CT-Diagnostik bei idiopathischer Thrombose der Vena mesenterica superior liistitiit l'iir Radiologie. Kantonsspital\ Y i i i l r r t l i i i r ( C l i c l R r z l : PI) I)r. (:I1 I. Znllikokr) und Insliliit Iiir Ilöiilgciitliagiioslik. I)r. W. I:. I3riililiiiiiiiiil
Es w e r d e n clrei 1:älle einer idiopathischen
Mesenterialvenenthrombosc m i t Ausbreitung i n dici Pfortader l i n d i n c i n c m Fall zusätzlic:h rioch i r i d i e V. lienalis bcschricibon. Alle d r e i Palieiilen l i l t e i i uriler unbestimnileri, langsarri p r o g r e d i e i i t ~ nAbdominalschmerzeri, deren Crsache n u r d u r c h die C'1'festgestellt w e r d e n konnte. Unter Antikoagulation verschwanden d i c Ueschwerdcn, lind es k a m zu cinor R ~ ~ k a n x l i s a t i odrei r Venen. Schlüsselwörter
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Vena mesentericn s u p c r i o r sche Thrombosc CT
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Idiopathi-
CT d i a g n o s i s in i d i o p a t h i c t h r o m b o s i s o r l l i e veiia nieseiilerica siiperior W P describe threc cascs o f idiopathic t h i o m b o s i s o f t h c supcrior mc:sentc:ric: arid p o r t i i l veiris, i n onc caso w i t h additioriiil tlirombosis oT the spleriic vtiin. A l l pal.ierits surrered Crom unspecific, slowly iricreasirig pain. l ' h e cause o f the Same could b e detected only v i a C'l'. A f t e r anticoagulstion t h e patients becamc symptom-free. A follow-iip CT showcd rccanalisatiori ol' the affectcd vcins. Key words Superior mesenteric vein thrombosis --CT ..
ldiopathic
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Die Mesenterialveiieiithrombose (MV'i') w i r d in die Gruppe d e r mesenterialen Ischämie eingeteilt u n d k o m m t häufiger vor als angenommen. Als venöse F o r m einer mesenterialen Ischämie m a c h t sie 5 - 3 0 % d e r akuten Mescntcrialgcfaßvcrschlüssc aus (8.13). Die F r ü h c r k c n n i i n g ist wichtig, d a d i e Progredieriz d e r Tlirorribosier u n g zu D a r ~ n i n f a r k t e r irühren kann. Die Diagnose w i r d jedoch d u r c h d i e unspezifisclie Klinik sowie d i e unspezifischen Röntgenbefunde erschwert. Die Angaben ü b e r das Fortschr. Röntgcnstr. 153.2 ('I 990)'192 'I 96 Q Georg Tliioirie Verlag Stiittyart, New York
A i i f t r c t c n c i n c r r)nrmischämie schwanken j e i i a c h I.iter-a( 1,3). In d e n t u r zwisch(:n 5 15 % (4. 61, 38 % (8) u n d 50 '% irieisleii FäIIeri v e r h i n d f l r n aiisgcdchntc Kollatera.lkreisIäufe das AuI'Lreteii e i n e r IriTarzierung. Währcind i n f r i i h c r e n Beschreibungen d i e M o r l a l i t ä t rnit 50-80 angegtib e n wiirde. schätzen neuere Beschreibungen d i e M o r l a l i l ä l auf' 20 % (7, 13). w o b e i d i e 1,etalitätsrate bei MV'I' n i i t D a r n i i r i l ' a r z i c r u n bei 2 2 - 0 0 % licgt (2, 14, 15). i U l g e m e i n ist d i e Prognose d e r vcniiscn Okklusion giinstigcr als jene der arteriellen. I m folgenden beschreiben w i r d r e i Fälle m i l idiopxthischor Moscntcrialvencnthrombose. i n denen d i e Diagnose ariharid des CTs g ~ s t c l l t .w r r d c n konnte. D i e unverzüglich eingeleilete Antikoagulaliori l u h r t o z u r Rckanalisation d e r verschlossenen Gefaße.
