G Model
MEDCLI-2752; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre el trastorno bipolar: aspectos me´dico-legales Clinical practice guideline on bipolar disorder: Medico-legal issues Sr. Editor: Hemos leı´do con atencio´n la publicacio´n de Bravo et al.1 en MEDICINA CLI´NICA y las acertadas recomendaciones sobre el abordaje del paciente afectado de trastorno bipolar (TB) derivadas de la reciente Guı´a de Pra´ctica Clı´nica sobre el Trastorno Bipolar2 (GPCTB). El artı´culo de Bravo et al. no hace referencia a los aspectos me´dicolegales asociados al abordaje integral del trastorno, si bien la versio´n completa de la GPCTB sı´ subraya la importancia que los propios pacientes y sus familias le otorgan a estas cuestiones, ˜ alando que «existe una preocupacio´n patente entre los sen participantes por estar informados de aspectos jurı´dico-legales que les afectan de manera directa, y encuentran carencias en este sentido»2. Ası´, recomienda que se informe a «pacientes y familiares de las posibilidades existentes en el a´mbito jurı´dico sobre materias que competen a los afectados y de manera preferente en caso de necesidad», y «facilitar el acceso al documento de voluntades anticipadas» como manera voluntaria, accesible y gratuita de «determinar lo que cada persona quisiera o no que ocurriera con su tratamiento en caso de crisis»2. Igualmente, se repiten a lo largo del texto las referencias a los derechos de los pacientes, especialmente en materia de informacio´n y dignidad en el trato2. Los preceptos me´dico-legales en la praxis clı´nica resultan de aplicacio´n a cualquier especialidad y dolencia, teniendo especial trascendencia en el caso de la enfermedad mental. El TB presenta un elevado riesgo de complicaciones me´dico-legales, especialmente durante los episodios maniacos3, y los profesionales que atienden a pacientes afectados de TB deben conocer los aspectos me´dico-legales de la asistencia, en beneficio de sus pacientes, actuando con la necesaria seguridad jurı´dica en su praxis. Los aspectos me´dico-legales ma´s relevantes en la asistencia al paciente afectado de TB se reflejan en la tabla 14, y consideramos recomendable la complementacio´n de la GPCTB mediante el conocimiento de los mismos. ˜ alar que las guı´as de pra´ctica clı´nica y Por u´ltimo, cabe sen protocolos de los centros a menudo son utilizados en caso de reclamacio´n como referente en la evaluacio´n de la adecuacio´n de la praxis a la lex artis5, debiendo ajustarse a la realidad asistencial del momento. La seguridad del paciente y el riesgo de reclamacio´n por presunto defecto de praxis son preocupaciones de primer orden para los profesionales6. En materia de seguridad clı´nica y responsabilidad profesional me´dica (RPM) el TB es el tercer trastorno ma´s frecuentemente implicado en las reclamaciones por RPM en Psiquiatrı´a en nuestro entorno7. La GPCTB incide sobre la ˜ ar a importancia de evaluar el riesgo suicida, de autolesio´n o de dan otros, siendo precisamente la evaluacio´n del riesgo autolı´tico uno
de los aspectos ma´s frecuentemente reclamados7. Igualmente, coincidimos en el e´nfasis que la GPCTB da a la monitorizacio´n del tratamiento2, siendo especialmente relevante el abordaje del paciente en tratamiento con litio en materia de reclamaciones por RPM7. La buena praxis clı´nica requiere el adecuado cumplimiento de la normopraxis me´dico-legal. El abordaje integral del paciente exige su conocimiento por parte de los profesionales, por lo que estimamos recomendable su inclusio´n en las guı´as de pra´ctica clı´nica. Tabla 1 Aspectos me´dico-legales en la asistencia al paciente afectado de trastorno bipolar Internamiento involuntario (art. 763 LEC) Comunicacio´n en el plazo de 24 h para obtener la ratificacio´n judicial (art. 763 LEC) Guardia de hecho, negligencia in vigilando Consentimiento del paciente en la asistencia (art. 8 y 10 LAP) Por lo general, verbal con constancia en la historia clı´nica. Por escrito en «procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusio´n negativa sobre la salud del paciente» (por ejemplo, terapia electroconvulsiva, clozapina, etc.), y sera´ ma´s necesario «cuanto ma´s dudoso sea el resultado de una intervencio´n» Incompetencia