COMPOSIÇÃO DO LIQUIDO CEFALORRRAQUEANO DO RECEM-NASCIDO NORMAL CITOMETRIA,

PROTEINORRAQUIA

E

BERTA

BILIRRUBINORRAQUIA

R.

E M 79

CASOS

LUZ *

O objetivo deste trabalho é estudar o líquido cefalorraqueano ( L C R ) do recém-nascido de termo, de parto normal, sem intercorrências perinatais ou anormalidades nos antecedentes obstétricos. Foram estudadas a citometria, a proteinorraquia e a bilirrubinorraquia. Procurou-se esclarecer a natureza da xantocromia, considerada fisiológica no período neonatal e, patológica, depois do primeiro mês de vida, verificando o quanto a xantocromia é devida à bilirrubinorraquia. Com essa finalidade foram determinados os níveis de bilirrubina e de hemoglobina no L C R mediante o nomograma de Kronholm & Lintrup . Estes autores fizeram investigações no L C R de adultos sem anormalidades neurológicas sobre a absorção do espectro da luz visível constatando que a oxihemoglobina e a bilirrubina tinham pontos isobásticos a 412 e 480 m/z respectivamente; a extinção nesses dois comprimentos de onda permitiu calcular a concentração total de hemoglobina e de bilirrubina, motivo pelo qual criaram um nomograma, que possibilitou a determinação dos níveis dessas substâncias no LCR. Em nosso meio, M a r l e t , em estudo experimental, mostrou a utilidade do nomograma de Kronholm & Lintrup na determinação das concentrações de hemoglobina e de bilirrubina do LCR. Procurou-se também verificar se a bilirrubinorraquia se mantinha constante durante a primeira semana de vida, se guardava relação com a concentração proteica total do L C R e/ou com os níveis de bilirrubina no soro, se sofria influência do número de hemácias presentes na amostra e se estava na dependência do número de leucocitos. 9

1S

MATERIAL

E

MÉTODOS

Foi estudado o L C R de 79 recém-nascidos a termo, nascidos no período de fevereiro a j u l h o de 1972 na M a t e r n i d a d e do D e p a r t a m e n t o de Obstetrícia e Ginecologia d a Santa C a s a de São P a u l o e na M a t e r n i d a d e do D e p a r t a m e n t o de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas d a F a c u l d a d e de Medicina d a U n i versidade de São P a u l o , sem intercorrências perinatais ou anormalidades nos ante-

R e s u m o d e T e s e d e d o u t o r a m e n t o a p r e s e n t a d a à F a c u l d a d e de M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o , na D i v i s ã o d e P e d i a t r i a do D e p a r t a m e n t o de C l í n i c a M é d i c a , d e z e m b r o 1972. T r a b a l h o r e a l i z a d o no C e n t r o de I n v e s t i g a ç õ e s e m N e u rologia da Clínica N e u r o l ó g i c a da mesma F a c u l d a d e : * Médica responsável pelo B e r ç á r i o d a M a t e r n i d a d e da S a n t a C a s a de S ã o P a u l o .

cedentes obstétricos. Dos rec'm-nascidos, 53 e r a m do sexo masculino e 26 do sexo feminino. Os dados de identificação e condições de nascimento constam do q u a dro 1. N o s 79 recém-nascidos o L C R foi e x a m i n a d o no segundo dia e, destes 79, o L C R foi r e e x a m i n a d o no sétimo dia em 40. A s idades gestacionais f o r a m obtidas mediante anamnese m a t e r n a e p e l a a v a l i a ç ã o clínica do recém-nascido, conforme as normas estabelecidas por Usher & col. , Lubchenco & c o l . e Lubchenco . 1S

1 1

10

A s condições vitais das crianças imediatamente após o nascimento f o r a m a v a liadas segundo os critérios propostos por A p g a r , e por A p g a r & J a m e s , b a seando-se n a freqüência cardíaca, na freqüência e amplitude dos movimentos respiratórios, na tonicidade muscular, na cor d a pele e na resposta a estímulos externos. O primeiro e x a m e físico e neurológico completo, feito na décima segunda h o r a de vida, foi inteiramente normal. Os perímetros cefálicos e toráxicos sit u a r a m - s e dentro dos limites aceitos como n o r m a i s . 2

