412
F. Greco P. Fornara
Allgemeine Aspekte
Spezifische Komplikationen der Laparoskopie
Die onkologischen Langzeitergebnisse der laparoskopischen radikalen Nephrektomie (LRN) sind identisch mit denen der offenen Chirurgie. Die klaren Vorteile des laparoskopischen Eingriffs liegen in einer rascheren Rekonvaleszenz, dem exzellenten kosmetischen Ergebnis sowie dem geringeren intraoperativen Blutverlust (Clayman et al. 1991). Größere offen-chirurgische Eingriffe im Bereich der Harnwege verursachen aufgrund der Gewebetraumatisierung und der Anästhesieinterventionen systemische Entzündungsreaktionen mit Gewebeschädigungen, welche letztlich zu postoperativer Müdigkeit sowie Affektion verschiedener Organsysteme bis hin zum Organversagen führen können, insbesondere bei Risikopatienten (Greco et al. 2010). Eine Verminderung des perioperativen Stresses ist in der onkologischen Chirurgie von besonderer Bedeutung, da eine exazerbierte Aktivierung bzw. reaktive Suppression des Immunsystems das Tumorwachstum und die Tumorzelldissemination beeinflussen können (Greco et al. 2010, Fornara et al. 2000).
Komplikation: Organverletzung durch die Veress-Nadel. ▶▶ Ursache: Beim transperitonealen Vorgehen wird zum Einbringen der Veress-Nadel und Etablierung des Pneumoperitoneums ein infraumbilikaler Zugang verwendet. ▶▶ Vorbeugung: Bei Verdacht auf Adhäsionen zwischen Darm und Bauchwand, z. B. infolge Voroperationen, sollte ein Zugang oberhalb oder lateral des Bauchnabels verwand werden. Nach Einbringen der VeressNadel in das Abdomen muss die Nadelspitze frei beweglich sein. Der Verdacht einer Verletzung besteht, wenn Darm- oder Mageninhalt beziehungsweise Blut aspiriert werden und der intraabdominale Druck, bei geringem Gasfluss, über 15 mmHg beträgt. ▶▶ Behandlung: Zeigt sich eine Perforation der großen Gefäße (Abb. 1), muss der Operateur entscheiden, ob die Verletzung laparoskopisch versorgt werden kann. Andernfalls ist eine sofortige Laparotomie erforderlich. Eine Darmverletzung ist weitaus schwieriger zu identifizieren, kann jedoch bei Nichterkennen zu schweren postoperativen Komplikationen wie Peritonitis und Ileus führen.
Institutsangaben Universitätsklinik Halle, Klinik und Poliklinik für Urologie Korrespondenzadresse Dr. med. Francesco Greco, Universitätsklinik Halle, Klinik und Poliklinik für Urologie, Ernst-Gruber-Str. 40, 06120 Halle Prof. Dr. med. Paolo Fornara, Universitätsklinik Halle, Klinik und Poliklinik für Urologie, Ernst-Gruber-Str. 40, 06120 Halle Bibliografie Aktuel Urol 2014; 45: 412–415 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-0034-1390681 ISSN 0061-7868
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Risiken und Komplikationen
Komplikationen bei laparoskopischen Eingriffen: Nephrektomie
413
Komplikation: Komplikationen durch das Pneumo peritoneum. ▶▶ Ursache: Ein zu hoher intraabdominaler Druck von mehr als 25 cm Wassersäule führt zu einer Reduktion von zentralvenösem Druck und kardialer Auswurffraktion, mit folgend signifikantem Anstieg des intrakraniellen Druckes. Weiterhin konnten klinische Untersuchungen zeigen, dass das CO2-Pneumoperitoneum zu einer Zunahme der Herzfrequenz, des mittleren arteriellen Druckes und des peripheren Gefäßwiderstands führt. Der venöse Rückfluss zum Herzen ist vermindert. Die Folge ist eine Abnahme des Herzminutenvolumens, was je nach Eingriffsdauer sowie Lagerung und Flüssigkeitsstatus des Patienten unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Dieser erhöhte „Stress“ hat einen gesteigerten O2-Bedarf des Herzens zur Folge. Des Weiteren wird das Zwerchfell durch den Druck des Pneumoperitoneums kopfwärts verlagert. Dies führt zur Erhöhung des intrathorakalen Druckes und als Folge zu einer Abnahme des Lungenvolumens. Die Minderbelüftung der unteren Lungenabschnitte wird begünstigt. Durch die eingeschränkte Lungendehnbarkeit wird der Gasaustausch verändert. Zusätzlich gelangt CO2 ins Blut, was die Azidose verstärkt. Dies hat wiederum ungünstige Auswirkungen auf Herz und Kreislauf. Als Folge kann eine Sauerstoffunterversorgung des Körpers oder einzelner Organe resultieren. ▶▶ Vorbeugung: Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion sind daher durch ein Pneumoperitoneum besonders gefährdet. Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt sowie die Minderdurchblutung anderer Organe sind mögliche Komplikationen. Schwerwiegende Herz-Kreislauf- und/oder Lungen erkrankungen stellen daher absolute Kontraindikationen der Laparoskopie dar. ▶▶ Behandlung: Vergleich der unterschiedlichen Herangehensweisen: –– Transperitoneale und retroperitoneale laparoskopische radikale Nephrektomie: Vorteil der retroperitonealen Technik ist die schnelle Kontrolle des Nierenhilus. Jedoch zeigt sich dieses Verfahren infolge F. Greco, P. Fornara: Nephrektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 412–415
Allgemeine Komplikationen und deren Vermeidung Komplikation: Organverletzung durch Trokare. ▶▶ Häufigkeit: Über Verletzungen von Aorta und V. cava sowie von Magen, Darm und Harnblase wurde berichtet. ▶▶ Ursache: Adhäsionen zwischen intraabdominalen Organen und Bauchwand erhöhen die Gefahr von Verletzungen durch Platzierung des ersten Trokars (Optiktrokar). ▶▶ Vorbeugung: Zu Beginn der Lernkurve sollte die Harnblase des Patienten daher durch einen Blasenkatheter drainiert werden. Weiterhin sollten die Trokare immer unter Sicht platziert werden. Auch sollten am Ende des Eingriffs alle Trokare unter Sicht entfernt werden. Die Wunden können so übersichtlich unter laparoskopischer Sicht mittels einer Faszienaht verschlossen werden. Wird der Faszienverschluss der Trokarzugänge unterlassen, können insbesondere bei den 10-mm-Trokareinstichstellen Hernien entstehen. Komplikation: Blutungen. ▶▶ Ursache: Blutungen aus Gefäßen der Abdominalwand, verursacht durch das Einbringen von Veress-Nadel oder Optiktrokar. Kleinere venöse Blutungen werden infolge des erhöhten intraabdominalen Druckes von > 12 mmHg meist erst nach Verminderung des Pneumoperitoneums bemerkt.
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Läsion der V. cava während einer rechtsseitigen laparo skopischen radikalen Nephrektomie.
des eingeschränkten Arbeitsfelds sowie der Orientierungsschwierigkeiten aufgrund des Fehlens von charakteristischen Kennzeichen im Allgemeinen eher nachteilig. Die transperitoneale Technik bietet ein größeres Arbeitsfeld sowie eine bessere Orientierung. Der Zugang zum Nierenhilus erfordert jedoch die Mobilisation und Retraktion des Darmes. Trotz der technischen Variationen gibt es hinsichtlich der Komplikationen keine Unterschiede zwischen den beiden Verfahren (Nambirajan et al. 2004, Desai et al. 2005). Die Mehrzahl der Komplikationen bezieht sich bei der transperitonealen Technik auf intraabdominale Organe, bei der retroperitonealen Technik auf Gefäßverletzungen. –– Rein laparoskopische radikale Nephrektomie und handassistierte laparoskopische radikale Nephrektomie sowie offene radikale Nephrektomie: Die handassistierte LRN (HALRN) unterscheidet sich bezüglich der Komplikationen nicht wesentlich von der LRN. So werden im Rahmen der HALRN lediglich Wundinfektionen und Port-Site-Hernien etwas häufiger beobachtet als bei der LRN. Zusammenfassend findet die LRN in unterschiedlichen Verfahrensweisen eine sichere Anwendung, ohne dass dabei einer der Techniken der Vorzug eingeräumt werden kann. Die Gesamtzahl der Komplikationen ist gering, sodass die Entscheidung über die Vorgehensweise insbesondere von den Erfahrungen und Präferenzen des Operateurs abhängt. Insgesamt unterscheidet sich die Zahl der auftretenden Komplikationen nicht wesentlich von der Zahl der Komplikationen bei offen-chirurgischen Eingriffen.
