Leitthema HNO 2015 · 63:291–297 DOI 10.1007/s00106-014-2975-5 Online publiziert: 10. April 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H. Olze Hals-, Nasen-, Ohrenklinik, Campus Virchow-Klinikum und Charité Campus Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Cochleaimplantate und Tinnitus Bisher werden im Rahmen der Cochleaimplantat(CI)-Versorgung vor allem vielfältige Daten zur Verbesserung des Hörens und Sprachverstehens erhoben. Der Nutzen des CI erstreckt sich darüber hinaus aber auch auf soziale und psychologische Bereiche, und zwar unabhängig von den Ergebnissen der Sprachtests [27]. Dennoch werden die Auswirkungen der CI-Versorgung auf die Lebensqualität bis heute nur selten systematisch erfasst. Die Einbeziehung der Tinnitusbelastung in diese Untersuchungen ist ein wichtiger Faktor, da Tinnitus gerade bei hochgradig schwerhörigen und ertaubten Patienten eine große Rolle spielt und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann.
Prävalenz des Tinnitus bei CI-Kandidaten Tinnitus ist häufig mit Hörstörungen assoziiert. Daher kann auch von einer sehr hohen Prävalenz des Tinnitus unter CIKandidaten ausgegangen werden. In einem Review von Henry et al. [14] liegt die auf epidemiologischen Studien verschiedener Länder basierende Tinnitusprävalenz bei 10–15%. Bei hochgradig schwerhörigen bzw. ertaubten Patienten ist dieses Symptom jedoch noch deutlich häufiger anzutreffen. Baguley und Atlas [6] analysierten in einem Review 18 Studien mit insgesamt 1104 CI-Kandidaten, wobei der Mittelwert der Tinnitusprävalenz bei 80% lag.
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Tinnitus ist häufig mit Hörstörungen assoziiert Die Ergebnisse bisheriger Studien sind jedoch aufgrund unterschiedlicher Messmethoden und Definitionen relativ inhomogen, die Angaben liegen zwischen 67 und 100% [12, 13, 21, 22, 26]. Auch in eigenen Studien konnte die Arbeitsgruppe um die Autorin diese hohe Tinnitusprävalenz mit 70–90% bestätigen [27, 28, 29, 30].
Effekte des CI auf den Tinnitus Die Auswirkungen einer CI-Versorgung auf den Tinnitus sind inzwischen in zahlreichen Studien untersucht worden. Erstmals berichtete House [16] im Jahr 1976 über eine Unterdrückung des Tinnitus nach Cochleaimplantation. Die aktuelle Literatur belegt die positiven Effekte des CI auf den Tinnitus bei einer großen Anzahl von CI-Nutzern [6, 19, 24, 29, 30, 33, 34]. Eine Verbesserung oder sogar eine vollständige Unterdrückung des Tinnitus wurde in großen Studien bei 46–95% der Patienten nach der CI-Operation erzielt [6, 33, 35]. Demajumdar et al. [8] untersuchten prospektiv 99 CI-Kandidaten: 75 wiesen präoperativ einen Tinnitus auf, nach der Implantation bestand der Tinnitus noch bei 61 Patienten, bei eingeschaltetem CI nur noch bei 37 Patienten. Ruckenstein et al. [36] stellten bei 95% der CI-Patienten mit Tinnitus (n=38) mittels visueller Analogskala (VAS) eine signifikante Unterdrückung des Tinnitus nach der Implantation fest.
