ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(12):489–492
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Queratopatía cristalina por cadenas kappa en gammapatía monoclonal J.C. Mesa-Gutiérrez ∗ , A. Rouras-López, V. Amías-Lamana, J. Hoyos-Chacón, I. Cabiró-Badimón y J. Porta-Monnet ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Se muestra una queratopatía cristalina en un paciente cuyo estudio sistémico
Recibido el 8 de enero de 2012
permitió el diagnóstico de una gammapatía monoclonal por cadenas kappa de inmunoglo-
Aceptado el 14 de junio de 2012
bulina G (IgG). Se presentan los signos corneales y la investigación diagnóstica que se llevó
On-line el 24 de julio de 2012
a cabo para establecer esta importante asociación.
Palabras clave:
gammapatía monoclonal IgG-kappa. Los cristales corneales pueden ser la manifestación ini-
Cristales corneales
cial en un paciente con gammapatía monoclonal, un hallazgo clínico poco frecuente aunque
Inmunoglobulina G
muy significativo.
Discusión: La investigación sistémica de un paciente con depósitos corneales constató una
Cadenas ligeras kappa
© 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
Gammapatía monoclonal
derechos reservados.
Crystalline keratopathy due to kappa chains in a monoclonal gammopathy A B S T R A C T
Keywords:
Case report: The following case shows corneal crystal formation in a patient in whom
Corneal crystals
thee systemic work-up led to the diagnosis of a monoclonal gammopathy with increa-
Immunoglobulin G
sed monoclonal immunoglobulin G (IgG). We present the corneal signs and subsequent
Kappa light chains
haematological investigations undertaken to establish this important association.
Monoclonal gammopathy
Discussion: Systemic work-up of a patient with corneal deposits showed a monoclonal gammopathy with increased monoclonal immunoglobulin (IgG-type kappa). Corneal crystals, a rare, but significant, clinical finding, may be the initial presentation in a patient with monoclonal gammopathy. © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Mesa-Gutiérrez).
0365-6691/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.06.019
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(12):489–492
Introducción La gammapatía monoclonal es una causa rara de queratopatía cristalina pero se debe tener en mente la posibilidad de un trastorno linfoproliferativo en un paciente que no encaja en el patrón clínico de otras queratopatías cristalinas (tabla 1). Los cristales se depositan en el epitelio o estroma corneal y originan una sintomatología variable1,2 . Es aconsejable una historia clínica y un examen físico completos y remitir al paciente a su hematólogo para un diagnóstico y tratamiento adecuados. Se presenta un paciente con queratopatía cristalina al que la evaluación sistémica y un estudio renal y hematológico permitieron establecer el diagnóstico de gammapatía monoclonal IgG-kappa.
Caso clínico ˜ Paciente de 54 anos de edad, que consulta por trastornos visuales inespecíficos (julio del 2008). Sin antecedentes sistémicos ni familiares de interés, como antecedente oftalmológico destacaba facoemulsificación bilateral en 2004. Presentaba en ambos ojos una agudeza visual (AV) corregida de 1, presión intraocular de 16 mmHg. En la biomicroscopia se apreciaron diminutos cristales amarillentos en el estroma corneal de forma difusa (figs. 1–3). No se observaron signos inflamatorios en la cámara anterior y el fondo de ojo fue normal. Debido a la apariencia cristalina de los depósitos, se consideraron en el diagnóstico las distrofias corneales (distrofia lattice, distrofia de Schnyder y la distrofia de Bietti), la cistinosis y las discrasias sanguíneas. Los niveles de cisteína sérica y en leucocitos fueron normales. El proteinograma evidenció aumento de proteínas totales (10,9 g/dl) y aumento de cadenas kappa de IgG (5.690 mg/dl). Las proteínas totales en
Figura 1 – Diminutos cristales de apariencia blanquecina y distribución difusa.
