Kurzvortr~ige und Poster zum Thema

Urodynamlk

113. B. Leisner, J. Koch, B. Mayr, E. A. Moser (Mfinchen): Die nuklearmedlzinisehe Uroflowmetrie in der gyniikologlsehen Urologie

Manuskript nieht eingegangen.

114. P. Faber, H. J. Deck, J. Herberger, H. Schmidt, J. Heidenreich (Universit~itsFrauenklinik Dfisseldorf): Korrelation anamnestlseher Angaben, klinischer und urodynamischer Untersuehungsbefunde bei Harn-Inkontinenz Bei Patientinnen mit einem Descensus uteri et vaginae mit und ohne Inkontinenzbeschwerden werden zur differentialdiagnostischen Abkl~irung einer StreB- und/oder Urge-Inkontinenz eine Zysto- und Urethro-Zysto-Tonometrie durchgef/ihrt.

Fragestellung: K6nnen anamnestische Angaben (z. B. Alter der Patientin, prozentunes Clbergewicht) Hinweise auf die Art und Schwere der Inkontinenz geben?

Methode und Untersuchungsgut Nach Erhebung der Anamnese folgt eine Urethro-Zysto-Tonometrie mittels kontinuierlicher Perfusion der Urethra. In Ruhe und unter Belastung werden intraurethraler und intravesikaler Druck registriert. Die Zystotonometrie gibt AufschluB fiber die Abhfingigkeit des intravesikalen Druckes yon der Blasenffillung. Von 675 Patientinnen waren 189 anamnestisch kontinent, 486 Patientinnen gaben einen unwillkfirlichen Urinverlust unter StreBbedingungen an.

Ergebnisse Es bestiitigt sich der bekannte Zusammenhang, dab bei Urge-Inkontinenz die Blasenkapazit/it kleiner ist und der erste Miktionsdrang frfiher einsetzt als bei kontinenten Patientinnen. Jedoch zeigt sich kein statistisch signifikanter Unterschied in diesen beiden Gr6Ben zwischen kontinenten und stref3inkontinenten Patientinnen. In unserem Kollektiv fanden wir (Abb. la) bei den kombiniert (Strel3- und Urge-Inkontinenz) inkontinenten Patientinnen eine Gleichverteilung beziiglich des Alters. Gegenfiber den rein strel3- und rein urge-inkontinenten Patientinnen waren die kontinenten j/inger. Zwischen reiner Urge- und reiner StreBinkontinenz konnte kein Unterschied in der Altersverteilung gefunden werden. Beziiglich des prozentualen Obergewichtes zeigte sich, dab Patientinnen mit einer reinen StreBinkontinenz ein statistisch signifikant h6heres prozentuales Ubergewicht haben als kontinente Patientinnen. Abb. lb demonstriert die Abh~ingigkeit der funktionellen Urethral/inge yon Kontinenz und verschiedenen Inkontinenzformen. Es ergibt sich, dab unabh/ingig yon der Form der Inkontinenz nur in rund 35% der F~ille die funktionelle Urethraliinge ~> 2,5 cm 311

Abb. la-b betr/igt. Dagegen haben in unserem Kollektiv die kontinenten Patientinnen in 53% der Fiille eine funktionelle Urethral/inge /> 2,5 cm. Anhand einer retrospektiven Analyse pr/i- und postoperativ gemessener Patientinnen mit Harninkontinenz wird derzeit die Bedeutung der oben angeftihrten Ergebnisse zur Erkl/irung fiir das Auftreten eines Rezidivs untersucht.

115. A. Grfineberger, G. Geier (Ulm): Die Beeinflussung subjektiver und objektlver Harninkontinenzparameter dureh die vaglnale Hysterektomie mlt Plastlken

Manuskript nicht eingegangen.

116. J. Eberhard (Miinsterlingen, Schweiz): Die Bedeutung der Druektransmlssionsfunktion im StreBprofil bei der Inkontinenzdiagnostik der Frau

Manuskript nicht eingegangen.