Eiri bljiiliriger Mniiii iiiii Stalus ii;icIi rezidivierendeii I.iingeneiril~olieiibei tiefer1 Beinvenenthromboscn 1986 suchte am 22.1.1989 cin auswärtiges Spital wegen seit ca. 1 Woche porsistierendcr Oberbauclisctiiiier~e~i aiii. I3ei der Abkläruiig Tariti sicti eine erliölite BSR von 48 rrim/h bci sonst normalem Labor. Der gerinnungshcinmcndc I:aktor Antitlironihin III war iiii 'Vormbcrcirh, Protein C und Proteiii S wiirdeii rrictit b(~stimmt.IVP uiid Abdorneniiltraschall waren unaufrallig. Uic .Zbdomcniibcrsichtsaufnahmcn zcigtcn das Bild cincs I')iinndariiisiibilciis I ~ i s -ilcus. Ilie seIektive Dünndnriiipassage wies rine Eiiiengung verschiedener Oünndarmschlingen m i t unrcgclmäßigcn VVrindstrukLuren und Ödcm aui. Dic Passage war vcrzngert. Ein Rczirk i r i i rechten Abdoiiicii war voii Dariiiscliliiigen ausgespart. Dirs iührtc dann auch zur CI'-Untersuchung i n unscrcm Institut an1 30.1. 1989 mit dcr I:ragc nach cincr intra- resp. rct.roporitoiiealt:ri Rnuriil'orderiiiig. Die C T 7.cigte eine Throinhose der V. rneseiitcrica siiperior (Abi). 1 a). die sicti von den peripheren, distalcn Ästcn dcr V. mesentcricasupcrior bis zur V. confluons vnrl'olgeri Itil3t. Der tcils umspültc'I'lironibus Iiilltsich von Iiier aus weiter i n die V. porlae bis iii deii ri?chteiiiiilratiepatischen Portahauptast nachwciscn (Abb. 1 b). Einc intra- odcr rctropcritoncnle RauiiilOr~leriiiig konnte ausgeschlossen werdeii. Der Patierit erbrach mehrmals am Abend der Cr-Untersuchung. am Schluß Hämatcmcsis. IDic Gastroskopic zcigc kcinc Blutungsquelle i r i i nbereii Mageii-IDariril'rakt. Eine Kolnskopic ergab eirie isctiärnisch bedingte Wandstarre des terminalen Ileums. Unter sofort eingeleiteter Anlikoagulation kam es zum Verschwiiiden der ßescliwerden iiinerl 2 Wocheii. Zweieinhalb Monate später wiirde eine CT-Kontrolle diircligeiiihrt, bei der keine Pfortader- bzw. Mcscntcrialvcnenthrombose mehr nachgcwicscn wcrdcn konnte. Das Kaliber der Mcseiitcrialveneii war etwas verringert (Abb. 1 C). das der Prortader iiriverändert (Abh. 1 d).
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S i i i t l t s ~ ~ i l a l l ' r i ~ i%iiri(:li iili (C1itri;irzl. 1'1)
Ci-L>iagnoslikbei idiopcilhischer Thronlbose d e r Voiu r~zesenlericasuperior - .. P -
CT:Thrombose der V. rnesenteri. ca superior und ihrer peripheren Aste (Pfeil).
Ein 44jährigt:r Paticnt mit einem Stal.iis nach tiefcr Rcinvcnenthrornbose links 1984 und lcichtcr Hypertoriie wiirdr wegen seit ca. 2 Wochen persistierender, zum Tcil zichender, zum Teil kraiiiphrtigcr Schrncrzen im Bereiche des Ober- und Mittclbauches hospitalisiert. Der Stuhl war unauffällig, ohne Blutbeimeiigiing. Die Laborwerte zeigteri eine erhöhte BSR von 42 rnrn/h (Hb 11.9.I.c3100. Tc 327000. Antithronibin I11 normal). Dic obere I'anendoskopie war uiiaui'fällig. die Koloskopie zeigte einen 1 cm großen. gestielten Siginapolyp. der unter Bclassung mehrerer liiisengroßor Polypen abgetragen wurde. Die Sonographie des Abdomens war ohnc pathologischen Befund. In der CT des Abdomcns fand sich eine Throiribose der V. moscntcrica superior rnit eiriern von Kontrastmittel umspülteri Thrombus in der Pfortader (Abb. 2 a U. b). Unter sofort cingcleiteter Antikoagulatioii wurde der Paticnt innert 2 Wochen beschwerdefrei. Dic (:I'-Kontrolle nacti etwa 3 Monat.cn zcigtc eine Hekanalisatioii der ehemals verschlossenen Veneii.
Fall .7 Ein GGjähriger Maiiii, desscn Fall von uns schon früher brscliriebeii wurde (4). verspürte 10 Tage vor Spitnleintritt plötzlich dumpfe Abdorriinalschrnerzcn irn Mittclbauch, die zuiii Teil lancierend in den Hücken ausstrahlten, sowie cinc zunehmende Blätiuiig des Abdorncns. L)cr Appetit war verriiiiidert. Der Stuhlgang war unregelniäßig und spärlich und blieb 4 Tagt> vor Spitaleintritt ganz aus.
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1;orlschr. Hö~nrgensl~.. i5.1.2 193 .
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Abb. l b
Wieder durchgängigev. porlae (Pfeil)nach Antiko agulation ohne Kalibe~errninderung.
Abb. 1 d
Dio Laborwerte ergaben eine besclileiinigtc l3SH von 5 1 mm/h. ßliii.bild unaullXllig. (:holcstasc mit erhöhten1 Hilirubin. Thoraxbild und EKG wilreii uiiaufl?illig. In d e r Abdomenleeraui'nalimc dcutlichcr Kolonmeteorisrnus. Koprostase in dcn proximalen Kolonabschnitten. leichte Wandvcrdickung einzelner barmschlingen und geblähte Düriiidariiischlingon. ~ c r ~ o l o n k o n trasteinlai~fwar. abgcschcn von cinc.r Si~madivertikiilose.unauffällig. L)ie sonograpiie des Abdorncns zG@e eine normale Leber ohnc Stauung der Gallenwege. Wegen eines unkiaren Pankrcasberundes wurde cinc (:Tdcs Abdomens veranlaßt. Das Paiikreas war lediglich lipornatös a~il'gelockert. Es fand sich kein Hinweis aui' cincn l'umor oder Abszeß. Überrasclienderweiso zcigtc sich jedocti iiach KM-Cabc cinc 'l'hrornbose der V. niesenterica supcrior (Abb. 3 a). V. lienalis (Abb. 3 b) und der V. portae. die sich intrahcpatisch bis in den linken und rechten Pfortadcrast wciterverfolgen ließ (Abb. 3 d). Dic ivlilzgröße lag im Norrnbereich. Dorsolateral der Milz bestand eine schmale Flüssigkeitszone. Die übrigen Gcfaßc des Mesenteriums trateii etwas deutlicher als üblich in Ersctieiiiung. Größcrc. variköse Kollateralen waren nicht erkennbar. Unter urngchcnd eingeleiteter Antikoagiilation und Stuhlregulierurig klaiigeii die ßeschwcrdcn dcs I'atienten ab. ßei Austritt war dcr Patient besctiwerdefrei. Bei eincr (:T-Kontrolle iiacli 10 Wochen waren die chcmals verschlosserieii Veiicn wieder durcligäiigig. wiese11 je(locli eiri dünnes Kalibcr auf. vor allcm die V. licnalis.
