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Anmerkungen zur pH-Metrie im Nabelschnurblut V. M. Roemec K. Wesseier Frauenklini k des Krolskrankonhuuses Detmold lChera rll' Prof Ur. V.M. ltoeme r] und Kinderklinik des Kr eisk r ank enhauses Dotmold [Chefarz t : Dr. med . K. wesseien

Es w ird über ein 1650 g schwe res Neugeboren es au s der 33.5SW berich tet. da s mi t ext re m tie fen. a ktue lle n pli -Werten (NA: pli = 6.697 ; NV: pli - 6 , ~m 3) und gute n Apga r-Za hle n (8- 10- 10) zur Welt kam und ke ine r lei Schäd igung da vonget ragen ha t. Auf de m Hin tergr und dieser Einze lfallbeobac htung we rd e n a us der ge burtshüfüc he n Datenba nk der UFK Tübingen (Pr of Dr. 11. A. llirsc h ) Nor malwe r te und weite re s ta tistisc he Ma ßza hle n für alle Va ria blen des neo nat ale n Säure- Bas e nHaus halt es im Na bela rte rien- un d -venenblut a ngegebe n. Das Nor ma lkollektiv umfa ßte 25 49 termingerechte, vag inale, s ponta ne Einlingsge bu r teo oh ne Mißbildungen u nd ohne vorze itige Blase nsp rü nge. I ' )10 dieser Ne uge bore ne n ha tte n pli -Werte im Na be la rte r ie nblut un ter 7.100 und 16 'Y., unte r 7,200 . Anha nd eige ne r Bere chnungen kon nte gezeigt w erde n. da ß im Mittel 86 ' )10 de r von der Mutter zu elimin iere nde n sau ren . fe tale n Val enze n a uf die fetal e CO2-Pro duktion z urückzu führe n sind und nur ca . 14 % a uf . mc ta bollsc he Prozesse". Die Verteilung de r fe ta le n. a ktuellen pli -We rt e ka nn da he r durc h eine Beetn flußun g der mütterlic hen Atm ung in der letzt e n Geburtsphas e e r heb lich verände r t we rde n. Es s pricht nichts gegen die Anna hme, daß die ofTe nba r vorh a nd e nen Unte rsc hiede in den Azjdose-Hisike n de r einzeln e n Abte ilungen durch Unte rsc hiede in der Fü hr ung der ge bä re nde n Pationun zu er klä re n si nd (Art und Da uer des Mitpresse ns, Hec hele tm ung... ). Es w ird darauf hin ge wiesen , da ß a uc h e xtrem tiefe pli-Wert e nicht obl iga t mit eine r ze re bra len Schä digung ein he rge hen.

Einldt u ng Die ro utin emäßige Best im mu ng de r pll We rte im Na bela rte r len- un d -ve nonblut geht auf gr undlegende Ar beiten von F Knbli, 11. lVu lf und H. S alillY zurück (10, 15. 16. 20). Mit zeitliche r Verz ögeru ng wurde die pl lBest im mung im Ra hm e n der Zust a ndsd iagnostik de s Ne uge bore nen a uch in den USA und in Engla nd ein ge führt und em pfohlen (1. 5. 8. 9). Die im deu tsc hs prac hige n Haum akz ep tierten pl i-Grenzen w urden von de n a mertka nlscb e n Kollegen nicht üb ernomme n ; In de n USA g üt ein ak tueller pl i-wert un te r 7,20 0 in der Na bela rt e rie a ls pa thologisch.

Gl' burts h. u. Fr au en h eilk. 5 1 {l nht'i1k . 51 (1 'J'J1}

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N, bel- Ar te r le

Abb.2 Verteilungder aktuellen pH·Werte im Blut der Nabelertene undNabelvene der Neugeborenen des Normalkollektives (N - 2549). DieVerteilungsstruktur im Nabelvenenblut ist normal(u - 0.0 11).Im Nabelarterienblut kann die Hypotheseder Normatverteilung mit einer Fehlerwahrscheinlichkeit von 0,078 verworren werden. d. h. die Verteilungist normal.

Die Messu ng des aktuellen pli und der aktuellen Blutgase wurd e aussc hließlich mit Gerä ten der Firma Radiome te r (Kopen hagen ) du rchgefüh rt . pli , pCO z und pOz wu rden direkt gemessen. alle a nderen va riablen wurden nach bekan nten rnat hemauschon ßeztchungen . dle in den modern en Ce rären verwendung finden. berec hn et 12). Die Formeln für den pll qu 40 und den pli nrn wurden vom Erstautor selbst abgeleitet. einem wissenschaftlichen Mnarbeuer der Firma Hedrometc r zur Kont rolle vorglllllh'1. und dann p rogra rruntert. Dle prozent uale Sa ue rstoffsäulgung im Nabelsch nurblut konnte mit Hilfe eines recht komplizie rten Polynoms berechnet werden . das von ttuiz und Mnarbcnorn 1975 für den Umga ng mit fetalem Blut angegeben wurde (13). Das ganze Auswertungsprogramm ist im Laufe von Jahre n vom Autor entwickelt und in Fortra u geschnob on worden.

