Hot Topics Z Rheumatol 2015 · 74:100–103 DOI 10.1007/s00393-014-1550-5 Online publiziert: 24. März 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
M. Aringer1 · U. Müller-Ladner2 · H. Burkhardt3 · J.H.W. Distler4 · O. Distler5 · W.B. Graninger6 · C. Günther7 · N. Hunzelmann8 · H. Kiener9 · M. Sticherling10 · C. Sunderkötter11 · U.A. Walker12 · G. Riemekasten13 1 Bereich Rheumatologie, Medizinische Klinik und Poliklinik III,
Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus an der TU Dresden Redaktion
U. Müller-Ladner, Bad Nauheim U. Lange, Bad Nauheim
2 Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie, Abteilung für Rheumatologie und
Klinische Immunologie, Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Bad Nauheim 3 Abteilung Rheumatologie, Medizinische Klinik II, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt 4 Medizinische Klinik III, Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen 5 Klinik für Rheumatologie, Universitätsspital Zürich, Schweiz 6 Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie,
Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, Österreich 7 Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus
an der TU Dresden 8 Klinik für Dermatologie, Universität Köln 9 Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere Medizin III,
Medizinische Universität Wien, Österreich 10 Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen 11 Klinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Münster 12 Rheumatologische Universitäts-Klinik, Unispital Basel, Schweiz 13 Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und klinische Immunologie, Charité Berlin
Gemeinsame deutsch- sprachige Nomenklatur für die systemische Sklerose In den letzten Jahren konnte das pathophysiologische und klinische Verständnis der systemischen Sklerose wesentlich erweitert werden. Diese Erkenntnisse resultierten unter anderem in den neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien [1]. Aus diesem neuen Verständnis ergibt sich auch, dass bestimmte Krankheitsbegriffe unserem heutigen Bild der Erkrankung nicht mehr genügen. Gleichzeitig erscheint es wünschenswert, eine gemeinsame, eindeutige Nomenklatur zu verwenden, um in der Betreuung von Patienten mit dieser ohnedies komplexen Systemerkrankung keine unnötige Verwirrung zu induzieren. Diesem Ziel soll diese Impulspublikation dienen.
Systemische Sklerose Der Kernbegriff ist systemische Sklerose, auf Englisch „systemic sclerosis“, mit der
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Abkürzung SSc [2]. Dieser Begriff (M34.-) ist weiterhin sinnvoll. Die alte Bezeichnung Sklerodermie hat zu Verwechslungen mit der Morphea geführt, bringt die Organbeteiligung nicht gut zum Ausdruck und wird auch im englischsprachigen Ausland immer weniger verwendet. Die beiden letzten Gründe treffen auch für den Begriff systemische Sklerodermie zu. Systemsklerose ist semantisch nicht ganz korrekt, weil nicht das System sklerosiert, sondern die Fibrose im Rahmen der Systemerkrankung auftritt.
Diffuse kutane und limitierte kutane systemische Sklerose Klassisch wird die systemische Sklerose in eine diffuse kutane („diffuse cutaneous SSc“, dcSSc) und eine limitierte kutane (lcSSc) Form eingeteilt [2], wobei die Grenze zur dcSSc durch Hautbeteiligung
proximal von Ellbogen und Knie definiert wird. Eine einmal diffuse kutane Form wird auch bei Rückgang der Hautmanifestationen nicht wieder zu einer limitierten kutanen systemischen Sklerose. Diese Einteilung hat nach wie vor eine gewisse Bedeutung, weil bestimmte Manifestationen, z. B. das Sehnenreiben („tendon friction rubs“), in der Regel mit der diffusen Hautbeteiligung assoziiert sind. Zudem ist dieses Konzept didaktisch gut umsetzbar. Andererseits ist die Verteilung der Hautbeteiligung in vielen Fällen kein optimaler Prädiktor für das Muster und/oder das Ausmaß der Organbeteiligung [3]. Art und Verteilung des Organbefalls sind eher assoziiert mit der Nachweisbarkeit bestimmter Autoantikörper (. Tab. 1).
Tab. 1 Häufigkeit typischer Organbeteiligung bei systemischer Sklerose (SSc) mit verschie-
denen SSc-spezifischen Antikörpern (Nach [7, 8]) Antikörper (%) Diffuses kutanes Muster Arthritis Digitale Ulzera Myositis Fibrosierende Alveolitis Pulmonalarterielle Hypertonie
CenpBa 5 60 61 1 6 19
Scl-70 71 86 63 9 23 2
Pol3 85 88 42 4 7 6
Th/To 7 60 29 6 16 32
U3RNP 64 89 58 18 24 24
aObwohl die Daten zu Anti-CenpB-Antikörpern gewonnen wurden, sind für alle Anti-Centromer-Antikörper die
assoziierten klinischen Manifestationen zumindest sehr ähnlich.