Eine Studie aus Oslo verglich 84 CIPatienten mit 60 Hörgeräteträgern und 35 noch nicht operierten CI-Kandidaten. Mo et al. [26] fanden heraus, dass 54% der CI-Patienten eine Tinnitusverbesserung erlebten, aber nur 4% der Hörgeräteträger und 23% der CI-Kandidaten, jedenfalls dann, wenn sie ein Hörgerät trugen. Greimel et al. [11] untersuchten diese Frage etwas differenzierter und unterschieden, dass sich das Ausmaß der subjektiv erlebten Beeinträchtigung durch das Tragen eines CI reduziert, nicht jedoch die subjektive Lautheitsempfindung. Insgesamt bestand bei 24 der 39 untersuchten Patienten postoperativ ein Tinnitus, bei 50% der Patienten veränderte er sich nicht, bei 26,7% verringerte er sich und bei 15,4% verschwand er. In einer aktuellen Studie von Pan et al. [33] mit 244 CI-Kandidaten berichteten vor der CI-Versorgung 153 Patienten über Tinnitus. Nach CI-Versorgung gaben 61% der Patienten eine totale Tinnitusunterdrückung an, bei 39% bestand eine partielle Unterdrückung. Insgesamt sanken die mit dem Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ) ermittelten Scores von 41% vor CI-Versorgung auf 30% nach der Implantation. In einer prospektiven Multizenterstudie in der Schweiz mit 174 Patienten wurde eine Verbesserung bzw. eine vollständige Unterdrückung des Tinnitus bei 48– 71% der Patienten erreicht. Hier wurde mithilfe des Tinnitusfragebogens (Tinnitus Questionnaire, TQ) nach Göbel und Hiller auch der Tinnitus-Distress gemessen. Eine Verbesserung der Tinnitusbelastung war bei 48% der Patienten nachweisbar [19]. HNO 4 · 2015
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Leitthema In einer eigenen Studie zeigte die Arbeitsgruppe um die Autorin eine Reduktion der Tinnitusbelastung bei 75% der Patienten. Der TQ-Score lag vor der Operation bei 33,4 und konnte signifikant auf einen TQ-Wert von 20,3 verbessert werden [30]. Insgesamt ist jedoch kritisch anzumerken, dass in der überwiegenden Anzahl der Studien eigene, nicht normierte und nicht validierte Fragebögen zur Anwendung kamen, was den Vergleich der Ergebnisse erheblich erschwert. Dazu war häufig nur eine kleine Anzahl von Patienten in die Studien eingeschlossen. Validierte Fragebögen zur Bestimmung des Tinnitus-Handicaps wurden nur von wenigen Autoren verwendet [3, 19, 25, 29, 30, 33, 34]. Insbesondere fehlten Aussagen zur Tinnitusbelastung vor und zum Grad der Verbesserung nach CI-Versorgung, oder es gab nur eine qualitative Einschätzung des Tinnitus wie z. B. „besser, keine Änderung, schlechter“ [26, 38]. Die Elektrodeninsertion stellt allerdings auch ein potenzielles Trauma für die cochleären Strukturen dar [1], dass über nekrotische und apoptotische Mechanismen zu einem Zelluntergang führen und damit Einfluss auf den Tinnitus haben kann [10]. In der Literatur wird daher auch über eine Verschlechterung eines vorbestehenden Tinnitus in 4–26% der Fälle berichtet [6, 13, 19, 25, 26, 33]. Das Risiko einer Tinnitusentstehung nach CI-Versorgung wird mit 0–12% angegeben [19, 21, 25, 33, 38]. Quaranta et al. [35] führten 2004 eine Metaanalyse zur Frage der Tinnitusbeeinflussung durch CI-Operationen durch und untersuchten besonders die Frage, ob eine einseitige Stimulation den kontralateralen Tinnitus beeinflusst: Nach Analyse von 32 Studien mit allerdings nicht gut vergleichbarer Tinnitusbewertung verbesserte sich bei bis zu 71% der Patienten der Tinnitus nach CI-Versorgung auch auf der kontralateralen Seite. In einer neueren Studie berichteten Quaranta et al. über 41 unilateral mit einem CI versorgte Patienten mit präoperativ bestehendem bilateralem Tinnitus. Bei 65,8% der Patienten verschwand der Tinnitus bei eingeschaltetem CI so-
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wohl auf der ipsi- als auch der kontralateralen Seite. Auch im Tinnitus-HandicapInventory(THI)-Fragebogen wurde eine signifikante Reduktion gemessen [34]. Nach Sichtung der zahlreichen Studien wird deutlich, dass durch die CIOperation selbst ein Tinnitus neu auftreten kann, in der Regel verbessert sich jedoch der Tinnitus bei den CI-Patienten, oft auch auf der Gegenseite. Der zugrunde liegende Mechanismus für die subjektiv empfundene Verminderung, Beseitigung oder Veränderung des Tinnitus ist bislang nicht abschließend geklärt. Einige Autoren nehmen an, dass hier auch die generelle Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität („health related quality of life“, HRQoL) eine wichtige Rolle spielt [11, 16]. Der direkte Einfluss des CI auf den Tinnitus könnte durch Maskierungseffekte, die direkte elektrische Stimulation des Hörnervs und vor allem durch eine CI-induzierte Reorganisation der zentralen Hörbahn und des zentralen auditorischen Kortex wirksam werden. Tinnitus entsteht primär fast ausschließlich durch pathologische Prozesse in der Hörbahn, meist in den äußeren Haarzellen der Cochlea, er verselbständigt sich und chronifiziert dann durch Steuerungsreaktionen der zentralen Hörbahn. Dies geschieht durch fehlende Inhibition oder kortikale Umbauprozesse. Modellhaft wurden diese Zusammenhänge von Jastreboff als „neurophysiologisches Modell“ beschrieben [17].
