240 Kim. Mb!. Augenheilk. 201 (1992)
Kosmetische Unterlidblepharoplastiken B. Reinhart, M. Hatt Augenklinik Kantonsspital Winterthur (Leitung: PD Dr. med. M. Hatt)
Zwischen April 1988 und Dezember 1991 wurden an unserer Klinik 42 Patienten wegen Unterlid-
blepharochalase beidseits operiert. Je nach Atiologie wurde entweder die Haut-Muskellappen-Technik oder die Hautlappen-Technik angewandt. Bei schiaffem Unterlid wurde dieses durch eine Keilexzision gestrafft, urn einem Ektropiurn vorzubeugen. Die Operationser-
gebnisse waren bei beiden Techniken zufriedenstellend. Cosmetic Lower Eyelid Blepharoplasties
Between April 1988 and December 1991 42 patients underwent a bilateral lower eyelid blepharoplasty. Depending on the etiology either a skin-muscle-
flap or a skin-flap technique was used. When the lid was lax, it was shortened by a wedge-resection to prevent postoperative ectropion. The results were satisfactory with either technique.
durch die darunter liegenden Gewebe oder der altersbedingten Hauterschlaffung. Der HautUberschul3 ist am verstarkten Faltenwurf zu erkennen. Em subkutanes Unterlidödern findet sich bei Allgemeinkrankheiten und Orbitaaffektionen, selten als isolierte lokale Erscheinung. Bei regeirnailiger einseitiger Kopflagerung
kann em erheblicher Seitenunterschied beobachtet werden. Em lokalisiertes Odern kann auch bei Narben im Bereich des Lymphabflusses entstehen. Der M. orbicularis und das Septum orbitale werden oft durch das von hinten prolabierende Orbitagewebe tiberdehnt.
Dieses ist vorwiegend Baufett, in seiner Menge meist nicht wesentlich verrnehrt; es prolabiert aber als Folge der senilen Erschlaffung des Orbitabindegewebes nach vorne (4, 5, 13).
Bel der typischen senilen Blepharochalase liegt eine Kornbination von prolabierendem Orbitafettgewebe, Uberdehntem Septum orbitale und M. orbicularis und schlaffer Haut vor.
Bei der chirurgischen Behandlung wird Einleitung
versucht, die einzelnen Faktoren moglichst gezielt anzugehen. Aufgrund unseres Patientengutes mochten
Aus kosmetischer Indikation zur Opera- wir die präoperativen Befunde, die zur Anwendung getion gelangende Unterlidveranderungen kOnnen angebo- langten Operationsverfahren und deren Ergebnisse darren oder erworben scm und eine oder mehrere Schichten stellen. der Unterlider betreffen. Sie werden sowohl aus atiologischer Sicht als auch aufgrund der hauptsächlich betroffePatienten nen Lidschicht klassifiziert (4). Vor der operativen Behandlung rnüssen die Ursache der Lidveranderung eruiert und die betroffenen Lidschichten identifiziert werden. Insbesondere müssen Allgerneinerkrankungen, die zu Lidveranderungen fUhren kOnnen, ausgesehiossen werden (Allergien, Herz-, Kreislauf- oder Nierenerkrankungen und Hypo- oder Hyperthyreose) (6, 19).
Von April 1988 bis Dezember 1991 wurden an unserer Klinik 42 Patienten mit Unterlidblepharochalase aus kos-
metischen GrUnden operiert. 29 davon waren weiblichen, 13 mannlichen Geschlechts. Ihr Alter reichte von 24 bis zu 85 Jahren, im Durchschnitt 52,4 Jahre. Die Nachbeobachtungszeit betrug jeweils drei Monate, bei ungewohniichem Verlauf bis zum Erreichen des definitiven Ergebnisses.
Als Ursache für die immer symmetrische, stö-
Konstitutionell kann der M. orbicularis rende Unterlidveranderung wurden folgende Faktoren ermittelt
Iidkantennah waizenfOrmig verdickt sein, was vor allem beim Verziehen des Gesichtes z. B. beim Lachen sehr auffallig sein kann (8, 13). Bei der erworbenen Unterlidblepharochalase konnen die Lidschichten von aul3en nach innen unterschiedlich betroffen sein (4, 13, 19): Em UberschuB an Haut ist haufig und bei fast alien Formen der Unterlidblepharochalase anzutreffen. Dieser ist oft Folge der chronischen Uberdehnung KIm. Mb!. Augenheilk. 201 (1992) 240-243
1992 F. Enke Verlag Stuttgart
(Tabellen 1 und 2): Nur eine 24jahrige Patientin litt an einer typischen angeborenen Unterlidblepharochalase mit Verdickung des M. orbicularis und geringem HautUberschul3 (Abb. 1).
Bei 14 Patienten wurden die Unterlider als bkker und ektropium-gefahrdet beurteilt.