Tab. 2 Gegenüberstellung vorgeschlagene Nomenklatur und ICD-10 Vorgeschlagene Bezeichnung Diffuse kutane systemische Sklerose (dcSSc) Limitierte kutane systemische Sklerose (lcSSc) „Very early diagnosis of systemic sclerosis“ (VEDOSS) Systemische Sklerose sine scleroderma Overlap-Syndrome
ICD-Bezeichnung Progressive systemische Sklerose
ICD-Code M34.0
CR(E)ST-Syndrom
M34.1
Systemische Sklerose, nicht näher bezeichnet
M34.9
Sonstige Formen der systemischen Sklerose
M34.8
Sonstige Overlap-Syndrome
M35.1
Frühformen und systemische Sklerose ohne Hautbeteiligung Ergänzend zu den Begriffen der limitierten und diffusen kutanen SSc prägten LeRoy und Medsger [4] 2001 den Begriff der limitierten SSc (lSSc), der sehr leicht mit der lcSSc verwechselt werden kann. Bei inzipienten Formen sollte das in den letzten Jahren etablierte Konzept der sehr frühen Diagnose der SSc (VEDOSS für „very early diagnosis of systemic sclerosis“; [5]) verwendet werden. Unter VEDOSS fallen auch Patienten, die noch keine eindeutig ausgeprägte Erkrankung haben (und damit z. B. auch die Klassifikationskriterien [1] nicht erfüllen), aber positive antinukleäre Antikörper (ANA) und pathologische Kapillarmikroskopiebefunde [6] aufweisen [7]. Tritt eine SSc hingegen dauerhaft ohne Hautveränderungen auf, sollte von systemischer Sklerose sine scleroderma gesprochen werden.
Tab. 3 So könnte die komplette Diagnosezeile aussehen Diffuse kutane systemische Sklerose (Anti-Scl-70 pos) mit interstitieller Lungenbeteiligung Systemische Sklerose sine scleroderma (Anti-Scl-70 pos) mit interstitieller Lungenbeteiligung Limitierte kutane systemische Sklerose (Anti-CenpB pos) – Erstdiagnose 2003, Raynaud seit 1999 – Pulmonalarterielle Hypertonie – Rezidivierende Fingerulzera Diffuse kutane systemische Sklerose mit Arthritis und Myositis Systemische Sklerose (ANA pos) mit Fingerulzera Inzipiente systemische Sklerose (VEDOSS: „very early diagnosis of SSc“; Anti-CenpB pos)
Keine „progressive systemische Sklerose“ Die dcSSc ist nicht in jedem Fall und vor allem nicht in jeder Situation „progressiv“ (d. h. rasch fortschreitend) – nach einem „kutanen“ Schub geht gerade in den Anfangsjahren die diffuse Hautbeteiligung häufig wieder zurück. Daher sollte auch nicht von progressiver systemischer Sklerose (PSS), sondern nur von SSc oder dcSSc gesprochen werden, auch um Patienten nicht zu stigmatisieren. Die Abkürzung PSS wird zudem international für das primäre Sjögren-Syndrom benutzt und sollte schon aus diesem Grund nicht für die systemische Sklerose verwendet werden. Uns ist bewusst, dass wir hier implizit auch die Änderung der ICD-10-Nomenklatur befürworten, die den Begriff „progressive systemische Sklerose“ we-
sentlich mitgetragen hat. In der ICD sollten unseres Erachtens unter Beibehaltung der Codenummern die Ausdrücke modifiziert werden (. Tab. 2).
Kein „CREST-Syndrom“ Das Akronym CREST sollte nicht mehr verwendet werden, vor allem nicht als Synonym für die limitierte kutane systemische Sklerose. Das „CREST-Syndrom“ tritt häufig inkomplett auf, und das Akronym berücksichtigt nicht die lebensbedrohliche pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), die bei dieser Form in bis zu 20% auftritt. Statt CREST-Syndrom sollte grundsätzlich von lcSSc gesprochen werden. Das hat auch wieder Implikationen für die Sicht auf die ICD-10 (. Tab. 2).
