ARTICLE

ORIGINAL

Plasmocytomes cutan revue d e la litt rature d'une observation

s : propos

E. COLLET*, S. DALAC*, B. LORCERIE**, T. PETRELLA***, F. ESCALLIER*, D. LAMBERT*, F. MARTIN**

R~sum~-- Les plasmocytomes extra-m~dullaires sont des tumeu rs plasmocytaires ubiquitaires : si I'os et les muqueuses sont leurs Iocalisations principales, I'atteinte cutan6e reste rare. Leur aspect clinique r6alise des nodules cutan6s violac6s, plus rarement une 6ruption papuleuse ou urticarienne. Le diagnostic repose sur I'histologie et les techniques d'immunomarquage. Deux types sont habitueUement individualis6s : les plasmocytomes primitifs surviennent en dehors du my61ome ; tumeurs cutan6es uniques ou multiples, accompagn6es ou non d'une gammapathie monoclonale, leur 6volution et leur pronostic sont mal connus. Les plasmocytomes secondaires, dont nous rapportons une observation apparaissent dans 1'6volution d'un my~lome ~ forte masse tumorale et sont de pronostic tr~s p6joratif. Mots-cl~s : PLASMOCYTOMES CUTANI~S - - MYI~LOME - MONOCLONALE.

GAMMAPATHIE

Rev M e d Interne 1991 ; 12 : 183-186.

Les plasmocytomes extra-m~dullaires (P.E.M.) sont des proliferations tumorales plasmocytaires pouvant se d~velopper dans n'importe quel endroit de I'organisme. II peut s'agir de tumeurs isol~es, P.E.M. primitifs, ou de 16sionsd~couvertes chez un malade porteur d'un my~lome connu, P.E.M. secondaires. Ces derniers surviennent habituellement au cours d'un my~lome (~volu~, ils sont parfois d(~couvertsIorsde la v&ification anatomique (1,2, 3,4). Aucun visc~re n'est ~pargn~ (os,tube digestif, appareil g6nitourinaire, poumons, thyroi"de...). Si I'atteinte muqueuse, et notamment celle des voies a~riennes sup~rieures (V.A.S.) est retrouv~e dans 60 ~ 75 p 100 des cas (5), les Iocalisations cutan~es sont exceptionnelles (1,2, 4, 6, 7, 8, 9, 10). A la faveur d'une observation de P.E.M. cutan(~ nous avons effectu~ une revue de la littOature.

OBSERVATION Un homme de 85 ans est hospitalis~ en avril 1986 pour alt6ration de I'~tat g~n~ral associ~e ~ des douleurs Iombaires. A * Service de Derrnato-V6n~r6ologie ; H6pital du Bocage ; DIJON. ** Service de M6decine Interne ; H6pita[ du Bocage ; DIJON. *** Service d'Anatomopathologie ; H6pital du Bocage ; DIJON. Tir~s ~ part : Pr D. LAMBERT ; H6pital du Bocage ; BP 1542 ; 21034 DIJON C~dex.

1991 - Tome XII Numdro 3

cette occasion est diagnostiqu~ un mydome ~ IgA kappa ~ forte massetumorale (Iocalisationsosseuses multiples, dosage pond~ral de I'lgA : 78 g/I, calc~mie 125 mg/I, plasmocytose m~dullaire 75 p 100, h~moglobine 8,5 g/dl). La r~ponse ~ une polychimioth~rapie associant vincristine, cyclophosphamide, melphalan et prednisone est cliniquement et biologiquement incomplete. En juin 1989, le patient est admis en urgence pour un syndrome d'hyperviscosit~. Une dizaine de I~sions papu leu ses i nfi Itr~es, de tei nte viol ine, sont observ~es su r I'abdomen. La plus volumineuse mesure 1 cm de diam~tre. Les muqueuses sont normales. En anatomopathologie appara~t une proliferation plasmocytaire dermique diffuse, constitute d'~l~ments dystrophiques avec nombreuses formes immatures. La recherche d'amylose est n~gative. Les immunomarquages cutan(~s confirment I'existence d'une population plasmocytaire monotypique IgA kappa. Trois mois apr?~s la survenue de ces plasmocytomes cutan~s secondaires le patient d~c~de.

