ARTICLE ORIGINAL

@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 11 • 4 3 6 - 4 4 1 , 1 9 9 2

H@mofiltration continue veinoveineuse apr s chirurgie cardiaque Etude rdtrospective chez seize patients en d@faillance multivisc@rale Continuous venovenous haemofiltration after cardiac surgery Retrospective clinical study in sixteen patients with multiple organ failure B. LEVY *, M. CLAVEY **, P. BURTIN **, C. DOPFF **, T. HUBERT**, J.P. VILLEMOT* * Service de Chirurgie Cardiaque et de Transplantations cardiothoraciques, **D6partement d'Anesth6sie et de R@animation Chirurgicale, CHU de Nancy-Brabois, 54511 Vandoauvre-les-Nancy Cedex

RESUME : Le but de ce travail est d'analyser r6trospectivement l'efficacit6 et la tol6rance de l'h6mofiltration veinoveineuse continue ( H F V V C ) ~t haut d6bit chez 16 patients anuriques en choc cardiog6nique (index cardiaque inf6rieur ~ 2,2 1 - min -1 • m -2) apr6s chirurgie cardiaque r6alis6e sous circulation extracorporelle (CEC). La tol6rance h 6 m o d y n a m i q u e est excellente : il n'est pas not6 de variations significatives (p < 0,05) de la press±on art6rielle syst6mique, de la fr6quence cardiaque, de l'index cardiaque et de l'index systolique. La perte rnoyenne de poids est de 3 + 1 kg en 48 heures. Apr~s 48 heures, la cr6atinine passe de 337 + 32 ~ 252 + 27 m m o l - 1 i (p < 0,001) et l'ur6e de 32 + 8 h 25 + 7 m m o l - 1 1 (p < 0,001). La clairance de l'ur6e est de 18 + 2 ml • rain 1, celle de la cr6atinine de 15 + 1 ml • min-1. En 24 heures, la natr6mie (148 + 3 h 142 + 2 m m o l . 1-~) (p < 0,001) et la kali6mie (5,7 + 0,3 4,2 ± 0,15 m m o l - 1-1) (p < 0,001) se normal±sent. Le p H passe de 7,13 ± 0,1 h 7,30 + 0,04 (p < 0,001). L'utilisation de culots globulaires n'est pas significativement diff6rente. Les h6mocultures sont n6gatives. La dur6e m o y e n n e d'ultrafiltration est de 57 + 38 heures. U n e am61ioration clinique et paraclinique est o b t e n u e chez deux patients, permettant le sevrage de I'HFVVC. La mortal±t6 globale est de 14 patients sur 16 par d6faillance cardiaque irr6versible et d6faillance multivisc6rale. I1 paralt 6tabli que les m6thodes d'6puration continue sont pr6f6rables aux m6thodes s6quentielles dans le choc cardiog6nique postop6rato±re en chirurgie cardiaque. Le taux de mortal±t6 d6pend de la gravit6 et du caract6re r6versible de la dysfonction myocardique. L ' H F V V C h haut d6bit est une m6thode efficace d'6puration extrar6nale chez des patients en choc 'cardiog6nique ; sa mise en oeuvre est relativement simple. EUe doit s'int6grer dans une strat6gie d'assistance au m 6 m e titre que la ventilation artificielle et l'assistance ventriculaire m6canique. Mots-cl6s : C H 1 R U R G 1 E : cardiaque, C E C ; C H O C : cardiog#nique ; R E I N : insuffisance "r6nale aigu¢, h(mofiltration continue veinoveineuse.

L'insuffisance r6nale aigu6 anurique (IRA) apr6s chirurgie cardiaque, lorsqu'elle n6cessite une 6puration extrar6nale, est associ6e a une mortal±t6 de 80 ta 100 % [6]. Dans cette situation d'instabilit6 h6modynamique, l'h6modialyse intermittente ou la dialyse p6riton6ale sont difficilement r6alisables. Les m6thodes continues utilisant les 6changes convectifs et autorisant une d6pl6tion hydrique contiRequ le 10 d6cembre 199i, accept6 apr6s r6vision le 14 avril 1992.

nue et lente sont mieux adapt6es et mieux tol6r6es par le patient [19, 22]. Le but de ce travail est d'analyser r6trospectivement l'efficacit6 et la toldrance de l'h6mofiltration veinoveineuse continue (HFVVC) chez 16 patients anuriques et en choc cardiog6nique apr6s chirurgie cardiaque r6alis6e sous circulation extracorporelle (CEC). Tir~s ~ part : B. L6vy.