Autoantikörper Fortschritte in der Autoantikörperdiagnostik haben zu der Erkenntnis geführt, dass das Muster der Organbeteiligung wesentlich mit den jeweils vorhandenen Autoantikörpern zusammenhängt, wobei in der Regel nur ein SSc-typischer Autoantikörper zu finden ist. Tests für viele dieser Antikörper sind mittlerweile auch in der Routinediagnostik verfügbar [1]. Zu den Antikörpern gegen Topoisomerase (Scl-70) und Centromer-Proteine kamen in vielen klinischen Immunologielabors Tests auf Antikörper gegen RNAPolymerase III (Pol III), U3RNP/Fibrillarin und Th/To hinzu. Patienten mit diesen Autoantikörpern machen im Deutschen Netzwerk Systemische Sklerose immerhin 6% der ANA-positiven Patienten aus [8]. Die jeweils typische Verteilung der Organbeteiligung [9, 10] wird in . Tab. 1 dargestellt. Besonders wenn kein spezifischer Autoantikörper identifiziert werden kann, gibt das ANA-Muster in der Immunfluoreszenz Hinweise. Neben dem centromeren Muster weist auch das nukleoläre Muster auf eine systemische Sklerose hin. Bewusst nicht einbezogen wurden Autoantikörper, die keine hohe Spezifität als Leitantikörper von Formen der genuiZeitschrift für Rheumatologie 2 · 2015
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Zusammenfassung · Abstract nen systemischen Sklerose aufweisen, wie Anti-U1RNP [Vorkommen bei Mischkollagenose (MCTD), systemischem Lupus erythematodes (SLE) und SSc], Anti-Ro (Sjögren, SLE und SSc) oder Anti-PM-Scl (Sklerodermatomyositis als Overlap-Syndrom). Der Bedeutung der Antikörper entsprechend, könnten daher wie bei anderen rheumatischen Erkrankungen – z. B. rheumatoide Arthritis (RF und ACPA pos) – die SSc-spezifischen Autoantikörper (meist ist nur einer davon nachweisbar) in Klammer hinter die Diagnose systemische Sklerose gestellt werden, also diffuse kutane systemische Sklerose (Anti-Scl-70 pos).
Organbeteiligung Während das Autoantikörpermuster mit bestimmten Organmanifestationen assoziiert ist, ist für die eigentliche Therapieentscheidung die eingetretene Organbeteiligung entscheidend. Daher würden wir dafür plädieren, die wesentliche, beim individuellen Patienten Prognose und Therapie bestimmende Organbeteiligung ebenfalls zu definieren. Die . Tab. 3 soll greifbar machen, wie das aussehen könnte. Bei kritischer Beteiligung mehrerer Organe wird sich wohl eher eine Tabellenstruktur ergeben.
Z Rheumatol 2015 · 74:100–103 DOI 10.1007/s00393-014-1550-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M. Aringer · U. Müller-Ladner · H. Burkhardt · J.H.W. Distler · O. Distler · W.B. Graninger · C. Günther · N. Hunzelmann · H. Kiener · M. Sticherling · C. Sunderkötter · U.A. Walker · G. Riemekasten
Gemeinsame deutschsprachige Nomenklatur für die systemische Sklerose Zusammenfassung Große Datenbanken und darauf aufbauende Projekte haben im letzten Jahrzehnt ein sehr viel besseres Verständnis des Krankheitsbildes systemische Sklerose (SSc) gebracht. Die Serologie hat sich weiterentwickelt, sodass mehr SSc-spezifische Autoantikörper auch für die Routinetestung zur Verfügung stehen. Die Kapillarmikroskopie wurde Standard. Auch therapeutisch gibt es relevante Fortschritte. Viele Bezeichnungen, die sich in ärztlichen Dokumenten finden, bilden diesen Fortschritt nicht ausreichend ab. Die Nomenklatur ist insgesamt uneinheitlich
und damit unübersichtlich geworden. Auch die ICD-Nomenklatur ist aus unserer Sicht verbesserungswürdig. Diese Publikation soll dazu beitragen, für die systemische Sklerose wieder einen gemeinsamen deutschsprachigen Standard zu etablieren, der die neuen Erkenntnisse widerspiegelt und in der klinischen Routine sinnvoll umsetzbar ist. Schlüsselwörter Datenbanken · Serologie · Kapillarmikroskopie · Therapie · Autoantikörper
Common German language nomenclature for systemic sclerosis Abstract Large data bases and the projects arising from them have led to a much improved understanding of systemic sclerosis over the last decade. Serology has developed further so that more autoantibodies are available for routine testing. Capillary microscopy has become standard and relevant progress has also been made in therapy. Many diagnostic terms found in medical documentation do not adequately reflect this progress. The nomenclature is inconsistent and, therefore, confusing. The international classifica-
tion of diseases (ICD) nomenclature is, from our point of view, also in need of improvement. This article aims to reestablish a common German language standard for systemic sclerosis, which reflects current knowledge and is suitable for implementation in the clinical routine. Keywords Data banks · Serology · Capillary microscope · Therapy · Autoantibodies
