Originalien Urologe 2014 DOI 10.1007/s00120-014-3616-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
S. Aufderklamm · T. Todenhöfer · J. Hennenlotter · J. Mischinger · A. Sim · J. Böttge S. Rausch · S. Bier · O. Halalsheh · A. Stenzl · G. Gakis · C. Schwentner Klinik für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Tübingen
Komplexe Residualtumoren nach Chemotherapie bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren Laparoskopisches Management – Grenzen und Chancen
Hintergrund und Fragestellung Bei Patienten mit nichtseminomatösen Keimzelltumoren (NSGCT) und bestehenden markernegativen Residualtumoren nach Chemotherapie ist die retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) Standardtherapie [1]. Der technische Zugang (offen oder laparoskopisch) dieses Eingriffs ist ein weiterhin bestehender Diskussionspunkt, da bislang Daten aus prospektiv randomisierten Studien fehlen, welche Unterschiede im onkologischen und funktionellen Outcome aufweisen können. Letztlich zeigt sich aber weiterhin ein Trend zum laparoskopischen Verfahren beim metastasierten Hodentumor [2, 3, 4]. Die offene RLA ist trotz standardisiertem Vorgehen mit einer erhöhten intraoperativen Morbidität mit insbesondere Operationserweiterungen von bis zu 51,9% verbunden [5]. Die laparoskopische RLA (L-RLA) wurde entwickelt, um die operative Morbidität zu senken. So konnten die Vorteile der L-RLA hinsichtlich der Gesamtkomplikationen sowie Morbidität bereits mehrfach gezeigt werden [4, 6]. Aktuelle Studien haben die Machbarkeit der L-RLA auch bei komplexen Residuen mit z. B. Gefäßbeteiligung mehrfach zeigen können [4, 7]. Insbesondere die Beteili-
gung der großen Gefäße bis hin zur intraluminalen Thrombosierung kann bis zu einem bestimmten Grad mit Hilfe laparoskopischer Operationsverfahren behandelt werden. Eine Gefäßrekonstruktion ist hierbei – zumindest partiell – immer notwendig [7]. Hinsichtlich der Häufigkeit solcher gefäßbeteiligender Residualtumoren konnte durch Beck et al. [8] in einer Serie mit insgesamt 955 Patienten mit Residuen nach Chemotherapie bei immerhin 65 Patienten (6,8%) eine solcher Gefäßbefall gezeigt werden. Dies macht die teilweise Resektion der V. cava notwendig. Ehrlich et al. [9] konnten ähnliche Ergebnisse in ihrer Serie mit 78 Patienten sowie RLA nach Chemotherapie zeigen. Hierbei war bei 5 Patienten (6,4%) eine Resektion und Rekonstruktion der V. cava notwendig [9]. Betroffen sein kann jedoch nicht nur die V. cava, sondern gleichermaßen die Aorta [10]. Vom technischen Aspekt sowie operativem Ausmaß wird bei Tumoren, die weniger als der Hälfte des Umfangs der V. cava betreffen, eine Versorgung mittels primärer Naht oder die Anwendung eines venösen Patches empfohlen [11]. Sollte das Residuum mehr als die Hälfte der Zirkumferenz befallen, ist eine Resektion mit Gefäßersatz angezeigt [11].
Wenn auch die offene RLA Standardtherapie bei ausgedehnten retroperitonealen Residuen mit Notwendigkeit eines Gefäßersatzes bleibt, so kann doch die LRLA bis zu einem bestimmten Ausmaß der vaskulären Rekonstruktion in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Voraussetzung hierfür sowie oberstes Prinzip ist jedoch die Gewährleistung der onkologischen Effizienz sowie die Sicherheit des Patienten. Diese wird durch die L-RLA im klinischen Stadium II–III im Vergleich zur offenen RLA nicht kompromittiert [2, 4, 12, 13]. Technisch basiert dies auf der Verwendung von laparoskopischen Gefäßklemmen [7, 14]. So finden diese bereits Anwendung in der laparoskopischen radikalen Prostatektomie zur Kontrolle des dorsalen Venenplexus [15]. Die L-RLA lässt sich nicht nur auf die Behandlung retroperitonealer Lymphome mit teilweise Gefäßbeteiligung beschränken. So können hiermit auch supradiaphragmal gelegene Residuen behandelt werden. Der laparoskopische abdominothorakale Zugang lässt sich bei einem ausgewähltem Patientenkollektiv gut etablieren und mit vertretbarem Risiko ohne Konversion durchführen. Eine ähnliche Verwendung findet sich in der Unfallchirurgie, wobei im Rahmen von TraumaDer Urologe 2014
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Originalien ta Zwerchfellrupturen laparoskopisch versorgt werden können [16]. In dieser retrospektiven Studie präsentieren wir unsere Erfahrung mit L-RLA bei Keimzelltumorresiduen mit Gefäßbeteiligung sowie erstmalig die thorakoabdominale L-RLA bei ausgewählten Patienten.
Patienten und Methoden
Abb. 1 8 Fallbeispiel: 45-jähriger Patient mit NSGCT und retroperitonealer Metastasierung mit ausgedehnter Gefäßbeteiligung sowie Infiltration der linken Niere
Abb. 2 8 CT mit intrathorakalem Residualtumor (Pfeil): a koronar, b axial
Abb. 3 9 Postganglionäre Nervenfasern (Pfeil): Gewährleistung des Nerverhalts
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Wir haben retrospektiv 21 Patienten mit NSGCT oder Seminom identifiziert, bei denen sich retroperitoneale Residuen nach platinbasierter Chemotherapie gezeigt haben. Die Genehmigung durch die Ethikkommission erfolgte im Vorfeld (529/2012R). In Anschluss an die Chemotherapie erhielten alle Männer mit entsprechenden Residuen zwischen 2009 und 2014 eine systematische bilaterale LRLA. Bei 2 von 21 Patienten zeigten sich die Residuen supradiaphragmal mit einer Größe von 5,4 cm sowie 7,0 cm im maximalen Längsdurchmesser (. Abb. 1). Hierbei handelt es sich um ASA-1-Patienten mit uneingeschränkter Lungenfunktion. Primäre Einschlusskriterien für die L-RLA waren Tumoren, welche weniger als die Hälfte der Zirkumferenz der infrarenalen oder suprailiakalen großen Gefäße betrafen sowie Tumoren mit kleinem Gefäßkontakt [11]. Residuen, die mehr als die Hälfte des vaskulären Umfangs einnahmen bzw. extendierte retroperitoneale Residuen mit Notwendigkeit des Gefäßersatzes wurden primär mittels offener RLA behandelt. Alle onkologischen Prinzipien wie die vollständige bilaterale, wenn möglich nervenschonende Resektion wurden in vollem Umfang gewährleistet. Alle Patienten hatten eine vollständige präoperative Abklärung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sowie der Bestimmung von Tumormarkern (β-HCG, AFP, LDH). Positive Tumormarker nach Chemotherapie waren ein Ausschlusskriterium für die RLA. Ebenso ausgeschlossen wurden Patienten mit Lokalrezidiven nach vorangegangener offener RLA sowie Patienten mit ausgedehnter Gefäßbeteiligung (. Abb. 1).