CHIRURGIE CARDIAQUE ET HI~MOFILTRATION CONTINUE

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PATIENTS ET MI~THODES

Tableau I. - - Caract&istiques cliniques et paracliniques des malades trait6s par hemofiltration.

Patients Seize malades en I R A et choc cardiog6nique, apr~s chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle, ont 6t6 suivis de janvier 1990 ~ juin 1990. I1 s'agissait de 12 h o m m e s et de 4 f e m m e s , dont l'~ge m o y e n 6tait de 65 + 9 ans (extr6mes = 40 - 70 ans). Les caract6ristiques cliniques et paracliniques des 16 malades sont r6sum6es dans le tableau I. L'indice de gravit6 simplifi6 (IGS) au d6but de l'h6mofiltration est de 23 + 4. L'insuffisance r6nale aigu6 est d6finie dans cette 6tude par une cr6atinine plasmatique sup6rieure h 300 Ixmol. 1-~ ou par u n e diur6se inf6rieure ~ 20 m l - h ~ pendant six heures, malgr6 u n e pression auriculaire gauche au moins 6gale h 15 m m H g . L'origine de I ' I R A 6tait un bas d6bit cardiaque apr6s pontages aortocoronaires (n = 12) ou remplacements valvulaires (n = 4). Les seize malades avaient au moins trois d6faillances visc6rales selon les crit~res de la classification ~ (cardiaque, respiratoire et r6nale) et pr6sentaient u n e acidose lactique grave, persistant durant les 48 premieres heures de l'h6mofiltration (tableau II) [13]. Dix de ces patients pr6sentaient une d6faillance h6patique. Chez les seize patients, la diur6se 6tait inf6rieure ~ 20 ml • h 1. La surveillance h6modyn a m i q u e invasive par sonde de Swan-Ganz, cath6ter art6riel et m e s u r e continue de la pression auriculaire gauche, permettait d'adapter le traitement. Celui-ci comprenait chez tous les patients un traitement inotrope positif : adr6naline (16 patients sur 16), 6noximone (4/16), isopr6naline (4/16); la mise en place d ' u n e contrepulsion intraaortique (16/16); l'administration de furos6mide (16/16) ; une ventilation assist6e en pression positive (16/16) et chez le patient n ° 4 la mise en place d ' u n e assistance biventriculaire de type A b i o m e d BVS 5000 (Soci6t6 A b i o m e d ) . U n e s6dation 6tait utilis6e pour tous les patients, afin de r6duire la consommation en oxyg6ne ; elle associait en g6n6ral midazolam et ph6nop6ridine.

Patients

Age (ans)

FE (%)

Types de chirurgie

1 2* 3 4 5 6* 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

72 60 86 43 66 55 71 73 69 73 61 70 53 63 69 70

5O 40 41 37 40 55 37 30 35 37 35 40 35 38 38 30

P P V P P V P V V P P P P P P P

. Pasys (mmHg)

Index cardiaque (I.min 1. m 2)

72 76 70 65 78 80 75 72 69 71 75 88 82 67 71 73

2,1 1,8 2 2,4 1,7 2,2 1,9 2 2,1 1,4 1,9 2,3 2,1 2 1,7 2,2

* : survivants ; FE : fraction d'6jection pr6opfratoire ; P : pontage aortocoronaire ; V : remplaccment valvulaire ; Pa~y~: pression art6rielle systolique avant branchement de I'HFVVC (mmHg).

Le crit6re utilis6 dans notre service pour choisir l'h6mofiltration continue veinoveineuse plut6t q u ' u n e h6mofiltration s6quentielle est dans t o u s l e s cas une situation h 6 m o d y n a m i q u e trop pr6caire pour effectuer une dialyse conventionnelle (tableau I I I ) : index cardiaque inf6rieur a 2,2 1 • rain 1 . m-Z et pression art6rielle systolique inf6rieure h 90 m m H g . Les crit~res de mise en place d'une h6mofiltration sont les suivants : anurie persistant apr6s douze heures de traitement ~t vis6e cardiaque