312

117. P. Krajnovit, S. Oberhofer, Z. Zubec, K. W/irth (Klinisches Krankenhaus ,,Dr. O. Novosel", Departement ffir Gyn/ikologie, Zagreb, Yugoslawien): Diagnostiseher Wert yon Urethrozystographie bel Streflinkontinenz dureh in die Harnblase eingef'dhrten Sehwimmk/~rper Die urethralschlul3bedingte Harninkontinenz wird als Belastung-, Druck-, oder Strel3-Inkontinenz oder auch als funktionelle bzw. relative Harninkontinenz bezeichnet. Die Tatsache des unwillk/irlichen Urinabganges beim Husten, Niesen, Lachen, Heben (relative oder Strel3-Inkontinenz) oder st/indige absolute Inkontinenz, wird das Selbstvertrauen der betroffenen Frau bis zur Gesellschaftsunf~ihigkeit ftihren. Die Harninkontinenz der Frau ist eben nicht allein ein medizinisches, sondern auch ein psychisches Problem. Dutch einen Tast- und Spiegelbefund, der h/iufig festgestellte Dezensus beim Pressen, ist kein absolutes Kriterium f/Jr eine Harninkontinenz, denn eine Frau ohne Dezensus kann inkontinent sein oder Frauen mit einem ausgepr/igtem Prolaps k6nnen eher zur Harnverhaltung neigen. Um die m6glichst exakte Diagnose zu gewinnen, stehen uns verschiedene Untersuchungsmethoden zur Verf/igung wie: Sphinkterometrie, Zystometrie, UrethroZystographie usw. Seit den ersten Erfahrungen durch v. Mikulicz-Radecki haben mehrere Autoren, wie Ball, Jeffcoate, Roberts, Green, Bailey, Kremling u. K/imper, wertvolle Beitr/ige f/Jr diese Methode geliefert. Vorauszusetzen ist, daft es keine Untersuchungsmethode gibt, durch die allein man eine absolut sichere Wahrnehmung fiber das Vorliegen einer funktionellen Harninkontinenz h/itte. Um die richtige Diagnose bei Strel3-Inkontinenz zu gewinnen, ist die Urethrozystographie eine der wichtigsten diagnostischen Untersuchungsmethoden. Die meisten Autoren verwenden anl~il31ich der Urethrozystographie - u m den urethrovesikalen Winkel sowie den Abstand (zwischen dem unterem Sitzbeinrand und innerer Harnr6hrenm/indung) abzumessen - die Metallperlkette. Um die diagnostische Methode zu vereinfachen und zu verbessern, haben wir einen GlasSchwimmktrper, L/inge 20 mm und Breite 6 - 7 mm, konstruiert, auf welchem eine d/inne Silberkette befestigt ist. So ein Schwimmktrper mit Kette wird leicht durch einen einmaligen Katheter - welchem man die Spitze entfernt -- in die Blase eingef/ihrt und durch den gleichen Katheter wird ein Kontrast ffir die Rtntgenaufnahme instilliert. So eine dtinne Kette pagt sich ausgezeichnet der Harnr6hre an und der Schwimmer verhindert, dal3 die Kette bei Druck aus der Blase ausf~illt. So angefertigte R6ntgenaufnahmen sind leicht abzulesen und die Befunde sind pr/iziser als bei den fiblichen Methoden.

118. E. Dreher, S. B. Eduah, P. Adam, B. v. Fischer (Bern): Uroflowmetrie bel apparativ gesicherter StreB-Inkontinenz der Frau

Manuskript nieht eingegangen.

313

119. J. Heidenreich, P. Faber, H. J. Deck, J. Herberger (Universit~its-Frauenklinik Dfisseldorf): Moderne priioperative Diagnostlk der Harninkontinenz der Frau Die Harninkontinenz ist kein definiertes Krankheitsbild, sondern ein klinisches Symptom, hinter dem sich verschiedene Ursachen verbergen k6nnen (Abb. 1). Harninkontinenz ist Ausdruck einer funktionellen St6rung im Zusammenspiel von Austreibungs- und Verschlul3mechanismen der Blase. Aufgrund der Vielf~iltigkeit der Ursachen kann die Therapie der Harninkontinenz nur dann Aussicht auf Erfolg haben, wenn sie kausal in den gest6rten Funktionskreis eingreift. Seit 1975 ist erstreals die Harninkontinenz international standardisiert (International Continence Society), was ein besseres gegenseitiges Verst/indnis erm6glicht. Nach dieser Definition unterscheidet man verschiedene Inkontinenzformen (Tabelle 1). Bei jeder Form der Harninkontinenz klagt die Patientin fiber unwillk/irlichen Urinabgang. Nur bei der verschlul3bedingten (Strel3-) Inkontinenz ist durch eine operative Therapie ein befriedigendes Ergebnis zu erwarten. Blasenbedingte Ursachen (Urge-, Reflex-, Uberlaufinkontinenz) sind Dom/ine der medikament6sen Therapie. Die differentialdiagnostische Abgrenzung der einzelnen Inkontinenzursachen ist daher Voraussetzung f/Jr eine erfolgreiche Behandlung. Die heute zur Verffigung stehenden diagnostischen M6glichkeiten lassen sich in eine Basisdiagnostik und erweiterte Diagnostik unterteilen.

VERSCHLUSSBEDINGTE (STRESS-) INKONTINENZ

BLASENBEDINGTE INKONTINENZ KOMBINIERTE INKONTINEN; (VERSCHLUSS - BLASE )

-- SENSORr URGE-INK. MOTOR:

URGE-INK.

SENSOR.- MOTOR.- U R G E - IN K.

SS-SENSOR.-INK. STRESS-MOTOR.-INK, STRESS-SENSORr MOTORrINK. STRESS-REFLEX-INK. STRESS'0BERLAUFBLASE STRE

REFLEX-

INK.

, 0BERLAUFBLASE

Abb. 1. Ursachen der Harninkontinenz (Verteilung 1977. n = 322. UFK D/isseldor0

Tabelle 1. Klassifikation der Harninkontinenz StreB-Inkontinenz

unfreiwilliger Urinabgang infolge einer Insuffizienz des Harnblasenverschlusses

Urge-Inkontinenz motorisch sensorisch

unfreiwilliger Urinabgang bei starkem Harndrang und ungehemmten Detrusor-Kontraktionen ohne Detrusor-Kontraktionen

Reflex-Inkontinenz

unfreiwilliger Urinabgang bei abnormaler spinaler ReflexAktivit~it des Detrusors

(3berlauf-Inkontinenz

unfreiwilliger Urinabgang beim Anstieg des intravesikalen Druckes als Folge der passiven ~berdehnung der Blasenwand ohne Detrusor-Kontraktion

Extraurethrale Inkontinenz

Urinabgang durch Kan/ile auBerhalb der Harnr6hre

314

Basisdiagnostik 1. Sorgf/iltige Anamnese, 2. klinische Untersuchung, 3. Sediment, Urinkultur, Keimz/ihlung, 4. Zysto-Urethroskopie, 5. Zystometrie, 6. Uroflow (bei der Frau fakultativ, beim Mann obligatorisch).

