Originalarbeit 223

Ganztägig ambulante- vs. stationäre psychoso­matische Rehabilitation Ein Vergleich von Patientenmerkmalen und Behandlungseffekten Day-Care vs. Inpatient Psychosomatic Rehabilitation

Distinguishing Attributes of Patients and Effectiveness of Treatment in Comparison

Autoren

Sophia Oelmann1, Michael Licht2, Markus Bassler3, Franz Petermann4, Axel Kobelt1, 4

Institute

1

Schlüsselwörter ▶ ganztägig ambulante ● ­Rehabilitation ▶ Stationäre Rehabilitation ● ▶ Psychosomatik ● ▶ Effektivität ● ▶ Patientenmerkmale ●

Zusammenfassung

Abstract

Ziel:  In der vorliegenden Arbeit wird über ­einen Vergleich von 138 Patienten der ganztägig ambulanten psychosomatischen Rehabilita­ ­ tionsklinik und 540 Patienten der stationären psychoso-matischen Rehabilitation berichtet. Dabei wurde untersucht, ob sich Patienten zu Beginn der Rehabilitation hinsichtlich demogra­ fischer-, krankheits- und/oder sozialmedizini­ scher Merkmale unterscheiden, ob sich verschie­ dene Behandlungseffekte zwischen den Reha­ bilitationsformen erkennen lassen und w ­ elche Patientenmerkmale den Behandlungserfolg vor­ aussagen konnten. Methodik:  Die Daten wurden über 2 Messzeit­ punkte (zu Aufnahme und Entlassung aus der Rehabilitation) via Selbstbeurteilungsfrage­bögen sowie Fremdbeurteilung mittels des ärztlichen Entlassungsberichtes erhoben. Der Behandlungs­ erfolg wurde über Veränderungsmessungen der somatoformen und psychischen Beschwerden, des psychischen Wohlbefindens, der Arbeits­ motivation und der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit sowie der Fremdeinschätzung der Arbeitsfähigkeit gemessen. Ergebnis:  Patienten der ganztägig ambulanten Rehabilitation waren im Gegensatz zu Patienten der stationären Rehabilitation bei der Aufnah­ me belasteter. Sie zeigten höhere Symptom­ beschwerden, höhere AU-Zeiten und eine höhere Wahrscheinlichkeiten für berufliche Problemla­ gen. Zudem hatten sie häufiger einen Migra­ tionshintergrund. In beiden Rehabilitationsfor­ men führte die Behandlung gleichermaßen zu einer Verringerung der psychischen und somato­ formen Beschwerden und einer Erhöhung des psychischen Wohlbefindens. Es zeigte sich, dass das Würzburger Screening den besten Prädiktor für den Behandlungserfolg darstellt. Schlussfolgerung:  Sowohl die ganztägig ambu­ lante- als auch die stationäre Rehabilitation er­ wiesen sich als erfolgreich, auch wenn ganztägig

Background and objective:  The present study compares patient characteristics and treatment outcome of 138 patients from a day-care psycho­ somatic rehabilitation and 540 patients from an inpatient psychosomatic rehabilitation. It was analyzed if patients differ in demographic-, cli­ nical- and socio-medical characteristics, if there are different treatment effects between the 2 ­types of rehabilitations and if other patient cha­ racteristics can predict success of treatment. Methods:  Data was assessed twice (at i­ntake and at discharge of rehabilitation) by self-report­ ed surveys and external assessment of clinical discharge reports. Success of treatment was mea­ sured by changes in somatic and ­mental com­ plaints, psychological well-being, work motiva­ tion, subjective forecast of employment, and ­externally estimated ability to work. Results:  Results indicate that day-care pa­tients were higher burdened than inpatients at in­take. They showed more complaints, had a higher number of days of incapacity and a ­higher c­ hance of work difficulties. Furthermore, the ­prevalence of a migration background was ­ higher. Both kinds of rehabilitation were successful in r­ educing soma­tic and mental complaints and in ­increasing psychological well-being. The “Würzburger Screening”, which measures the subjective fore­ cast of employment and occupational stress, turned out to be the best predictor for success of treatment. Conclusion:  Both day-care- and inpatient reha­ bilitation were mostly successful, even if daycare patients were more burdened at intake. ­Therefore day-care rehabilitation can be seen as a good alternative to inpatient rehabilitation.

eingereicht   7. März 2014 akzeptiert 19. Dezember 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1398548 Online-Publikation: 9.2.2015 Psychother Psych Med 2015; 65: 223–233 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032 Korrespondenzadresse PD Dr. Axel Kobelt Abteilung IV Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover Lange Weihe 2 30880 Hannover [email protected]

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Keywords ▶ day-care rehabilitation ● ▶ inpatient rehabilitation ● ▶ psychosomatic ● ▶ effectiveness ● ▶ distinguishing attributes ● of patients

 Abteilung IV, Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover  Psychosomatik, Gesundheitszentrum Hannover 3  Psychosomatik, Rehazentrum Oberharz, Clausthal-Zellerfeld 4  Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation, Universität Bremen 2

ambulante Patienten belasteter in die Behandlung gingen. Damit stellt die ganztägig ambulante Rehabilitation eine gute Alterna­ tive zur stationären Rehabilitation dar. Day-Care vs. inpatient psychosomatic rehabilitation. Distinguishing attributes of pa­ tients and effectiveness of treatment in comparison.

Einleitung

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Die Rehabilitation stellt neben der Prävention, Krankenbehand­ lung und Pflege einen wichtigen Baustein im Gesundheitssys­ tem dar [1]. Es wird unterschieden zwischen stationärer Rehabi­ litation [1, 2] und einem seit 1995 bestehenden Konzept der ganztägig ambulanten Rehabilitation, welche als eigenständige Versorgungsform sozialrechtlich der stationären Rehabilitation gleichgestellt ist [3, 4]. Unter Berücksichtigung des SBG IX und des ICFs entwickelte die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabi­ litation (BAR) im Jahr 2001 durch eine Rahmenempfehlung eine neue konzeptionelle Grundlage für die ambulante medizinische Rehabilitation. Seit 2004 besteht zudem eine indikationsspezifi­ sche Konzeption für psychische und psychosomatische Erkran­ kungen [5]. Die ganztägig ambulante Rehabilitation sollte eine Erweiterung der stationären Rehabilitation darstellen, diese in ihrer Funktion ersetzen und dabei die Qualität, die Form und den Inhalt beibehalten [6]. Die tägliche Rückkehr in das häusliche Milieu hat den Vorteil, dass Erlerntes aus der Behandlung unmittelbar im gewohnten Umfeld angewendet werden kann [1, 7–9]. Die Wohnortnähe er­ möglicht zudem einen Einbezug des häuslichen- und Arbeitsmi­ lieus in die Behandlung sowie eine einfachere Einleitung von anschließenden Hilfeleistungen (z. B. ambulante Psychotherapi­ en) [9–11]. Eine Realisierung dieser theoretischen Vorteile scheitert in der Praxis jedoch häufig, da es nicht nur in den BAR-Rahmenempfehlungen an detaillierten Ausführungen man­ gelt, sondern auch finanzielle Restriktion, mangelnde Betreu­ ungskonstanz und feste Vorgaben der Kostenträger (z. B. keine gleichzeitige berufliche Ausübung) die Umsetzung erschweren [5, 12–15]. Bei Aktivitäts- und Teilhabestörungen, die die Einbindung des beruflichen oder sozialen Netzes erforderlich machen, kann von einer eindeutigen Indikation für die ganztägig ambulante Reha­ bilitation ausgegangen werden [16–18]. Bestimmte Persönlich­ keitseigenschaften, z. B. passive Erwartungshaltungen und über­ höhte Versorgungswünsche [16, 19] oder Störungsbilder, bei denen die Gefahr einer zu starken Regression besteht [17], stel­ len eine Kontraindikation für die stationäre und damit eine Indikation für die ganztägig ambulante Rehabilitation dar. ­ Umgekehrt sprechen bestimmte Patienteneigenschaften, wie ­ z. B. eine stark ausgeprägte Symptomatik, hohe Komorbidität oder die Notwendigkeit einer häuslichen Distanzierung, für eine ­sta­tionäre Rehabilitation [4,  16,  20]. Diese konzeptionellen Kriterien sind jedoch nur schwer auf die Praxis der prüfärztlichen Dienste der Leistungsträger übertrag­ bar und es lassen sich keine klaren Richtlinien über Zuweisungs­ wege und Indikationen für die verschiedenen Rehabilitations­ formen finden [20], sodass sich die Zuweisung unter anderem nach Belegungsquoten und Wünschen der Patienten richtet, ins­ gesamt jedoch mehr oder weniger willkürlich erfolgt. In den bisher wenigen empirischen Studien wurde häufig eine höhere Belastung bei ganztägig ambulanten im Vergleich zu sta­ tionären Rehabilitationspatienten gefunden. Geiselmann und Linden [7] fanden, dass teilstationäre Patienten erschwerende

