ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(6):257–263
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Estudio comparativo en queratoplastia para queratocono entre las técnicas lamelar profunda de Anwar (big bubble) y penetrante procedente de conversión R. Donoso a,∗ , C. Díaz b y P. Villavicencio b a b
Clínica Oftalmológica Pasteur, Santiago, Chile Hospital Salvador, Universidad de Chile, Santiago, Chile
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: El propósito de este grupo de estudio fue comparar los resultados entre los proce-
Recibido el 1 de mayo de 2013
dimientos de queratoplastia lamelar profunda anterior (deep anterior lamellar keratoplasty
Aceptado el 3 de noviembre de 2014
[DALK]) y queratoplastia penetrante (penetrating keratoplasty [PK]) en pacientes con quera-
On-line el 25 de marzo de 2015
tocono. ˜ Estudio de cohorte retrospectivo. Diseno:
Palabras clave:
Método: Se analizaron los resultados de 90 DALK y 49 PK procedentes de reconversión en
Queratoplastia penetrante
pacientes con queratocono. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo ciru-
Queratoplastia lamelar anterior
jano (R.D.) desde 2006 hasta 2011. Entre ambos grupos se comparó la agudeza visual a
profunda
distancia corregida (AVCC), el astigmatismo, el tiempo de la primera refracción, la paqui-
Queratocono
metría, el recuento de células endoteliales y las complicaciones postoperatorias.
Gran burbuja
˜ ˜ Resultados: La media de edad fue de 28,2 anos para DALK y de 31,7 anos para PK (p = 0,17).
Conversión
El seguimiento medio fue de 14,7 meses para DALK y 19,4 meses para PK (p = 0,13). No hubo diferencia significativa alguna entre los grupos de PK y DALK en la media postoperatoria de AVCC (LogMAR) (0,17 frente a 0,17; p = 0,59), astigmatismo refractivo (–3,19 frente a –3,01 dioptrías; p = 0,65) ni en el tiempo de la primera refracción subjetiva (60,5 frente a 68 días; p = 0,50). Las principales complicaciones postoperatorias fueron 8% de rechazo endotelial en el grupo PK y 10% de vascularización de la interfaz en el grupo DALK. Conclusiones: La única diferencia entre ambos grupos fue la neovascularización estromal profunda en DALK y el rechazo endotelial en PK, por lo que el procedimiento DALK debe ser considerado como primera opción en el tratamiento de pacientes con queratocono. ˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2013 Sociedad Espanola los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Donoso). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.11.008 ˜ 0365-6691/© 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(6):257–263
Comparative study of keratoconus between Anwar’s deep anterior lamellar keratoplasty versus converted penetrating keratoplasty a b s t r a c t Keywords:
Objective: To compare outcomes between penetrating keratoplasty (PK) and deep anterior
Penetrating keratoplasty
lamellar keratoplasty (DALK) in patients with keratoconus.
Deep anterior lamellar
Design: Retrospective cohort study.
keratoplasty
Methods: Data of 90 DALK and 49 procedures from conversion to PK, performed by a single
Keratoconus
surgeon (R.D.) from 2006 to 2011 were analysed. Outcomes on corrected distance visual
Big Bubble
acuity (BCVA), astigmatism, time to first refraction, pachymetry, endothelial count cell, and
Conversion
postoperative complications were compared between these groups. Results: The mean age of the patients who underwent DALK and PK was 28.2 and 31.7 years, respectively (P=.17). The mean follow up for DALK and for the PK group was 14.7 and 19.4 months, respectively (P=.13). There was no significant difference between PK and DALK groups in the mean postoperative for: BCVA (LogMAR) (0.17 vs. 0.17; P=.59); refractive astigmatism (–3.19 vs.–3.01 diopters; P=.65), and time for the first subjective refraction (60.5 versus 68 days; P=.50). Main postoperative complications were 8% of endothelial rejection in PK group and 10% of deep stromal vascularization in DALK group. Conclusions: The only differences in postoperative results between groups were stromal neovascularization in DALK group and endothelial rejection in PK group. DALK should be considered as the first option when keratoplasty is indicated in keratoconus. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción En las últimas décadas, la queratoplastia penetrante (PK) ha sido el tratamiento quirúrgico de elección en caso de queratocono. Entre las desventajas de este procedimiento están: una prolongada rehabilitación visual, astigmatismo elevado, complicaciones relacionadas con la sutura, dehiscencia de la herida y rechazo al injerto1–5 . Por otra parte, en PK repetidas, las tasas de supervivencia de los injertos disminuyen signifi˜ cativamente a los 5 y 10 anos comparadas con las PK iniciales. Asimismo, el resultado visual es a menudo peor que el de los injertos primarios6 . Aunque la PK es aún la técnica más comúnmente empleada para el procedimiento de queratoplastia en el tratamiento del queratocono, estudios más recientes que comparan la PK con el procedimiento lamelar sugieren que la queratoplastia lamelar profunda anterior (DALK) debería ser la primera alternativa de tratamiento7 . ˜ se han introducido nuevas técnicas de En los últimos anos disección lamelar profunda8–11 . En estas técnicas, el estroma se retira tan profundamente como sea posible, dejando al desnudo la membrana Descemet y el endotelio, como ocurre en la exitosa técnica de Anwar «big bubble»10 . La DALK tiene la ventaja de preservar el endotelio receptor, con lo que se evita el rechazo endotelial mediado por la respuesta inmunitaria, así como las complicaciones asociadas al uso de esteroides para su prevención y tratamiento12 . Mediante esta técnica se evitan o minimizan complicaciones relacionadas con procedimientos intraoculares, como la hemorragia expulsiva, la endoftalmitis, la sinequia periférica anterior y el cierre de ángulo secundario a glaucoma9 . Hay
