I (Gruppe
lib)
2 Fälle 1 vereinzelte supraventrikuläre ES 1 Re-Schenkelblock
3 Fälle 2 multiple supraventrikuläre ES a.v. Block 1. Grades
1 Fall 1 a.v.-Block
2 Fälle 1 multiple supraventrikuläre ES 1 a.v. Block 1. Grades
1. Grades
24 Fälle von pathologischem EKG, davon 12 Fälle mit Veränderung unter Urographie. Sämtliche Patienten mir einer Ausnahme über SO Jahre aIr.
wiesenen, sich unter der Urographie nicht ändernden EKG-Veränderungen absieht, so traten unter NMD in 9 Fällen, unter MI in 3 Fällen Störungen im EKG auf. Eine ventrikuläre Rhythmusstörung war nie nachzuweisen. Die EKG-Veränderungen wurden mit einer Ausnahme nur bei älteren Leuten beobachtet. Sie waren nur vorübergehender Natur, traten in der Regel am Ende der Kontrastmittelgabe auf und dauerten wenige Minuten. Ein Fall mit vorbestehendem Linksschenkelblock zeigte noch nach 10 Min. eine verlängerte PR-Zejt. Klinik
In Tabelle 6 sind die subjektiven und objektiven Symptome und ihre Häufigkeit, aufgegliedert nach Gruppen, aufgestellt. In der ganzen Serie war kein schwerer Zwischenfall und kein Todesfall zu verzeichnen. Keine klïnische Reaktion war bei 26 Patienten unter Infusion und bei 7 Patienten unter Injektion nachzuweisen.
Diskussion Die Prüfung der kardiovaskulären Reaktion durch Messung hämodynamischer Daten gestattet eine objektive Beurteilung der Verträglichkeit von Kontrastmitteln am Patienten. Zur Messung der Herz-Kreislauf-Parameter sind zahlreiche, z. T. komplizierte invasive Methoden beschrieben worden (12, iS, 17, 19, 22, 23, 35, 39). Eine nicht-invasive und damit bei klinischen Routineuntersuchungen allgemein anwendbare Technik zur Bestimmung des Herz-Minuten-Volumens ist erst seit der Einführung der Impedanzmessung bekannt. Die ungefährliche Meßmethode ist technisch einfach durchzuführen und erlaubt eine kontinuierliche kardiovaskuläre Überwachung (25, 26). Sie zeigt eine hohe Korrelation zu anderen HMV-Meßmethoden, so zur Messung des elektromagnetischen Flusses (r = 0,92) (3), zu den Resultaten der 0,917) (27, 36) und zu den Er,,Fickschen Methode" (r gebnissen der Farbstoff-Verdünnungsmethode (r 0,986) (3, 27, 36). Sie hat sich zur kontinuierlichen Kontrolle
gegenüber den relativ stark streuenden Werten der Farbstoffverdünnung sogar als genauer erwiesen (3), die Reproduzierbarkeit einzelner Messungen war besser (24). Ein Vorbehalt ist anzubringen für die Patienten mit erhöhtem pulmonalem Blutfluß (z. B. Li-Re-Shunt), bei denen die Impedanzmessungen zu hohe Werte angeben. Die heute zur intravasalen Applikation verwendeten Kontrastmittel führen wegen der Hyperosmolarität, des Ionengehaltes, der Viskosität und des pharmakologischen Aufbaus zu einer Reihe von hämodynamischen Reaktionen mit Abnahme des systemischen Widerstandes, vorübergehender systemischer Hypotension und erhöhtem Herz-Zeit-Volu-
men (5, ii, 12, 15, 19, 22, 30, 31, 32, 39, 40). In der vorliegenden Untersuchung fanden wir als früheste Veränderung eine sofortige Tachykardie, die bei einem Drittel der Fälle mit einem geringen Abfall des arteriellen Blutdruckes gekoppelt war. Mit größter Wahrscheinlichkeit handelte es sich dabei um eine kompensatorische Antwort auf die Abnahme des systemischen Widerstandes durch die periphere Vasodilatation (8, 11, 29, 31) und auf einen erhöhten pulmonalen Widerstand bei Erythrozytensludge in den Lungenkapillaren mit Anstieg des rechts-ventrikulären und Abfall des systemischen Druckes (11, 14, 31, 39). Etwas später als die etwa 60 Sek. dauernde Tachykardie trat ein Anstieg des HMV auf mit längerer Dauer (bis zu 10 Min.). Gleichzeitig bildete sich die systemische Hypotension zurück, und
es kam bei 90% der Fälle - parallel zum Maximum des HMV - zu einem leichten Blutdruckanstieg. Der Anstieg des HMV dürfte durch die Vermehrung des Plasmavolumens (18, 39) bedingt sein, diese wiederum durch das injizierte Volumen und vor allem eine Flüssigkeitsverschiebung
in den Gefäßraum aus dem Interstitium und den Erythrozyten (11, 12, 22, 31, 32).