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Tinnitus entsteht primär fast ausschließlich durch pathologische Prozesse in der Hörbahn Eggermont konnte in zahlreichen Studien im Tierversuch und auch durch Untersuchungen mit ertaubten Kindern und Erwachsenen die Bedeutung einer akustischen Stimulation für die Entwicklung und Organisation des auditorischen Kortex eindrucksvoll belegen [9]: Ähnliche Effekte werden offenbar auch durch die elektrische Stimulation mithilfe des CI erreicht. Funktionelle bildgebende Verfahren, vor allem die Positronenemissions-
tomographie (PET) können hier wichtige Informationen liefern. So haben PETUntersuchungen bei Patienten mit residueller Inhibierung des Tinnitus nach CI-Nutzung eine Aktivierung der rechten anterioren mittleren und superioren Temporalgyri (Brodmann-Areale 21 und 38) gezeigt, wogegen während der Tinnituswahrnehmung das rechte Kleinhirn aktiviert war [32]. Eine weitere PET-Studie zeigte bei einem Patienten mit Tinnitus-Distress, dass die CI-Nutzung nicht nur die tinnitusassoziierte Aktivität im primären auditorischen Kortex und den assoziierten Arealen reduziert, sondern auch in den Arealen des ZNS, die mit Emotionen (limbisches System) und Aufmerksamkeit verbunden sind [23]. Diese Ergebnisse sind auch deshalb interessant, weil negative emotionale Assoziationen im limbischen System ganz allgemein zu einer Fokussierung auf den Tinnitus führen können.
CI, Tinnitusbelastung und HRQoL Auch über die HRQoL ertaubter Patienten mit Tinnitus vor und nach CI-Versorgung gibt es bislang nur wenige Angaben in der Literatur. Es wird allerdings angenommen, dass die Verbesserung der HRQoL nach CI-Versorgung die Angaben zum Tinnitus beeinflussen könnte. Da weder Tinnitusfrequenz noch -lautheit mit der Belastung durch den Tinnitus korrelieren [15], ist die Erfassung von Belastungsfaktoren und Stressreaktionen ein wesentlich aussagekräftigeres Maß für eine positive oder negative Beeinflussung des Tinnitus durch das Tragen eines CI [29, 30]. Diese möglicherweise komplexen Zusammenhänge zwischen Tinnitusbelastung, Stresserleben und Lebensqualität bei CI-Kandidaten bzw. CI-Nutzern wurde bis heute jedoch kaum untersucht. Zur Veränderung der Lebensqualität ertaubter Patienten mit Tinnitus vor und nach CI-Versorgung gibt es bislang nur wenige Daten. In 2 Studien mit nichtvalidierten Fragebögen kommen die Autoren zu der Annahme, dass die Verbesserung der QoL nach CI die Angaben zum Tinnitus beeinflussen könnten [22, 26]. Amoodi et al. [2] untersuchten in einer aktuellen Longitudialstudie mit 142
Zusammenfassung · Abstract Patienten den Einfluss des CI auf Tinnitus und Lebensqualität. Nach der Implantation zeigte sich nicht nur eine signifikante Reduktion des THI-Scores, sondern auch eine signifikante Korrelation zu den Scores im SF-36-Quality-of-Life-Fragebogen, und zwar für die Domänen soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und die allgemeine Gesundheitswahrnehmung. In eigenen, an der HNO-Klinik der Berliner Charité durchgeführten Untersuchungen hat die Arbeitsgruppe um die Autorin Tinnitusbelastung, Stresserleben, Bewältigungsstrategien und die HRQoL postlingual ertaubter CI-Kandidaten mittels validierter spezifischer Fragebögen evaluiert [29]. Zur Anwendung kamen der Tinnitusfragebogen nach Göbel, (TQ), der Perceived Stress Questionnaire (PSQ) und der Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ). Die die Arbeitsgruppe zeigte, dass sich die HRQoL in allen untersuchten Bereichen signifikant verbessert hatte. Dies umfasste Elemente des Hörens und Sprachverstehens wie elementare Schallwahrnehmung, Sprachund Musikwahrnehmung und Kontrolle der eigenen Stimme, darüber hinaus aber auch die Domänen psychosoziale Folgen, Aktivitätsverhalten und soziale Kontakte. Die Verbesserungen lagen in allen Domänen über 30%. In dieser Patientengruppe klagten 28 von 32 Patienten, das sind 87,8%, über eine Tinnitusbelastung vor der Implantation. Mithilfe des TQ konnte die Arbeitsgruppe um die Autorin nach der CI-Versorgung eine signifikante Reduktion der Gesamt-Tinnitusbelastung nachweisen. Auch hier profitierten die Patienten wieder in allen untersuchten Bereichen, d. h. nach der CI-Versorgung verbesserten sich die emotionale und psychische Belastung, die Penetranz des Tinnitus, Hörprobleme, Schlafstörungen und auch körperliche Beschwerden. Bei keinem Patienten verschlechterte sich der Tinnitus oder trat infolge der Operation erstmals auf. Die Scores der Tinnitus- und der Stressbelastung reduzierten sich umso mehr, je stärker die Patienten initial betroffen waren.