Ausgangsbedingungen hatten, indem sie einen niedrigeren Bil­ dungsabschluss hatten, häufiger arbeitslos und öfter in den letz­ ten 12 Monaten arbeitsunfähig waren. In einer weiteren Studie, in der ebenfalls eine erhöhte Arbeitslosigkeit bei teilstationären Patienten vorgefunden wurde, zeigten diese im Vergleich zu sta­ tionären Patienten zusätzlich genauso starke bis stärker ausge­ prägte subjektive Symptome und häufiger Persönlichkeits- und Angststörungen [21]. Eine spätere Studie zeigte hingegen, dass zwischen den Patientengruppen keine Unterschiede in sozio­ demografischen Variablen, Diagnosen und Erkrankungsschwere vorherrschten [22]. Lediglich 12 % aller Leistungen der medizinischen Rehabilitation in allen Indikationen werden ambulant durchgeführt [23]. Da diese jedoch im Vergleich zu stationären Maßnahmen bei glei­ cher Therapieintensität einen Kostenvorteil zwischen 15 % (Be­ funde einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik) [24] und 50 % (Befunde einer Rehabilitationsklinik für alkoholabhän­ gige Patienten) [8] erbringen können, liegt der Gedanke an einen weiteren Ausbau von ganztägig ambulanten Rehabilitationen nahe. Hierfür muss jedoch betrachtet werden, ob sich die beiden Rehabilitationsformen hinsichtlich ihres Behandlungserfolges unterscheiden. Generell wurde eine Effektivität der Behandlung in beiden Rehabilitationsformen gefunden [7, 21, 22, 25–27]. Zu­ dem zeigten Studien, welche ganztägig ambulante Rehabilita­ tion mit stationärer Rehabilitation direkt verglichen, dass das Ausmaß der Effektivität ähnlich ist. Während eine Studie gar keine Unterschiede zwischen den Rehabilitationsformen fand [7], ergab sich bei 2 anderen Studien ein leichter Nachteil der ganztägig ambulanten Rehabilitanden [21, 22]. International betrachtet lassen sich nur begrenzt weitere Er­ kenntnisse hinsichtlich des Vergleichs zwischen ganztägig am­ bulanten und stationären Rehabilitationserfolgen ziehen, da sich das Rehabilitationsangebot in Deutschland von internationalen Angeboten deutlich unterscheidet. Ergebnisse von psychiatrisch/ psychotherapeutischen Tageskliniken, welche unter den Be­ zeichnungen „partial hospitalization“ oder „day care“ sowohl eine Rehabilitation als auch eine Fortführung und Erweiterung der stationären Therapie darstellen [28], zeigen, dass diese mit stationären Einrichtungen in ihren Behandlungseffekten mithal­ ten können und zum Teil sogar zu bevorzugen sind [28–31]. Auch eine Gegenüberstellung von psychosomatisch-psychothe­ rapeutischen Tageskliniken und stationären Kliniken aus der Akutversorgung in Deutschland zeigt eine vergleichbare Effekti­ vität der beiden Behandlungsformen für Patienten mit Bulimie bzw. Depression [32, 33]. Die geringe Anzahl und das lang zurückliegende Erscheinungs­ datum von Studien über einen direkten Vergleich von ganztägig ambulanter und stationärer Rehabilitation lässt unter dem wichtigen Aspekt der finanziellen Einsparungen und Behand­ lungsoptimierung die Dringlichkeit einer erneuten Studie ­erkennen.

Fragestellungen und Hypothesen

Ziel der vorliegenden naturalistischen Untersuchung ist es, zu klären, ob sich ganztägig ambulante Rehabilitationspatienten bei der Aufnahme von stationären Rehabilitationspatienten un­ terscheiden. Die Ergebnisse aus früheren Studien lassen dabei vermuten, dass ganztägig ambulante Patienten eine höhere ­Belastung aufweisen. Des Weiteren soll neben der erwarteten Behandlungswirksam­ keit die Äquivalenzhypothese überprüft werden, dass die Reha­

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bilitationsform (ganztägig ambulant oder stationär) keinen Ein­ fluss auf die Effektivität der Behandlung hat. Zudem soll untersucht werden, welche Patientenmerkmale (z. B. AU-Zeiten, berufliche Problemlagen, Diagnose, sozioökonomi­ scher Status, Migrationshintergrund), neben der Behandlungs­ form als Prädiktoren den Behandlungserfolg (Arbeitsfähigkeit, Verbesserung somatoformer und psychischer Beschwerden und des allgemeinen psychischen Wohlbefindens sowie der Arbeits­ motivation) voraussagen.

Methode

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Stichprobe, Instrumente und statistische Auswertung