Tableau II. - - Param6tres paracliniques des 48 premieres heures d'hemofiltration chez les seize patients (~ + SD). Temps (h) 0 6 12 24 48

Pao2/FIo2 (mmHg) 81 90 106 103 92

+ + + + +

12 14 21 19 13

Cr6atinine (Ixmol • l 1) 337 310 301 271 252

Ur6e (mmol • 1 i)

+ 32 +__22 + 29 ___ 33 + 27

32 30 28 27 25

+ + + + +

pH

8 7 9 7 7

7,13 7,2 7,27 7,3 7,26

_+ 0,1 + 0,05 + 0,06 + 0,04 + 0,1

Acide lactique ( m m o l • 1~ ) 12,2 10,4 10,8 11,2 11,1

_+ 3 ___2 + 2 _+ 3 + 4

Plaquettes (G • 1 l) 75 72 66 60 55

+ 10 _+ 7 _+ 7 _+ 10 + 12

Tableau III. - - Evolution h6modynamique durant les 24 premieres heures d'hemofiltration chez les seize patients (~ + SD). T e m p s (h) Pression art6rielle systolique ( m m H g ) Fr6quence cardiaque (b - min -l)

0

6

12

24

74 + 6

78 _+ 7

76 + 5

79 + 9

106 4- 7

104 + 5

103 + 9

105 _+ 6

Ptession pulmonaire bloqu6e ( m m H g )

19 _+ 4

17 + 6

15 + 7

14 + 8

Pression auriculaire gauche ( m m H g )

16 + 2

15 + 1

16 + 1

15 + 2

2,4 + 0,3

2,3 + 0,2

2,1 + 0,2

23 ___ 4

22 + 5

20 + 3

Index cardiaque (1 • min 1 . m-2) Index systolique (ml • b -I - m 2)

2 + 0,2 19 + 3

438 et utilisation de furos6mide ~t la dose de 2 g. 24 h ~, ced~me pulmonaire radiologique accompagn6 d'insuffisance respiratoire aigu6, persistance d'une pression auriculaire gauche sup6rieure 20 mmHg malgr6 un traitement inotrope adapt6, acidose lactique 6volutive, kali6mie sup6rieure ~t 6 mmol-1 ~ et ur6e plasmatique sup6rieure ~ 25 mmol • 1-1. L'h6mofiltration continue 6tait interrompue lorsque la contrepulsion intraaortique et les inotropes 6taient arr6t6s. Un relais 6tait pris par h6mofiltration s6quentielle au bicarbonate en cas d'anurie ou d'IRA biologique persistante.

METHODE L'abord veineux f6moral ou jugulaire interne 6tait r6alis6 par un cath6ter double lumi6re Dualyse Cath 12 F (Laboratoire Vygon) permettant un d6bit maximal de 320 ml. min-1. Le circuit 6tait rinc6 par 500 ml de s6rum sal6 contenant 5 000 UI. 1 1 d'h6parine. L'anticoagulation 6tait assur6e par l'h6parine (100UI-kg -1. 24h 1) associ6e au dipyridamole (200 mg. 24 h-l), administr6s de faqon continue en seringue 61ectrique en amont de l'h6mofiltre. Elle 6tait surveill6e par le temps de c6phaline activ6 r6alis6 deux lois par jour. Le d6bit sanguin 6tait g6n6r6 par un module sanguin Gambro BMM 10-1 (Soci6t6 Gambro), muni d'alarmes de pression sur l'acc& et le retour veineux et d'un d6tecteur d'air. La membrane Gambro AV 60 6tait de type capillaire en polyamide de surface 0,6 m2. La compensation de l'ultrafiltrat 6tait effectu6e en postdilution apr6s l'h6mofiltre, au moyen d'une pompe volum6trique par un solut6 physiologique conditionn6 en bidon de dix litres (laboratoire Biosedra), contenant 6 g de chlorure de sodium et 3 g de bicarbonate de sodium par litre. La surveillance biologique a 6t6 la suivante: toutes les six heures: ionogramme, ur6e, cr6atin6mie, calc6mie ; toutes les 12 heures: num6ration globulaire, plaquettaire et temps de c6phaline activ6. L'antithrombine III et la phosphor6mie 6taient dos6es quotidiennement. Une suppl6mentation en calcium, magn6sium et phosphore 6tait effectu6e selon les ionogrammes. L'6puration des d6chets azot6s 6tait appr6ci6e dans les 24 premieres heures par 60 mesures de clairance effectu6es sur des p6riodes de huit heures. La perte thermique 6tait minimis6e par l'emballage de toutes les tubulures dans du papier ignifug6. Deux h6mocultures 6taient pratiqu6es chaque jour, afin de d6tecter pr6cocement les complications infectieuses en raison de la d6perdition thermique li6e h l'h6mofiltration. Le d6bit moyen d'ultrafiltration 6tait compris entre 0,5 et 1 1 • h 1. Le filtre 6tait chang6 lorsque le d6bit horaire d'ultrafiltration devenait inf6rieur h 0,5 1 • h-a. Au d6but, la soustraction liquidienne 6tait de 50 ml. h ~ puis modul6e selon les param6tres cardiovasculaires et l'importance de l'inflation hydrique, appr6ci6e par une pes6e quotidienne. Une alimentation parent&ale 6tait assur6e sans restriction hydrique ou protidique (40 kcal-kg -1- 24 h 1). Un apport en vitamines et oligo616ments a 6t6 syst6matique.

