Rec¸u le : 30 janvier 2014 Accepte´ le : 6 juin 2014 Disponible en ligne 4 juillet 2014
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
50e Congre`s de la SFSCMFCO Condylar positioning during mandibular orthognatic surgery H. Be´nateau, A. Chatellier, N. Leprovost, S. Ghezal, J.F. Compe`re, A. Veyssie`re* Service de chirurgie maxillo-faciale, CHU de Caen, avenue de la Coˆte-de-Nacre, 14000 Caen,
Positionnement condylien lors de la chirurgie orthognathique mandibulaire
France
Summary
Re´sume´
Sagittal split osteotomy of the mandible is the most frequently used method in orthognatic surgery. Osteosynthesis was performed with wires in the 1970s. The instability of fixation allowed condyle movements and there was no problem of condylar positioning. The drawback of this technique was that it required a strict intermaxillary fixation for 6 weeks. Osteosynthesis evolved in the 1980s to a rigid and semi-rigid fixation, with no longer any need for an intermaxillary fixation. But accurately determining the condyle position in the fossa is essential when using a rigid fixation, because no spontaneous adaptation is possible. Moreover, an improper condyle positioning is known to increase short term skeletal relapse, inadequate corrections, and a high incidence of temporomandibular joint dysfunctions. Many solutions have been proposed to solve the problem of condylar positioning: manual positioning technique at osteosynthesis, and mechanical or computer assisted devices to control condylar positioning. The repositionable and adjustable miniplates have also been designed to improve condyle positioning, with the possibility of peroperative adjustment. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’oste´otomie sagittale mandibulaire des branches montantes est l’intervention la plus fre´quente en chirurgie orthognathique. Dans les anne´es 70, l’oste´osynthe`se e´tait re´alise´e aux fils d’acier. Le condyle prenait alors spontane´ment sa place et il n’y avait pas de proble`me de positionnement condylien. La contrepartie de cette technique e´tait un blocage strict pendant six semaines. L’e´volution s’est faite a` partir des anne´es 80 vers une oste´osynthe`se rigide puis semi-rigide qui permet actuellement une absence de blocage prolonge´ en postope´ratoire. La question du positionnement condylien prend alors tout son sens, car aucune adaptation secondaire du condyle n’est possible. De plus, on sait qu’une position incorrecte du condyle est a` l’origine de plus de reprises chirurgicales imme´diates, de corrections imparfaites de l’articule´, et d’une augmentation de l’incidence des dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires. Pour tenter de re´soudre le proble`me du positionnement condylien, de nombreuses solutions sont propose´es : le positionnement manuel au moment de la synthe`se, ainsi que le syste`me de repe´rage du positionnement du condyle en perope´ratoire, fait de manie`re me´canique (plaques en T ou L) ou guide´ par ordinateur. Les miniplaques d’oste´osynthe`ses a` re´glage ou modelables sur site sont e´galement conc¸ues pour ame´liorer la position du condyle, avec une possibilite´ d’ajustement en perope´ratoire. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Mandibular, Condyle, Position, Osteotomy
Mots cle´s : Mandibulaire, Condyle, Position, Oste´otomie
Introduction L’oste´otomie sagittale des branches montantes de la mandibule (OSBM) a pour difficulte´ principale de prendre en compte
le positionnement du condyle mandibulaire au moment de l’oste´osynthe`se [1]. Toute erreur sur le positionnement du condyle va avoir pour conse´quence, au moment du de´blocage, aboutit a` une occlusion dentaire non conforme a` la pre´vision
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (A. Veyssie`re). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.06.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:245-249 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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H. Be´nateau et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:245-249
[2], ce qui impose souvent une reprise [3–8]. La ve´rification du positionnement condylien est donc une e´tape capitale lors des OSBM. De nombreux proce´de´s ont e´te´ imagine´s pour aider au positionnement du condyle. Le but de ce travail a e´te´ de les rappeler et d’en discuter l’inte´reˆt.