Operationsmethode Alle Eingriffe wurden immer beidseits gleichzeitig und in Lokalanasthesie durchgefUhrt. Dabei wurden eine Lei-
tungsanasthesie fur den N. infraorbitalis gesetzt und anschhe-
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Zusammenfassung
KIm. Mb!. A ugenheilk. 201 (1992) 241
Kosmetische Unterlidblepharoplastiken Tab. 1 Atiologie der degenerativen Lidveranderungen (Kombinationen moglich(
HautüberschuR Subkutanes Odem Muskelverdickung Muskel- und SeptumUberdehnung Fettgewebeprolaps
Anzah( Patienten
%
42 5
100
—I 1 1,9
2,4 78,6 85,7
1
33 36
U:
.1 Ausschlie9,(ich HautUberschu1 Muskelverdickung u. HautüberschuR S.c. Odem u. HautuberschuR S. c. Odem, HautüberschuS u. Orbitafettgewebeprolaps Orbitafettgewebepro(aps, Muskelüberdehnung und HautUberschuR
2
4,8
1
2,4
3
7,1
2
4,8
33
78,5
Bend mit Lokalanästhetikum die Haut und die Bindehaut unterminiert. Gelegentlich mul3te im Verlauf der Operation auch die untere Portion des Orbitafettgewebes zusatzlich infiltriert werden.
t (4)
Das Lid wurde stets durch einen temporal unterschiedlich weit gefuhrten subziliaren Hautschnitt erOffnet. Urn das vorwiegend betroffene Gewebe direkt anzugehen, wurde anschliei3end unterschiedlich vorgegangen: Beim Vorliegen eines
subkutanen dems oder einer angeborenen Verdickung des M. orbicularis wurde die Lidhaut unterminiert (7 Patienten), bei allen anderen Formen der Unterlidblepharochalase (35 Patienten) wurde em Haut-Muskellappen gebildet.
Hautlappentechnik: (4, 19) Vom subziliaren Schnitt aus wurde die Haut bis uber den Ubergang in die dickere Wangenhaut unterminiert. Subkutanes ddematöses Gewebe wurde sowohi auf der HautrUckseite als auch auf dem M. orbicularis sorgfaltig und moglichst vollstandig entfernt, verdickter M. orbicularis recht grofizugig abgetragen. Anschliel3end wurde die Haut der neuen Situati-
on angepal3t: Whhrend der Patient mit geoffnetem Mund nach oben blickte, wurde die uberschussige Haut entlang der Lidkante
Abb. 1
24jährige Patientin mit juveniler muskuldrer Unterlid-
blep ha rocha Ia se
a: vor Operation b: nach erster Operation C: naoh Revision
reseziert. Durch Verlangerung des Schnittes nach temporal unten
Falls am Ende der Operation das Unterlid trotzund Exzision eines lateralen Hautdreieckes wurde die Haut gestrafft. Sie wurde entlang der Lidkante mit einer forlaufenden dern eine leichte Ektropiumtendenz zeigte, wurde der Haut(Muskel)-Lappen durch eine uber einen Tupfer geknOpfte TrakNaht und temporal mit Einzelknopfnahten versorgt. tionsnaht für einige Tage an die laterale Orbitakante fixiert. Hautmuskellappentechnik: (2) Aus dem subzi-
liaren Hautschnitt wurde der M. orbicularis mit der Schere gespal-
Anschliel3end wurden eine antibiotische Augen-
ten und der Schnitt vor dem Septum orbitale in die Tiefe getra- salbe auf die Wunde gegeben und die Augen bis zurn nhchsten gen. Falls notwendig wurden Lidkante und Tarsus durch eine Tag mit einem Kompressionsverband versorgt. Keilexzision gestraf ft. Nur wenig nach vorne drangendes Orbita-
fettgewebe konnte mit dem Elektrokauter transseptal zur schrumpfigen Retraktion gebracht werden, fur groBere Prolapse wurde das Septum orbitale erOffnet, das prolabierende Orbitafettgewebe mit einer Klemme gefal3t, abgetragen und der Stumpf mit dem Kauter versorgt. GrOBere Defekte im Septum orbitale
Ergebnisse
Bei 35 Patienten wurde das Operationsergebnis objektiv und subjektiv als ausgezeichnet beurteilt wurden durch lockere resorbierbare Nahte verschlossen. An- (Abb. 2), bei der Hautlappentechnik 6 von 7, bei der schliel3end wurde der Haut-Muskellappen — wghrend der Patient Hautmuskellappentechnik 30 von 35. mit geoffnetem Mund nach oben blickte - etwas nach temporal oben gezogen und uberschUssige Haut und Muskel gemeinsam mit der Schere abgetragen.
Wahrend der Eingriffe selbst traten keine wesentlichen Komplikationen auf. Nicht selten wurden die
Bei 14 Patienten wurde eine Keilexzision durchgefuhrt, urn einern postoperativen Ektropium vorzubeugen.
Abtragung und Kauterisation des Orbitafettgewebes als schmerzhaft empfunden, gelegentlich muBte deswegen Lokalanaesthetikum nachgespritzt werden.