HNO 2015 · 63:291–297 DOI 10.1007/s00106-014-2975-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 H. Olze
Cochleaimplantate und Tinnitus Zusammenfassung Die CI-Versorgung ist heute eine sehr erfolgreiche Methode zur Hörrehabilitation hochgradig schwerhöriger und ertaubter Patienten. Der Nutzen des CI erstreckt sich darüber hinaus auch auf soziale und psychosoziale Bereiche, was sich in einer verbesserten HRQoL widerspiegelt. Darüber hinaus verbessert sich auch die Tinnitusausprägung und -belastung in 46–95% der Fälle, was vielfältige Studien belegen. Die untersuchten Parameter in den Studien sind jedoch sehr inhomogen und nicht immer durch valide Fragebögen belegt, was die hohen Schwankungen erklärt. Die Beziehungen zwischen HRQoL und Tinnitusbelastung vor und nach CI sind bislang nur wenig untersucht. Es wird aber angenommen, dass auch die Verbesserung der HRQoL nach CI die Angaben zum Tinnitus beeinflusst. Allerdings kann sich ein bestehender Tinnitus auch verschlechtern oder nach der Operation erstmals auftreten. Da weder Tinnitusfrequenz noch -lautheit mit der Belastung durch den Tinnitus korrelieren, ist die Erfas-
sung von HRQoL-Daten, Belastungsfaktoren, Stressreaktionen und psychischen Komorbiditäten ein wesentlich aussagekräftigeres Maß für eine positive oder negative Beeinflussung des Tinnitus durch das Tragen eines CI. Erste Studien zeigen, dass Patienten mit einseitiger Taubheit nach der CI- Versorgung in vergleichbarer Weise von einer Verbesserung der HRQoL und der Tinnitusbelastung profitieren können. Patienten, die auch nach CI unter einer starken Tinnitusbelastung leiden, eröffnen sich neben einem tinnitusspezifischen CI-Fitting auch die Möglichkeiten einer tinnitusspezifischen Therapie mit psychosomatischen und psychologischen Therapieansätzen, auch zur Behandlung weiterer psychischer Komorbiditäten. Schlüsselwörter Cochleaimplantat · Tinnitus · Lebensqualität · Psychische Komorbiditäten · Einseitige Taubheit
Cochlear implants and tinnitus Abstract The cochlear implant became a very successful method of hearing rehabilitation for patients with profound sensorineural hearing loss. The benefits of the CI extend beyond the medical success and positively influence social and psychosocial areas, reflected by an improved HRQoL. Furthermore, variety of studies demonstrated that the tinnitus severity improves in 46–95% of cases following the cochlear implantation. However, the parameters investigated in such studies are not always standardized or addressed by validated questionnaires, which explains the high outcome variation between the studies. The relationships between HRQoL and tinnitus distress before and after cochlear implantation have not been well studied. Nevertheless, it is believed that the improvement in HRQoL following CI affects particularly tinnitus. However, an existing tinnitus can also worsen or occur for the first time after the surgery. Since neither tinnitus frequency nor
Stress und psychische Komorbiditäten Auch der Einfluss des CI auf Tinnitusbelastung, Stresserleben und psychische
tinnitus loudness correlate with the tinnitusinduced distress, the measurement of HRQoL, distress factors, stress reactions and psychiatric comorbidities appears to be the meaningful assessment of positive or negative effects of CI on tinnitus. Initial studies demonstrated that also patients with unilateral hearing loss may benefit from CI supply, as shown by an improvement in HRQoL and reduction of tinnitus-induced distress. For those patients, who despite CI implantation experience severe tinnitus, there is an option of tinnitus-specific CI-fitting and tinnitus-specific therapy with psychosomatic and psychological approaches, and- in addition- a treatment of possible mental comorbidities. Keywords Cochlear implant · Tinnitus · Quality of life · Psychologic comorbidities · Single-sided deafness
Komorbiditäten wie Depressivität und Ängstlichkeit wurde bislang kaum systematisch erfasst. In einer Studie von Andersen et al. [3] wurde gezeigt, dass das Tinnitus-HandiHNO 4 · 2015
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Abb. 1 8 Psychometrische Parameter der Patienten mit hochgradigem Tinnitus, geringgradigem Tinnitus und keinem/gelegentlichem Tinnitus, Messungen vor und nach CI-Versorgung. *p
H. Olze Hals-, Nasen-, Ohrenklinik, Campus Virchow-Klinikum und Charité Campus Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Cochleaimplantate und Tinnitus Bisher werden im Rahmen der Cochleaimplantat(CI)-Versorgung vor allem vielfältige Daten zur Verbesserung des Hörens und Sprachverstehens erhoben. Der Nutzen des CI erstreckt sich darüber hinaus aber auch auf soziale und psychologische Bereiche, und zwar unabhängig von den Ergebnissen der Sprachtests [27]. Dennoch werden die Auswirkungen der CI-Versorgung auf die Lebensqualität bis heute nur selten systematisch erfasst. Die Einbeziehung der Tinnitusbelastung in diese Untersuchungen ist ein wichtiger Faktor, da Tinnitus gerade bei hochgradig schwerhörigen und ertaubten Patienten eine große Rolle spielt und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann.