Proce´de´s manuels et cliniques Ces proce´de´s sont totalement empiriques. Il faut ne´anmoins les connaıˆtre et savoir les mettre en œuvre car ils sont comple´mentaires de toutes les autres me´thodes. Dans l’enqueˆte re´alise´e en 2002 par Bouletreau et al. [9], ces proce´de´s empiriques « a` l’estime » e´taient utilise´s par 75 % des ope´rateurs. L’installation d’un patient devant be´ne´ficier d’un avancement mandibulaire se fait pre´fe´rentiellement en hyper-extension de la teˆte de fac¸on a` mettre en tension les muscles ge´niohyoı¨diens. Cette situation impose au chirurgien de lutter contre les tensions musculaires lors de l’avance´e mandibulaire ce qui minimise le risque d’assister a` une modification de l’occlusion lors du de´blocage. Le patient porteur d’une promandibulie est installe´ teˆte dans l’axe, sans hyper-extension. Avant l’oste´osynthe`se, les interfe´rences osseuses e´ventuelles apparaissant entre les valves doivent eˆtre e´limine´es (fraisage ou pince gouge) pour e´viter des contraintes parasites pouvant retentir sur l’articulation temporo-mandibulaire et, notamment, entraıˆner une translation late´rale du condyle. Le positionnement de la valve externe retentit directement sur le positionnement condylien dans la fosse articulaire : en cas d’avancement mandibulaire, la valve externe doit eˆtre repousse´e en arrie`re et en haut et les bords basilaires des deux valves doivent eˆtre aligne´s ; en cas de recul mandibulaire, les bords basilaires sont aligne´s sans exercer de contrainte sur la valve externe de manie`re a` laisser le condyle en position neutre. Les avance´es et les reculs de l’arcade dentaire entraıˆnent, de par la forme en fer a` cheval de cette arcade, des mouvements dans le plan frontal de la valve externe et donc des mouvements de rotations au niveau du condyle, plus ou moins importants en fonction de l’importance du de´placement sagittal de l’arcade. Si l’oste´osynthe`se est re´alise´e par une plaque, cette plaque doit eˆtre conforme´e, e´ventuellement avec une marche d’escalier, de fac¸on a` respecter le de´placement des valves externes et ne pas contraindre les condyles.
Figure 1. Repe´rage du positionnement condylien lors d’une chirurgie bimaxillaire par une plaque entre la branche montante mandibulaire et le zygoma selon Luhr [4].
Le but de ces syste`mes est de repe´rer la position habituelle du condyle avant la re´alisation de l’oste´otomie en plac¸ant le patient dans son occlusion pre´ope´ratoire, puis de restituer cette position au moment de l’oste´osynthe`se. Le repe´rage de la position condylienne peut se faire de manie`re analogique en re´alisant une fixation temporaire entre le ramus et un point fixe du squelette facial. Le point fixe peut eˆtre le zygoma, ce qui a l’avantage de permettre une utilisation dans les chirurgies bimaxillaires (fig. 1) [4,10–12], ou, le plus souvent, le maxillaire (fig. 2) [1,3,6,7]. La fixation temporaire peut se faire par des pinces ou des forceps spe´cifiquement de´veloppe´s pour cette application [13] ou par des plaques d’oste´osynthe`se [9]. Lors de l’utilisation de plaques, il suffit, une fois le clivage des valves re´alise´, de repositionner la
Les syste`mes de repe´rage du positionnement condylien avant clivage Le caracte`re ope´rateur-de´pendant des proce´de´s manuels a pousse´ de nombreux chirurgiens a` de´velopper des syste`mes de positionnement condylien plus reproductibles.
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Figure 2. Repe´rage du positionnement condylien par une plaque en T entre la branche montante mandibulaire et le maxillaire selon Be´ziat [2].
Positionnement condylien lors de la chirurgie orthognathique mandibulaire
valve externe en refixant la plaque a` l’aide des meˆmes trous de vis avant de re´aliser l’oste´osynthe`se du foyer d’oste´otomie. D’autres ope´rateurs repe`rent la position des condyles a` l’aide des syste`mes de navigation [14]. Le patient est place´, avant la re´alisation des oste´otomies, dans son occlusion pre´ope´ratoire habituelle en s’aidant d’une gouttie`re d’intercuspidation re´alise´e en pre´ope´ratoire. Le syste`me de tracking infra-rouge est fixe´ sur le ramus et la position du condyle avant oste´otomie est e´value´e. Le syste`me de tracking est de´monte´, le clivage est re´alise´ et le patient est place´ dans sa nouvelle occlusion. Le syste`me de tracking est remis en place, le ramus (et donc le condyle) est replace´ dans sa position avant clivage et l’oste´osynthe`se est re´alise´e. Pour Bettega et Leitner [14], la pre´cision de repositionnement du condyle est de deux degre´s ou deux mm. Ces syste`mes de repositionnement perope´ratoire du condyle semblent diminuer de fac¸on significative les dysfonctionnements postope´ratoires des articulations temporo-mandibulaires, particulie`rement en cas de chirurgie maxillomandibulaire [15]. On note, par contre, un alourdissement de l’intervention en raison du rajout de temps ope´ratoires (re´alisation d’un blocage maxillo-mandibulaire avant oste´otomie, installation et controˆle du syste`me de navigation, re´alisation de l’oste´osynthe`se pour les techniques de repe´rage analogique), un surcouˆt et un proble`me de disponibilite´ du mate´riel pour les techniques de navigation, et la persistance d’une certaine impre´cision. Be´ziat et al. [1] retrouvent une erreur de positionnement dans 74 % des cas, avec une impre´cision moyenne dans le positionnement de 0,32 mm en cas d’utilisation d’un repe´rage analogique a` l’aide d’une plaque d’oste´osynthe`se en T. L’inte´reˆt, a` long terme, d’un repositionnement syste´matique du condyle mandibulaire dans sa situation pre´ope´ratoire n’est pas prouve´ en ce qui concerne la physiologie et la fonction articulaires et la stabilite´ squelettique. De plus, toute avance´e mandibulaire entraıˆne ine´vitablement une rotation externe des condyles par valgisation de la valve externe et un mouvement inverse en cas de recul contre lesquels il est difficile de lutter. Gerressen et al. [16], dans une e´tude portant sur 49 OSBM d’avance´e et de recul, montrent l’absence de supe´riorite´ du syste`me de repe´rage analogique par plaque par rapport a` une me´thode purement manuelle en ce qui concerne la fonction des articulations temporo-mandibulaires a` long terme.