DISCUSSION P.E.M. cutan6s primitifs ou secondaires : Les P.E.M. cutan6s sont rares alors que la Iocalisation muqueuse est au contraire tr~s Re~u le 18-1-1990 Renvoi pour correction le 06-4-1990 Acceptation d~finitive le 04-2-1991

P lasmocytomes cutands

183

fr~quente (5, 9, 10). IIs sont primitifs ou secondaires suivant qu'ils surviennent, ou non au cours d'un my~lome connu (fig 1).

[ Plasmocytomes cutan~s ]

MYI~LOME ( ~ : PRIMITIFS • Plasmocytomescutan~s uniques (solitaires) • Plasmocytomescutan~s multpi[es

MV~tOME (D: SECONDAIRES * I~quivalentsde m6tastases cutanEes

P.E.M. cutan~s primitifs : plasmocytomes solitaires et P.E.M. primitifs multiples Les P.E.M. primitifs sont rares, 3 ~ 12 p. cent des P.E.M. IIs affectent I'homme (sex ratio : 3, 5) de 60 h 70 ans (1, 2, 3). IIs surviennent en I'absence de signes manifestes de my61omatose diffuse, en particulier osseuse ou h6matologique (4). Le terme de plasmocytome solitaire est r6serv6 aux tumeurs apparemment uniques pour lesquelles le diagnostic de my6lome est exclu apr~s investigations morphologiques, h~matologiques et radiologiques (8, 11). Cette dOnomination prate ~ discussion car les P.E.M. primitifs s'accompagnent parfois d'une gammapathie monoclonale (G.M.) et peuvent d'embl6e ~tre de Iocalisation multiple. Les P.E.M. primitifs sont d~finis sur les crit&es suivants (1, 2, 5, 7, 8, 12) : 16sion unique (P.E.M. solitaire) ou multiples, associ~e ou non h une G.M., absence de my61ome authentique, absence de 16sion osseuse sous-jacente responsable d'atteinte par contiguitY. Le premier cas de P.E.M. primitif fut rapport~ par Hedinger en 191 1. II s'agissait d'une tumeur ulc6rOe du cuir chevelu. Dans la litt&ature, sont retrouvOes des observations de P.E.M. primitifs, uniques ou multiples, associ~es ou non ~ une G.M. Les P.E.M. primitifs multiples prOc~dent de quelques mois ou quelques semaines I'apparition d'un my61ome. Leur pronostic est donc mauvais et le d6c~s survient rapidement (2, 6, 7, 8, 11, 12, 13).

P.E.M. cutan~s secondaires : Le premier cas de P.E.M. secondaire rut rapport~ par 13[och en 1910. Plus frequents que [es pr~c6dents, ils surviennent tardivement dans 1'6volution du my~lome, et sont souvent situ~s ~ proximit6 d'une Iocalisation osseuse, plus rarement ~ distance (2, 3). Pour Breathnach, les Iocalisations cutan~es par contiguitY, ~galement de mauvais pronostic, n'entrent pas dans le cadre des P.E.M. (14). Les P.E.M. secondaires sont I'~quivalent de m~tastasescutan~es, de mauvais pronostic (1,2, 6, 8). Selon AIberts et Lynch, la moyenne d'~ge des patients est identiq ue ~ celle des patients porteu rs de my~lome sans Iocalisation secondaire cutan~e (6). L'influence du type d'lg en cause a 6t~ discut(~e par plusieurs auteurs. Chaque type de my61ome peut s'accompagner de dissemination cutan~e (3, 12), mais surtout les IgA (30 p. cent des cas dans la s6rie d'AIberts et Lynch) (6), et les exceptionnels myOlomes ~ IgD (8). Les my6lomes ~ chalnes 16gOresseraient eux aussi plus volontiers accompagn~s de plasmocytomes cutan~s : ceci est peut-~tre h mettre en rapport avec la forte excr6tion de cha~nes 16gOres accompagnant habituellement les my61omes lgD (3). Les Iocalisations cutan~es des myOlomes h IgE n'ont, semble-t-il, jamais ~t~ d~crites (3, 8, 10, 12).