Fazit für die Praxis F Der Begriff systemische Sklerose und seine Abkürzung SSc haben sich definitiv bewährt und sind international umsetzbar. F Für Situationen mit klassischer Hautsymptomatik und aus didaktischen Gründen erscheint die Einteilung in dcSSc und lcSSc nach wie vor sinnvoll. F Hingegen sollte die systemische Sklerose sine scleroderma als solche bezeichnet werden, weil dieser Begriff weniger Verwechslungsmöglichkeiten bietet. F Neu bietet sich das VEDOSS-Konzept für Frühformen der SSc an. F Wichtig erscheint zudem die Angabe der Autoantikörper und der wesentlichen Organbeteiligung, weil hiervon
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Prognose und Therapieindikation abhängen können. F Wir hoffen, dass sich diese Vorschläge als intuitiv und in der Routine umsetzbar erweisen werden.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Aringer Bereich Rheumatologie, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus an der TU Dresden Fetscherstr. 74, 01307 Dresden [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Aringer, U. Müller-Ladner, H. Burkhardt, J.H.W. Distler, O. Distler, W.B. Graninger, C. Günther, N. Hunzelmann, H. Kiener, M. Sticherling, C. Sunderkötter, U.A. Walker und G. Riemekasten geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Buchbesprechung
Literatur 1. Hoogen F van den, Khanna D, Fransen J et al (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism Collaborative Iinitiative. Ann Rheum Dis 72(11):1747–1755 2. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R et al (1988) Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 15(2):202–205 3. Hanitsch LG, Burmester GR, Witt C et al (2009) Skin sclerosis is only of limited value to identify SSc patients with severe manifestations – an analysis of a distinct patient subgroup of the German Systemic Sclerosis Network (DNSS) Register. Rheumatology (Oxford) 48(1):70–73 4. LeRoy EC, Medsger TA Jr (2001) Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 28(7):1573–1576 5. Minier T, Guiducci S, Bellando-Randone S et al (2014) Preliminary analysis of the Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis (VEDOSS) EUSTAR multicentre study: evidence for puffy fingers as a pivotal sign for suspicion of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 73(12):2087–2093 6. Richter J, Iking-Konert C, Schneider M, Sander O (2013) Capillaroscopy. An update. Z Rheumatol 72(2):145–150 7. Frerix M, Meier FM, Muller-Ladner U (2013) The road to early diagnosis of systemic sclerosis: the evolution of diagnostic and classification criteria in the past decades. Z Rheumatol 72(10):954–959 8. Mierau R, Moinzadeh P, Riemekasten G et al (2011) Frequency of disease-associated and other nuclear autoantibodies in patients of the German Network for Systemic Scleroderma: correlation with characteristic clinical features. Arthritis Res Ther 13(5):R172 9. Steen VD (2005) Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 35(1):35–42 10. Rozman B, Cucnik S, Sodin-Semrl S et al (2008) Prevalence and clinical associations of anti-Ku antibodies in patients with systemic sclerosis: a European EUSTAR-initiated multi-centre case-control study. Ann Rheum Dis 67(9):1282–1286
Pleyer (Hrsg.)
Entzündliche Augenerkrankungen Heidelberg: Springer 2014, 529 S., 436 Abb., (ISBN 978-3-642-38418-9), Hard Cover, 149.00 EUR Eines der wichtigsten Organe, die uns das Leben erst in seiner Vielfalt möglich macht, ist das Auge. In der Regel wird uns dies erst bewusst, wenn dessen Funktion in mehr oder weniger ausgeprägter Weise gestört ist. Neben traumatischen und metabolischen Erkrankungen erfahren immer häufiger entzündliche oder infektiöse Ursachen als Minderung der Sehfähigkeit eine zunehmende Bedeutung. Herr Prof. Pleyer hat sich daher zusammen mit zahlreichen renommierten Kollegen zur Aufgabe gemacht, diese sehr komplexe Thematik nicht nur für Ophthalmologen sondern insbesondere auch für an Entzündungen und Infektionen interessierte Kollegen in dem hier vorliegenden Buch zusammenzustellen. Entsprechend der klassischen ophthalmologischen Einteilung ist auch das Buch primär in Erkrankungen der verschiedenen Augensegmente, jeweils in Unterscheidung infektiöser und nicht infektiöser Ursachen, eingeteilt. Wie im Vorwort dargestellt, lag der Schwerpunkt historisch vor allem auf der infektiösen Seite, wobei jetzt ein sehr großer Teil dieses Buches den „neueren“ entzündlich-immunologischen Entwicklungen Rechnung zeichnet, was es vor allem auch für Rheumatologen bzw. den zu behandelnden Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen empfehlenswert macht. Als Alleinstellungsmerkmal des Buches ist hierbei vor allem die Detaildarstellung der, bzw. aller mit einer entzündlichen Augenbeteiligung einhergehenden systemisch-entzündlichen und rheumatologischen Erkrankungen zu nennen. Dies wird ergänzt durch den Anspruch der Autoren, entsprechend den jeweiligen Krankheitsbildern detaillierte Hindergründe zur Pathophysiologie bereit zu stellen.
