Computertomographische Beurteilung von Orbitafrakturen bei traumatischer Schädigung des Nervus opticus Vor2 U. Ilierrich'. A. ~ ( ; l d g e & .I!. b: Abu." urld K. ~ i e o e r s '
Neiirocliiriirgischi. Kliiiik'. Uiiivcrsitätskliiiikiiiii I;sscii
Zusainmenfassung Es wird ü b e r zehn Patienten mit Orbita1 frakturen und Schädigung des Nervus opticiis berichtet. Dabei waren in sechs Fällen Frakturen d c s SehnervenI
;
I
kanals cornputertoiiiographicch nachweisbar, und dreimal lagen beiiacl-ibarte Frakturcn des Apex orbitae vor. In sieben Fällen wiirde eine operative Dekonipression des Sehnervenkanals durchgefiihrt. Die Computertomographie d e r Orbita w a r eiiie Eiitsclieidiingshilfe für die Operation bei intraorbitalem Hämatom mit Exophthalrniis und bei Einengung d e s Kanals durch Knochenfragmente, insbesondere in Fällen mit iiikoliipletter oder progredienter Visusstörung. C o m p u t e d t o m o g a p h y in o r b i t a l f r a c t u r e s and optic n e r-v-e t r a u m a -P
,
1
Ten patients with orbital fractures a n d optic nerve t r a u m a a r e reported Frvctures of the optii: canal could b e denionstratecl by computed tomography in six c:ases aiid fracturcs of the orbital apex iii another thi-ee cases. Surgical decompression of the optic canal w a s perforrned in sevcn cases. Coniputed tomography enhanced decision Tor surgery in cases of intraorbital hacrnatorna with exophthalmus and narrowing ol' the (:anal by boiiy fragiiieiits. especially in those patients preseriting with incomplete o r progressive visual distiirbance.
Material und Melbodik
L)ie Computc!rtomographie ist die wichtigste Untersiichiing hci S(:hXdel-Hirn-Verletzungen gcworden. Dabei könnon lieben intrakraniellen Traiimalblgen primiir bcrclits Verletzungen des knöcherncn Schädels mit dargestellt werden. falls e s die klinische Syinptoiiiatik erforderl. Meist ergibt sich dicsc 1;ragestellung bei frontobasalen Verletzungen, Mittelgesic:litsverle~ungen,Felsenbeinfra.ktiiren und Orbitali-akturen. Bei Verdacht aurSchiiP -
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Fortschr Hontgenstr 152.2 (1 900) 185 190 Cc' (;eorgThir:mc Vcrlag5tuttgart. New York
P
Alle Patienteri wiirdeii als Notlall der Ncurochiriii'gischcn Klinik mit dcr Diagnose Schädel-Hirn-l'rauma ziigewitsseii. Fiiiif~nnlIng eine einseitige. einmal cinc doppclscitigc primäre Amaurose vor. Zwei Patieiiten wieseri eiiie priiiiiire. aller inkornplettc Visusstörungauf. und zweimal sahen wir sekundäre Sctiädigiiiigrri des N. optici~s(Tab. I). Dir: cornputcrtomographischen Untersuchungen wurdeii aii deii Geräten Soiiintoni 2 und DRH (Sioiiicns. Erlangen) durchgcführt. Dabei erfolgte die Iiritersiicli~ingderOrbita I~eider erst.cn. rncist notfallmäßigcn computertomographischen Untersiichuiig der scliwerverlelzten Patienten. In cinigcn 1:allcn wurde die Orbita in der supraorbiioirieatiilt~ii Sctiicli~ehe~ie wie der übrige Schädcl untcrsucht und dann isoliert vergrößert. Meist erfolgte jedocli eiiie gesonderte Ilntersuchung der Orbita in dcr infraorbitoineatalen Schnittebene ~arallelziiiii Orl~itabotlen( 2 rnm Schichtdickc. Wcichtcilfcnstcr uAcl Knochenalgorithmus). Zwei Patieiileii wurderi spiil.er i i i koronnrcr Schichtung zusätzlich untcrsucht zur Abklärung von Mittelgesictits- iiiitl Scliädelbasisfrnktmn. Bei sicbcn Paticntcn crfolgtc dic operative Dekompression des Nervus opliciis voii eiiieiii I'rnntnlcn odcr bifrontalcn Zugang aus: vicrmal bei frontobasaler Verletziirig i r i i t . I.iqiiorfislel. zweimal bei Imprcssionsfraktur und cinmal hci orbitaler Pfahlungsverletzuiig (Tab. 1). Ergebnisse
Einleitung .
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digung d e s Nervus opticus m u ß die Orbita mit ihron Wt!ii:hteilen lind knöchernen Strukturen in dic IJntorsuchurig eingeschlossen werden, d a die Entscheiduiig zu einer Operation auch von dcn radiologisch darstellbaren Verhältnissen nhhÄngt. In den Iet.zteii lüiil'Jahreii wurden im Höntgendingnostisclien Zenlralinstitut zehn Patienten mit SchädclHirn-'l'raiirna. Schädelfrakturen lind Vcrlctzung dos N. opticus cornputertomographisch iintc!rsucht. Retrospektiv wurden die compiitertomographisclieii Befunde ausgewertet in b~:zugaul'Lage d e r Frakturen und Bedeutung fiir dio Indikatiorisstelluiig z u r Operation.
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P
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Vicr Paticntcn wit!sen f'roritobasale Schädel-Hirn-Vcrlctzungen auf. die dreimal iiiit doppelseitigen iind cinmal mit eiiiseiligen Gesichtsschädelfrakturen verburideii waren. Zweimal lagen frontale Impressionsfrakturen vor mit epiduralem Hämatom, Orbitadachf'raktur lind intraorbitalem HKmatom. Isolicrtc Gcsichtsschädelirakturen fanden sich zweimal. .JeweiIs eirlrnai saiieri wir eine Pfählungsvc!rlotzung d e r Orbita und ein schweres SchädelHirn-Trauiria mit multiplen Frakturen d e s Hirn- und (;esichtsschädels Cl'ab. 1). Pünfmal waren hilatcralc Orbitafrakturen nachweisbar, davon kam os in oincrn Fall zu einer beidseitigen Optikiisschädigurig. (;egeriseitige Frak-
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Kijiii.geiidiagricisiisclics %cntrnlinsiitulliind
11. Dietrich icrid blirctrb
Abb. 3 a U. b (Fall 10):superolaterale Frakturdes Sehnerven kanals(a, Pfeil) nach Pfahlungsverletzung mit Einengungdes Canalisn. optici durch Knochenfragrnente (b, Pfeilkopf).