Zwischen August 2010 und Januar 2012 wurden 138 Patienten der ganztägig ambulanten Rehabilitationseinrichtung (Gesund­ heitszentrum Hannover) und zwischen Januar 2010 und ­November 2010 Daten von 540 Patienten der stationären Reha­ bilitationseinrichtung (Rehazentrum Oberharz) erfasst. Patienten des Gesundheitszentrums Hannover wurden wohn­ ortnah behandelt und kehrten für die Nacht in ihr häusliches Umfeld zurück. Der Therapieplan setzte sich zusammen aus Ein­ zel- und Gruppenpsychotherapie, ärztlichen Visitengesprächen, Informationsvorträgen, Förderung lebenspraktischer Fertigkei­ ten, körperorientierten Therapieverfahren und je nach Bedarf physiotherapeutische-, sporttherapeutische und balneothera­ peutische Anwendungen sowie medizinisch-beruflich orientierte Gruppen- und Einzelangebote des sozialpädagogischen Diens­ tes. Patienten des Rehazentrums Oberharz wurden stationär aufgenommen, die Behandlung umfasste mit Gruppenpsycho­ therapie, Physio- und Balneotherapie, Biofeedback, Gestal­ tungs-, Sport-, Ergo- und psychosomatischer Körpertherapie sowie medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) ein vergleichbares Therapieangebot. Während die Erhebung in der teilstationären Einrichtung eine besondere Maßnahme war und Patienten, die der Teilnahme der Befragung verweigern konnten, gehörte sie in der stationären Einrichtung zur Routine und wurde mittels der Basisdokumen­ tation erfasst. Den Patienten wurde zur Aufnahme und Entlas­ sung ein Fragebogen vorgelegt. Der Aufnahmefragebogen um­ fasst eine Kombination aus demografischen Variablen, krank­ heits- und sozialmedizinischen Variablen sowie das Würzburger Screening [34, 35], den Fragebogen zur subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit (SPE) [36], das Diagnostikinstrument für Ar­ beitsmotivation (DIAMO) [37] und den HEALTH-49 [38]. Der Entlassungsfragebogen setzt sich aus den Fragebögen SPE, DIAMO und HEALTH-49 zusammen, welche zusammen mit den Werten der Aufnahmebögen als indirekte Veränderungsmessung die­ nen. Zusätzlich wurden mit dem Entlassungsbericht [39] die ICD-10 Hauptdiagnosen und die Arbeitsfähigkeit bei Entlassung fremdeingeschätzt. In Anlehnung an Deck [40] wurde ein vertikaler Schichtindex aus den Variablen Schulbildung, Art der Berufstätigkeit sowie Einkommen gebildet, mit welchem sich Teilnehmer in die 3 Kategorien „Unterschicht“, „Mittelschicht“ und „Oberschicht“ ­ einteilen lassen. Das Würzburger Screening dient der Identifikation von berufli­ chen Problemlagen und gibt eine Einschätzung über den Bedarf von berufsorientierten und beruflichen Rehabilitationsleistun­ gen. Neben der Skala „Subjektive Erwerbsprognose“, mit der Teilnehmer mit einer Sensitivität zwischen 82,1 und 92,9 % und einer Spezifizität zwischen 78,2 und 82,1 % [34] in die Gruppen

„keine berufliche Problemlagen“, „hohe Wahrscheinlichkeit für berufliche Problemlagen“ und „sehr hohe Wahrscheinlichkeit für berufliche Problemlagen“ einordnet werden können, lassen sich die Skalen „berufliche Belastung“ und „Interesse an berufs­ bezogenen Therapieangeboten“ bilden. Mit dem Fragebogen zur subjektiven Prognose der Erwerbstätig­ keit (SPE), dessen Validität bestätigt werden konnte [36], lassen sich durch einen Cut-off Wert 2 Gruppen bilden, sodass Teilneh­ mer eine positive oder negative subjektive Prognose der ­Erwerbstätigkeit erlangen. Das Diagnostikinstrument für Arbeitsmotivation (DIAMO) misst die berufsbezogene Motivation. Mit den 10 Unterskalen, welche gute Reliabilitäten (α = 0,72 bis α = 0,86) aufweisen [37], lässt sich unter anderem ein Gesamtwert für „motivationsfördernde Skalen“ berechnen. Der HEALTH-49 misst multidimensional die psychosoziale ­Gesundheit und umfasst 9 verschiedene dimensionale Skalen („So­ matoforme Beschwerden“, „Depressivität“, „Phobische Ängste“, „Psychisches Wohlbefinden“, „Interaktionelle Schwierigkeiten“, „Selbstwirksamkeit“, „Aktivität und Partizipation“, „Soziale Unter­ stützung“ und „Soziale Beeinträchtigung“). Zusätzlich bildet die Skala „psychische und somatoforme Beschwerden“ einen Gesamt­ wert aus den ersten 3 Skalen. Die Reliabilität liegt im hohen Bereich (zwischen α = 0,73 und α = 0,90), eine Validität ist gegeben und das Instrument wird als veränderungssensitiv eingestuft [38]. Für die vorliegenden Daten wurde eine Missing-Value-Analyse durchgeführt, anschließend erfolgte eine Ersetzung fehlender Werte durch den EM-Algorithmus [41]. Die Datenanalyse wurde mithilfe der Software IBM SPSS Statistics 19.0 und GPower 3.1.3 durchgeführt. Für Gruppenvergleiche (zwischen den Rehabilita­ tionsformen) wurden je nach Skalenniveau Chi²-Tests bzw. t-Tests für unabhängige Stichproben durchgeführt. Zur Messung des Behandlungserfolges wurden t-Tests für abhängige Stichpro­ ben durchgeführt. Zusätzlich erfolgte eine Berechnung von Ef­ fektstärken. Zur Messung des Einflusses der Rehabilitationsform und weiterer Faktoren auf den Behandlungserfolg wurden mul­ tikategoriale binäre logistische Regressionsanalysen bei katego­ rialen abhängigen Variablen und lineare Regressionsanalysen bei intervallskalierten abhängigen Variablen durchgeführt, bei denen jeweils mit der Methode „Einschluss“ alle unabhängigen Variablen gleichzeitig in das Modell aufgenommen wurden. Die Auswahl der Prädiktoren erfolgte theoriegeleitet [42]. Dabei wurden die Variablen AU-Zeiten [26, 43–47], Rentenbegehren [46], Therapiemotivation [43], Schichtzugehörigkeit [26, 48–50], Migrationshintergrund [51–55] und Rehabilitationsform als be­ einflussende Patientenmerkmale mit einbezogen. Zur Bestim­ mung der Äquivalenz der Behandlungseffektivität von ganztägig ambulanter und stationärer Rehabilitation wurde das Reha­ bilitationsergebnis bezüglich der Veränderung der subjektiven Prog­ nose der Erwerbstätigkeit statistisch verglichen. Eine Gleichwertigkeit der Effektivität wurde angenommen, wenn das Konfidenzintervall des relativen Risikos den Wert 1 beinhaltete [56]. Das Signifikanzniveau wurde auf 5 % festgelegt und bei Mehrfachtestung zur Erfassung der Gruppenunterschiede zwi­ schen den Rehabilitationsformen und des Behandlungserfolges mit der Bonferroni-Korrektur adjustiert [57]. Mittels G * Power 3.1 wurde a priori der optimale Stichproben­ umfang bei einem α-Niveau von 0,05, kleiner bis mittlerer Ef­ fektstärke (d = 0.35 bzw. f² = 0.07) sowie einer Teststärke von 0,80 für einen 2-seitigen t-Test für unabhängige Stichproben auf ins­ gesamt 260 Personen (130 Personen pro Gruppe), für einen ­einseitigen t-Test für abhängige Stichproben auf insgesamt 52

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Ergebnisse

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Analyse fehlender Werte

Während im Datensatz der stationär rehabilitierten Patienten alle Teilnehmer eingeschlossen wurden, wurden in dem Daten­ satz der ganztägig ambulanten Einrichtung 66 Probanden aus der Analyse ausgeschlossen, da sie lediglich den Aufnahmefrage­ bogen ausfüllten. Eine Analyse für die ganztägig ambulanten Patienten ergab, dass sich Probanden mit Entlassungsbericht in keinem demografi­ schen-, krankheits- und sozialmedizinischen Merkmal signifi­ kant von Probanden ohne Entlassungsbericht unterschieden.