Eine Besonderheit dieses Buches ist auch, dass nicht nur die häufigen, sondern auch die zahlreichen „neuen“ Erkrankungen, die mit Entzündungen am Auge einhergehen, ausführlich besprochen werden. Hierzu zählen einige seltene Entitäten, unter anderem Veränderungen bei graft-versus-host-disease, das Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom, aber auch Hinweise zu medikamenten-induzierten Uveitiden. Für den Rheumatologen besonders interessant sind die klinischen Bilder, die mit entzündlich-rheumatischen Erkrankung vergesellschaftet sind, so dass auch bei nicht bekannter Grunderkrankung und entsprechenden ophthalmologischen Läsionen eine Differenzialdiagnose deutlich erleichtert wird. Zusammengefasst hat dieses Buch auf dem deutschen Buchmarkt eine echte Sonderstellung, da es in bisher nicht publizierter Weise ophthalmologische Krankheitsbilder und systemisch-entzündliche, sowie infektiöse Krankheitsbilder mit den entsprechenden Experten zusammenführt, und so ein essenzielles Nachschlagewerk für alle interessierten Kollegen darstellt. Man kann den Autoren zu diesem Werk nur gratulieren. U. Müller-Ladner (Bad Nauheim)
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M. Aringer1 · U. Müller-Ladner2 · H. Burkhardt3 · J.H.W. Distler4 · O. Distler5 · W.B. Graninger6 · C. Günther7 · N. Hunzelmann8 · H. Kiener9 · M. Sticherling10 · C. Sunderkötter11 · U.A. Walker12 · G. Riemekasten13 1 Bereich Rheumatologie, Medizinische Klinik und Poliklinik III,
Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus an der TU Dresden Redaktion
U. Müller-Ladner, Bad Nauheim U. Lange, Bad Nauheim
2 Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie, Abteilung für Rheumatologie und
Klinische Immunologie, Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Bad Nauheim 3 Abteilung Rheumatologie, Medizinische Klinik II, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt 4 Medizinische Klinik III, Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen 5 Klinik für Rheumatologie, Universitätsspital Zürich, Schweiz 6 Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie,
Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, Österreich 7 Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus
an der TU Dresden 8 Klinik für Dermatologie, Universität Köln 9 Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere Medizin III,
Medizinische Universität Wien, Österreich 10 Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen 11 Klinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Münster 12 Rheumatologische Universitäts-Klinik, Unispital Basel, Schweiz 13 Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und klinische Immunologie, Charité Berlin
Gemeinsame deutsch- sprachige Nomenklatur für die systemische Sklerose In den letzten Jahren konnte das pathophysiologische und klinische Verständnis der systemischen Sklerose wesentlich erweitert werden. Diese Erkenntnisse resultierten unter anderem in den neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien [1]. Aus diesem neuen Verständnis ergibt sich auch, dass bestimmte Krankheitsbegriffe unserem heutigen Bild der Erkrankung nicht mehr genügen. Gleichzeitig erscheint es wünschenswert, eine gemeinsame, eindeutige Nomenklatur zu verwenden, um in der Betreuung von Patienten mit dieser ohnedies komplexen Systemerkrankung keine unnötige Verwirrung zu induzieren. Diesem Ziel soll diese Impulspublikation dienen.
Systemische Sklerose Der Kernbegriff ist systemische Sklerose, auf Englisch „systemic sclerosis“, mit der
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Abkürzung SSc [2]. Dieser Begriff (M34.-) ist weiterhin sinnvoll. Die alte Bezeichnung Sklerodermie hat zu Verwechslungen mit der Morphea geführt, bringt die Organbeteiligung nicht gut zum Ausdruck und wird auch im englischsprachigen Ausland immer weniger verwendet. Die beiden letzten Gründe treffen auch für den Begriff systemische Sklerodermie zu. Systemsklerose ist semantisch nicht ganz korrekt, weil nicht das System sklerosiert, sondern die Fibrose im Rahmen der Systemerkrankung auftritt.
Diffuse kutane und limitierte kutane systemische Sklerose Klassisch wird die systemische Sklerose in eine diffuse kutane („diffuse cutaneous SSc“, dcSSc) und eine limitierte kutane (lcSSc) Form eingeteilt [2], wobei die Grenze zur dcSSc durch Hautbeteiligung
proximal von Ellbogen und Knie definiert wird. Eine einmal diffuse kutane Form wird auch bei Rückgang der Hautmanifestationen nicht wieder zu einer limitierten kutanen systemischen Sklerose. Diese Einteilung hat nach wie vor eine gewisse Bedeutung, weil bestimmte Manifestationen, z. B. das Sehnenreiben („tendon friction rubs“), in der Regel mit der diffusen Hautbeteiligung assoziiert sind. Zudem ist dieses Konzept didaktisch gut umsetzbar. Andererseits ist die Verteilung der Hautbeteiligung in vielen Fällen kein optimaler Prädiktor für das Muster und/oder das Ausmaß der Organbeteiligung [3]. Art und Verteilung des Organbefalls sind eher assoziiert mit der Nachweisbarkeit bestimmter Autoantikörper (. Tab. 1).