Abb.2 (Fall4): inferoiriediale Fraktur in koronarer Schichtung (Pfeilkopf). temporale Schadelfrakturen (Pfeil).
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Fall
-
-
I Alter
-
I
Geschlecht
I
10
9
m
Op. = Dekompression des N. opticus
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Diagnose
1
frontobasaleVerletzung. Le Fort I I dislozierte OrbitaJochbein-Fraktur Polytrauma, Le Fort III
I prim. Amaurose
schweres SHT frontobasale Verletzung, Le Fort III Impressionsfraktur, epidurales Hamatom frontobasale Verletzung, Le Fort III Impressionsfraktur, epidurales Hämatom, Le Fort l frontobasale Verletzung, Orbita-Jochbein-Fraktur Orbitapfahlungsverletzung - .. .. - -
Visus
prim. Amaurose prim. Amaurose bds. prim. Amaurose prim. Visusminderung sek. Amaurose ~ r i mAmaurose . sek. Visusminderung
prim. Amaurose prim. Visusminderung
, OP.
Tab. 1
Klinische Angaben.
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Abb. 1 (Fall 1): beidseitige inferornediale Frakturdes Canalis opticus(Pfeile). links auch intraorbitale Fraktur der Siebbeinzellen (Pfeilkopf). linksseitige Amaurose. oHenes Schadel-Hirn-Traumamit intrakraniellen Lufteinschlussen.
turen der Orbita und das Sehnervenkanals ohne Visusstnrung wurden bei der Zusanimenst.ellung nicht berücksichtigt (Abb. 1). Dic: beidseitigen Fraktilreii in Fall 3 wurden riicltt doppelt aufgeführt. da mediale und laterale Orbitawand symmetrisch betroffen waren. Die topographische Untrrtcilung in 'I'ab. 2 zeigt, wie häufig kombinierte Frakturcn vorlagen. dabei jeweils siebenmal Frakturen der medialen und lateralen Wand sowic des Orbitadaches. Frakturen des Canalis opticus konnten in 6 Fällen nachgewiesen werden, davon dreimal als inferoinediale (Abb. 1 U. 2) und zweirrial als superolatcrale Frakturen (Abb. 3 U. 4). Zusätzlich lagen zweimal Frakturen der Siebbeinzellen vor. die ventral und intraorbital an dcn Sehnewenkann1 angrenzten (Abb. 1 U. 5). In einein Fall waren eine sogenannte postcriore Fraktur (des Planuin sphenoidalc) und eine intraorbilale Fraktur dcr Siebbeinzellen bei eiriem Patienten mit 0rbita.dachfraklur und intraorbilalem Härnatoni iiachweisbar (Abb. 6). Frakturen des Orbitabodens wurden viermal auf der betroffenen Seile festgestellt. In allen Fällen, bis auf Fall 3. reichten Orbitafrakturcn bis zum Apex und waren somit in Nachbarschaft zum Sehriervenkanal, auch wenn sie dicsen nicht nachweisbar erreichten. Die Frakturen des Canalis n. optici waren in den axialen cornputertomogr~phisclien Schichten ausreichend beurteilbar - auch in den zwei Fällen, wo zusätzlich koronare Schichten zur Abklärung von Miltelgesichts- und Schädelbasisfrakturen durchgcfuhrt worden waren. Bei den Patienten mit primiirer Optikusschädigung lagen meist rnultiple Orbitalrakturen vor, wodurch die Schwere des 'l'raumas dokumentiert wurde. Relativ isolierte Orbitaverletzungen Sanden sich in den PäIlen 1. 6 und 10 (Tab. 2). Zwei Patienten mit sekundärer Visusminderung wiesen jeweils Frakturen des 0rbii.adaches mit iritraorbitalem Hämatom uncl Exophthalmus auf. so daß hier der Schädigungsmechanicmuc Sür die Sehverschlecliterung vcrrnutet wurde (Abb. 7). Eine Operation erfolgte bei den li-ontobasalen Verlctzungen allein wegcn der offenen Schädel-llirn-Verlctzung zur Deckung der
Abb.5a U. b (Fall 5): Frakturen der Siebbeinzellen (Pfeilkopf) und Trummerfraktur der Keilbeinhohle (a), inferornedial bis zum Canalis n. optici reichend (b, Pfeilkopf), intrakranielle Lutt einschlusse
Liquorfistel. In all diesen PäUen wurde bei der Kevision der Schädelbasis der betroffcno Sehnervenkanal dekomprimicrt, eine geringe R e s s ~ r u n gergab sich jedoch nur bei dem Patienten mit primärer Visusminderung (Fall 5) (Tab. 1).Die Fälle mit primärer Amaurose blieben unbeeinflußt, auch wenn Knochenfragmente des Canalis n. optici entfernt worden waren. Weiterhin erfolgte die Operation bei beiden Patienten mit frontobasaler Impressionsli-aklur lind epiduralem Hämatom (Fall 6 U. 8). Dahci bestanden jeweils Orbitadachf'rakluren mit intraorbitalem Hämatom
Tab.2
Lage der Frakturen. P -
~p
Fall
'
Can. optic.
1 i.o., i.m.
1 2
1
Dach
1 -
s.1.
3'
-
+ -
4
i.m. i.o., i. m.
+
5 6 7 8 9 10 --
-
I.o.,~.
-
S.I. ~
+ + + + +
I +
+ + + +
+ + -
Boden
I -
I -
+
+ + -
+
+ + + +
+ -
.-
P
I med.W.1 lat. W.
+ + --
-
-
Can. optic. = Canalisopticus, med. W. = mediale Orbitawand, lat. W. =laterale Orbitawand. '=beiderseitige. symmetrische Frakturen, i. o. = intraorbital, I . rn. = inferomedial, s. I. = superolateral. p. = posterior
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Abb.4 (Fall 2): superolaterale Fraktur desSehnewenkanals in koronarer Schichtebene(Pfeilkopf). dislozierte Orbita-JochbeinFraktur
(Fall6): Fraktur des Orbitadaches rnit intraorbitalern Harnalom, epidurales Hamalom(a), hochgradiger Exophlhal mus. gegenseitige Kontusionsblutung(b).
doiitlic:lic-! Kesserurig der Selikral't (Fall 10) (i\bb. 3). In der] lelzleii drei Fällen gab nebeii der Kliiiik die (:oiiipulerloinographie den Aussclilag zur Operation bei inkompletter oder zunehmender OptikusschU.digung mit Nachweis von intrnorbitnlcm Hiimtitorn bzw. T:rakturicriing des Cann.lis n . optici. Diskussion
(Fall 8): Fraktur des Orbitadaches(a) rnit intraorbitalem Hämalom und Exophlhalmus (b), posleriore Fraktur des Planum sphenoidale (C. Pfeil)und intraorbitale Fraktur der Siebbeinzellen(d).kleines epidurales Hamatom.