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Nach Antikoagulalion Rekanalisation der V. rnesente rica superior (Pfeil)mit Kalibe~errninderung.
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Ausdehnung der Thrombose in die V . portae (Pfeil).
Abb. 1 a
Abb. 1 C
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G.ßanyoczki und hl~ltrarh
Abb. 2 b
Thrombus bis in den Sinusconfluens (Pfeil) reichend.
Abb. 3 a CT: Thrombus in der starkdilatierten V. mesenterica Superior (Pfeil).
Abb. 3 b
Langstreckige Thrombosierungder V. Iienalis (Pfeil)
Abb. 3 C
Abb. 3 d Thrombus der V. portae bis inden rechten intrahepatischen Portahauptast reichend (Pfeil).
Abb. 2 a
CT: Throinboseder V. mesentericasuperior (Pfeil).
Thrombus im Sinus confluens (Pfeil)
1 . Persistierendtt, allmählich auftretende 0bt:r- und Mittelbauchscliinerzeri niit Subilciis-Symptoiriatik. Bei unseren Patienten finden sich li~lgcnde 2. Erhöhte USR bei normalen Blutwcrten. f;errieinsarnkcitan, dic auch mit den a u s d e r Literatur hcr 3. Bei keinem d e r Patienten koniite die Diagnose a n h a n d dcr iiblichcn . I b k l % r u n g ~ nUltraschall , cingeschlocsen. bekannten klinischen und radiologischen Uelunden bei d e r Mesenterialvenenlhro~~ibost! (MVT) übereinstimmen: gostollt vvordon Diskussion
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CT-Diagnostik Dei idiopathiscllcr 7%rombosedrr Vrna mesenterica superzor .
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4. ßei allen brachte die CT die unerwartete üiagnose einer
eincr MVT. Eirie Pfortaderthrombose kann dagegen in
MVT mit partieller Thrombose der V. portae (bei cincm Patienten zusätzlich Thrombose der V. lienalis). 5. Bei keinem der Patienten konnte eine Ursache der MVI' festgestellt werden. 0. Verschwinden der Beschwcv-den irinert 2 Wochen unter sofort eingeleiteter Antikoagulation. 7. Ilekanalisntion irn Kontroll-Cl'innert 2 3 Moniltcin.
einem hohen Prozentsatz der Fälle ultrasonographisch
Die Ätiologie der MVT ist vielfältig: portalveniise Stauung. bei der noch zusätzlich eine Pfortadertlirombose vorliegt (41, entzündlicher Prozeß im Bauchrauin (Peritonitis, .\bszeU und andere). erhöhtc Gerinnungsbereitschaft ( X . B. Antithrombin-111-Mangel, Thrombozytose nach Splerieklomie. I'olyzythämio oder familiärer Protein-S- oder -C-Mangel (I)), Tumorinliltration, Status nach stumpfem Bauchtraurna, abdominal-chirurgische Eiiigriffe (vor allem nach Splcnektoniie). orale Kontrazeptiva. Zirrhose odcr Phlebitis rriigrans. In 25-55 O/o der Piille ist die IJrsache unbekannt (1, 10). Primäre MVTs zeigen cinen beriigiieren Verlauf als sekundäre (3). Männer scheinen häufiger betroffen als Frauen (8). Klinisch äußert sich die MC'T schr urispezifisch. Irn allgerrieiiieii entwickeln die Paticnttm langsam an Intensität zunehmende. iinbestimmte Abdornirialsclimerzen, die an irgendeiner Stcllc sehr hefiig sein können. Auch intermittierende. kolikartige Schmerzen können vorkornmen. Selten findet sich abrupter Beginn wie beim akuten Mesenterialinfarkt. l'emperaturerhöhung und Leukozytose sind nicht ungewöhnlich. Allgemeines Unwohlsein, Nausea mit oder ohne Erbrechen können auftreten. Häufig kommt es auch zu gastrointestinalen Blutiingen (okkult oder makroskopisch) ohne erkennbare Ursache, wie auch bei einem unserer Patienten. Die chronische MIT kann mit unteren (;astrointestinalblutungen. bedingt durch intraluminale Blutung dilatierter Mesenterialvenen, einhergehen. Zusätzlich zur MVT fand sich bei allen unseren Fällen eine partielle oder vollständige Pfortaderthronibose. in einem Fall mit zusätzlichem Verschluß der V. lienalis. Scheinbar kommt es durch Propagation des Thrombus oder Thromboembolien aus der V. mesenterica superior zu zusätzlichem Verschluß der Pfortader und eventuell der V. lienalis (12). Bei Fehlen einer späteren Rekanalisation kann die MVT deshalb durch Blutungen aus ösophagealen Varizen kompliziert werden. Trotz der zunehmenden Erkenntnisse über die MVT ist diese mit den üblichen Untersuchiingsrnethoden schwierig zu diagnostizieren. Die Abdomenübersictitsaufnahrneri sind in ca. 50 % der Fälle pathologisch (2, 11). jedoch nicht spezifisch. Es finden sich Wandverdickung (thumb printing), Wandstarre und Fixation (rigid loop) sowie freie peritoneale Flüssigkeit (11, 13). Der primäre Zweck der Abdomenübersichtcaufnahme liegt aber eher im Ausschluß anderer Ursachen von Abdominalschrnerzeii wie Perforation odcr mcchanischer Ileus. L)ie Conographic des Abdomens ist in den meisten Fällen negativ bezüglich