Tab. 1 Häufigkeit typischer Organbeteiligung bei systemischer Sklerose (SSc) mit verschie-
denen SSc-spezifischen Antikörpern (Nach [7, 8]) Antikörper (%) Diffuses kutanes Muster Arthritis Digitale Ulzera Myositis Fibrosierende Alveolitis Pulmonalarterielle Hypertonie
CenpBa 5 60 61 1 6 19
Scl-70 71 86 63 9 23 2
Pol3 85 88 42 4 7 6
Th/To 7 60 29 6 16 32
U3RNP 64 89 58 18 24 24
aObwohl die Daten zu Anti-CenpB-Antikörpern gewonnen wurden, sind für alle Anti-Centromer-Antikörper die
assoziierten klinischen Manifestationen zumindest sehr ähnlich.
Tab. 2 Gegenüberstellung vorgeschlagene Nomenklatur und ICD-10 Vorgeschlagene Bezeichnung Diffuse kutane systemische Sklerose (dcSSc) Limitierte kutane systemische Sklerose (lcSSc) „Very early diagnosis of systemic sclerosis“ (VEDOSS) Systemische Sklerose sine scleroderma Overlap-Syndrome
ICD-Bezeichnung Progressive systemische Sklerose
ICD-Code M34.0
CR(E)ST-Syndrom
M34.1
Systemische Sklerose, nicht näher bezeichnet
M34.9
Sonstige Formen der systemischen Sklerose
M34.8
Sonstige Overlap-Syndrome
M35.1
Frühformen und systemische Sklerose ohne Hautbeteiligung Ergänzend zu den Begriffen der limitierten und diffusen kutanen SSc prägten LeRoy und Medsger [4] 2001 den Begriff der limitierten SSc (lSSc), der sehr leicht mit der lcSSc verwechselt werden kann. Bei inzipienten Formen sollte das in den letzten Jahren etablierte Konzept der sehr frühen Diagnose der SSc (VEDOSS für „very early diagnosis of systemic sclerosis“; [5]) verwendet werden. Unter VEDOSS fallen auch Patienten, die noch keine eindeutig ausgeprägte Erkrankung haben (und damit z. B. auch die Klassifikationskriterien [1] nicht erfüllen), aber positive antinukleäre Antikörper (ANA) und pathologische Kapillarmikroskopiebefunde [6] aufweisen [7]. Tritt eine SSc hingegen dauerhaft ohne Hautveränderungen auf, sollte von systemischer Sklerose sine scleroderma gesprochen werden.
Tab. 3 So könnte die komplette Diagnosezeile aussehen Diffuse kutane systemische Sklerose (Anti-Scl-70 pos) mit interstitieller Lungenbeteiligung Systemische Sklerose sine scleroderma (Anti-Scl-70 pos) mit interstitieller Lungenbeteiligung Limitierte kutane systemische Sklerose (Anti-CenpB pos) – Erstdiagnose 2003, Raynaud seit 1999 – Pulmonalarterielle Hypertonie – Rezidivierende Fingerulzera Diffuse kutane systemische Sklerose mit Arthritis und Myositis Systemische Sklerose (ANA pos) mit Fingerulzera Inzipiente systemische Sklerose (VEDOSS: „very early diagnosis of SSc“; Anti-CenpB pos)
Keine „progressive systemische Sklerose“ Die dcSSc ist nicht in jedem Fall und vor allem nicht in jeder Situation „progressiv“ (d. h. rasch fortschreitend) – nach einem „kutanen“ Schub geht gerade in den Anfangsjahren die diffuse Hautbeteiligung häufig wieder zurück. Daher sollte auch nicht von progressiver systemischer Sklerose (PSS), sondern nur von SSc oder dcSSc gesprochen werden, auch um Patienten nicht zu stigmatisieren. Die Abkürzung PSS wird zudem international für das primäre Sjögren-Syndrom benutzt und sollte schon aus diesem Grund nicht für die systemische Sklerose verwendet werden. Uns ist bewusst, dass wir hier implizit auch die Änderung der ICD-10-Nomenklatur befürworten, die den Begriff „progressive systemische Sklerose“ we-
sentlich mitgetragen hat. In der ICD sollten unseres Erachtens unter Beibehaltung der Codenummern die Ausdrücke modifiziert werden (. Tab. 2).
Kein „CREST-Syndrom“ Das Akronym CREST sollte nicht mehr verwendet werden, vor allem nicht als Synonym für die limitierte kutane systemische Sklerose. Das „CREST-Syndrom“ tritt häufig inkomplett auf, und das Akronym berücksichtigt nicht die lebensbedrohliche pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), die bei dieser Form in bis zu 20% auftritt. Statt CREST-Syndrom sollte grundsätzlich von lcSSc gesprochen werden. Das hat auch wieder Implikationen für die Sicht auf die ICD-10 (. Tab. 2).