Erweiterte Diagnostik (zus/itzlich zur Basisdiagnostik) 7. Zystometrie mit simultaner Rektaldruckmessung und Provokationstesten, 8. simultane Urethrozystometrie, 9. Ausseheidungsurogramm, 10. laterale Urethrozystographie (fakultativ), 11. Miktionszystographie, 12. Elektromyographie, 13. kombinierte videographische - simultane R6ntgen-Druck-FluB -- ElektromyographieMessung, 14. Urethro-Vesiko-Kolpo-Rektographie (fakultativ). Vor einer Inkontinenz-Operation sollte eine differentialdiagnostische Abkl/irung mit Untersuchungsmethoden der Basisdiagnostik erfolgen und eine bessere Abkl/irung mit Methoden des erweiterten Untersuchungsprogramms angestrebt werden. Vor Rezidiv-Inkontinenzoperationen ist heute eine genaue differentialdiagnostische Abkl/irung mit erweiterten diagnostischen Verfahren notwendig. Hierzu werden in der Gyn/ikologie heute die Zystometrie mit simultaner Rektaldruckmessung und Provokationstesten sowie die simultane Urethrozystometrie am h/iufigsten angewandt.

120. H. J. Deck, J. Schmidt-Rimpler, P. Faber, J. Heidenreich (Universit/its-Frauenklinik Dfisseldorf): Untersuehungen zur StreBinkontinenz an einem Urethramodell

Zum positiven Nachweis der Strel3inkontinenz lassen sich zwei Mef3verfahren unterscheiden: 1. Methoden lokaler Druckmessung (Mikrotransducer, Ballonsonde). Hierbei erh/ilt man ein Kompressionsdruckprofil 1/ingst der Urethra. 2. Perfusionsmethoden (endst~indig oder seitlich). Hierbei ist unklar, ob der StrSmungswiderstand der komprimierten Urethra oder der zur Liftung der Wand der komprimierten Urethra notwendige Liftungsdruck oder eine Kombination yon beiden gemessen wird.

Fragestellung Welcher der oben genannten Faktoren ist bei der Perfusionsmethode mal3gebend? Welches physikalische Prinzip ist fiir die Kontinenz verantwortlich? Zur Diskussion stehen zwei Modellvorstellungen: (Abb. 1A) Widerstandsmodell (kontinenzentscheidend w/ire ein ausreichend hoher Str6mungswiderstand abh/ingig von UrethraU/inge, -durchmesser und Kompressionsdruck). (Abb. 1B) Klappenmodell (Urethra aufzufassen als System hintereinander geschalteter Klappen, die sich erst bei einem bestimmten Druck ganz 6ffnen).

Methodik In einem 6,7 • 3,5 cm grol3enPlexiglasmodellwird die Blase simuliert durch eine Kammer, die mit variablem Druck beaufschlagt werden kann. Die Urethra ist dargestellt durch 3 Abschnitte, die unabhS_ngigvoneinanderdie Blase fiber einen in diese Urethra eingef/ihrtenKatheter abdichten kSnnen. Dies geschiehtfiberschlauchf'6rmigeLatexmembranen,die sich bei variabler~iul3ererDruckbeaufschlagung ins Urethrallumen vorwflben bzw. gegen einen eingeffihrtenKatheter abdichten. 315

B Kctheter

~hlouch AnschtC~sse fSr Druckbeaufschlagung

,•Gummidichtung Gummimembranschlauch

~:1

Blasenteil B

Urethralteile

Abb. 1. Zystourethralmodell. A Seitenansicht, B Schnittzeichnung

Modellkritik In einem starren System lassen sich Durchmesserver~inderungen, Blasenhals6ffnungen, Urethralabknickungen nieht simulieren. Verschiedene Latexmembranen lassen sich kaum mit reproduzierbarer gleicher Vorspannung einsetzen. F/Jr StreBversuehe ist ein gegen/iber dem Blasendruck leicht erh6hter urethraler KompressionsdruckstoB notwendig, der zeitlich nur wenig differieren daft.

Ergebnisse Ffir Kontinenz in Ruhe und unter Strel3 ist am starren Modell die L/inge der Urethra nicht entscheidend, was den Vorstellungen des Klappenmodells entsprechen wtirde. Bei der Perfusion mit 5 ml/min liegt der gemessene Perfusionsdruck nur wenig fiber dem von auBen beaufsehlagten Kompressionsdruck. Dies sprieht ffir einen geringen EinfluB des Str6mungswiderstandes auf das Perfusionsdruekprofil, welches also im wesentlichen den Liftungsdruek angibt.

316

121. M. Articus, F. Staufer, H. Lochmfiller (I. Frauenklinik der Universit/it M/inthen): Ergebnisse urodynamlseher Untersuehungen naeh Wertheim-Meigsseher Operation. Eine Naehuntersuchung tier Patientinnen der I. UFK der Jahre 1970--1977 Es wurden Patientinnen untersucht, die im Zeitraum 1970 bis 1977 an der I. Universit~its-Frauenklinik Mfinchen nach Wertheim-Meigs operiert wurden. Besonders wichtig war uns der Vergleich zwischen Patientinnen, die nur operiert wurden, zu solchen, die einer kombinierten Bestrahlungstherapie (Kontakt-Perkutan-Therapie) nach der Operation unterzogen wurden.