184

E. C O L L E T et coll.

ASPECTSCLINIQUES Forme cutan~e typique : I) s'agit, ]e plus souvent, de nodules • de volume variable, h~misph&iques ou bossel~s, ench,~ss~sdans ]e derme. Leur couleur est fosse, violac~e ou franchement ecchymotique. Leur surface est parfois parcourue de t61angiectasies. Ils peuvent s'accompagner en p~riph&ie de signes inflammatoires discrets (8, 10, 15, 16, 17, 18) et s'ulc(~rer, faisant ~voquer le diagnostic de Mycosis FongoTde ,~ forme tumorale d'embl~e (1 6, 1 7). Manifestations plus rares : D'autres type de P.E.M. cutan~s sont d~crits : papules infi[tr~es de petite tai[le, [~sions pseudourticariennes du cou et du thorax, nodules sous-cutan~s (15, 16).

ANATOMO-PATHOLOGIE Les plasmocytomes sont constitu6s par une prolif0ration monophorphe de cellules de type plasmocytaire. La cellule (3, 8, 19), de petite taille, arrondie ou ovalaire, a un diam?~tremoyen de 20 microns. Le noyau excentr~ contient une chromatine dense dispos~e en rayons de roue. Le cytoplasme est homog~ne, dense, avec une zone p&i-nucl6aire plus claire. Toutes les cellules ne sont pas identiques au sein d'une m~me tumeur. De nombreuses atypies nucl~aires et cytoplasmiques t(~moignent des alterations variables du plasmocyte malin au cours de sa maturation. Dans les formes typiques, le caract&e malin des plasmocytes est net : essentiellement morphologique avec noyau plus volumineux et moins excentr~, chromatine moins dense. Les plasmocytes tumoraux sont aussi caract&is6s par des modifications nucl~aires et cytoplasmiques de caract&e s6cr~toire (cellule vacuolaire ou muriforme de Mort, inclusions hyalines ou corps de Russel, inclusions cristalloTdes ou b~tonnets d'Auer, noyaux multilob~s ou vacuoles). Parfois, la cellule plasmocytaire tumorale est difficilement identifiable car les aspects dysplasiques nucl~aires et cytoplasmiques rendent le diagnostic d~licat.

Topographiquementsous un ~piderme le plus souvent normal et un derme superficiel respect6, I'infiltrat plasmocytaire pr~domine dans le derme moyen et s'~tend jusqu'~ I'hypoderme (3, 16). Selon Patterson et coil, deux types d'infiltrats peuvent Otre distingu6s : une I~sion de type infiltratif, une 16sion de type nodulaire, v&itable masse compacte de cellules atypiques. Le type infiltratifse retrouverait un iquement chez les patients porteurs de P.E.M. secondaires. Le type nodulaire pourrait se voir ~ la fois dans les deux formes primitive et secondaire. II est aussi possible que le type i nfiltratif repr6sente seulement u ne forme plus pr6coce de I'atteinte cutanOe (3). Signalons la possibilit~ de d~p6ts d'amylose au sein de ces tumeurs cutan6es. Certaines pseudotumeurs amylo'J'des peuvent 6tre r~v~latrices du my(~lome (14, 20). La Microscopie (dectronique : rarement n~cessaire au diagnostic (3, 19), confirme, si besoin est, ]e caract~re s~cr~toire de la cellule (reticulum endoplasmique et appareil de Golgi tr~s d~velopp~s, mitochondries nombreuses). Les techniques immunologiques : Les immunomarquages confirment I'activitO s~cr~toire des cellules tumorales. IIs identifient le produit de synth~se (immunoglobuline ou cha~ne I~g~re) et reconnaissent le caract&e monoclonal de la proliferation cellulaire. Ces techniques sont int~ressantes en cas de cellules

L a Revue de Mddecine lnterne Mai - Juin

plasmocytaires peu diffErencides ou non excr6tantes. Les techniques d'immu noperoxydase seraient plus performantes que I'immunofluorescence. Donnant une meilleure identification des Ig intra-cellulaires, elles seraient trEs utiles pour distinguer plasmocytoses rEacti0nnelles (population cellulaire hEt&ogEne) et plasmocytoses tumorales (1, 3, 8, 19).