Zusammenfassung · Abstract Urologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00120-014-3616-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 S. Aufderklamm · T. Todenhöfer · J. Hennenlotter · J. Mischinger · A. Sim · J. Böttge · S. Rausch · S. Bier O. Halalsheh · A. Stenzl · G. Gakis · C. Schwentner
Komplexe Residualtumoren nach Chemotherapie bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren. Laparoskopisches Management – Grenzen und Chancen Zusammenfassung Zweck. Die retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) ist die Therapie der Wahl bei Patienten mit metastasierendem Nichtseminom (NSGCT) nach Chemotherapie. Mit der Weiterentwicklung der laparoskopischen Operationstechnik können auch komplexere Residuen mittels laparoskopischer retroperitonealer Lymphadenektomie (L-RLA) behandelt werden. In dieser Studie zeigen wir die Machbarkeit und die Grenzen der Laparoskopie in der Behandlung komplexer Residuen. Patienten und Methoden. Retrospektiv wurden 21 NSGCT- und Seminompatienten (Durchschnittsalter 29 Jahre) mit komplexen Gefäß- sowie intrathorakalen Residuen nach Chemotherapie eingeschlossen (klinisches Stadium IIA–IIIB). Alle Männer mit entsprechenden Residuen erhielten eine systematische bilaterale L-RLA zwischen 2009 und
2014. Bei 19 Patienten zeigte sich bildmorphologisch bzw. intraoperativ eine Beteiligung der infrarenalen großen Gefäße durch NSGCT-Residuen, bei 2 Patienten zeigten sich Residuen supradiaphragmal mit einer Größe von 5,4 sowie 7,0 cm. Positive Tumormarker nach Chemotherapie waren ein Ausschlusskriterium für die RLA. Ebenso ausgeschlossen wurden Patienten mit Lokalrezidiven nach vorangegangener offener RLA sowie Patienten mit exzessiver Gefäßbeteiligung. Ergebnisse. Alle Patienten konnte ohne Konversion behandelt werden. Die mittlere Größe der Residuen nach Chemotherapie betrug 3,2 (1,5–9,7) cm. Der mittlere Blutverlust lag bei 294 (50–1000) ml, der mittlere Krankenhausaufenthalt dauerte 6 (3–9) Tage. Das mittlere Follow-up betrug 16 (1–37) Monate. Es traten im unmittelbaren postoperati-
ven Verlauf keine perioperativen Komplikationen größer Grad II nach der Clavien-DindoKlassifikation auf. Ein Rezidiv konnte innerhalb des Beobachtungszeitraums nicht festgestellt werden. Schlussfolgerung. Die L-RLA stellt eine sichere Alternative in der Behandlung komplexer Residuen mit vaskulärer Infiltration nach Chemotherapie beim Hodentumor dar. Die bilaterale L-RLA ist unter Gewährleistung onkologischer Prinzipien technisch machbar und reproduzierbar. Zudem konnte das Spektrum der Laparoskopie auf das intrathorakale Tumorgeschehen bei ausgewählten Patienten erweitert werden. Schlüsselwörter Lymphadenektomie · Postchemotherapie · Hodenkrebs · Stadium IIc · Laparoskopie
Complex residual tumors after chemotherapy of nonseminomatous germ cell tumors. Laparoscopic management – limits and chances Abstract Purpose. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection (L-RPLND) is often required in patients with metastatic nonseminomatous germ cell tumors (NSGCT) and residual tumors after chemotherapy. Laparoscopy has become established as a safe procedure in the surgical management of these tumors. Due to the rapid development of laparoscopy, complex retroperitoneal and even intrathoracic residuals can also be treated in high volume centers. Patients and methods. This study included 21 retrospectively identified NSGCT and seminoma patients (mean age 29 years) with metastatic disease and clinical stage (CS) IIAIIIB. A bilateral L-RPLND was performed in all male patients between 2009 and 2014. In 19 patients an infiltration of the great vessels
Technik bei Gefäßbeteiligung Die vorgestellte laparoskopische Technik bei Residualtumoren mit Gefäßbeteiligung wurde auf der Grundlage der Verwendung von laparoskopischen Bulldogoder Satinsky-Klemmen (Aesculap, Tuttlingen, Deutschland) etabliert [14, 15, 17]. Alle Eingriffe erfolgten über einen trans-
was detected during surgery and vascular reconstruction was necessary. In 2 patients an intrathoracic residual 5.4 cm and 7 cm in size, respectively, was diagnosed during followup. Exclusion criteria for L-RPLND were positive tumor markers after chemotherapy, patients with local recurrence after previous open L-RPLND and patients with excessive vascular involvement. Results. In this series no conversions to open surgery were necessary. The mean tumor size post-chemotherapy was 3.6 cm (range 1.59.7 cm). The mean measured blood loss was 294 ml (range 50-1000 ml). The mean hospitalization time was 6 days (range 3-9 days) and mean follow-up was 16 months (range 1-37 months). No complications higher than grade II (Clavien-Dindo classification) were
peritonealen Zugang in Flankenlagerung. Standardmäßig werden bei der primären bilateralen L-RLA 5 Trokare verwendet. Nach der zunächst immer rechtseitigen Dissektion erfolgt der temporäre Wundverschluss sowie die Umlagerung des Patienten mit anschließender Dissektion der Gegenseite [14]. Das Operationsfeld bezieht sich bei allen Patienten auf die
registered in the immediate postoperative course. During the follow-up period no infield recurrences were registered. Conclusion. The L-RPLND seems to be a safe alternative surgical procedure for certain complex residuals with vascular involvement after chemotherapy of testicular cancer. Bilateral L-RPLND is technically feasible and reproducible under guaranteed oncological principles. An infiltration of the great vessels and also intrathoracic residuals can be managed in selected patients without compromising the clinical and oncological course. Keywords Lymphadenectomy · Chemotherapy · Testicular cancer · Stage IIc · Laparoscopy
Entfernung der Residuen, den ipsilateralen Samenstrangs sowie auf die ipsilaterale Resektion innerhalb der beschriebenen Grenzen [18]. Kontralateral wird der Truncus sympathicus identifiziert. Dies ist insbesondere für die Gewährleistung einer optimalen Nervenschonung wichtig. Des Weiteren werden Aorta und V. cava gänzlich gelöst. Hierbei kann bereits eine Der Urologe 2014
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Abb. 4 9 Tumorexzision bei Gefäßbeteiligung und Notwendigkeit der Gefäßrekonstruktion: a proximales und distales Querklemmen der V. cava, b Exzision, c Gefäßwandresektion und Inspektion, d Gefäßrekonstruktion
gung zu vermeiden, eine Patch-Plastik der Gefäßwand erfolgen (St. Jude Medical, USA). Der Patch wird mit 4/0-Prolene (Ethicon Endo-surgery, Johnson und Johnson, USA) in fortlaufender Nahttechnik adaptiert. Bei Läsionen der Aorta und der Iliakalarterien wurden diese ebenfalls quer ausgeklemmt und mit einer 4/0-Prolenenaht versorgt.