Methode Standardisiert erhobene Anamnese, gyn/ikologische Untersuchung, urodynamische Untersuchung, durchgeffihrt an der sitzenden Patientin nach Standardrichtlinien der Kontinenz-Society, simultane Registrierung fiber 6-Kanal-Hochfrequenzschreiber und Osziloskop von Blasendruck, intraabdominellem und Differenzdruck sowie Flow, Volumen und EMG vom Beckenboden. Irn Anschlug an die Zysto-FlowMetrie erfolgt die Urethro-Metrie ohne Perfusion zur Bestimmung von funktioneller Urethralfinge, Urethraverschlul3druck und Strel3profil. Transurethraler Zugang fiber vierlumigen Katheter (7 Charri~re) zur simultanen Registrierung von Blasen- und Urethradruck.

Ergebnis Von 78 untersuchten Patientinnen waren 48,7% beschwerdefrei, bei 25,5% konnte die Diagnose mechanische ,,Blasenentleerungsst6rung" gestellt werden, 10,2% wiesen eine Instabel-Bladder auf, in 23% der F/ille konnten wir eine Strei3inkontinenz feststellen. Dem Komplex neurogene Blasenst6rung konnten 20,2% aUer untersuchten Patientinnen zugeordnet werden, wobei bei 6,4% die Mischform Strel3inkontinenz und neurogene St6rung objektiviert wurde.

Schluflfolgerung Die subjektiven Angaben der Patientinnen sind nicht deckungsgleich mit den objekriven Ergebnissen. 20,2% neurogene St6rungen sind ein Ausdruck der im Operationsmodus angestrebten Radikalit/it. Das Fehlen eines deutliehen Unterschiedes in der Blasenfunktion zwischen bestrahlten und operierten Wertheim-Meigs-Patientinnen kann mehrere Ursachen haben: Zum einen spielt sicher der schonende, moderne und individualisierte Bestrahlungsmodus (Mfinchner Schema) eine RoUe, zum anderen k6nnen Bestrahlungseinflfisse sich erst als Langzeitverfinderungen herausstellen.

123. P. Lienhard, M. Furrer, J. Eberhard (Frauenklinik, Kantonsspital Mfinsterlingen, Schweiz): Verglelehende Untersuehungen zwisehen der Urethrozystometrle mlt der Perfusionsmethode naeh Beek/Heldenreleh und der Mikrotransdueermethode nach Ulmsten/Asmussen Seit Enhoerning erkannte, dab die Frau inkontinent ist, wenn der Blasendruck den Urethradruck/ibersteigt, konzentrieren sich die Abkl/irungen auf die Untersuchung 317

dieser Parameter. Wir haben in einer vergleichenden Arbeit an 40 nicht selektionierten Patientinnen die neue Md3methode mit Mikrotransducern der herk6mmlichen Perfusionsmethode gegenfibergestellt. Bei der Perfusionsmethode erfolgt die Druckiibertragung dutch einen fliissigkeitsgeffillten Ballonkatheter auf einen externen Transducer. Gemessen wird der zur Perfusion der Urethra notwendige Druck, welcher abh~ingig ist von Rfickzugsgeschwindigkeit, Perfusionsrate, Katheterdurchmesser und Katheter6ffnungen. Bei der Mikrotransducermethode wird durch zwei auf einem semiflexiblen Dacronkatheter montierte Transducer direkt der Blasen- und der Urethradruck gemessen. Durch grol3e Tr/igheit des Mel3systems bei der Perfusionsmethode entstehen viele Artefakte (z. B. Overshoot, Kupierung yon Hustendruckspitzen in der Urethra). Die Mikrotransducermethode gibt dagegen praktisch eine artefaktfreie Druckregistrierung. Die Urethraruhedruckprofile werden nach den Parametern der International Continence Society ausgewertet. Bei der Perfusionsmethode werden durch vorzeitigen Druckabfall in der proximalen und distalen Urethra kiirzere Urethral~ingen gemessen und der maximale Urethraverschlul3druck ist kleiner und liegt distaler als bei der Mikrotransducermethode. Im Strel3druckprofil beurteilten wir den urethralen Verschlul3druck beim Hustenstol3 am Ort des maximalen Urethraruheverschluf3druckes. Bei der Strel3inkontinenz ergibt sowohl die Perfusionsmethode wie die Mikrotransducermethode bei Messung an stehender Patientin einen negativen UVD. Im kontinenten Kollektiv ergibt die Perfusionsmethode f'~ilschlicherweiseebenfalls einen negativen UVD. Die Korrelation zur Klinik ist, errechnet nach dem Students-t-Test signifikant schlechter bei der Perfusionsmethode. Zusammenfassend k6nnen wit sagen, dal3 das Ruhedruckprofil mit beiden MeBmethoden befriedigend beurteilt werden kann. Die Beurteilung des Strel3druckprofils mit der Perfusionsmethode ist jedoch wegen grol3er Artefakth~iufigkeit und schlechterer Korrelation zur Klinik unbefriedigend und ergibt h~iufig die falsche Diagnose Strel3inkontinenz. Zur Beurteilung der Strel3druckprofile und damit der Strel3inkontinenz ist die Mikrotransducermethode eindeutig aussagekr~iftiger. 124. H. J. Kiimper, K. Richter, M. Pickart, J. Koch, F. Heinz (M/inchen): Vergleiehende manometrisehe und viszerographisehe Untersuehungen bei weiblleher Harninkontinenz mit oder ohne Deszensus