Prävalenz des Tinnitus bei CI-Kandidaten Tinnitus ist häufig mit Hörstörungen assoziiert. Daher kann auch von einer sehr hohen Prävalenz des Tinnitus unter CIKandidaten ausgegangen werden. In einem Review von Henry et al. [14] liegt die auf epidemiologischen Studien verschiedener Länder basierende Tinnitusprävalenz bei 10–15%. Bei hochgradig schwerhörigen bzw. ertaubten Patienten ist dieses Symptom jedoch noch deutlich häufiger anzutreffen. Baguley und Atlas [6] analysierten in einem Review 18 Studien mit insgesamt 1104 CI-Kandidaten, wobei der Mittelwert der Tinnitusprävalenz bei 80% lag.
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Tinnitus ist häufig mit Hörstörungen assoziiert Die Ergebnisse bisheriger Studien sind jedoch aufgrund unterschiedlicher Messmethoden und Definitionen relativ inhomogen, die Angaben liegen zwischen 67 und 100% [12, 13, 21, 22, 26]. Auch in eigenen Studien konnte die Arbeitsgruppe um die Autorin diese hohe Tinnitusprävalenz mit 70–90% bestätigen [27, 28, 29, 30].
Effekte des CI auf den Tinnitus Die Auswirkungen einer CI-Versorgung auf den Tinnitus sind inzwischen in zahlreichen Studien untersucht worden. Erstmals berichtete House [16] im Jahr 1976 über eine Unterdrückung des Tinnitus nach Cochleaimplantation. Die aktuelle Literatur belegt die positiven Effekte des CI auf den Tinnitus bei einer großen Anzahl von CI-Nutzern [6, 19, 24, 29, 30, 33, 34]. Eine Verbesserung oder sogar eine vollständige Unterdrückung des Tinnitus wurde in großen Studien bei 46–95% der Patienten nach der CI-Operation erzielt [6, 33, 35]. Demajumdar et al. [8] untersuchten prospektiv 99 CI-Kandidaten: 75 wiesen präoperativ einen Tinnitus auf, nach der Implantation bestand der Tinnitus noch bei 61 Patienten, bei eingeschaltetem CI nur noch bei 37 Patienten. Ruckenstein et al. [36] stellten bei 95% der CI-Patienten mit Tinnitus (n=38) mittels visueller Analogskala (VAS) eine signifikante Unterdrückung des Tinnitus nach der Implantation fest.
Eine Studie aus Oslo verglich 84 CIPatienten mit 60 Hörgeräteträgern und 35 noch nicht operierten CI-Kandidaten. Mo et al. [26] fanden heraus, dass 54% der CI-Patienten eine Tinnitusverbesserung erlebten, aber nur 4% der Hörgeräteträger und 23% der CI-Kandidaten, jedenfalls dann, wenn sie ein Hörgerät trugen. Greimel et al. [11] untersuchten diese Frage etwas differenzierter und unterschieden, dass sich das Ausmaß der subjektiv erlebten Beeinträchtigung durch das Tragen eines CI reduziert, nicht jedoch die subjektive Lautheitsempfindung. Insgesamt bestand bei 24 der 39 untersuchten Patienten postoperativ ein Tinnitus, bei 50% der Patienten veränderte er sich nicht, bei 26,7% verringerte er sich und bei 15,4% verschwand er. In einer aktuellen Studie von Pan et al. [33] mit 244 CI-Kandidaten berichteten vor der CI-Versorgung 153 Patienten über Tinnitus. Nach CI-Versorgung gaben 61% der Patienten eine totale Tinnitusunterdrückung an, bei 39% bestand eine partielle Unterdrückung. Insgesamt sanken die mit dem Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ) ermittelten Scores von 41% vor CI-Versorgung auf 30% nach der Implantation. In einer prospektiven Multizenterstudie in der Schweiz mit 174 Patienten wurde eine Verbesserung bzw. eine vollständige Unterdrückung des Tinnitus bei 48– 71% der Patienten erreicht. Hier wurde mithilfe des Tinnitusfragebogens (Tinnitus Questionnaire, TQ) nach Göbel und Hiller auch der Tinnitus-Distress gemessen. Eine Verbesserung der Tinnitusbelastung war bei 48% der Patienten nachweisbar [19]. HNO 4 · 2015
