Rev. Fr. Transfus. Hemobiol., 1992, 35, 325-334

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MEMOIRE ORIGINAL

Collecte de plasma h y p e r i m m u n anti-HBs : stimulation par G e n h e v a c B chez les donneurs faiblement immunis6s p a r M. Branger, A. Elias, L. Vitrano, P. Jaulin Poste de l'H6pital Bichat-Claude Bernard, Secteur Nord de transfusion et d'h6mobiologie, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris.

RESUME Les besoins en anticorps anti-HBs restent importants malgrd l'essor d e la vaccination spdcifique. Vingt-deux donneurs de p l a s m a i m m u n i sds contre le virus de l'h~patite B (VHB) ayant un taux d'anti-HBs compris entre 100 et 6 000 miUi-UnitOs Internationales par m l (mUI/ml) ont refu deux injections de Genhdvac B Pasteur ~ un intervalle d ' u n mois, et une dventuelle troisiOme injection 2 mois plus tard en cas de rOponse inf~rieure ~ 6 000 m U I / m l , seuil ndcessaire p o u r obtenir aprOs fractionnement d u p l a s m a des i m m u n o g l o b u l i n e s spdcifiques rOpondant aux normes nationales (taux supdrieur gt 100 UI/ml). Cette vaccination, bien supportde, a augmentd chez ces donneurs le taux m o y e n d'anti-HBs de 1 322 ?~35 173 m U I / m l , avec un facteur multiplicati[ m o y e n de 20,2. Ce rdsultat a dt~ obtenu d~s la premiOre injection chez les , r ~ p o n d e u r s , ; une injection suppl~mentaire a dtd sans effet chez les , non-rdpondeurs ,. Cette r~ponse s 'est m a i n t e n u e au-dessus de 6 000 m U I / m l p e n d a n t au moins 6 mois chez tous ceux qui avaient un taux initial supdrieur ~ 1 500 m U I / m l , p e r m e t t a n t ainsi d'envisager la sdIection des donneurs ~ vacciner sur ce chiffre, et de leur proposer une injection semestrielle d'entretien. Tir~s d p a r t : Dr M. Branger, Poste de transfusion sanguine, H6pital Bichat, 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris.

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BRANGER M. et coll. S UMMAR Y

Collection of Anti-HBs hyperimmune plasma : stimulation by Genhevac B in weakly immunized donors The need for anti HBs globulin is still important in spite of the development of the HBs vaccination. Twenty-two p l a s m a donors, imm u n i z e d against Hepatitis B virus (HB V) w i t h titers of anti HBs between 100 and 6 000 milli International Units per m l (mUI/ml), received two injections of Genhevac B Pasteur at a o n e - m o n t h interval, and a third injection two m o n t h s later whenever the answer was still under 6 000 m U I / m l , w h i c h is the m i n i m u m necessary in order to obtain a specific globulin compatible w i t h the National Standard (100 UI/ml) from p l a s m a fractions. In this programme, no severe adverse reaction was documented, and the m e a n rate of anti HBs rose from 1 322 to 35 173 m U I / m l , w i t h a m e a n multiplying factor of 20. 2. This result was reached after the first injection in ,, responders ,~ ; the third injection did not increase the titer in ,, non responders ~,. The titer was still above 6 000 m U I / m l after six m o n t h s in all the donors w i t h more than 1 500 m U I / m l before vaccination. This limit is suggested to select p l a s m a donors for vaccination, and a booster injection could be proposed every six months.