Manuskript nicht eingegangen. 125. J. Heidenreich, P. Faber, H. J. Deck (Universit~its-Frauenklinik Diisseldor0: Pr~ioperative medlkamenti3se Vorbehandlung bd elner komblnierten Strefl-UrgeInkontinenz Bei einer reinen Stref3inkontinenz kann mittels der verschiedenen Operationsverfahren ein gutes Behandlungsresultat erzielt werden. Liegt neben der Stref3-Inkontinenz zus/itzlich eine blasenbedingte Ursache (z. B. motorische Urge-Inkontinenz) vor, kommt es bei alleiniger Anwendung yon operativen Behandlungsmethoden geh/iuft zu Rezidiven. Seit 1973 wird bei Patientinnen mit einer kombinierten Strel3-UrgeInkontinenz an unserer Klinik eine medikament6se Vorbehandlung der blasenbedingten Komponente durchgef/ihrt. 318

Fragestellung 1. K6nnen durch Anwendung des Parasympatikolytikums Emeproniumbromid die subjektiven Beschwerden einer blasenbedingten Harninkonfinenz beseitigt werden? 2. Kann die Wirksamkeit yon Emeproniumbromid auf die Blasenfunkfion anhand urodynamischer Parameter nachgewiesen werden?

Methode Die Untersuchung wurde als randomisierteStudie durchgefiihrt.Patienfinnenim Kollektiv I erhielten zun~ichst Medikament (Dosierung 3 • 200 mg/die, Behandlungsdauer 18-21 Tage). Patientinnenim Kollekfiv2 erhieltenzun~ichstPlacebo(Behandlungsdauer 18-21 Tage), danach Emeproniumbromid. Ein Tag vor Absetzen der Therapie (Wirkstoffund Placebo) sowie nach einer Pause von mindestens 2 Woehenwurde eine urodynamischeUntersuchungvorgenommen.

Ergebnisse Die Auswertung der subjektiven Angaben der Patientinnen und der objektivierbaren MefSbefunde zeigen einen nachweisbaren therapeutischen Effekt yon Emeproniumbromid gegenfiber Placebo (Abb. 1). Sowohl die sensorische wie auch motorische Urge-Inkontinenz sind behandlungsf'~ihig. Die subjekfive Besserung der Beschwerden kann anhand des Harndranges gezeigt werden. Nach Verabfolgung des Medikamentes erh6ht sich die Blasenf/illung, bei der Harndrang subjektiv empfunden wird, um 50%. Nach Absetzen des Medikamentes und Verabreichung von Placebo wird die Blasenffillung, bei der Harndrang empfunden wird, um 12% erniedrigt. Unter Placebo wird ebenfalls erst bei einer st/irkeren Blasenf/illung (Zunahme 23% gegenfiber vor Placebogabe) der Harndrang empfunden, verabreicht man danach den Wirkstoff, wird Harndrang bei erst weiter zunehmender Blasenffillung empfunden. Dieser Effekt ist jedoch nicht sehr ausgepr/igt. Der therapeutische Effekt kann auch

VOLUMEN BEI HARNDRANG (mr)

BLASENKAPAZITAT (ml)

/ 2~,~2~ 22%07 214_.96

43%,85 40%5? 34~133

Abb. 1. Harndrang und Blasenkapaziffit vor, unter und nach Emeproniurnbromid (Ripirin) oder Placebo 319

anhand objektivierbarer Parameter nachgewiesen werden. Die Blasenkapazit~it nimmt unter Emeproniumbromid um 50% gegen~ber dem Ausgangswert zu (Abb. 1). Auch unter Placebogabe ist eine Zunahme der Blasenkapazit~it, jedoch weniger ausgepr~igt, feststeUbar (31%). Nach Absetzen von Emeproniumbromid bleibt auch nach zweiwSchiger Behandlungspause zumindest bei einem Teil der Patientinnen ein therapeutischer Effekt erhalten. Nach den bisherigen Untersuchungen hat Emeproniumbromid keinen Einflul3 auf das Urethra-Druckprofil. 126. U. Jonas, E. Petri (Urologische Universit/itsklinik Mainz): Theraple der nieht streflbedingten Harninkontlnenz

Die International Continence Society unterscheidet die passive Inkontinenz (Sphinkterinsuffizienz) vonder aktiven Inkontinenz, der ,,genuinen" Inkontinenz (Tabelle 1), deren Therapien sich grunds/itzlich voneinander unterscheiden. Die Therapie der genuinen Inkontinenz 1/igt sich unterteilen in: Physikalische, konservative, pharmakologische und operative Behandlungsformen:

Physikalische Therapie: Erlernung einer ,,normalen" Miktion (Re-training) mit Relaxation des Beckenbodens und der Urethra, evtl. mit Hilfe der Hypnose, Beckenbodentraining und Elektrotherapie.

Konservative Therapie: Die wichtigste Therapieform iiberhaupt - der intermittierende, sterile Einmalkatheterismus.

Pharmakologische Therapie: Eine Zusammenstellung der pharmakologischen Beeinflussung von Blase und Urethra gibt Tabelle 2: F/Jr die genuine Inkontinenz sind insbesondere die hemmenden Pharmaka auf Blase, Urethra und Beckenboden zu nennen, da eine Urge-Inkontinenz oft mit einer infravesikalen Obstruktion einhergeht. So gelingt es, durch Senkung des Urethralwiderstandes eine Blaseninstabilit~it zu beseitigen und Kontinenz zu erzielen.

Str eBinkontinenz

=

passive I,

Tabelle 1. InkontinenzKlassifikationI C S

"genuine" Inkontinenz= aktive I.

I UEGE

I.

