Journal Club Anaesthesist 2013 · 62:1020–1022 DOI 10.1007/s00101-013-2273-8 Online publiziert: 30. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
M. Franck · F.M. Radtke Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum und Campus Mitte, Berlin
Kommentar zu: Persistierende kognitive Beeinträchtigung nach Intensivtherapie Originalpublikation Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC et al (2013) Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 369:1306–1316
Hintergrund. Sowohl Delir als auch per sistierende kognitive Beeinträchtigung sind häufig bei Intensivpatienten. Ein Zusammenhang der beiden Beeinträch tigungen wurde in kleineren Studien ge zeigt. Leitlinien zur Erkennung und Be handlung des Delirs stehen sowohl inter national [1] als auch national [2] zur Ver fügung. Zum Beispiel gibt es das „AB CDE bundle“ mit Empfehlungen zur frü hen Mobilisation der Patienten. Die syste matische Umsetzung dieser Leitlinien in der klinischen Routine wird jedoch noch zu selten beobachtet. Die daraus resultie renden möglichen langfristigen Folgen sind für den Intensivmediziner nicht er sichtlich. Methode. Es wurden 821 Patienten mit Lungenversagen, kardiogenem oder sep tischem Schock aus dem Zeitraum von März 2007 bis Mai 2010 in den Kranken häusern Vanderbilt University Medical Center und Saint Thomas Hospital in Nashville in die Studie aufgenommen. Davon wurden 448 Patienten nach 3 Mo naten und 382 Patienten nach einem Jahr untersucht. Patienten älter als 50 Jahre oder mit Gedächtnisproblemen wurden mithilfe des Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly – Short Form (IQCODE-SF) und bei positivem Ergebnis zusätzlich mithilfe des Clini cal Dementia Rating (CDR) getestet.
1020 |
Der Anaesthesist 12 · 2013
Drei und 12 Monate nach der Kranken hausentlassung kamen Repeatable Batte ry for the Assessment of Neuropsycholo gical Status (RBANS) und Trail Making Test, Part B (TMT-B) zur Anwendung. Auf das Vorliegen eines Deliriums wur de mit dem Confusion Assessment Me thod for the ICU (CAM-ICU) und die Sedierungstiefe mit der Richmond Agi tation Sedation Scale (RASS) geprüft. Auch wurde die Verwendung von Seda tiva (Midazolam, Lorazepam, Diazepam, Propofol, Dexmedetomidin) und Anal getika (Fentanyl, Hydromorphon, Mor phin) erhoben. Ergebnisse. Von den 821 teilnehmenden Patienten hatten 6% eine kognitive Beein trächtigung als Ausgangszustand. Ein De lir während des Krankenhausaufenthalts entwickelten 74% der Patienten. Nach 3 Monaten lagen bei 40% der Patienten die Kognitionsergebnisse 1,5 Standardab weichungen unter dem Schnitt der Bevöl kerung, und bei 26% mindestens 2 Stan dardabweichungen unter dem Durch schnitt. Defizite traten bei älteren so wie jüngeren Patienten auf und bestan den bei 34 resp. 24% aller Patienten auch noch nach 12 Monaten. Eine längere De lirdauer war mit einer schlechteren glo balen Kognition nach 3 und 12 Monaten (p=0,001 bzw. p=0,04) sowie schlechterer exekutiver Funktion nach 3 und 12 Mo naten (p=0,004 bzw. p=0,007) assoziiert. Die Verwendung von Beruhigungs- oder Schmerzmitteln war nicht mit einer ko gnitiven Beeinträchtigung nach 3 und 12 Monaten verbunden.
Schlussfolgerung. Eine kognitive Beein trächtigung nach Intensivtherapie ist sehr häufig und bei einigen Patienten auch noch ein Jahr nach dem Krankenhausauf enthalt nachzuweisen. Die Dauer des De lirs auf der Intensivstation ist ein prädik tiver Wert für die Häufigkeit der persistie renden kognitiven Beeinträchtigung [3].