INTRODUCTION Malgr6 l'essor de la vaccination contre le virus de l'h6patite B (VHB), les besoins en irnmunoglobulines sp6cifiques anti-HBs restent imporrants : non settlement pour la prophylaxie chez les sujets hautement expos6s avant l'obtention d'une immunisation active, tels que le personnel hospitalier et les nouveau-n6s de m6re porteuse du virus ; mais anssi pour une immunisation passive chez des n0n-r6pondeurs h la vaccination; et surtout chez les malades porteurs du VHB qui subissent une transplantation h6patique. Dans cette dernibre indication, la protection du greffon contre l'infection n6cessite des doses consid6rables d'anticorps anti-HBs [ 1]. La collecte de plasma hyperirnmun reste insuffisante, en raison notamment du taux minimum d'anti-HBs, situ6 ~t 6 000 milli-unit6s internationales par ml (mUI/ml), n6cessaire aux centres de fractionnement du plasma pour obtenir des immunoglobulines sp6cifiques r6pondant aux normes nationales (tanx sup6rieur h 100 UI/ml). Plusieurs travaux ont d6j~ cherch6 ~ accroitre l'immunisation de certains donneurs de sang par la vaccination sp6cifique, chez des volontaires : d'abord sur de trbs petits groupes [3, 5] puis dans un groupe de 49 donneurs de plasma d6j~t apte h entrer dans la pr6paration des immunoglobulines sp6cifiques [2]. Notre propos 6tait sensiblement diff6rent : h partir d'un groupe de donneurs de plasma immunis6s, mais dont le taux d'anticorps

COLLECTE DE PLASMA HYPERIMMUN ANTI-HBs

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6tait insuffisant p o u r qu'ils puissent d o n n e r du plasma class6 hyperimmun, nous avons 6tudi6 l'effet d ' u n e vaccination par le vaccin recombinant Genh6vac Pasteur avec u n double objectif : savoir s'il 6tait possible de faire passer leurs dons dans la cat6gorie des plasmas hyperirnmuns, et d ' a u t r e part estirner la fr6quence des injections de rappel n6cessaires au maintien d ' u n bon r6sultat initial.

MATERIEL ET M E T H O D E S

Parmi les donneurs en plasmaphdr6se au Poste de transfusion de l'H6pital Bichat, 31 avaient tan taux d'anti-HBs compris entre 100 et 6 000 m U I / m l , soit spontandment (anti-HBc pr6sent), soit aprbs vaccination par H6vac B Pasteur ; 22 donneurs, tous spontan6ment immunis6s, ont accept6 la vaccination et ont suivi le protocole au moins jusqu'~ 1 mois apr6s V2 : ce groupe 6tait constitu6 de 4 femmes d'fige m o y e n 45 ans (38 g 54) et de 18 h o m m e s d'fige m o y e n 38 ans (28/t 54) ; leur taux initial (Ti) m o y e n d'anti-HBs 6tait de 1 322 + 1 535 m U I / m l (de 150 6 000). Un seul d o n n e u r a refus6 d'6tre vaccin6, et les autres n ' o n t pas pu s ' e n g a g e r / t venir r~gulibrement chaque mois. Pour des raisons pratiques (un seul d6placement des donneurs act PTS chaque mois) deux injections V1 et V2 ont 6t6 faites systdmatiquernent /t un mois d'intervalle, chacune avec une ampoule d ' l rnl de Genh6vac B Pasteur ; injections faites en intramusculaire dans la r6gion deko'idienne en fin de s6ance de plasmaph6r6se. Des titrages d'anti-HBs ont 6t6 faits un mois apr6s V1 (TV1) puis 1 mois aprbs V2 (TV2). Si le TV2 restait inf&rieur /t 6 000 mUI/ml, une troisi6me injection V3 identique aux pr6c6dentes a 6t6 propos6e le mois suivant (2 mois apr6s V2), elle-m6me suivie par un titrage TV3 un mois plus tard. Chaque donneur a 6t6 soigneusement interrog6 lots de la s6ance suivante/t la recherche de r6actions aux injections. Les examens obligatoires lors de chaque don de sang ont 6t6 faits/t chaque s6ance ; les trois m a r q u e u r s s6riques principaux du VHB (AgHBs, anti-HBs et anti-HBc) ont 6t6 recherch6s en radio-immunologie/~ l'aide des trousses Ausria II, Aussab et Corab des laboratoires Abbott. Les titrages d'anti-HBs ont 6t6 fairs dans la m 6 m e technique en comparaison avec une g a m m e d'6talonnage constitu6e par dilutions de l'&talon international de I'OMS obtenu aupr6s du Laboratoire international des standards biologiques (Laboratoire central de la Croix-Rouge n6erlandaise, Service de la transfusion sanguine d'Amsterdam) ; cet 6talon dos6 /i 50 unit6s internationales a d ' a b o r d 6t6 dilu6 dans 1 ml d ' e a u distill6e puis dans du t a m p o n PBS additionn6 de 1 % d'albumine bovine de faqon obtenir une solution de 50 ml titr6e ~ 1 UI/ml. A partir de cette solution, une g a m m e c o m p r e n a n t six points (entre 2,5 et 100 mUI/ml) a 6t6 constitu6e par dilutions dans le m&me tampon. Les taux sup6rieurs h 100 m U I / m l ont 6t6 mesur6s par dilutions de 10 en 10 dans le tampon.