DIAGNOSTIC DIFFI~RENTIEL II est essentiellement anatomo-pathologique, en pr6sence d'une tumeur plasmocytaire cutanEe survenant en dehors de toute anomalie h6matologique. Les plasmocytes inflammatoires aux atypies cellulaires rares, peu intenses, ont un infiltrat polymorphe Iors des techniques d'immunocytologie. Certains infiltrats plasmocytaires d'origine infectieuse doivent ~tre 6voqu6s en particulier le granulome syphilitique et le granulome inguinal (2, 19), ainsi que des plasmocytoses survenant au cours d'affections inflammatoires non infectieuses (lupus 6ryth6mateux, lichen, scl6rodermie, pseudolymphomes...) ou n6oplasiques (mycosis fongo'fde, &yth roplasie de Queyrat, carcinomes 6pidermo'fdes, lymphomes lymphoplasmocyto'fdes...) (21). Dans d'autres cas, si le processus tumoral mal in est facilement reconnu, son origine plasmocytaire est difficile ~. affirmer. Des confusions sont possibles avec des cellules de lymphome malin lympho-plasmocytaire, certaines m6tastases d'6pithElioma glandulaire ou anaplasique (1, 19). Selon Patterson et coil, les 16sions cutan6es de type infiltratif peuvent ~tre confondues avec une m6tastase carcinomateuse et les 16sions de type nodulaire peuvent faire discuter un lymphome non hodgkinien (3).

PHYSIOPATHOLOGIE Dans le cas des plasmocytomes primitifs, la pathogEnie est discut~e. Certai ns auteurs considErent ces patients comme porteu rs de myEIomes authentiques, d'autres en font une entire distincte du myEIome. Le mEcanisme le plus frEquemment accept6 est celui d'une croissance ~>dans les sites extra-mEdullaires, de plasmocytes anormaux, en dehors de toute atteinte mEdullaire (2, 3). Dans le cas 06 le myEIome multiple prEcEde I'apparition des lesions cutanEes (P.E.M. secondaires), la masse tumorale semble jouer un r61edeterminant. L'apparition detumeurs plasmocytaires cutanEes survient au cours des myElomes a masse tumorale forte (supErieure ~ 3 x 1012 cellules) (3, 6).

I~VOLUTION ET PRONOSTIC P.E.M. primitifs : Leur pr0nostic parait meilleur que celui des

P.E.M. secondaires. Plusieurs modalit~s 6volutives sont possibles : disparition aprEstraitement sans rEcidive (parfois avec disparition de ]a composante monoclonale), rEcidive cutanEe in situ ou distance, apparition de metastases ganglionnaires, Evolution vers un myEIome authentique, exceptionnellement regression spontanEe. Pour Simon, 10 p. 100 des plasmocytomes solitaires extraosseux 6volueraient vers un my~lome, 10 ~ 20 p. 100

1991 - Tome X l l Num~ro 3

prEsenteraient des metastases ganglionnaires, 20 p. 100 rEcidiveraient apr~s traitement local (9). Pour d'autres auteurs, la dissemination mEtastatique (ganglionnaire et Evolution vers un myEIome) est observEe une foie sur deux (4). Dans sa sErie, Can las et coil enregistrent 6 cas de rEcidives dont 3 avec metastases ganglionnaires sur 11 patients (7). En rEalitG il est difficile de prEvoir le devenir de ces patients. Le pronostic demeure imprEvisible en I'absence d'Etude sur de grandes series et avec un recul suffisant (1, 2, 4, 6). Le taux moyen de survie des patients prEsentant ce type de lesion est situE entre 50 et 70 p. 100 ~ 5 ans, mais bon nombre d'observations ne disposent pas d'un recul suffisant (4, 7). En ce qui concerne les P.E.M. primitifs multiples, presquetoujours associEs ~ une G.M., il semble que leur apparition soit suivie en quelques mois d'un myEIome authentique. Leur pronostic rejoindrait alors celui des P.E.M. secondaires (7, 6, 13). En pratique, les patients ayant present6 des P.E.M. primitifs doivent bEnEficier, aprEs traitement de leur tumeur, d'une surveillance clinique, hEmatologique et radiologique rEguliOre. P.E.M. secondaires : Equivalents de metastases cutanEes du myEIome, leur survenue est de mauvais pronostic. 50 p. 100 des 19 patients de la sErie de AIberts et Lynch dEcEdent dans les 6 mois ; 75 p. 100 dans les 2 ans (6). Ces tumeurs tEmoignent de myElome t~ masse tumora[e forte souvent resistant ~ la chimiothdrapie (3, 6, 8, 10, 22).