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For tschr Hontgenslr 153.2 195
nachgewiesen werden (5,9). Obwohl bei allen von uns beschricbi?neri Patienten zusätzlich eine Pfortaderthrombose vorlag. wurde diese ultrasonographisch nicht erkannt, wobei die Diagnose einer solchen durch I~u~tüberlagerung erschwert wird (9). Bei der Doppler-Sonographie cväreri fehlende Flußsignale bei adäquater Ableitung beweisend für eine Mesenterialvenenthromboso. Inwieweit eine Ausschlußdiagnose möglich ist. muß noch anhand größerer Untersuchungssericn belegt werden (28). Der DopplerSonographie sind jedoch durch Uarmüberlageriing. Adipositas und ungenügende Kooperation des Patienten Greiizeii gesetLt. Bei unseren Patienten wurdc kcine Doppler-Sonographie durchgcfiihrt, da dicsc uns damals noch nicht zur Verfügung stand. Die zuvorlässigste Ilntersuchung ist die sclektive Mesenterialangiographie (8, 13).Sie wird jedoch oft nicht durchgeführt da die Diagnose einer MVT kliniscli nicht vermutet wird oder weil der Zustand des Patienten einen notfallniäßigen chirurgischen Eingriff nötig macht. Die Angiographie zeigt im allgemeinen arterielle Spasmen in1 betroffenen Segment mit verminderter Wanddurchblutung und venösem Füllungsdefekt in der Spätphase (8). Als weniger invasive Methode bietet sich daher die kontrastmittelverstärkte CT (Telebrix 50 rnl Boliis und 100 rnl Infusion mit einer Geschwindigkeit von 1 5 ml/min) an. die in den rneisten Fällen die Diagnose bringt. Die Sensibilität des CI' beträgt 91 % gegenüber 100 % der Angiographie (8). L)ie MVT zeigt das typische Bild einer venösen Thrombose mit Kaliberzunahrne der thrornbosierten Vene (außer iin Spätstadium), scharf umschriebener Gefäßwand mit einem Rand erhöhter Dichte sowie einer zentralen Hypodensität, dem Thrombus im GeFaß entsprechend. Der hyperdense Saum um den Thrombus heruin entspricht wahrscheinlich der Venenwand und nicht dem KM, das den Thrombus umspült (4.13.19). Bei länger bestehendem Verschluß kommt es zur Ausbildung von Kollateralgefäßen (4). Die charakteristische Lage der V. mesenterica superior. nämlich leicht ventral und rechts der A. mesenterica superior, erleichtert die Differenzierung der dilatierten, thrombosierten V. mesenterica superior von einem Hydroureter oder einer nicht mit Kontrastmittel gefüllten Darrnschlinge. Die Therapie ist bei Fällen mit Darminfarzierung chirurgisch mit Resektion des infarzierten DarmSegmentes, Thrornbektomie und gleichzeitiger Einleitung einer Antikoagulation. Die Letalitätsrate in dicsen Fällen wird mit 22-60 % angegeben (2, 14, 15). In den übrigen Fällen kommt es im allgemeinen unter Langzeitaritikoagulation zu einer sofortigen Besserung der Beschwerden sowie Rekanalisation der thrombosierten Gefaße nach einigen Wochen oder Monaten, so auch bei unseren Patienten. Tm Kontroll-CT stellt sich die Mesenterialvene mit der Norm gegenüber veinindertem Kaliber dar. Die Pfortader zeigt dagegen ein normales Kaliber.
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flanyoczki und Mitarb. :UYDiagnoslikh ~idiopai/zischer i 7'hrombosc der Vctzn r n ~ s r n r e r i csuperior :~ - -
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Z u s a m m e n f a s s e n d kanii l'estgesi.ellt w c r d e n , d a ß bei u n k l a r e n Abdominalbeschwerden, v o r allem bei langsarri zunehmenden S c h m e r z e n u n d unspezifischen Röntgenbefunden, die kontrastmittclvcrstärkte CT als wenig in\,asives diagnostisches Mittel durchgeführt w e r d e n sollte mit b e s o n d e r e r Beachtung d e r Mesenterialvi:derselben h i l f t uns ihre charaklerisli, ncn, Z u r s c h e Lage ventral und rcichts d c r A. mesenterica s u p e r i o r . Von allen Untersuchuiigsniethoden ist. dic CT d i e s i c h e r s t e z u r E r k e n n u n g d e r MVT. mit Ausnahmt! d e r Angiographie, die jedoch oft nicht d u r c h g e f ü h r t wird, d a e i n e MVT klinisch nicht vcrmtitet wird o d e r weil d e r Zustand d e s Palieiiteri der1 notfallrrikf3igen chirurgischen Eingriff notw e n d i g m a c h t . Die Rcdcutung d e s MRI als diagnostisches tlilkiriitlel bei d e r MVT ist rioc:h u n b e s t i m m t (8. 16).