para consentir a criterio del me´dico responsable de la asistencia (art. 9 LAP) Consentimiento por representacio´n: representante legal o personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho Actuaciones indispensables sin el consentimiento del paciente (art. 9 LAP) Riesgo inmediato grave para la integridad fı´sica o psı´quica del paciente, consultando a familiares o personas vinculadas de hecho cuando las circunstancias lo permitan Razones de salud pu´blica, con comunicacio´n a la autoridad judicial en 24 h si conlleva internamiento obligatorio Por ejemplo, contenciones: actuacio´n indispensable, indicada por el me´dico, argumentada en la historia, con consentimiento por escrito del paciente/ familiar/internamiento involuntario Voluntades anticipadas (art. 11 LAP) Manifestacio´n anticipada y por escrito de la voluntad de un paciente sobre los cuidados, el tratamiento e incluso el destino de su cuerpo, elaborada para que dicha voluntad se cumpla en circunstancias en que no sea capaz de expresarla. No se cumplira´n aquellas contrarias al ordenamiento jurı´dico, la lex artis o no ajustadas al supuesto concreto contemplado, con constancia documental razonada Informacio´n a la familia (art. 5 LAP) Con el consentimiento ta´cito o explı´cito por parte del paciente o «cuando, a criterio del me´dico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la informacio´n a causa de su estado fı´sico o psı´quico» Incapacitacio´n civil (art. 199 a 201 CC) Enfermedad persistente que merma las competencias, con necesidad de proteccio´n formal Capacidad laboral (art. 136 LGSS) Deficiencia psı´quica previsiblemente permanente que anula o modifica las competencias para el ejercicio de una profesio´n concreta o cualquier profesio´n Conduccio´n y armas (RD 818/2009 y RD 2487/1998) Merma en la aptitud psicofı´sica para la conduccio´n, tenencia o uso de armas o servicios de seguridad privada Vı´ctima de delito pu´blico (art. 262 LECrim) Obligacio´n de denuncia Rol materno o paterno (art. 262 LECrim, art. 226, 229 y 230 CP)
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.004
Co´mo citar este artı´culo: Go´mez-Dura´n EL, et al. Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre el trastorno bipolar: aspectos me´dico-legales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.004
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2 Tabla 1 (Continuacio´n )
Obligacio´n de denunciar la sospecha de maltrato Incumplimiento de las obligaciones derivadas de la guarda y custodia o el abandono de menor Prescripcio´n fuera de ficha te´cnica (RD 1015/2009) Medicamentos en fase de investigacio´n clı´nica en pacientes que no formen parte de un ensayo clı´nico, medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, medicamentos no autorizados en ˜ a legalmente, comercializados en otros Estados Espan Por u´ltimo, existen otros aspectos me´dico-legales civiles (nulidad/anulabilidad de actos jurı´dicos, matrimonio, etc.) o penales y procesales (imputabilidad, suspensio´n de juicio/pena, medidas alternativas, etc.) ma´s alejados de la pra´ctica asistencial, pero que pueden tener relevancia en la evolucio´n de la enfermedad CC: Co´digo Civil; CP: Co´digo Penal; LAP: Ley 41/2002 de 14 de noviembre, ba´sica reguladora de la autonomı´a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacio´n y documentacio´n clı´nica; LEC: Ley de Enjuiciamiento Civil; LECrim: Ley de Enjuiciamiento Criminal; LGSS: Ley General de la Seguridad Social; RD 2487/ 1998: Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula la acreditacio´n de la aptitud psicofı´sica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada; RD 818/2009: Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores; RD 1015/ 2009: Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