orina fueron de 1.200 mg/24 h (normal 0-150 mg). La electroforesis de orina demostró una banda monoclonal IgG kappa y cadenas ligeras kappa libres (proteinuria de Bence-Jones). En el examen hematológico y bioquímico no se observó ningún parámetro alterado. El aspirado de médula ósea objetivó un 70% de células plasmáticas. Se realizó el diagnóstico de gammapatía monoclonal IgG-kappa con depósitos corneales de IgG. Tras el diagnóstico, la paciente fue tratada con ciclofosfamida y prednisona (8 ciclos) debido al deterioro de la función
Tabla 1 – Diagnóstico diferencial de la queratopatía cristalina Etiología Infecciosa
Distrofia de Schnyder
Antecedentes/clínica De novo Cirugía refractiva reciente Fotofobia Historia personal o familiar de hipercolesterolemia Fotofobia
Distrofia de Bietti
Ceguera nocturna progresiva Pérdida campimétrica Fotofobia
Cistinosis
Nefropatía (poliuria/polidipsia) Fotofobia
Trastornos linfoproliferativos
Sintomatología ocular inespecífica Dolores óseos Uso reciente de fluoroquinolonas Fotofobia
Fármacos
Biomicroscopia
Tratamiento
Depósitos arborescentes en córnea
Antibioterapia
Cristales de colesterol subepiteliales centrales y en periferia media; arco corneal; sensibilidad corneal disminuida Cristales amarillentos-blanquecinos en periferia media; cristales retinianos amarillentos Cristales policromáticos de cistina en conjuntiva y estroma. Cristales de cistina en ángulo camerular Depósitos corneales en epitelio o estroma
Observación en casos asintomáticos Tratar hiperlipidemia Queratectomía fototerapéutica en casos sintomáticos Sin tratamiento
Depósitos cristalinos difusos en córnea
Gotas de cisteamina para los depósitos corneales Cisteamina oral para la forma sistémica Remitir a hematólogo
Suspensión del fármaco
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Figura 2 – Depósitos cristalinos en estroma corneal anterior y posterior.
renal, sin objetivarse respuesta. En septiembre del 2009 se detectó un nuevo empeoramiento de la función renal, por lo que se realizó un trasplante autogénico con progenitores hematopoyéticos de sangre periférica (recibió tratamiento de acondicionamiento con melfalán e infusión de progenitores hematopoyéticos CD34+ 1,8 × 106 /kg), obteniéndose una respuesta parcial. En diciembre del 2010 se observa progresión del componente monoclonal y empeoramiento de la insuficiencia renal, por lo que se inició tratamiento con lenalidomida y prednisona. Los depósitos corneales no se modificaron con los diferentes tratamientos realizados (figs. 4 y 5).
Figura 3 – Depósitos cristalinos distribuidos de limbo a limbo en estroma corneal anterior y posterior.
Figura 4 – Finos depósitos difusos en estroma corneal y córnea verticillata en el tercio inferior.
Discusión La queratopatía cristalina es una entidad clínica importante que puede ser secundaria a una gran variedad de causas,
Figura 5 – Los depósitos cristalinos no se modificaron con los diferentes tratamientos realizados.
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desde medicación tópica a enfermedades sistémicas. Una vez establecido el diagnóstico es importante realizar una investigación adecuada para determinar la etiología e implementar el tratamiento oportuno1,2 . Entre las causas más raras de queratopatía cristalina se encuentra la secundaria a gammapatía monoclonal. A excepción de la macroglobulinemia de Waldenström, los cristales se componen de cadenas ligeras de IgG (habitualmente kappa y excepcionalmente lambda). Los estudios ultraestructurales demuestran depósitos cristaloides en queratocitos del estroma, epitelio, endotelio vascular limbar y cristalino1,3 . No se sabe por qué es tan infrecuente la cristalización en esta entidad, pero la estructura, las propiedades químicas y la concentración de la paraproteína, así como las propiedades del medio local, son críticas. La concentración sería el factor más importante, ya que los cristales tienden a desaparecer conforme cae la concentración de paraproteína; sin embargo, dada la rareza de estos depósitos, las propiedades químicas y la estructura terciaria de la paraproteína serían críticas4 . La patología corneal es rara en las gammapatías monoclonales. Bourne demostró solo un caso de depósitos cristalinos en la córnea en 100 pacientes con gammapatía monoclonal1 . Los cristales