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B R A N G E R M. et coll.

La r6ponse g la vaccination a 6t6 appr6ci6e p a r plusieurs p a r a m b t r e s p o u r c h a c u n des d o n n e u r s : - le t a u x m a x i m u m (TM) 6tait le t a u x le plus 61ev6 p a r m i les titrages faits apr6s V1 ou V2 (ou 6ventuellement V3). Ce chiffre a p e r m i s de classer les d o n n e u r s e n , r6pondeurs ,, e t , n o n r6pondeurs ,, selon que leur TM 6tait ou n o n sup6rieur/a 6 000 m U I / m l ; - le r a p p o r t K, repr6sentant l ' a m p l i t u d e de la r6ponse individuelle, tel que : t a u x m a x i m u m (TM) Kt a u x initial (Ti) - le classement de la r6ponse en fonction de la valeur du r a p p o r t K dans l ' u n e des cinq cat6gories suivantes [2] : cat. 1: K < 2 cat. 2 : 2 < K < 5 cat. 3 : 5 < K < 25 cat. 4 : 2 5 < K < 75 cat. 5: K > 7 5 . Le t a u x des anticorps anti-HBs a 6t6 sulvi u k 6 r i e u r e m e n t p a r des titrages trimestriels p e n d a n t 1 ann6e.

RESULTATS Tol6rance

Deux donneurs ont signal6 une douleur mod6r6e au site d'injection aprbs V1, d u r a n t 48 heures au m a x i m u m . Cet incident ne s'est pas reproduit apr6s V2. La t r a n s a m i n a s e ALT a 6t6 dos6e apr6s c h a q u e don : les chiffres sont rest6s inf6rieurs/~ la n o r m e N de notre laboratoire, 6tablie p o u r c h a q u e sexe selon les r e c o m m a n d a t i o n s en vigueur, c o m m e ils l'6taient avant les injections p o u r tous ces donneurs, saul un : il s'agit d ' u n e f e m m e de 54 ans, i m m u n i s 6 e de longue date contre VHB, habitu6e du don de plasma, p o u r laquelle aucune anomalie de I'ALT n ' a v a i t 6t6 not6e depuis octobre 1986 (date de d6but du dosage syst6matique de I'ALT apr6s c h a q u e don au Poste de Bichat). Le jour de V1, le chiffre de I'ALT a 6t6 c o n n u quelques heures apr6s que l'injection ait 6t6 faite : il 6tait de 10 lois la normale. Une consultation en h6patologie n ' a pas p e r m i s de t r o u v e r la cause de cette brutale 616vation : toutes les s6rologies n6cessaires au diagnostic p a r ~limination d ' u n e h6patite non-A non-B ont 6t6 n6gatives et aucune cause toxique ou m 6 d i c a m e n t e u s e n ' a p u 6tre trouvfie. La s6rologie p o u r l'h6patite C a 6t6 r6p6t6e chaque mois p e n d a n t 1 ann6e, et s'est av6r~e c o n s t a m m e n t n6gative. Les bilans h6patiques mensuels ont perrnis d'assister g la d6croissance r6guli6re de t o u s l e s chiffres avec normalisation en 3 mois, en d6pit d ' u n V2 fait p a r m 6 g a r d e 1 mois apr6s le V1 ; a u c u n e r6-ascension de I'ALT n ' a 6t6 not6e p a r la suite. Cette