Autoantikörper Fortschritte in der Autoantikörperdiagnostik haben zu der Erkenntnis geführt, dass das Muster der Organbeteiligung wesentlich mit den jeweils vorhandenen Autoantikörpern zusammenhängt, wobei in der Regel nur ein SSc-typischer Autoantikörper zu finden ist. Tests für viele dieser Antikörper sind mittlerweile auch in der Routinediagnostik verfügbar [1]. Zu den Antikörpern gegen Topoisomerase (Scl-70) und Centromer-Proteine kamen in vielen klinischen Immunologielabors Tests auf Antikörper gegen RNAPolymerase III (Pol III), U3RNP/Fibrillarin und Th/To hinzu. Patienten mit diesen Autoantikörpern machen im Deutschen Netzwerk Systemische Sklerose immerhin 6% der ANA-positiven Patienten aus [8]. Die jeweils typische Verteilung der Organbeteiligung [9, 10] wird in . Tab. 1 dargestellt. Besonders wenn kein spezifischer Autoantikörper identifiziert werden kann, gibt das ANA-Muster in der Immunfluoreszenz Hinweise. Neben dem centromeren Muster weist auch das nukleoläre Muster auf eine systemische Sklerose hin. Bewusst nicht einbezogen wurden Autoantikörper, die keine hohe Spezifität als Leitantikörper von Formen der genuiZeitschrift für Rheumatologie 2 · 2015
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Zusammenfassung · Abstract nen systemischen Sklerose aufweisen, wie Anti-U1RNP [Vorkommen bei Mischkollagenose (MCTD), systemischem Lupus erythematodes (SLE) und SSc], Anti-Ro (Sjögren, SLE und SSc) oder Anti-PM-Scl (Sklerodermatomyositis als Overlap-Syndrom). Der Bedeutung der Antikörper entsprechend, könnten daher wie bei anderen rheumatischen Erkrankungen – z. B. rheumatoide Arthritis (RF und ACPA pos) – die SSc-spezifischen Autoantikörper (meist ist nur einer davon nachweisbar) in Klammer hinter die Diagnose systemische Sklerose gestellt werden, also diffuse kutane systemische Sklerose (Anti-Scl-70 pos).
Organbeteiligung Während das Autoantikörpermuster mit bestimmten Organmanifestationen assoziiert ist, ist für die eigentliche Therapieentscheidung die eingetretene Organbeteiligung entscheidend. Daher würden wir dafür plädieren, die wesentliche, beim individuellen Patienten Prognose und Therapie bestimmende Organbeteiligung ebenfalls zu definieren. Die . Tab. 3 soll greifbar machen, wie das aussehen könnte. Bei kritischer Beteiligung mehrerer Organe wird sich wohl eher eine Tabellenstruktur ergeben.
Z Rheumatol 2015 · 74:100–103 DOI 10.1007/s00393-014-1550-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M. Aringer · U. Müller-Ladner · H. Burkhardt · J.H.W. Distler · O. Distler · W.B. Graninger · C. Günther · N. Hunzelmann · H. Kiener · M. Sticherling · C. Sunderkötter · U.A. Walker · G. Riemekasten
Gemeinsame deutschsprachige Nomenklatur für die systemische Sklerose Zusammenfassung Große Datenbanken und darauf aufbauende Projekte haben im letzten Jahrzehnt ein sehr viel besseres Verständnis des Krankheitsbildes systemische Sklerose (SSc) gebracht. Die Serologie hat sich weiterentwickelt, sodass mehr SSc-spezifische Autoantikörper auch für die Routinetestung zur Verfügung stehen. Die Kapillarmikroskopie wurde Standard. Auch therapeutisch gibt es relevante Fortschritte. Viele Bezeichnungen, die sich in ärztlichen Dokumenten finden, bilden diesen Fortschritt nicht ausreichend ab. Die Nomenklatur ist insgesamt uneinheitlich
und damit unübersichtlich geworden. Auch die ICD-Nomenklatur ist aus unserer Sicht verbesserungswürdig. Diese Publikation soll dazu beitragen, für die systemische Sklerose wieder einen gemeinsamen deutschsprachigen Standard zu etablieren, der die neuen Erkenntnisse widerspiegelt und in der klinischen Routine sinnvoll umsetzbar ist. Schlüsselwörter Datenbanken · Serologie · Kapillarmikroskopie · Therapie · Autoantikörper
Common German language nomenclature for systemic sclerosis Abstract Large data bases and the projects arising from them have led to a much improved understanding of systemic sclerosis over the last decade. Serology has developed further so that more autoantibodies are available for routine testing. Capillary microscopy has become standard and relevant progress has also been made in therapy. Many diagnostic terms found in medical documentation do not adequately reflect this progress. The nomenclature is inconsistent and, therefore, confusing. The international classifica-
tion of diseases (ICD) nomenclature is, from our point of view, also in need of improvement. This article aims to reestablish a common German language standard for systemic sclerosis, which reflects current knowledge and is suitable for implementation in the clinical routine. Keywords Data banks · Serology · Capillary microscope · Therapy · Autoantibodies