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Leitthema In einer eigenen Studie zeigte die Arbeitsgruppe um die Autorin eine Reduktion der Tinnitusbelastung bei 75% der Patienten. Der TQ-Score lag vor der Operation bei 33,4 und konnte signifikant auf einen TQ-Wert von 20,3 verbessert werden [30]. Insgesamt ist jedoch kritisch anzumerken, dass in der überwiegenden Anzahl der Studien eigene, nicht normierte und nicht validierte Fragebögen zur Anwendung kamen, was den Vergleich der Ergebnisse erheblich erschwert. Dazu war häufig nur eine kleine Anzahl von Patienten in die Studien eingeschlossen. Validierte Fragebögen zur Bestimmung des Tinnitus-Handicaps wurden nur von wenigen Autoren verwendet [3, 19, 25, 29, 30, 33, 34]. Insbesondere fehlten Aussagen zur Tinnitusbelastung vor und zum Grad der Verbesserung nach CI-Versorgung, oder es gab nur eine qualitative Einschätzung des Tinnitus wie z. B. „besser, keine Änderung, schlechter“ [26, 38]. Die Elektrodeninsertion stellt allerdings auch ein potenzielles Trauma für die cochleären Strukturen dar [1], dass über nekrotische und apoptotische Mechanismen zu einem Zelluntergang führen und damit Einfluss auf den Tinnitus haben kann [10]. In der Literatur wird daher auch über eine Verschlechterung eines vorbestehenden Tinnitus in 4–26% der Fälle berichtet [6, 13, 19, 25, 26, 33]. Das Risiko einer Tinnitusentstehung nach CI-Versorgung wird mit 0–12% angegeben [19, 21, 25, 33, 38]. Quaranta et al. [35] führten 2004 eine Metaanalyse zur Frage der Tinnitusbeeinflussung durch CI-Operationen durch und untersuchten besonders die Frage, ob eine einseitige Stimulation den kontralateralen Tinnitus beeinflusst: Nach Analyse von 32 Studien mit allerdings nicht gut vergleichbarer Tinnitusbewertung verbesserte sich bei bis zu 71% der Patienten der Tinnitus nach CI-Versorgung auch auf der kontralateralen Seite. In einer neueren Studie berichteten Quaranta et al. über 41 unilateral mit einem CI versorgte Patienten mit präoperativ bestehendem bilateralem Tinnitus. Bei 65,8% der Patienten verschwand der Tinnitus bei eingeschaltetem CI so-
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wohl auf der ipsi- als auch der kontralateralen Seite. Auch im Tinnitus-HandicapInventory(THI)-Fragebogen wurde eine signifikante Reduktion gemessen [34]. Nach Sichtung der zahlreichen Studien wird deutlich, dass durch die CIOperation selbst ein Tinnitus neu auftreten kann, in der Regel verbessert sich jedoch der Tinnitus bei den CI-Patienten, oft auch auf der Gegenseite. Der zugrunde liegende Mechanismus für die subjektiv empfundene Verminderung, Beseitigung oder Veränderung des Tinnitus ist bislang nicht abschließend geklärt. Einige Autoren nehmen an, dass hier auch die generelle Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität („health related quality of life“, HRQoL) eine wichtige Rolle spielt [11, 16]. Der direkte Einfluss des CI auf den Tinnitus könnte durch Maskierungseffekte, die direkte elektrische Stimulation des Hörnervs und vor allem durch eine CI-induzierte Reorganisation der zentralen Hörbahn und des zentralen auditorischen Kortex wirksam werden. Tinnitus entsteht primär fast ausschließlich durch pathologische Prozesse in der Hörbahn, meist in den äußeren Haarzellen der Cochlea, er verselbständigt sich und chronifiziert dann durch Steuerungsreaktionen der zentralen Hörbahn. Dies geschieht durch fehlende Inhibition oder kortikale Umbauprozesse. Modellhaft wurden diese Zusammenhänge von Jastreboff als „neurophysiologisches Modell“ beschrieben [17].