TRAITEMENT Moyens thErapeutiques : Plusieu rs types de traitement peuvent ~tre proposes dans les P.E.M. cutanEs (1,2, 4, 5, 7, 10) : I'excision chirurgicale, la radioth&apie complEmentaire de la chirurgie pour 6viter la rEcidive locale ou comme traitement principal dans certaines Iocalisations peu propices ~ [a chirurgie, la chimiothErapie remarquablement active dans les plasmocytomes extra-squelettiques :association melphalan ou cyclophosphamide et cortico'fdes. La place des thErapeutiques plus rEcentes du my61ome reste encore ~ dEfinir (protocole de chimiothErapie associant vincristine, doxorubicine et dexamethasone-interfEron). Indications : Dans les P.E.M. primitifs uniques, le traitement fera appel ~ la chirurgie et/ou ~ la radiothErapie. Certains auteurs proposent une chimioth&apie adjuvante compte-tenu du risque de r6cidive locale ou de dissemination secondaire (2, 4, 7). Le traitement des formes primitives dissEminEes ou des formes survenant au cours de ['Evolution d'un myEIome fera davantage appel ~ la chimiothErapie. De spectaculaires regressions cutanEes ont 6t~ notEes (1, 2, 3, 7). L'application locale de moutardes azotEes, ainsi que la perfusion in situ d'antimitotiques ont 6galement 6t6 tent~es : [eur efficacitE reste ~ dEmonter (1).

Si le pronostic trEs pEjoratif des plasmocytomes cutan~s secondaires, Equivalents de metastases cutanEes, est bien 6tabli, le probl?emede la classification etde 1'Evolution des plasmocytomes primitifs reste non rEsolu. D'une part, il est impossible d'affirmer qu'une lesion est unique, et la detection d'autres Iocalisations viscErales dEpasserait le seuil des explorations complEmentaires possibles (4). D'autre part, I'association P.E.M. primitifs-G.M, est consid&de par certains auteurs comme un myEIome t~ part entiEre. Ceci paraR discutable car si P.E.M. primitifs et myEIomes ont une identit6 morphologique et biologique, les plasmocytomes primitifs ont une Evolution h part, caractErisEe par une plus

Plasmocytomes cutan~s

185

Iongue dur~e de survie et un risque major6 de r~cidive Iocor6gionale (2, 4). Enfin sur le plan th~rapeutique, certains auteurs ont propos6 I'association d'une chimioth&apie au traitement local de ces P.E.M. primitifs ~ titre prophylactique (1, 2, 4, 7). Cette attitude para?t discutable en admettant qu'un P.E.M. primitif associ~ ~ une G.M. est d6j~ un my~lome, celui-ci devrait Otre considOr~ comme un my61ome ~ masse tumorale faible devant lequel I'abstention th~rapeutique est de rEgle, sous couvert d'une surveillance clinique et biologique trEs r6guli&e.

Summary-- Cutaneous plasmocytomas. One case and a review of the literature. Extramedullary plasmocytomas are ubiquitous plasmocytic turnouts which are principally located in bones

and mucosae but rarely found on the skin. Clinically, they present as purplish-blue cutaneous nodules or, less frequently, as papular or urticarial eruptions. The diagnosis rests on histology and immunostaining. Cutaneous plasmocytomas are usually divided into two types : (1) primary plamocytomas which occur in the absence of myeloma, present as solitary or multiple skin tumours, accompanied or not by monoclonal gammopathy, and have an imperfectly known course and prognosis ; (2) secondary plasmocytomas - a case of which is reported here - which appear in the course of a large tumoral mass myeloma and have a very poor prognosis.