Abb.6a-d
und Esophlhalmus. 'l'rotz Reposition der iiripriinic:rleri Fragmente und Ausr3urnung von Hämalom und einen genden Knochenfragmcnt,on lag eirie zuiielimende Visii:sstörung vor, ohnc da1.l t!s zu einer postoperativen Rcssc rung kam. Das Kirid rriil der orbitalen Pfählungsvcrlctzung und Visusrniiideruiig wurde operiert. und bot. postoperaliv eine
Durch die. Anwc:ndung d(ir Corripulerlornographici bei V(:rlei.zungen des MitLelgecichles und der Schädolbasis hat die konveiilionelle 'l'oniograpliie a n 13edetilungverloren (3.4.12, 14, 21). Die Orbita istaufgrund ihrcr zentralen Stellung sowohl bei Mittelgcsichts- als auch boi Schädelbasisrrakture~i Iiäufig iriitbelrorreii. Wegeii der engen Verhältnisse im Orbitalrichter lind wegen der teilweise nur dünnen knöchernen Begrenzung sind der rndiologische Nachweis lind dic genniie 1,okalisation dcr vorlirgenden Schädigung häufig schwierig. Jedoch wird dio iIbcrlcgcnht:it der Corripulertomogriiphio nic:tit riur für Wt!ichteilverle~zuiigeii angegeben, sondern auch Tür Fraklureri der Orbitawände und des 0rbitai.richters (1. 6, 7, 0. 11). Falls es der Zustand des Patienten erlaubt, wird eine koronare Schichtung der Orbita in Bauchlage mit Hyperextension des Nackcns c!rnpSohlcn (20). d a hier allc vicr Wandc scnkrocht erlAlJl werdt:n kiinnon. Ein(! Moditikation isl die IJiilersucliuiig in Rüc:kerilage rriil Flexiori des Nackens und enlsprechender Ganlry-Kippiing als sogeiiaiinte halbaxiale Schichtung (18). Die direkte sagittale Untersuchung der Orbita weist zwar Vorteile bei Bodenfra.ktlii.cn nur, orfordorl jodoc:h ciino Zusat.zcinrichtiing und
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Abb.7a U. b
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eine crneute Exposition des Patieriten ( 2 ) . Bei vielen akut Verletzten kann jedoch lediglich die übliche axialc St:hichluritersuchung der Orbita durchgefiihrt wcrdt?n. Dies führt zu der Einschränkung, daß innerhalb dcr Schiclitebenr lirgende Fraktiireii des Orbitabodcns und -daches schlechter odcr nic:lit erkannt werdcn kijnrien. In diesen Fällcn cimpIiohlt sich einc spätere kororiare Schichtung dcr Orbita. Oie Frakturen des Sehnervenkanals werden jtidocli i i i den axialen Schichtori gut eri'aßt. Knöcherne Vt:rletzungen sind nicht dic a1loinige Ursache fiir eine Schätligung der intraorbitalen Weichteile. insbesondere nicht des Nerviis opticus. SeiU und Mitarb. (1 6 ) fanden bei neun Patic:ntc:n mit traumatischer Amaurose iri sechs Fällcn Frakturen des Canalis n. optici. zweimal angrenzendc Frakturen und einmal kcinc Fraktur. Bei unseren Patienteri lagen in allen Fällen Fraktiiren vor. die meist komplex rnehrore Wände der Orbita betrafen und in der Hälfte der Fälle dcn Canalis n. optici erreichten. Dabei bestand in Fall 1 cine bilalerale Fraktur des Sehnervenkanals, lind klinisch resultierte eine einseitige Amaurose (Abb. I). In Fall 3 mit beidseitiger Erblindung konnten lediglich bilaterale Frakturen dcr Orbitawände ohne Beteiligung des Orbitatrichters diagnostiziert werden. So sind die Frakturen mit Bctciligurig des Optikuskanals zwar ein wichtiger Hinweis lur die Lokalisation und Schwcre der Orbita\lerletzung. ihre Bedeutung für dcn posttraumatischen Sehverlust bleibt jedoch unklar. Rulgruiid der schwierigen Diagriostik werden dicsc Frakturen tiäiifiger diirch compulertomographischc Studieri oder in Sektionsstatistikeri belegt als diirch die koiiventionelle Tomographie (16).