Unterschiede bei Aufnahme und Entlassung zwischen ganztägig ambulanten- und stationären Rehabilitationspatienten

Patienten der ganztägig ambulanten Rehabilitation wiesen häu­ figer einen Migrationshintergrund auf als stationäre Patienten. Ganztägig ambulante- hatten im Vergleich zu stationären ­Pa­tienten signifikant höhere AU-Zeiten im Jahr vor der Rehabili­ tationsbehandlung, waren bei der Aufnahme häufiger arbeits­ unfähig und hatten gleichzeitig häufiger eine negative Erwerbs­ prognose sowie eine höhere berufliche Belastung. Bei den Hauptdiagnosen nach ICD-10 zeigte sich, dass bei Patienten des stationären Settings deutlich häufiger eine affektive Störung diag­ nostiziert wurde, während bei ganztägig ambulanten Patienten häufiger die Diagnose Angststörung vergeben wurde. Ganztägig ambulante Patienten wiesen beim HEALTH-49 eine höhere ▶  Tab. 1). ­Belastung auf der Skala Phobische Störung auf ( ● Ein Vergleich der Aufenthaltsdauer zeigte, dass Probanden der ganztägig ambulanten Rehabilitationsform durchschnittlich 4 Tage länger rehabilitiert wurden als Probanden der stationären Rehabilitationsform. Patienten der stationären Rehabilitation wurden signifikant häufiger arbeitsfähig entlassen als Patienten der ganztägig ambulanten Rehabilitation.

Überprüfung der Effektäquivalenz ganztägig ambulanter und stationärer psychosomatischer Rehabilitation

Grundlage der Überprüfung bildete eine 2 × 2 Tafel, in der die Er­ gebnisse des Faktors Rehabilitationssetting (ganztägig ambu­ lant; stationär) bezüglich Verbesserung der subjektiven Progno­ se der Erwerbstätigkeit abgetragen wurden. Als Verbesserung bzw. gleichbleibendes Ergebnis wurde gewertet, wenn die Reha­

bilitanden am Ende der Rehabilitationsbehandlung eine zur Auf­ nahme noch als gefährdet eingeschätzte subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit verbessern konnten oder sich am Ende der Re­ habilitation die zu Beginn eingeschätzte ungefährdete Prognose bestätigte (ganztägig ambulant: n = 87 (63 %); stationär: n = 338 (62,6 %). Als verschlechtert galten Rehabilitanden, die ihre sub­ jektiv gefährdete Prognose nicht verbessern konnten oder die ihre zu Beginn der Rehabilitation noch ungefährdete Erwerbstä­ tigkeitsprognose bei Entlassung als gefährdet einschätzten (ganztägig ambulant: n = 51 (37 %); stationär: n = 202 (37,4 %). Das relative Risiko, dass eine Rehabilitationsform der anderen überlegen sein könnte, betrug 0,993 (KI: 0,9/1,1). Die Äquivalenz der Effektivität ganztägig ambulanter und stationärer psychoso­ matischer Rehabilitation kann daher bezüglich der Verbesse­ rung der subjektiven Erwerbsprognose bestätigt werden.

Behandlungseffekte durch Veränderungsmessungen

Ein Vergleich der Selbstangaben des HEALTH-49 zeigte, dass so­ wohl ganztägig ambulante als auch stationäre Patienten bei Ent­ lassung signifikant niedrigere Werte auf der Gesamtskala so­ matoforme und psychische Beschwerden haben. Das psychische Wohlbefinden war mit einem großen Effekt für beide Patienten­ gruppen zum Ende der Rehabilitation signifikant höher als zu Beginn der Rehabilitation. Die zusammengefasste motivations­ fördernde Skala des DIAMO zeigte, dass die Motivation bei Pa­ tienten der stationären Rehabilitation bei der Aufnahme signifi­ kant höher war als bei der Entlassung, somit war es zu einer Verringerung der Motivation gekommen. Bei ganztägig ambu­ lanten Patienten zeigte sich eine leichte, jedoch nicht signifikan­ te Erhöhung der Motivation, die Effektstärke erreichte nicht das Niveau eines kleinen Effektes. Ein Mittelwertsvergleich des SPE vor und nach der Entlassung ergab, dass sich die Gefährdung der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit bei stationären Pa­ tienten und ganztägig ambulanten Patienten bei einem kleinen ▶  Tab. 2). bis mittleren Effekt signifikant reduzierte ( ●

Der Einfluss von Prädiktoren auf die Arbeitsfähigkeit und die subjektive Erwerbsprognose

Zur Vorhersage der dichotom kategorisierten Arbeitsfähigkeit bei Entlassung und der subjektiven Erwerbsprognose wurden die Regressoren Rehabilitationsform, AU-Zeiten, die Wahr­ scheinlichkeit für berufliche Problemlagen des Würzburger Screenings sowie die Skala beruflicher Belastung und die Skala zum Interesse an berufsbezogenen Therapieangeboten, die Hauptdiagnose, der Schichtindex und der Migrationshinter­ grund in die logistische Regressionsanalyse eingeschlossen. Bei der subjektiven Erwerbsprognose wurde zusätzlich die subjekti­ ve Prognose der Erwerbstätigkeit bei Aufnahme als Autoregres­ ▶  Tab. 3) sor hinzugefügt ( ● Aus den Ergebnissen zur Arbeitsfähigkeit lässt sich entnehmen, dass die Rehabilitationsform, die gemessenen beruflichen Prob­ lemlagen und berufliche Belastung des Würzburger Screenings sowie die AU-Zeiten vor der Aufnahme signifikant dazu beitra­ gen, die Arbeitsfähigkeit vorherzusagen. Ganztägig ambulante Patienten haben im Gegensatz zu stationären Patienten ein er­ höhtes Risiko, bei Entlassung als arbeitsunfähig eingestuft zu werden. Probanden mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für be­ rufliche Problemlagen haben das höchste Risiko, bei der Entlas­ sung als arbeitsunfähig zu gelten. Zudem erhöht sich die Wahr­ scheinlichkeit einer Arbeitsunfähigkeit mit zunehmender beruf­ lichen Belastung und AU-Zeiten. Die Varianzaufklärung liegt mit Nagelkerkes R² = 0,33 im akzeptablen Bereich.

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Personen und für eine hierarchische multiple lineare Regressio­ nen (mit 4 zu testenden und 15 Prädiktoren im gesamten Mo­ dell) auf 167 Personen vorhergesagt. Da die nach der Erhebung festgelegte Auswertungsstrategie eine Bonferroni-Korrektur notwendig machte, wurde das α-Niveau post hoc auf 0,01 angehoben, was eine Veränderung der Power­ analyse notwendig machte. Bei einer angenommenen kleinen bis mittleren Effektstärke (d = 0,50 bzw. f² = 0,15) sowie einer Teststärke von 0,95 für einen 2-seitigen t-Test für unabhängige Stichprobe wurde nun der optimale Stichprobenumfang auf ins­ gesamt 304 Personen (152 Personen pro Gruppe), für einen ­einseitigen t-Test für abhängige Stichproben (für Behandlungs­ erfolgsmessungen) auf insgesamt 66 Personen und für eine ­hierarchische multiple lineare Regression (mit 4 zu testenden und 15 Prädiktoren im gesamten Modell, für Vorhersagen des Behandlungserfolges) auf 170 Personen bestimmt.