Tabelle 2. PharmakologischeBeeinflussungyon Blase und Urethra

BLASE STIMULATION MyocholineB UbretidR HEMMUNG

VagantinR

DysurgalP SpasuretR 320

UPETHRA

BECKENBODEN

Sy mpatolR MidodrinR OvestinR DibenzyranP

Lioresal R

Operative Therapie:Diese Form sollte erst nach Aussch6pfung der o. a. M6glichkeiten herangezogen werden. Die M6glichkeiten sind: Beseitigung der infravesikalen Obstruktion (Blasenhalsinzision bzw. Resektion, Urethralschlitzung, Meatotomie), partielle Blasendenervation (supraselektive Neurektomie, Resektion des ganglion pelvicum - nach vorheriger pharmakologischer Blockade) und letztlich die supravesikale Harnab- oder -umleitung (Ureterosigmoidostomie, Colon conduit). Alle Formen der Kontinenzwiederherstellung, wie sie bei der Strel3inkontinenz Anwendung finden, z.B. der Suspensionsplastiken oder der Marschall-MarchettiKrantz-Operation, sind bei diesem PatientenkoUektiv kontraindiziert. Die exakte pr/itherapeutische Differentialdiagnose wird durch die urodynamische Messung erm6glieht. 127. P. J. Adam, B. v. Fischer, E. Dreher (Universit~its-Frauenklinik Bern, Sehweiz): Medikamentiise Beeinflussung der motor|sehen und sensodsehen Urge-Inkontinenz In unserer urodynamisehen Sprechstunde finden wir bei rund 30% eine Drang-Inkontinenz. Wir sind nun der Frage nachgegangen, ob unsere relativ guten Ergebnisse der Behandlung dieser Inkontinenzform mit Emepronium-bromid sich nicht noch verbessern liegen. Patientinnen mit apparativ gesicherter motorischer oder sensorischer Dranginkontinenz erhielten peroral das spezifisch auf die unteren Harnwege wirkende Spasmolytikum Flavoxat (in der BRD unter dem Namen Spasuret im Handel). Die urodynamische Messung wurde mit der simultanen Zysto-Urethro-Tonometrie mit Mikrotransducern naeh Ulmsten-Asmussen durchgeffihrt. In die Studie kamen 47 Patientinnen im Alter von 22-78 Jahren. Aufnahme und Auswertung der Daten erfolgten mit einem speziellen Fragebogen. Bei 25 Patientinnen diagnostizierten wit apparativ eine motorische Dranginkontinenz. Das mittlere Alter betrug 50 Jahre (SD: 14 Jahre). Naeh der 1. Messung erhielten die Patientinnen pro Tag 3 x 200 mg Flavoxat per os fiber mindestens 8 Wochen. Bei der Langzeitkontrolle nach 12 Woehen, was einem therapiefreien Intervall von mindestens 4 Woehen entsprieht, fanden wir folgende Resultate: 1. Verschwinden der Detrusorwellen, die im Mittel bei 213 ml auftraten bei 12 yon 15 Frauen. 2. Senkung der Miktionsfrequenz von 8 (SD: 3,2) auf 5,5 pro Tag. 3. Abnahme der Inkontinenz nach Ingelmann-Sundberg um 1 Grad. 4. Deutliche subjektive Besserung bei 16 oder 2/3 der Patientinnen. In einer zweiten Gruppe untersuchten wir 22 Frauen mit einer apparativ gesicherten sensorischen Dranginkontinenz. Hier betrug das mittlere Alter 55,5 Jahre (SD: 14,0). Auch dieses Kollektiv erhielt naeh der Kontrollmessung pro Tag 3 x 200 mg Flavoxat w/ihrend 8 Wochen. Bei der Kontrollmessung nach mindestens 4w6ehiger Therapiepause zeigten sich bei der sensorischen Dranginkontinenz folgende Ergebnisse: 1. Eine erhebliche Senkung des Blasendrucks zwischen 200 und 300 ml Blasenffillung von 6,7 (SD: 1,7) auf 3,2 cm HzO (statistisch signifikant). 2. Abnahme der Miktionsfrequenz von 7,2 (SD: 3,8) auf 5,3 pro Tag. 3. Eine deutliche subjektive Besserung in der H/ilfte der F/ille. 321

Zusammenfassend kann man sagen, dab vor allem zur Behandlung der motorischen Dranginkontinenz sich Flavoxat peroral in der Dosierung 3 • 200 mg pro Tag sehr gut eignet. Auch wurden unter dieser Therapie praktisch keine anticholinergischen Nebenwirkungen beobachtet.

128. B. Koutifaris, N. Nestoridis, G. Christodoulakos, D. Kalogirou (Athen, Grieehenland): Pr~i- und postoperative Urethrosphlnkterotonometrisehe Untersuehungen bei harninkontinenten operierten Frauen naeh Koutifaristeehnik

Manuskript nicht eingegangen.