de disposición más superficial producen más síntomas (disminución de AV, fotofobia, lagrimeo). No obstante, en la mayoría de casos, estos cristales no provocan ninguna sintomatología. En las gammapatías monoclonales la IgG es la inmunoglobulina que se produce en exceso en el 70% de los casos. La progresión de gammapatía monoclonal benigna a mieloma múltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma se observa en el 18% de los pacientes. Este potencial de malignización hace necesario un examen hematológico completo con biopsia de médula ósea y electroforesis sérica y de orina1 . En conclusión, este caso demuestra la importante asociación entre los signos oculares y una enfermedad sistémica
subyacente. Aunque los depósitos corneales son una manifestación infrecuente de la gammapatía monoclonal, el diagnóstico etiológico es importante para el adecuado tratamiento y para el pronóstico vital del paciente. La evaluación sistémica, incluso en ausencia de síntomas sistémicos, es obligatoria, incluyendo la electroforesis sérica y de orina. Los cristales corneales pueden ser la manifestación inicial de una gammapatía monoclonal, un raro pero significativo hallazgo clínico1,5 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Garibaldi D, Gottsch J, Cruz Z, Haas M, Green R. Immunotactoid keratopathy: a clinicopathologic case report and a review of reports of corneal involvement in systemic paraproteinemias. Surv Ophthalmol. 2005;50:61–80. 2. Schelonka LP, Ogawa GS, O’Brien TP, Green WR. Acute unilateral corneal immunoprotein deposition in IgM monoclonal gammopathy. Arch Ophthalmol. 2000;118:125–6. 3. Kato T, Nakayasu K, Omata Y, Kawamura H, Seo T, Watanabe I. Corneal deposits as an alerting sign of monoclonal gammopathy: a case report. Cornea. 1999;18:734–8. 4. Graichen DF, Perez E, Jones DB, Font RL. Kappa-Immunoglobulin corneal deposits associated with monoclonal gammopathy. Immunohistochemical and electron microscopy findings. Ger J Ophthalmol. 1994;3:54–7. 5. Stirling JW, Henderson DW, Rozenbilds MA, Strom EH, Hurwitz N, Mayr AC, et al. Crystalloidal paraprotein deposits in the cornea: an ultrastructural study of two new cases with tubular crystalloids that contain IgG kappa light chains and IgG gamma heavy chains. Ultrastruct Pathol. 1997;21:337–44.
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Queratopatía cristalina por cadenas kappa en gammapatía monoclonal J.C. Mesa-Gutiérrez ∗ , A. Rouras-López, V. Amías-Lamana, J. Hoyos-Chacón, I. Cabiró-Badimón y J. Porta-Monnet ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Se muestra una queratopatía cristalina en un paciente cuyo estudio sistémico
Recibido el 8 de enero de 2012
permitió el diagnóstico de una gammapatía monoclonal por cadenas kappa de inmunoglo-
Aceptado el 14 de junio de 2012
bulina G (IgG). Se presentan los signos corneales y la investigación diagnóstica que se llevó
On-line el 24 de julio de 2012
a cabo para establecer esta importante asociación.
Palabras clave:
gammapatía monoclonal IgG-kappa. Los cristales corneales pueden ser la manifestación ini-
Cristales corneales
cial en un paciente con gammapatía monoclonal, un hallazgo clínico poco frecuente aunque
Inmunoglobulina G
muy significativo.
Discusión: La investigación sistémica de un paciente con depósitos corneales constató una
Cadenas ligeras kappa
© 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
Gammapatía monoclonal
derechos reservados.
Crystalline keratopathy due to kappa chains in a monoclonal gammopathy A B S T R A C T
Keywords:
Case report: The following case shows corneal crystal formation in a patient in whom
Corneal crystals
thee systemic work-up led to the diagnosis of a monoclonal gammopathy with increa-
Immunoglobulin G
sed monoclonal immunoglobulin G (IgG). We present the corneal signs and subsequent
Kappa light chains
haematological investigations undertaken to establish this important association.
Monoclonal gammopathy
Discussion: Systemic work-up of a patient with corneal deposits showed a monoclonal gammopathy with increased monoclonal immunoglobulin (IgG-type kappa). Corneal crystals, a rare, but significant, clinical finding, may be the initial presentation in a patient with monoclonal gammopathy. © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Mesa-Gutiérrez).