Analyses statistiques Les variables continues sont exprim6es en moyennes et d6viations standards. Les comparaisons des moyennes en pr6h6mofiltration et apr~s 24 off 48 heures d'h6mofiltration ont 6t6 faites h l'aide d'un test de Student pour s6ries appari6es. Les diff6rences sont consid6r6es comme significatives pour une valeur de p < 0,05.

B. LEVY ET COLL.

RESULTATS La tol6rance h 6 m o d y n a m i q u e de l ' h 6 m o f i l t r a t i o n est b o n n e ( t a b l e a u 1II). I1 n ' a 6t6 not6 a u c u n collapsus au b r a n c h e m e n t ni de v a r i a t i o n significative de la f r 6 q u e n c e c a r d i a q u e . L ' 6 v o l u t i o n des p a r a m 6 t r e s g a z o m 6 t r i q u e s et b i o l o g i q u e s est r6sum 6 e dans le t a b l e a u II. U n e am61ioration clinique et p a r a c l i n i q u e a 6t6 o b t e n u e chez deux p a t i e n t s (patients n°S2 et 6), p e r m e t t a n t le sevrage de I ' H F V V C a p r & r e s p e c t i v e m e n t 96 et 144 heures. P o u r le p a t i e n t n ° 2, il n ' a pas 6t6 n6cessaire de p r e n d r e le relais p a r u n e h 6 m o d i a l y s e s 6 q u e n t i e l l e e n raison d ' u n e reprise r a p i d e de la diur6se. La mortalit6 a 6t6 de 14 p a t i e n t s sur 16 p a r d6faillance cardiaque irr6versible et d6faillance multivisc6rale. D a n s ces 14 cas, l ' h 6 m o f i l t r a t i o n a 6t6 p o u r s u i v i e j u s q u ' a u d6c6s d u m a l a d e . La p e r t e m o y e n n e de poids a 6t6 de 3 + 1 kg e n 48 heures. A p r 6 s 48 h e u r e s , la c r 6 a t i n i n e est pass6e de 337 + 32 h 252 + 27 p,m o l . 1- t (p < 0,001) et l ' u r 6 e de 3 2 + 8 h 2 5 _ _ _ 7 m m o 1 . 1 - 1 (p < 0,001). L a clairance de l ' u r 6 e 6tait de 18 + 2 m l - m i n - t , celle de la c r 6 a t i n i n e de 15 + 1 m l . m i n -t. E n 24 h e u r e s , la n a t r 6 m i e (148 + 3 ~t 142 ___ 2 m m o l . 1-a) (p < 0,001) et la kali6mie (5,7 + 0,3 4,2 + 0,15 m m o l • 1-1) (p < 0,001) se sont n o r m a lis6es. Le p H est pass6 de 7,13 + 0,1 h 7,30 + 0,04 (p < 0,001). Les h 6 m o c u l t u r e s sont rest6es n6gatives. L a dur6e m o y e n n e d ' u l t r a f i l t r a t i o n a 6t6 de 57 + 38 h (extr6mes = 10 - 195). La soustraction l i q u i d i e n n e h o r a i r e m o y e n n e 6tait de 200 ___ 50 ml et l ' u l t r a f i l t r a t i o n m a x i m a l e h o r a i r e de 900 + 50 ml pour un d6bit sanguin de 150 + 50 m l . m i n -1. Le n o m b r e de filtres utilis6s par m a l a d e a 6t6 de 1,5, la dose m o y e n n e d ' h 6 p a r i n e de 8 000 + 2 000 U1 - 24 - h -1, et l ' e x t r a c t i o n liquid i e n n e j o u r n a l i 6 r e m o y e n n e de 19,2 + 4 litres. I1 n ' a pas 6t6 constat6 d ' a g g r a v a t i o n de l ' h 6 m o l y s e d6jh pr6sente apr6s la C E C .