un aumento en la evidencia de que la DALK podría ser una alternativa más segura a la PK, aun sin presentar mejores resultados visuales que esta13,14 , cuando se ejecuta adecuadamente con disección profunda15 . Por último, la DALK sería más útil en la preservación de la integridad estructural ocular frente al trauma16,17 . Algunos autores afirman, además, que el uso creciente de la técnica lamelar puede resultar beneficioso a largo plazo, con ahorro de costos tanto por la menor frecuencia de reintervenciones como por los relacionados con el manejo del rechazo y las complicaciones postoperatorias e intraoculares. Su empleo sería beneficioso también al aumentar la disponibilidad de tejido corneal donante18,19 . El principal inconveniente de la DALK es su larga curva de aprendizaje, ya que es un procedimiento más lento y técnicamente más exigente1,20 . Dado que el queratocono se produce en pacientes libres de otras enfermedades oculares y que es nuestra indicación más común para la DALK y para la PK (procedente de la reconversión) en un mismo tipo de dolencia corneal, pensamos que era la situación ideal para comparar los resultados de ambas técnicas. Por otra parte, considerando que Reinhart et al., en su comunicación sobre la DALK de la American Academy of Ophthalmology de 20117 , identifican solo 11 estudios que comparan directamente los resultados postoperatorios entre DALK y PK, e indican que todos, excepto uno, eran estudios de nivel III y que, de estos, solo 7 incluyeron pacientes con queratocono pero con un menor número de casos y seguimiento que el nuestro, decidimos evaluar y comunicar nuestra experiencia del tratamiento quirúrgico para el queratocono.
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Pacientes y métodos Este estudio de cohorte retrospectivo evalúa los datos clínicos de 139 pacientes con queratocono tratados mediante cirugía entre 2006 y 2011. El queratocono fue diagnosticado basándose en la historia clínica, refracción subjetiva, en el examen con lámpara de hendidura, y fue confirmado con OPD® (Nidek® , Aichi Japan) para evaluar la topografía corneal. Se incluyó a pacientes con enfermedad de moderada a avanzada, baja agudeza visual corregida, intolerancia o fracaso a la adaptación de lentes de contacto. Se excluyó a pacientes con coexistencia de otras dolencias corneales o la presencia de hidropesía corneal aguda, cataratas, trastornos retinales o glaucoma. La evaluación preoperatoria incluyó la medición de la agudeza visual no corregida (AVSC), la refracción, la agudeza visual a distancia corregida (AVCC) usando la tabla de Snellen, biomicroscopia de lámpara hendidura, tonometría, fondo de ojo y topografía corneal OPD® para confirmar el grado del queratocono. El grupo DALK incluyó todos los casos exitosos del grupo. El grupo PK incluyó los casos que requirieron una conversión a PK. Se comparó entre ambos grupos la mejor agudeza visual corregida postoperatoria, el astigmatismo refractivo, el tiempo de primera refracción subjetiva, el espesor corneal (con paquímetro DGH-550 Pachette 2® ) y el recuento de células endoteliales (con microscopio endotelial Topcon SP 3000® ), así como las complicaciones y rechazos del injerto. Los datos se analizaron, una vez estabilizada la corrección de la sutura, ya fuera mediante la extracción de suturas separadas o el ajuste de la sutura corrida de prolene 10-0, con el programa estadístico SPSS utilizando prueba de la t de Student para la comparación de grupos. Una p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa.
los pacientes usando la técnica de «big bubble» de Anwar y empleando un trépano, tras estimar la inclusión del cono, de entre 7,25 y 8,25 mm de diámetro. Se procedió a realizar una PK en todos aquellos ojos en los que no fue posible practicar una DALK por rotura de la membrana de Descemet o porque se consideró arriesgado colocar un estroma sin endotelio, ya fuera por micro- o macroperforaciones, con mucho trabajo en la disección. En ambos grupos se utilizó sutura mixta (continua y separada) de prolene 10-0. El tratamiento postoperatorio estandarizado en el grupo DALK incluyó la administración de gotas de dexametasona y tobramicina (Tobradex® ) durante 2 o 3 meses, ya que no se requiere una gran penetración del corticoide, y gotas de moxifloxacino (Vigamox® ) durante una o 2 semanas, asociado a un régimen gradual de acetato de prednisolona al 1% (PredForte® ) durante 4 a 6 meses en el grupo PK, situación en que sí se requiere de gran penetración del corticoide para prevenir el rechazo endotelial.