Abb. 5 9 Tangentiales Ausklemmen mittels laparoskopischer Satinsky-Klemme zur Gefäßrekonstruktion
Durchtrennung von Lumbalgefäße notwendig sein. Dieses Vorgehen ermöglicht dann die komplette vaskuläre Kontrolle. Gleichzeitig kann eine genaue Residualtumorresektion sowie Nerverhaltung gewährleistet werden (. Abb. 2). Bei Befall der V. cava kann nach der vollständigen Präparation der Vene diese sicher umfahren werden. Anschließend kann die Vene kranial und kaudal des Residualtumors mittels laparoskopischen Bulldogklemmen (Aesculap) quer ausgeklemmt werden. Die vollständige Exzision des Tumors mit Teilen der
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Gefäßwand wird dann unter kompletter hämostatischer Kontrolle durchgeführt (. Abb. 3). Wenn das tangentiale Ausklemmen der Vene als ausreichend erachtet wird, lässt sich dies mittels laparoskopischer Satinsky-Klemme (Aesculap) bewerkstelligen (. Abb. 4). Das Gefäßlumen wird dann auf Thromben oder weitere Residuen hin untersucht. Die Entnahme einer Schnellschnittprobe erfolgt dann mittels impermeablem Bergebeutel (Endo-Catch, Covidien). Im Falle von größeren Residuen mit Gefäßbeteiligung kann, um eine Einen-
Technik bei intrathorakalen Befunden Bei Patienten mit retrokruraler bzw. paraaortaler intrathorakaler Tumoraussaat erfolgt nach entsprechender abdominaler laparoskopischer Resektion die Etablierung des laparoskopischen Zugangs nach intrathorakal. Voraussetzung ist die Anlage eines Doppellumentubus in Analogie zu thoraxchirurgischen Eingriffen, um eine unilaterale Hypoventilation zu erreichen. Die Lagerung in Rechtsseitenlage entspricht der Standardlagerung. Nach vollständiger En-bloc-Mobilisierung der Milz und des Pankreas sowie des linken Leberlappens in Analogie zur offenen Technik erfolgt die Inzision der Crura des Zwerchfells longitudinal mittels Ultracision® auf einer Länge von ca. 6–8 cm [19]. Die ipsilaterale Nebenniere wird zuvor
Tab. 1 Patientencharakteristika Gefäßdefekt/ intrathorale Residuen V. cava Aorta und V. cava V. cava V. cava V. cava V. cava V. cava V. cava / V. iliaca com. V. cava V. cava / V. renalis Aorta V. cava V. cava / V. renalis V. cava V. cava V. cava Aorta Intrathorakal Intrathorakal V. cava V. cava / Lumbalvene
Management
„Nerve sparing“
CTX
Lymphknoten
Histologie
Beidseits Radikal
Stadium (LUGANO) IIA IIC, IIIA
Clip Bulldog komplett
3× PEB 3× PEB
22 34
Teratom Teratom
Satinsky, tangential Bulldog, komplett Bulldog, komplett Bulldog, komplett Bulldog, komplett Primärnaht
Einseitig
IIC
4× PEB
22
Vitaler Tumor
Einseitig Einseitig Radikal Einseitig Einseitig
IIB IIB IIC IIB IIC
4× PEB 3× PEB 4× PEI 3× PEB 3× PEB
35 28 22 35 25
Nekrose Nekrose Nekrose Nekrose Nekrose
Primärnaht Clip
Beidseits Beidseits
IIB II
3× PEB nn
28 29
Vitaler Tumor Fibrose
Bulldog, komplett Bulldog, komplett Primärnaht
Radikal Radikal Beidseits
IIIB IIA IIB
4× PEI 3× PEP 4× PEB
46 20 39
Nekrose Teratom Nekrose
Bulldog, komplett Bulldog, komplett Bulldog, komplett Primärnaht Retrokrurale Dissektion Retrokrurale Dissektion Bulldog, komplett Primärnaht
Beidseits Einseitig Einseitig Beidseits Radikal
IIA IIA IIB IIB IIA
3× PEB 3× PEB 3× PEB nn 4× PEI
48 20 40 44 16
Nekrose Teratom Nekrose Vitaler Tumor Fibrose
Radikal
III
4× PEB
16
Teratom
Beidseits Einseitig
IIC II
3× PEB 2× PEB
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Nekrose Teratom
schrittweise von den Crura gelöst, um diese adäquat zu exponieren. Die Phrenikotomie wir dann noch vorsichtig unter Respektierung des N. phrenicus nach lateral erweitert. Der temporäre Pneumothorax wird durch entsprechende Beatmung ausgeglichen. Die Aorta wird befreit und die A. mesenterica superior sowie der Truncus coeliacus identifiziert und von lymphatischen Residuen befreit. Nach weiterführender kranialer und zirkumferentieller Präparation der Aorta werden sämtliche Residuen identifiziert und en bloc reseziert (. Abb. 5). Anschließend folgt der Verschluss des Zwerchfells mittels fortlaufender 2/0-Vicrylnaht unter Überdruckbeatmung. Die Anlage einer Thoraxdrainage ist fakultativ möglich aber nicht zwingend erforderlich. Die Dokumentation der peri- und postoperativen Komplikationen erfolgte mittels der Clavien-Klassifikation[20].
Das onkologische Follow-up erfolgte gemäß der Leitlinien der „European Association of Urology“ (EAU [21]).
Ergebnisse Alle L-RLA erfolgten bilateral sowie ohne Konversion. Bei 2 Patienten erfolgte zudem eine thorakale Lymphadenektomie. Ein „nerve sparing“ (einseitig oder beidseitig) wurde bei 15 Patienten durchgeführt, während eine radikale RLA bei 6 Patienten erfolgte. Die mittlere Anzahl an entfernten Lymphknoten betrug 31 (16–46) pro Patient (. Tab. 1). Die mittlere Größe der entsprechenden Residuen nach Chemotherapie war 3,2 (1,5–9,7) cm. Alle Patienten hatten mindestens 2–4 Zyklen einer platinhaltigen Chemotherapie. Die Rekonstruktion der V. cava und V. Iliaca/V. renalis oder Notwendigkeit der retrokruralen Dissektion war in 19 Pa-
tienten notwendig, eine Läsion der Aorta trat nur in 3 Fällen auf (. Tab. 1). Der durchschnittliche Blutverlust betrug 294 (50–1000) ml. Eine perioperative Bluttransfusion war nicht erforderlich. Die Operationszeiten lagen zwischen 220 und 397 min (Mittelwert 293 min). Der mittlere Krankenhausaufenthalt betrug 6 (3– 9) Tage. In 12 Fällen war die Verwendung einer Bulldog- oder Satinsky-Klemme notwendig. Bei den übrigen Patienten konnte auf Versorgung mittels Clip oder Primärnaht zurückgegriffen werden (. Tab. 1). Intrakaval gelegene Thromben wurden bei 3 Patienten gefunden. Im Falle einer notwendigen Ausklemmung der Gefäße kam es zu keiner signifikanten anästhesiologischen oder hämodynamische Auswirkung. Es gab keine Thrombose oder Embolie im gesamten Patientenkollektiv. Bei einem Patienten mit intrathorakaler Lymphadenektomie wurde eine Thoraxdrainage eingelegt, welche am 3. Tag entfernt wurde. Beim anderen Patienten wurde auf eine Thoraxdrainage verzichtet. Die Röntgenkontrolle des Thorax war bei beiden Patienten mit thorakaler Resektion unauffällig und ohne Hinweis für einen Pneumothorax. Es gab keine Komplikationen größer Grad II nach der Clavien-Klassifikation im unmittelbar postoperativen Verlauf. Bei einem Patienten kam es 4 Wochen nach L-RLA zur einer Lymphozele, welche nach primärer Punktion einmalig laparoskopisch gefenstert wurde und somit einer Komplikation Grad III nach Clavien-Dindo entspricht. Bei einem weiteren Patienten kam es 1 Woche nach Entlassung zu einem Chylaszites, welcher jedoch mit Punktion und Drainage spontan sistierte (Clavien-Dindo Grad III). Vitaler Resttumor wurde bei 3 Patienten identifiziert. Teratom, Fibrose oder Nekrose fanden sich bei 18 Patienten (. Tab. 1). Ein Patient mit „poor prognosis“ sowie vitalem Tumor benötigte zuletzt eine Salvagechemotherapie. Das mittlere Follow-up betrug 16 (1–37) Monate.