COLLECTE DE PLASMA HYPERIMMUN ANTI-HBs

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coincidence semble m o n t r e r l'absence d'effet adverse de la vaccination m 6 m e en cas de cytolyse. R 6 p o n s e h la v a c c i n a t i o n Les taux d'anti-HBs obtenus apr~s chaque injection pour les 22 d o n n e u r s vaccin6s sont indiqu6s dans le tableau I: - globalement, dans ce groupe de 22 donneurs vaccin6s, la rdponse a 6t6 caract6ris6e selon les param6tres choisis, par : • un TM m o y e n de 35 173 + 49 747 m U I / m l (de 150/t 160 000), . un rapport K m o y e n de 20,2 (de 2,3 ~ 145), • la r6partition des valeurs de K dans les cinq cat6gories d6finies pr6c6demment : cat 1 : 0 cat2:7 cat3:9 cat4:5 c a t 5 : 1, • la c o m p a r a i s o n du TM m o y e n avec le Ti m o y e n & l'int6rieur de c h a c u n e de ces cat6gories (fig. 1), m o n t r e que l'ampleur de la r6ponse a u g m e n t e avec le Ti, pour les cat6gories 2 & 4 ;

Tableau I Evolution du taux d' anti-HBs chez les 22 donneurs vaccinds, en mUI/ml. Sont rapportds le taux initial (Ti), le taux obtenu 1 mois apr~s V1 (TV1), le taux obtenu 1 mois aprks V2 (TV2), puis le taux obtenu 1 mois aprks V3 (TV3) p o u r les 5 donneurs qui ont refu cette injection 1 mois apr~s un TV2 toujours in[drieur d 6 000 mUI/ml. Donneur

Ti

TV1

TV2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

500 1 400 300 300 150 800 300 500 420 175 400 3 400 300 2 000 2 500 1 600 1 20O 450 1 100 6 000 4 800 500

4 600 5 200 1 200 4 000 450 2 500 1 300 5 000 420 1 300 400 110 000 10 000 65 000 75 000 7 400 14 700 6 600 160 000 70 000 130 000 6 600

3 790 3 000 520 I 350 300 1 500 1 000 5 000 l 320 2 000 950 125 000 10 000 32 000 50 000 25 000 / 6 500 56 000 105 000 100 000 7 000

TV3

700 1 950 1 700 1 300 4 000

B R A N G E R M. et coll.

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5 J

mUI/ml

x

lO 3

8O

50

10

m

Fro. 1. - Comparaison d u taux m a x i m u m (TM) m o y e n et du taux initial (Ti) m o y e n dans c h a c u n e des cat6gories de r6ponse. Chaque cat6gorie de r6ponse est repr6sent6e p a r une colonne rep6r6e par u n chiffre de 2 h 5. Pour chacune, la largeur de la colonne correspond ~ l'effectif, et sont repr6sent+s en noir le Ti m o y e n et en blanc le TM moyen.

COLLECTE DE PLASMA HYPERIMMUN ANTI-HBs

331

- 11 d o n n e u r s s u r les 22 d e c e g r o u p e o n t e u u n TM < 6 000 m U I / m l et o n t d o n c 6t6 c o n s i d 6 r 6 s c o m m e d e s . n o n r 6 p o n d e u r s ,, ; ils r e p r 6 s e n t e n t la m o i t i 6 d e s v a c c i n 6 s . Les c a r a c t 6 r i s t i q u e s d e ce s o u s - g r o u p e 6taient : • 2 f e m m e s et 9 h o m m e s , • fige m o y e n : 40 a n s ( 3 2 / i 52), • Ti r n o y e n : 476 + 338 l'nUI/ml (de 150/~ 1 400), • 5 p a r m i e u x o n t r e q u u n e t r o i s i 6 m e i n j e c t i o n suivie d ' u n t i t r a g e 1 m o i s p l u s t a r d : a u c u n n ' a r 6 p o n d u A c e V3 p a r u n t a u x s u p 6 r i e u r /~ 6 000 m U I / m l ; - 11 a u t r e s d o n n e u r s d e ce g r o u p e o n t r 6 p o n d u p a r u n TM s u p 6 r i e u r 6 000 m U I / m l et o n t 6t6 c o n s i d 6 r 6 s c o m m e d e s - r 6 p o n d e u r s ,,. Ils r e p r 6 s e m e n t l ' a u t r e m o i t i 6 d u g r o u p e d e s v a c c i n 6 s . Les c a r a c t 6 r i s t i q u e s d e ce s o u s - g r o u p e 6 t a i e n t les s u i v a n t e s : • 2 f e m m e s et 9 h o m m e s , • fige m o y e n : 39 a n s (29/~ 54), • Ti m o y e n : 2 004 4- 1 869 m U I / m l ( d e 300 h 6 000), • T M m o y e n : 65 754 + 54 333 m U I / m l (de 6 600/~ 160 000). E v o l u t i o n d e la r 6 p o n s e e n f o n c t i o n d e s i n j e c t i o n s s u c c e s s i v e s (tabl. II): e n m o y e n n e la r 6 p o n s e n e s ' a c c r o l t p l u s a p r 6 s V1, q u e le g r o u p e d e s 22 d o n n e u r s soit c o n s i d 6 r 6 g l o b a l e m e n t o u q u e l ' o n d i s t i n g u e le g r o u p e d e s , r 6 p o n d e u r s ,, d e celui d e s , n o n r 6 p o n d e u r s ,,.