Key-words : CUTANEOUS P L A S M O C Y T O M A MYELOMA - - MONOCLONAL GAMMOPATHY.

BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3.

4.

5.

Jorrizzo JL, Gammon WR, Griggaman RA. Cutaneous plasmocytomas. J Am Acad Dermato[ 1979 ; 1 : 59-66.

12. Shah A, Klimo P, Worth A. Multiple myeloma first obsderved as multiple cuta-

Burke WA, Merritt CCp Briggaman RA. Disseminated extra-medullary plasmocytomas. J Am Acad Dermato11986 ; 14 : 335-9.

13. Wuepper KD, Mackenzie MR. Cutaneous extramedullary plasmacytomas. Arch

Patterson JW, Parsons IM, White RM, Fitzapatrick JE, Kohout-Dutz E. Cutaneous involvement of multiple myeloma and extramedullary plasmocytoma. J Am Acad Dermatol 1988 ; 19 : 879-89.

14. Breathnaeh SM. Amylold and amyloidosis. J Am Acad Dermatol 1988 ; 18 : 1 16.

Cappelaere P, Bonneterre J, Adenis L, Biserte G, gemaille A. Plasmocytomes extra-squelettiques. In the tumeurs p[asmocytaires humaines. Paris Masson ed. 1981 : 291-315. Wiltshaw E. The natural history of extramedu[lary plasmocytoma and its relation to solitary myeloma of bone and myelomatosis. Medicine 1976 ; 55 : 21738.

6.

Alberts DS, Lynch P. Cutaneous plasmocytomas in mye[oma. Arch Dermatol 1978 ; 114 : 1784-7.

7.

Canlas MS, Dillon ML, Loughrin JJ. Primary cutaneous plasmocytoma. Arch Dermatol 1979 ; 115 : 722-3.

8.

Fayol J, Bernard P, Bordesoulle D, Vire O, Malinvaud G, Bonnetblanc JM. LocaJisations cutan~es sp6cifiques au cours du my~lome multiple et de [a macroglobulin6mie de Waldenstr6m. Ann Dermatol V~n6rol 1985 ; 112 : 50916.

9.

BrJ Dermato11974 ; 9 0 : 2 1 7 - 2 1 . neous plasmacytomas. Arch Dermato11982 ; 118 : 922-4. Dermato11969 ; 100 : 155-64.

15. Lorette G, Guilmot JL, Binet C, Carli-Basset C. Les manifestations cutan~es des dysglobulin~mies. Sem H6p Paris 1981 ;57 : 163-7.

16. Noble IP, Bolgert M. Les manifestations cutan~o-muqueuses des plasmocytoses. Presse Med 1969 ; 77:431-4, 17. Kint A. Les manifestations cutanOes de la maladie de Kahler. Arch Belg Dermato11961 ; 17 : 148-60.

18. Bluefarb SM. Cutaneous manifestations of multiple mye[oma. Arch Dermatol 1955 ; 72 : 506-22.

19. Cappelaere P, Bonneterre J, Adenis L, Biserte G, Demaille A. La cellule my~lomatose. In les tumeurs plasmocytaires humaines. Paris Masson ed. 1981 : 4670.

20. Le Louet X, Ducastelle T, Cambon C, David P, Hemet J, Deshayes P. Pseudotumeur amyloTde r~v~latrice d'un my~lome non excr~tant. Ann Med lnt 1986 ; 137 : 123-8.

Simon F. Plasmocytomes solitaires (osseux et extra~osseux). Rev Prat 1979 ; 29 : 353-8.

21. Torres SM, Sanchez JL. Cutaneous plasmacytic infiltrates. Am J Dermatopathol

10. Dominez AM, Tschen JA. Cutaneous manifestations of dysproteinemias. Dermatol Clin 1989 ; 7 : 442-66.

22. Cavo M, Gobbi M, Ghetti P, Patrizi A, Pireli S, Varotli C. Secondary cutaneous

11. Stankler L, Davldson JL. Multipleextra-medullaryplasmacytomas ofthe skin.

186

E. COLLET et coll.

1988 ; 10 : 319-29. plasmacytomas. Acta Haemat t983 ; 69 : 287-8.

La Revue de M~decine Interne Mai - Juin