Resultados Datos del paciente Este estudio incluyó 139 ojos de 126 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, y comprende 49 procedimientos de PK y 90 de DALK. La media de edad de los pacientes en el ˜ en el grupo DALK momento de la intervención fue de 28,3 anos ˜ en el grupo PK (p = 0,18). El tiempo medio de y de 31,7 anos seguimiento fue de 36,8 meses en el grupo DALK y 48,6 meses ˜ del injerto fue comen el grupo de PK (p = 0,13). El tamano parable entre ambos grupos, con injertos que tienden a ser mayores en el grupo DALK (p = 0,06). No hubo diferencias en el tiempo de recuperación de la agudeza visual, AVSC, AVCC, astigmatismo refractivo o queratométrico entre los 2 grupos. En la tabla 1 se resumen los datos pre- y postoperatorios de ambos grupos.
Técnica quirúrgica Resultados visuales y refractivos Todas las operaciones fueron realizadas con anestesia general por un cirujano experimentado en cirugía del segmento anterior. La DALK fue elegida como primer procedimiento en todos
˜ después de la operación, la AVCC final (LogMAR) fue Un ano de 0,15 en el grupo DALK y de 0,17 en el grupo de PK (p = 0,59).
Tabla 1 – Resumen de datos preoperatorios y postoperatorios en ambos grupos de estudio Datos y resultados postoperatorios de ambos grupos: ◦
N. de pacientes (total) ◦
N. de ojos por grupo ˜ Edad (anos) ˜ del injerto (mm) Tamano Seguimiento (meses) Tiempo hasta primera refracción (días) AVSC (LogMAR) AVCC (LogMAR) Astigmatismo refractivo (D) Astigmatismo queratométrico (D) Recuento de células endoteliales (> 6 meses) Paquimetría (um) Mediciones al último seguimiento entre 6 y 48 meses.
126
Prueba t de Student
90 DALK
49 PK
28 (14 a 52) 8,0 (7,50 a 8,50) 36,8 60,5 0,59 0,15 −3,38 (DE 2,28) −2,94 (DE 2,0) 1.951 (DE 481) 545 (DE 43,35)
31,7 (14 a 83) 7,75 (7,25 a 8,50) 48,6 68 0,48 0,17 −3,1 (DE 2,14) −3,28 (DE 1,9) 1.470 (DE 706) 547 (DE 49,8)
p 0,18 0,06 0,13 0,97 0,21 0,59 0,65 0,08 0,01 0,859
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Astigmatismo Refractivo al Año (D)
% CDVA Acumulativo (LogMAR) 100%
98% 99%
96%
92%
100% 100%
60%
86%
90%
80% 74%
80%
41% 37%
40%
60%
PK DALK
54% 47%
50% 40%
PK DALK
30% 20%
30% 26%
30%
10%
10%
20%
0%
47%
50%
81%
70%
10%
54%
7% 1%
0%
–0,12
0
0,1
0,18
0,3
0,48
0,6
< 3,0 D
3,0-6,0 D
12%
< 6,0 D
0,7
Figura 4 – Porcentaje de astigmatismo refractivo para los ˜ de seguimiento. grupos DALK y PK al ano
˜ Figura 1 – Porcentaje de agudeza visual acumulativo al ano de seguimiento para los grupos DALK y PK.
Astigmatismo Queratométrico DALK vs PK
Cambio en CDVA (Líneas Snellen)
80%
70,0%
69%
61,5%
70%
60,0%
60% 49,0%
50,0%
52%
50%
42,0%
42%
PK DALK
40%
40,0% 30,8% 30,0%
DALK PK 30%
29%
20% 20,0% 6%
10% 2%
8,0%7,7%
10,0%
0% 0%0%
0%0%
0%0%
< 3,0 D
0,0% Pérdida 2 Pérdida 1 or +
Sin cambio
Mejoría 3
1-Mejoría 4-Mejoría 8 7 o+
Figura 2 – Porcentaje de agudeza visual para los grupos ˜ de seguimiento. DALK y PK al ano
La AVSC y la AVCC fueron comparables entre los 2 grupos en el período de seguimiento. El porcentaje de pacientes con AVCC (LogMAR) mayor o ˜ fue del 92% en grupo DALK y del 81% igual a 0,3 en un ano en el grupo PK. La AVCC tendió a ser mejor en el grupo DALK que en el grupo PK, pero esta diferencia no era significativa (figs. 1 y 2). No hubo casos de pérdida de AVCC, y la mejoría en dicha ˜ fue similar en ambos grupos (fig. 3). agudeza visual al ano La media del astigmatismo queratométrico, al menos 3 meses después del ajuste completo de la sutura, fue de –2,94 (–11,0 a –0,25 dioptrías) en el grupo DALK y –3,28
45% 40%
Figura 5 – Porcentaje de astigmatismo queratométrico para ˜ de seguimiento. los grupos DALK y PK al ano
(–7,0 a –0,5 dioptrías) en el grupo PK. El astigmatismo refrac˜ no fue tivo y queratométrico postoperatorio evaluado al ano significativamente diferente entre los 2 grupos (figs. 4 y 5).