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Tab. 2 Kombination der Unterlidveränderungen
B. Reinhart, M. Hatt
242 K/in. Mb!. Augenheilk. 201 (1992)
ai
3Ce
2c
Abb. 3 5ljahr:ge Patientin mit Orbitafettgewebeprolaps und Uberdehnung der Haut. a: vor Operation b: nach Operation mit medialem Rest-Fettgewebeprolaps C: nach Revision
sofort vorgenommenen Revisionsoperation wurde em geringes Orbitahamatom und vor ailem eine ödematöse Ver-
quellung des Orbitafettgewebes gefunden. Der weitere Verlauf und das Endergebnis waren zufriedenstellend. Abb. 2 6ljahriger Patient mit Orbitatettgewebeprolaps und sekundärer Uberdehnung von M. orbicularis und Haut a: vor Operation b: vor Operation, Buck nach oben C: nach Operation d: nach Operation, Buck nach oben
Nur bei einer Patientin ohne Blutgerin-
Bei drei Patienten (4 Lider) blieb em intraoperativ ubersehener, kosmetisch stOrender medial liegender Orbitafettgewebeprolaps zuruck. Dieser mul3te durch einen medialen Hautmuskelschnitt revidiert werden (Abb. 3).
Bei einem Patienten entstand trotz Lidstraffung durch Keilexzision em diskretes, subjektiv kaum storendes Ektropium.
Bei einer Patientin bildete sich nach der Hautlappentechnik eine leichte subkutane Vernarbung,
nungsstorung trat nach unauffalligem Operationsverlauf wahrscheinlich als Foige eines kleinen Hämatomes. nach wenigen Stunden em einseitiges Orbitahamatom auf. Dies aul3erte sich zunachst durch em Druckgefuhl unter Bei der sehr kritischen Patientin mit angedem Kompressionsverband, nach Entfernung desselben borener Blepharochalase mufite eine Unterkorrektur festkonnten em m.i3iger Exophthalmus und eine eingeschrank-
gesteilt und korrigiert werden — auf der rechten Seite sogar
te Bulbusbeweglichkeit in alien Richtungen beobachtet zweimal (Abbildung 1). werden. Die Sehscharfe war nicht beeintrachtigt. Bei der
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7' £
K/in. Mb!. A ugenheilk. 201 (1992) 243
Kosmetische Unterlidblepharoplastiken
Die kosmetische Unterlidblepharoplastik ist heute eine nicht selten gewUnschte Operation. Die Patienten gehoren in der Regel einer mittleren Altersgruppe an, und der Anteil der Manner ist beachtlich (3, 4, 6, 9, 19).
Die Einteilung der Unterlidblepharochalasen erfolgt in konstitutionelle Veranderungen des M. orbicularis und der Haut und in erworbene Unterlidveranderungen (4, 8). Nach AusschluB der sekundären Blepharochalase infolge aligemeiner oder lokaler Erkrankungen spielen die involutiven Prozesse am Orbitabindegewebe, am Septum orbitale und an der Haut die entscheidende RoIle (7).
Die bei unseren Patienten vorgefundenen Veranderungen entsprechen etwa denjenigen in anderen Patientengruppen (2, 3, 7, 15, 16, 20, 21). Allerdings fehlen in unserer Gruppe die relativ jungen Patienten mit isoliertem Orbitafettgewebeprolaps ohne Haut- und M. orbicularis-Veranderungen (3). Zur gezielten Behandlung der vorliegenden Veranderungen sind verschiedene Zugange moglich: Falls diese auf die Haut-, Unterhautschicht und den M. orbicularis beschrankt sind, muf) em Zugang durch einen subziliaren Schnitt und einen Hautlappen gewahlt werden. Dieser hat den Nachteil, dalI eine grollere Hautpartie vom M. orbicularis abgelost werden mull, worauf sich fUhlbare und selten sichtbare Narben und eine Dunkelpigmentierung der Haut einstellen konnen (3, 19). Obwohl sich uber diesen Zugang durch eine Spaltung des M. orbicularis das Septum orbitale und das Orbitafettgewebe erreichen lie-
sehr ausgeprägtem Prolaps des Orbitafettgewebes dieses ausschlielllich transseptal mit dem Kauter zur Schrumpfung zu bringen (15). Bei der von uns dargesteilten Technik mit euler wenig aggressiven Abtragung des Orbitafettgewebes und mit der relativ weit gesteliten Indikation zur Lidstraffung durch Keilexzision scheint die Gefahr von Komplikationen wie Unterlidretraktion (10) oder sogar Augenmotilitatsstorungen (11), insbesondere eine Verletzung des M. obliquus inferior (14) eher gering zu sein. Sehr gering ist offenbar auch das Infektionsrisiko, Berichte daruber sind zum mindesten aullerordentlich sparlich (17). Literatur Anderson, R. L.: Bilateral visual loss after blepharoplasty. Ann. Plast. 2
Surg. 5(1980) 288—292 Aston, S. J.: Orbicularis oculi muscle flaps: A technique to reduce
crows feet and lateral canthal skin folds. Plast. Reconstr. Surg. 65 (1980) 206—216
Bay/is, H. I., J. A. Long, M. J. Groth. Transconjunctival lower eyelid blepharoplasty. Ophthalmology 96 (1989) 1027-1032 Beyer, C. K., R. W. Mc Corthy, R. C. Webster: Baggy Lids: A classification and newer aspects of treatment to avoid complications. OphthaI. Surg. 11(1980)169—174 Bosniak, S., M. Sachs: Trans-septal lipolytic diathermy. Orbit 4 (1985) 6
157— 165
Boynton, J. R.: Preoperative evaluation of lower eyelid blepharopla-
sty. Am. J. Ophthal. 105 (1988) 430—431
Co/un, R. J. 0., C. Beard, W. H. Stern, D. Schoengarth: Blepharo8
chalasis. Brit. J. Ophthal. 105 (1979) 542—546 Fournas,
D. W.: Festoons of orbicularis muscle as a cause of baggy