Figure 3. Plaque a` re´glage sur site de StrykerW (Kalamazoo, E´tats-Unis).
Lors du de´blocage, si l’articule´ n’est pas parfait, ces plaques permettent, apre`s analyse du mouvement a` effectuer, de re´aliser de fac¸on uni- ou bilate´rale, de petits ajustements occlusaux sans reprise de l’oste´osynthe`se. Il en existe deux types : les plaques a` re´glage sur site et les plaques modelables sur site. Les plaques a` re´glage sur site soit pre´sentent une glissie`re sur l’une de leurs branches (StrykerW, Kalamazoo, E´tats-Unis ; DeltexW, Paris, France) (fig. 3) soit utilisent, le temps du re´glage, un syste`me de blocage provisoire (rondelle ou curseur) (MedartisW, Baˆle, Suisse ; SynthesW, West Chester, E´tatsUnis) (fig. 4). Lors de l’utilisation d’une plaque a` glissie`re, la plaque est d’abord fixe´e a` la valve externe a` l’aide des 2 vis poste´rieures.
Les plaques d’oste´osynthe`se a` re´glage sur site ou modelables sur site Ces plaques, de´veloppe´es a` partir des anne´es 2000, appartiennent aux syste`mes d’oste´osynthe`ses semi-rigides. Elles ont e´te´ cre´e´es pour pallier le proble`me de repositionnement condylien.
Figure 4. Plaques a` re´glage sur site avec un syste`me de serrage provisoire de type : a : rondelle (MedartisW, Baˆle, Suisse) ou ; b : curseur (SynthesW, West Chester, E´tats-Unis).
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Figure 5. Panoramique dentaire avec oste´osynthe`se par plaque modelable W sur site en losange (Tekka , Brignais, France). Figure 7. Panoramique dentaire avec oste´osynthe`se par plaque modelable sur site en S de chez OBLW (Chaˆtillon, France).
Une vis est mise en place et bloque´e dans la glissie`re positionne´e le long de la corticale late´rale de la valve interne (en arrie`re de la glissie`re lors des avance´es mandibulaires, en avant de la glissie`re dans les reculs mandibulaires pour anticiper les malpositions condyliennes les plus fre´quentes [17]). Apre`s de´blocage du patient, l’occlusion est ve´rifie´e. Si cette occlusion n’est pas correcte, la vis est desserre´e, les valves sont mobilise´es et l’occlusion est modifie´e. Une fois l’occlusion satisfaisante, l’oste´osynthe`se est verrouille´e par la mise en place d’une 2e vis, en avant de la glissie`re. Baek [17] a pre´sente´ en 2010 une plaque avec une glissie`re sans 2e trou en avant de cette glissie`re, permettant de pre´server une le´ge`re mobilite´ de l’oste´osynthe`se pendant les premie`res semaines postope´ratoires favorisant un positionnement condylien spontane´, adapte´ aux contraintes fonctionnelles. Lors de l’utilisation d’une plaque a` rondelle ou a` curseur, les 2 vis poste´rieures sont la` encore mises en place en premie`re et la partie ante´rieure de la plaque est coince´e contre la corticale late´rale de la valve externe par la rondelle ou le curseur. Cette rondelle ou ce curseur peuvent eˆtre desserre´es a` volonte´ pour parfaire l’occlusion dentaire. Le verrouillage de l’oste´osynthe`se se fait en mettant en place les vis ante´rieures et en de´posant la rondelle ou le curseur.
W Figure 6. Autres plaques modelables sur site (Tekka , Brignais, France).