Tableau II Taux moyens d'anti-HBs avant la vaccination et aprds chacune des injections, dans le groupe des vaccinds, puis chez les non r~pondeurs (dont 5 ont refu un V3) et chez les r~pondeurs. Nb

Ti

TV1

TV2

Total

22

1 322

30 985

25 582

Non r6pondeurs Groupe V3

11 5

476 439

2 397 2 194

1 885 2 235

Rdpondeurs

11

2 004

59 572

51 650

TV3

1 930

Suivi de la r~ponse N e u f d o n n e u r s , p a r m i les 11 , r 6 p o n d e u r s ,,, o n t 6t6 suivis p a r d e s t i t r a g e s , e n p r i n c i p e t r i m e s t r i e l s (tabl. III) m a i s d ' a s s e z n o m b r e u x p o i n t s n ' o n t p a s 6t6 o b t e n u s d a n s u n d61ai fix6 : 6 m o i s a p r 6 s V2, 7 s u r ces 9 d o n n e u r s o n t u n t a u x d ' a n t i - H B s s u p 6 r i e u r ~ 6 000 m U I / m l , et r e s t e n t donc donneurs de plasma hyperimmun, malgr6 une baisse importante des taux.

332

B R A N G E R M. et coll.

T a b l e a u III Evolution de la r~ponse au cours de la premiere annde : taux trimestriels d'anti-HBs des 9 e rdpondeurs >~suivis, ~ partir d u T M de c h a c u n ; de n o m b r e u x points n ' o n t pas p u ~tre obtenus dans la chronoIogie fixde. TM 12 13 i4 15 16 18 19 20 22

125 10 65 75 25 6 160 105 7

000 000 000 000 000 600 000 000 000

V2 + 3 m o i s

V2 + 6 m o i s

V2 + 9 m o i s

50 000 7600 55 000 77 000 25 000 1 200 13 500

15 000 12 000 100 000 3 500

V2 + 12 mois 30 5 55 29 29

000 000 000 000 000

4 000 61 000

Les d o n n e u r s 14 et 16, tous deux m e m b r e s du personnel hospitalier, ont eu u n e r6ascension paradoxale du taux d'anti-HBs dans cette ann6e ; on peut invoquer un n o u v e a u contact, accidentel, avec le VHB.