Recuento de células endoteliales y espesor corneal El recuento medio de células endoteliales en el último seguimiento a los 6 meses fue significativamente mayor en el grupo DALK (1.951 cel/mm2 ; rango: 805 a 2.977) que en el grupo PK (1.471 cel/mm2 ; rango: 474 a 2.708) (p = 0,01). La paquimetría promedio fue muy similar en ambos grupos: 545 (rango: 445 a 658) frente a 547 (rango: 478 a 640), respectivamente (p = 0,859) (tabla 1).
46% 46%
41% 38%
35%
35% 27%
30% 25%
PK DALK
20% 13%
15% 10% 50% 0%
< 6,0 D
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias
UCVA al Año, DALK vs PK (Snellen) 50%
3,0-6,0 D
< 0,3
0,3-0,5
> 0,5
Figura 3 – Porcentaje de ganancia o pérdida de agudeza ˜ para los grupos DALK y PK. visual al ano
La complicación más frecuente en el grupo DALK fue la conversión a PK, con una tasa de conversión del 37,9% (19 casos) en los primeros 50 casos y un 10% (5 casos) en los últimos 50 casos. Se produjo vascularización de la interfaz, con penetración de vasos a nivel profundo, en el 10% de los casos del grupo DALK (fig. 6), los cuales fueron tratados con el régimen estándar de esteroides. Estos pacientes carecían de factores clínicos predisponentes pre- o postoperatorios, excepto 2 pacientes con suturas sueltas que se retiraron y un paciente con rechazo del estroma. En 2 pacientes esta complicación se asoció con menor agudeza visual mejor corregida final, debido a una interfaz opaca con depósitos de lípidos. Se produjo
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Figura 6 – Corte histológico (hematoxilina-eosina, 25x) de QLP. Inflamación inespecífica y vascularización, sin hallazgos histológicos patognomónicos de rechazo.
hipertensión ocular transitoria en el 2% de los casos del grupo DALK, secundarios a la inyección temprana de aire postoperatorio en la cámara anterior, para promover la adhesión del injerto. Finalmente se produjo solamente un caso de uveítis asociado a un rechazo del estroma. Las complicaciones en el grupo PK fueron: rechazo del injerto en el 8% de los casos, infección periférica de la herida operatoria en un ojo en relación con las suturas y el uso de gotas de esteroides, y 3 casos de hipertensión ocular secundaria al tratamiento esteroideo.
Discusión ˜ Durante los últimos 50 anos, la PK ha sido el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con queratocono avanzado1,20 . Nuevas técnicas lamelares21–23 , que entre otras ventajas de la cirugía no penetrante24 preservan el endotelio receptor eliminando el rechazo endotelial por la respuesta inmunitaria, han dado fuerza a la alternativa lamelar para dolencias corneales con endotelio sano. Este cambio en las técnicas de injerto se traduce en una nueva tendencia para volver a las técnicas utilizadas antes de que la PK se convirtiera en la técnica quirúrgica de elección debido a sus mejores resultados visuales. Aunque la PK ha demostrado ser un tratamiento efectivo para la mayoría de las dolencias de segmento anterior, también conlleva varios riesgos a largo plazo: el principal, el rechazo inmunitario del endotelio y el consecuente fracaso del injerto25 . Estas nuevas técnicas lamelares profundas, además de sufrir menor riesgo de rechazo endotelial, tienen menos complicaciones secundarias al tratamiento preventivo de esteroides tales como glaucoma, cataratas, demora en la cicatrización e infección26 . También, teóricamente, tienen la ventaja de prácticamente eliminar las complicaciones quirúrgicas de procedimientos intraoculares como la hemorragia expulsiva, la endoftalmitis, las sinequias anteriores periféricas y el glaucoma secundario de ángulo cerrado27 . Finalmente, se ha sugerido que la DALK tiene mejor resistencia al trauma que la PK16,17 .