eyelids. Plast. Reconstr. Surg. 61(1977)540—546
Goldberg, R. A., A. Lessner, N. Shorr, H. I. Bay/is: The transconjunctival approach to the orbital floor and orbital fat: A prospective
lIen, wird dazu dem Zugang durch einen subziliaren
Schnitt mit Haut-Muskellappen der Vorzug gegeben (2). ° study. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 6 (1990) 241—246 Hamako, C., H. I. Bay/is: Lower eyelid retraction after blepharoplaBei einem isolierten Prolaps des Orbitafettgewebes kann sty. Am. J. Ophthal. 89 (1980) 517—521 auch der transkonjunktivale Zugang durch den unteren Harley, R. D., L. B. Nelson, J. C. Flanagan, J. H. Calhoun: Ocular Fornix gewahit werden. Im Gegensatz zu anderen Autoren motility disturbances following cosmetic blepharopiasty. Arch. Oph(3) scheinen diese Falle bei uns eher selten zu sein. Erwarthai. (Chic.) 104 (1986) 542—544 Hartley, J., J. C. Lester, W. Schafer: Acute retrobulbar hemorrhage tungsgemall wurde denn auch sowohi mit der Hautlappenduring elective blepharoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 52 (1973) 8—15 als auch mit der Haut-Muskellappen-Technik in der Regel Halt, M.: Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Thieme, em gutes Ergebnis erreicht. Offenbar besteht eine gewisse New York 1986 S. 153—160 Jordan, D. R., R. L. Anderson, S. M. Thiese: Avoiding inferior obliGefahr, die mediale Portion des prolabierenden Orbitaque injury during lower blepharoplasty. Arch. Ophthal. (Chic.) 107 fettgewebes intraoperativ zu Ubersehen. Die allenfalls notwendige Revision lällt sich durch einen relativ kleinen me- ° (1989) 1382—1383 Leone, C. R., A. T. 0/over: Lipocauterization and thermal fixation in dialen Haut-Muskelschnitt direkt Uber dem Prolaps erzieblepharoplasty. Am. J. Ophthal. 106 (1988) 635-637 Massima, H.: Combined skin and skin-muscle flap technique in lower len. Bei schiaffer Unterlidkante besteht wegen der vertikablepharoplasty. Ann. Plast. Surg. 25 (1990) 467-476 len Hautstraffung stets die Gefahr eines postoperativen Morgan, S. C.: Orbital cellulitis and blindness following a biepisaroEktropiums (19). Dieses lällt sich durch eine Lidstraffung plasty. Plast. Reconstr. Surg. 64 (1979) 823—826 durch Keilexzision verhindern oder allenfalls korrigieren. Moser, M. H.: Sudden blindness following blepharoplasty. Plast. ReWir beurteilten diesen Eingriff in der gleichen Sitzung bei constr. Surg. 51(1973)364—370 Rees, T. D., D. Wood-Smith: Cosmetic Facial Surgery, 2nd ed. Sauneinem Drittel unserer Patienten als notwendig. Da sämtliPhiladelphia 1981 che in den Eingriff einbezogene Gewebe sehr gut durch- 20 ders, Small, R. 0.: Extended lower eyelid blepharoplasty. Arch. Ophthal. blutet sind, besteht zwar eine sehr gute Heilungstendenz, (Chic.) 99 (1981) 1402—1405 aber auch eine erhöhte Blutungsneigung. Nach der ErOff- 21 Steiglitz, L. N., J. S. Crawford: Blepharochalasis. Amer. J. Ophthal. nung des Septum orbitale und vor allem nach der Abtra- 22 77 (1974) 100—102 Sutcliffe, T., H. I. Bay/is, D. Fett: Bleeding in cosmetic blepharoplagung des Orbitafettgewebes droht die Gefahr einer sich sty: An anatomical approach. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1(1985) entlang der Septen in die Orbitaspitze ausbreitenden Blu107—113 23 tung. In Einzelfällen wurde tiber daclurch hervorgerufene Wailer, R. R.: Is blindness a realistic complication in blepharoplasty procedures? Trans. Am. Acad. Ophthalmol. 85 (1978) 730—735 Kompressionen der Zentralarterie mit anschliefiender Erblindung berichtet (1, 12, 17, 18, 22, 23). Aufgrund unse- Manuskript erstmalig eingereicht am 14. 7. 92. In der vorliegenden Form res einen Falles mit uberraschend aufgetretenem postope- angenommen am 16. 7. 92. rativen Orbitahamatom mull diese Gefahr als realistisch bewertet werden und vor einem Eingriff bei hamorrhagi- Dr. B. Reinhart scher Diathese oder nach Thrombozytenaggregationshem- PD Dr. M. Halt mung abgeraten werden (20). Zur Vermeidung des Risikos Augenklinik Kantonsspital von Orbitablutungen wurde auch vorgeschlagen, bei nicht CH-8401 Winterthur 2
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Diskussion
Kosmetische Unterlidblepharoplastiken B. Reinhart, M. Hatt Augenklinik Kantonsspital Winterthur (Leitung: PD Dr. med. M. Hatt)
Zwischen April 1988 und Dezember 1991 wurden an unserer Klinik 42 Patienten wegen Unterlid-
blepharochalase beidseits operiert. Je nach Atiologie wurde entweder die Haut-Muskellappen-Technik oder die Hautlappen-Technik angewandt. Bei schiaffem Unterlid wurde dieses durch eine Keilexzision gestrafft, urn einem Ektropiurn vorzubeugen. Die Operationser-
gebnisse waren bei beiden Techniken zufriedenstellend. Cosmetic Lower Eyelid Blepharoplasties
Between April 1988 and December 1991 42 patients underwent a bilateral lower eyelid blepharoplasty. Depending on the etiology either a skin-muscle-
flap or a skin-flap technique was used. When the lid was lax, it was shortened by a wedge-resection to prevent postoperative ectropion. The results were satisfactory with either technique.