0365-6691/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.06.019
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(12):489–492
Introducción La gammapatía monoclonal es una causa rara de queratopatía cristalina pero se debe tener en mente la posibilidad de un trastorno linfoproliferativo en un paciente que no encaja en el patrón clínico de otras queratopatías cristalinas (tabla 1). Los cristales se depositan en el epitelio o estroma corneal y originan una sintomatología variable1,2 . Es aconsejable una historia clínica y un examen físico completos y remitir al paciente a su hematólogo para un diagnóstico y tratamiento adecuados. Se presenta un paciente con queratopatía cristalina al que la evaluación sistémica y un estudio renal y hematológico permitieron establecer el diagnóstico de gammapatía monoclonal IgG-kappa.
Caso clínico ˜ Paciente de 54 anos de edad, que consulta por trastornos visuales inespecíficos (julio del 2008). Sin antecedentes sistémicos ni familiares de interés, como antecedente oftalmológico destacaba facoemulsificación bilateral en 2004. Presentaba en ambos ojos una agudeza visual (AV) corregida de 1, presión intraocular de 16 mmHg. En la biomicroscopia se apreciaron diminutos cristales amarillentos en el estroma corneal de forma difusa (figs. 1–3). No se observaron signos inflamatorios en la cámara anterior y el fondo de ojo fue normal. Debido a la apariencia cristalina de los depósitos, se consideraron en el diagnóstico las distrofias corneales (distrofia lattice, distrofia de Schnyder y la distrofia de Bietti), la cistinosis y las discrasias sanguíneas. Los niveles de cisteína sérica y en leucocitos fueron normales. El proteinograma evidenció aumento de proteínas totales (10,9 g/dl) y aumento de cadenas kappa de IgG (5.690 mg/dl). Las proteínas totales en
Figura 1 – Diminutos cristales de apariencia blanquecina y distribución difusa.
orina fueron de 1.200 mg/24 h (normal 0-150 mg). La electroforesis de orina demostró una banda monoclonal IgG kappa y cadenas ligeras kappa libres (proteinuria de Bence-Jones). En el examen hematológico y bioquímico no se observó ningún parámetro alterado. El aspirado de médula ósea objetivó un 70% de células plasmáticas. Se realizó el diagnóstico de gammapatía monoclonal IgG-kappa con depósitos corneales de IgG. Tras el diagnóstico, la paciente fue tratada con ciclofosfamida y prednisona (8 ciclos) debido al deterioro de la función
Tabla 1 – Diagnóstico diferencial de la queratopatía cristalina Etiología Infecciosa
Distrofia de Schnyder
Antecedentes/clínica De novo Cirugía refractiva reciente Fotofobia Historia personal o familiar de hipercolesterolemia Fotofobia
Distrofia de Bietti
Ceguera nocturna progresiva Pérdida campimétrica Fotofobia
Cistinosis
Nefropatía (poliuria/polidipsia) Fotofobia
Trastornos linfoproliferativos
Sintomatología ocular inespecífica Dolores óseos Uso reciente de fluoroquinolonas Fotofobia
Fármacos
Biomicroscopia
Tratamiento
Depósitos arborescentes en córnea
Antibioterapia
Cristales de colesterol subepiteliales centrales y en periferia media; arco corneal; sensibilidad corneal disminuida Cristales amarillentos-blanquecinos en periferia media; cristales retinianos amarillentos Cristales policromáticos de cistina en conjuntiva y estroma. Cristales de cistina en ángulo camerular Depósitos corneales en epitelio o estroma
Observación en casos asintomáticos Tratar hiperlipidemia Queratectomía fototerapéutica en casos sintomáticos Sin tratamiento
Depósitos cristalinos difusos en córnea
Gotas de cisteamina para los depósitos corneales Cisteamina oral para la forma sistémica Remitir a hematólogo
Suspensión del fármaco
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(12):489–492
491
Figura 2 – Depósitos cristalinos en estroma corneal anterior y posterior.
renal, sin objetivarse respuesta. En septiembre del 2009 se detectó un nuevo empeoramiento de la función renal, por lo que se realizó un trasplante autogénico con progenitores hematopoyéticos de sangre periférica (recibió tratamiento de acondicionamiento con melfalán e infusión de progenitores hematopoyéticos CD34+ 1,8 × 106 /kg), obteniéndose una respuesta parcial. En diciembre del 2010 se observa progresión del componente monoclonal y empeoramiento de la insuficiencia renal, por lo que se inició tratamiento con lenalidomida y prednisona. Los depósitos corneales no se modificaron con los diferentes tratamientos realizados (figs. 4 y 5).