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Literatur
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m 8
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ßr. nied. F. Anloniccci Institut für Radiologie Kaiilorisspital Winterthur CH-8401 Wintcrthur
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196 Forrsr./zr.Hontgenstr. 153.2 -
Es w e r d e n clrei 1:älle einer idiopathischen
Mesenterialvenenthrombosc m i t Ausbreitung i n dici Pfortader l i n d i n c i n c m Fall zusätzlic:h rioch i r i d i e V. lienalis bcschricibon. Alle d r e i Palieiilen l i l t e i i uriler unbestimnileri, langsarri p r o g r e d i e i i t ~ nAbdominalschmerzeri, deren Crsache n u r d u r c h die C'1'festgestellt w e r d e n konnte. Unter Antikoagulation verschwanden d i c Ueschwerdcn, lind es k a m zu cinor R ~ ~ k a n x l i s a t i odrei r Venen. Schlüsselwörter
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CT d i a g n o s i s in i d i o p a t h i c t h r o m b o s i s o r l l i e veiia nieseiilerica siiperior W P describe threc cascs o f idiopathic t h i o m b o s i s o f t h c supcrior mc:sentc:ric: arid p o r t i i l veiris, i n onc caso w i t h additioriiil tlirombosis oT the spleriic vtiin. A l l pal.ierits surrered Crom unspecific, slowly iricreasirig pain. l ' h e cause o f the Same could b e detected only v i a C'l'. A f t e r anticoagulstion t h e patients becamc symptom-free. A follow-iip CT showcd rccanalisatiori ol' the affectcd vcins. Key words Superior mesenteric vein thrombosis --CT ..
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Die Mesenterialveiieiithrombose (MV'i') w i r d in die Gruppe d e r mesenterialen Ischämie eingeteilt u n d k o m m t häufiger vor als angenommen. Als venöse F o r m einer mesenterialen Ischämie m a c h t sie 5 - 3 0 % d e r akuten Mescntcrialgcfaßvcrschlüssc aus (8.13). Die F r ü h c r k c n n i i n g ist wichtig, d a d i e Progredieriz d e r Tlirorribosier u n g zu D a r ~ n i n f a r k t e r irühren kann. Die Diagnose w i r d jedoch d u r c h d i e unspezifisclie Klinik sowie d i e unspezifischen Röntgenbefunde erschwert. Die Angaben ü b e r das Fortschr. Röntgcnstr. 153.2 ('I 990)'192 'I 96 Q Georg Tliioirie Verlag Stiittyart, New York
A i i f t r c t c n c i n c r r)nrmischämie schwanken j e i i a c h I.iter-a( 1,3). In d e n t u r zwisch(:n 5 15 % (4. 61, 38 % (8) u n d 50 '% irieisleii FäIIeri v e r h i n d f l r n aiisgcdchntc Kollatera.lkreisIäufe das AuI'Lreteii e i n e r IriTarzierung. Währcind i n f r i i h c r e n Beschreibungen d i e M o r l a l i t ä t rnit 50-80 angegtib e n wiirde. schätzen neuere Beschreibungen d i e M o r l a l i l ä l auf' 20 % (7, 13). w o b e i d i e 1,etalitätsrate bei MV'I' n i i t D a r n i i r i l ' a r z i c r u n bei 2 2 - 0 0 % licgt (2, 14, 15). i U l g e m e i n ist d i e Prognose d e r vcniiscn Okklusion giinstigcr als jene der arteriellen. I m folgenden beschreiben w i r d r e i Fälle m i l idiopxthischor Moscntcrialvencnthrombose. i n denen d i e Diagnose ariharid des CTs g ~ s t c l l t .w r r d c n konnte. D i e unverzüglich eingeleilete Antikoagulaliori l u h r t o z u r Rckanalisation d e r verschlossenen Gefaße.
Eiri bljiiliriger Mniiii iiiii Stalus ii;icIi rezidivierendeii I.iingeneiril~olieiibei tiefer1 Beinvenenthromboscn 1986 suchte am 22.1.1989 cin auswärtiges Spital wegen seit ca. 1 Woche porsistierendcr Oberbauclisctiiiier~e~i aiii. I3ei der Abkläruiig Tariti sicti eine erliölite BSR von 48 rrim/h bci sonst normalem Labor. Der gerinnungshcinmcndc I:aktor Antitlironihin III war iiii 'Vormbcrcirh, Protein C und Proteiii S wiirdeii rrictit b(~stimmt.IVP uiid Abdorneniiltraschall waren unaufrallig. Uic .Zbdomcniibcrsichtsaufnahmcn zcigtcn das Bild cincs I')iinndariiisiibilciis I ~ i s -ilcus. Ilie seIektive Dünndnriiipassage wies rine Eiiiengung verschiedener Oünndarmschlingen m i t unrcgclmäßigcn VVrindstrukLuren und Ödcm aui. Dic Passage war vcrzngert. Ein Rczirk i r i i rechten Abdoiiicii war voii Dariiiscliliiigen ausgespart. Dirs iührtc dann auch zur CI'-Untersuchung i n unscrcm Institut an1 30.1. 1989 mit dcr I:ragc nach cincr intra- resp. rct.roporitoiiealt:ri Rnuriil'orderiiiig. Die C T 7.cigte eine Throinhose der V. rneseiitcrica siiperior (Abi). 1 a). die sicti von den peripheren, distalcn Ästcn dcr V. mesentcricasupcrior bis zur V. confluons vnrl'olgeri Itil3t. Der tcils umspültc'I'lironibus Iiilltsich von Iiier aus weiter i n die V. porlae bis iii deii ri?chteiiiiilratiepatischen Portahauptast nachwciscn (Abb. 1 b). Einc intra- odcr rctropcritoncnle RauiiilOr~leriiiig konnte ausgeschlossen werdeii. Der Patierit erbrach mehrmals am Abend der Cr-Untersuchung. am Schluß Hämatcmcsis. IDic Gastroskopic zcigc kcinc Blutungsquelle i r i i nbereii Mageii-IDariril'rakt. Eine Kolnskopic ergab eirie isctiärnisch bedingte Wandstarre des terminalen Ileums. Unter sofort eingeleiteter Anlikoagulation kam es zum Verschwiiiden der ßescliwerden iiinerl 2 Wocheii. Zweieinhalb Monate später wiirde eine CT-Kontrolle diircligeiiihrt, bei der keine Pfortader- bzw. Mcscntcrialvcnenthrombose mehr nachgcwicscn wcrdcn konnte. Das Kaliber der Mcseiitcrialveneii war etwas verringert (Abb. 1 C). das der Prortader iiriverändert (Abh. 1 d).