durch die darunter liegenden Gewebe oder der altersbedingten Hauterschlaffung. Der HautUberschul3 ist am verstarkten Faltenwurf zu erkennen. Em subkutanes Unterlidödern findet sich bei Allgemeinkrankheiten und Orbitaaffektionen, selten als isolierte lokale Erscheinung. Bei regeirnailiger einseitiger Kopflagerung
kann em erheblicher Seitenunterschied beobachtet werden. Em lokalisiertes Odern kann auch bei Narben im Bereich des Lymphabflusses entstehen. Der M. orbicularis und das Septum orbitale werden oft durch das von hinten prolabierende Orbitagewebe tiberdehnt.
Dieses ist vorwiegend Baufett, in seiner Menge meist nicht wesentlich verrnehrt; es prolabiert aber als Folge der senilen Erschlaffung des Orbitabindegewebes nach vorne (4, 5, 13).
Bel der typischen senilen Blepharochalase liegt eine Kornbination von prolabierendem Orbitafettgewebe, Uberdehntem Septum orbitale und M. orbicularis und schlaffer Haut vor.
Bei der chirurgischen Behandlung wird Einleitung
versucht, die einzelnen Faktoren moglichst gezielt anzugehen. Aufgrund unseres Patientengutes mochten
Aus kosmetischer Indikation zur Opera- wir die präoperativen Befunde, die zur Anwendung getion gelangende Unterlidveranderungen kOnnen angebo- langten Operationsverfahren und deren Ergebnisse darren oder erworben scm und eine oder mehrere Schichten stellen. der Unterlider betreffen. Sie werden sowohl aus atiologischer Sicht als auch aufgrund der hauptsächlich betroffePatienten nen Lidschicht klassifiziert (4). Vor der operativen Behandlung rnüssen die Ursache der Lidveranderung eruiert und die betroffenen Lidschichten identifiziert werden. Insbesondere müssen Allgerneinerkrankungen, die zu Lidveranderungen fUhren kOnnen, ausgesehiossen werden (Allergien, Herz-, Kreislauf- oder Nierenerkrankungen und Hypo- oder Hyperthyreose) (6, 19).
Von April 1988 bis Dezember 1991 wurden an unserer Klinik 42 Patienten mit Unterlidblepharochalase aus kos-
metischen GrUnden operiert. 29 davon waren weiblichen, 13 mannlichen Geschlechts. Ihr Alter reichte von 24 bis zu 85 Jahren, im Durchschnitt 52,4 Jahre. Die Nachbeobachtungszeit betrug jeweils drei Monate, bei ungewohniichem Verlauf bis zum Erreichen des definitiven Ergebnisses.
Als Ursache für die immer symmetrische, stö-
Konstitutionell kann der M. orbicularis rende Unterlidveranderung wurden folgende Faktoren ermittelt
Iidkantennah waizenfOrmig verdickt sein, was vor allem beim Verziehen des Gesichtes z. B. beim Lachen sehr auffallig sein kann (8, 13). Bei der erworbenen Unterlidblepharochalase konnen die Lidschichten von aul3en nach innen unterschiedlich betroffen sein (4, 13, 19): Em UberschuB an Haut ist haufig und bei fast alien Formen der Unterlidblepharochalase anzutreffen. Dieser ist oft Folge der chronischen Uberdehnung KIm. Mb!. Augenheilk. 201 (1992) 240-243
1992 F. Enke Verlag Stuttgart
(Tabellen 1 und 2): Nur eine 24jahrige Patientin litt an einer typischen angeborenen Unterlidblepharochalase mit Verdickung des M. orbicularis und geringem HautUberschul3 (Abb. 1).
Bei 14 Patienten wurden die Unterlider als bkker und ektropium-gefahrdet beurteilt.