Figura 3 – Depósitos cristalinos distribuidos de limbo a limbo en estroma corneal anterior y posterior.
Figura 4 – Finos depósitos difusos en estroma corneal y córnea verticillata en el tercio inferior.
Discusión La queratopatía cristalina es una entidad clínica importante que puede ser secundaria a una gran variedad de causas,
Figura 5 – Los depósitos cristalinos no se modificaron con los diferentes tratamientos realizados.
492
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(12):489–492
desde medicación tópica a enfermedades sistémicas. Una vez establecido el diagnóstico es importante realizar una investigación adecuada para determinar la etiología e implementar el tratamiento oportuno1,2 . Entre las causas más raras de queratopatía cristalina se encuentra la secundaria a gammapatía monoclonal. A excepción de la macroglobulinemia de Waldenström, los cristales se componen de cadenas ligeras de IgG (habitualmente kappa y excepcionalmente lambda). Los estudios ultraestructurales demuestran depósitos cristaloides en queratocitos del estroma, epitelio, endotelio vascular limbar y cristalino1,3 . No se sabe por qué es tan infrecuente la cristalización en esta entidad, pero la estructura, las propiedades químicas y la concentración de la paraproteína, así como las propiedades del medio local, son críticas. La concentración sería el factor más importante, ya que los cristales tienden a desaparecer conforme cae la concentración de paraproteína; sin embargo, dada la rareza de estos depósitos, las propiedades químicas y la estructura terciaria de la paraproteína serían críticas4 . La patología corneal es rara en las gammapatías monoclonales. Bourne demostró solo un caso de depósitos cristalinos en la córnea en 100 pacientes con gammapatía monoclonal1 . Los cristales de disposición más superficial producen más síntomas (disminución de AV, fotofobia, lagrimeo). No obstante, en la mayoría de casos, estos cristales no provocan ninguna sintomatología. En las gammapatías monoclonales la IgG es la inmunoglobulina que se produce en exceso en el 70% de los casos. La progresión de gammapatía monoclonal benigna a mieloma múltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma se observa en el 18% de los pacientes. Este potencial de malignización hace necesario un examen hematológico completo con biopsia de médula ósea y electroforesis sérica y de orina1 . En conclusión, este caso demuestra la importante asociación entre los signos oculares y una enfermedad sistémica
subyacente. Aunque los depósitos corneales son una manifestación infrecuente de la gammapatía monoclonal, el diagnóstico etiológico es importante para el adecuado tratamiento y para el pronóstico vital del paciente. La evaluación sistémica, incluso en ausencia de síntomas sistémicos, es obligatoria, incluyendo la electroforesis sérica y de orina. Los cristales corneales pueden ser la manifestación inicial de una gammapatía monoclonal, un raro pero significativo hallazgo clínico1,5 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Garibaldi D, Gottsch J, Cruz Z, Haas M, Green R. Immunotactoid keratopathy: a clinicopathologic case report and a review of reports of corneal involvement in systemic paraproteinemias. Surv Ophthalmol. 2005;50:61–80. 2. Schelonka LP, Ogawa GS, O’Brien TP, Green WR. Acute unilateral corneal immunoprotein deposition in IgM monoclonal gammopathy. Arch Ophthalmol. 2000;118:125–6. 3. Kato T, Nakayasu K, Omata Y, Kawamura H, Seo T, Watanabe I. Corneal deposits as an alerting sign of monoclonal gammopathy: a case report. Cornea. 1999;18:734–8. 4. Graichen DF, Perez E, Jones DB, Font RL. Kappa-Immunoglobulin corneal deposits associated with monoclonal gammopathy. Immunohistochemical and electron microscopy findings. Ger J Ophthalmol. 1994;3:54–7. 5. Stirling JW, Henderson DW, Rozenbilds MA, Strom EH, Hurwitz N, Mayr AC, et al. Crystalloidal paraprotein deposits in the cornea: an ultrastructural study of two new cases with tubular crystalloids that contain IgG kappa light chains and IgG gamma heavy chains. Ultrastruct Pathol. 1997;21:337–44.