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AEN, nu´m. 2012 [consultado 6 Oct 2013]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_510_Trastorno_Bipolar_compl.pdf Go´mez-Dura´n EL, Carrio´n MI, Xifro´ A, Martin-Fumado´ C. Caracterı´sticas clı´nicas y consecuencias legales del comportamiento violento: un caso de trastorno bipolar. Actas Esp Psiquiatr. 2010;38:374–6. Ortega-Monasterio L, Go´mez-Dura´n EL. Psiquiatrı´a jurı´dica y forense. En: Vallejo Ruiloba J, editor. Introduccio´n a la psicopatologı´a y la psiquiatrı´a. Barcelona: ˜ a; 2011. p. 619–35. Elsevier Espan ˜ iz J. Criterios Pujol-Robinat A, Martin-Fumado´ C, Gime´nez-Pe´rez D, Medallo-Mun medicolegales en la valoracio´n de la responsabilidad profesional me´dica. Rev Esp Med Legal. 2013. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.07.002 Arimany-Manso J, Go´mez-Dura´n EL. La gestio´n de la responsabilidad profesional me´dica desde el colectivo de la profesio´n me´dica y enfocada a la seguridad clı´nica. Rev Esp Med Legal. 2013. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/ j.reml.2013.09.001 Martin Fumado´ C. Ana´lisis de la responsabilidad profesional me´dica derivada del ejercicio de la Psiquiatrı´a y de la Medicina Legal [Tesis doctoral]. Barcelona: Universidad Auto´noma de Barcelona, Facultad de Medicina; 2012 [consultado 6 Oct 2013]. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/123360/ cmf1de1.pdf?sequence=1
Esperanza L. Go´mez-Dura´na,b,c,*, Carles Martin-Fumado´d y Josep Arimany-Mansoa a
Bibliografı´a 1. Bravo MF, Lahera G, Lalucat L, Ferna´ndez-Liria A. Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre el trastorno bipolar: tratamiento farmacolo´gico y psicosocial. Med Clin (Barc). 2013;141:305. e1–10. 2. Grupo de Trabajo de la Guı´a de Pra´ctica Clı´nica sobre Trastorno Bipolar. Guı´a de Pra´ctica Clı´nica sobre Trastorno Bipolar. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; ˜ ola de Neuropsiquiatrı´a; 2012. UAH/ Universidad de Alcala´; Asociacio´n Espan
Servei de Responsabilitat Professional, Collegi de Metges de Barcelona, Barcelona, Espan˜a b Fundacio´ Sociosanita`ria de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espan˜a d Institut de Medicina Legal de Catalunya, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (E.L. Go´mez-Dura´n).
Co´mo citar este artı´culo: Go´mez-Dura´n EL, et al. Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre el trastorno bipolar: aspectos me´dico-legales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.004
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Carta al Editor Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre el trastorno bipolar: aspectos me´dico-legales Clinical practice guideline on bipolar disorder: Medico-legal issues Sr. Editor: Hemos leı´do con atencio´n la publicacio´n de Bravo et al.1 en MEDICINA CLI´NICA y las acertadas recomendaciones sobre el abordaje del paciente afectado de trastorno bipolar (TB) derivadas de la reciente Guı´a de Pra´ctica Clı´nica sobre el Trastorno Bipolar2 (GPCTB). El artı´culo de Bravo et al. no hace referencia a los aspectos me´dicolegales asociados al abordaje integral del trastorno, si bien la versio´n completa de la GPCTB sı´ subraya la importancia que los propios pacientes y sus familias le otorgan a estas cuestiones, ˜ alando que «existe una preocupacio´n patente entre los sen participantes por estar informados de aspectos jurı´dico-legales que les afectan de manera directa, y encuentran carencias en este sentido»2. Ası´, recomienda que se informe a «pacientes y familiares de las posibilidades existentes en el a´mbito jurı´dico sobre materias que competen a los afectados y de manera preferente en caso de necesidad», y «facilitar el acceso al documento de voluntades anticipadas» como manera voluntaria, accesible y gratuita de «determinar lo que cada persona quisiera o no que ocurriera con su tratamiento en caso de crisis»2. Igualmente, se repiten a lo largo del texto las referencias a los derechos de los pacientes, especialmente en materia de informacio´n y dignidad en el trato2. Los preceptos me´dico-legales en la praxis clı´nica resultan de aplicacio´n a cualquier especialidad y dolencia, teniendo especial trascendencia en el caso de la enfermedad mental. El TB presenta un elevado riesgo de complicaciones me´dico-legales, especialmente durante los episodios maniacos3, y los profesionales que atienden a pacientes afectados de TB deben conocer los aspectos me´dico-legales de la asistencia, en beneficio de sus pacientes, actuando con la necesaria seguridad jurı´dica en su praxis. Los aspectos me´dico-legales ma´s relevantes en la asistencia al paciente