3

4

7

E m todos os casos os partos f o r a m normais, o choro imediato, a respiração bem estabelecida no primeiro minuto de v i d a e a ligação do cordão umbilical foi feita após o primeiro movimento respiratório, sem ordenha. Os partos f o r a m r e a lizados em salas de p a r t o ou cirúrgicas, sempre assistidos por obstetra e neonatologista e os primeiros cuidados ao recém-nascido f o r a m ministrados na s a l a de reanimação. L o g o após as crianças f o r a m encaminhadas a berçário, colocadas em berço aquecido, recebendo 1 m g de v i t a m i n a K l , i n t r a m u s c u l a r . A h i d r a t a ç ã o oral foi iniciada na sexta h o r a de v i d a com solução glicosada a 50% e a alimentação láctea foi iniciada na décima s e g u n d a h o r a (leite m a t e r n o ) . A s pesagens e m e didas f o r a m feitas logo após o nascimento.

e

Os níveis séricos de b i l i r r u b i n a e o e x a m e sétimo dias de vida.

do L C R f o r a m efetuados

A s amostras de L C R f o r a m colhidas gota a entre L i - L » , L2-L3 e r a r a m e n t e entre L:I-LJ, com 3,5 cm de comprimento.

no

segundo

gota mediante punção l o m b a r a g u l h a tipo Butterfly 21 com

E m c a d a amostra de L C R procedeu-se a: 1) contagem global de hemácias e de leucocitos por m m em c â m a r a tipo Fuchs-Rosenthal; 2) dosagem das -proteínas totais ( m g / 1 0 0 m l ) p e l a técnica do V D R L ( V e n e r a i Diseases R e s e a r c h L a b o r a t o r y ) e padronização por S p i n a - F r a n ç a & A m a r " ; 3) determinação da bilirrubina e da hemoglobina: 1 ml d a amostra de L C R , previamente c e n t r i f u g a d a quando o número de elementos figurados era superior a 20, era submetida a leitura em espectrofotômetro Coleman, modelo 6 A , nos comprimentos de onda 410 a 480 m/i, segundo a padronização do método de K r o n h o l m & L i n t r u p a d o t a d a por M a r l e t ; as densidades ópticas obtidas e r a m t r a n s f o r m a d a s em micromol/1 de h e m o g l o b i n a e de bilirrubina, com o auxílio de m o n o g r a m a de K r o n h o l m & L i n t r u p . Determinado o conteúdo de bilirrubina, pode-se c a l c u l a r o de metemoglobina, do total de hemoglobina. 3

1 3

A determinação da bilirrubina sérica foi feita utilizando o sistema analítico ultra-micrométrico com o espectrocolorímetro Beckman, modelo 150. E s s a técnica é a d a p t a ç ã o do método de M a l l o y & E v e l y n . 1 2

A s análises estatísticas p a r a estudar as diferenças de peso, perímetro cefálico e estatura f o r a m feitas mediante a distribuição de freqüências de Student. Para o número de leucocitos, de hemácias e p a r a as concentrações de proteínas totais e de bilirrubina, f o r a m c a l c u l a d a s a média aritmética, o desvio p a d r ã o e o interv a l o de confiança de 95%. Foi estudada a possível correlação entre as concentrações de b i l i r r u b i n a no soro e no L C R no segundo e sétimo dias de vida. F o r a m calculados os coeficientes de correlação p a r a o segundo e o sétimo dias entre o número de leucocitos por m m e a bilirrubinorraquia, entre o número de hemácias por mm e a b i l i r r u b i n o r r a q u i a e entre as concentrações de p r o t e i n o r r a q u i a e a bilirrubinorraquia. P a r a todas as análises realizadas, estabeleceu-se um nível de rejeição de 5%. 3

:1

A maioria das amostras de L C R apresentava-se xantocrômica ou discretamente xantocrômica após centrifugação; no material estudado 29 amostras eram xantocrômicas, 64 e r a m discretamente xantocrômicas e 26, incolores. Constam do quadro 3 os valores obtidos p a r a cada caso quanto aos componentes do L C R e à bilirrubinemia no segundo dia de vida e, do q u a d r o 4, aqueles pertinentes ao sétimo dia de vida. A média, o desvio p a d r ã o e o intervalo de confiança respectivos são apresentados no q u a d r o 5. 3

A diferença entre as médias do número de leucocitos por m m no L C R no segundo e no sétimo dias de vida não apresentava v a l o r significante. Já o v a l o r médio do número de hemácias no L C R no segundo dia parece ser maior do que o v a l o r médio no sétimo dia de vida. O mente

v a l o r médio d a ao v a l o r médio

proteinorraquia no no sétimo dia.

