Originalien Orthopäde 2014 · 43:143–147 DOI 10.1007/s00132-013-2247-1 Online publiziert: 5. Januar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
M. Handel1 · S. Riedt2 · P. Lechler3 · J. Schaumburger3 · F.X. Köck4 · S. Sell5 1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Kliniken Calw 2 Orthopädische Praxis Nagold 3 Orthopädische Klinik, Universität Regensburg 4 Praxisklinik für Orthopädie Neutraubling 5 Sana Rheumazentrum Baden-Württemberg, Bad Wildbad
Retropatellare Denervierung Einfluss auf die mittelfristigen Ergebnisse von Knietotalendoprothesenimplantationen
Hintergrund Der patellofemorale Schmerz stellt nach wie vor ein ungelöstes Problem im klinischen Alltag nach Implantation einer Knietotalendoprothese (KTEP) dar. Er ist die häufigste Komplikation in der Kniegelenkendoprothetik und tritt bei bis zu 29% aller Patienten nach Implantation eines künstlichen Kniegelenks auf [6]. Patellaprobleme stellen die häufigste Ursache für aseptische Revisionseingriffe nach Endoprothesenimplantation dar. Die Ursache für femoropatellare Beschwerden nach Knieprothesenimplantation lässt sich oft nicht klären. Als mögliche Ursachen werden eine Druckerhöhung im Patellofemoralgelenk und ein patellofemorales Malalignement („shift“/“tilt“) diskutiert [2, 9, 14]. Auch die Implantation eines Rückflächenersatzes kann dieses Problem nicht lösen: So berichten einige Autoren von gleicher Häufigkeit [1, 8, 11, 16], andere fanden geringere peripatellare Beschwerden bei Verwendung eines Rückflächenersatzes [4, 5, 7]. Dagegen gibt es auch eine Studie mit vermehrten derartigen Schmerzen bei Implantation eines Patellarückflächenersatzes [3]. Eine Arthroplastik der Patella mit zirkumferenter Denervierung soll vorbeugend gegen das femuropatellare Schmerzsyndrom nach KTEPImplantation wirksam sein [8]. Da es hierüber jedoch keine ausreichende Klärung
durch entsprechende Studien gibt, war es Ziel unserer Untersuchungen, den Einfluss der zirkulären Denervierung der Patella auf die mittelfristigen Ergebnisse bei Implantation von KTEP zu ermitteln.
Patienten und Methoden Es wurden 122 Kniegelenkendoprothesen ohne Retropatellarersatz von 100 Patienten nachuntersucht, bei denen in 58 Fällen im Rahmen der Implantation eine zirkuläre Denervierung mittels Elektrokauter durchgeführt worden war, und 64 Fälle, bei denen auf diese Prozedur verzichtet wurde. Ein Retropatellarersatz wurde in keinem Fall verwendet. Es wurden lediglich überstehende Osteophyten im Sinne einer Arthroplastik der Patella abgetragen, bei starker Sklerosierung wurde diese auch multipel aufgebohrt. Die Patienten wurden von 4 Hauptoperateuren behandelt, von denen 2 grundsätzlich immer eine zirkuläre Denervierung der Patellarückfläche durchführten, und 2 Operateuren, welche grundsätzlich nie denervierten. Um den Einfluss des Operateurs auszuschalten, wechselten die Hauptoperateure ihr Vorgehen, nachdem die Hälfte der für diese Nachuntersuchung vorgesehenen Patienten operiert worden war. Da die Gruppen mit und ohne Denervierung bzgl. des durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraums inhomo-
gen verteilt waren (. Tab. 1) und dieser Parameter für die durchgeführten Untersuchungen einen deutlichen Einfluss haben könnte, wurden von diesen Patienten jeweils 40 Knieprothesen mit Denervierung und 40 Knieprothesen ohne Denervierung der Patella ausgewählt, welche bzgl. des Abstands von der Operation zum Nachuntersuchungstermin möglichst ähnlich waren. Durch dieses Matchingverfahren wurden 2 Untergruppen gebildet, welche entweder mit oder ohne retropatellare Denervierung operiert worden waren und sich statistisch nicht signifikant hinsichtlich der wichtigen Parameter Nachuntersuchungszeit, Alter, Geschlecht, Gewicht und Größe unterschieden (. Tab. 2). Diese 80 Knietotalendoprothesen (Oberflächenersatzprothesen vom Typ Miller-Galante II oder Nexgen, Fa. Zimmer, USA, alle ohne Retropatellarersatz) von 71 Patienten wurden nach durchschnittlich 2,2 Jahren nachuntersucht. Drehmomentmessungen bei Extension und Flexion mit einem isokinetischen Dynamometer (Cybex 340, Fa. Lumex Inc., Ronkonkoma, New York, USA) sowie klinische Untersuchungen zur Ermittlung des Hospital-for-Special-Surgery(HSS)Scores wurden durchgeführt. Darüber hinaus wurden Röntgenaufnahmen der Patella auf Zeichen einer Patellanekrose untersucht. Der Orthopäde 2 · 2014
| 143
Originalien Tab. 1 Demographische Parameter aller Patienten mit und ohne retropatellare Denervie-
rung
Mit Denervierung
Ohne Denervierung
Anzahl Frauen: Männer Alter (Jahre) Gewicht (kg) Größe (cm) Nachuntersuchungszeitraum (Jahre)
58 40:18 66,5±9,9 75,2±13,3 166,3±8,5 2,7±0,96
64 42:22 66,3±8,9 74,9±14,1 167,6±7,1 1,5±1,26