Iolgende statistische Prüfver fahren kar non zur Anwendung : Kalmoqoro n-Smirnan- Einst ichprob entost Hl -Hypothose. Normalvertcilun g, die a ufgeführte n p-wc rto geben a n. mit wereher Irrtur nswahrschelnlichkeu die O-l lypotllf'sC verworfen werden kan n). Für die Hereohnung der Pe rze ntihm wurden eigcllc Subruuttnen verwendet. Die Ber echnung der wa sserstoff-lonenKnnzent ratton t'rfolh'1.f' nach bekannten mathemausc hon Ik 1.iehungen. Will man Nurmalwerte rur die Pa ramete r des Säu re-Hase n-Haushaltes im Nebelschnurblut beim Neugeborene n ang eben. sn muß man sich ge rta u überlegen. nach welc hen klinischeu Krttune n ein solches Kollektiv zusa mmengustellt werd en soll. Wir haben tolgondo Selekücnsk rucrten verwend et: 1. Zur Auswe rt ung kam en nur reiff' Ne ugd)(l r(' llf~ (38. bis 42. SSW). 2. H nhngsschwe ngcr scha nen . 3. nur Geburten aus Schädellage. 4. nur vaginale Sponta ngeburten. 5. nur Neugeburune VOll Mütter n. die keinerlei Erkrankungen aufwiese n.

6. nur Geburten mit spontane m, nu-ht vorz eltlgem Blasenspru ng. 7. nur Dat en von Neonnu-n ohne n-lovame Mißbildungen und 8. die pll - und dir-ekt gemess enen pCOr Wf·rte im NA- und NY-Hlut mußten vorha nde n und plausibel sein. Unberü cksichtigt hliehen die l'a ritäl und das Vorhandr-nsein von Na bels ch nuru msc hlingungr-n suwil' die Art der Schädt'llagt1. Vagina lt1 Ht ~ck e r\(' nd l ag(' n - E llt b in du n ge n wurden bewußt ollminiert. da im Hinzt-lfall das A1.idost·-llisiko er höht sr-in kann.

5 2 .5

6 2.5

72.5

P CO 2 (mm Hg) lIiII N.be l- Vene

Abb. 3 Verteilungsstruktur der direkt gemessenen pCOz-Werte im Blut aus der Nebelartene und -vene bei 2549 Neugeborenen des Normalkollektives. DieVerteilungsstruktur des pCOz im Blut der Nabelvene ist nicht normal (u - 0,00229; jene im Blut der Nabelarterieist normal (u - 0,604).

Erge b n isse Aufg ru nd der Selektionskrite r ie n konnten 2 54 9 Geburten zwisc he n de r 38. un d 4 2 . SSW (Mittelwert 39.4 ± 39 ,9) ausgewert et werde n . Da s mittlere Kin d sge wicht la g b ei 34 35 ± 4 10 g. 39 % de r Sch wa nge re n waren Erstge bäre nd e . 40 % Zwe it-. 14 'Yo Dri tt - u nd de r Best Vte rtb is Neuntgebärendc. 9 8 ,3 % d iese r 25 4 9 Ne uge b ore ne n ka men leb en sfr isch (Apgar I- Min ute 7 - 10 ) zu r We lt. J e ein Kin d (0 .4 % ) hatte e ine n Apgar vo n 1 bzw. 3. 1,57 % de r Kinder h atten Apga r- Za h le n na ch e ine r Minu te zwisch e n 4 u nd 6 . Keines der Kinder ist pe ri n a ta l ve rs to rbe n un d kei ne s m uß te in d ie Kinderk linik ve rlegt werden (von 9 8 Kin dern 1= 3 .84 %1 ware n d iesbezü glic h ke ine Anga be n vorhand en : di e l ly pe rbili r ubinae m ia s im p lex w ird in d er Frau e n klin ik be handelt). Im Blut a us Na belart eri e u nd Na be lve ne kon n te n bot die sen 25 4 9 Neuge bo re ne n folge nd e Mess u ngen vo rge no m me n werd e n : 1. ptt-wene