Kommentar Da das Delir mit einer langfristigen kogni tiven Beeinträchtigung assoziiert ist, soll te die Diagnose des Delirs als ein Warnsig nal interpretiert werden. Mit dem Auftre ten des Delirs geht ein Prozess einher, der in einer persistierenden Hirnschädigung resultieren kann. Ein Delir ist daher kei ne psychiatrische Diagnose, die durch die bloße Verabreichung antipsychotischer Medikamente behandelt wird, sondern es sollte nach möglichen Ursachen des De lirs gesucht werden. Das Delir-Monito ring könnte somit als zusätzlicher Qua litätsindikator der zerebroprotektiven in tensivmedizinischen Therapie dienen. Da ein Delir mit Entzündungen und Prozessen, die zur Hirnatrophie führen, assoziiert ist, ist eine Kausalität einer kog nitiven Beeinträchtigung zumindest vor stellbar. Es ist aber auch möglich, dass Pa tienten, die nach einen Intensivstations aufenthalt für ein Delir anfällig sind, auch für eine persistierende kognitive Beein trächtigung prädestiniert sind. Dann wä re das Delir nicht die Ursache in der Ent wicklung der anhaltenden kognitiven Be einträchtigung, sondern würde lediglich ein Zeichen für andere Prozesse darstel len.
Buchbesprechungen Unabhängig davon, ob eine Assozia tion automatisch eine Kausalität begrün det, sollte die Kombination evidenzbasier ter Interventionen angewendet werden. So fordert z. B. das „ABCDE bundle“ u. a. eine adäquate Sedierung, ein Delir-Moni toring und die frühzeitige Mobilisierung des Patienten. Adäquate Schmerzthera pie und Vermeidung von postoperativen Komplikationen sollten Bestandteile jeder Therapie sein. Wenn eine Behandlung er folgreich ist und sich der allgemeine Ge sundheitszustand des Patienten verbes sert, ist es wahrscheinlich, dass sich auch seine Kognition verbessert [4]. Die Arbeit aus Nashville unterstützt das Bemühen, Protokolle zum Umgang mit Schmerz, Agitation und Delir zu eta blieren, indem sie die möglichen langfris tigen Folgen für Patienten und Angehö rige sowie die Kosten für die Gesellschaft aufzeigt [5].
Korrespondenzadresse PD Dr. F.M. Radtke Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum und Campus Mitte, Charitéplatz 1, 10117 Berlin [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Franck und F.M. Radtke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al (2013) Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41:263–306. DOI 10.1097/CCM.0b013e3182783b72 2. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) (2009) Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. Registernummer 001–012, Klassifikation S3. http://www.awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/001–012l.pdf. Zugegriffen: 09. Sept. 2013 3. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC et al (2013) Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 369:1306–1316. DOI 10.1056/NEJMoa1301372 4. Sanders RD, Avidan MS (2013) Postoperative cognitive trajectories in adults: the role of inflamma tory processes. Anesthesiology 118:484–486. DOI 10.1097/ALN.0b013e3182838b67 5. Herridge M, Cameron JI (2013) Disability after critical illness. N Engl J Med 369:1367–1369. DOI 10.1056/NEJMe1309482
1022 |
Der Anaesthesist 12 · 2013
G. Meier, J. Büttner
Atlas der peripheren Regionalanästhesie Stuttgart: Thieme 2013, 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, 376 S., 780 Abb., (ISBN 978-3-13-136253-7), geb. mit DVD, 129.00 EUR Spätestens mit der neuen 3. Auflage hat sich der „Atlas der peripheren Regionalanästhesie“ von Gisela Meier und Johannes Büttner als Standardwerk in diesem Bereich etabliert. Dies gilt nicht nur für den deutschsprachigen Raum, mittlerweile ist der Atlas in viele Sprachen übersetzt. In fünf Kapiteln haben es die Herausgeber hervorragend verstanden, die periphere Regionalanästhesie komplett, übersichtlich und detailliert darzustellen. Einen Schwerpunkt des vollständig überarbeiteten Buches bilden dabei die ultraschall-gesteuerten Techniken. Weiterhin legen