Ureterkompression Bei 64 Patienten wurden Messungen mit abdominaler Kompression vorgenommen (Tabelle 7). Während die HF uneinheitlich und nur
minimal änderte, fiel das HMV von durchschnittlich 6,7 L/Min.
Die hämodynamischen Veränderungen waren bei unseren Untersuchungen bei Bolusinjektion stärker als bei Tropf= Korrelationsfaktor.
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3 Fälle I Vorhofflimmern
Fortschr. Röntgenstr. 125, 4
Die klinische Prüfung kardiovaskulärer Reaktionen auf nephrotope Kontrastmittel
Klinische Symptome bei iv. Kontrastmittelgabe (Urographie), 120 Patienten.
Keine (subj./obj.) Wärmegefühl Flush Pruritus Urtikaria Schweiß, Blässe Nausea Schwindel, Herzklopfen Schmerzen Kältegefühl, Schlottern Kopfschmerzen Augenbrennen Nießen Geschmacksempfindung Schwellung Zunge/Hals Husten Bauchbeschwerden Total untersuchte Patienten Davon mit Symptomen Total Symptome Symptome exkl. Wärme
unter
lia
M-I Infusion lIb
13 (43%)
13 (43%)
N-M-D Injektion
M-I
Injektion
N-M-D Infusion
Ja
Ib
1(3%)
über 50 Jahre
16 (23%)
16 (32%)
13
17
9
6
24
21
2
1
1
2
3
3
1
0
1
1
3
0
3
3
1
5
8
4
O
0
2
0
2
0
7
3
3
2
13
2
O
0
2
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
1
2
1
1
1
6
(20%)
SO Jahre
1
0
2
0
3
O
0 2
0
1
1
4 0 0
0
3
6
3
0 2
0
0
1
0
1
0
1
2
4 1
0 1
0
0
0
30 17 (57%)
30 17 (57%)
34
30 24 (80%) 32
23
21
21
15
14
15
30
29 (97%)
infusion, dies in Übereinstimmung mit den Tierexperi-
menten von Bus field (6) und Bernstein (5), welche 1962 bzw. 1961 mit zunehmender Injektionsgeschwindigkeit eine Abnahme der LD50 nachgewiesen hatten. Wir fanden bei rascher Injektion eine signifikant stärkere Tachykardie und HMV-Steigerung (Tabelle 2.) Klinische Symptome traten bei Direktinjektion in S8%, bei Infusion nur in 57% auf, ähnlich den in der Literatur beschriebenen klinischen Erfahrungen bei intravenöser Urographie (2, 9) und vor allem intravenöser Cholangiographie (38). Je mehr die hochdosierte Urographietechnik sich durchsetzt (41, 42, 43), desto eingehender ist die Ini ektionsgeschwindigkeit zu berücksichtigen.