Diskussion Die L-RLA gewann in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung in der Behandlung von NSGCT [3, 4, 13]. Dies gilt insbesondere Für Patienten mit NichtsemiDer Urologe 2014
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Originalien nomen im CS I und IIa. Die Invasivität der L-RLA ist bekanntlich deutlich geringer als bei der offenen RLA und zeigt zudem verlässliche onkologische Ergebnisse [2, 4]. Im Anbetracht der doch intraoperativen hohen Komplikationsrate der offenen RLA von bis zu 51,9% ist die L-RLA, wenn in geübten Händen, eine standardisiertes und effizientes Therapieverfahren von metastasierten Keimzelltumoren [5]. Problematisch bleibt jedoch die Therapie von komplexen Residuen. Auch weil die radiologische Diagnostik eine Einschätzung der Gefäßsituation sowie das unterschiedliche Ausmaß der desmoplastischen Reaktion nicht immer ausreichend wiederzugeben vermag, ist die Therapiewahl oft schwierig. Insbesondere Residuen mit Gefäßbeteiligung sowie schwer zugängliche Residuen können der Laparoskopie Grenzen aufzeigen [21]. In der vorgestellten Arbeit zeigen wir die Machbarkeit und Sicherheit der Laparoskopie in der Behandlung von komplexen intraabdominalen Residuen unter Einhaltung onkologischer Grundprinzipien sowie erstmalig auch die Machbarkeit der Laparoskopie in der Behandlung von intrathorakal gelegenen Tumoren über einen abdominalen Zugang. Residuen nach stattgehabter Chemotherapie zeigen sich durch den desmoplastischen Umbau immer wieder adhärent zur Gefäßwand. Gelegentlich zeigt sich zudem eine intraluminale Ausbreitung welche bildmorphologische nicht immer vorherzusagen ist. Die Inzidenz von intraluminalen Thromben Post-Chemotherapie liegt bei 5,8% [10]. Risikofaktoren hierfür sind die Poor-prognosis-Gruppe nach IGCCCG-Klassifikation sowie Residuen von >5 cm Durchmesser [22]. Bei fehlender Expertise können solche unerwarteten Befunde zu schweren, auch lebensbedrohlichen Komplikationen führen [10]. Zur Bewältigung solcher komplexer Residuen sind gefäßchirurgische Fähigkeiten wie die Kavotomie und Thrombektomie, die Kavektomie oder Aortenresektion notwendig [10]. Caldarelli et al. [11] propagierten, dass bei Residuen mit einem Befall von 50% des Umfang betroffen sind, ist eine
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vollständige Resektion des Gefäßes empfohlen [11]. In letzterem Fall stoßen wir auch mit der Machbarkeit der Laparoskopie an die Grenzen des technisch Möglichen. Somit bleibt die offene RLA bei Patienten mit ausgeprägter Gefäßbeteiligung sowie Notwendigkeit eines Gefäßersatzes zweifellos der Goldstandard [10, 21]. Dennoch gibt es auch hier eine große Zahl an Patienten, die von der L-RLA profitieren würden. Hierbei handelt es sich typischerweise um prä- oder interaortokaval gelegene Residuen von 3–10 cm Länge mit einem breiten Kontakt zur Gefäßwand. Das Management von intraluminalen Residuen mittels laparoskopischen oder robotischen Verfahren konnte bereits bei T3b-Nierenzellkarzinomen gezeigt werden [23]. Unterschiede hinsichtlich der onkologischen Effizienz konnten hierbei im Vergleich zu offenen Serien nicht gezeigt werden, jedoch war die Morbidität der Laparoskopie deutlich reduziert. Das intrakorporale Ausklemmen von großen Gefäßen sowie die Gefäßrekonstruktion zeigten sich als sichere Verfahren. Auch war die Gefäßrekonstruktion nicht durch eine signifikant längere Nahtzeit eingeschränkt [24]. Ebenso stellt die bei der Laparoskopie verfügbare Vergrößerung einen deutlichen Vorteil bei der Gefäßnaht dar. Wir haben die L-RLA in unser Repertoire bei der Behandlung von NSGCT aufgenommen, um auch komplexere Residuen erfolgreich behandeln zu können. Nach wie vor gibt es jedoch Limitationen bei diesem Operationsverfahren. So sollen die Residuen das Gefäß nicht vollständig ummauern (. Abb. 1). Auch scheinen Tumoren unterhalb der Iliakalkreuzung als laparoskopisch schwer zugänglich. Hier wäre der von Porter et al. (https://www.auanet.org) beschriebene kaudale Zugang im Rahmen der robotischen RLA mit Sicherheit von Vorteil. Eine vollständige Umfahrung des Gefäßes oberhalb und unterhalb der Läsion muss zur Gewährleistung der vaskulären Kontrolle möglich sein. Ansonsten kann die Kontrolle einer etwaigen Blutung nicht gewährleistet werden. Dennoch bleibt die Tumorgröße kein Ausschlusskriterium für die Durchführung einer L-RLA. So lag der größte Durchmesser unserer Serie bei 9,5×6 cm. Auch wurde die Indikati-
on zur offenen RLA nicht durch das Größenausmaß des Residuums gestellt, sondern anhand der beteiligten Strukturen sowie Notwendigkeit eines ausgedehnten Gefäßersatzes. Auch in diesen Fällen kann ein Nervenerhalt angeboten werden, insofern dies onkologisch vertretbar ist. Dass ein Nervenerhalt mittels L-RLA in onkologisch ausgewählten Fällen möglich ist, konnte bereits durch vorausgegangene Arbeiten gezeigt werden [14, 25]. In der präsentierten Studie trat keine Komplikation Grad ≥II nach ClavienDindo im unmittelbar postoperativen Verlauf auf. Wenn es auch bei 2 Patienten 2 und 5 Wochen postoperativ zu GradIII-Komplikationen kam, sei zu erwähnen, dass diese nach minimal-invasiver Intervention gut beherrschbar waren und zu keinen Langzeitschäden führten. Dies unterstreicht ein weiteres Mal die sichere Anwendung dieses Operationsverfahrens auch in dieser speziellen Patientengruppe. Jedoch sollte darauf geachtet werden, dass bei einem ausgedehnten Befall der V. cava, dies mittels Patch versorgt werden kann, um eine Einengung zu vermeiden. Eine einfache Resektion und einem dadurch bedingten möglichen Verschluss der vorher offenen Vene kann u. U. zu gravierenden Komplikationen wie Thrombose, chronische Venenerkrankung, Varikosis, Ödemen und letztlich zu Ulzerationen führen [26, 27]. Eine komplette Ligatur der V. cava war in unserer Serien nicht notwendig. Eine komplette intrakorporale Gefäßrekonstruktion konnte in allen Patienten durchgeführt werden. Auch verursachte das Ausklemmen der Gefäße keine Thrombose oder Embolie. Die entsprechende Durchführung einer präoperativen Diagnostik hilft, das Risiko und Ausmaß der zu erwarteten Gefäßrekonstruktion näher einzuschätzen [9]. Im Falle von Thrombi müssen diese aufgrund eines erhöhten Risikos für ein Teratom oder vitalen Tumor komplett exzidiert werden ([9], . Abb. 6). Die technische Durchführung dieses Manövers wird in dieser Arbeit beschrieben. Durch den Einsatz laparoskopischer Bulldog-Klemmen, lassen sich entsprechende Residuen komplett exzidieren. Auch kann diese Technik im Falle eines Patches verwendet werden. Theoretisch kann auch dieses Manöver
Abb. 6 8 Intrathorakale Residualtumorresektion: a Entfernung von Teratomanteilen (Pfeil), b eröffnetes Zwerchfell (Pfeil) und Zwerchfellschenkel nach Resektion (Milz en bloc mit Pankreas nach medial mobilisiert), c Rekonstruktion des Zwerchfells mittels fortlaufender Naht
bei einem vollständigen Gefäßersatz angewendet werden, was in dieser Serie jedoch nicht durchgeführt wurde. Alternativ zu den von uns verwendeten Bulldogoder Satinsky-Klemmen kann der Einsatz von Tourniquet-Ligaturen diskutiert werden. Aufgrund des schnellen und v. a. effizienten und sicheren Handlings und der offiziellen Zulassung der verwendeten Klemmen werden diese von uns bevorzugt verwendet. Nach Auswertung dieser Serie können wir darauf schließen, dass die LRLA ein sicheres Therapieverfahren bei der RPLND Post-Chemotherapie auch bei Notwendigkeit eines Gefäßersatzes darstellt. Es werden hier bekannte Vorteile minimal-invasiver Operationstechniken mit der Gewährleistung der onkologischen Sicherheit und Effizienz kombiniert. Die beschriebe Technik erlaubt auch die Behandlung komplexer Residuen mit Gefäßbeteiligung nach Chemotherapie, wobei sie beim adäquat gewählten Patientenkollektiv dem offenen Verfahren ebenbürtig zu sein scheint. Limitationen dieser vorgestellten Studie sind jedoch der retrospektive Charakter, das hochselektive Patientenkollektiv sowie die fehlende Kontrollgruppe.
konnte das Spektrum der Laparoskopie auf das intrathorakale Tumorgeschehen beim selektierten Patienten erweitert werden. Für die nähere Zukunft können mit Sicherheit auch robotische Therapiemöglichkeiten die vaskuläre Rekonstruktion erleichtern und somit das Spektrum von minimal-invasiven Therapiemodalitäten erleichtern.