Guyon und Mitarb. (8) teilen die Frakturen des Canalis n. optici nach ihrer Lage ein: 1. intraorbitale Frakturen (Frakturen der Siebbeinzellen, antcromedial des Sehnervenkanals), 2. kreuzende Frakturen (die eigeiitliclien Frakturen dcs Sehnervenkanals), cntweder a ) inferomediale Prakturen (der Keilhcinhöhle) oder b) superolaterale Frakturen (zum Proc. clinoideus anterior), 3. posteriore Frakturen (des Planum sphenoidale. posterior des Sehnervenkanals). Die Frakturen können auf eine Schädigung des Nervus opticus irn intraorbitalen Abschnitt, im Karialoder im Chiasrnaabschnitt hinweisen. Dabei kommen jedoch auch kombinierte Läsionen vor, ohne daß Schädigiingsort oder -mechanisrnus computertomographisch geklärt werden können (Fall 8) (Abb. 6). Unger (17) tcilt die Frakturen des Apex orbitae nach ihrer Form ein: lineare Frakturen, Trümrnerfrakturen und Avulsiori des Apex orbitae mit intaktem Foramen opticum. Dariri sind die Frakturen des Sehnervenkanals eirigeschlossen, ihre Beziehung zum Nerviis opticus wird dabei jedoch nicht angegeben. Es kann sich sornil eine Ililfestellung zur Operationsindikation nur in Kombination mit der 1.okalisalion ergeben, z. B. wenn bei einer Trümrncrfraktur der Canalis r i . optici durch Knochensplitter eingeengt ist. Außerdem ist im Bereich der Nasennebenhöhleri die radiologische Unterscheidung zwischen eirii'aclien linearen Frakturen, multiplen linearen Frakturen ohne Dislokation und Triimmerfraktureri oft problematisch. So erscheint die Einteilung der Orbitafraktiiren nach ihrer Lokalisation sinrivol-
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ortschr Ronlgenslr 152.2 189 P
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Icr, dx sie eher einen tlinweis gcbcn kariri, ob die Gewalteinwirkung den orbitalen, intrakarialikulären oder chiasinatischen Abschriitt des Nerviis opticiis betroffen hat. Frakturen des Sehncrvcnkanals sind in der Rcgttl Ausläufer von 1:raktiircn der Orbitawände oder des Orbitadaches. Die Fraktiire~ides Orbitadaches zählen zii den frontobasnlcn Verletzurigen. Deswegen sind sic! häutig mit intrnkraniollen Komplikationen verbundcn. In urisereii PKllcn wikr bei vier Patienten einc opcrativo Revision der Schädelbasis wegen Liquorfistcl notwendig, zweimal lag eirie frontobasale Irnprcssionsi'raktur vor. und einmal bestand eine pcrforiereride Verletzung. In zwei dieser Fällt: führten Orbitadachi'rakturen zu einem intraorbitaleri Hämatom mit Protrusio bulbi. Frakturen dcs 0rt)iladaches kamen in unserem Patientengiit nicht häufiger vor als die Frakturen der medialen und lateralen Wand, obwohl DachJ'rakturen eher zu eincr Schädigung des Nervus opticus fü h ren sollen als dic der übrigen Orbitawände (10). Rilaturale tirakturen der medialen und lateralen Orbitawände gehören in den Komplex der Mittelgesichtsverletzu~igennach Le Fort oder bei einseitigem Vorkommen zu den komplexen oder Trümmerfraktiircn der Orbila. in unserem ~ a t i e n t c n gut waren bilaterale MittelgesichtsTrakturen vierrnal vorhanden, und in drei weiteren Fällen lagen komploxe Orbitafrakturen vor. Die Frakturen erreichtcn in h s t allen FäIIcn den Apex orbitae, wo sie dann bis zurn Caiialis n. optici oder iri dessen Nachbarschaltzogen. Nur in einem Fall war keine Fraktur des Orbitatrichters nacliweisbar (Fall 3). In einer Samrnelstudie (13)von 589 Patienten mit Orbitafrakturen wird cxine einseitige Erblindung bei 4.1 % und eine doppelseitige Erblindung bei 0.5 % aller Patienten angegeben. Dabei wurde eine Schädigung des Sehnerven am haufigsten bei Mehrfachfrakturen der Orbita und bei Fraktiiren nach Le Fort beobachtet, selten bei isolierten Frakturen der lateralen Wand oder des Orbitadaches. Orbitaboderifrakturen wird keine Korrelation zur posttraurnatischen Optikusschädigung zugeschrieben. Nebcn der direkten Quetschung, Zerrung, Zerreißung oder Einblutung und Schwellung des Sehnerven werden auch sekundäre Schädigungsmechanisrnen diskutiert (5, 8. 15-17, 19). Dazu gehören subperiostales und retrobulbäres Hämatom sowie Odem und Nekrose des Sehnerven infolge Durchblutungsstörung oder lokalcr Kompression. Dabei können die Zirkulationsstörungen den arteriellen Zuiiuß als auch den venösen Abflul3 betreffen, ZR. durch Zerreißung oder Thrombenbildung, bei Vasospasmus oder Hirnödem. Seltener sirid chronische Beeinlrächtigungen des Sehnerven durch intraorbitale Kallusbildung, durch ein posttraumatisches Aneurysma oder durch gliösc! oder arachnoidale Vernarbungen. Unter Berücksichtigung dcs zeitlichen Verlaufes des Visusverlustes und der zugrundeliegenden Befunde im Compiitertomograrnni kann die Indikation zur operativen Dekornprcssion des Sehnerven sinnvoll sein. Der Erfolg dieser Maßnahme wird jedoch iinterschiedlich beurteilt (5). Histologisch wird meist eine Infarzitirurig des N. opticus iri derartigen Fällen gefunden (15), seltener eine Zerreißung des Nerven odcr eine Einblutung in die Sehnervenscheide oder siibpcriostal irn Sehnervenkanal. Schließlich können auch Scher- und Zugkräfte alleine zu eincr Optikusschädigung führen. ohne daß eine Fraktur iri der
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ComputerloniographischeUeurteiCtng oori OrhitaJraktureri
I / . Dietrich und Mitorb.: Computerlonzogruplzischeile/irleil/~ng /Ion Orbitafiuklicrer~ -. . . . .... . . . ...-. - -..
Nähe zu lokalisieren ist. Wir selbst messen aiifgrund histologischer Untersuchungen der Hchindcrung d e s venösen Abflusses bei Odcment,wicklung eine große Bedeutung bei (1 5). Dic häulig beobachleten intrafaszikulären Blutungen lassen jedncli in diesen Fällen eine operative Dekompressiori nicht immer aussichtsreich crscheinon. Andererseits werden mit Iiilfe d e r Computortomngraphic: eirierigende f:rakturen. intraorbitale Hämalorrie urid Schwellung oder Einbluiung des Nervus opticus nachgewiesen. In diesen Fallen kaiiii eine operative Dekompression sinnvoll scin. wenn eine inkomplette oder sckiind2.rc Sehstörung vorliegt oder wenn andere Verlekzungen ohnehin eine operative. Rcvision d e r Schädelbasis notwendig werdcn Insscn. So ist bei uiiseren Patienten in sieben T;ä.llcn cinc Dekoinpressinn des Sehnervenkanals vorgcnomnien worden, allerdings ineist in Verbindung mit anderen. dringend notwendigen Eingriffen. Dabei kam e s iri den beiden Fällen zu einer postoperativen Verbesserung d e r Sehkraft. wo primär eine n u r inkompletle Schädigung vorlag. Die Paticntcn mit sekurid ä r e r Visusminderung zeigten kcino Besserurig posloperaliv. ebenso wie allc Pällc mit priniärer koinpletter Amaurose. In d e r vorlicgondnri Studie ist jedoch die Fallzahl zu klein und zu heterogen. um generelle Aussagen iibcr die Erl'olgsaussichlen d e r operativen nekomprcssiori zu maclien. Da die Entscheidung zu einer Operatiori häurig sofort o d e r in den crstcn Stunden nacli dern T r a u m a gefällt werden miiß, ergibt sich die Forderung aii d e n Chirurgen. s e h r rasch eine Entscheidung zu treffen. und die a n dcn Radiologen, bereits bei d e r ersten computcrt,omographischen Untersuchung d e s Schädcls dic Orbita vnllstäridig iiiil darzustellen.