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S i i i t l t s ~ ~ i l a l l ' r i ~ i%iiri(:li iili (C1itri;irzl. 1'1)
Ci-L>iagnoslikbei idiopcilhischer Thronlbose d e r Voiu r~zesenlericasuperior - .. P -
CT:Thrombose der V. rnesenteri. ca superior und ihrer peripheren Aste (Pfeil).
Ein 44jährigt:r Paticnt mit einem Stal.iis nach tiefcr Rcinvcnenthrornbose links 1984 und lcichtcr Hypertoriie wiirdr wegen seit ca. 2 Wochen persistierender, zum Tcil zichender, zum Teil kraiiiphrtigcr Schrncrzen im Bereiche des Ober- und Mittclbauches hospitalisiert. Der Stuhl war unauffällig, ohne Blutbeimeiigiing. Die Laborwerte zeigteri eine erhöhte BSR von 42 rnrn/h (Hb 11.9.I.c3100. Tc 327000. Antithronibin I11 normal). Dic obere I'anendoskopie war uiiaui'fällig. die Koloskopie zeigte einen 1 cm großen. gestielten Siginapolyp. der unter Bclassung mehrerer liiisengroßor Polypen abgetragen wurde. Die Sonographie des Abdomens war ohnc pathologischen Befund. In der CT des Abdomcns fand sich eine Throiribose der V. moscntcrica superior rnit eiriern von Kontrastmittel umspülteri Thrombus in der Pfortader (Abb. 2 a U. b). Unter sofort cingcleiteter Antikoagulatioii wurde der Paticnt innert 2 Wochen beschwerdefrei. Dic (:I'-Kontrolle nacti etwa 3 Monat.cn zcigtc eine Hekanalisatioii der ehemals verschlossenen Veneii.
Fall .7 Ein GGjähriger Maiiii, desscn Fall von uns schon früher brscliriebeii wurde (4). verspürte 10 Tage vor Spitnleintritt plötzlich dumpfe Abdorriinalschrnerzcn irn Mittclbauch, die zuiii Teil lancierend in den Hücken ausstrahlten, sowie cinc zunehmende Blätiuiig des Abdorncns. L)cr Appetit war verriiiiidert. Der Stuhlgang war unregelniäßig und spärlich und blieb 4 Tagt> vor Spitaleintritt ganz aus.
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1;orlschr. Hö~nrgensl~.. i5.1.2 193 .
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Abb. l b
Wieder durchgängigev. porlae (Pfeil)nach Antiko agulation ohne Kalibe~errninderung.
Abb. 1 d
Dio Laborwerte ergaben eine besclileiinigtc l3SH von 5 1 mm/h. ßliii.bild unaullXllig. (:holcstasc mit erhöhten1 Hilirubin. Thoraxbild und EKG wilreii uiiaufl?illig. In d e r Abdomenleeraui'nalimc dcutlichcr Kolonmeteorisrnus. Koprostase in dcn proximalen Kolonabschnitten. leichte Wandvcrdickung einzelner barmschlingen und geblähte Düriiidariiischlingon. ~ c r ~ o l o n k o n trasteinlai~fwar. abgcschcn von cinc.r Si~madivertikiilose.unauffällig. L)ie sonograpiie des Abdorncns zG@e eine normale Leber ohnc Stauung der Gallenwege. Wegen eines unkiaren Pankrcasberundes wurde cinc (:Tdcs Abdomens veranlaßt. Das Paiikreas war lediglich lipornatös a~il'gelockert. Es fand sich kein Hinweis aui' cincn l'umor oder Abszeß. Überrasclienderweiso zcigtc sich jedocti iiach KM-Cabc cinc 'l'hrornbose der V. niesenterica supcrior (Abb. 3 a). V. lienalis (Abb. 3 b) und der V. portae. die sich intrahcpatisch bis in den linken und rechten Pfortadcrast wciterverfolgen ließ (Abb. 3 d). Dic ivlilzgröße lag im Norrnbereich. Dorsolateral der Milz bestand eine schmale Flüssigkeitszone. Die übrigen Gcfaßc des Mesenteriums trateii etwas deutlicher als üblich in Ersctieiiiung. Größcrc. variköse Kollateralen waren nicht erkennbar. Unter urngchcnd eingeleiteter Antikoagiilation und Stuhlregulierurig klaiigeii die ßeschwcrdcn dcs I'atienten ab. ßei Austritt war dcr Patient besctiwerdefrei. Bei eincr (:T-Kontrolle iiacli 10 Wochen waren die chcmals verschlosserieii Veiicn wieder durcligäiigig. wiese11 je(locli eiri dünnes Kalibcr auf. vor allcm die V. licnalis.