129. P. Altmann (I. Universitfits-Frauenklinik Wien): Intraoperatlve Sphinkterotonometrie Durch die intraoperative Anwendung der Sphinkterotonometrie soil dem Operierenden die M6glichkeit gegeben werden, in speziellen Fdllen das Ausmaf3 der durchgeffihrten Raffung des Diaphragma urogenitale noch am Operationstisch objektivieren zu k6nnen, um gegebenenfalls sofort nStige Korrekturen vornehmen zu kSnnen. Dazu war es erforderlich, in einer pilot study die intraoperativ gemessenen Resultate des Ruhe- und Streflprofiles in Korrelation zum sp~iteren Operationserfolg oder MifSerfolg zu setzen. Zu diesem Zweck wurden 20 Patientinnen mit urodynamiseh abgekldrter und bewiesener Streflinkontinenz vor, w?ihrend, 3 Monate und 2 Jahre naeh der Operation der Sphinkterotonometrie unterzogen. Die Messungen intra operationem erfolgten in der yon Beck u. Heidenreich beschriebenen Anordnung nach der vaginalen Uterusexstirpation und nach Raffung des Diaphragma urogenitale, jedoch noch vor Verschlul3 der vorderen Kolpotomie. Die intraabdominelle Drucksteigerung erfolgte ansteUe des Hustenstol3es durch suprasymphysiire Stoflpalpation, wie sie von Palmrich angegeben wurde. Es wurde stets zuniichst ein Ruheprofil geschrieben. Die statistische Auswertung aller prae-, intra- und post operationem verfertigten Kurven ergaben erwartungsgem/il3 keinen signifikanten Hinweis auf Zunahme des maximalen Urethradruekes. Im StreBprofil jedoch waren zwischen den erfolgreich operierten Patientinnen und den Operationsversagern Unterschiede zu erkennen. Es war uns in alien erfolgreich operierten F/illen gelungen, den pNioperativen negativen Schlieflungsdruck nach Raffung des Diaphragmas auf Grund der nunmehr wiederhergestellten gebesserten Transmission des intraabdominalen Druckanstieges auf die Urethra in einen hoch positiven Sehlieflungsdruck zu verwandeln. H~ilt die Urethra in dieser Position - damit ist wegen postoperativer Narbenbildung zu rechnen - , garantiert die ausreichende Druckfibertragung auf die Urethra die Kontinenz der Patientin. Bei den 30perationsversagern war unserer Meinung nach die Raffung insuffizient ausgefiihrt worden, das heif3t, die Urethra war nicht in jene Lage gebracht worden, in der eine ausreichende Transmission des intraabdomineUen Druckanstieges bei Stret3 den VerschluB der Urethra erzielt. Die Werte waren zwar bei der

intraoperativen Messung gering positiv, erreiehten jedoch in keinem Fall +10 mmHg. Bei den postoperativen Messungen wurden bereits wieder negative Druckwerte gemessen. Angesichts dieser Ergebnisse traehten wit, wenn die Sphinkterotonometrie intraoperativ zur Anwendung kommt, Druckwerte yon mehr als +10 mmHg zu erzielen, bevor wir die Operation beenden. 322

Tabelle 1

KONTINENT

n-

sCH

PRAE

I N TRA 0 P

-9,82

+17,32

.10,14

+9 .83

-+ 5 , 2 4

+ 6,86

-+ 6,11

+6,80

LIESSUNGS=

DRUCK

R

17 NACH 3 MONATE N

NACH 2 JAHREN

IN

mm

Hg i

i

i

n=3

INKONTINENT

=.,,,

DRUCK

:~

IN

g-

mm

ii

-10,0

-+4,14

i i

i

ii

+5,33

+1,33

- 7 ,66

-+ 2,11

+2.68

-"2 , 6 5

H9

JI

130. E. Petri, U. Jonas (Frauenklinik und Urologische Klinik der Johannes-Gutenberg-Universit/it Mainz): Iatrogene Blasenentleerungsstiirungen -- urodynamisehe Messung und therapeutisehe Konsequenzen W~ihrend direkte Verletzungen des unteren Harntrakts bei erweiterten Radikaloperationen und geburtshilflichen Operationen nur akzidentell auftreten, sind funktionelle St6rungen durch Verletzung und Resektion yon Nervengeflechten eine oft unvermeidliche anatomische Konsequenz. Betroffen sind neben dem Plexus hypogastricus inferior (Wertheim-Meigs) auch der Nervus pudendus (Kolpektomie, hintere Exenteration). Bei Zangenentbindungen, Vakuum-Extraktionen, ausgedehnten Episiotomien oder auch nach Leitungsan/isthesien k6nnen durch Zerreil3ung yon kontraktilen Elementen oder direkte Nervensch/idigung St6rungen des Sphinkter-Mechanismus und der Miktion eintreten. Geburtstraumatische Ver/inderungen sind jedoch sehr selten. Weitaus h/iufiger kommt es naeh radikalchirurgischen Eingriffen im kleinen Becken zu Blasendysfunktionen, die dutch Ver~inderung der Nervenversorgung verursacht werden. Auch struktureUe Ver~inderungen des perivesikalen Gewebes tragen zu den Miktionsst6rungen bei. Eine Strahlentherapie bringt fiber eine Lymphostase und Fibrose zus/itzliche Ver/inderungen im unteren Harntrakt mit sich. Nicht selten sind Inkontinenz-Operationen, die unter falscher Indikationsstellung durchgef/ihrt wurden, Ursache einer iatrogenen infravesikalen Obstruktion. Hinzu kommen ein unsachgem~il3er oder zu langer Katheterismus und Infekte. Pr/ioperative Ver/inderungen und die Summe der o. g. L~isionen bestimmen die Form der postoperativen Blasenentleerungsst/Srung; eine zus/itzliche Infektion und ihre Sekund/irfolgen maskieren oder komplizieren die Dysfunktion. Die Vielfalt der m6glichen Blasenentleerungsst/Srungen umfal3t praktiseh alle Formen einer neurogenen Blasendysfunktion im Sinne der Obstruktion oder Inkontinenz. Oft besteht eine erhebliche Diskrepanz zwisehen den subjektiv geklagten Besehwerden und den objektiv gemessenen Kriterien. Selbst eine genaue Anamnese und die exakte Besehreibung der subjektiven Beschwerden erlauben keine siehere Aussage fiber die Art der St/5rung. Die nervale L~ision ~iut3ert sieh kliniseh zun/iehst in der Unf'dhigkeit, die Blase 323