261
La DALK es una opción lógica para el tratamiento quirúrgico del queratocono y la opacificación del estroma corneal con un endotelio funcional. En la DALK, el estroma corneal patológico es extirpado hasta la membrana de Descemet, con lo que se obtienen buenos resultados visuales cuando la disección es lo suficientemente profunda (
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Estudio comparativo en queratoplastia para queratocono entre las técnicas lamelar profunda de Anwar (big bubble) y penetrante procedente de conversión R. Donoso a,∗ , C. Díaz b y P. Villavicencio b a b
Clínica Oftalmológica Pasteur, Santiago, Chile Hospital Salvador, Universidad de Chile, Santiago, Chile
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Historia del artículo:
Objetivo: El propósito de este grupo de estudio fue comparar los resultados entre los proce-
Recibido el 1 de mayo de 2013
dimientos de queratoplastia lamelar profunda anterior (deep anterior lamellar keratoplasty
Aceptado el 3 de noviembre de 2014
[DALK]) y queratoplastia penetrante (penetrating keratoplasty [PK]) en pacientes con quera-
On-line el 25 de marzo de 2015
tocono. ˜ Estudio de cohorte retrospectivo. Diseno:
Palabras clave:
Método: Se analizaron los resultados de 90 DALK y 49 PK procedentes de reconversión en
Queratoplastia penetrante
pacientes con queratocono. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo ciru-
Queratoplastia lamelar anterior
jano (R.D.) desde 2006 hasta 2011. Entre ambos grupos se comparó la agudeza visual a
profunda
distancia corregida (AVCC), el astigmatismo, el tiempo de la primera refracción, la paqui-
Queratocono
metría, el recuento de células endoteliales y las complicaciones postoperatorias.
Gran burbuja
˜ ˜ Resultados: La media de edad fue de 28,2 anos para DALK y de 31,7 anos para PK (p = 0,17).
Conversión
El seguimiento medio fue de 14,7 meses para DALK y 19,4 meses para PK (p = 0,13). No hubo diferencia significativa alguna entre los grupos de PK y DALK en la media postoperatoria de AVCC (LogMAR) (0,17 frente a 0,17; p = 0,59), astigmatismo refractivo (–3,19 frente a –3,01 dioptrías; p = 0,65) ni en el tiempo de la primera refracción subjetiva (60,5 frente a 68 días; p = 0,50). Las principales complicaciones postoperatorias fueron 8% de rechazo endotelial en el grupo PK y 10% de vascularización de la interfaz en el grupo DALK. Conclusiones: La única diferencia entre ambos grupos fue la neovascularización estromal profunda en DALK y el rechazo endotelial en PK, por lo que el procedimiento DALK debe ser considerado como primera opción en el tratamiento de pacientes con queratocono. ˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2013 Sociedad Espanola los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Donoso). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.11.008 ˜ 0365-6691/© 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Comparative study of keratoconus between Anwar’s deep anterior lamellar keratoplasty versus converted penetrating keratoplasty a b s t r a c t Keywords:
Objective: To compare outcomes between penetrating keratoplasty (PK) and deep anterior
Penetrating keratoplasty
lamellar keratoplasty (DALK) in patients with keratoconus.
Deep anterior lamellar
Design: Retrospective cohort study.
keratoplasty
Methods: Data of 90 DALK and 49 procedures from conversion to PK, performed by a single
Keratoconus
surgeon (R.D.) from 2006 to 2011 were analysed. Outcomes on corrected distance visual
Big Bubble
acuity (BCVA), astigmatism, time to first refraction, pachymetry, endothelial count cell, and
Conversion
postoperative complications were compared between these groups. Results: The mean age of the patients who underwent DALK and PK was 28.2 and 31.7 years, respectively (P=.17). The mean follow up for DALK and for the PK group was 14.7 and 19.4 months, respectively (P=.13). There was no significant difference between PK and DALK groups in the mean postoperative for: BCVA (LogMAR) (0.17 vs. 0.17; P=.59); refractive astigmatism (–3.19 vs.–3.01 diopters; P=.65), and time for the first subjective refraction (60.5 versus 68 days; P=.50). Main postoperative complications were 8% of endothelial rejection in PK group and 10% of deep stromal vascularization in DALK group. Conclusions: The only differences in postoperative results between groups were stromal neovascularization in DALK group and endothelial rejection in PK group. DALK should be considered as the first option when keratoplasty is indicated in keratoconus. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción En las últimas décadas, la queratoplastia penetrante (PK) ha sido el tratamiento quirúrgico de elección en caso de queratocono. Entre las desventajas de este procedimiento están: una prolongada rehabilitación visual, astigmatismo elevado, complicaciones relacionadas con la sutura, dehiscencia de la herida y rechazo al injerto1–5 . Por otra parte, en PK repetidas, las tasas de supervivencia de los injertos disminuyen signifi˜ cativamente a los 5 y 10 anos comparadas con las PK iniciales. Asimismo, el resultado visual es a menudo peor que el de los injertos primarios6 . Aunque la PK es aún la técnica más comúnmente empleada para el procedimiento de queratoplastia en el tratamiento del queratocono, estudios más recientes que comparan la PK con el procedimiento lamelar sugieren que la queratoplastia lamelar