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Tinnitus entsteht primär fast ausschließlich durch pathologische Prozesse in der Hörbahn Eggermont konnte in zahlreichen Studien im Tierversuch und auch durch Untersuchungen mit ertaubten Kindern und Erwachsenen die Bedeutung einer akustischen Stimulation für die Entwicklung und Organisation des auditorischen Kortex eindrucksvoll belegen [9]: Ähnliche Effekte werden offenbar auch durch die elektrische Stimulation mithilfe des CI erreicht. Funktionelle bildgebende Verfahren, vor allem die Positronenemissions-
tomographie (PET) können hier wichtige Informationen liefern. So haben PETUntersuchungen bei Patienten mit residueller Inhibierung des Tinnitus nach CI-Nutzung eine Aktivierung der rechten anterioren mittleren und superioren Temporalgyri (Brodmann-Areale 21 und 38) gezeigt, wogegen während der Tinnituswahrnehmung das rechte Kleinhirn aktiviert war [32]. Eine weitere PET-Studie zeigte bei einem Patienten mit Tinnitus-Distress, dass die CI-Nutzung nicht nur die tinnitusassoziierte Aktivität im primären auditorischen Kortex und den assoziierten Arealen reduziert, sondern auch in den Arealen des ZNS, die mit Emotionen (limbisches System) und Aufmerksamkeit verbunden sind [23]. Diese Ergebnisse sind auch deshalb interessant, weil negative emotionale Assoziationen im limbischen System ganz allgemein zu einer Fokussierung auf den Tinnitus führen können.
CI, Tinnitusbelastung und HRQoL Auch über die HRQoL ertaubter Patienten mit Tinnitus vor und nach CI-Versorgung gibt es bislang nur wenige Angaben in der Literatur. Es wird allerdings angenommen, dass die Verbesserung der HRQoL nach CI-Versorgung die Angaben zum Tinnitus beeinflussen könnte. Da weder Tinnitusfrequenz noch -lautheit mit der Belastung durch den Tinnitus korrelieren [15], ist die Erfassung von Belastungsfaktoren und Stressreaktionen ein wesentlich aussagekräftigeres Maß für eine positive oder negative Beeinflussung des Tinnitus durch das Tragen eines CI [29, 30]. Diese möglicherweise komplexen Zusammenhänge zwischen Tinnitusbelastung, Stresserleben und Lebensqualität bei CI-Kandidaten bzw. CI-Nutzern wurde bis heute jedoch kaum untersucht. Zur Veränderung der Lebensqualität ertaubter Patienten mit Tinnitus vor und nach CI-Versorgung gibt es bislang nur wenige Daten. In 2 Studien mit nichtvalidierten Fragebögen kommen die Autoren zu der Annahme, dass die Verbesserung der QoL nach CI die Angaben zum Tinnitus beeinflussen könnten [22, 26]. Amoodi et al. [2] untersuchten in einer aktuellen Longitudialstudie mit 142
Zusammenfassung · Abstract Patienten den Einfluss des CI auf Tinnitus und Lebensqualität. Nach der Implantation zeigte sich nicht nur eine signifikante Reduktion des THI-Scores, sondern auch eine signifikante Korrelation zu den Scores im SF-36-Quality-of-Life-Fragebogen, und zwar für die Domänen soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und die allgemeine Gesundheitswahrnehmung. In eigenen, an der HNO-Klinik der Berliner Charité durchgeführten Untersuchungen hat die Arbeitsgruppe um die Autorin Tinnitusbelastung, Stresserleben, Bewältigungsstrategien und die HRQoL postlingual ertaubter CI-Kandidaten mittels validierter spezifischer Fragebögen evaluiert [29]. Zur Anwendung kamen der Tinnitusfragebogen nach Göbel, (TQ), der Perceived Stress Questionnaire (PSQ) und der Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ). Die die Arbeitsgruppe zeigte, dass sich die HRQoL in allen untersuchten Bereichen signifikant verbessert hatte. Dies umfasste Elemente des Hörens und Sprachverstehens wie elementare Schallwahrnehmung, Sprachund Musikwahrnehmung und Kontrolle der eigenen Stimme, darüber hinaus aber auch die Domänen psychosoziale Folgen, Aktivitätsverhalten und soziale Kontakte. Die Verbesserungen lagen in allen Domänen über 30%. In dieser Patientengruppe klagten 28 von 32 Patienten, das sind 87,8%, über eine Tinnitusbelastung vor der Implantation. Mithilfe des TQ konnte die Arbeitsgruppe um die Autorin nach der CI-Versorgung eine signifikante Reduktion der Gesamt-Tinnitusbelastung nachweisen. Auch hier profitierten die Patienten wieder in allen untersuchten Bereichen, d. h. nach der CI-Versorgung verbesserten sich die emotionale und psychische Belastung, die Penetranz des Tinnitus, Hörprobleme, Schlafstörungen und auch körperliche Beschwerden. Bei keinem Patienten verschlechterte sich der Tinnitus oder trat infolge der Operation erstmals auf. Die Scores der Tinnitus- und der Stressbelastung reduzierten sich umso mehr, je stärker die Patienten initial betroffen waren.