Risiken und Komplikationen
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Intraoperative Komplikationen Komplikation: Verletzung benachbarter Organe: Darm. ▶▶ Häufigkeit: Entsprechend aktueller Untersuchungen stellen die Verletzung benachbarter Organe die häufigste perioperative Komplikation im Rahmen der LRN dar (Häufigkeit 4 %). Die Häufigkeit einer Gefäßverletzung beträgt 2 % (Permpongsol et al. 2007, Pareek et al. 2006). ▶▶ Ursache: Eine Verletzung des Darmes während einer LRN gehört zu den gefürchtetsten Komplikationen, insbesondere, wenn die Verletzung nicht sofort erkannt wird. Darmverletzungen sind zu 50 % thermisch und zu 32 % traumatisch (operativer Zugang) bedingt. ▶▶ Vorbeugung: Im Allgemeinen ist es daher üblich, die monopolare Energie bei chirurgischen Eingriffen in Darmnähe zu minimieren. Stattdessen sollten „kalte Scheren“ oder Energiequellen mit einer geringeren Energiedispersion, z. B. bipolarer oder Ultraschallenergie, verwendet werden. ▶▶ Behandlung: Die Art der Behandlung einer Darmverletzung ist abhängig von der Verletzungsursache. Kleinere, thermisch bedingte Verletzungen erfordern eine konservative Behandlung mit entsprechender Nachbeobachtung beziehungsweise einer oberflächlichen Naht. Bei größeren, thermisch bedingten Verletzungen muss vor der Darmanastomose eine Darmresektion mit einer beidseitigen Sicherheitszone von 6 cm durchgeführt werden. Verletzungen, die nicht thermisch bedingt sind, werden üblicherweise direkt durch Naht verschlossen (Bishoff et al. 1999). Leider wird die Mehrzahl der Darmverletzungen intraoperativ nicht erkannt und manifestiert sich erst in der postoperativen Phase, zumeist in Form einer Peritonitis nach einem bis dato unauffälligen Heilungsverlauf. Komplikation: Verletzung benachbarter Organe: Milz ▶▶ Häufigkeit: Circa 1,4 % der LRN. ▶▶ Ursache: In der Mehrzahl entstehen die Verletzungen im Rahmen der Dissektion und Mobilisation der linken Kolonflexur bzw. des oberen Nierenpols. ▶▶ Vorbeugung: Zur Minimierung des Risikos eines Milzeinrisses sollte an dieser daher nur vorsichtig manipuliert und die Traktion minimiert werden. Um das mediale Umschlagen der Milz während der Mobilisation zu erleichtern, wird präoperativ die Entleerung des Magens mittels einer Magensonde empfohlen. F. Greco, P. Fornara: Nephrektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 412–415
▶▶ Behandlung: Die meisten Lazerationen der Milzkapsel können konservativ mittels Argonlaser oder bipolarer Koagulation beziehungsweise Fibrinkleber oder Hämostyptika behoben werden. Bei tieferen und großflächigeren Läsionen ist dagegen eine laparoskopische oder offen-chirurgische Splenektomie erforderlich. Komplikation: Verletzung benachbarter Organe: Pankreas. ▶▶ Häufigkeit: Pankreasverletzungen im Rahmen laparoskopischer Eingriffe am Harnwegssystem sind äußerst selten, können jedoch im Falle ihres Auftretens zu katastrophalen Komplikationen führen. ▶▶ Vorbeugung: Wesentlich für die Vermeidung von Pankreasverletzungen ist die vollständige En-bloc-Mobilisation von Pankreas und Milz. Nach komplizierter Dissektion Einlage einer peritonealen Drainage und Überwachung von Amylase- und Lipasewerten. ▶▶ Behandlung: Bei Verletzungen des Pankreasschwanzes ist die Vorgehensweise von der Schwere der Verletzung abhängig. Ist die Verletzung oberflächlich und der Ductus pancreaticus intakt, kann dies konservativ mittels einer peritonealen Drainage behandelt werden. Bei tieferen Verletzungen über den Median des Pankreasschwanzes, die den Verdacht einer Verletzung des Ductus pancreaticus nahe legen, muss eine distale Pankreatektomie durchgeführt werden (Abdel-Meguid u. Gommella 1996). Komplikation: Verletzung benachbarter Organe: Diaphragma. ▶▶ Häufigkeit: Verletzungen des Diaphragmas während einer LRN werden bei 0,6 % aller Eingriffe beobachtet. Dabei sind die Verletzungen meist intraoperativ erkennbar, da sich das Diaphragma in das Operationsfeld hinein bläht. ▶▶ Ursache: Das Diaphragma wird meist versehentlich, insbesondere bei großen Tumoren, im Rahmen der Dissektion des oberen Nierenpols verletzt. ▶▶ Vorbeugung: Daher sollte der Einsatz von J-Haken bei Dissektionen dicht am Diaphragma minimiert werden, denn ihr Einsatz steht in engem Zusammenhang mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Verletzungen des Diaphragmas. ▶▶ Behandlung: Wird die Läsion intraoperativ erkannt, ist ein direkter Verschluss durch Einzelknopfnähte vorzunehmen. Hierbei sollte auf die mögliche Verletzung der Lunge geachtet werden. Wird die Verletzung nicht erkannt und entwickelt sich anschließend ein klinisch signifikanter Pneumothorax, muss für 1–2 Tage ein Thoraxsaugdrainage platziert werden. Komplikation: Gefäßkomplikationen. ▶▶ Ursache: Einer der kritischsten Schritte im Rahmen der LRN ist die Kontrolle des Nierenhilus. Nierenvene und -arterie werden nach ihrer Präparation mittels Ligaturclips oder endovaskulärem Klammernahtgerät disseziert. Im Allgemeinen sind Arterie und Vene getrennt zu unterbinden und zu durchtrennen. Jedoch liegen Berichte über komplikationslose En-bloc-Klammerungen
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Risiken und Komplikationen
▶▶ Vorbeugung: Es ist daher ratsam, den intraabdominalen Druck am Ende des Eingriffs auf eine Höhe von 5–7 mmHg einzustellen und den intraperitonealen Raum nach möglichen Blutungsquellen abzusuchen. Erst danach sollten die Trokare unter Sicht entfernt werden. ▶▶ Behandlung: Blutung nach Platzierung eines weiteren Trokars mittels Endokoagulation (Mono- oder Bipolare) stillen. Ist ein größeres epigastrisches Gefäß verletzt, sollte dies mit einer Fasszange fixiert und entweder koaguliert oder mittels Clips versorgt werden. Nicht selten können größere Blutungen nur durch eine umgehende Laparotomie kontrolliert werden.