die Autoren besonderen Wert auf die Vermittlung der zwingend notwendigen anatomischen Kenntnisse, was aufgrund des umfangreichen Bildmaterials, sehr gut gelungen ist. Trotz seiner mittlerweile 376 Seiten animiert der Atlas nicht nur zum Durchlesen, sondern eignet sich gleichfalls zum Nachschlagen. Das erste Kapitel erläutert ausgezeichnet die Grundlagen ultraschall-gesteuerter Blockaden. Auch der wichtige Aspekt, wie diese relativ junge Technik erlernt werden sollte, wird behandelt. In den Kapiteln zwei und drei werden gewohnt profund die Blockaden der oberen- und unteren Extremität dargestellt. Überaus nützlich sind die vielen Praxistipps. Alle gängigen, aber auch seltenen Blockaden, werden ausführlich erläutert. Beeindruckend ist auch hier das einzigartige Bildmaterial: Fotographien von Präparaten, Detail- und Übersichtszeichnungen, sowie Nativ- als auch exakt beschriftete Ultraschallbilder. Durch die Gegenüberstellung der „Sonoanatomie“ mit der realen Anatomie wird vor allem dem Anfänger der Zugang zu der Ultraschallanwendung erleichtert. Das wichtige Thema Regionalanästhesie bei Kindern wird in einem eigenen, neuen
Kapitel besprochen. In Zusammenarbeit mit den Koautoren PD Dr. Feigel und Dr. Hillmann gelang eine in meinen Augen sehr umfassende und gelungene Darstellung. Im letzten Kapitel werden allgemeine Aspekte der peripheren Nervenblockaden besprochen. Kein für die praktisch-klinische Tätigkeit wesentlicher Punkt bleibt unberührt: über Komplikationen und Kontraindikationen wird der Bogen zu Aufklärung, hygienischen Anforderungen bis zur eventuell zusätzlichen Analgosedierung geschlagen. Besonders hervorzuheben ist die beigefügte DVD mit über 250 Detailsequenzen. Über ein übersichtliches Menü lassen sich rasch und unkompliziert Bilder und Videoclips zu allen Themen leicht auffinden. Zusammenfassend liegt die Qualität dieses Buches in der gelungenen Verbindung aus Theorie und Praxis der peripheren Regionalanästhesie. Das vorliegende Buch ist weit mehr als nur ein Atlas. Aufgrund der Vielzahl an zusätzlichen Informationen zu den einzelnen Blockaden besitzt es Lehrbuchcharakter. Der Preis ist für die Fülle der Information angemessen, sodass ich diesen Atlas allen an der peripheren Regionalanästhesie interessierten Anästhesistinnen und Anästhesisten dringend empfehlen möchte. P. Kessler (Frankfurt a.M.)
M. Franck · F.M. Radtke Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum und Campus Mitte, Berlin
Kommentar zu: Persistierende kognitive Beeinträchtigung nach Intensivtherapie Originalpublikation Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC et al (2013) Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 369:1306–1316
Hintergrund. Sowohl Delir als auch per sistierende kognitive Beeinträchtigung sind häufig bei Intensivpatienten. Ein Zusammenhang der beiden Beeinträch tigungen wurde in kleineren Studien ge zeigt. Leitlinien zur Erkennung und Be handlung des Delirs stehen sowohl inter national [1] als auch national [2] zur Ver fügung. Zum Beispiel gibt es das „AB CDE bundle“ mit Empfehlungen zur frü hen Mobilisation der Patienten. Die syste matische Umsetzung dieser Leitlinien in der klinischen Routine wird jedoch noch zu selten beobachtet. Die daraus resultie renden möglichen langfristigen Folgen sind für den Intensivmediziner nicht er sichtlich. Methode. Es wurden 821 Patienten mit Lungenversagen, kardiogenem oder sep tischem Schock aus dem Zeitraum von März 2007 bis Mai 2010 in den Kranken häusern Vanderbilt University Medical Center und Saint Thomas Hospital in Nashville in die Studie aufgenommen. Davon wurden 448 Patienten nach 3 Mo naten und 382 Patienten nach einem Jahr untersucht. Patienten älter als 50 Jahre oder mit Gedächtnisproblemen wurden mithilfe des Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly – Short Form (IQCODE-SF) und bei positivem Ergebnis zusätzlich mithilfe des Clini cal Dementia Rating (CDR) getestet.