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Les plaques a` curseur permettent essentiellement des adaptations sagittales. Les plaques a` rondelle autorisent des mouvements dans les trois plans de l’espace [18]. Joos [18], dans une e´tude portant sur l’utilisation d’une plaque a` rondelle, constate une stabilite´ du re´sultat squelettique et occlusal a` 12 mois et une absence de survenue de dysfonctionnement articulaire. Il attribue ces bons re´sultats a` la malle´abilite´ de la plaque qui permet un positionnement ide´al du condyle. Les plaques dites « conformables », « de´formables » ou encore « modelables » sur site sont plus re´centes. Elles permettent la correction de l’occlusion en de´formant la plaque a` l’aide d’une pince spe´cifique et sans reprise de l’oste´osynthe`se. L’avantage de ces plaques est que le temps d’oste´osynthe`se se fait comme avec une plaque classique. Des ajustements occlusaux minimes sont possibles et sont re´alise´s de fac¸on simple et rapide. Le controˆle de l’articule´ est imme´diat, e´vitant ainsi les manœuvres fastidieuses de blocage-de´blocage ne´cessaires avec les plaques a` re´glage sur site. La plaque la plus re´pandue actuellement est la plaque en forme de losange TEKKAW (Brignais, France) (fig. 5)
Positionnement condylien lors de la chirurgie orthognathique mandibulaire
Re´fe´rences [1]
[2]
[3] [4] [5]
[6]
[7]
Figure 8. Allongement de la plaque modelable sur site en S de chez OBL (Chaˆtillon, France) a` l’aide de la pince spe´cifique.
W
[8]
[9]
qui permet une conformation uniquement dans le plan sagittal. D’autres plaques modelables sur site sont conc¸ues par ce meˆme fabricant (fig. 6). Nous utilisons actuellement au CHU de CAEN une nouvelle forme de plaque modelable sur site, mise au point avec le laboratoire OBLW (Chaˆtillon, France). Cette plaque pre´sente un pont en forme de « S » de 18 mm a` l’e´tat non de´forme´ (fig. 7). Elle est pourvue, a` chaque extre´mite´, d’un trou de plus petit diame`tre destine´ a` introduction d’une pince spe´cifique permettant d’allonger ou de comprimer le pont (fig. 8). L’espace entre ces 2 trous peut ainsi varier de 15 a` 22 mm. Par ailleurs, la pince de re´glage peut eˆtre positionne´e dans une des concavite´s du « S » afin d’effectuer des mouvements angulaires horaires ou anti-horaires. La forme en S entraıˆne un risque de rupture plus faible apre`s conformation graˆce a` une re´partition des contraintes.
[10]
De´claration d’inte´reˆts
[17]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[11] [12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[18]
Be´ziat JL, Babic B, Ferreira S, Gleizal A. Justification de l’ordre mandibule-maxillaire dans l’oste´otomie maxillo-mandibulaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:323–6. Epker BN, Wylie GA. Control of the condylar-proximal mandibular segments after sagittal split osteotomies to advance the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62:613–7. Leonard M. Preventing rotation of the proximal fragment in the sagittal ramus split operation. J Oral Surg 1976;34:942. Luhr HG. The significance of condylar positioning using rigid fixation in orthognatic surgery. Clin Plast Surg 1989;16:147–56. Rotskoff KS, Herbosa EG, Villa P. Maintenance of condyleproximal segment position in orthognathic surgery. J Oral maxillofac Surg 1991;49:2–7. Harada K, Okada Y, Nagura H, Enomoto S. A new condylar positioning appliance for two-jaw osteotomies (Le Fort I and sagittal split ramus osteotomy). Plast Reconstr Surg 1996;98: 363–365. Mazzone N, Matteini C, Incisivo V, Belli E. Temporomandibular joint disorders and maxillo-mandibular malformations: role of condylar ‘‘repositionin’’ plate. J Craniofac Surg 2009;20:909–15. Helm G, Stepke MT. Maintenance of the preoperative condyle position in orthognathic surgery. J Cranio Maxillofac Surg 1997;25:34–8. Bouletreau P, Bettega G, Breton P, Freidel M. Re´sultat d’une e´valuation de pratique Clinique en chirurgie orthognathique en France en 2002. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003;104:326–9. Raveh J, Vuillemin T, Ladrach K, Sutter F. New techniques for reproduction of the condyle relation and reduction of complications after sagittal ramus split osteotomy of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1988;46:751–7. Hiatt WR, Schelkun PM, Moore DL. Condylar positioning in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1988;46:1110–2. Merten HA, Halling F. A new condylar positioning technique in orthognathic surgery. Technical note. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:310–2. Alexander G. Modified Kocher clamp for fragment stabilization after sagittal ramus osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:649–50. Bettega G, Leitner F. Chirurgie orthognatique assiste´e par ordinateur : le repositionnement condylien. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;114:199–204. Wolford LM, Reiche-Fischel O, Mehra P. Changes in temporomandibular joint dysfunction after orthognatic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:655–60. Gerressen M, Zadeh MD, Stockbrinck G, Riediger D, Ghassemi A. The functional long-term results after bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) with and without a condylar positioning device. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1624–30. Baek RM, Lee SW. A new condyle repositionning plate for sagittal split ramus osteotomy. J Craniofac Surg 2010;21:489–90. Joos U. An adjustable bone fixation system for sagittal split ramus osteotomy: preliminary report. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:99–103.