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Komplikation: Portmetastasen. ▶▶ Häufigkeit: Port-Site-Metastasen sind im Rahmen der LRN nur selten. ▶▶ Ursache: Da das Pneumoperitoneum als ätiologischer Faktor für die Entwicklung von Port-Site-Metastasen nicht belegt ist, liegt ihr Ursprung am ehesten in der operativen Technik. Intraoperative Tumorzellstreuung infolge traumatischer Manipulation am Tumor ist wahrscheinlich der größte beeinflussende Faktor. Des Weiteren verursacht der im Rahmen der Laparoskopie gleich bleibende intraoperative Gasverlust intraabdominale Druckschwankungen, welche zu einer Tumorzellstreuung in immunoinkompetente Bereiche, wie den Bereich zwischen Faszie und Muskel, führen. Infolge der durch die Trokarbewegungen hervorgerufenen Gewebeverletzungen werden so ideale Bedingungen für die Bildung lokaler Metastasen geschaffen.
F. Greco, P. Fornara: Nephrektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 412–415
Komplikation: Chylusaszites. ▶▶ Häufigkeit: Eine seltene, jedoch potenziell schwerwiegende, verzögerte Komplikation nach einer linksseitigen LRN. ▶▶ Vorbeugung: Das Abklemmen der mittig über der linken Nierenvene verlaufenden großen Lymphgefäße kann diese Komplikation verhindern. ▶▶ Behandlung: Die Behandlung der Chylusaszites erfolgt in erster Linie konservativ durch eine fettreduzierte Diät, mit Aufnahme nur mittelkettiger Fettsäuren, einer perkutane Drainage sowie der Gabe von Diuretika. Komplikation: Niereninsuffizienz. ▶▶ Ursache: Bei Patienten mit hypernephroiden Tumoren (RCC) bestehen häufig Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus oder chronischer Nikotinabusus. Daher weisen diese Patienten oft ein erhöhtes perioperatives Risiko (schlechtere ASA-Klassifikation) sowie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer postoperativen Niereninsuffizienz auf. ▶▶ Vorbeugung: Präoperativ wird die Berechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) empfohlen (McKiernan et al. 2002), um die Patienten mit einem erhöhten CRF-Risiko zu bestimmen und die Auswahl über die Art des chirurgischen Eingriffs zu erleichtern.
Literatur Hinweise unter www.thieme.de/komplikationenurlogie.de
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Postoperative Komplikationen
▶▶ Vorbeugung: Bedingungen, welche die Bildung von Port-Site-Metastasen begünstigen, vermeiden beziehungsweise mindern (Micali et al. 2004): Hierzu gehören laparoskopische Eingriffe bei Aszites sowie der Gasaustritt entlang des Trokars oder der Umgebung des Trokars. Das Operationsteam sollte technisch ausreichend befähigt sein (angemessene laparoskopische Ausrüstung und Verfahren, minimales Handling und Vermeidung der Verletzung der Tumorgrenzbereiche). Die Trokare sollten zur Verhinderung des Hinein- oder Herausrutschens ausreichend fixiert sein. Zur Gewebeentnahme sollten spezielle, reißfeste Bergebeutel verwendet werden. Die Platzierung der Drainage sollte vor Desufflation erfolgen, Morcellation vermeiden. Die größeren Trokarwunden sollten ausreichend verschlossen werden (Pareek et al. 2006).
Risiken und Komplikationen
des Nierenhilus ohne arteriovenöse Fistelbildung bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 34 Monaten vor (Kouba et al. 2007). Etwa 63 % aller vaskulären Komplikationen ereignen sich im Zusammenhang mit der Verwendung endovaskulärer Klammernahtgeräte. Weitere 33 % ereignen sich bei der Verwendung von Titanclips und etwa 5 % bei Verwendung von Ligaturclips. Wesentliche Ursachen sind Fehlformungen der Klammernahtlinie und Clipverschiebungen. ▶▶ Vorbeugung: Generell ist bei Verwendung von Ligaturclips patientenseitig eine Sicherung von Arterie und Vene mit mindestens 2 Clips zu empfehlen. Darüber hinaus sollten zuvor sowohl die Arterie als auch die Vene penibel präpariert werden, sodass das exakte Setzen der Clips nicht durch Lymphgefäße beziehungsweise das perihiläre Fettgewebe beeinträchtigt wird. Für die Verwendung von endovaskulären Klammernahtgeräten gilt die letztgenannte Empfehlung nicht grundsätzlich. Werden Arterie und Vene mittels eines endovaskulären Klammernahtgerätes durchtrennt, ist insbesondere darauf zu achten, dass Metallclips, die nahe dem Nierenhilus gesetzt worden sind, nicht in die Klammernahtlinie einbezogen werden. Darüber hinaus sind die Patronen der endovaskulären Klammernahtgeräte vor ihrem Einsatz sorgfältig zu prüfen.