Fazit für die Praxis
Literatur
Die L-RLA stellt eine sichere Alternative in der Behandlung komplexer Residuen mit vaskulärer Infiltration nach Chemotherapie beim Hodentumor dar. Die bilaterale L-RLA ist technisch machbar und unter Gewährleistung onkologischer Prinzipien reproduzierbar. Zudem
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Korrespondenzadresse Prof. Dr. C. Schwentner Klinik für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Aufderklamm, T. Todenhöfer, J. Hennenlotter, J. Mischinger, A. Sim, J. Böttge, S. Rausch, S. Bier, O. Halalsheh, A. Stenzl, G. Gakis und C. Schwentner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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S. Aufderklamm · T. Todenhöfer · J. Hennenlotter · J. Mischinger · A. Sim · J. Böttge S. Rausch · S. Bier · O. Halalsheh · A. Stenzl · G. Gakis · C. Schwentner Klinik für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Tübingen
Komplexe Residualtumoren nach Chemotherapie bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren Laparoskopisches Management – Grenzen und Chancen
Hintergrund und Fragestellung Bei Patienten mit nichtseminomatösen Keimzelltumoren (NSGCT) und bestehenden markernegativen Residualtumoren nach Chemotherapie ist die retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) Standardtherapie [1]. Der technische Zugang (offen oder laparoskopisch) dieses Eingriffs ist ein weiterhin bestehender Diskussionspunkt, da bislang Daten aus prospektiv randomisierten Studien fehlen, welche Unterschiede im onkologischen und funktionellen Outcome aufweisen können. Letztlich zeigt sich aber weiterhin ein Trend zum laparoskopischen Verfahren beim metastasierten Hodentumor [2, 3, 4]. Die offene RLA ist trotz standardisiertem Vorgehen mit einer erhöhten intraoperativen Morbidität mit insbesondere Operationserweiterungen von bis zu 51,9% verbunden [5]. Die laparoskopische RLA (L-RLA) wurde entwickelt, um die operative Morbidität zu senken. So konnten die Vorteile der L-RLA hinsichtlich der Gesamtkomplikationen sowie Morbidität bereits mehrfach gezeigt werden [4, 6]. Aktuelle Studien haben die Machbarkeit der L-RLA auch bei komplexen Residuen mit z. B. Gefäßbeteiligung mehrfach zeigen können [4, 7]. Insbesondere die Beteili-
gung der großen Gefäße bis hin zur intraluminalen Thrombosierung kann bis zu einem bestimmten Grad mit Hilfe laparoskopischer Operationsverfahren behandelt werden. Eine Gefäßrekonstruktion ist hierbei – zumindest partiell – immer notwendig [7]. Hinsichtlich der Häufigkeit solcher gefäßbeteiligender Residualtumoren konnte durch Beck et al. [8] in einer Serie mit insgesamt 955 Patienten mit Residuen nach Chemotherapie bei immerhin 65 Patienten (6,8%) eine solcher Gefäßbefall gezeigt werden. Dies macht die teilweise Resektion der V. cava notwendig. Ehrlich et al. [9] konnten ähnliche Ergebnisse in ihrer Serie mit 78 Patienten sowie RLA nach Chemotherapie zeigen. Hierbei war bei 5 Patienten (6,4%) eine Resektion und Rekonstruktion der V. cava notwendig [9]. Betroffen sein kann jedoch nicht nur die V. cava, sondern gleichermaßen die Aorta [10]. Vom technischen Aspekt sowie operativem Ausmaß wird bei Tumoren, die weniger als der Hälfte des Umfangs der V. cava betreffen, eine Versorgung mittels primärer Naht oder die Anwendung eines venösen Patches empfohlen [11]. Sollte das Residuum mehr als die Hälfte der Zirkumferenz befallen, ist eine Resektion mit Gefäßersatz angezeigt [11].
Wenn auch die offene RLA Standardtherapie bei ausgedehnten retroperitonealen Residuen mit Notwendigkeit eines Gefäßersatzes bleibt, so kann doch die LRLA bis zu einem bestimmten Ausmaß der vaskulären Rekonstruktion in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Voraussetzung hierfür sowie oberstes Prinzip ist jedoch die Gewährleistung der onkologischen Effizienz sowie die Sicherheit des Patienten. Diese wird durch die L-RLA im klinischen Stadium II–III im Vergleich zur offenen RLA nicht kompromittiert [2, 4, 12, 13]. Technisch basiert dies auf der Verwendung von laparoskopischen Gefäßklemmen [7, 14]. So finden diese bereits Anwendung in der laparoskopischen radikalen Prostatektomie zur Kontrolle des dorsalen Venenplexus [15]. Die L-RLA lässt sich nicht nur auf die Behandlung retroperitonealer Lymphome mit teilweise Gefäßbeteiligung beschränken. So können hiermit auch supradiaphragmal gelegene Residuen behandelt werden. Der laparoskopische abdominothorakale Zugang lässt sich bei einem ausgewähltem Patientenkollektiv gut etablieren und mit vertretbarem Risiko ohne Konversion durchführen. Eine ähnliche Verwendung findet sich in der Unfallchirurgie, wobei im Rahmen von TraumaDer Urologe 2014
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Originalien ta Zwerchfellrupturen laparoskopisch versorgt werden können [16]. In dieser retrospektiven Studie präsentieren wir unsere Erfahrung mit L-RLA bei Keimzelltumorresiduen mit Gefäßbeteiligung sowie erstmalig die thorakoabdominale L-RLA bei ausgewählten Patienten.
Patienten und Methoden
Abb. 1 8 Fallbeispiel: 45-jähriger Patient mit NSGCT und retroperitonealer Metastasierung mit ausgedehnter Gefäßbeteiligung sowie Infiltration der linken Niere
Abb. 2 8 CT mit intrathorakalem Residualtumor (Pfeil): a koronar, b axial
Abb. 3 9 Postganglionäre Nervenfasern (Pfeil): Gewährleistung des Nerverhalts
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Wir haben retrospektiv 21 Patienten mit NSGCT oder Seminom identifiziert, bei denen sich retroperitoneale Residuen nach platinbasierter Chemotherapie gezeigt haben. Die Genehmigung durch die Ethikkommission erfolgte im Vorfeld (529/2012R). In Anschluss an die Chemotherapie erhielten alle Männer mit entsprechenden Residuen zwischen 2009 und 2014 eine systematische bilaterale LRLA. Bei 2 von 21 Patienten zeigten sich die Residuen supradiaphragmal mit einer Größe von 5,4 cm sowie 7,0 cm im maximalen Längsdurchmesser (. Abb. 1). Hierbei handelt es sich um ASA-1-Patienten mit uneingeschränkter Lungenfunktion. Primäre Einschlusskriterien für die L-RLA waren Tumoren, welche weniger als die Hälfte der Zirkumferenz der infrarenalen oder suprailiakalen großen Gefäße betrafen sowie Tumoren mit kleinem Gefäßkontakt [11]. Residuen, die mehr als die Hälfte des vaskulären Umfangs einnahmen bzw. extendierte retroperitoneale Residuen mit Notwendigkeit des Gefäßersatzes wurden primär mittels offener RLA behandelt. Alle onkologischen Prinzipien wie die vollständige bilaterale, wenn möglich nervenschonende Resektion wurden in vollem Umfang gewährleistet. Alle Patienten hatten eine vollständige präoperative Abklärung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sowie der Bestimmung von Tumormarkern (β-HCG, AFP, LDH). Positive Tumormarker nach Chemotherapie waren ein Ausschlusskriterium für die RLA. Ebenso ausgeschlossen wurden Patienten mit Lokalrezidiven nach vorangegangener offener RLA sowie Patienten mit ausgedehnter Gefäßbeteiligung (. Abb. 1).