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50e Congre`s de la SFSCMFCO Condylar positioning during mandibular orthognatic surgery H. Be´nateau, A. Chatellier, N. Leprovost, S. Ghezal, J.F. Compe`re, A. Veyssie`re* Service de chirurgie maxillo-faciale, CHU de Caen, avenue de la Coˆte-de-Nacre, 14000 Caen,
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Sagittal split osteotomy of the mandible is the most frequently used method in orthognatic surgery. Osteosynthesis was performed with wires in the 1970s. The instability of fixation allowed condyle movements and there was no problem of condylar positioning. The drawback of this technique was that it required a strict intermaxillary fixation for 6 weeks. Osteosynthesis evolved in the 1980s to a rigid and semi-rigid fixation, with no longer any need for an intermaxillary fixation. But accurately determining the condyle position in the fossa is essential when using a rigid fixation, because no spontaneous adaptation is possible. Moreover, an improper condyle positioning is known to increase short term skeletal relapse, inadequate corrections, and a high incidence of temporomandibular joint dysfunctions. Many solutions have been proposed to solve the problem of condylar positioning: manual positioning technique at osteosynthesis, and mechanical or computer assisted devices to control condylar positioning. The repositionable and adjustable miniplates have also been designed to improve condyle positioning, with the possibility of peroperative adjustment. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’oste´otomie sagittale mandibulaire des branches montantes est l’intervention la plus fre´quente en chirurgie orthognathique. Dans les anne´es 70, l’oste´osynthe`se e´tait re´alise´e aux fils d’acier. Le condyle prenait alors spontane´ment sa place et il n’y avait pas de proble`me de positionnement condylien. La contrepartie de cette technique e´tait un blocage strict pendant six semaines. L’e´volution s’est faite a` partir des anne´es 80 vers une oste´osynthe`se rigide puis semi-rigide qui permet actuellement une absence de blocage prolonge´ en postope´ratoire. La question du positionnement condylien prend alors tout son sens, car aucune adaptation secondaire du condyle n’est possible. De plus, on sait qu’une position incorrecte du condyle est a` l’origine de plus de reprises chirurgicales imme´diates, de corrections imparfaites de l’articule´, et d’une augmentation de l’incidence des dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires. Pour tenter de re´soudre le proble`me du positionnement condylien, de nombreuses solutions sont propose´es : le positionnement manuel au moment de la synthe`se, ainsi que le syste`me de repe´rage du positionnement du condyle en perope´ratoire, fait de manie`re me´canique (plaques en T ou L) ou guide´ par ordinateur. Les miniplaques d’oste´osynthe`ses a` re´glage ou modelables sur site sont e´galement conc¸ues pour ame´liorer la position du condyle, avec une possibilite´ d’ajustement en perope´ratoire. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Mandibular, Condyle, Position, Osteotomy
Mots cle´s : Mandibulaire, Condyle, Position, Oste´otomie
Introduction L’oste´otomie sagittale des branches montantes de la mandibule (OSBM) a pour difficulte´ principale de prendre en compte
le positionnement du condyle mandibulaire au moment de l’oste´osynthe`se [1]. Toute erreur sur le positionnement du condyle va avoir pour conse´quence, au moment du de´blocage, aboutit a` une occlusion dentaire non conforme a` la pre´vision
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (A. Veyssie`re). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.06.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:245-249 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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H. Be´nateau et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:245-249
[2], ce qui impose souvent une reprise [3–8]. La ve´rification du positionnement condylien est donc une e´tape capitale lors des OSBM. De nombreux proce´de´s ont e´te´ imagine´s pour aider au positionnement du condyle. Le but de ce travail a e´te´ de les rappeler et d’en discuter l’inte´reˆt.