F. Greco P. Fornara
Allgemeine Aspekte
Spezifische Komplikationen der Laparoskopie
Die onkologischen Langzeitergebnisse der laparoskopischen radikalen Nephrektomie (LRN) sind identisch mit denen der offenen Chirurgie. Die klaren Vorteile des laparoskopischen Eingriffs liegen in einer rascheren Rekonvaleszenz, dem exzellenten kosmetischen Ergebnis sowie dem geringeren intraoperativen Blutverlust (Clayman et al. 1991). Größere offen-chirurgische Eingriffe im Bereich der Harnwege verursachen aufgrund der Gewebetraumatisierung und der Anästhesieinterventionen systemische Entzündungsreaktionen mit Gewebeschädigungen, welche letztlich zu postoperativer Müdigkeit sowie Affektion verschiedener Organsysteme bis hin zum Organversagen führen können, insbesondere bei Risikopatienten (Greco et al. 2010). Eine Verminderung des perioperativen Stresses ist in der onkologischen Chirurgie von besonderer Bedeutung, da eine exazerbierte Aktivierung bzw. reaktive Suppression des Immunsystems das Tumorwachstum und die Tumorzelldissemination beeinflussen können (Greco et al. 2010, Fornara et al. 2000).
Komplikation: Organverletzung durch die Veress-Nadel. ▶▶ Ursache: Beim transperitonealen Vorgehen wird zum Einbringen der Veress-Nadel und Etablierung des Pneumoperitoneums ein infraumbilikaler Zugang verwendet. ▶▶ Vorbeugung: Bei Verdacht auf Adhäsionen zwischen Darm und Bauchwand, z. B. infolge Voroperationen, sollte ein Zugang oberhalb oder lateral des Bauchnabels verwand werden. Nach Einbringen der VeressNadel in das Abdomen muss die Nadelspitze frei beweglich sein. Der Verdacht einer Verletzung besteht, wenn Darm- oder Mageninhalt beziehungsweise Blut aspiriert werden und der intraabdominale Druck, bei geringem Gasfluss, über 15 mmHg beträgt. ▶▶ Behandlung: Zeigt sich eine Perforation der großen Gefäße (Abb. 1), muss der Operateur entscheiden, ob die Verletzung laparoskopisch versorgt werden kann. Andernfalls ist eine sofortige Laparotomie erforderlich. Eine Darmverletzung ist weitaus schwieriger zu identifizieren, kann jedoch bei Nichterkennen zu schweren postoperativen Komplikationen wie Peritonitis und Ileus führen.
Institutsangaben Universitätsklinik Halle, Klinik und Poliklinik für Urologie Korrespondenzadresse Dr. med. Francesco Greco, Universitätsklinik Halle, Klinik und Poliklinik für Urologie, Ernst-Gruber-Str. 40, 06120 Halle Prof. Dr. med. Paolo Fornara, Universitätsklinik Halle, Klinik und Poliklinik für Urologie, Ernst-Gruber-Str. 40, 06120 Halle Bibliografie Aktuel Urol 2014; 45: 412–415 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-0034-1390681 ISSN 0061-7868
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Risiken und Komplikationen
Komplikationen bei laparoskopischen Eingriffen: Nephrektomie
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Komplikation: Komplikationen durch das Pneumo peritoneum. ▶▶ Ursache: Ein zu hoher intraabdominaler Druck von mehr als 25 cm Wassersäule führt zu einer Reduktion von zentralvenösem Druck und kardialer Auswurffraktion, mit folgend signifikantem Anstieg des intrakraniellen Druckes. Weiterhin konnten klinische Untersuchungen zeigen, dass das CO2-Pneumoperitoneum zu einer Zunahme der Herzfrequenz, des mittleren arteriellen Druckes und des peripheren Gefäßwiderstands führt. Der venöse Rückfluss zum Herzen ist vermindert. Die Folge ist eine Abnahme des Herzminutenvolumens, was je nach Eingriffsdauer sowie Lagerung und Flüssigkeitsstatus des Patienten unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Dieser erhöhte „Stress“ hat einen gesteigerten O2-Bedarf des Herzens zur Folge. Des Weiteren wird das Zwerchfell durch den Druck des Pneumoperitoneums kopfwärts verlagert. Dies führt zur Erhöhung des intrathorakalen Druckes und als Folge zu einer Abnahme des Lungenvolumens. Die Minderbelüftung der unteren Lungenabschnitte wird begünstigt. Durch die eingeschränkte Lungendehnbarkeit wird der Gasaustausch verändert. Zusätzlich gelangt CO2 ins Blut, was die Azidose verstärkt. Dies hat wiederum ungünstige Auswirkungen auf Herz und Kreislauf. Als Folge kann eine Sauerstoffunterversorgung des Körpers oder einzelner Organe resultieren. ▶▶ Vorbeugung: Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion sind daher durch ein Pneumoperitoneum besonders gefährdet. Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt sowie die Minderdurchblutung anderer Organe sind mögliche Komplikationen. Schwerwiegende Herz-Kreislauf- und/oder Lungen erkrankungen stellen daher absolute Kontraindikationen der Laparoskopie dar. ▶▶ Behandlung: Vergleich der unterschiedlichen Herangehensweisen: –– Transperitoneale und retroperitoneale laparoskopische radikale Nephrektomie: Vorteil der retroperitonealen Technik ist die schnelle Kontrolle des Nierenhilus. Jedoch zeigt sich dieses Verfahren infolge F. Greco, P. Fornara: Nephrektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 412–415
Allgemeine Komplikationen und deren Vermeidung Komplikation: Organverletzung durch Trokare. ▶▶ Häufigkeit: Über Verletzungen von Aorta und V. cava sowie von Magen, Darm und Harnblase wurde berichtet. ▶▶ Ursache: Adhäsionen zwischen intraabdominalen Organen und Bauchwand erhöhen die Gefahr von Verletzungen durch Platzierung des ersten Trokars (Optiktrokar). ▶▶ Vorbeugung: Zu Beginn der Lernkurve sollte die Harnblase des Patienten daher durch einen Blasenkatheter drainiert werden. Weiterhin sollten die Trokare immer unter Sicht platziert werden. Auch sollten am Ende des Eingriffs alle Trokare unter Sicht entfernt werden. Die Wunden können so übersichtlich unter laparoskopischer Sicht mittels einer Faszienaht verschlossen werden. Wird der Faszienverschluss der Trokarzugänge unterlassen, können insbesondere bei den 10-mm-Trokareinstichstellen Hernien entstehen. Komplikation: Blutungen. ▶▶ Ursache: Blutungen aus Gefäßen der Abdominalwand, verursacht durch das Einbringen von Veress-Nadel oder Optiktrokar. Kleinere venöse Blutungen werden infolge des erhöhten intraabdominalen Druckes von > 12 mmHg meist erst nach Verminderung des Pneumoperitoneums bemerkt.
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Läsion der V. cava während einer rechtsseitigen laparo skopischen radikalen Nephrektomie.
des eingeschränkten Arbeitsfelds sowie der Orientierungsschwierigkeiten aufgrund des Fehlens von charakteristischen Kennzeichen im Allgemeinen eher nachteilig. Die transperitoneale Technik bietet ein größeres Arbeitsfeld sowie eine bessere Orientierung. Der Zugang zum Nierenhilus erfordert jedoch die Mobilisation und Retraktion des Darmes. Trotz der technischen Variationen gibt es hinsichtlich der Komplikationen keine Unterschiede zwischen den beiden Verfahren (Nambirajan et al. 2004, Desai et al. 2005). Die Mehrzahl der Komplikationen bezieht sich bei der transperitonealen Technik auf intraabdominale Organe, bei der retroperitonealen Technik auf Gefäßverletzungen. –– Rein laparoskopische radikale Nephrektomie und handassistierte laparoskopische radikale Nephrektomie sowie offene radikale Nephrektomie: Die handassistierte LRN (HALRN) unterscheidet sich bezüglich der Komplikationen nicht wesentlich von der LRN. So werden im Rahmen der HALRN lediglich Wundinfektionen und Port-Site-Hernien etwas häufiger beobachtet als bei der LRN. Zusammenfassend findet die LRN in unterschiedlichen Verfahrensweisen eine sichere Anwendung, ohne dass dabei einer der Techniken der Vorzug eingeräumt werden kann. Die Gesamtzahl der Komplikationen ist gering, sodass die Entscheidung über die Vorgehensweise insbesondere von den Erfahrungen und Präferenzen des Operateurs abhängt. Insgesamt unterscheidet sich die Zahl der auftretenden Komplikationen nicht wesentlich von der Zahl der Komplikationen bei offen-chirurgischen Eingriffen.