profunda anterior (DALK) debería ser la primera alternativa de tratamiento7 . ˜ se han introducido nuevas técnicas de En los últimos anos disección lamelar profunda8–11 . En estas técnicas, el estroma se retira tan profundamente como sea posible, dejando al desnudo la membrana Descemet y el endotelio, como ocurre en la exitosa técnica de Anwar «big bubble»10 . La DALK tiene la ventaja de preservar el endotelio receptor, con lo que se evita el rechazo endotelial mediado por la respuesta inmunitaria, así como las complicaciones asociadas al uso de esteroides para su prevención y tratamiento12 . Mediante esta técnica se evitan o minimizan complicaciones relacionadas con procedimientos intraoculares, como la hemorragia expulsiva, la endoftalmitis, la sinequia periférica anterior y el cierre de ángulo secundario a glaucoma9 . Hay
un aumento en la evidencia de que la DALK podría ser una alternativa más segura a la PK, aun sin presentar mejores resultados visuales que esta13,14 , cuando se ejecuta adecuadamente con disección profunda15 . Por último, la DALK sería más útil en la preservación de la integridad estructural ocular frente al trauma16,17 . Algunos autores afirman, además, que el uso creciente de la técnica lamelar puede resultar beneficioso a largo plazo, con ahorro de costos tanto por la menor frecuencia de reintervenciones como por los relacionados con el manejo del rechazo y las complicaciones postoperatorias e intraoculares. Su empleo sería beneficioso también al aumentar la disponibilidad de tejido corneal donante18,19 . El principal inconveniente de la DALK es su larga curva de aprendizaje, ya que es un procedimiento más lento y técnicamente más exigente1,20 . Dado que el queratocono se produce en pacientes libres de otras enfermedades oculares y que es nuestra indicación más común para la DALK y para la PK (procedente de la reconversión) en un mismo tipo de dolencia corneal, pensamos que era la situación ideal para comparar los resultados de ambas técnicas. Por otra parte, considerando que Reinhart et al., en su comunicación sobre la DALK de la American Academy of Ophthalmology de 20117 , identifican solo 11 estudios que comparan directamente los resultados postoperatorios entre DALK y PK, e indican que todos, excepto uno, eran estudios de nivel III y que, de estos, solo 7 incluyeron pacientes con queratocono pero con un menor número de casos y seguimiento que el nuestro, decidimos evaluar y comunicar nuestra experiencia del tratamiento quirúrgico para el queratocono.
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Pacientes y métodos Este estudio de cohorte retrospectivo evalúa los datos clínicos de 139 pacientes con queratocono tratados mediante cirugía entre 2006 y 2011. El queratocono fue diagnosticado basándose en la historia clínica, refracción subjetiva, en el examen con lámpara de hendidura, y fue confirmado con OPD® (Nidek® , Aichi Japan) para evaluar la topografía corneal. Se incluyó a pacientes con enfermedad de moderada a avanzada, baja agudeza visual corregida, intolerancia o fracaso a la adaptación de lentes de contacto. Se excluyó a pacientes con coexistencia de otras dolencias corneales o la presencia de hidropesía corneal aguda, cataratas, trastornos retinales o glaucoma. La evaluación preoperatoria incluyó la medición de la agudeza visual no corregida (AVSC), la refracción, la agudeza visual a distancia corregida (AVCC) usando la tabla de Snellen, biomicroscopia de lámpara hendidura, tonometría, fondo de ojo y topografía corneal OPD® para confirmar el grado del queratocono. El grupo DALK incluyó todos los casos exitosos del grupo. El grupo PK incluyó los casos que requirieron una conversión a PK. Se comparó entre ambos grupos la mejor agudeza visual corregida postoperatoria, el astigmatismo refractivo, el tiempo de primera refracción subjetiva, el espesor corneal (con paquímetro DGH-550 Pachette 2® ) y el recuento de células endoteliales (con microscopio endotelial Topcon SP 3000® ), así como las complicaciones y rechazos del injerto. Los datos se analizaron, una vez estabilizada la corrección de la sutura, ya fuera mediante la extracción de suturas separadas o el ajuste de la sutura corrida de prolene 10-0, con el programa estadístico SPSS utilizando prueba de la t de Student para la comparación de grupos. Una p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa.
los pacientes usando la técnica de «big bubble» de Anwar y empleando un trépano, tras estimar la inclusión del cono, de entre 7,25 y 8,25 mm de diámetro. Se procedió a realizar una PK en todos aquellos ojos en los que no fue posible practicar una DALK por rotura de la membrana de Descemet o porque se consideró arriesgado colocar un estroma sin endotelio, ya fuera por micro- o macroperforaciones, con mucho trabajo en la disección. En ambos grupos se utilizó sutura mixta (continua y separada) de prolene 10-0. El tratamiento postoperatorio estandarizado en el grupo DALK incluyó la administración de gotas de dexametasona y tobramicina (Tobradex® ) durante 2 o 3 meses, ya que no se requiere una gran penetración del corticoide, y gotas de moxifloxacino (Vigamox® ) durante una o 2 semanas, asociado a un régimen gradual de acetato de prednisolona al 1% (PredForte® ) durante 4 a 6 meses en el grupo PK, situación en que sí se requiere de gran penetración del corticoide para prevenir el rechazo endotelial.