Proce´de´s manuels et cliniques Ces proce´de´s sont totalement empiriques. Il faut ne´anmoins les connaıˆtre et savoir les mettre en œuvre car ils sont comple´mentaires de toutes les autres me´thodes. Dans l’enqueˆte re´alise´e en 2002 par Bouletreau et al. [9], ces proce´de´s empiriques « a` l’estime » e´taient utilise´s par 75 % des ope´rateurs. L’installation d’un patient devant be´ne´ficier d’un avancement mandibulaire se fait pre´fe´rentiellement en hyper-extension de la teˆte de fac¸on a` mettre en tension les muscles ge´niohyoı¨diens. Cette situation impose au chirurgien de lutter contre les tensions musculaires lors de l’avance´e mandibulaire ce qui minimise le risque d’assister a` une modification de l’occlusion lors du de´blocage. Le patient porteur d’une promandibulie est installe´ teˆte dans l’axe, sans hyper-extension. Avant l’oste´osynthe`se, les interfe´rences osseuses e´ventuelles apparaissant entre les valves doivent eˆtre e´limine´es (fraisage ou pince gouge) pour e´viter des contraintes parasites pouvant retentir sur l’articulation temporo-mandibulaire et, notamment, entraıˆner une translation late´rale du condyle. Le positionnement de la valve externe retentit directement sur le positionnement condylien dans la fosse articulaire : en cas d’avancement mandibulaire, la valve externe doit eˆtre repousse´e en arrie`re et en haut et les bords basilaires des deux valves doivent eˆtre aligne´s ; en cas de recul mandibulaire, les bords basilaires sont aligne´s sans exercer de contrainte sur la valve externe de manie`re a` laisser le condyle en position neutre. Les avance´es et les reculs de l’arcade dentaire entraıˆnent, de par la forme en fer a` cheval de cette arcade, des mouvements dans le plan frontal de la valve externe et donc des mouvements de rotations au niveau du condyle, plus ou moins importants en fonction de l’importance du de´placement sagittal de l’arcade. Si l’oste´osynthe`se est re´alise´e par une plaque, cette plaque doit eˆtre conforme´e, e´ventuellement avec une marche d’escalier, de fac¸on a` respecter le de´placement des valves externes et ne pas contraindre les condyles.
Figure 1. Repe´rage du positionnement condylien lors d’une chirurgie bimaxillaire par une plaque entre la branche montante mandibulaire et le zygoma selon Luhr [4].
Le but de ces syste`mes est de repe´rer la position habituelle du condyle avant la re´alisation de l’oste´otomie en plac¸ant le patient dans son occlusion pre´ope´ratoire, puis de restituer cette position au moment de l’oste´osynthe`se. Le repe´rage de la position condylienne peut se faire de manie`re analogique en re´alisant une fixation temporaire entre le ramus et un point fixe du squelette facial. Le point fixe peut eˆtre le zygoma, ce qui a l’avantage de permettre une utilisation dans les chirurgies bimaxillaires (fig. 1) [4,10–12], ou, le plus souvent, le maxillaire (fig. 2) [1,3,6,7]. La fixation temporaire peut se faire par des pinces ou des forceps spe´cifiquement de´veloppe´s pour cette application [13] ou par des plaques d’oste´osynthe`se [9]. Lors de l’utilisation de plaques, il suffit, une fois le clivage des valves re´alise´, de repositionner la
Les syste`mes de repe´rage du positionnement condylien avant clivage Le caracte`re ope´rateur-de´pendant des proce´de´s manuels a pousse´ de nombreux chirurgiens a` de´velopper des syste`mes de positionnement condylien plus reproductibles.
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Figure 2. Repe´rage du positionnement condylien par une plaque en T entre la branche montante mandibulaire et le maxillaire selon Be´ziat [2].
Positionnement condylien lors de la chirurgie orthognathique mandibulaire
valve externe en refixant la plaque a` l’aide des meˆmes trous de vis avant de re´aliser l’oste´osynthe`se du foyer d’oste´otomie. D’autres ope´rateurs repe`rent la position des condyles a` l’aide des syste`mes de navigation [14]. Le patient est place´, avant la re´alisation des oste´otomies, dans son occlusion pre´ope´ratoire habituelle en s’aidant d’une gouttie`re d’intercuspidation re´alise´e en pre´ope´ratoire. Le syste`me de tracking infra-rouge est fixe´ sur le ramus et la position du condyle avant oste´otomie est e´value´e. Le syste`me de tracking est de´monte´, le clivage est re´alise´ et le patient est place´ dans sa nouvelle occlusion. Le syste`me de tracking est remis en place, le ramus (et donc le condyle) est replace´ dans sa position avant clivage et l’oste´osynthe`se est re´alise´e. Pour Bettega et Leitner [14], la pre´cision de repositionnement du condyle est de deux degre´s ou deux mm. Ces syste`mes de repositionnement perope´ratoire du condyle semblent diminuer de fac¸on significative les dysfonctionnements postope´ratoires des articulations temporo-mandibulaires, particulie`rement en cas de chirurgie maxillomandibulaire [15]. On note, par contre, un alourdissement de l’intervention en raison du rajout de temps ope´ratoires (re´alisation d’un blocage maxillo-mandibulaire avant oste´otomie, installation et controˆle du syste`me de navigation, re´alisation de l’oste´osynthe`se pour les techniques de repe´rage analogique), un surcouˆt et un proble`me de disponibilite´ du mate´riel pour les techniques de navigation, et la persistance d’une certaine impre´cision. Be´ziat et al. [1] retrouvent une erreur de positionnement dans 74 % des cas, avec une impre´cision moyenne dans le positionnement de 0,32 mm en cas d’utilisation d’un repe´rage analogique a` l’aide d’une plaque d’oste´osynthe`se en T. L’inte´reˆt, a` long terme, d’un repositionnement syste´matique du condyle mandibulaire dans sa situation pre´ope´ratoire n’est pas prouve´ en ce qui concerne la physiologie et la fonction articulaires et la stabilite´ squelettique. De plus, toute avance´e mandibulaire entraıˆne ine´vitablement une rotation externe des condyles par valgisation de la valve externe et un mouvement inverse en cas de recul contre lesquels il est difficile de lutter. Gerressen et al. [16], dans une e´tude portant sur 49 OSBM d’avance´e et de recul, montrent l’absence de supe´riorite´ du syste`me de repe´rage analogique par plaque par rapport a` une me´thode purement manuelle en ce qui concerne la fonction des articulations temporo-mandibulaires a` long terme.