Risiken und Komplikationen
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Intraoperative Komplikationen Komplikation: Verletzung benachbarter Organe: Darm. ▶▶ Häufigkeit: Entsprechend aktueller Untersuchungen stellen die Verletzung benachbarter Organe die häufigste perioperative Komplikation im Rahmen der LRN dar (Häufigkeit 4 %). Die Häufigkeit einer Gefäßverletzung beträgt 2 % (Permpongsol et al. 2007, Pareek et al. 2006). ▶▶ Ursache: Eine Verletzung des Darmes während einer LRN gehört zu den gefürchtetsten Komplikationen, insbesondere, wenn die Verletzung nicht sofort erkannt wird. Darmverletzungen sind zu 50 % thermisch und zu 32 % traumatisch (operativer Zugang) bedingt. ▶▶ Vorbeugung: Im Allgemeinen ist es daher üblich, die monopolare Energie bei chirurgischen Eingriffen in Darmnähe zu minimieren. Stattdessen sollten „kalte Scheren“ oder Energiequellen mit einer geringeren Energiedispersion, z. B. bipolarer oder Ultraschallenergie, verwendet werden. ▶▶ Behandlung: Die Art der Behandlung einer Darmverletzung ist abhängig von der Verletzungsursache. Kleinere, thermisch bedingte Verletzungen erfordern eine konservative Behandlung mit entsprechender Nachbeobachtung beziehungsweise einer oberflächlichen Naht. Bei größeren, thermisch bedingten Verletzungen muss vor der Darmanastomose eine Darmresektion mit einer beidseitigen Sicherheitszone von 6 cm durchgeführt werden. Verletzungen, die nicht thermisch bedingt sind, werden üblicherweise direkt durch Naht verschlossen (Bishoff et al. 1999). Leider wird die Mehrzahl der Darmverletzungen intraoperativ nicht erkannt und manifestiert sich erst in der postoperativen Phase, zumeist in Form einer Peritonitis nach einem bis dato unauffälligen Heilungsverlauf. Komplikation: Verletzung benachbarter Organe: Milz ▶▶ Häufigkeit: Circa 1,4 % der LRN. ▶▶ Ursache: In der Mehrzahl entstehen die Verletzungen im Rahmen der Dissektion und Mobilisation der linken Kolonflexur bzw. des oberen Nierenpols. ▶▶ Vorbeugung: Zur Minimierung des Risikos eines Milzeinrisses sollte an dieser daher nur vorsichtig manipuliert und die Traktion minimiert werden. Um das mediale Umschlagen der Milz während der Mobilisation zu erleichtern, wird präoperativ die Entleerung des Magens mittels einer Magensonde empfohlen. F. Greco, P. Fornara: Nephrektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 412–415
▶▶ Behandlung: Die meisten Lazerationen der Milzkapsel können konservativ mittels Argonlaser oder bipolarer Koagulation beziehungsweise Fibrinkleber oder Hämostyptika behoben werden. Bei tieferen und großflächigeren Läsionen ist dagegen eine laparoskopische oder offen-chirurgische Splenektomie erforderlich. Komplikation: Verletzung benachbarter Organe: Pankreas. ▶▶ Häufigkeit: Pankreasverletzungen im Rahmen laparoskopischer Eingriffe am Harnwegssystem sind äußerst selten, können jedoch im Falle ihres Auftretens zu katastrophalen Komplikationen führen. ▶▶ Vorbeugung: Wesentlich für die Vermeidung von Pankreasverletzungen ist die vollständige En-bloc-Mobilisation von Pankreas und Milz. Nach komplizierter Dissektion Einlage einer peritonealen Drainage und Überwachung von Amylase- und Lipasewerten. ▶▶ Behandlung: Bei Verletzungen des Pankreasschwanzes ist die Vorgehensweise von der Schwere der Verletzung abhängig. Ist die Verletzung oberflächlich und der Ductus pancreaticus intakt, kann dies konservativ mittels einer peritonealen Drainage behandelt werden. Bei tieferen Verletzungen über den Median des Pankreasschwanzes, die den Verdacht einer Verletzung des Ductus pancreaticus nahe legen, muss eine distale Pankreatektomie durchgeführt werden (Abdel-Meguid u. Gommella 1996). Komplikation: Verletzung benachbarter Organe: Diaphragma. ▶▶ Häufigkeit: Verletzungen des Diaphragmas während einer LRN werden bei 0,6 % aller Eingriffe beobachtet. Dabei sind die Verletzungen meist intraoperativ erkennbar, da sich das Diaphragma in das Operationsfeld hinein bläht. ▶▶ Ursache: Das Diaphragma wird meist versehentlich, insbesondere bei großen Tumoren, im Rahmen der Dissektion des oberen Nierenpols verletzt. ▶▶ Vorbeugung: Daher sollte der Einsatz von J-Haken bei Dissektionen dicht am Diaphragma minimiert werden, denn ihr Einsatz steht in engem Zusammenhang mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Verletzungen des Diaphragmas. ▶▶ Behandlung: Wird die Läsion intraoperativ erkannt, ist ein direkter Verschluss durch Einzelknopfnähte vorzunehmen. Hierbei sollte auf die mögliche Verletzung der Lunge geachtet werden. Wird die Verletzung nicht erkannt und entwickelt sich anschließend ein klinisch signifikanter Pneumothorax, muss für 1–2 Tage ein Thoraxsaugdrainage platziert werden. Komplikation: Gefäßkomplikationen. ▶▶ Ursache: Einer der kritischsten Schritte im Rahmen der LRN ist die Kontrolle des Nierenhilus. Nierenvene und -arterie werden nach ihrer Präparation mittels Ligaturclips oder endovaskulärem Klammernahtgerät disseziert. Im Allgemeinen sind Arterie und Vene getrennt zu unterbinden und zu durchtrennen. Jedoch liegen Berichte über komplikationslose En-bloc-Klammerungen
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Risiken und Komplikationen
▶▶ Vorbeugung: Es ist daher ratsam, den intraabdominalen Druck am Ende des Eingriffs auf eine Höhe von 5–7 mmHg einzustellen und den intraperitonealen Raum nach möglichen Blutungsquellen abzusuchen. Erst danach sollten die Trokare unter Sicht entfernt werden. ▶▶ Behandlung: Blutung nach Platzierung eines weiteren Trokars mittels Endokoagulation (Mono- oder Bipolare) stillen. Ist ein größeres epigastrisches Gefäß verletzt, sollte dies mit einer Fasszange fixiert und entweder koaguliert oder mittels Clips versorgt werden. Nicht selten können größere Blutungen nur durch eine umgehende Laparotomie kontrolliert werden.