Zusammenfassung · Abstract Urologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00120-014-3616-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 S. Aufderklamm · T. Todenhöfer · J. Hennenlotter · J. Mischinger · A. Sim · J. Böttge · S. Rausch · S. Bier O. Halalsheh · A. Stenzl · G. Gakis · C. Schwentner
Komplexe Residualtumoren nach Chemotherapie bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren. Laparoskopisches Management – Grenzen und Chancen Zusammenfassung Zweck. Die retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) ist die Therapie der Wahl bei Patienten mit metastasierendem Nichtseminom (NSGCT) nach Chemotherapie. Mit der Weiterentwicklung der laparoskopischen Operationstechnik können auch komplexere Residuen mittels laparoskopischer retroperitonealer Lymphadenektomie (L-RLA) behandelt werden. In dieser Studie zeigen wir die Machbarkeit und die Grenzen der Laparoskopie in der Behandlung komplexer Residuen. Patienten und Methoden. Retrospektiv wurden 21 NSGCT- und Seminompatienten (Durchschnittsalter 29 Jahre) mit komplexen Gefäß- sowie intrathorakalen Residuen nach Chemotherapie eingeschlossen (klinisches Stadium IIA–IIIB). Alle Männer mit entsprechenden Residuen erhielten eine systematische bilaterale L-RLA zwischen 2009 und
2014. Bei 19 Patienten zeigte sich bildmorphologisch bzw. intraoperativ eine Beteiligung der infrarenalen großen Gefäße durch NSGCT-Residuen, bei 2 Patienten zeigten sich Residuen supradiaphragmal mit einer Größe von 5,4 sowie 7,0 cm. Positive Tumormarker nach Chemotherapie waren ein Ausschlusskriterium für die RLA. Ebenso ausgeschlossen wurden Patienten mit Lokalrezidiven nach vorangegangener offener RLA sowie Patienten mit exzessiver Gefäßbeteiligung. Ergebnisse. Alle Patienten konnte ohne Konversion behandelt werden. Die mittlere Größe der Residuen nach Chemotherapie betrug 3,2 (1,5–9,7) cm. Der mittlere Blutverlust lag bei 294 (50–1000) ml, der mittlere Krankenhausaufenthalt dauerte 6 (3–9) Tage. Das mittlere Follow-up betrug 16 (1–37) Monate. Es traten im unmittelbaren postoperati-
ven Verlauf keine perioperativen Komplikationen größer Grad II nach der Clavien-DindoKlassifikation auf. Ein Rezidiv konnte innerhalb des Beobachtungszeitraums nicht festgestellt werden. Schlussfolgerung. Die L-RLA stellt eine sichere Alternative in der Behandlung komplexer Residuen mit vaskulärer Infiltration nach Chemotherapie beim Hodentumor dar. Die bilaterale L-RLA ist unter Gewährleistung onkologischer Prinzipien technisch machbar und reproduzierbar. Zudem konnte das Spektrum der Laparoskopie auf das intrathorakale Tumorgeschehen bei ausgewählten Patienten erweitert werden. Schlüsselwörter Lymphadenektomie · Postchemotherapie · Hodenkrebs · Stadium IIc · Laparoskopie
Complex residual tumors after chemotherapy of nonseminomatous germ cell tumors. Laparoscopic management – limits and chances Abstract Purpose. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection (L-RPLND) is often required in patients with metastatic nonseminomatous germ cell tumors (NSGCT) and residual tumors after chemotherapy. Laparoscopy has become established as a safe procedure in the surgical management of these tumors. Due to the rapid development of laparoscopy, complex retroperitoneal and even intrathoracic residuals can also be treated in high volume centers. Patients and methods. This study included 21 retrospectively identified NSGCT and seminoma patients (mean age 29 years) with metastatic disease and clinical stage (CS) IIAIIIB. A bilateral L-RPLND was performed in all male patients between 2009 and 2014. In 19 patients an infiltration of the great vessels
Technik bei Gefäßbeteiligung Die vorgestellte laparoskopische Technik bei Residualtumoren mit Gefäßbeteiligung wurde auf der Grundlage der Verwendung von laparoskopischen Bulldogoder Satinsky-Klemmen (Aesculap, Tuttlingen, Deutschland) etabliert [14, 15, 17]. Alle Eingriffe erfolgten über einen trans-
was detected during surgery and vascular reconstruction was necessary. In 2 patients an intrathoracic residual 5.4 cm and 7 cm in size, respectively, was diagnosed during followup. Exclusion criteria for L-RPLND were positive tumor markers after chemotherapy, patients with local recurrence after previous open L-RPLND and patients with excessive vascular involvement. Results. In this series no conversions to open surgery were necessary. The mean tumor size post-chemotherapy was 3.6 cm (range 1.59.7 cm). The mean measured blood loss was 294 ml (range 50-1000 ml). The mean hospitalization time was 6 days (range 3-9 days) and mean follow-up was 16 months (range 1-37 months). No complications higher than grade II (Clavien-Dindo classification) were
peritonealen Zugang in Flankenlagerung. Standardmäßig werden bei der primären bilateralen L-RLA 5 Trokare verwendet. Nach der zunächst immer rechtseitigen Dissektion erfolgt der temporäre Wundverschluss sowie die Umlagerung des Patienten mit anschließender Dissektion der Gegenseite [14]. Das Operationsfeld bezieht sich bei allen Patienten auf die
registered in the immediate postoperative course. During the follow-up period no infield recurrences were registered. Conclusion. The L-RPLND seems to be a safe alternative surgical procedure for certain complex residuals with vascular involvement after chemotherapy of testicular cancer. Bilateral L-RPLND is technically feasible and reproducible under guaranteed oncological principles. An infiltration of the great vessels and also intrathoracic residuals can be managed in selected patients without compromising the clinical and oncological course. Keywords Lymphadenectomy · Chemotherapy · Testicular cancer · Stage IIc · Laparoscopy
Entfernung der Residuen, den ipsilateralen Samenstrangs sowie auf die ipsilaterale Resektion innerhalb der beschriebenen Grenzen [18]. Kontralateral wird der Truncus sympathicus identifiziert. Dies ist insbesondere für die Gewährleistung einer optimalen Nervenschonung wichtig. Des Weiteren werden Aorta und V. cava gänzlich gelöst. Hierbei kann bereits eine Der Urologe 2014
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Originalien
Abb. 4 9 Tumorexzision bei Gefäßbeteiligung und Notwendigkeit der Gefäßrekonstruktion: a proximales und distales Querklemmen der V. cava, b Exzision, c Gefäßwandresektion und Inspektion, d Gefäßrekonstruktion
gung zu vermeiden, eine Patch-Plastik der Gefäßwand erfolgen (St. Jude Medical, USA). Der Patch wird mit 4/0-Prolene (Ethicon Endo-surgery, Johnson und Johnson, USA) in fortlaufender Nahttechnik adaptiert. Bei Läsionen der Aorta und der Iliakalarterien wurden diese ebenfalls quer ausgeklemmt und mit einer 4/0-Prolenenaht versorgt.