Resultados Datos del paciente Este estudio incluyó 139 ojos de 126 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, y comprende 49 procedimientos de PK y 90 de DALK. La media de edad de los pacientes en el ˜ en el grupo DALK momento de la intervención fue de 28,3 anos ˜ en el grupo PK (p = 0,18). El tiempo medio de y de 31,7 anos seguimiento fue de 36,8 meses en el grupo DALK y 48,6 meses ˜ del injerto fue comen el grupo de PK (p = 0,13). El tamano parable entre ambos grupos, con injertos que tienden a ser mayores en el grupo DALK (p = 0,06). No hubo diferencias en el tiempo de recuperación de la agudeza visual, AVSC, AVCC, astigmatismo refractivo o queratométrico entre los 2 grupos. En la tabla 1 se resumen los datos pre- y postoperatorios de ambos grupos.
Técnica quirúrgica Resultados visuales y refractivos Todas las operaciones fueron realizadas con anestesia general por un cirujano experimentado en cirugía del segmento anterior. La DALK fue elegida como primer procedimiento en todos
˜ después de la operación, la AVCC final (LogMAR) fue Un ano de 0,15 en el grupo DALK y de 0,17 en el grupo de PK (p = 0,59).
Tabla 1 – Resumen de datos preoperatorios y postoperatorios en ambos grupos de estudio Datos y resultados postoperatorios de ambos grupos: ◦
N. de pacientes (total) ◦
N. de ojos por grupo ˜ Edad (anos) ˜ del injerto (mm) Tamano Seguimiento (meses) Tiempo hasta primera refracción (días) AVSC (LogMAR) AVCC (LogMAR) Astigmatismo refractivo (D) Astigmatismo queratométrico (D) Recuento de células endoteliales (> 6 meses) Paquimetría (um) Mediciones al último seguimiento entre 6 y 48 meses.
126
Prueba t de Student
90 DALK
49 PK
28 (14 a 52) 8,0 (7,50 a 8,50) 36,8 60,5 0,59 0,15 −3,38 (DE 2,28) −2,94 (DE 2,0) 1.951 (DE 481) 545 (DE 43,35)
31,7 (14 a 83) 7,75 (7,25 a 8,50) 48,6 68 0,48 0,17 −3,1 (DE 2,14) −3,28 (DE 1,9) 1.470 (DE 706) 547 (DE 49,8)
p 0,18 0,06 0,13 0,97 0,21 0,59 0,65 0,08 0,01 0,859
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Astigmatismo Refractivo al Año (D)
% CDVA Acumulativo (LogMAR) 100%
98% 99%
96%
92%
100% 100%
60%
86%
90%
80% 74%
80%
41% 37%
40%
60%
PK DALK
54% 47%
50% 40%
PK DALK
30% 20%
30% 26%
30%
10%
10%
20%
0%
47%
50%
81%
70%
10%
54%
7% 1%
0%
–0,12
0
0,1
0,18
0,3
0,48
0,6
< 3,0 D
3,0-6,0 D
12%
< 6,0 D
0,7
Figura 4 – Porcentaje de astigmatismo refractivo para los ˜ de seguimiento. grupos DALK y PK al ano
˜ Figura 1 – Porcentaje de agudeza visual acumulativo al ano de seguimiento para los grupos DALK y PK.
Astigmatismo Queratométrico DALK vs PK
Cambio en CDVA (Líneas Snellen)
80%
70,0%
69%
61,5%
70%
60,0%
60% 49,0%
50,0%
52%
50%
42,0%
42%
PK DALK
40%
40,0% 30,8% 30,0%
DALK PK 30%
29%
20% 20,0% 6%
10% 2%
8,0%7,7%
10,0%
0% 0%0%
0%0%
0%0%
< 3,0 D
0,0% Pérdida 2 Pérdida 1 or +
Sin cambio
Mejoría 3
1-Mejoría 4-Mejoría 8 7 o+
Figura 2 – Porcentaje de agudeza visual para los grupos ˜ de seguimiento. DALK y PK al ano
La AVSC y la AVCC fueron comparables entre los 2 grupos en el período de seguimiento. El porcentaje de pacientes con AVCC (LogMAR) mayor o ˜ fue del 92% en grupo DALK y del 81% igual a 0,3 en un ano en el grupo PK. La AVCC tendió a ser mejor en el grupo DALK que en el grupo PK, pero esta diferencia no era significativa (figs. 1 y 2). No hubo casos de pérdida de AVCC, y la mejoría en dicha ˜ fue similar en ambos grupos (fig. 3). agudeza visual al ano La media del astigmatismo queratométrico, al menos 3 meses después del ajuste completo de la sutura, fue de –2,94 (–11,0 a –0,25 dioptrías) en el grupo DALK y –3,28
45% 40%
Figura 5 – Porcentaje de astigmatismo queratométrico para ˜ de seguimiento. los grupos DALK y PK al ano
(–7,0 a –0,5 dioptrías) en el grupo PK. El astigmatismo refrac˜ no fue tivo y queratométrico postoperatorio evaluado al ano significativamente diferente entre los 2 grupos (figs. 4 y 5).