Figure 3. Plaque a` re´glage sur site de StrykerW (Kalamazoo, E´tats-Unis).
Lors du de´blocage, si l’articule´ n’est pas parfait, ces plaques permettent, apre`s analyse du mouvement a` effectuer, de re´aliser de fac¸on uni- ou bilate´rale, de petits ajustements occlusaux sans reprise de l’oste´osynthe`se. Il en existe deux types : les plaques a` re´glage sur site et les plaques modelables sur site. Les plaques a` re´glage sur site soit pre´sentent une glissie`re sur l’une de leurs branches (StrykerW, Kalamazoo, E´tats-Unis ; DeltexW, Paris, France) (fig. 3) soit utilisent, le temps du re´glage, un syste`me de blocage provisoire (rondelle ou curseur) (MedartisW, Baˆle, Suisse ; SynthesW, West Chester, E´tatsUnis) (fig. 4). Lors de l’utilisation d’une plaque a` glissie`re, la plaque est d’abord fixe´e a` la valve externe a` l’aide des 2 vis poste´rieures.
Les plaques d’oste´osynthe`se a` re´glage sur site ou modelables sur site Ces plaques, de´veloppe´es a` partir des anne´es 2000, appartiennent aux syste`mes d’oste´osynthe`ses semi-rigides. Elles ont e´te´ cre´e´es pour pallier le proble`me de repositionnement condylien.
Figure 4. Plaques a` re´glage sur site avec un syste`me de serrage provisoire de type : a : rondelle (MedartisW, Baˆle, Suisse) ou ; b : curseur (SynthesW, West Chester, E´tats-Unis).
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H. Be´nateau et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:245-249
Figure 5. Panoramique dentaire avec oste´osynthe`se par plaque modelable W sur site en losange (Tekka , Brignais, France). Figure 7. Panoramique dentaire avec oste´osynthe`se par plaque modelable sur site en S de chez OBLW (Chaˆtillon, France).
Une vis est mise en place et bloque´e dans la glissie`re positionne´e le long de la corticale late´rale de la valve interne (en arrie`re de la glissie`re lors des avance´es mandibulaires, en avant de la glissie`re dans les reculs mandibulaires pour anticiper les malpositions condyliennes les plus fre´quentes [17]). Apre`s de´blocage du patient, l’occlusion est ve´rifie´e. Si cette occlusion n’est pas correcte, la vis est desserre´e, les valves sont mobilise´es et l’occlusion est modifie´e. Une fois l’occlusion satisfaisante, l’oste´osynthe`se est verrouille´e par la mise en place d’une 2e vis, en avant de la glissie`re. Baek [17] a pre´sente´ en 2010 une plaque avec une glissie`re sans 2e trou en avant de cette glissie`re, permettant de pre´server une le´ge`re mobilite´ de l’oste´osynthe`se pendant les premie`res semaines postope´ratoires favorisant un positionnement condylien spontane´, adapte´ aux contraintes fonctionnelles. Lors de l’utilisation d’une plaque a` rondelle ou a` curseur, les 2 vis poste´rieures sont la` encore mises en place en premie`re et la partie ante´rieure de la plaque est coince´e contre la corticale late´rale de la valve externe par la rondelle ou le curseur. Cette rondelle ou ce curseur peuvent eˆtre desserre´es a` volonte´ pour parfaire l’occlusion dentaire. Le verrouillage de l’oste´osynthe`se se fait en mettant en place les vis ante´rieures et en de´posant la rondelle ou le curseur.
W Figure 6. Autres plaques modelables sur site (Tekka , Brignais, France).