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Neiirocliiriirgischi. Kliiiik'. Uiiivcrsitätskliiiikiiiii I;sscii
Zusainmenfassung Es wird ü b e r zehn Patienten mit Orbita1 frakturen und Schädigung des Nervus opticiis berichtet. Dabei waren in sechs Fällen Frakturen d c s SehnervenI
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I
kanals cornputertoiiiographicch nachweisbar, und dreimal lagen beiiacl-ibarte Frakturcn des Apex orbitae vor. In sieben Fällen wiirde eine operative Dekonipression des Sehnervenkanals durchgefiihrt. Die Computertomographie d e r Orbita w a r eiiie Eiitsclieidiingshilfe für die Operation bei intraorbitalem Hämatom mit Exophthalrniis und bei Einengung d e s Kanals durch Knochenfragmente, insbesondere in Fällen mit iiikoliipletter oder progredienter Visusstörung. C o m p u t e d t o m o g a p h y in o r b i t a l f r a c t u r e s and optic n e r-v-e t r a u m a -P
,
1
Ten patients with orbital fractures a n d optic nerve t r a u m a a r e reported Frvctures of the optii: canal could b e denionstratecl by computed tomography in six c:ases aiid fracturcs of the orbital apex iii another thi-ee cases. Surgical decompression of the optic canal w a s perforrned in sevcn cases. Coniputed tomography enhanced decision Tor surgery in cases of intraorbital hacrnatorna with exophthalmus and narrowing ol' the (:anal by boiiy fragiiieiits. especially in those patients preseriting with incomplete o r progressive visual distiirbance.
Material und Melbodik
L)ie Computc!rtomographie ist die wichtigste Untersiichiing hci S(:hXdel-Hirn-Verletzungen gcworden. Dabei könnon lieben intrakraniellen Traiimalblgen primiir bcrclits Verletzungen des knöcherncn Schädels mit dargestellt werden. falls e s die klinische Syinptoiiiatik erforderl. Meist ergibt sich dicsc 1;ragestellung bei frontobasalen Verletzungen, Mittelgesic:litsverle~ungen,Felsenbeinfra.ktiiren und Orbitali-akturen. Bei Verdacht aurSchiiP -
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Fortschr Hontgenstr 152.2 (1 900) 185 190 Cc' (;eorgThir:mc Vcrlag5tuttgart. New York
P
Alle Patienteri wiirdeii als Notlall der Ncurochiriii'gischcn Klinik mit dcr Diagnose Schädel-Hirn-l'rauma ziigewitsseii. Fiiiif~nnlIng eine einseitige. einmal cinc doppclscitigc primäre Amaurose vor. Zwei Patieiiten wieseri eiiie priiiiiire. aller inkornplettc Visusstörungauf. und zweimal sahen wir sekundäre Sctiädigiiiigrri des N. optici~s(Tab. I). Dir: cornputcrtomographischen Untersuchungen wurdeii aii deii Geräten Soiiintoni 2 und DRH (Sioiiicns. Erlangen) durchgcführt. Dabei erfolgte die Iiritersiicli~ingderOrbita I~eider erst.cn. rncist notfallmäßigcn computertomographischen Untersiichuiig der scliwerverlelzten Patienten. In cinigcn 1:allcn wurde die Orbita in der supraorbiioirieatiilt~ii Sctiicli~ehe~ie wie der übrige Schädcl untcrsucht und dann isoliert vergrößert. Meist erfolgte jedocli eiiie gesonderte Ilntersuchung der Orbita in dcr infraorbitoineatalen Schnittebene ~arallelziiiii Orl~itabotlen( 2 rnm Schichtdickc. Wcichtcilfcnstcr uAcl Knochenalgorithmus). Zwei Patieiileii wurderi spiil.er i i i koronnrcr Schichtung zusätzlich untcrsucht zur Abklärung von Mittelgesictits- iiiitl Scliädelbasisfrnktmn. Bei sicbcn Paticntcn crfolgtc dic operative Dekompression des Nervus opliciis voii eiiieiii I'rnntnlcn odcr bifrontalcn Zugang aus: vicrmal bei frontobasaler Verletziirig i r i i t . I.iqiiorfislel. zweimal bei Imprcssionsfraktur und cinmal hci orbitaler Pfahlungsverletzuiig (Tab. 1). Ergebnisse
Einleitung .
-
digung d e s Nervus opticus m u ß die Orbita mit ihron Wt!ii:hteilen lind knöchernen Strukturen in dic IJntorsuchurig eingeschlossen werden, d a die Entscheiduiig zu einer Operation auch von dcn radiologisch darstellbaren Verhältnissen nhhÄngt. In den Iet.zteii lüiil'Jahreii wurden im Höntgendingnostisclien Zenlralinstitut zehn Patienten mit SchädclHirn-'l'raiirna. Schädelfrakturen lind Vcrlctzung dos N. opticus cornputertomographisch iintc!rsucht. Retrospektiv wurden die compiitertomographisclieii Befunde ausgewertet in b~:zugaul'Lage d e r Frakturen und Bedeutung fiir dio Indikatiorisstelluiig z u r Operation.
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-
-
-
P
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Vicr Paticntcn wit!sen f'roritobasale Schädel-Hirn-Vcrlctzungen auf. die dreimal iiiit doppelseitigen iind cinmal mit eiiiseiligen Gesichtsschädelfrakturen verburideii waren. Zweimal lagen frontale Impressionsfrakturen vor mit epiduralem Hämatom, Orbitadachf'raktur lind intraorbitalem HKmatom. Isolicrtc Gcsichtsschädelirakturen fanden sich zweimal. .JeweiIs eirlrnai saiieri wir eine Pfählungsvc!rlotzung d e r Orbita und ein schweres SchädelHirn-Trauiria mit multiplen Frakturen d e s Hirn- und (;esichtsschädels Cl'ab. 1). Pünfmal waren hilatcralc Orbitafrakturen nachweisbar, davon kam os in oincrn Fall zu einer beidseitigen Optikiisschädigurig. (;egeriseitige Frak-
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Kijiii.geiidiagricisiisclics %cntrnlinsiitulliind
11. Dietrich icrid blirctrb
Abb. 3 a U. b (Fall 10):superolaterale Frakturdes Sehnerven kanals(a, Pfeil) nach Pfahlungsverletzung mit Einengungdes Canalisn. optici durch Knochenfragrnente (b, Pfeilkopf).