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Tab. 1  Zusammenfassung der Chi² und t-Test Analysen von Unterschieden in Patientenmerkmalen zwischen stationären- und ganztägig -ambulanten ­Patienten. Stationäre Patienten

Ganztägig ambulante Patienten

N

 %

M

SD

N

45,83

9,23

129

 %

M

SD

47,24

33,68

Prüfgröße(df)

p-Wert

Effekt-­

T(132,63) =   − 0,47

0,638

d = 0,06

Exakte Fisher

0,703

w =   − 0,02

χ²(2) = 4,91

0,086

w = 0,09

Exakte Fisher

0,003

w = 0,12

χ²(4) = 40,86

0,000

w = 0,53

540 266 265

50,1 49,9

72 66

52,2 47,8

292 192 23

57,6 37,9 4,5

68 45 12

54,4 36 9,6

424 99

81,1 18,9

89 41

68,5 31,5

116 194 87 94 9

23,2 38,8 17,4 18,8 1,8

4 52 36 46 0

2,9 37,7 26,1 33,3 0

217 315

40,8 59,2

77 57

57,5 42,5

Exakte Fisher

0,001

w =   − 0,14

300 63 177 539

55,6 11,7 32,8

55 18 65 138

39,9 13,0 47,1

χ²(2) = 11,67

0,003

w = 0,13

T(241,36) =   − 3,73

0,000

d = 0,34

Exakte Fisher

0,062

w = 0,07

Exakte Fisher

0,901

w = 0,01

χ²(5) = 82,21

0,000

w = 0,36

11,17

2,80

12,06

275 265

49,1 50,9 49,1

58 80

58,0 42,0 58,0

95 445

17,6 82,4

25 113

18,1 81,9

194 54

38,9 10,8

3 43

2,2 31,2

142 25 75 9

28,5 5,0 15,0 1,8

54 9 25 4

39,1 6,5 18,1 2,9

2,40

540 540 540 540

1,86 2,00 0,89 1,64

0,95 1,02 0,98 0,80

134 134 134 134

2,01 2,06 1,23 1,82

0,95 0,96 1,19 0,79

T(672) =   − 1,70 T(672) =   − 0,64 T(179,97) = 3,10 T(672) = 2,29

0,093 0,52 0,002 0,022

d = 0,16 d = 0,06 d = 0,32 d = 0,23

540 540

2,68 2,01

0,72 0,81

134 134

2,70 2,23

0,66 0,73

T(671) =   − 0,29 T(676) = 2,89

0,769 0,004

d = 0.03 d = 0,29

540 499

3,32 33,64

0,54 5,62

138 138

3,19 37,40

0,57 7,08

T(676) =   − 2,57 T(187,38) =   − 5,77

0,010 0,000

d = 0,23 d = 0,59

Exakte Fisher

0,000

w = 0,18

406 91

81,7 18,3

88 50

83,8 36,2

N = Anzahl;  % = Prozentwert; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; χ² = Chi2- Statistik als Prüfgröße; T = t-Wert als Prüfgröße; df = Freiheitsgrade; p-Wert: Nach BonferroniKorrektur ist p  ≤  0,003 signifikant; d = Cohens Effektstärke für t-Tests bei unabhängigen Stichproben [57]; w = Cohens Effektstärke für Kontingenzanalyse [57]

Oelmann Sophia et al. Ganztägig ambulante- vs. stationäre …  Psychother Psych Med 2015; 65: 223–233

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stärke Alter Geschlecht  weiblich  männlich Schichtzugehörigkeit   Unterschicht  Mittelschicht  Oberschicht Migrationshintergrund  nein  ja AU Zeiten (innerhalb 12 ­Monate vor der Aufnahme)  keine   unter 3 Monaten   3–6 Monate   über 6 Monate   nicht erwerbsfähig Arbeitsunfähigkeit (bei Aufnahme)  Arbeitsunfähig   nicht arbeitsunfähig berufliche Problemlagen (Würzburger Screening)  keine   hohe Wahrscheinlichkeit   sehr hohe Wahrscheinlichkeit berufliche Belastung (Würzburger Screening) SPE   keine Gefährdung  Gefährdung Gedanken an Rentenantrag  ja  nein Hauptdiagnose   affektive Störungen   phobische- und andere  Angststörungen  Anpassungsstörungen   somatoforme Störungen  andere neurotische Störungen   sonstige Störungen HEALTH 49   somatoforme Beschwerden  Depressionen   phobische Störungen  Gesamtwert somatoforme und psychische Beschwerden   psychisches Wohlbefinden   Aktivität und Partizipation DIAMO   motivationsfördernde Skala   Dauer Aufenthalt in Tagen Arbeitsfähigkeit bei Entlassung  ja  nein

228 Originalarbeit

Tab. 2  Zusammenfassung der t-Test Analysen für verbundene Stichproben von Unterschieden abhängiger Variablen bei Aufnahme und Entlassung für ­stationäre- und ganztägig -ambulante Patienten. Aufnahme Gesamtwert somatoforme und psychische Beschwerden (HEALTH-49) Psychisches Wohlbefinden (HEALTH-49)

Motivationsfördernde Skala (DIAMO)

Subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit (SPE)

Stationär Ganztägig ambulant Stationär Ganztägig ambulant Stationär Ganztägig ambulant Stationär Ganztägig ambulant

Entlassung t(df)

p-Wert

dz

M

SD

M

SD

Differenz

1,64 1,82

0,80 0,79

1,23 1,32

0,87 0,89

0,37 0,50

12,74(539) 7,55(133)

0,000 0,000

0,55 0,64

2,68 2,70

0,72 0,66

1,91 2,00

0,88 0,89

0,77 0,70

20,67(539) 9,77(132)

0,000 0,000

0,89 0,85

3,32 3,19

0,54 0,57

3,22 3,21

0,54 0,55

0,10  − 0,02

6,86(539) 0,86(137)

0,000 0,389

0,30 0,06

0,49 0,58

0,50 0,49

0,37 0,37

0,48 0,48

 − 0,12  − 0,21

 − 5,96(539)  − 5,37(137)

0,000 0,000

0,26 0,46

M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Differenz = Differenz zwischen Mittelwerten; t = Statistische Prüfgröße; df = Freiheitsgrade; p-Wert: Nach Bonferroni-Korrektur ist

Zur Vorhersage der subjektiven Erwerbsprognose bei Entlassung zeigten sich die Variablen Rehabilitationsform, die gemessenen beruflichen Problemlagen und berufliche Belastung im Würz­ burger Screenings, der Migrationshintergrund und die subjek­ tive Erwerbsprognose bei Aufnahme als signifikante Prädiktoren. Stationäre Patienten hatten im Gegensatz zu ganztägig ambulan­ ten Patienten ein 1,9-fach erhöhtes Risiko, eine negative Prognose zu erhalten. Probanden mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit für berufliche Problemlagen hatten ein höheres Risiko auf eine negative Erwerbsprognose als Probanden mit keinen beruflichen Problemlagen. Eine hohe berufliche Belastung ging mit einer ne­ gativen Erwerbsprognose einher. Im Vergleich zu Patienten ohne Migrationshintergrund zeigten Patienten mit einem Migrations­ hintergrund ein höheres Risiko, bei der Entlassung eine negative subjektive Erwerbsprognose zu erhalten. Die Varianzaufklärung liegt mit Nagelkerkes R² = 0,52 im sehr guten Bereich.