Abb. 5 9 Tangentiales Ausklemmen mittels laparoskopischer Satinsky-Klemme zur Gefäßrekonstruktion
Durchtrennung von Lumbalgefäße notwendig sein. Dieses Vorgehen ermöglicht dann die komplette vaskuläre Kontrolle. Gleichzeitig kann eine genaue Residualtumorresektion sowie Nerverhaltung gewährleistet werden (. Abb. 2). Bei Befall der V. cava kann nach der vollständigen Präparation der Vene diese sicher umfahren werden. Anschließend kann die Vene kranial und kaudal des Residualtumors mittels laparoskopischen Bulldogklemmen (Aesculap) quer ausgeklemmt werden. Die vollständige Exzision des Tumors mit Teilen der
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Gefäßwand wird dann unter kompletter hämostatischer Kontrolle durchgeführt (. Abb. 3). Wenn das tangentiale Ausklemmen der Vene als ausreichend erachtet wird, lässt sich dies mittels laparoskopischer Satinsky-Klemme (Aesculap) bewerkstelligen (. Abb. 4). Das Gefäßlumen wird dann auf Thromben oder weitere Residuen hin untersucht. Die Entnahme einer Schnellschnittprobe erfolgt dann mittels impermeablem Bergebeutel (Endo-Catch, Covidien). Im Falle von größeren Residuen mit Gefäßbeteiligung kann, um eine Einen-
Technik bei intrathorakalen Befunden Bei Patienten mit retrokruraler bzw. paraaortaler intrathorakaler Tumoraussaat erfolgt nach entsprechender abdominaler laparoskopischer Resektion die Etablierung des laparoskopischen Zugangs nach intrathorakal. Voraussetzung ist die Anlage eines Doppellumentubus in Analogie zu thoraxchirurgischen Eingriffen, um eine unilaterale Hypoventilation zu erreichen. Die Lagerung in Rechtsseitenlage entspricht der Standardlagerung. Nach vollständiger En-bloc-Mobilisierung der Milz und des Pankreas sowie des linken Leberlappens in Analogie zur offenen Technik erfolgt die Inzision der Crura des Zwerchfells longitudinal mittels Ultracision® auf einer Länge von ca. 6–8 cm [19]. Die ipsilaterale Nebenniere wird zuvor
Tab. 1 Patientencharakteristika Gefäßdefekt/ intrathorale Residuen V. cava Aorta und V. cava V. cava V. cava V. cava V. cava V. cava V. cava / V. iliaca com. V. cava V. cava / V. renalis Aorta V. cava V. cava / V. renalis V. cava V. cava V. cava Aorta Intrathorakal Intrathorakal V. cava V. cava / Lumbalvene
Management
„Nerve sparing“
CTX
Lymphknoten
Histologie
Beidseits Radikal
Stadium (LUGANO) IIA IIC, IIIA
Clip Bulldog komplett
3× PEB 3× PEB
22 34
Teratom Teratom
Satinsky, tangential Bulldog, komplett Bulldog, komplett Bulldog, komplett Bulldog, komplett Primärnaht
Einseitig
IIC
4× PEB
22
Vitaler Tumor
Einseitig Einseitig Radikal Einseitig Einseitig
IIB IIB IIC IIB IIC
4× PEB 3× PEB 4× PEI 3× PEB 3× PEB
35 28 22 35 25
Nekrose Nekrose Nekrose Nekrose Nekrose
Primärnaht Clip
Beidseits Beidseits
IIB II
3× PEB nn
28 29
Vitaler Tumor Fibrose
Bulldog, komplett Bulldog, komplett Primärnaht
Radikal Radikal Beidseits
IIIB IIA IIB
4× PEI 3× PEP 4× PEB
46 20 39
Nekrose Teratom Nekrose
Bulldog, komplett Bulldog, komplett Bulldog, komplett Primärnaht Retrokrurale Dissektion Retrokrurale Dissektion Bulldog, komplett Primärnaht
Beidseits Einseitig Einseitig Beidseits Radikal
IIA IIA IIB IIB IIA
3× PEB 3× PEB 3× PEB nn 4× PEI
48 20 40 44 16
Nekrose Teratom Nekrose Vitaler Tumor Fibrose
Radikal
III
4× PEB
16
Teratom
Beidseits Einseitig
IIC II
3× PEB 2× PEB
26 46
Nekrose Teratom
schrittweise von den Crura gelöst, um diese adäquat zu exponieren. Die Phrenikotomie wir dann noch vorsichtig unter Respektierung des N. phrenicus nach lateral erweitert. Der temporäre Pneumothorax wird durch entsprechende Beatmung ausgeglichen. Die Aorta wird befreit und die A. mesenterica superior sowie der Truncus coeliacus identifiziert und von lymphatischen Residuen befreit. Nach weiterführender kranialer und zirkumferentieller Präparation der Aorta werden sämtliche Residuen identifiziert und en bloc reseziert (. Abb. 5). Anschließend folgt der Verschluss des Zwerchfells mittels fortlaufender 2/0-Vicrylnaht unter Überdruckbeatmung. Die Anlage einer Thoraxdrainage ist fakultativ möglich aber nicht zwingend erforderlich. Die Dokumentation der peri- und postoperativen Komplikationen erfolgte mittels der Clavien-Klassifikation[20].
Das onkologische Follow-up erfolgte gemäß der Leitlinien der „European Association of Urology“ (EAU [21]).
Ergebnisse Alle L-RLA erfolgten bilateral sowie ohne Konversion. Bei 2 Patienten erfolgte zudem eine thorakale Lymphadenektomie. Ein „nerve sparing“ (einseitig oder beidseitig) wurde bei 15 Patienten durchgeführt, während eine radikale RLA bei 6 Patienten erfolgte. Die mittlere Anzahl an entfernten Lymphknoten betrug 31 (16–46) pro Patient (. Tab. 1). Die mittlere Größe der entsprechenden Residuen nach Chemotherapie war 3,2 (1,5–9,7) cm. Alle Patienten hatten mindestens 2–4 Zyklen einer platinhaltigen Chemotherapie. Die Rekonstruktion der V. cava und V. Iliaca/V. renalis oder Notwendigkeit der retrokruralen Dissektion war in 19 Pa-
tienten notwendig, eine Läsion der Aorta trat nur in 3 Fällen auf (. Tab. 1). Der durchschnittliche Blutverlust betrug 294 (50–1000) ml. Eine perioperative Bluttransfusion war nicht erforderlich. Die Operationszeiten lagen zwischen 220 und 397 min (Mittelwert 293 min). Der mittlere Krankenhausaufenthalt betrug 6 (3– 9) Tage. In 12 Fällen war die Verwendung einer Bulldog- oder Satinsky-Klemme notwendig. Bei den übrigen Patienten konnte auf Versorgung mittels Clip oder Primärnaht zurückgegriffen werden (. Tab. 1). Intrakaval gelegene Thromben wurden bei 3 Patienten gefunden. Im Falle einer notwendigen Ausklemmung der Gefäße kam es zu keiner signifikanten anästhesiologischen oder hämodynamische Auswirkung. Es gab keine Thrombose oder Embolie im gesamten Patientenkollektiv. Bei einem Patienten mit intrathorakaler Lymphadenektomie wurde eine Thoraxdrainage eingelegt, welche am 3. Tag entfernt wurde. Beim anderen Patienten wurde auf eine Thoraxdrainage verzichtet. Die Röntgenkontrolle des Thorax war bei beiden Patienten mit thorakaler Resektion unauffällig und ohne Hinweis für einen Pneumothorax. Es gab keine Komplikationen größer Grad II nach der Clavien-Klassifikation im unmittelbar postoperativen Verlauf. Bei einem Patienten kam es 4 Wochen nach L-RLA zur einer Lymphozele, welche nach primärer Punktion einmalig laparoskopisch gefenstert wurde und somit einer Komplikation Grad III nach Clavien-Dindo entspricht. Bei einem weiteren Patienten kam es 1 Woche nach Entlassung zu einem Chylaszites, welcher jedoch mit Punktion und Drainage spontan sistierte (Clavien-Dindo Grad III). Vitaler Resttumor wurde bei 3 Patienten identifiziert. Teratom, Fibrose oder Nekrose fanden sich bei 18 Patienten (. Tab. 1). Ein Patient mit „poor prognosis“ sowie vitalem Tumor benötigte zuletzt eine Salvagechemotherapie. Das mittlere Follow-up betrug 16 (1–37) Monate.