Operationsmethode Alle Eingriffe wurden immer beidseits gleichzeitig und in Lokalanasthesie durchgefUhrt. Dabei wurden eine Lei-
tungsanasthesie fur den N. infraorbitalis gesetzt und anschhe-
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Zusammenfassung
KIm. Mb!. A ugenheilk. 201 (1992) 241
Kosmetische Unterlidblepharoplastiken Tab. 1 Atiologie der degenerativen Lidveranderungen (Kombinationen moglich(
HautüberschuR Subkutanes Odem Muskelverdickung Muskel- und SeptumUberdehnung Fettgewebeprolaps
Anzah( Patienten
%
42 5
100
—I 1 1,9
2,4 78,6 85,7
1
33 36
U:
.1 Ausschlie9,(ich HautUberschu1 Muskelverdickung u. HautüberschuR S.c. Odem u. HautuberschuR S. c. Odem, HautüberschuS u. Orbitafettgewebeprolaps Orbitafettgewebepro(aps, Muskelüberdehnung und HautUberschuR
2
4,8
1
2,4
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7,1
2
4,8
33
78,5
Bend mit Lokalanästhetikum die Haut und die Bindehaut unterminiert. Gelegentlich mul3te im Verlauf der Operation auch die untere Portion des Orbitafettgewebes zusatzlich infiltriert werden.
t (4)
Das Lid wurde stets durch einen temporal unterschiedlich weit gefuhrten subziliaren Hautschnitt erOffnet. Urn das vorwiegend betroffene Gewebe direkt anzugehen, wurde anschliei3end unterschiedlich vorgegangen: Beim Vorliegen eines
subkutanen dems oder einer angeborenen Verdickung des M. orbicularis wurde die Lidhaut unterminiert (7 Patienten), bei allen anderen Formen der Unterlidblepharochalase (35 Patienten) wurde em Haut-Muskellappen gebildet.
Hautlappentechnik: (4, 19) Vom subziliaren Schnitt aus wurde die Haut bis uber den Ubergang in die dickere Wangenhaut unterminiert. Subkutanes ddematöses Gewebe wurde sowohi auf der HautrUckseite als auch auf dem M. orbicularis sorgfaltig und moglichst vollstandig entfernt, verdickter M. orbicularis recht grofizugig abgetragen. Anschliel3end wurde die Haut der neuen Situati-
on angepal3t: Whhrend der Patient mit geoffnetem Mund nach oben blickte, wurde die uberschussige Haut entlang der Lidkante
Abb. 1
24jährige Patientin mit juveniler muskuldrer Unterlid-
blep ha rocha Ia se
a: vor Operation b: nach erster Operation C: naoh Revision
reseziert. Durch Verlangerung des Schnittes nach temporal unten
Falls am Ende der Operation das Unterlid trotzund Exzision eines lateralen Hautdreieckes wurde die Haut gestrafft. Sie wurde entlang der Lidkante mit einer forlaufenden dern eine leichte Ektropiumtendenz zeigte, wurde der Haut(Muskel)-Lappen durch eine uber einen Tupfer geknOpfte TrakNaht und temporal mit Einzelknopfnahten versorgt. tionsnaht für einige Tage an die laterale Orbitakante fixiert. Hautmuskellappentechnik: (2) Aus dem subzi-
liaren Hautschnitt wurde der M. orbicularis mit der Schere gespal-
Anschliel3end wurden eine antibiotische Augen-
ten und der Schnitt vor dem Septum orbitale in die Tiefe getra- salbe auf die Wunde gegeben und die Augen bis zurn nhchsten gen. Falls notwendig wurden Lidkante und Tarsus durch eine Tag mit einem Kompressionsverband versorgt. Keilexzision gestraf ft. Nur wenig nach vorne drangendes Orbita-
fettgewebe konnte mit dem Elektrokauter transseptal zur schrumpfigen Retraktion gebracht werden, fur groBere Prolapse wurde das Septum orbitale erOffnet, das prolabierende Orbitafettgewebe mit einer Klemme gefal3t, abgetragen und der Stumpf mit dem Kauter versorgt. GrOBere Defekte im Septum orbitale
Ergebnisse
Bei 35 Patienten wurde das Operationsergebnis objektiv und subjektiv als ausgezeichnet beurteilt wurden durch lockere resorbierbare Nahte verschlossen. An- (Abb. 2), bei der Hautlappentechnik 6 von 7, bei der schliel3end wurde der Haut-Muskellappen — wghrend der Patient Hautmuskellappentechnik 30 von 35. mit geoffnetem Mund nach oben blickte - etwas nach temporal oben gezogen und uberschUssige Haut und Muskel gemeinsam mit der Schere abgetragen.
Wahrend der Eingriffe selbst traten keine wesentlichen Komplikationen auf. Nicht selten wurden die
Bei 14 Patienten wurde eine Keilexzision durchgefuhrt, urn einern postoperativen Ektropium vorzubeugen.