afectado de TB se reflejan en la tabla 14, y consideramos recomendable la complementacio´n de la GPCTB mediante el conocimiento de los mismos. ˜ alar que las guı´as de pra´ctica clı´nica y Por u´ltimo, cabe sen protocolos de los centros a menudo son utilizados en caso de reclamacio´n como referente en la evaluacio´n de la adecuacio´n de la praxis a la lex artis5, debiendo ajustarse a la realidad asistencial del momento. La seguridad del paciente y el riesgo de reclamacio´n por presunto defecto de praxis son preocupaciones de primer orden para los profesionales6. En materia de seguridad clı´nica y responsabilidad profesional me´dica (RPM) el TB es el tercer trastorno ma´s frecuentemente implicado en las reclamaciones por RPM en Psiquiatrı´a en nuestro entorno7. La GPCTB incide sobre la ˜ ar a importancia de evaluar el riesgo suicida, de autolesio´n o de dan otros, siendo precisamente la evaluacio´n del riesgo autolı´tico uno
de los aspectos ma´s frecuentemente reclamados7. Igualmente, coincidimos en el e´nfasis que la GPCTB da a la monitorizacio´n del tratamiento2, siendo especialmente relevante el abordaje del paciente en tratamiento con litio en materia de reclamaciones por RPM7. La buena praxis clı´nica requiere el adecuado cumplimiento de la normopraxis me´dico-legal. El abordaje integral del paciente exige su conocimiento por parte de los profesionales, por lo que estimamos recomendable su inclusio´n en las guı´as de pra´ctica clı´nica. Tabla 1 Aspectos me´dico-legales en la asistencia al paciente afectado de trastorno bipolar Internamiento involuntario (art. 763 LEC) Comunicacio´n en el plazo de 24 h para obtener la ratificacio´n judicial (art. 763 LEC) Guardia de hecho, negligencia in vigilando Consentimiento del paciente en la asistencia (art. 8 y 10 LAP) Por lo general, verbal con constancia en la historia clı´nica. Por escrito en «procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusio´n negativa sobre la salud del paciente» (por ejemplo, terapia electroconvulsiva, clozapina, etc.), y sera´ ma´s necesario «cuanto ma´s dudoso sea el resultado de una intervencio´n» Incompetencia para consentir a criterio del me´dico responsable de la asistencia (art. 9 LAP) Consentimiento por representacio´n: representante legal o personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho Actuaciones indispensables sin el consentimiento del paciente (art. 9 LAP) Riesgo inmediato grave para la integridad fı´sica o psı´quica del paciente, consultando a familiares o personas vinculadas de hecho cuando las circunstancias lo permitan Razones de salud pu´blica, con comunicacio´n a la autoridad judicial en 24 h si conlleva internamiento obligatorio Por ejemplo, contenciones: actuacio´n indispensable, indicada por el me´dico, argumentada en la historia, con consentimiento por escrito del paciente/ familiar/internamiento involuntario Voluntades anticipadas (art. 11 LAP) Manifestacio´n anticipada y por escrito de la voluntad de un paciente sobre los cuidados, el tratamiento e incluso el destino de su cuerpo, elaborada para que dicha voluntad se cumpla en circunstancias en que no sea capaz de expresarla. No se cumplira´n aquellas contrarias al ordenamiento jurı´dico, la lex artis o no ajustadas al supuesto concreto contemplado, con constancia documental razonada Informacio´n a la familia (art. 5 LAP) Con el consentimiento ta´cito o explı´cito por parte del paciente o «cuando, a criterio del me´dico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la informacio´n a causa de su estado fı´sico o psı´quico» Incapacitacio´n civil (art. 199 a 201 CC) Enfermedad persistente que merma las competencias, con necesidad de proteccio´n formal Capacidad laboral (art. 136 LGSS) Deficiencia psı´quica previsiblemente permanente que anula o modifica las competencias para el ejercicio de una profesio´n concreta o cualquier profesio´n Conduccio´n y armas (RD 818/2009 y RD 2487/1998) Merma en la aptitud psicofı´sica para la conduccio´n, tenencia o uso de armas o servicios de seguridad privada Vı´ctima de delito pu´blico (art. 262 LECrim) Obligacio´n de denuncia Rol materno o paterno (art. 262 LECrim, art. 226, 229 y 230 CP)
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.004