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Komplikation: Portmetastasen. ▶▶ Häufigkeit: Port-Site-Metastasen sind im Rahmen der LRN nur selten. ▶▶ Ursache: Da das Pneumoperitoneum als ätiologischer Faktor für die Entwicklung von Port-Site-Metastasen nicht belegt ist, liegt ihr Ursprung am ehesten in der operativen Technik. Intraoperative Tumorzellstreuung infolge traumatischer Manipulation am Tumor ist wahrscheinlich der größte beeinflussende Faktor. Des Weiteren verursacht der im Rahmen der Laparoskopie gleich bleibende intraoperative Gasverlust intraabdominale Druckschwankungen, welche zu einer Tumorzellstreuung in immunoinkompetente Bereiche, wie den Bereich zwischen Faszie und Muskel, führen. Infolge der durch die Trokarbewegungen hervorgerufenen Gewebeverletzungen werden so ideale Bedingungen für die Bildung lokaler Metastasen geschaffen.
F. Greco, P. Fornara: Nephrektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 412–415
Komplikation: Chylusaszites. ▶▶ Häufigkeit: Eine seltene, jedoch potenziell schwerwiegende, verzögerte Komplikation nach einer linksseitigen LRN. ▶▶ Vorbeugung: Das Abklemmen der mittig über der linken Nierenvene verlaufenden großen Lymphgefäße kann diese Komplikation verhindern. ▶▶ Behandlung: Die Behandlung der Chylusaszites erfolgt in erster Linie konservativ durch eine fettreduzierte Diät, mit Aufnahme nur mittelkettiger Fettsäuren, einer perkutane Drainage sowie der Gabe von Diuretika. Komplikation: Niereninsuffizienz. ▶▶ Ursache: Bei Patienten mit hypernephroiden Tumoren (RCC) bestehen häufig Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus oder chronischer Nikotinabusus. Daher weisen diese Patienten oft ein erhöhtes perioperatives Risiko (schlechtere ASA-Klassifikation) sowie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer postoperativen Niereninsuffizienz auf. ▶▶ Vorbeugung: Präoperativ wird die Berechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) empfohlen (McKiernan et al. 2002), um die Patienten mit einem erhöhten CRF-Risiko zu bestimmen und die Auswahl über die Art des chirurgischen Eingriffs zu erleichtern.
Literatur Hinweise unter www.thieme.de/komplikationenurlogie.de
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Postoperative Komplikationen
▶▶ Vorbeugung: Bedingungen, welche die Bildung von Port-Site-Metastasen begünstigen, vermeiden beziehungsweise mindern (Micali et al. 2004): Hierzu gehören laparoskopische Eingriffe bei Aszites sowie der Gasaustritt entlang des Trokars oder der Umgebung des Trokars. Das Operationsteam sollte technisch ausreichend befähigt sein (angemessene laparoskopische Ausrüstung und Verfahren, minimales Handling und Vermeidung der Verletzung der Tumorgrenzbereiche). Die Trokare sollten zur Verhinderung des Hinein- oder Herausrutschens ausreichend fixiert sein. Zur Gewebeentnahme sollten spezielle, reißfeste Bergebeutel verwendet werden. Die Platzierung der Drainage sollte vor Desufflation erfolgen, Morcellation vermeiden. Die größeren Trokarwunden sollten ausreichend verschlossen werden (Pareek et al. 2006).
Risiken und Komplikationen
des Nierenhilus ohne arteriovenöse Fistelbildung bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 34 Monaten vor (Kouba et al. 2007). Etwa 63 % aller vaskulären Komplikationen ereignen sich im Zusammenhang mit der Verwendung endovaskulärer Klammernahtgeräte. Weitere 33 % ereignen sich bei der Verwendung von Titanclips und etwa 5 % bei Verwendung von Ligaturclips. Wesentliche Ursachen sind Fehlformungen der Klammernahtlinie und Clipverschiebungen. ▶▶ Vorbeugung: Generell ist bei Verwendung von Ligaturclips patientenseitig eine Sicherung von Arterie und Vene mit mindestens 2 Clips zu empfehlen. Darüber hinaus sollten zuvor sowohl die Arterie als auch die Vene penibel präpariert werden, sodass das exakte Setzen der Clips nicht durch Lymphgefäße beziehungsweise das perihiläre Fettgewebe beeinträchtigt wird. Für die Verwendung von endovaskulären Klammernahtgeräten gilt die letztgenannte Empfehlung nicht grundsätzlich. Werden Arterie und Vene mittels eines endovaskulären Klammernahtgerätes durchtrennt, ist insbesondere darauf zu achten, dass Metallclips, die nahe dem Nierenhilus gesetzt worden sind, nicht in die Klammernahtlinie einbezogen werden. Darüber hinaus sind die Patronen der endovaskulären Klammernahtgeräte vor ihrem Einsatz sorgfältig zu prüfen.