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Nach Antikoagulalion Rekanalisation der V. rnesente rica superior (Pfeil)mit Kalibe~errninderung.
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Ausdehnung der Thrombose in die V . portae (Pfeil).
Abb. 1 a
Abb. 1 C
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G.ßanyoczki und hl~ltrarh
Abb. 2 b
Thrombus bis in den Sinusconfluens (Pfeil) reichend.
Abb. 3 a CT: Thrombus in der starkdilatierten V. mesenterica Superior (Pfeil).
Abb. 3 b
Langstreckige Thrombosierungder V. Iienalis (Pfeil)
Abb. 3 C
Abb. 3 d Thrombus der V. portae bis inden rechten intrahepatischen Portahauptast reichend (Pfeil).
Abb. 2 a
CT: Throinboseder V. mesentericasuperior (Pfeil).
Thrombus im Sinus confluens (Pfeil)
1 . Persistierendtt, allmählich auftretende 0bt:r- und Mittelbauchscliinerzeri niit Subilciis-Symptoiriatik. Bei unseren Patienten finden sich li~lgcnde 2. Erhöhte USR bei normalen Blutwcrten. f;errieinsarnkcitan, dic auch mit den a u s d e r Literatur hcr 3. Bei keinem d e r Patienten koniite die Diagnose a n h a n d dcr iiblichcn . I b k l % r u n g ~ nUltraschall , cingeschlocsen. bekannten klinischen und radiologischen Uelunden bei d e r Mesenterialvenenlhro~~ibost! (MVT) übereinstimmen: gostollt vvordon Diskussion
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CT-Diagnostik Dei idiopathiscllcr 7%rombosedrr Vrna mesenterica superzor .
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4. ßei allen brachte die CT die unerwartete üiagnose einer
eincr MVT. Eirie Pfortaderthrombose kann dagegen in
MVT mit partieller Thrombose der V. portae (bei cincm Patienten zusätzlich Thrombose der V. lienalis). 5. Bei keinem der Patienten konnte eine Ursache der MVI' festgestellt werden. 0. Verschwinden der Beschwcv-den irinert 2 Wochen unter sofort eingeleiteter Antikoagulation. 7. Ilekanalisntion irn Kontroll-Cl'innert 2 3 Moniltcin.
einem hohen Prozentsatz der Fälle ultrasonographisch
Die Ätiologie der MVT ist vielfältig: portalveniise Stauung. bei der noch zusätzlich eine Pfortadertlirombose vorliegt (41, entzündlicher Prozeß im Bauchrauin (Peritonitis, .\bszeU und andere). erhöhtc Gerinnungsbereitschaft ( X . B. Antithrombin-111-Mangel, Thrombozytose nach Splerieklomie. I'olyzythämio oder familiärer Protein-S- oder -C-Mangel (I)), Tumorinliltration, Status nach stumpfem Bauchtraurna, abdominal-chirurgische Eiiigriffe (vor allem nach Splcnektoniie). orale Kontrazeptiva. Zirrhose odcr Phlebitis rriigrans. In 25-55 O/o der Piille ist die IJrsache unbekannt (1, 10). Primäre MVTs zeigen cinen beriigiieren Verlauf als sekundäre (3). Männer scheinen häufiger betroffen als Frauen (8). Klinisch äußert sich die MC'T schr urispezifisch. Irn allgerrieiiieii entwickeln die Paticnttm langsam an Intensität zunehmende. iinbestimmte Abdornirialsclimerzen, die an irgendeiner Stcllc sehr hefiig sein können. Auch intermittierende. kolikartige Schmerzen können vorkornmen. Selten findet sich abrupter Beginn wie beim akuten Mesenterialinfarkt. l'emperaturerhöhung und Leukozytose sind nicht ungewöhnlich. Allgemeines Unwohlsein, Nausea mit oder ohne Erbrechen können auftreten. Häufig kommt es auch zu gastrointestinalen Blutiingen (okkult oder makroskopisch) ohne erkennbare Ursache, wie auch bei einem unserer Patienten. Die chronische MIT kann mit unteren (;astrointestinalblutungen. bedingt durch intraluminale Blutung dilatierter Mesenterialvenen, einhergehen. Zusätzlich zur MVT fand sich bei allen unseren Fällen eine partielle oder vollständige Pfortaderthronibose. in einem Fall mit zusätzlichem Verschluß der V. lienalis. Scheinbar kommt es durch Propagation des Thrombus oder Thromboembolien aus der V. mesenterica superior zu zusätzlichem Verschluß der Pfortader und eventuell der V. lienalis (12). Bei Fehlen einer späteren Rekanalisation kann die MVT deshalb durch Blutungen aus ösophagealen Varizen kompliziert werden. Trotz der zunehmenden Erkenntnisse über die MVT ist diese mit den üblichen Untersuchiingsrnethoden schwierig zu diagnostizieren. Die Abdomenübersictitsaufnahrneri sind in ca. 50 % der Fälle pathologisch (2, 11). jedoch nicht spezifisch. Es finden sich Wandverdickung (thumb printing), Wandstarre und Fixation (rigid loop) sowie freie peritoneale Flüssigkeit (11, 13). Der primäre Zweck der Abdomenübersichtcaufnahme liegt aber eher im Ausschluß anderer Ursachen von Abdominalschrnerzeii wie Perforation odcr mcchanischer Ileus. L)ie Conographic des Abdomens ist in den meisten Fällen negativ bezüglich