Signifikanz des Unterschieds (p) 0,842 0,950 0,899 0,353
M. Handel1 · S. Riedt2 · P. Lechler3 · J. Schaumburger3 · F.X. Köck4 · S. Sell5 1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Kliniken Calw 2 Orthopädische Praxis Nagold 3 Orthopädische Klinik, Universität Regensburg 4 Praxisklinik für Orthopädie Neutraubling 5 Sana Rheumazentrum Baden-Württemberg, Bad Wildbad
Retropatellare Denervierung Einfluss auf die mittelfristigen Ergebnisse von Knietotalendoprothesenimplantationen
Hintergrund Der patellofemorale Schmerz stellt nach wie vor ein ungelöstes Problem im klinischen Alltag nach Implantation einer Knietotalendoprothese (KTEP) dar. Er ist die häufigste Komplikation in der Kniegelenkendoprothetik und tritt bei bis zu 29% aller Patienten nach Implantation eines künstlichen Kniegelenks auf [6]. Patellaprobleme stellen die häufigste Ursache für aseptische Revisionseingriffe nach Endoprothesenimplantation dar. Die Ursache für femoropatellare Beschwerden nach Knieprothesenimplantation lässt sich oft nicht klären. Als mögliche Ursachen werden eine Druckerhöhung im Patellofemoralgelenk und ein patellofemorales Malalignement („shift“/“tilt“) diskutiert [2, 9, 14]. Auch die Implantation eines Rückflächenersatzes kann dieses Problem nicht lösen: So berichten einige Autoren von gleicher Häufigkeit [1, 8, 11, 16], andere fanden geringere peripatellare Beschwerden bei Verwendung eines Rückflächenersatzes [4, 5, 7]. Dagegen gibt es auch eine Studie mit vermehrten derartigen Schmerzen bei Implantation eines Patellarückflächenersatzes [3]. Eine Arthroplastik der Patella mit zirkumferenter Denervierung soll vorbeugend gegen das femuropatellare Schmerzsyndrom nach KTEPImplantation wirksam sein [8]. Da es hierüber jedoch keine ausreichende Klärung
durch entsprechende Studien gibt, war es Ziel unserer Untersuchungen, den Einfluss der zirkulären Denervierung der Patella auf die mittelfristigen Ergebnisse bei Implantation von KTEP zu ermitteln.
Patienten und Methoden Es wurden 122 Kniegelenkendoprothesen ohne Retropatellarersatz von 100 Patienten nachuntersucht, bei denen in 58 Fällen im Rahmen der Implantation eine zirkuläre Denervierung mittels Elektrokauter durchgeführt worden war, und 64 Fälle, bei denen auf diese Prozedur verzichtet wurde. Ein Retropatellarersatz wurde in keinem Fall verwendet. Es wurden lediglich überstehende Osteophyten im Sinne einer Arthroplastik der Patella abgetragen, bei starker Sklerosierung wurde diese auch multipel aufgebohrt. Die Patienten wurden von 4 Hauptoperateuren behandelt, von denen 2 grundsätzlich immer eine zirkuläre Denervierung der Patellarückfläche durchführten, und 2 Operateuren, welche grundsätzlich nie denervierten. Um den Einfluss des Operateurs auszuschalten, wechselten die Hauptoperateure ihr Vorgehen, nachdem die Hälfte der für diese Nachuntersuchung vorgesehenen Patienten operiert worden war. Da die Gruppen mit und ohne Denervierung bzgl. des durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraums inhomo-
gen verteilt waren (. Tab. 1) und dieser Parameter für die durchgeführten Untersuchungen einen deutlichen Einfluss haben könnte, wurden von diesen Patienten jeweils 40 Knieprothesen mit Denervierung und 40 Knieprothesen ohne Denervierung der Patella ausgewählt, welche bzgl. des Abstands von der Operation zum Nachuntersuchungstermin möglichst ähnlich waren. Durch dieses Matchingverfahren wurden 2 Untergruppen gebildet, welche entweder mit oder ohne retropatellare Denervierung operiert worden waren und sich statistisch nicht signifikant hinsichtlich der wichtigen Parameter Nachuntersuchungszeit, Alter, Geschlecht, Gewicht und Größe unterschieden (. Tab. 2). Diese 80 Knietotalendoprothesen (Oberflächenersatzprothesen vom Typ Miller-Galante II oder Nexgen, Fa. Zimmer, USA, alle ohne Retropatellarersatz) von 71 Patienten wurden nach durchschnittlich 2,2 Jahren nachuntersucht. Drehmomentmessungen bei Extension und Flexion mit einem isokinetischen Dynamometer (Cybex 340, Fa. Lumex Inc., Ronkonkoma, New York, USA) sowie klinische Untersuchungen zur Ermittlung des Hospital-for-Special-Surgery(HSS)Scores wurden durchgeführt. Darüber hinaus wurden Röntgenaufnahmen der Patella auf Zeichen einer Patellanekrose untersucht. Der Orthopäde 2 · 2014
| 143
Originalien Tab. 1 Demographische Parameter aller Patienten mit und ohne retropatellare Denervie-
rung
Mit Denervierung
Ohne Denervierung
Anzahl Frauen: Männer Alter (Jahre) Gewicht (kg) Größe (cm) Nachuntersuchungszeitraum (Jahre)
58 40:18 66,5±9,9 75,2±13,3 166,3±8,5 2,7±0,96
64 42:22 66,3±8,9 74,9±14,1 167,6±7,1 1,5±1,26
Signifikanz des Unterschieds (p) 0,842 0,950 0,899 0,353