Fazit für die Praxis F Der Begriff systemische Sklerose und seine Abkürzung SSc haben sich definitiv bewährt und sind international umsetzbar. F Für Situationen mit klassischer Hautsymptomatik und aus didaktischen Gründen erscheint die Einteilung in dcSSc und lcSSc nach wie vor sinnvoll. F Hingegen sollte die systemische Sklerose sine scleroderma als solche bezeichnet werden, weil dieser Begriff weniger Verwechslungsmöglichkeiten bietet. F Neu bietet sich das VEDOSS-Konzept für Frühformen der SSc an. F Wichtig erscheint zudem die Angabe der Autoantikörper und der wesentlichen Organbeteiligung, weil hiervon
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Prognose und Therapieindikation abhängen können. F Wir hoffen, dass sich diese Vorschläge als intuitiv und in der Routine umsetzbar erweisen werden.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Aringer Bereich Rheumatologie, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus an der TU Dresden Fetscherstr. 74, 01307 Dresden [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Aringer, U. Müller-Ladner, H. Burkhardt, J.H.W. Distler, O. Distler, W.B. Graninger, C. Günther, N. Hunzelmann, H. Kiener, M. Sticherling, C. Sunderkötter, U.A. Walker und G. Riemekasten geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Buchbesprechung
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Pleyer (Hrsg.)
Entzündliche Augenerkrankungen Heidelberg: Springer 2014, 529 S., 436 Abb., (ISBN 978-3-642-38418-9), Hard Cover, 149.00 EUR Eines der wichtigsten Organe, die uns das Leben erst in seiner Vielfalt möglich macht, ist das Auge. In der Regel wird uns dies erst bewusst, wenn dessen Funktion in mehr oder weniger ausgeprägter Weise gestört ist. Neben traumatischen und metabolischen Erkrankungen erfahren immer häufiger entzündliche oder infektiöse Ursachen als Minderung der Sehfähigkeit eine zunehmende Bedeutung. Herr Prof. Pleyer hat sich daher zusammen mit zahlreichen renommierten Kollegen zur Aufgabe gemacht, diese sehr komplexe Thematik nicht nur für Ophthalmologen sondern insbesondere auch für an Entzündungen und Infektionen interessierte Kollegen in dem hier vorliegenden Buch zusammenzustellen. Entsprechend der klassischen ophthalmologischen Einteilung ist auch das Buch primär in Erkrankungen der verschiedenen Augensegmente, jeweils in Unterscheidung infektiöser und nicht infektiöser Ursachen, eingeteilt. Wie im Vorwort dargestellt, lag der Schwerpunkt historisch vor allem auf der infektiösen Seite, wobei jetzt ein sehr großer Teil dieses Buches den „neueren“ entzündlich-immunologischen Entwicklungen Rechnung zeichnet, was es vor allem auch für Rheumatologen bzw. den zu behandelnden Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen empfehlenswert macht. Als Alleinstellungsmerkmal des Buches ist hierbei vor allem die Detaildarstellung der, bzw. aller mit einer entzündlichen Augenbeteiligung einhergehenden systemisch-entzündlichen und rheumatologischen Erkrankungen zu nennen. Dies wird ergänzt durch den Anspruch der Autoren, entsprechend den jeweiligen Krankheitsbildern detaillierte Hindergründe zur Pathophysiologie bereit zu stellen.
Eine Besonderheit dieses Buches ist auch, dass nicht nur die häufigen, sondern auch die zahlreichen „neuen“ Erkrankungen, die mit Entzündungen am Auge einhergehen, ausführlich besprochen werden. Hierzu zählen einige seltene Entitäten, unter anderem Veränderungen bei graft-versus-host-disease, das Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom, aber auch Hinweise zu medikamenten-induzierten Uveitiden. Für den Rheumatologen besonders interessant sind die klinischen Bilder, die mit entzündlich-rheumatischen Erkrankung vergesellschaftet sind, so dass auch bei nicht bekannter Grunderkrankung und entsprechenden ophthalmologischen Läsionen eine Differenzialdiagnose deutlich erleichtert wird. Zusammengefasst hat dieses Buch auf dem deutschen Buchmarkt eine echte Sonderstellung, da es in bisher nicht publizierter Weise ophthalmologische Krankheitsbilder und systemisch-entzündliche, sowie infektiöse Krankheitsbilder mit den entsprechenden Experten zusammenführt, und so ein essenzielles Nachschlagewerk für alle interessierten Kollegen darstellt. Man kann den Autoren zu diesem Werk nur gratulieren. U. Müller-Ladner (Bad Nauheim)
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