Der Einfluss von Prädiktoren auf die Veränderungen somatoformer und psychischer Beschwerden, psychischen Wohlbefindens und Arbeitsmotivation

Es wurden 3 lineare Regressionsanalysen für die kontinuierli­ chen abhängigen Variablen, welche jeweils den Wert der Skala bei Entlassung darstellten, durchgeführt. Als Regressoren wur­ den der jeweils entsprechende Wert zum Zeitpunkt der Aufnah­ me sowie die bei der logistischen Regressionsanalyse verwende­ ten Variablen integriert. Die Analyse erfolgt in 3 Blöcken, wobei im ersten Block der Wert des jeweiligen Kriteriums bei der Auf­ nahme (der Autoregressor) als Kontrollvariable aufgenommen wurde [58], im zweiten Schritt die verschiedenen Prädiktoren hinzugenommen und im dritten Schritt die zusätzliche Varian­ zaufklärung durch die Variable Rehabilitationsform geprüft ▶  Tab. 4). wurden ( ● Die Ergebnisse der Regressionsanalyse zur Vorhersage des Gesamtwertes somatoformer und psychischer Beschwerden ­ zeigten, dass alle Patientenmerkmale zusammengenommen zu einer zusätzlichen signifikanten Varianzaufklärung führten (Schritt 2), die Rehabilitationsform allein jedoch keinen Beitrag zu einer signifikanten inkrementellen Varianzaufklärung leiste­ te (Schritt 3). Bei einzelner Betrachtung der Prädiktoren zeigte sich, dass der Wert bei der Aufnahme den höchsten Einfluss auf den Wert bei der Entlassung hatte, gefolgt von der beruflichen Belastung, den beruflichen Problemlagen (sehr hohe Problem­

lagen gegen keine Problemlagen) und der Schichtzugehörigkeit (Oberschicht gegen Unterschicht und Mittelschicht gegen Ober­ schicht). Die Ausprägungen zeigten, dass je niedriger der Wert bei der Aufnahme und je höher die berufliche Belastung war, desto höher war der Beschwerdewert bei Entlassung. Sehr hohe berufliche Problemlagen stellen im Gegensatz zu keinen berufli­ chen Problemlagen ein Risiko für höhere Beschwerden bei der Entlassung dar. Patienten der Unterschicht zeigen höhere somato­forme und psychische Beschwerden bei Entlassung als Patienten der Mittel- und der Oberschicht. Die Regression der Kriteriumsvariable psychisches Wohlbefinden zeigte wie bei der vorherigen Analyse, dass bestimmte Pa­tienten­ merkmale das psychische Wohlbefinden vorhersagen konnten, es jedoch keine signifikante Verbesserung des Modells durch die Hinzunahme der Variable Rehabilitationsform gab. Bei einer Auf­ nahme aller unabhängigen Variablen in das Modell zeigte das psychische Wohlbefinden zum Zeitpunkt der Aufnahme den größten Einfluss auf das psychische Wohlbefinden bei der Entlas­ sung, gefolgt von der beruflichen Belastung, der Schichtzugehö­ rigkeit (Oberschicht gegen Unterschicht), den ­beruflichen Prob­ lemlagen (sehr hohe gegen keine), den AU-Zeiten (mehr als 6 Monate gegen keine und 3 bis unter 6 Monate gegen keine) und dem Interesse an berufsbezogener Therapie. Dabei gingen hohe berufliche Belastungen, die Zugehörigkeit zur Unterschicht, sehr hohe berufliche Problemlagen, hohe AU-Zeiten und ein niedriges Interesse an berufsbezogenen Therapieangeboten mit einem niedrigen psychischen Wohlbefinden einher. Bei der Analyse zur Vorhersage der Arbeitsmotivation ergaben, anders als bei den vorhergegangenen Analysen, nicht nur ver­ schiedene Patientenmerkmale zusammen, sondern auch die ­Rehabilitationsform an sich eine signifikante inkrementelle ­Varianzaufklärung. Eine Betrachtung der Koeffizienten der ­Gleichung zeigt, dass sich ein hoher Wert der Arbeitsmotivation, ein hohes Interesse an berufsbezogener Therapie, eine niedrige ­berufliche Belastung und keine beruflichen Problemlagen, ­jeweils bei der Aufnahme, positiv auf die Arbeitsmotivation bei der Entlassung auswirken. Zudem hatten ganztägig ambulante Rehabilitationspatienten eine höher vorhergesagte Arbeitsmoti­ vation als stationäre Rehabilitationspatienten.

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p ≤ 0,013 signifikant; dz = Effektstärke für t-Tests bei abhängige Stichproben [57]

Originalarbeit 229

Tab. 3  Zusammenfassung der binären logistischen Regressionsanalyse über signifikante Prädiktoren der Arbeitsfähigkeit und der subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit bei Entlassung.

Rehabilitationsform: stationär gegen ganztägig ambulant berufliche Problemlagen (W. Screening)   hohe gegen keine   hohe gegen sehr hohe   sehr hohe gegen keine berufliche Belastung (W. Screening) AU-Zeiten 12 Monate vor Aufnahme    6 Monate gegen keine Interesse an berufsbezogenen Therapieangeboten (W. Screening) Schichtzugehörigkeit  Mittelschicht gegen Unterschicht  Oberschicht gegen Unterschicht Migrationshintergrund   Türkei gegen keine  ehem. Jugoslawien gegen keine  ehem. Sowjetunion gegen keine   Polen gegen keine  Mittelmeerraum gegen keine  anderes Land gegen keine Hauptdiagnose  Phobische- gegen ­Affektive Störungen  Anpassungs- gegen Affektive Störungen  Somatoforme- gegen Affektive Störungen  andere Neurotische ­gegen Affektive ­Störungen  Sonstige gegen Affektive Störungen Subjektive Erwerbsprognose bei Aufnahme (SPE): positiv gegen negativ

Subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit

SE

Wald

ko­effizient B

Wert

Statistik

0,29

7,10

0,008

8,99

0,011

8,57 6,00 0,41 10,39

0,003 0,014 0,521 0,001

30,17

0,000

 − 0,76

1,07 0,88 0,19 0,19

0,37 0,36 0,29 0,06

p-Wert

Exp

Regressions-

SE

Wald

(B)

koeffizient B

Wert

Statistik

0,64

0,31

4,18

0,041

7,82

0,020

1,67 0,68 7,71 14,15

0,197 0,409 0,005 0,000

2,67

0,616

0,47

2,91 2,41 1,21 1,21

0,48  − 0,31 0,79 0,24

0,37 0,38 0,28 0,07

p-Wert

Exp (B) 1,89

1,61 0,73 2,20 1,28

0,92 1,96 2,16 0,01

0,52 0,52 0,52 0,05

3,14 13,94 17,04 0,05

0,077 0,000 0,000 0,82

2,51 7,06 8,64 1,01

 − 0,19 0,22  − 0,03 0,99

0,33 0,38 0,40 1,04

0,33 0,32 0,02 0,91

0,568 0,569 0,930 0,340

0,83 1,24 0,97 2,69

 − 0,34

0,26

4,74 1,75

0,094 0,186

0,72

 − 0,38

0,25

2,35 2,31

0,310 0,632

0,77

 − 1,33

0,69

3,72

0,054

0,26

 − 0,26

0,55

0,23

0,632

0,77

1,36 0,56

0,55 0,86

8,88 6,16 0,42

0,180 0,013 0,519

3,90 1,74

1,38 1,90

0,64 1,01

14,83 4,74 3,56

0,022 0,029 0,059

4,00 6,67

 − 0,36

0,69

0,27

0,604

0,70

1,01

0,56

3,27

0,071

2,76

 − 0,90 0,72

0,46 0,74

0,04 0,93

0,858 0,334

0,92 2,05

 − 0,24 1,28

0,47 0,78

0,26 2,76

0,611 0,097

0,79 3,61

0,72

0,58

1,56

0,213

2,06

 − 0,64

0,71

0,80

0,370

0,53

 − 0,17

0,39

1,59 0,20

0,903 0,657

0,84

 − 0,14

0,37

5,10 0,14

0,380 0,709

0,87

 − 0,26

0,31

0,68

0,410

0,77

 − 0,08

0,31

0,06

0,807

0,93

 − 0,31

0,54

0,32

0,574

0,74

0,83

0,55

2,27

0,132

2,29

 − 0,46

0,40

1,33

0,248

0,63

 − 0,48

0,36

1,74

0,187

0,62

 − 0,01

0,70

0,02

0,900

0,92

0,06

0,80

0,01

0,939

1,06

2,56

0,26

94,88

0,000

12,89

SE-Wert = Standardfehler; Exp(B) = Effektkoeffizient; W. Screening = Würzburger Screening