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Les plaques a` curseur permettent essentiellement des adaptations sagittales. Les plaques a` rondelle autorisent des mouvements dans les trois plans de l’espace [18]. Joos [18], dans une e´tude portant sur l’utilisation d’une plaque a` rondelle, constate une stabilite´ du re´sultat squelettique et occlusal a` 12 mois et une absence de survenue de dysfonctionnement articulaire. Il attribue ces bons re´sultats a` la malle´abilite´ de la plaque qui permet un positionnement ide´al du condyle. Les plaques dites « conformables », « de´formables » ou encore « modelables » sur site sont plus re´centes. Elles permettent la correction de l’occlusion en de´formant la plaque a` l’aide d’une pince spe´cifique et sans reprise de l’oste´osynthe`se. L’avantage de ces plaques est que le temps d’oste´osynthe`se se fait comme avec une plaque classique. Des ajustements occlusaux minimes sont possibles et sont re´alise´s de fac¸on simple et rapide. Le controˆle de l’articule´ est imme´diat, e´vitant ainsi les manœuvres fastidieuses de blocage-de´blocage ne´cessaires avec les plaques a` re´glage sur site. La plaque la plus re´pandue actuellement est la plaque en forme de losange TEKKAW (Brignais, France) (fig. 5)
Positionnement condylien lors de la chirurgie orthognathique mandibulaire
Re´fe´rences [1]
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Figure 8. Allongement de la plaque modelable sur site en S de chez OBL (Chaˆtillon, France) a` l’aide de la pince spe´cifique.
W
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qui permet une conformation uniquement dans le plan sagittal. D’autres plaques modelables sur site sont conc¸ues par ce meˆme fabricant (fig. 6). Nous utilisons actuellement au CHU de CAEN une nouvelle forme de plaque modelable sur site, mise au point avec le laboratoire OBLW (Chaˆtillon, France). Cette plaque pre´sente un pont en forme de « S » de 18 mm a` l’e´tat non de´forme´ (fig. 7). Elle est pourvue, a` chaque extre´mite´, d’un trou de plus petit diame`tre destine´ a` introduction d’une pince spe´cifique permettant d’allonger ou de comprimer le pont (fig. 8). L’espace entre ces 2 trous peut ainsi varier de 15 a` 22 mm. Par ailleurs, la pince de re´glage peut eˆtre positionne´e dans une des concavite´s du « S » afin d’effectuer des mouvements angulaires horaires ou anti-horaires. La forme en S entraıˆne un risque de rupture plus faible apre`s conformation graˆce a` une re´partition des contraintes.
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De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[11] [12]
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[14]
[15]
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Be´ziat JL, Babic B, Ferreira S, Gleizal A. Justification de l’ordre mandibule-maxillaire dans l’oste´otomie maxillo-mandibulaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:323–6. Epker BN, Wylie GA. Control of the condylar-proximal mandibular segments after sagittal split osteotomies to advance the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62:613–7. Leonard M. Preventing rotation of the proximal fragment in the sagittal ramus split operation. J Oral Surg 1976;34:942. Luhr HG. The significance of condylar positioning using rigid fixation in orthognatic surgery. Clin Plast Surg 1989;16:147–56. Rotskoff KS, Herbosa EG, Villa P. Maintenance of condyleproximal segment position in orthognathic surgery. J Oral maxillofac Surg 1991;49:2–7. Harada K, Okada Y, Nagura H, Enomoto S. A new condylar positioning appliance for two-jaw osteotomies (Le Fort I and sagittal split ramus osteotomy). Plast Reconstr Surg 1996;98: 363–365. Mazzone N, Matteini C, Incisivo V, Belli E. Temporomandibular joint disorders and maxillo-mandibular malformations: role of condylar ‘‘repositionin’’ plate. J Craniofac Surg 2009;20:909–15. Helm G, Stepke MT. Maintenance of the preoperative condyle position in orthognathic surgery. J Cranio Maxillofac Surg 1997;25:34–8. Bouletreau P, Bettega G, Breton P, Freidel M. Re´sultat d’une e´valuation de pratique Clinique en chirurgie orthognathique en France en 2002. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003;104:326–9. Raveh J, Vuillemin T, Ladrach K, Sutter F. New techniques for reproduction of the condyle relation and reduction of complications after sagittal ramus split osteotomy of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1988;46:751–7. Hiatt WR, Schelkun PM, Moore DL. Condylar positioning in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1988;46:1110–2. Merten HA, Halling F. A new condylar positioning technique in orthognathic surgery. Technical note. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:310–2. Alexander G. Modified Kocher clamp for fragment stabilization after sagittal ramus osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:649–50. Bettega G, Leitner F. Chirurgie orthognatique assiste´e par ordinateur : le repositionnement condylien. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;114:199–204. Wolford LM, Reiche-Fischel O, Mehra P. Changes in temporomandibular joint dysfunction after orthognatic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:655–60. Gerressen M, Zadeh MD, Stockbrinck G, Riediger D, Ghassemi A. The functional long-term results after bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) with and without a condylar positioning device. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1624–30. Baek RM, Lee SW. A new condyle repositionning plate for sagittal split ramus osteotomy. J Craniofac Surg 2010;21:489–90. Joos U. An adjustable bone fixation system for sagittal split ramus osteotomy: preliminary report. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:99–103.
249