Der Vergleich der beiden Kontrastmittel zeigte eine bei NMD gegenüber MI signifikant stärkere Tachykardie (p < 0,01 bzw. p < 0,05, je nach Verabreichungsart) (Tabelle 4). Der Unterschied könnte erklärt werden durch: den höheren NatGehalt des NMD, da Na-Salze mehr systemische Wirkung haben als die Methylglucamin-Salze der gleichen Kontrastsubstanzen (7, 11, 31, 41) (Tabelle 1), die höhere Osmolarität des NMD, nachdem ähnliche systemische Reaktionen unter hypertonen Lösungen längst bekannt sind (12, 13, 22, 37), 3. die höhere Viskosität des NMD, da nach Gabe zweier Lösungen gleicher Osmolarität bei der visköseren stärkere und länger dauernde systemische Veränderungen nachgewiesen worden sind (11). Bezüglich des HMV-Anstieges unterschieden sich die beiden Kontrastmittel nicht signifikant (p >. 0,1). Immerhin erhebt sich bei dem prozentmäßig beträchtlichen Unterschied die Frage, ob nicht bei größerer Fallzahl eine signifikant geringere
Beeinflussung des HMV unter MI nachzuweisen wäre (Tabelle 3). Bei den gesamthaft nur sehr geringen Blutdruckveränderungen bei ungenauer, unbiutiger Meßmethode war eine Kontrastmittelabhängigkeit nicht nachzuweisen.
Tabelle 7.
Zeit
1
70 54 (77%) 70 46
0
50 34 (68%) 40 19
Kompressionsbedingte Änderungen (64 Patienten).
Herzminutenvolumen L/Min.
Kontrolle vor Kompression 6,7 (± 1,9) 30" nach Kompressionsbeginn 6,7 (:1 2,0) 6,4 (+ 1,9) 1' nach Kompressionsbeginn Vor Abnahme der Kompression 6,0 (± 1,8) Nach Abnahme der Kompression 6,1 (± 1,8) Vergleich vor Kompression - p < 10_8 vor Abnahme der Kompression (Paarmethode)
Herzfrequenz pro Min.
71,5 (± 13,0) 71,9 (± 13,3) 71,2 (± 12,9) 70,3 (± 12,8) 69,7 (+ 14,6)
Kompressionszeit 15,9 (6-32) Minuten. Kompressionsdruck 0,48-0,35 kg/cm°.
Schon der Kontrollwert des HMV lag bei den älteren, über SO jährigen Patienten signifikant tiefer als bei den jüngeren (p < 0,01), wahrscheinlich als Ausdruck alrersbedingter Myokardfunktionseinbuße. Die Reaktionen auf die Kon-
trastmittelgabe unterschieden sich aber weder im HMV noch in der HF (p ca. 0,1). Die Tatsache, daß keiner unserer älteren Patienten eine ernste Reaktion gezeigt hat, legt den Schluß nahe, daß kardial kompensierte ältere Patienten die modernen Urographiekontrastmittel ebensogut ertragen wie jüngere. Trotzdem ist hier Vorsicht geboten, nachdem schwere Kontrastmittelzwischenfälle vorwiegend bei älteren Patienten (2, 34, 44) und als Todesursache am
häufigsten kardiale Komplikationen beschrieben worden
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Tabelle 6.
369
370
Fortschr. Röntgenstr. 125, 4
Tabelle 8.
Starke Symptome unter Kompression.
P. Brutschin u. Mitarb.: Die klinische Prüfung kardiovaskulärer Reaktionen
Kontrolle vor Urographie
Nr.
Patient
Gewicht u. Größe
Kompressionszeit
Kompressionsdruck
1.
G. R., 27 J., 9
50 kg
10 Min.
0,42 kg/cm2 BD 130/90 BD 130/80 BD 160/90 mmHg mmHg mmHg P 65,5/Min. P 57,5/Min. P 54/Min.
160 cm
Vor Kompression
Unter Kompression Symptome
Bauch-
schmerzen unwohl
Bemerkungen
Pyelosinus.pyelorubulär.Reflux
W. E., 37 J.,