DISCUSSION Les r 6 a n i m a t e u r s de chirurgie c a r d i a q u e sont s o u v e n t confront6s au p r o b l ~ m e du choix de la t e c h n i q u e d ' 6 p u r a t i o n e x t r a r 6 n a l e ( E E R ) chez des p a t i e n t s e n bas d6bit c a r d i a q u e . I d 6 a l e m e n t , cette t e c h n i q u e devrait 6tre b i e n tol6r6e sur le plan h 6 m o d y n a m i q u e , n e pas m a j o r e r le risque h 6 m o r ragique, p e r m e t t r e u n e 6 p u r a t i o n correcte des d6chets azot6s et 6tre p r a t i c a b l e dans des unit6s n o n sp6cialis6es d a n s les t e c h n i q u e s d ' E E R . MCKENZIE et coll. [16] o n t m o n t r 6 q u e l ' h 6 m o filtration s6quentielle s ' a c c o m p a g n a i t d ' u n e baisse significative du d6bit c a r d i a q u e et d u t r a n s p o r t e n oxyg~ne. II n ' e x i s t e pas d ' 6 t u d e p r o s p e c t i v e com-

CHIRURGIE CARDIAQUE ET HCMOFILTRATION CONTINUE

parant l'h6mofiltration s6quentielle et l'h6mofiltration continue apr~s chirurgie cardiaque compliqu6e mais, dans notre exp6rience, chaque tentative d'h6mofiltration s6quentielle s'est sold6e par un collapsus majeur, malgr6 l'utilisation d'un liquide de compensation au bicarbonate et d'un d6bit sanguin minimal. Cette technique n'est donc pas adapt6e h la condition cardiovasculaire de ces patients. La mauvaise tol6rance cardiovasculaire, associ6e h l'utilisation de l'h6modialyse s6quentielle dans I'IRA apr6s chirurgie cardiaque [11], a conduit de nombreuses 6quipes h 6prouver de nouvelles techniques d'6puration extrar6nale. Le but de ces techniques est de permettre, grace l'emploi de membranes ou de filtres ~ haute performance, une 6puration lente et continue am61iorant la tol6rance h6modynamique [4, 12, 17, 23]. Parmi ces techniques, l'h6mofiltration continue spontan6e art6rioveineuse a 6t6 tent6e mais n'a pu ~tre utilis6e avec succ~s chez nos patients, en raison d'une pression art6rielle trop basse ; celle-ci entralnait une 6puration insuffisante ou une thrombose du circuit. Les techniques utilisant une pompe, que ce soit l'h6mofiltration continue veinoveineuse (HFVVC), l'h6modiafiltration veinoveineuse continue (HDVVC), que nous utilisons en cas d'hypercatabolisme, ou l'h6modialyse continue ~i faible d6bit de dialysat, sont 6quivalentes en termes de stabilit6 h6modynamique [22]. Dans notre exp6rience clinique, la tol6rance h6modynamique de I'HFVVC est remarquable. II n'existe pas dans la litt6rature d'6tude concernant des patients en choc cardiog6nique apr~s chirurgie cardiaque. Seuls BASTIEN et coll. [3] rapportent une s6rie de 34 patients trait6s par h6modialyse continue apr~s chirurgie cardiaque mais la gravit6 moindre de l attemte cardlaque (IC = 2 , 9 2 _ 0,5 contre 2 + 0,2 1 • min- 1 • m--'2 ) et les causes diff6rentes (35 % de transplant6s cardiaques) emp~chent toute comparaison. Dans ce contexte de d6faillance h6modynamique, l'6puration des d6chets azot6s n'est plus l'objectif principal [10, 21]. II est en revanche imp6ratif d'obtenir des taux d'ur6e inf6rieurs ~ 30 m m o l . 1-~, pour 6viter les complications h6morragiques et pour permettre une nutrition ent6rale ou parent6rale sans limitation des apports caloriques et azot6s. Les clairances de la cr6atinine et de I'ur6e calcul6es dans notre s6rie sont comparables aux donn6es de la litt6rature [7, 8, 14] et suffisantes pour assurer une 6puration azot6e efficace (tableau III). L'6quilibre sod6 s'obtient en quatre ~ huit heures [21]. La perte de poids moyenne est de 3 _+ 1 kg en 48 heures. Cette d6pl6tion relativement faible, malgr6 un exc6dent important (8 + 2 kg), s'explique par la n6cessit6 h6modynamique d'optimiser la pr6charge en maintenant la pression auriculaire gauche aux environs de 15 mmHg par un remplissage vasculaire important. De plus, malgr6 un index cardiaque effondr6, les patients de