Diskussion

▼

Die Patientenmerkmale der beiden Rehabilitationsformen zei­ gen, dass sich die deutlichsten Unterschiede in den sozialmedi­ zinischen Variablen erkennen lassen. Die AU-Zeiten, die Arbeits­ unfähigkeit bei Aufnahme und die Wahrscheinlichkeit für beruf­ liche Problemlagen nach dem Würzburger Screening weisen darauf hin, dass sozialmedizinisch eine deutlich höhere Belas­ tung bei den ganztägig ambulanten Patienten als bei den sta­

tionären Patienten vorliegt, auch wenn sich die subjektive ­Erwerbsprognose und das Rentenbegehren nicht signifikant zwischen den Gruppen unterscheiden [7]. Der erhöhte Anteil an Patienten mit Angststörung in der ganztägig ambulanten Reha­ bilitation könnte auch einen Hinweis auf eine Behandlungszu­ weisung in Form einer Selbstselektion geben. So ist denkbar, dass die unterschiedlichen Ausgangsbedingungen in der nicht randomisierten Studie dadurch entstanden sind, dass ängstliche Patienten ihr vertrautes Umfeld weniger gerne verlassen und

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Arbeitsfähigkeit Regressions­

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0,03

0,04 0,01

0,01

0,06 0,06

0,07 0,08 0,08

0,05

0,12

0,06

0,04 0,01

0,01

0,09 0,06

0,07 0,08 0,08

0,05

0,12

0,06 0,07

0,72

0,64  − 0,02

0,03

0,08 0,16

 − 0,10 0,04  − 0,05

 − 0,12

 − 0,33

0,08

0,64  − 0,02

0,03

0,08 0,17

 − 0,08 0,07  − 0,02

 − 0,12

 − 0,31

0,09  − 0,10

0,029

0,132 0,583 0,552

0,343 0,011

0,007

0,000 0,105

0,000

0,04  − 0,05

 − 0,08

 − 0,06

 − 0,05 0,03  − 0,01

0,03 0,09

0,10

0,59 0,05

0,04

0,158 0,118

0,008

0,034

0,219 0,389 0,800

0,342 0,008

0,007

0,000 0,141

0,202

 − 0,08 *  0,004

 − 0,07

 − 0,06 0,02  − 0,02

0,09 0,09

0,10

0,59  − 0,05

0,67

0,47

0,47

0,43

0,46

0,46

0,43

0,118

0,000

0,000

0,07  − 0,01

 − 0,43

 − 0,16

 − 0,01 0,19 0,20

 − 0,01 0,17

0,05

0,49  − 0,03

0,07

 − 0,43

 − 0,16

 − 0,01 0,19 0,20

 − 0,01 0,17

0,05

0,49  − 0,03

0,55

B

0,07 0,08

0,14

0,06

0,08 0,10 0,10

0,10 0,07

0,01

0,04 0,01

0,07

0,14

0,06

0,08 0,09 0,09

0,10 0,07

0,01

0,04 0,01

0,04

SE

0,03  − 0,01

 − 0,11

 − 0,09

 − 0,01 0,08 0,09

 − 0,01 0,09

0,16

0,39  − 0,08

0,03

 − 0,11

 − 0,09

 − 0,01 0,08 0,09

 − 0,01 0,09

0,16

0,39  − 0,08

0,44

0,352 0,896

0,002

0,012

0,905 0,048 0,034

0,891 0,023

0,000

0,000 0,026

0,356

0,001

0,011

0,886 0,046 0,032

0,891 0,023

0,000

0,000 0,024

0,000

0,29

0,29

0,19

0,27

0,28

0,19

psychischen Wohlbefindens ß p-Wert R² Korrigiertes (T-Test) R²

0,896

0,000

0,000

p-Wert (sig. Änderung in F)

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B = unstandardisierter Regressionskoeffizient; SE = Standartfehler von B; β = standardisierter Regressionskoeffizient; R² = Effektstärke; W. Screening = Würzburger Screening

1. Schritt Wert bei Aufnahme 2. Schritt Wert bei Aufnahme Interesse berufsbezogener Therapie (W. Screening) berufliche Belastung (W. Screening) berufliche Problemlagen (W. Screening)  hohe gegen keine  sehr hohe gegen keine AU-Zeiten    6 Monate gegen keine Schicht  Mittelschicht gegen Unterschicht  Oberschicht gegen ­Unterschicht Migrationshintergrund 3. Schritt Wert bei Aufnahme Interesse berufsbezogener Therapie (W. Screening) berufliche Belastung (W. Screening) berufliche Problemlagen (W. Screening)  hohe gegen keine  sehr hohe gegen keine AU-Zeiten    6 Monate gegen keine Schicht  Mittelschicht gegen Unterschicht  Oberschicht gegen ­Unterschicht Migrationshintergrund Rehabilitationsform

Gesamtwertes somatoformer und psychischer Beschwerden p-Wert B SE ß p-Wert R² Korrigiertes (sig. Än(T-Test) R² derung in F)

0,05 0,49

0,40

0,18

 − 0,04  − 0,25  − 0,20

 − 0,16  − 0,32

 − 0,06

0,77 0,06

0,10

0,51

0,20

0,04  − 0,13  − 0,08

 − 0,17  − 0,29

 − 0,06

0,76 0,07

0,80

B

0,15 0,16

0,28

0,13

0,16 0,20 0,20

0,21 0,15

0,03

0,02 0,03

0,15

0,28

0,13

0,16 0,19 0,19

0,21 0,15

0,03

0,02 0,03

0,02

SE

0,01 0,08

0,03

0,02

 − 0,01  − 0,04  − 0,03

 − 0,02  − 0,06

 − 0,06

0,78 0,06

0,01

0,04

0,04

0,04  − 0,02  − 0,01

 − 0,02  − 0,05

 − 0,06

0,78 0,07

0,747 0,002

0,153

0,174

0,792 0,202 0,302

0,442 0,036

0,033

0,000 0,018

0,531

0,072

0,136

0,136 0,516 0,677

0,431 0,062

0,028

0,000 0,007

0,000

0,68

0,67

0,66

Arbeitsmotivation p-Wert R² (T-Test)

0,81

ß

0,67

0,67

0,66

Korrigiertes R²

0,002

0,003

0,000

p-Wert (sig. Änderung in F)

Tab. 4  Zusammenfassung der hierarchischen Regressionsanalyse zur Vorhersage der Differenz des Gesamtwertes somatoformer und psychischer Beschwerden, des psychischen Wohlbefindens und der Arbeitsmotivation.

230 Originalarbeit

Originalarbeit 231 Ausmaß der beruflichen Belastung und an die Schichtzugehörig­ keit geknüpft ist [62]. Da der Migrationshintergrund nur bei der Einschätzung der subjek­ tiven Erwerbsprognose einen prädiktiven negativen Einfluss zeigte, scheint diese Variable entgegen früherer Befunde kein unabhängi­ ger negativer Prädiktor für den Behandlungserfolg zu sein [63].