Diskussion Die L-RLA gewann in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung in der Behandlung von NSGCT [3, 4, 13]. Dies gilt insbesondere Für Patienten mit NichtsemiDer Urologe 2014
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Originalien nomen im CS I und IIa. Die Invasivität der L-RLA ist bekanntlich deutlich geringer als bei der offenen RLA und zeigt zudem verlässliche onkologische Ergebnisse [2, 4]. Im Anbetracht der doch intraoperativen hohen Komplikationsrate der offenen RLA von bis zu 51,9% ist die L-RLA, wenn in geübten Händen, eine standardisiertes und effizientes Therapieverfahren von metastasierten Keimzelltumoren [5]. Problematisch bleibt jedoch die Therapie von komplexen Residuen. Auch weil die radiologische Diagnostik eine Einschätzung der Gefäßsituation sowie das unterschiedliche Ausmaß der desmoplastischen Reaktion nicht immer ausreichend wiederzugeben vermag, ist die Therapiewahl oft schwierig. Insbesondere Residuen mit Gefäßbeteiligung sowie schwer zugängliche Residuen können der Laparoskopie Grenzen aufzeigen [21]. In der vorgestellten Arbeit zeigen wir die Machbarkeit und Sicherheit der Laparoskopie in der Behandlung von komplexen intraabdominalen Residuen unter Einhaltung onkologischer Grundprinzipien sowie erstmalig auch die Machbarkeit der Laparoskopie in der Behandlung von intrathorakal gelegenen Tumoren über einen abdominalen Zugang. Residuen nach stattgehabter Chemotherapie zeigen sich durch den desmoplastischen Umbau immer wieder adhärent zur Gefäßwand. Gelegentlich zeigt sich zudem eine intraluminale Ausbreitung welche bildmorphologische nicht immer vorherzusagen ist. Die Inzidenz von intraluminalen Thromben Post-Chemotherapie liegt bei 5,8% [10]. Risikofaktoren hierfür sind die Poor-prognosis-Gruppe nach IGCCCG-Klassifikation sowie Residuen von >5 cm Durchmesser [22]. Bei fehlender Expertise können solche unerwarteten Befunde zu schweren, auch lebensbedrohlichen Komplikationen führen [10]. Zur Bewältigung solcher komplexer Residuen sind gefäßchirurgische Fähigkeiten wie die Kavotomie und Thrombektomie, die Kavektomie oder Aortenresektion notwendig [10]. Caldarelli et al. [11] propagierten, dass bei Residuen mit einem Befall von 50% des Umfang betroffen sind, ist eine
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vollständige Resektion des Gefäßes empfohlen [11]. In letzterem Fall stoßen wir auch mit der Machbarkeit der Laparoskopie an die Grenzen des technisch Möglichen. Somit bleibt die offene RLA bei Patienten mit ausgeprägter Gefäßbeteiligung sowie Notwendigkeit eines Gefäßersatzes zweifellos der Goldstandard [10, 21]. Dennoch gibt es auch hier eine große Zahl an Patienten, die von der L-RLA profitieren würden. Hierbei handelt es sich typischerweise um prä- oder interaortokaval gelegene Residuen von 3–10 cm Länge mit einem breiten Kontakt zur Gefäßwand. Das Management von intraluminalen Residuen mittels laparoskopischen oder robotischen Verfahren konnte bereits bei T3b-Nierenzellkarzinomen gezeigt werden [23]. Unterschiede hinsichtlich der onkologischen Effizienz konnten hierbei im Vergleich zu offenen Serien nicht gezeigt werden, jedoch war die Morbidität der Laparoskopie deutlich reduziert. Das intrakorporale Ausklemmen von großen Gefäßen sowie die Gefäßrekonstruktion zeigten sich als sichere Verfahren. Auch war die Gefäßrekonstruktion nicht durch eine signifikant längere Nahtzeit eingeschränkt [24]. Ebenso stellt die bei der Laparoskopie verfügbare Vergrößerung einen deutlichen Vorteil bei der Gefäßnaht dar. Wir haben die L-RLA in unser Repertoire bei der Behandlung von NSGCT aufgenommen, um auch komplexere Residuen erfolgreich behandeln zu können. Nach wie vor gibt es jedoch Limitationen bei diesem Operationsverfahren. So sollen die Residuen das Gefäß nicht vollständig ummauern (. Abb. 1). Auch scheinen Tumoren unterhalb der Iliakalkreuzung als laparoskopisch schwer zugänglich. Hier wäre der von Porter et al. (https://www.auanet.org) beschriebene kaudale Zugang im Rahmen der robotischen RLA mit Sicherheit von Vorteil. Eine vollständige Umfahrung des Gefäßes oberhalb und unterhalb der Läsion muss zur Gewährleistung der vaskulären Kontrolle möglich sein. Ansonsten kann die Kontrolle einer etwaigen Blutung nicht gewährleistet werden. Dennoch bleibt die Tumorgröße kein Ausschlusskriterium für die Durchführung einer L-RLA. So lag der größte Durchmesser unserer Serie bei 9,5×6 cm. Auch wurde die Indikati-
on zur offenen RLA nicht durch das Größenausmaß des Residuums gestellt, sondern anhand der beteiligten Strukturen sowie Notwendigkeit eines ausgedehnten Gefäßersatzes. Auch in diesen Fällen kann ein Nervenerhalt angeboten werden, insofern dies onkologisch vertretbar ist. Dass ein Nervenerhalt mittels L-RLA in onkologisch ausgewählten Fällen möglich ist, konnte bereits durch vorausgegangene Arbeiten gezeigt werden [14, 25]. In der präsentierten Studie trat keine Komplikation Grad ≥II nach ClavienDindo im unmittelbar postoperativen Verlauf auf. Wenn es auch bei 2 Patienten 2 und 5 Wochen postoperativ zu GradIII-Komplikationen kam, sei zu erwähnen, dass diese nach minimal-invasiver Intervention gut beherrschbar waren und zu keinen Langzeitschäden führten. Dies unterstreicht ein weiteres Mal die sichere Anwendung dieses Operationsverfahrens auch in dieser speziellen Patientengruppe. Jedoch sollte darauf geachtet werden, dass bei einem ausgedehnten Befall der V. cava, dies mittels Patch versorgt werden kann, um eine Einengung zu vermeiden. Eine einfache Resektion und einem dadurch bedingten möglichen Verschluss der vorher offenen Vene kann u. U. zu gravierenden Komplikationen wie Thrombose, chronische Venenerkrankung, Varikosis, Ödemen und letztlich zu Ulzerationen führen [26, 27]. Eine komplette Ligatur der V. cava war in unserer Serien nicht notwendig. Eine komplette intrakorporale Gefäßrekonstruktion konnte in allen Patienten durchgeführt werden. Auch verursachte das Ausklemmen der Gefäße keine Thrombose oder Embolie. Die entsprechende Durchführung einer präoperativen Diagnostik hilft, das Risiko und Ausmaß der zu erwarteten Gefäßrekonstruktion näher einzuschätzen [9]. Im Falle von Thrombi müssen diese aufgrund eines erhöhten Risikos für ein Teratom oder vitalen Tumor komplett exzidiert werden ([9], . Abb. 6). Die technische Durchführung dieses Manövers wird in dieser Arbeit beschrieben. Durch den Einsatz laparoskopischer Bulldog-Klemmen, lassen sich entsprechende Residuen komplett exzidieren. Auch kann diese Technik im Falle eines Patches verwendet werden. Theoretisch kann auch dieses Manöver
Abb. 6 8 Intrathorakale Residualtumorresektion: a Entfernung von Teratomanteilen (Pfeil), b eröffnetes Zwerchfell (Pfeil) und Zwerchfellschenkel nach Resektion (Milz en bloc mit Pankreas nach medial mobilisiert), c Rekonstruktion des Zwerchfells mittels fortlaufender Naht
bei einem vollständigen Gefäßersatz angewendet werden, was in dieser Serie jedoch nicht durchgeführt wurde. Alternativ zu den von uns verwendeten Bulldogoder Satinsky-Klemmen kann der Einsatz von Tourniquet-Ligaturen diskutiert werden. Aufgrund des schnellen und v. a. effizienten und sicheren Handlings und der offiziellen Zulassung der verwendeten Klemmen werden diese von uns bevorzugt verwendet. Nach Auswertung dieser Serie können wir darauf schließen, dass die LRLA ein sicheres Therapieverfahren bei der RPLND Post-Chemotherapie auch bei Notwendigkeit eines Gefäßersatzes darstellt. Es werden hier bekannte Vorteile minimal-invasiver Operationstechniken mit der Gewährleistung der onkologischen Sicherheit und Effizienz kombiniert. Die beschriebe Technik erlaubt auch die Behandlung komplexer Residuen mit Gefäßbeteiligung nach Chemotherapie, wobei sie beim adäquat gewählten Patientenkollektiv dem offenen Verfahren ebenbürtig zu sein scheint. Limitationen dieser vorgestellten Studie sind jedoch der retrospektive Charakter, das hochselektive Patientenkollektiv sowie die fehlende Kontrollgruppe.
konnte das Spektrum der Laparoskopie auf das intrathorakale Tumorgeschehen beim selektierten Patienten erweitert werden. Für die nähere Zukunft können mit Sicherheit auch robotische Therapiemöglichkeiten die vaskuläre Rekonstruktion erleichtern und somit das Spektrum von minimal-invasiven Therapiemodalitäten erleichtern.
Fazit für die Praxis
Literatur
Die L-RLA stellt eine sichere Alternative in der Behandlung komplexer Residuen mit vaskulärer Infiltration nach Chemotherapie beim Hodentumor dar. Die bilaterale L-RLA ist technisch machbar und unter Gewährleistung onkologischer Prinzipien reproduzierbar. Zudem
1. Heidenreich A, Pfister D, Witthuhn R et al (2009) Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced testicular cancer: radical or modified template resection. Eur Urol 55:217–224 2. Aufderklamm S, Todenhofer T, Hennenlotter J et al (2013) Bilateral laparoscopic postchemotherapy retroperitoneal lymph-node dissection in nonseminomatous germ cell tumors – a comparison to template dissection. J Endourol 27:856–861
Korrespondenzadresse Prof. Dr. C. Schwentner Klinik für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Aufderklamm, T. Todenhöfer, J. Hennenlotter, J. Mischinger, A. Sim, J. Böttge, S. Rausch, S. Bier, O. Halalsheh, A. Stenzl, G. Gakis und C. Schwentner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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