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notre 6tude avaient souvent des r6sistances art6rielles syst6miques basses, voire effondr6es, en l'absence d'infection av6r6e. L'explication de ce ph6nQm6ne n'est pas clairement 6tablie : utilisation d'anesth6siques vasopl6giants, traitements pr6alables'par inhibiteurs calciques et de l'enzyme de conversion ou r61e des cytokines dans le cadre d'une d6faillance multivisc6rale ? L'utilisation d'h6parine h vis6e anticoagulante apr6s une chirurgie h6morragique ne pose pas de probl~mes majeurs, si la surveillance de la coagulation est stricte. Malgr6 une accentuation significative de la thrombop6nie cons6cutive ~ la CEC, il n'a pas 6t6 constat6 d'incident h6morragique grave (tamponnade, r6intervention chirurgicale pour h6mostase). La surveillance biquotidienne du temps de c6phaline activ6 (allongement de 1,5 2 fois par rapport au t6moin), associ6e ~ un monitorage quotidien du taux d'antithrombine III, que nous maintenions sup6rieur h 60 % par perfusion de facteur concentr6, et la surveillance des diff6rents facteurs de la coagulation ont suffi pour 6viter les surdosages en h6parine. L'utilisation d'un cath6ter veineux double lumi6re permet d'6viter un abord art6riel de longue dur6e chez des malades ath6romateux et ~t haut risque d'isch6mie aigu6. Le d6bit autoris6 par ce cath6ter est largement suffisant pour obtenir une ultrafiltration efficace. Le carbicarb n'6tant pas disponible en France, l'h6mofiltration continue est un moyen efficace de correction de l'acidose m6tabolique. Elle permet grace ~ un 6quilibre permanent entre les secteurs plasmatique, interstitiel et intracellulaire, sans modification osmotique brutale et sans surcharge hydrosod6e, de ramener des pH de 7,10 ~ un niveau de 7,30. Cette m6thode n6cessite une surveillance 6troite du mat6riel et du malade. Un ratio d'une infirmitre pour deux malades est utilis6 dans notre service et ceci sans incident. Les relev6s doivent ~tre pris toutes les heures, afin qu'il n'y ait aucun retard dans la compensation. Les alarmes sont r6gl6es par le m6decin au moment du branchement. Si la bonne tol6rance et l'efficacit6 de l'6puration extrar6nale par HFVVC paraissent confirm6es, le gain en terme de mortalit6 est difficile d6montrer. Le taux de mortalit6 de notre s6rie est voisin de celui d'autres 6tudes [1, 11, 15, 17, 18, 20]. En fait, la mortalit6 est tr6s 61ev6e sans 6puration extrar6nale et 61ev6e avec elle. En permettant une 6puration et une d6pl6tion hydrique efficace, sans instabilit6 cardiocirculatoire, et ~ la condition d'adapter la th6rapeutique inotrope et la strat6gie du remplissage vasculaire aux nouvelles conditions h6modynamiques, l'h6mofiltration continue permet d'attendre l'6ventuelle r6cup6ration fonctionnelle du myocarde~ Elle peut s'int6grer dans une strat6gie d'assistance m6canique [9].

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B. LI~VY ET COLL.