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For tschr Hontgenslr 153.2 195
nachgewiesen werden (5,9). Obwohl bei allen von uns beschricbi?neri Patienten zusätzlich eine Pfortaderthrombose vorlag. wurde diese ultrasonographisch nicht erkannt, wobei die Diagnose einer solchen durch I~u~tüberlagerung erschwert wird (9). Bei der Doppler-Sonographie cväreri fehlende Flußsignale bei adäquater Ableitung beweisend für eine Mesenterialvenenthromboso. Inwieweit eine Ausschlußdiagnose möglich ist. muß noch anhand größerer Untersuchungssericn belegt werden (28). Der DopplerSonographie sind jedoch durch Uarmüberlageriing. Adipositas und ungenügende Kooperation des Patienten Greiizeii gesetLt. Bei unseren Patienten wurdc kcine Doppler-Sonographie durchgcfiihrt, da dicsc uns damals noch nicht zur Verfügung stand. Die zuvorlässigste Ilntersuchung ist die sclektive Mesenterialangiographie (8, 13).Sie wird jedoch oft nicht durchgeführt da die Diagnose einer MVT kliniscli nicht vermutet wird oder weil der Zustand des Patienten einen notfallniäßigen chirurgischen Eingriff nötig macht. Die Angiographie zeigt im allgemeinen arterielle Spasmen in1 betroffenen Segment mit verminderter Wanddurchblutung und venösem Füllungsdefekt in der Spätphase (8). Als weniger invasive Methode bietet sich daher die kontrastmittelverstärkte CT (Telebrix 50 rnl Boliis und 100 rnl Infusion mit einer Geschwindigkeit von 1 5 ml/min) an. die in den rneisten Fällen die Diagnose bringt. Die Sensibilität des CI' beträgt 91 % gegenüber 100 % der Angiographie (8). L)ie MVT zeigt das typische Bild einer venösen Thrombose mit Kaliberzunahrne der thrornbosierten Vene (außer iin Spätstadium), scharf umschriebener Gefäßwand mit einem Rand erhöhter Dichte sowie einer zentralen Hypodensität, dem Thrombus im GeFaß entsprechend. Der hyperdense Saum um den Thrombus heruin entspricht wahrscheinlich der Venenwand und nicht dem KM, das den Thrombus umspült (4.13.19). Bei länger bestehendem Verschluß kommt es zur Ausbildung von Kollateralgefäßen (4). Die charakteristische Lage der V. mesenterica superior. nämlich leicht ventral und rechts der A. mesenterica superior, erleichtert die Differenzierung der dilatierten, thrombosierten V. mesenterica superior von einem Hydroureter oder einer nicht mit Kontrastmittel gefüllten Darrnschlinge. Die Therapie ist bei Fällen mit Darminfarzierung chirurgisch mit Resektion des infarzierten DarmSegmentes, Thrornbektomie und gleichzeitiger Einleitung einer Antikoagulation. Die Letalitätsrate in dicsen Fällen wird mit 22-60 % angegeben (2, 14, 15). In den übrigen Fällen kommt es im allgemeinen unter Langzeitaritikoagulation zu einer sofortigen Besserung der Beschwerden sowie Rekanalisation der thrombosierten Gefaße nach einigen Wochen oder Monaten, so auch bei unseren Patienten. Tm Kontroll-CT stellt sich die Mesenterialvene mit der Norm gegenüber veinindertem Kaliber dar. Die Pfortader zeigt dagegen ein normales Kaliber.
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flanyoczki und Mitarb. :UYDiagnoslikh ~idiopai/zischer i 7'hrombosc der Vctzn r n ~ s r n r e r i csuperior :~ - -
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Z u s a m m e n f a s s e n d kanii l'estgesi.ellt w c r d e n , d a ß bei u n k l a r e n Abdominalbeschwerden, v o r allem bei langsarri zunehmenden S c h m e r z e n u n d unspezifischen Röntgenbefunden, die kontrastmittclvcrstärkte CT als wenig in\,asives diagnostisches Mittel durchgeführt w e r d e n sollte mit b e s o n d e r e r Beachtung d e r Mesenterialvi:derselben h i l f t uns ihre charaklerisli, ncn, Z u r s c h e Lage ventral und rcichts d c r A. mesenterica s u p e r i o r . Von allen Untersuchuiigsniethoden ist. dic CT d i e s i c h e r s t e z u r E r k e n n u n g d e r MVT. mit Ausnahmt! d e r Angiographie, die jedoch oft nicht d u r c h g e f ü h r t wird, d a e i n e MVT klinisch nicht vcrmtitet wird o d e r weil d e r Zustand d e s Palieiiteri der1 notfallrrikf3igen chirurgischen Eingriff notw e n d i g m a c h t . Die Rcdcutung d e s MRI als diagnostisches tlilkiriitlel bei d e r MVT ist rioc:h u n b e s t i m m t (8. 16).
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ßr. nied. F. Anloniccci Institut für Radiologie Kaiilorisspital Winterthur CH-8401 Wintcrthur
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