zu entleeren, einmal durch fehlendes Blasenfiillungsgefiihl, zum anderen durch eine Detrusorschwiiche. Folgen sind Restharnbildung und Infekt. Man muB zwischen einer reversiblen postoperativen Blaseninaktivit~it und einer definitiven neurogenen Sch~idigung der Blasenentleerung unterscheiden. Die postoperative Zeitspanne, nach der die vorliegende neurogene Sch~idigung als definitiv angesehen werden kann, betr~igt bis zu einem Jahr. Ober die H~iufigkeit derartiger Dauersch~iden liegen sehr diskrepante Angaben in der Literatur vor (7,5-80%). Art des Eingriffes, Ausmag der Radikalitiit und postoperative Behandlung (Blasenrehabilitation, Katheterismus) beeinflussen diese Zahlen entscheidend. Nicht aUe postoperativen BlasenentleerungsstSrungen sind aber neurogen bedingt. In vielen F~illen entstehen sie mechanisch durch Positionsver~inderung der Blase (z. B. hintere Exenteration, Rektumamputation). Die Morphologie des unteren Harntrakts und der urodynamische Mel3befund erlauben eine Klassifikation und weisen den therapeutisehen Weg. Dabei kommt der urodynamischen Abkliirung mit Simultanmessung mSglichst vieler Parameter die entscheidende Bedeutung zu. Nur sie ist in der Lage, F~illeyon instabiler und stabiler Blase, Detrusordysfunktion und Urethralinsuffizienz exakt zu trennen. Die Indikation zum Einsatz physikalischer, medikamentSser oder operativer MaBnahmen richtet sich weniger nach der Klassifikation der neurologischen L~ision, als vielmehr nach dem urodynamischen Mel3befund.

131. H. Tammen, P. Krieglsteiner, I. Achhammer, B. Graatz (Urologische Klinik und Poliklinik sowie Frauenklinik und Poliklinik reehts der Isar der Technisehen Universitiit MiJnchen und Urologische Abteilung des Rotkreuz-Krankenhauses Miinchen): Dynamik des Widerstands bel der Mikfion - elektronische Bereehnung aus Druck und FIuB mlt elnem zusiitzllehen Baustein Bei urodynamischen Untersuchungen interessieren die 3 wesentlichen MeBgrSgen: HarnfluB, Blaseninnendruck und der bei der Miktion zu iiberwindende Widerstand. Man kann die Uroflowmetrie Rir sich allein als Screeningtest ansehen. Wenn die Diagnostik erweitert werden mug, werden Druck und Flm3 wiihrend der Miktion simultan gemessen. Aus den geschriebenen Kurven schlieBt der erfahrene Urodynamiker auf den Widerstand, der bei der Miktion /iberwunden werden muBte, indem er folgert: Wenn bei einem hohen Druck wenig flieBt, ist der Widerstand am BlasenauslaB oder in der Harnr~Shre hoch. Umgekehrt schlieBt er auf Verhiiltnisse, die der Inkontinenz nahekommen. In Gedanken vollzieht der Urodynamiker eine Bruchrechnung, im Z~ihler steht der Druck, im Nenner der Flow. Durch Bildung des Quotienten schlieBt er auf den Widerstand. Es lag nahe, den Widerstandswert nicht zu sch~itzen oder in Form von Einzelrechenvorg~ingen zu ermitteln, sondern ihn durch Eingabe der Werte fiJr Druck und Flug in einen Rechner, in diesem Fall yon einem Dividierbaustein, ausrechnen zu lassen (Abb. 1). Die biologisehen Signale werden zu elektrischen gewandelt und geraten mit passender Stiirke und Polarit/it an den Dividierbaustein, der entweder den Widerstand anzeigt oder die Aufzeichnung einer Kurve ermSglicht, die den Widerstand w~ihrend der Miktion wiedergibt. Man wird unabh/ingig yon der Erfahrung des Untersuchers und man erkennt, dab der Widerstand eine dynamisehe GrSBe ist. 324

_ p

~

l

(Up)p~ u _v1(up)

Abb. 1. Blockschaltbildder Widerstandsmessung. a Druckwandler.b Flowmeter.e Umkehrverst~irker. d Dividierbaustein

Abb. 2. Schnelle t3ffnung und niedriger Widerstand bei Descensus mit StreSinkontinenz

Der Mel3bereich erstreckt sich von 0 bis 20. Widerstand 0 bedeutet Inkontinenz, ein Wert von 20 Einheiten signalisiert hohen Widerstand, z. B. dal3 bei einem Druck von 100 cm Wassers/iule nur 5 ml/s fliel3en. An einem Beispiel der gest6rten weiblichen Miktion soil die Widerstandsschreibung gezeigt werden (Abb. 2). In der Urodynamik f/ihrt selten eine Monodiagnostik zum Ziel, d. h. selten ist das Miktiogramm allein Diagnostikum plus Gradmesser f/ir die St6rung. In F~llen, in denen einer Miktionsst6rung konsekutiv mehrere Diagnosen zugrunde liegen, steigt die diagnostische Sicherheit, wenn mehrere Parameter zur Beurteilung der St6rung vorliegen, die nicht gesch/itzt, sondern gemessen und angezeigt werden soilten.

132. J. Parache, G. Gonzales Chavez, J. M. Zerolo, F. Fdez Robayna, A. Ojeda, A. Cotter (Santa Cruz, Teneriffa, Spanien): Urodynamisehe und klinisehe Untersuehung naeh erweiterter abdomineller Hysterektomie

Manuskript nicht eingegangen. 325