CONCLUSION

La multiplication des mdthodes d'6puration extrar6nale a la disposition des rdanimateurs dolt conduire h une stratdgie th6rapeutique adapt6e l'6tat du patient. Les m6thodes s6quentielles sont inapproprides chez des patients en choc cardiog6nique apr6s chirurgie cardiaque. Le choix, parmi les diff6rentes mdthodes continues, d6pend en revanche des habitudes de chacun. L'HFVVC haut ddbit est une m6thode d'6puration extrardhale efficace et de raise en ~euvre relativement simple chez des patients en choc cardiog6nique. Tout comme la ventilation m6canique, elle joue un r61e d'assistance temporaire qui cependant ne modifie que peu le pronostic de la maladie sousjacente.

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ABSTRACT: As intermittent haemodialysis in critically ill patients is often associated with circulatory instability and hypotension, pumped continuous venD-venous haemofiltration (CVVH) has been proposed as an alternative. This technique was used postoperatively in 16 cardiac surgery patients with cardiogenic shock (cardiac index < 2.2 1 - min -~ • m-2), anuria and multiple organ failure. A mean haemofiltration rate of 0.5 to 1 1 - h -~ was used. Average length of treatment was 57 + 38 h. Two patients were improved and weaned from CVVH after 96 and 144 h respectively. The other fourteen died. A mean 200 + 50 ml of liquid were removed every hour. The technique was well tolerated by the cardiovascular system. The sytolic arterial pressure, heart rate and cardiac index remained unchanged. Body weight had decreased by 3 -+ 1 kg after 48 h of use. Similarly, serum creatinine concentration was lowered from

CHIRURGIE CARDIAQUE ET HI~MOFILTRATION CONTINUE

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337 + 32 m m o l - 1 ~ to 252 + 27 m m o l - 1 ~ (p < 0.001). At that time, urea and creatinine clearances were 18 + 2 ml • min ~, and 15 _+ 1 ml • min -~ respectively. After 24 h of CVVH, both serum sodium and potassium concentrations had been decreased, from 148 + 3 mmol • 1 ~ to 142 _ 2 mmol • 1 1 (p < 0.001), and from 5.7 +_+_0.3 to 4.2 + 0.15 mmol • 1-I (p < 0.001) respectively. In addition, pH increased significantly from 7.13 + 0.1 to 7.30 _+ 0.04 (p < 0.001). These results were comparable with these of other authors regarding safety and efficiency of CVVH. The low patient survival rate (12.5 %) was due to the severity of cardiac impairment. It seems established that continuous extracorporeal purification is preferable to sequential methods in post bypass low cardiac output states. C V V H is simple and rapidly set-up in the intensive care unit. However, any beneficial effect it may have o n the mortality rate depends mainly on the severity and reversibility of the patient's cardiac failure.

M e d e c i n e h y p e r b a r e . - - s o u s la direction de P. Ohresser, E. Bergmann et coll. Masson, Paris, 1991. 2 0 8 p a g e s . 190 F-FI-C. ISBN: 2-225-8217-3. II existe maintenant deux ouvrages fran(~ais recents consacres & la medecine hyperbare, I'un, collectif, realise sous la direction de WAR'EL et celui 6crit en partie par le regrette pr OHRESSERet son collaborateur BERGMANN,auquel ont collabore d'autres specialistes. Reflet de I'activite et de I'experience du centre d'hyperbarie de I'H(Spital Salvator de Marseille, ce livre balaie I'ensemble des techniques et des indications de I'hyperbarie et de I'oxygene hyperbare. Certains domaines ne sont guere contestes par les specialistes, encore que des critiques plus ou moins pertinentes ont 6t6 faites qui auraient necessite une analyse et des reponses percutantes (intoxication oxycarbonee). Les chapitres concernant les embolies gazeuses ou les gangrenes gazeuses sont classiques, m~me si certaines therapeutiques d'accompagnement, la

repetition des seances et les criteres d'amelioration pendant les seances auraient merite un complement d'informations. Le livre presente des documents interessants concernant les osteites suppurees, les mediastinites, les pendaisons, les surdites brusques, les osteonecroses aseptiques de la hanche, les hypotrophies foetales ou les crises drepanocytaires. Le chapitre intitul6 - psychologie de I'hyperbarie ,> est original et interessant. II s'agit donc d'un manuel de techniques et d'indications qui, en depit de quelques imperfections darts la justification scientifique des indications, peut etre consulte avec profit par les utilisateurs et techniciens des centres d'hyperbarie pour lesquels un dipl(~me interuniversitaire vient d'etre cre& A. LARCAN