Co´mo citar este artı´culo: Go´mez-Dura´n EL, et al. Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre el trastorno bipolar: aspectos me´dico-legales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.004
G Model
MEDCLI-2752; No. of Pages 2 Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
2 Tabla 1 (Continuacio´n )
Obligacio´n de denunciar la sospecha de maltrato Incumplimiento de las obligaciones derivadas de la guarda y custodia o el abandono de menor Prescripcio´n fuera de ficha te´cnica (RD 1015/2009) Medicamentos en fase de investigacio´n clı´nica en pacientes que no formen parte de un ensayo clı´nico, medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, medicamentos no autorizados en ˜ a legalmente, comercializados en otros Estados Espan Por u´ltimo, existen otros aspectos me´dico-legales civiles (nulidad/anulabilidad de actos jurı´dicos, matrimonio, etc.) o penales y procesales (imputabilidad, suspensio´n de juicio/pena, medidas alternativas, etc.) ma´s alejados de la pra´ctica asistencial, pero que pueden tener relevancia en la evolucio´n de la enfermedad CC: Co´digo Civil; CP: Co´digo Penal; LAP: Ley 41/2002 de 14 de noviembre, ba´sica reguladora de la autonomı´a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacio´n y documentacio´n clı´nica; LEC: Ley de Enjuiciamiento Civil; LECrim: Ley de Enjuiciamiento Criminal; LGSS: Ley General de la Seguridad Social; RD 2487/ 1998: Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula la acreditacio´n de la aptitud psicofı´sica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada; RD 818/2009: Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores; RD 1015/ 2009: Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
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AEN, nu´m. 2012 [consultado 6 Oct 2013]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_510_Trastorno_Bipolar_compl.pdf Go´mez-Dura´n EL, Carrio´n MI, Xifro´ A, Martin-Fumado´ C. Caracterı´sticas clı´nicas y consecuencias legales del comportamiento violento: un caso de trastorno bipolar. Actas Esp Psiquiatr. 2010;38:374–6. Ortega-Monasterio L, Go´mez-Dura´n EL. Psiquiatrı´a jurı´dica y forense. En: Vallejo Ruiloba J, editor. Introduccio´n a la psicopatologı´a y la psiquiatrı´a. Barcelona: ˜ a; 2011. p. 619–35. Elsevier Espan ˜ iz J. Criterios Pujol-Robinat A, Martin-Fumado´ C, Gime´nez-Pe´rez D, Medallo-Mun medicolegales en la valoracio´n de la responsabilidad profesional me´dica. Rev Esp Med Legal. 2013. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.07.002 Arimany-Manso J, Go´mez-Dura´n EL. La gestio´n de la responsabilidad profesional me´dica desde el colectivo de la profesio´n me´dica y enfocada a la seguridad clı´nica. Rev Esp Med Legal. 2013. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/ j.reml.2013.09.001 Martin Fumado´ C. Ana´lisis de la responsabilidad profesional me´dica derivada del ejercicio de la Psiquiatrı´a y de la Medicina Legal [Tesis doctoral]. Barcelona: Universidad Auto´noma de Barcelona, Facultad de Medicina; 2012 [consultado 6 Oct 2013]. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/123360/ cmf1de1.pdf?sequence=1
Esperanza L. Go´mez-Dura´na,b,c,*, Carles Martin-Fumado´d y Josep Arimany-Mansoa a
Bibliografı´a 1. Bravo MF, Lahera G, Lalucat L, Ferna´ndez-Liria A. Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre el trastorno bipolar: tratamiento farmacolo´gico y psicosocial. Med Clin (Barc). 2013;141:305. e1–10. 2. Grupo de Trabajo de la Guı´a de Pra´ctica Clı´nica sobre Trastorno Bipolar. Guı´a de Pra´ctica Clı´nica sobre Trastorno Bipolar. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; ˜ ola de Neuropsiquiatrı´a; 2012. UAH/ Universidad de Alcala´; Asociacio´n Espan
Servei de Responsabilitat Professional, Collegi de Metges de Barcelona, Barcelona, Espan˜a b Fundacio´ Sociosanita`ria de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espan˜a d Institut de Medicina Legal de Catalunya, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (E.L. Go´mez-Dura´n).
Co´mo citar este artı´culo: Go´mez-Dura´n EL, et al. Guı´a de pra´ctica clı´nica sobre el trastorno bipolar: aspectos me´dico-legales. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.004