HNO 2015 · 63:291–297 DOI 10.1007/s00106-014-2975-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 H. Olze
Cochleaimplantate und Tinnitus Zusammenfassung Die CI-Versorgung ist heute eine sehr erfolgreiche Methode zur Hörrehabilitation hochgradig schwerhöriger und ertaubter Patienten. Der Nutzen des CI erstreckt sich darüber hinaus auch auf soziale und psychosoziale Bereiche, was sich in einer verbesserten HRQoL widerspiegelt. Darüber hinaus verbessert sich auch die Tinnitusausprägung und -belastung in 46–95% der Fälle, was vielfältige Studien belegen. Die untersuchten Parameter in den Studien sind jedoch sehr inhomogen und nicht immer durch valide Fragebögen belegt, was die hohen Schwankungen erklärt. Die Beziehungen zwischen HRQoL und Tinnitusbelastung vor und nach CI sind bislang nur wenig untersucht. Es wird aber angenommen, dass auch die Verbesserung der HRQoL nach CI die Angaben zum Tinnitus beeinflusst. Allerdings kann sich ein bestehender Tinnitus auch verschlechtern oder nach der Operation erstmals auftreten. Da weder Tinnitusfrequenz noch -lautheit mit der Belastung durch den Tinnitus korrelieren, ist die Erfas-
sung von HRQoL-Daten, Belastungsfaktoren, Stressreaktionen und psychischen Komorbiditäten ein wesentlich aussagekräftigeres Maß für eine positive oder negative Beeinflussung des Tinnitus durch das Tragen eines CI. Erste Studien zeigen, dass Patienten mit einseitiger Taubheit nach der CI- Versorgung in vergleichbarer Weise von einer Verbesserung der HRQoL und der Tinnitusbelastung profitieren können. Patienten, die auch nach CI unter einer starken Tinnitusbelastung leiden, eröffnen sich neben einem tinnitusspezifischen CI-Fitting auch die Möglichkeiten einer tinnitusspezifischen Therapie mit psychosomatischen und psychologischen Therapieansätzen, auch zur Behandlung weiterer psychischer Komorbiditäten. Schlüsselwörter Cochleaimplantat · Tinnitus · Lebensqualität · Psychische Komorbiditäten · Einseitige Taubheit
Cochlear implants and tinnitus Abstract The cochlear implant became a very successful method of hearing rehabilitation for patients with profound sensorineural hearing loss. The benefits of the CI extend beyond the medical success and positively influence social and psychosocial areas, reflected by an improved HRQoL. Furthermore, variety of studies demonstrated that the tinnitus severity improves in 46–95% of cases following the cochlear implantation. However, the parameters investigated in such studies are not always standardized or addressed by validated questionnaires, which explains the high outcome variation between the studies. The relationships between HRQoL and tinnitus distress before and after cochlear implantation have not been well studied. Nevertheless, it is believed that the improvement in HRQoL following CI affects particularly tinnitus. However, an existing tinnitus can also worsen or occur for the first time after the surgery. Since neither tinnitus frequency nor
Stress und psychische Komorbiditäten Auch der Einfluss des CI auf Tinnitusbelastung, Stresserleben und psychische
tinnitus loudness correlate with the tinnitusinduced distress, the measurement of HRQoL, distress factors, stress reactions and psychiatric comorbidities appears to be the meaningful assessment of positive or negative effects of CI on tinnitus. Initial studies demonstrated that also patients with unilateral hearing loss may benefit from CI supply, as shown by an improvement in HRQoL and reduction of tinnitus-induced distress. For those patients, who despite CI implantation experience severe tinnitus, there is an option of tinnitus-specific CI-fitting and tinnitus-specific therapy with psychosomatic and psychological approaches, and- in addition- a treatment of possible mental comorbidities. Keywords Cochlear implant · Tinnitus · Quality of life · Psychologic comorbidities · Single-sided deafness
Komorbiditäten wie Depressivität und Ängstlichkeit wurde bislang kaum systematisch erfasst. In einer Studie von Andersen et al. [3] wurde gezeigt, dass das Tinnitus-HandiHNO 4 · 2015
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12 8
°
20
4
0
0
nach CI
vor CI PSQ
0,6
*
12
* °
0,2
°
** # °°
vor CI
° vor CI
* *** nach CI
°°
»
COPE ec
Die positiven Effekte des CI erstreckten sich auch auf psychische Komorbiditäten
*
**
8 4 0
nach CI
vor CI
nach CI COPE fp
ADS 20
40
16
30
°
10 vor CI
# * °
12
*
20
0
*
16
0,4
0
**
20
0,8 Score
16
°°
* °
nach CI hochgradig
8 4 0
geringgradig
vor CI
nach CI
kein/gelegentlich
Abb. 1 8 Psychometrische Parameter der Patienten mit hochgradigem Tinnitus, geringgradigem Tinnitus und keinem/gelegentlichem Tinnitus, Messungen vor und nach CI-Versorgung. *p