1020 |
Der Anaesthesist 12 · 2013
Drei und 12 Monate nach der Kranken hausentlassung kamen Repeatable Batte ry for the Assessment of Neuropsycholo gical Status (RBANS) und Trail Making Test, Part B (TMT-B) zur Anwendung. Auf das Vorliegen eines Deliriums wur de mit dem Confusion Assessment Me thod for the ICU (CAM-ICU) und die Sedierungstiefe mit der Richmond Agi tation Sedation Scale (RASS) geprüft. Auch wurde die Verwendung von Seda tiva (Midazolam, Lorazepam, Diazepam, Propofol, Dexmedetomidin) und Anal getika (Fentanyl, Hydromorphon, Mor phin) erhoben. Ergebnisse. Von den 821 teilnehmenden Patienten hatten 6% eine kognitive Beein trächtigung als Ausgangszustand. Ein De lir während des Krankenhausaufenthalts entwickelten 74% der Patienten. Nach 3 Monaten lagen bei 40% der Patienten die Kognitionsergebnisse 1,5 Standardab weichungen unter dem Schnitt der Bevöl kerung, und bei 26% mindestens 2 Stan dardabweichungen unter dem Durch schnitt. Defizite traten bei älteren so wie jüngeren Patienten auf und bestan den bei 34 resp. 24% aller Patienten auch noch nach 12 Monaten. Eine längere De lirdauer war mit einer schlechteren glo balen Kognition nach 3 und 12 Monaten (p=0,001 bzw. p=0,04) sowie schlechterer exekutiver Funktion nach 3 und 12 Mo naten (p=0,004 bzw. p=0,007) assoziiert. Die Verwendung von Beruhigungs- oder Schmerzmitteln war nicht mit einer ko gnitiven Beeinträchtigung nach 3 und 12 Monaten verbunden.
Schlussfolgerung. Eine kognitive Beein trächtigung nach Intensivtherapie ist sehr häufig und bei einigen Patienten auch noch ein Jahr nach dem Krankenhausauf enthalt nachzuweisen. Die Dauer des De lirs auf der Intensivstation ist ein prädik tiver Wert für die Häufigkeit der persistie renden kognitiven Beeinträchtigung [3].
Kommentar Da das Delir mit einer langfristigen kogni tiven Beeinträchtigung assoziiert ist, soll te die Diagnose des Delirs als ein Warnsig nal interpretiert werden. Mit dem Auftre ten des Delirs geht ein Prozess einher, der in einer persistierenden Hirnschädigung resultieren kann. Ein Delir ist daher kei ne psychiatrische Diagnose, die durch die bloße Verabreichung antipsychotischer Medikamente behandelt wird, sondern es sollte nach möglichen Ursachen des De lirs gesucht werden. Das Delir-Monito ring könnte somit als zusätzlicher Qua litätsindikator der zerebroprotektiven in tensivmedizinischen Therapie dienen. Da ein Delir mit Entzündungen und Prozessen, die zur Hirnatrophie führen, assoziiert ist, ist eine Kausalität einer kog nitiven Beeinträchtigung zumindest vor stellbar. Es ist aber auch möglich, dass Pa tienten, die nach einen Intensivstations aufenthalt für ein Delir anfällig sind, auch für eine persistierende kognitive Beein trächtigung prädestiniert sind. Dann wä re das Delir nicht die Ursache in der Ent wicklung der anhaltenden kognitiven Be einträchtigung, sondern würde lediglich ein Zeichen für andere Prozesse darstel len.
Buchbesprechungen Unabhängig davon, ob eine Assozia tion automatisch eine Kausalität begrün det, sollte die Kombination evidenzbasier ter Interventionen angewendet werden. So fordert z. B. das „ABCDE bundle“ u. a. eine adäquate Sedierung, ein Delir-Moni toring und die frühzeitige Mobilisierung des Patienten. Adäquate Schmerzthera pie und Vermeidung von postoperativen Komplikationen sollten Bestandteile jeder Therapie sein. Wenn eine Behandlung er folgreich ist und sich der allgemeine Ge sundheitszustand des Patienten verbes sert, ist es wahrscheinlich, dass sich auch seine Kognition verbessert [4]. Die Arbeit aus Nashville unterstützt das Bemühen, Protokolle zum Umgang mit Schmerz, Agitation und Delir zu eta blieren, indem sie die möglichen langfris tigen Folgen für Patienten und Angehö rige sowie die Kosten für die Gesellschaft aufzeigt [5].