Abtragung und Kauterisation des Orbitafettgewebes als schmerzhaft empfunden, gelegentlich muBte deswegen Lokalanaesthetikum nachgespritzt werden.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Tab. 2 Kombination der Unterlidveränderungen
B. Reinhart, M. Hatt
242 K/in. Mb!. Augenheilk. 201 (1992)
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Abb. 3 5ljahr:ge Patientin mit Orbitafettgewebeprolaps und Uberdehnung der Haut. a: vor Operation b: nach Operation mit medialem Rest-Fettgewebeprolaps C: nach Revision
sofort vorgenommenen Revisionsoperation wurde em geringes Orbitahamatom und vor ailem eine ödematöse Ver-
quellung des Orbitafettgewebes gefunden. Der weitere Verlauf und das Endergebnis waren zufriedenstellend. Abb. 2 6ljahriger Patient mit Orbitatettgewebeprolaps und sekundärer Uberdehnung von M. orbicularis und Haut a: vor Operation b: vor Operation, Buck nach oben C: nach Operation d: nach Operation, Buck nach oben
Nur bei einer Patientin ohne Blutgerin-
Bei drei Patienten (4 Lider) blieb em intraoperativ ubersehener, kosmetisch stOrender medial liegender Orbitafettgewebeprolaps zuruck. Dieser mul3te durch einen medialen Hautmuskelschnitt revidiert werden (Abb. 3).
Bei einem Patienten entstand trotz Lidstraffung durch Keilexzision em diskretes, subjektiv kaum storendes Ektropium.
Bei einer Patientin bildete sich nach der Hautlappentechnik eine leichte subkutane Vernarbung,
nungsstorung trat nach unauffalligem Operationsverlauf wahrscheinlich als Foige eines kleinen Hämatomes. nach wenigen Stunden em einseitiges Orbitahamatom auf. Dies aul3erte sich zunachst durch em Druckgefuhl unter Bei der sehr kritischen Patientin mit angedem Kompressionsverband, nach Entfernung desselben borener Blepharochalase mufite eine Unterkorrektur festkonnten em m.i3iger Exophthalmus und eine eingeschrank-
gesteilt und korrigiert werden — auf der rechten Seite sogar
te Bulbusbeweglichkeit in alien Richtungen beobachtet zweimal (Abbildung 1). werden. Die Sehscharfe war nicht beeintrachtigt. Bei der
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
7' £
K/in. Mb!. A ugenheilk. 201 (1992) 243
Kosmetische Unterlidblepharoplastiken
Die kosmetische Unterlidblepharoplastik ist heute eine nicht selten gewUnschte Operation. Die Patienten gehoren in der Regel einer mittleren Altersgruppe an, und der Anteil der Manner ist beachtlich (3, 4, 6, 9, 19).
Die Einteilung der Unterlidblepharochalasen erfolgt in konstitutionelle Veranderungen des M. orbicularis und der Haut und in erworbene Unterlidveranderungen (4, 8). Nach AusschluB der sekundären Blepharochalase infolge aligemeiner oder lokaler Erkrankungen spielen die involutiven Prozesse am Orbitabindegewebe, am Septum orbitale und an der Haut die entscheidende RoIle (7).
Die bei unseren Patienten vorgefundenen Veranderungen entsprechen etwa denjenigen in anderen Patientengruppen (2, 3, 7, 15, 16, 20, 21). Allerdings fehlen in unserer Gruppe die relativ jungen Patienten mit isoliertem Orbitafettgewebeprolaps ohne Haut- und M. orbicularis-Veranderungen (3). Zur gezielten Behandlung der vorliegenden Veranderungen sind verschiedene Zugange moglich: Falls diese auf die Haut-, Unterhautschicht und den M. orbicularis beschrankt sind, muf) em Zugang durch einen subziliaren Schnitt und einen Hautlappen gewahlt werden. Dieser hat den Nachteil, dalI eine grollere Hautpartie vom M. orbicularis abgelost werden mull, worauf sich fUhlbare und selten sichtbare Narben und eine Dunkelpigmentierung der Haut einstellen konnen (3, 19). Obwohl sich uber diesen Zugang durch eine Spaltung des M. orbicularis das Septum orbitale und das Orbitafettgewebe erreichen lie-
sehr ausgeprägtem Prolaps des Orbitafettgewebes dieses ausschlielllich transseptal mit dem Kauter zur Schrumpfung zu bringen (15). Bei der von uns dargesteilten Technik mit euler wenig aggressiven Abtragung des Orbitafettgewebes und mit der relativ weit gesteliten Indikation zur Lidstraffung durch Keilexzision scheint die Gefahr von Komplikationen wie Unterlidretraktion (10) oder sogar Augenmotilitatsstorungen (11), insbesondere eine Verletzung des M. obliquus inferior (14) eher gering zu sein. Sehr gering ist offenbar auch das Infektionsrisiko, Berichte daruber sind zum mindesten aullerordentlich sparlich (17). Literatur Anderson, R. L.: Bilateral visual loss after blepharoplasty. Ann. Plast. 2
Surg. 5(1980) 288—292 Aston, S. J.: Orbicularis oculi muscle flaps: A technique to reduce
crows feet and lateral canthal skin folds. Plast. Reconstr. Surg. 65 (1980) 206—216