Schlussfolgerung

▼

Die Ergebnisse der Studie lassen darauf schließen, dass Patien­ ten, die in die ganztägig ambulanten Rehabilitationskliniken aufgenommen werden, belasteter sind und eine ungünstigere Ausgangslage haben als Patienten, die in die stationäre Rehabili­ tation aufgenommen werden. Dies äußert sich durch höhere Angstsymptome bei der Aufnahme sowie eine höhere Wahrschein­ lichkeit für berufliche Problemlagen und höhere AU-Zeiten. In der vorliegenden Studie zeigte sich, dass das Würzburger Screening am besten den Behandlungserfolg voraussagen kann, zudem tragen AU-Zeiten und die Schichtzugehörigkeit als mit­ telmäßige Prädiktoren zur Vorhersage des Behandlungsergeb­ nisses bei. Insgesamt kann die ganztägig ambulante Rehabilitation mit der stationären Rehabilitation in ihrem Behandlungserfolg als min­ destens gleichrangig angesehen werden. Beide Rehabilitations­ formen erweisen sich als erfolgreich und konnten somatoforme und psychische Beschwerden lindern, das psychische Woh­ l­ befinden erhöhen und die Gefährdung einer subjektiven Prognose der Erwerbstätigkeit reduzieren. Lediglich die Arbeitsmotivation konnte nicht gesteigert werden, es bleibt unklar, ob dies als ein Misserfolg der Therapie zu bewerten ist oder das Ergebnis auf­ grund methodischer Einschränkungen keinen Aussagewert hat. Zwar wurden in der stationären Rehabilitation mehr Patienten als arbeitsfähig entlassen, dafür zeigte sich die ganztägig ambu­ lante Rehabilitation hinsichtlich der Verminderung der subjekti­ ven Erwerbsgefährdung effektiver. Es konnten keine Unterschie­ de in der Verringerung der psychischen und somatoformen Be­ schwerden und der Erhöhung des psychischen Wohlbefindens zwischen den Rehabilitationsformen gefunden werden. Auch wenn durch das naturalistische Design der Studie kein eindeuti­ ges Fazit zur Überlegenheit einer Rehabilitationsform gezogen werden kann, da der Erfolg neben der Behandlungsform auch auf die Zuweisung zurückzuführen sein könnte, deuten die Er­ gebnisse darauf hin, dass die ganztägig ambulante Rehabilita­ tionsform in ihrer Therapieeffektivität eine Alternative zu einer stationären Rehabilitationsform darstellt.

Fazit für die Praxis Psychosomatische Rehabilitation wird weitgehend stationär ­erbracht. Eine ganztags ambulante psychosomatische Rehabili­ tation wird von Rehabilitanden und Kostenträgern ambivalent gesehen. Dabei zeigt sich, dass sich die Behandlungs­ergebnisse beider Rehabilitationsformen nicht unterscheiden. Allerdings wird die Wohnortnähe ganztags ambulanter psychosomatisch orientierter Einrichtungen noch nicht systematisch für arbeits­ platznahe Rehabilitation, bspw. für externe Belastungserpro­ bungen im Rahmen von MBOR, genutzt. Unsere Ergebnisse er­ mutigen dazu, den Rahmen ganztags ambulanter psychosoma­ tischer Rehabilitation zu flexbilisieren und kooperative Behand­ lungsstrategien gemeinsam mit den Leistungsträgern (RV, KV), den Arbeitgebern und der Agentur für Arbeit zu entwickeln.

Oelmann Sophia et al. Ganztägig ambulante- vs. stationäre …  Psychother Psych Med 2015; 65: 223–233

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s­ omit die ganztägig ambulante der stationären Behandlung vor­ ziehen. Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass die Diagnoseunterschiede der beiden Rehabilitationsformen auf ein unterschiedliches Ätiologieverständnis psychischer Erkrankun­ gen zurückgeführt werden müssen, da die Diagnosestellung in beiden Einrichtungen nicht standardisiert erfolgte. Gleichzeitig werden die Häufigkeitsunterschiede in der Gruppe der Angststö­ rungen durch die unterschiedlichen Werte in der Skala Phobische Störung des Health49 unterstützt. Zukünftige Studien sollten sich jedoch mit der Validität der in den Entlassungsbericht einfließen­ den Diagnostik beschäftigen. Als nicht generalisierbares Ergebnis zeigte sich in unserer Studie, dass der Anteil an Patienten mit Migrationshintergrund in der ganztätig ambulanten Rehabilita­ tion deutlich erhöht ist. Ganztägig ambulante Patienten fühlten sich mehr durch ihre berufliche Tätigkeit ­belastet, ihr berufliches Leistungsvermögen war subjektiv stärker eingeschränkt als bei stationären Patienten. Ergebnisse des DIAMOs zeigen zudem, dass ganztägig ambulante Patienten in ihrem aktuellen Beruf insge­ samt weniger motiviert zu sein schienen. In unserer Studie konnten frühere Befunde, dass ganztägig am­ bulant rehabilitierte Patienten eine erhöhte Symptomausprä­ gung aufweisen, bestätigt werden [21]. Es lässt sich nur speku­ lieren, wie die Unterschiede der Patientengruppen zustande kamen: Eine Möglichkeit wäre, dass der erhöhte Anteil an Migranten in der ganztägig ambulanten Rehabilitation die höhe­ ren Belastungswerte erklärt, da Menschen mit Migrationshin­ tergrund tendenziell belasteter eine Rehabilitation beginnen [59–62]. Unsere Studie zeigt, dass die Rehabilitationsbehandlung in beiden Rehabilitationsformen zum Zeitpunkt der Entlassung erfolgreich war. In Einklang mit früheren Studienergebnissen verringerten sich die psychischen und somatoformen Beschwer­ den [7, 22, 26, 27] und gleichzeitig steigerte sich das psychische Wohlbefinden deutlich. Auch die subjektive Prognose der Er­ werbstätigkeit konnte in beiden Rehabilitationsformen signifi­ kant reduziert werden. Einschränkend konnte durch die Erhe­ bung von 2 Messpunkten ohne zusätzliche Katamnesedaten nur der kurzfristige Therapieeffekt ermittelt werden. Mit dem Ergebnis, dass beide Rehabilitationsformen erfolgreich waren, auch wenn ganztägig ambulante Patienten belasteter in die Rehabilitation gingen, werden die Befunde von Geiselmann und Linden [7] repliziert. Die vermeintliche Limitation unserer Studie, dass eine Anzahl ganztägig ambulanter Probanden im Gegensatz zu stationären Probanden aufgrund eines fehlenden Entlassungsberichtes aus der Studie ausgeschlossen werden mussten, scheint, durch eine Analyse geprüft, keinen erkennba­ ren Einfluss auf die Repräsentativität zu spielen. Dennoch eröff­ net die unterschiedliche Ausgangslage der Patienten beider Re­ habilitationsformen, welche durch das naturalistische Design der Studie entstanden ist, die inhaltliche Problematik einer Ver­ gleichbarkeit des Behandlungserfolges. Möglicherweise war das Erzielen eines Effektes für die belasteteren ganztägig ambulan­ ten Patienten einfacher, da der Handlungsspielraum für eine Verbesserung größer war. Durch die Einbeziehung und damit Kontrolle verschiedener Prädiktoren auf den Behandlungserfolg wurde versucht, den wahren Einfluss der Rehabilitationsform, unabhängig der Ausgangslage und weiterer einfließender Fakto­ ren, auf den Behandlungserfolg zu ermitteln. Betrachtet man den Einfluss weiterer Patientenmerkmale auf den Behandlungs­ erfolg, erwies sich das Würzburger Screening als bester Prädik­ tor. Sowohl die Skala Subjektive Erwerbsprognose als auch die berufliche Belastung tragen zur Vorhersage aller 5 Behandlungs­ erfolgsmessungen bei, wobei der Behandlungserfolg eng an das

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessen­ konflikt besteht. Literatur

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232 Originalarbeit

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