segundo

dia

foi

comparável

estatistica-

A pesquisa de hemoglobina em todas as amostras de L C R , xantocrômicas ou límpidas, foi sempre negativa. Resulta ser negativo t a m b é m o teor de metemoglobina. Já a bilirrubina estava sempre presente no L C R e sua concentração apresentava variações mínimas de u m a amostra a outra. A diferença entre as médias da concentração de hemoglobina no L C R do segundo e do sétimo dias —• apesar de estatisticamente significante — na prática pode ser aceita como irrelevante. T a n t o no segundo como no sétimo dias de vida não foram evidenciadas correlações entre a bilirrubinorraquia de um lado e, do outro: o número de leucocitos por mm ; o número de hemácias por m m ; a proteinoraquia. I g u a l m e n t e , não foi significativa a correlação entre a bilirrubina sérica ( m g / 1 0 0 m l ) e a bilirrubinor:¿quia (micromol/1) tanto no segundo como no sétimo dias de vida. :í

3

COMENTARIOS

E

CONCLUSÕES

Os recém-nascidos estudados nesta investigação representam um grupo de recém-nascidos normais, cujas condições de nascimento foram semelhantes. Os setenta e nove recém-nascidos apresentaram boa evolução pondoestatural, sem intercorrências do nascimento ao oitavo dia. Esse aspecto é importante ao avaliar a composição do LCR de recém-nascidos normais a termo, já que os estudos realizados por vários autores não se preocuparam

em assegurar, com o mesmo cuidado, a homogeneidade das amostras. W i d e l l , por exemplo, estudou o L C R de recém-nascidos em boas condições aparentes, mas que se encontravam, entre outros, em condições pós-infecciosas, ou com piloro-espasmo, ou com doença congênita do coração, ou com albuminuria. Resulta que os valores encontrados na literatura para caracterizar a composição do L C R no recém-nascido normal apresentam divergências, que nem sempre podem ser explicadas pelas diferenças nas técnicas utilizadas. Assim sendo, somos levados a apoiar a opinião de Wolf & Hoepffner quando afirmaram que "os resultados das dosagens no LCR do recém-nascido deveriam ser considerados com certa margem de tolerância". Considerações semelhantes foram feitas por outros, inclusive em nosso meio - > > . 19

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6

8

2 0

Dentro do que foi discutido, é possível considerar como representativos da composição do L C R do recém-nascido normal os valores referentes à casuística estudada. O número de leucocitos no L C R variou de 0 a 12,10 por m m no segundo dia de vida e de 0 a 11,6 no sétimo. A análise estatística demonstrou não ser significativa a diferença entre as médias para o segundo e o sétimo dias, ao contrário do que ocorreu com o número de hemácias, menor em média no sétimo dia. No segundo dia variou de 0,3 a 602,72 hemácias por m m e, no sétimo, de 0 a 321,54. A proteinorraquia variou entre 23,14 a 119,74 mg/100 ml no segundo dia e de 24,85 a 113,69 no sétimo. A análise estatística demonstrou que não houve diferença significativa entre os valores médios dos dois períodos. Esses dados estão de acordo com os obtidos por vários pesquisadores, entre os quais N a i d o o . Foram afastadas a hemoglobina e a metemoglobina como responsáveis pela xantocromia do LCR no recém-nascido normal nos casos estudados. Dentre os pigmentos analisados, a bilirrubina mostrou-se em todos os casos responsável pela xantocromia. A média de bilirrubina no L C R do nosso material foi de 1,96 ¿¿mol e 1,89 jumol/litro, respectivamente no segundo e no sétimo dias de vida. A bilirrubinorraquia esteve sempre presente e não guardava correlação com a bilirrubinemia. Esta última observação está de acordo com o que foi observado por vários autores, entre os quais Amatuzio & c o l . e Stempfel & Zetterstrom . 3

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Provavelmente em situações que se afastem do normal, como na doença hemolítica do recém-nascido, possa haver certa influência dos níveis de bilirrubina do soro sobre a bilirrubinorraquia . 1 7

A correlação entre bilirrubina/leucócitos, bilirrubina/hemácias, bilirrubina/proteínas, mostrou a independência das respectivas variações caso a caso. A relação entre a concentração de proteínas e de bilirrubina no LCR, encontrada por Amatuzio & col. , não foi evidenciada nesta casuística, provavelmente pelas características de normalidade do material por nós estudado. 1

Em conclusão, o estudo realizado permite admitir que em recém-nascidos normais, no segundo e sétimo dias de vida, a xantocromia do L C R é devida à bilirrubinorraquia. Esta não mantém correlação significativa com proteinorraquia e nem com o número de leucocitos e de hemácias presentes na amostra.