Abb.2 (Fall4): inferoiriediale Fraktur in koronarer Schichtung (Pfeilkopf). temporale Schadelfrakturen (Pfeil).
-
Fall
-
-
I Alter
-
I
Geschlecht
I
10
9
m
Op. = Dekompression des N. opticus
----- ....
Diagnose
1
frontobasaleVerletzung. Le Fort I I dislozierte OrbitaJochbein-Fraktur Polytrauma, Le Fort III
I prim. Amaurose
schweres SHT frontobasale Verletzung, Le Fort III Impressionsfraktur, epidurales Hamatom frontobasale Verletzung, Le Fort III Impressionsfraktur, epidurales Hämatom, Le Fort l frontobasale Verletzung, Orbita-Jochbein-Fraktur Orbitapfahlungsverletzung - .. .. - -
Visus
prim. Amaurose prim. Amaurose bds. prim. Amaurose prim. Visusminderung sek. Amaurose ~ r i mAmaurose . sek. Visusminderung
prim. Amaurose prim. Visusminderung
, OP.
Tab. 1
Klinische Angaben.
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Abb. 1 (Fall 1): beidseitige inferornediale Frakturdes Canalis opticus(Pfeile). links auch intraorbitale Fraktur der Siebbeinzellen (Pfeilkopf). linksseitige Amaurose. oHenes Schadel-Hirn-Traumamit intrakraniellen Lufteinschlussen.
turen der Orbita und das Sehnervenkanals ohne Visusstnrung wurden bei der Zusanimenst.ellung nicht berücksichtigt (Abb. 1). Dic: beidseitigen Fraktilreii in Fall 3 wurden riicltt doppelt aufgeführt. da mediale und laterale Orbitawand symmetrisch betroffen waren. Die topographische Untrrtcilung in 'I'ab. 2 zeigt, wie häufig kombinierte Frakturcn vorlagen. dabei jeweils siebenmal Frakturen der medialen und lateralen Wand sowic des Orbitadaches. Frakturen des Canalis opticus konnten in 6 Fällen nachgewiesen werden, davon dreimal als inferoinediale (Abb. 1 U. 2) und zweirrial als superolatcrale Frakturen (Abb. 3 U. 4). Zusätzlich lagen zweimal Frakturen der Siebbeinzellen vor. die ventral und intraorbital an dcn Sehnewenkann1 angrenzten (Abb. 1 U. 5). In einein Fall waren eine sogenannte postcriore Fraktur (des Planuin sphenoidalc) und eine intraorbilale Fraktur dcr Siebbeinzellen bei eiriem Patienten mit 0rbita.dachfraklur und intraorbilalem Härnatoni iiachweisbar (Abb. 6). Frakturen des Orbitabodens wurden viermal auf der betroffenen Seile festgestellt. In allen Fällen, bis auf Fall 3. reichten Orbitafrakturcn bis zum Apex und waren somit in Nachbarschaft zum Sehriervenkanal, auch wenn sie dicsen nicht nachweisbar erreichten. Die Frakturen des Canalis n. optici waren in den axialen cornputertomogr~phisclien Schichten ausreichend beurteilbar - auch in den zwei Fällen, wo zusätzlich koronare Schichten zur Abklärung von Miltelgesichts- und Schädelbasisfrakturen durchgcfuhrt worden waren. Bei den Patienten mit primiirer Optikusschädigung lagen meist rnultiple Orbitalrakturen vor, wodurch die Schwere des 'l'raumas dokumentiert wurde. Relativ isolierte Orbitaverletzungen Sanden sich in den PäIlen 1. 6 und 10 (Tab. 2). Zwei Patienten mit sekundärer Visusminderung wiesen jeweils Frakturen des 0rbii.adaches mit iritraorbitalem Hämatom uncl Exophthalmus auf. so daß hier der Schädigungsmechanicmuc Sür die Sehverschlecliterung vcrrnutet wurde (Abb. 7). Eine Operation erfolgte bei den li-ontobasalen Verlctzungen allein wegcn der offenen Schädel-llirn-Verlctzung zur Deckung der
Abb.5a U. b (Fall 5): Frakturen der Siebbeinzellen (Pfeilkopf) und Trummerfraktur der Keilbeinhohle (a), inferornedial bis zum Canalis n. optici reichend (b, Pfeilkopf), intrakranielle Lutt einschlusse
Liquorfistel. In all diesen PäUen wurde bei der Kevision der Schädelbasis der betroffcno Sehnervenkanal dekomprimicrt, eine geringe R e s s ~ r u n gergab sich jedoch nur bei dem Patienten mit primärer Visusminderung (Fall 5) (Tab. 1).Die Fälle mit primärer Amaurose blieben unbeeinflußt, auch wenn Knochenfragmente des Canalis n. optici entfernt worden waren. Weiterhin erfolgte die Operation bei beiden Patienten mit frontobasaler Impressionsli-aklur lind epiduralem Hämatom (Fall 6 U. 8). Dahci bestanden jeweils Orbitadachf'rakluren mit intraorbitalem Hämatom
Tab.2
Lage der Frakturen. P -
~p
Fall
'
Can. optic.
1 i.o., i.m.
1 2
1
Dach
1 -
s.1.
3'
-
+ -
4
i.m. i.o., i. m.
+
5 6 7 8 9 10 --
-
I.o.,~.
-
S.I. ~
+ + + + +
I +
+ + + +
+ + -
Boden
I -
I -
+
+ + -
+
+ + + +
+ -
.-
P
I med.W.1 lat. W.
+ + --
-
-
Can. optic. = Canalisopticus, med. W. = mediale Orbitawand, lat. W. =laterale Orbitawand. '=beiderseitige. symmetrische Frakturen, i. o. = intraorbital, I . rn. = inferomedial, s. I. = superolateral. p. = posterior
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Abb.4 (Fall 2): superolaterale Fraktur desSehnewenkanals in koronarer Schichtebene(Pfeilkopf). dislozierte Orbita-JochbeinFraktur
(Fall6): Fraktur des Orbitadaches rnit intraorbitalern Harnalom, epidurales Hamalom(a), hochgradiger Exophlhal mus. gegenseitige Kontusionsblutung(b).
doiitlic:lic-! Kesserurig der Selikral't (Fall 10) (i\bb. 3). In der] lelzleii drei Fällen gab nebeii der Kliiiik die (:oiiipulerloinographie den Aussclilag zur Operation bei inkompletter oder zunehmender OptikusschU.digung mit Nachweis von intrnorbitnlcm Hiimtitorn bzw. T:rakturicriing des Cann.lis n . optici. Diskussion
(Fall 8): Fraktur des Orbitadaches(a) rnit intraorbitalem Hämalom und Exophlhalmus (b), posleriore Fraktur des Planum sphenoidale (C. Pfeil)und intraorbitale Fraktur der Siebbeinzellen(d).kleines epidurales Hamatom.