Bay/is, H. I., J. A. Long, M. J. Groth. Transconjunctival lower eyelid blepharoplasty. Ophthalmology 96 (1989) 1027-1032 Beyer, C. K., R. W. Mc Corthy, R. C. Webster: Baggy Lids: A classification and newer aspects of treatment to avoid complications. OphthaI. Surg. 11(1980)169—174 Bosniak, S., M. Sachs: Trans-septal lipolytic diathermy. Orbit 4 (1985) 6
157— 165
Boynton, J. R.: Preoperative evaluation of lower eyelid blepharopla-
sty. Am. J. Ophthal. 105 (1988) 430—431
Co/un, R. J. 0., C. Beard, W. H. Stern, D. Schoengarth: Blepharo8
chalasis. Brit. J. Ophthal. 105 (1979) 542—546 Fournas,
D. W.: Festoons of orbicularis muscle as a cause of baggy
eyelids. Plast. Reconstr. Surg. 61(1977)540—546
Goldberg, R. A., A. Lessner, N. Shorr, H. I. Bay/is: The transconjunctival approach to the orbital floor and orbital fat: A prospective
lIen, wird dazu dem Zugang durch einen subziliaren
Schnitt mit Haut-Muskellappen der Vorzug gegeben (2). ° study. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 6 (1990) 241—246 Hamako, C., H. I. Bay/is: Lower eyelid retraction after blepharoplaBei einem isolierten Prolaps des Orbitafettgewebes kann sty. Am. J. Ophthal. 89 (1980) 517—521 auch der transkonjunktivale Zugang durch den unteren Harley, R. D., L. B. Nelson, J. C. Flanagan, J. H. Calhoun: Ocular Fornix gewahit werden. Im Gegensatz zu anderen Autoren motility disturbances following cosmetic blepharopiasty. Arch. Oph(3) scheinen diese Falle bei uns eher selten zu sein. Erwarthai. (Chic.) 104 (1986) 542—544 Hartley, J., J. C. Lester, W. Schafer: Acute retrobulbar hemorrhage tungsgemall wurde denn auch sowohi mit der Hautlappenduring elective blepharoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 52 (1973) 8—15 als auch mit der Haut-Muskellappen-Technik in der Regel Halt, M.: Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Thieme, em gutes Ergebnis erreicht. Offenbar besteht eine gewisse New York 1986 S. 153—160 Jordan, D. R., R. L. Anderson, S. M. Thiese: Avoiding inferior obliGefahr, die mediale Portion des prolabierenden Orbitaque injury during lower blepharoplasty. Arch. Ophthal. (Chic.) 107 fettgewebes intraoperativ zu Ubersehen. Die allenfalls notwendige Revision lällt sich durch einen relativ kleinen me- ° (1989) 1382—1383 Leone, C. R., A. T. 0/over: Lipocauterization and thermal fixation in dialen Haut-Muskelschnitt direkt Uber dem Prolaps erzieblepharoplasty. Am. J. Ophthal. 106 (1988) 635-637 Massima, H.: Combined skin and skin-muscle flap technique in lower len. Bei schiaffer Unterlidkante besteht wegen der vertikablepharoplasty. Ann. Plast. Surg. 25 (1990) 467-476 len Hautstraffung stets die Gefahr eines postoperativen Morgan, S. C.: Orbital cellulitis and blindness following a biepisaroEktropiums (19). Dieses lällt sich durch eine Lidstraffung plasty. Plast. Reconstr. Surg. 64 (1979) 823—826 durch Keilexzision verhindern oder allenfalls korrigieren. Moser, M. H.: Sudden blindness following blepharoplasty. Plast. ReWir beurteilten diesen Eingriff in der gleichen Sitzung bei constr. Surg. 51(1973)364—370 Rees, T. D., D. Wood-Smith: Cosmetic Facial Surgery, 2nd ed. Sauneinem Drittel unserer Patienten als notwendig. Da sämtliPhiladelphia 1981 che in den Eingriff einbezogene Gewebe sehr gut durch- 20 ders, Small, R. 0.: Extended lower eyelid blepharoplasty. Arch. Ophthal. blutet sind, besteht zwar eine sehr gute Heilungstendenz, (Chic.) 99 (1981) 1402—1405 aber auch eine erhöhte Blutungsneigung. Nach der ErOff- 21 Steiglitz, L. N., J. S. Crawford: Blepharochalasis. Amer. J. Ophthal. nung des Septum orbitale und vor allem nach der Abtra- 22 77 (1974) 100—102 Sutcliffe, T., H. I. Bay/is, D. Fett: Bleeding in cosmetic blepharoplagung des Orbitafettgewebes droht die Gefahr einer sich sty: An anatomical approach. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1(1985) entlang der Septen in die Orbitaspitze ausbreitenden Blu107—113 23 tung. In Einzelfällen wurde tiber daclurch hervorgerufene Wailer, R. R.: Is blindness a realistic complication in blepharoplasty procedures? Trans. Am. Acad. Ophthalmol. 85 (1978) 730—735 Kompressionen der Zentralarterie mit anschliefiender Erblindung berichtet (1, 12, 17, 18, 22, 23). Aufgrund unse- Manuskript erstmalig eingereicht am 14. 7. 92. In der vorliegenden Form res einen Falles mit uberraschend aufgetretenem postope- angenommen am 16. 7. 92. rativen Orbitahamatom mull diese Gefahr als realistisch bewertet werden und vor einem Eingriff bei hamorrhagi- Dr. B. Reinhart scher Diathese oder nach Thrombozytenaggregationshem- PD Dr. M. Halt mung abgeraten werden (20). Zur Vermeidung des Risikos Augenklinik Kantonsspital von Orbitablutungen wurde auch vorgeschlagen, bei nicht CH-8401 Winterthur 2
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