Korrespondenzadresse PD Dr. F.M. Radtke Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum und Campus Mitte, Charitéplatz 1, 10117 Berlin [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Franck und F.M. Radtke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al (2013) Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41:263–306. DOI 10.1097/CCM.0b013e3182783b72 2. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) (2009) Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. Registernummer 001–012, Klassifikation S3. http://www.awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/001–012l.pdf. Zugegriffen: 09. Sept. 2013 3. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC et al (2013) Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 369:1306–1316. DOI 10.1056/NEJMoa1301372 4. Sanders RD, Avidan MS (2013) Postoperative cognitive trajectories in adults: the role of inflamma tory processes. Anesthesiology 118:484–486. DOI 10.1097/ALN.0b013e3182838b67 5. Herridge M, Cameron JI (2013) Disability after critical illness. N Engl J Med 369:1367–1369. DOI 10.1056/NEJMe1309482
1022 |
Der Anaesthesist 12 · 2013
G. Meier, J. Büttner
Atlas der peripheren Regionalanästhesie Stuttgart: Thieme 2013, 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, 376 S., 780 Abb., (ISBN 978-3-13-136253-7), geb. mit DVD, 129.00 EUR Spätestens mit der neuen 3. Auflage hat sich der „Atlas der peripheren Regionalanästhesie“ von Gisela Meier und Johannes Büttner als Standardwerk in diesem Bereich etabliert. Dies gilt nicht nur für den deutschsprachigen Raum, mittlerweile ist der Atlas in viele Sprachen übersetzt. In fünf Kapiteln haben es die Herausgeber hervorragend verstanden, die periphere Regionalanästhesie komplett, übersichtlich und detailliert darzustellen. Einen Schwerpunkt des vollständig überarbeiteten Buches bilden dabei die ultraschall-gesteuerten Techniken. Weiterhin legen die Autoren besonderen Wert auf die Vermittlung der zwingend notwendigen anatomischen Kenntnisse, was aufgrund des umfangreichen Bildmaterials, sehr gut gelungen ist. Trotz seiner mittlerweile 376 Seiten animiert der Atlas nicht nur zum Durchlesen, sondern eignet sich gleichfalls zum Nachschlagen. Das erste Kapitel erläutert ausgezeichnet die Grundlagen ultraschall-gesteuerter Blockaden. Auch der wichtige Aspekt, wie diese relativ junge Technik erlernt werden sollte, wird behandelt. In den Kapiteln zwei und drei werden gewohnt profund die Blockaden der oberen- und unteren Extremität dargestellt. Überaus nützlich sind die vielen Praxistipps. Alle gängigen, aber auch seltenen Blockaden, werden ausführlich erläutert. Beeindruckend ist auch hier das einzigartige Bildmaterial: Fotographien von Präparaten, Detail- und Übersichtszeichnungen, sowie Nativ- als auch exakt beschriftete Ultraschallbilder. Durch die Gegenüberstellung der „Sonoanatomie“ mit der realen Anatomie wird vor allem dem Anfänger der Zugang zu der Ultraschallanwendung erleichtert. Das wichtige Thema Regionalanästhesie bei Kindern wird in einem eigenen, neuen
Kapitel besprochen. In Zusammenarbeit mit den Koautoren PD Dr. Feigel und Dr. Hillmann gelang eine in meinen Augen sehr umfassende und gelungene Darstellung. Im letzten Kapitel werden allgemeine Aspekte der peripheren Nervenblockaden besprochen. Kein für die praktisch-klinische Tätigkeit wesentlicher Punkt bleibt unberührt: über Komplikationen und Kontraindikationen wird der Bogen zu Aufklärung, hygienischen Anforderungen bis zur eventuell zusätzlichen Analgosedierung geschlagen. Besonders hervorzuheben ist die beigefügte DVD mit über 250 Detailsequenzen. Über ein übersichtliches Menü lassen sich rasch und unkompliziert Bilder und Videoclips zu allen Themen leicht auffinden. Zusammenfassend liegt die Qualität dieses Buches in der gelungenen Verbindung aus Theorie und Praxis der peripheren Regionalanästhesie. Das vorliegende Buch ist weit mehr als nur ein Atlas. Aufgrund der Vielzahl an zusätzlichen Informationen zu den einzelnen Blockaden besitzt es Lehrbuchcharakter. Der Preis ist für die Fülle der Information angemessen, sodass ich diesen Atlas allen an der peripheren Regionalanästhesie interessierten Anästhesistinnen und Anästhesisten dringend empfehlen möchte. P. Kessler (Frankfurt a.M.)