Abb.6a-d
und Esophlhalmus. 'l'rotz Reposition der iiripriinic:rleri Fragmente und Ausr3urnung von Hämalom und einen genden Knochenfragmcnt,on lag eirie zuiielimende Visii:sstörung vor, ohnc da1.l t!s zu einer postoperativen Rcssc rung kam. Das Kirid rriil der orbitalen Pfählungsvcrlctzung und Visusrniiideruiig wurde operiert. und bot. postoperaliv eine
Durch die. Anwc:ndung d(ir Corripulerlornographici bei V(:rlei.zungen des MitLelgecichles und der Schädolbasis hat die konveiilionelle 'l'oniograpliie a n 13edetilungverloren (3.4.12, 14, 21). Die Orbita istaufgrund ihrcr zentralen Stellung sowohl bei Mittelgcsichts- als auch boi Schädelbasisrrakture~i Iiäufig iriitbelrorreii. Wegeii der engen Verhältnisse im Orbitalrichter lind wegen der teilweise nur dünnen knöchernen Begrenzung sind der rndiologische Nachweis lind dic genniie 1,okalisation dcr vorlirgenden Schädigung häufig schwierig. Jedoch wird dio iIbcrlcgcnht:it der Corripulertomogriiphio nic:tit riur für Wt!ichteilverle~zuiigeii angegeben, sondern auch Tür Fraklureri der Orbitawände und des 0rbitai.richters (1. 6, 7, 0. 11). Falls es der Zustand des Patienten erlaubt, wird eine koronare Schichtung der Orbita in Bauchlage mit Hyperextension des Nackcns c!rnpSohlcn (20). d a hier allc vicr Wandc scnkrocht erlAlJl werdt:n kiinnon. Ein(! Moditikation isl die IJiilersucliuiig in Rüc:kerilage rriil Flexiori des Nackens und enlsprechender Ganlry-Kippiing als sogeiiaiinte halbaxiale Schichtung (18). Die direkte sagittale Untersuchung der Orbita weist zwar Vorteile bei Bodenfra.ktlii.cn nur, orfordorl jodoc:h ciino Zusat.zcinrichtiing und
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Abb.7a U. b
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..
eine crneute Exposition des Patieriten ( 2 ) . Bei vielen akut Verletzten kann jedoch lediglich die übliche axialc St:hichluritersuchung der Orbita durchgefiihrt wcrdt?n. Dies führt zu der Einschränkung, daß innerhalb dcr Schiclitebenr lirgende Fraktiireii des Orbitabodcns und -daches schlechter odcr nic:lit erkannt werdcn kijnrien. In diesen Fällcn cimpIiohlt sich einc spätere kororiare Schichtung dcr Orbita. Oie Frakturen des Sehnervenkanals werden jtidocli i i i den axialen Schichtori gut eri'aßt. Knöcherne Vt:rletzungen sind nicht dic a1loinige Ursache fiir eine Schätligung der intraorbitalen Weichteile. insbesondere nicht des Nerviis opticus. SeiU und Mitarb. (1 6 ) fanden bei neun Patic:ntc:n mit traumatischer Amaurose iri sechs Fällcn Frakturen des Canalis n. optici. zweimal angrenzendc Frakturen und einmal kcinc Fraktur. Bei unseren Patienteri lagen in allen Fällen Fraktiiren vor. die meist komplex rnehrore Wände der Orbita betrafen und in der Hälfte der Fälle dcn Canalis n. optici erreichten. Dabei bestand in Fall 1 cine bilalerale Fraktur des Sehnervenkanals, lind klinisch resultierte eine einseitige Amaurose (Abb. I). In Fall 3 mit beidseitiger Erblindung konnten lediglich bilaterale Frakturen dcr Orbitawände ohne Beteiligung des Orbitatrichters diagnostiziert werden. So sind die Frakturen mit Bctciligurig des Optikuskanals zwar ein wichtiger Hinweis lur die Lokalisation und Schwcre der Orbita\lerletzung. ihre Bedeutung für dcn posttraumatischen Sehverlust bleibt jedoch unklar. Rulgruiid der schwierigen Diagriostik werden dicsc Frakturen tiäiifiger diirch compulertomographischc Studieri oder in Sektionsstatistikeri belegt als diirch die koiiventionelle Tomographie (16).