Da s m ittle re p li in de r Na bel arterie la g be i 7 .267 ± 0 .069. De r tie fste Wert la g be i 6 .943. de r hö ch ste Wert be i 7 ,494 . Die Ver te ilu ng wa r no ch no rma l [u = 0.078) . Die Verteilungs s truk tu r ist in Abb . 2 w iede rgegebe n . De r p u- w ert 7 ,100 e nt s prac h de r 1,0 6 . Purxentlle. d er V,le rt 7 ,150 der 5,4 5 . Zon ulc u nd de r We rt 7.2 0 0 d er 16 ,24 . Ze n tile. Der Med ia n lag bei 7 ,2 70 . Der p li -Wert in d er Na be lve ne la g im Mitte l bei 7 ,36 1 ± 0 .065 , d e r tie fste Wert be trug 6 .99 4 , der h öchste We rt 7 ,548 ; die se Verte ilu ng wa r n ich t normal (0. '" 0 .0 112 ). s.Ab b. 2. Der Median la g bei 7 .363 u nd d ie 10. Pe rzcntile dieser Vert e ilu ng be i 7 ,27 7 . Kon ze nt rie r t ma n sic h auf da s Wesentli che, kann man fes ts telle n. daß bei e in er Stich p r obe vo n 2 549 te rm in ge rech t un d mehrhe itlich lc bcn s fr tsch . sp on ta n ge bo ren e n Neon aten 1 % a ller Kind er e in a ktuelles p li in de r Na bela rte rie unter 7 .10 0 und 16 % u nte r 7 .20 0 ha ben .

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Basen exzess (mÄQull) r;;) Nab e l- Arterie

N ab el - Vene

Abb.4 Verteilung der Basenexzeßwerte im Blut der Nebetarteneund Nabelvenevon 2549 Neugeborenen des Normalkollektives. Man beachte den fast deckungsgleichen Verlauf der beiden Kurven, seee Verteilungen sind nicht normal (u .. 0.00 13 fur die NA, U .. 0,00037 für die NV).

2 . p CO:!(/11111I1g)

Für das direkt gemessene peD:.! fa nd s ich im Nabe la rterie nblut ein Mittelwert von 50 .3 ± 9 .4 mm llg. Der tiefs te Wert betr ug 24 ,1, de r höchst e Wert 98 ,9. Der Med ia n der Verteilung. die nor mal verteilt wa r Iu = 0 .(04 ). bet rug 50 .0 . d ie 90 . Perven tile 62.4 und die 99. Perzen ttlc 73 .2 mm Hg (Abb. 31. Im Blut de r Nabe lvene fan d sich ein mittlere s pCOz von 36.5 ± 6.8. Der tiefst e Wert lag bei 14.1 . der höchste Wert bei 84 ,3 mml lg. Die Verteilung wa r nicht normal Iu = 0 .00 23). DN Median lag bei 36.0. die 90. Perzentile bul 45 .2 und die 99 . Zent ile bei 50. 8 mmllg. Vo n klinisc he r Bede ut ung ist die Beob ach tung. daß im Nabelvene nblut in einem releva nten Prozen tsatz tiefe pC0 2-Wert e angetroffen werden . die nur d urch ein e hyperventilato risehe Hechel-Atm un g der Mutte r zu er klä ren s ind. Die 10 Perzcmtle dieser Verteilung (Na bulvene nblut) lag bei 2H. 2. die 5. Zentile be i 26 .3 un d die 1. Perze ntile bei 22 .2 mmllg.

3. lJas clI-Hxzeß (mÄq/l) Für d ie na ch S iggaard -A tide rsc/I berechnete n Basen exzoßwe r te im Nabela rterie n- und Nabelvenenblut (Abb. 4 ) fanden s ich folgende Mittelwerte : Nabe la rte rie - 3.59 ± 3.4 . Der tiefst e Wert lag bei - 17,8. der höchst e Wert bei +8 .8 . Die Verte ilung wa r nicht nor mal (u 0 .0(1 3). Der Med ia n betr ug - 3,27. Die 10. Perzenule der Verteilung lag bei - 8.0 . die 5, Perzenfile bei - 9.7 und die 1. Perzentue bei - 1:{ .7 mÄq/1. Im Blut der Nabelvene lag de r Mittelwert bei - 2.88 ± 2.8 1. Der t iefs te Wert lag bei - 17.2. der höchst e Wert bei +9. 5. Die Vert eilung wa r nich t nor ma l Iu 0.0037 ). Die 10 . Perzentüe der Verteilung lag bei - 6.5. die 5. Zentile bei - 7.9 und die 1. Zentile bei - 10 ,9 mÄq/1. Bei der gra phischen Darstellung fäll t d ie ge ringe arte riovenöse Differe nz die ser Va ria blen auf. 4. pI! qu 40

Da in man chen Zentren der von F:: Z .')·a/ing in die Perinato logie eingefüh rte pli qu 40 Verwe ndu ng fin-

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I~el-Arterle

miiilß Nab el - Vene

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Abb. 5 Verteilungder SauerstoHsattigungswerte l%) im Blut der Nabelarterie und Nabelvene von 2549 Neugeborenen des Normalkoliektives. Die verterengsstrukter der Werte in der Nabelarterie sind nicht mehr normal (u - 0,0011): jene im Blut der Nabelvene sind eindeutig nicht mehr normal verteilt (u