Recuento de células endoteliales y espesor corneal El recuento medio de células endoteliales en el último seguimiento a los 6 meses fue significativamente mayor en el grupo DALK (1.951 cel/mm2 ; rango: 805 a 2.977) que en el grupo PK (1.471 cel/mm2 ; rango: 474 a 2.708) (p = 0,01). La paquimetría promedio fue muy similar en ambos grupos: 545 (rango: 445 a 658) frente a 547 (rango: 478 a 640), respectivamente (p = 0,859) (tabla 1).
46% 46%
41% 38%
35%
35% 27%
30% 25%
PK DALK
20% 13%
15% 10% 50% 0%
< 6,0 D
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias
UCVA al Año, DALK vs PK (Snellen) 50%
3,0-6,0 D
< 0,3
0,3-0,5
> 0,5
Figura 3 – Porcentaje de ganancia o pérdida de agudeza ˜ para los grupos DALK y PK. visual al ano
La complicación más frecuente en el grupo DALK fue la conversión a PK, con una tasa de conversión del 37,9% (19 casos) en los primeros 50 casos y un 10% (5 casos) en los últimos 50 casos. Se produjo vascularización de la interfaz, con penetración de vasos a nivel profundo, en el 10% de los casos del grupo DALK (fig. 6), los cuales fueron tratados con el régimen estándar de esteroides. Estos pacientes carecían de factores clínicos predisponentes pre- o postoperatorios, excepto 2 pacientes con suturas sueltas que se retiraron y un paciente con rechazo del estroma. En 2 pacientes esta complicación se asoció con menor agudeza visual mejor corregida final, debido a una interfaz opaca con depósitos de lípidos. Se produjo
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Figura 6 – Corte histológico (hematoxilina-eosina, 25x) de QLP. Inflamación inespecífica y vascularización, sin hallazgos histológicos patognomónicos de rechazo.
hipertensión ocular transitoria en el 2% de los casos del grupo DALK, secundarios a la inyección temprana de aire postoperatorio en la cámara anterior, para promover la adhesión del injerto. Finalmente se produjo solamente un caso de uveítis asociado a un rechazo del estroma. Las complicaciones en el grupo PK fueron: rechazo del injerto en el 8% de los casos, infección periférica de la herida operatoria en un ojo en relación con las suturas y el uso de gotas de esteroides, y 3 casos de hipertensión ocular secundaria al tratamiento esteroideo.
Discusión ˜ Durante los últimos 50 anos, la PK ha sido el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con queratocono avanzado1,20 . Nuevas técnicas lamelares21–23 , que entre otras ventajas de la cirugía no penetrante24 preservan el endotelio receptor eliminando el rechazo endotelial por la respuesta inmunitaria, han dado fuerza a la alternativa lamelar para dolencias corneales con endotelio sano. Este cambio en las técnicas de injerto se traduce en una nueva tendencia para volver a las técnicas utilizadas antes de que la PK se convirtiera en la técnica quirúrgica de elección debido a sus mejores resultados visuales. Aunque la PK ha demostrado ser un tratamiento efectivo para la mayoría de las dolencias de segmento anterior, también conlleva varios riesgos a largo plazo: el principal, el rechazo inmunitario del endotelio y el consecuente fracaso del injerto25 . Estas nuevas técnicas lamelares profundas, además de sufrir menor riesgo de rechazo endotelial, tienen menos complicaciones secundarias al tratamiento preventivo de esteroides tales como glaucoma, cataratas, demora en la cicatrización e infección26 . También, teóricamente, tienen la ventaja de prácticamente eliminar las complicaciones quirúrgicas de procedimientos intraoculares como la hemorragia expulsiva, la endoftalmitis, las sinequias anteriores periféricas y el glaucoma secundario de ángulo cerrado27 . Finalmente, se ha sugerido que la DALK tiene mejor resistencia al trauma que la PK16,17 .
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La DALK es una opción lógica para el tratamiento quirúrgico del queratocono y la opacificación del estroma corneal con un endotelio funcional. En la DALK, el estroma corneal patológico es extirpado hasta la membrana de Descemet, con lo que se obtienen buenos resultados visuales cuando la disección es lo suficientemente profunda (