Guyon und Mitarb. (8) teilen die Frakturen des Canalis n. optici nach ihrer Lage ein: 1. intraorbitale Frakturen (Frakturen der Siebbeinzellen, antcromedial des Sehnervenkanals), 2. kreuzende Frakturen (die eigeiitliclien Frakturen dcs Sehnervenkanals), cntweder a ) inferomediale Prakturen (der Keilhcinhöhle) oder b) superolaterale Frakturen (zum Proc. clinoideus anterior), 3. posteriore Frakturen (des Planum sphenoidale. posterior des Sehnervenkanals). Die Frakturen können auf eine Schädigung des Nervus opticus irn intraorbitalen Abschnitt, im Karialoder im Chiasrnaabschnitt hinweisen. Dabei kommen jedoch auch kombinierte Läsionen vor, ohne daß Schädigiingsort oder -mechanisrnus computertomographisch geklärt werden können (Fall 8) (Abb. 6). Unger (17) tcilt die Frakturen des Apex orbitae nach ihrer Form ein: lineare Frakturen, Trümrnerfrakturen und Avulsiori des Apex orbitae mit intaktem Foramen opticum. Dariri sind die Frakturen des Sehnervenkanals eirigeschlossen, ihre Beziehung zum Nerviis opticus wird dabei jedoch nicht angegeben. Es kann sich sornil eine Ililfestellung zur Operationsindikation nur in Kombination mit der 1.okalisalion ergeben, z. B. wenn bei einer Trümrncrfraktur der Canalis r i . optici durch Knochensplitter eingeengt ist. Außerdem ist im Bereich der Nasennebenhöhleri die radiologische Unterscheidung zwischen eirii'aclien linearen Frakturen, multiplen linearen Frakturen ohne Dislokation und Triimmerfraktureri oft problematisch. So erscheint die Einteilung der Orbitafraktiiren nach ihrer Lokalisation sinrivol-
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ortschr Ronlgenslr 152.2 189 P
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Icr, dx sie eher einen tlinweis gcbcn kariri, ob die Gewalteinwirkung den orbitalen, intrakarialikulären oder chiasinatischen Abschriitt des Nerviis opticiis betroffen hat. Frakturen des Sehncrvcnkanals sind in der Rcgttl Ausläufer von 1:raktiircn der Orbitawände oder des Orbitadaches. Die Fraktiire~ides Orbitadaches zählen zii den frontobasnlcn Verletzurigen. Deswegen sind sic! häutig mit intrnkraniollen Komplikationen verbundcn. In urisereii PKllcn wikr bei vier Patienten einc opcrativo Revision der Schädelbasis wegen Liquorfistcl notwendig, zweimal lag eirie frontobasale Irnprcssionsi'raktur vor. und einmal bestand eine pcrforiereride Verletzung. In zwei dieser Fällt: führten Orbitadachi'rakturen zu einem intraorbitaleri Hämatom mit Protrusio bulbi. Frakturen dcs 0rt)iladaches kamen in unserem Patientengiit nicht häufiger vor als die Frakturen der medialen und lateralen Wand, obwohl DachJ'rakturen eher zu eincr Schädigung des Nervus opticus fü h ren sollen als dic der übrigen Orbitawände (10). Rilaturale tirakturen der medialen und lateralen Orbitawände gehören in den Komplex der Mittelgesichtsverletzu~igennach Le Fort oder bei einseitigem Vorkommen zu den komplexen oder Trümmerfraktiircn der Orbila. in unserem ~ a t i e n t c n gut waren bilaterale MittelgesichtsTrakturen vierrnal vorhanden, und in drei weiteren Fällen lagen komploxe Orbitafrakturen vor. Die Frakturen erreichtcn in h s t allen FäIIcn den Apex orbitae, wo sie dann bis zurn Caiialis n. optici oder iri dessen Nachbarschaltzogen. Nur in einem Fall war keine Fraktur des Orbitatrichters nacliweisbar (Fall 3). In einer Samrnelstudie (13)von 589 Patienten mit Orbitafrakturen wird cxine einseitige Erblindung bei 4.1 % und eine doppelseitige Erblindung bei 0.5 % aller Patienten angegeben. Dabei wurde eine Schädigung des Sehnerven am haufigsten bei Mehrfachfrakturen der Orbita und bei Fraktiiren nach Le Fort beobachtet, selten bei isolierten Frakturen der lateralen Wand oder des Orbitadaches. Orbitaboderifrakturen wird keine Korrelation zur posttraurnatischen Optikusschädigung zugeschrieben. Nebcn der direkten Quetschung, Zerrung, Zerreißung oder Einblutung und Schwellung des Sehnerven werden auch sekundäre Schädigungsmechanisrnen diskutiert (5, 8. 15-17, 19). Dazu gehören subperiostales und retrobulbäres Hämatom sowie Odem und Nekrose des Sehnerven infolge Durchblutungsstörung oder lokalcr Kompression. Dabei können die Zirkulationsstörungen den arteriellen Zuiiuß als auch den venösen Abflul3 betreffen, ZR. durch Zerreißung oder Thrombenbildung, bei Vasospasmus oder Hirnödem. Seltener sirid chronische Beeinlrächtigungen des Sehnerven durch intraorbitale Kallusbildung, durch ein posttraumatisches Aneurysma oder durch gliösc! oder arachnoidale Vernarbungen. Unter Berücksichtigung dcs zeitlichen Verlaufes des Visusverlustes und der zugrundeliegenden Befunde im Compiitertomograrnni kann die Indikation zur operativen Dekornprcssion des Sehnerven sinnvoll sein. Der Erfolg dieser Maßnahme wird jedoch iinterschiedlich beurteilt (5). Histologisch wird meist eine Infarzitirurig des N. opticus iri derartigen Fällen gefunden (15), seltener eine Zerreißung des Nerven odcr eine Einblutung in die Sehnervenscheide oder siibpcriostal irn Sehnervenkanal. Schließlich können auch Scher- und Zugkräfte alleine zu eincr Optikusschädigung führen. ohne daß eine Fraktur iri der
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ComputerloniographischeUeurteiCtng oori OrhitaJraktureri
I / . Dietrich und Mitorb.: Computerlonzogruplzischeile/irleil/~ng /Ion Orbitafiuklicrer~ -. . . . .... . . . ...-. - -..
Nähe zu lokalisieren ist. Wir selbst messen aiifgrund histologischer Untersuchungen der Hchindcrung d e s venösen Abflusses bei Odcment,wicklung eine große Bedeutung bei (1 5). Dic häulig beobachleten intrafaszikulären Blutungen lassen jedncli in diesen Fällen eine operative Dekompressiori nicht immer aussichtsreich crscheinon. Andererseits werden mit Iiilfe d e r Computortomngraphic: eirierigende f:rakturen. intraorbitale Hämalorrie urid Schwellung oder Einbluiung des Nervus opticus nachgewiesen. In diesen Fallen kaiiii eine operative Dekompression sinnvoll scin. wenn eine inkomplette oder sckiind2.rc Sehstörung vorliegt oder wenn andere Verlekzungen ohnehin eine operative. Rcvision d e r Schädelbasis notwendig werdcn Insscn. So ist bei uiiseren Patienten in sieben T;ä.llcn cinc Dekoinpressinn des Sehnervenkanals vorgcnomnien worden, allerdings ineist in Verbindung mit anderen. dringend notwendigen Eingriffen. Dabei kam e s iri den beiden Fällen zu einer postoperativen Verbesserung d e r Sehkraft. wo primär eine n u r inkompletle Schädigung vorlag. Die Paticntcn mit sekurid ä r e r Visusminderung zeigten kcino Besserurig posloperaliv. ebenso wie allc Pällc mit priniärer koinpletter Amaurose. In d e r vorlicgondnri Studie ist jedoch die Fallzahl zu klein und zu heterogen. um generelle Aussagen iibcr die Erl'olgsaussichlen d e r operativen nekomprcssiori zu maclien. Da die Entscheidung zu einer Operatiori häurig sofort o d e r in den crstcn Stunden nacli dern T r a u m a gefällt werden miiß, ergibt sich die Forderung aii d e n Chirurgen. s e h r rasch eine Entscheidung zu treffen. und die a n dcn Radiologen, bereits bei d e r ersten computcrt,omographischen Untersuchung d e s Schädcls dic Orbita vnllstäridig iiiil darzustellen.
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