RESUMO

Estudo do L C R de recém-nascidos a termo e de parto normal, sem intercorrências perinatais, para verificar o quanto a xantocromia é devida à bilirrubinorraquia. Foi verificado que a bilirrubinorraquia é constante na primeira semana de vida e que sua concentração: não guarda relação com a concentração proteica total do L C R e/ou com os níveis de bilirrubina no soro; não sofre influência do número de hemácias e/ou de leucocitos presente na amostra. Os valores encontrados no L C R quanto ao número de leucocitos e de hemácias e às concentrações de proteínas totais e de bilirrubina são analisados na caracterização do L C R do recém-nascido normal na primeira semana de vida.

SUMMARY

Cerebrospinal

fluid composition of normal newborn cytology, proteins, and bilirubin

children:

The study was made in order to verify if the bilirubin content of the cerebrospinal fluid ( C S F ) is constant during the first week of life, and their relations t o : the concentrations of total proteins in the CSF and bilirubin in the blood serum; the red blood cells and leucocytes present in the CSF sample. The study was made in 79 normal newborns without perinatal problems or obstetrical abnormalities. The gestational ages were stablished through maternal anamnesis and the clinical evaluation of the newborn was made according to the patterns established by Usher & col., Lubchenko & col. and Lubchenko. All the pregnancies were over 37 weeks. The vital conditions of the newborn immediately after the delivery were calculated according to the patterns proposed by Apgar and Apgar & James. The first complete clinical examination was made in the first twelve hours of life. The cranial sizes were situated within the limits accepted as normal. The deliveries were head-first (only two were breech presentation). The cry was immediate after birth, the breathing well established in the first minute of life and the cut of the umbelical cord was made after the first respiratory movement. The deliveries were made in delivery rooms or surgical rooms always assisted by an obstetrician and a pediatrician. The collecting of venous blood to determine the serum concentration of bilirubin was made soon after lumbar punction for collecting CSF. Samples were collected in the second day of life in all the 79 newborns studied; in 40 of them, new samples were collected in the 7th day of life. CSF samples were analyzed as to: total white cells count; total red blood cells count; total protein concentration; bilirubin and haemoglobin concentrations according to the Kronholm & Lintrup nomogram. General data pertinent to weight, height and cranial size of the newborn children studied were the following: weight: 3.213.1 ± 286.9 g; height: 49.24 ± 1.12 cm; cranial size: 35.29 ± 0.89 cm.

Most CSF supernadant were either xanthochromic or slightly xanthochromic. The following values were found for cells, proteins and pigments in the CSF: 1. Total white cell count at the second day of life: mean of 4.44 cells/cu.mm., standard deviation 3.83; in the seventh day the average of cells was 4.40 cu.mm. and standard deviation 3.33; no significant difference was found between these two values. 2. Red blood cell count in the second day of life: mean 155.76 red blood cells/cu.mm. with standard deviation of 223.48; in the seventh day the mean was 74.10 red blood cells/cu.mm. and standard deviation was 123.72. The average number of CSF red blood cells at the second day of life was found to be larger than the mean value at the seventh day. 3. Total protein concentration: the average of total protein (mgm/100 ml) was 71.44 with standard deviation of 24.15 in the second day of life; at the seventh day the average was 69.27 with standard deviation of 22.21. There were no significant statistical differences between these values. 4. No haemoglobin was found but bilirubin was always present. The average of bilirubin at the second day of life was 1.96 micromol/liter with standard deviation of 0.17; in the seventh day of life the average was 1.89 micromol/liter with standard deviation of 0.20. The difference between the second and seventh days of life, although statistically significant, is inconspicuous for clinical and diagnostic purposes. No significant correlation was found between the bilirubin concentration in the CSF, and the respective white cells, erythrocytes or protein concentration. N o significant correlation was found between protein and bilirubin in normal newborn's CSF. No significant correlation was found between bilirubin concentration in the serum and that of the CSF.

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