DISCUSSION Ce protocole de vaccination volontaire a 6t6 bien compris et bien accept6 par les d o n n e u r s de plasma ; bien que sa r6alisation pratique ait exig6 une assiduit6 qni n'a pas pu 6tre parfaite. La tol6rance a 6t6 trbs bonne, puisque seules deux r6actions locales fugaces ont 6t6 constat6es, et que deux injections fakes alors qu'il existait u n s y n d r o m e de cytolyse h6patique n'ont pas aggrav6 l'6volution biologique. Aucun s y m p t 6 m e neurologique n'a 6t6 rapport6 par les dormeurs de plasma vaccin6s. Toutefois u n e publication r6cente [5] a ddcrit c h e z deux personnes vaccin6es u n e n s e m b l e de s y m p t 6 m e s p r o c h e s de certaines formes de scl6rose en plaque; ces deux sujets 6taient porteurs d'un haplotype HLA plus f r 6 q u e m m e n t associ6/t cette affection (DR2 et B27). Ce p r o g r a m m e d'hyperimmtmisation a donc 6t6 depuis lors interrompu, pour r6aliser le ph6notype HLA des donneurs, et g titre pr6ventif 6carter du protocole c e u x qui porteraient cet haplotype. Ce travail est encore en cours. Globalement la rdponse a 6t6 tr~s b o n n e dans ce groupe de donneurs de plasma faiblement i m m u n i s 6 s contre V H B : le taux m a x i m u m a ~t6 en m o y e n n e de 20,4 le taux initial, chiffre n e t t e m e n t sup6rieur /~ celui observ~ par F. B o u c h a r d e a u dans un groupe de d o n n e u r s de plasma i m m u n i s 6 s ayant un taux initial de 20 000 m U I / m l en m o y e n n e , le facteur multiplicatif m o y e n 6tant de 9 dans cette s6rie [2]. De m ~ m e , darts notre groupe la r6ponse a 6t6 d'autant plus importante que le taux initial 6tait 61ev6 (fig. 1), alors que la relation 6tait inverse darls l'6tude pr6c6dente. L'influence du sexe n'a pas pu 6tre 6tudi6e dans cette s6rie de donneurs.

COLLECTE DE PLASMA HYPERIMMUN ANTI-HBs

333

Aucun des , , n o n r 6 p o n d e u r s , , n'avait un Ti sup6rieur ~t 1 500 m U I / m l . Aucun des ,< r6pondeurs ,, qui conservaient tm taux d'anti-HBs sup6rieur ~t 6 000 m U I / m l aprbs 6 mois n'avait un Ti inf6rieur 1 500 m U I / m l . Ce chiffre semble donc 6tre le taux m i n i m u m p o u r p r o p o s e r la vaccination ~t un d o n n e u r de p l a s m a faiblement immunis6. Ce protocole est criticable p o u r au moins deux raisons : trois injections sont-elles utiles ? La troisibme injection, qui n ' a 6t6 faite q u ' e n l ' a b s e n c e d ' u n e r6ponse sup6rieure/a 6 000 m U I / m l aprbs V2, s'est r6v616e sans effet chez les 5 donneurs qui Font reque. De plus le tableau H sugg6re l'inutilit6 de V2 : en effet, tant chez les ,, r6pondeurs ,> que chez l e s , n o n r6pondeurs ,,, le taux m o y e n ne s'616ve plus aprbs le p r e m i e r titrage ; et 15 sur les 22 d o n n e u r s avaient atteint leur TM apr6s V1; - a u c u n ,, rappel ~, n ' a 6t6 fait aux donneurs , r6pondeurs ,, p o u r maintenir leur r6ponse ~t un taux 61ev6, dans cette p h a s e de l'6tude. Et si la majorit6 d ' e n t r e eux reste d o n n e u r de p l a s m a h y p e r i m m u n 6 mois aprbs la vaccination, la quantit6 totale d ' a n t i c o r p s anti-HBs obtenue dans ce groupe de donneurs reste tr6s modeste. Des injections uk6rieures semestrielles seraient peut-6tre capables d'am61iorer le r6sultat quantitatif de ce travail ; aprbs r6alisation du p h 6 n o t y p a g e HLA des donneurs, cette s6rie Hera reprise avee une injection sernestrielle syst6matique d',~ entretien ~. -

CONCLUSION

L ' a u g m e n t a t i o n de la quantit6 d ' a n t i c o r p s anti-HBs donn6s p a r les donneurs de p l a s m a immunis6s contre le virus B de l'h6patite est possible, grfice au vaccin Genh6vac B. Une s61ection pr6alable des donneurs sollicit6s p o u r recevoir cette stimulation doit &tre bas6e sur leur t a u x , spontan6 ,, qui semble devoir &re sup6rieur h 1 500 m U I / m l . La prdcaution d ' 6 c a r t e r c e u x qui ont certains haplotypes HLA semble indispensable actuellement. I1 est 6galement n6cessaire d'entretenir les r6ponses obtenues, et une injection semestrielle est un r y t h m e raisonnable dont l'efficacit6 doit 6tre m o n t r 6 e ultdrieurement.

REFERENCES

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