Leitthema Z Rheumatol 2014 · 73:714–720 DOI 10.1007/s00393-014-1414-z Online publiziert: 26. September 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
R. Alten, Berlin M. Schneider, Düsseldorf
M. Englbrecht1 · J. Wendler2 · R. Alten3 1 Medizinische Klinik 3 – Rheumatologie und Immunologie, Universitätsklinikum Erlangen 2 Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Erlangen 3 Schlosspark-Klinik, Innere Medizin II, Rheumatologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin
Depressivität und Rheuma Möglichkeiten der Depressivitätsmessung
Die Bedeutung depressiver Erkrankungen bei der Behandlung von Rheumapatienten ist inzwischen nicht mehr von der Hand zu weisen. Obwohl erste grundlegende Untersuchungen zu diesem Thema bereits 40 Jahre zurückliegen, erlebte das Thema im Zuge neuartiger rheumatologischer Therapieoptionen auf internationaler wie nationaler Ebene in den vergangenen Jahren eine Renaissance. Der Anteil depressiver Erkrankungen liegt bei Patienten mit rheumatoider Ar thritis (RA) zwischen 10 und 45%. Di es ist aus entsprechenden Arbeiten in der englischsprachigen Literatur bekannt [6]. Doch auch bei anderen Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises zeigen sich im direkten Vergleich mit den ent sprechenden Prävalenzraten in der Nor malbevölkerung deutlich erhöhte Zahlen, wie beispielsweise bei F Arthritis psoriatica (22 bzw. 37% bei polyarthritischem Verlauf; [14]), F ankylosierender Spondylarthro pathien (15%; [13]) oder auch F systemischem Lupus erythematodes (20–43%; [17]). Diese teils heterogenen Angaben lassen sich erklären durch F den Einsatz unterschiedlicher Mess instrumente, F verschieden lange Zeiträume der Stu diendurchführung sowie F variierende Stichprobenumfänge vor unterschiedlichem kulturellem Hin tergrund.
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Für den deutschen Sprachraum liegen ebenso erste Ergebnisse aus einer Validie rungsstudie vor, die in den kommenden Monaten noch weiter zu ergänzen sein werden [5].
Ist Depressivität gleich Depression? Auch in der internationalen Literatur wird die Bezeichnung Depression häufig an Stellen verwendet, an denen besser noch von Depressivität gesprochen werden soll te, z. B. wenn ein entsprechender Frage bogen auffällige Ergebnisse zeigt. Manche der Messinstrumente, wie das „Beck De pression Inventory“ [1] oder die „Mont gomery-Åsberg Depression Rating Scale“ [16] tragen den Begriff Depression bereits in ihrem Namen, was für viele Anwender nachvollziehbarer Weise einschließt, bei auffälligen Werten von Depression spre chen zu können. Aus eigener Erfahrung in der Anwen dung der Messinstrumente raten die Au toren dieses Beitrags jedoch zur Vor sicht bei der Gleichsetzung von Depres sivität, einem Zustand gedrückter, nega tiver Stimmung, der sehr wohl mit einem Messinstrument erfasst werden kann und Ausdruck einer depressiven Erkrankung sein mag, und dem Begriff Depression, der neben dem Zustand der Depressivi tät gleichzeitig eine diagnostische Bedeu tung hat. Die Diagnosekriterien einer depres siven Episode gemäß ICD-10 werden in . Abb. 1 dargestellt. Der Schweregrad der entsprechenden Episode richtet sich nach der Anzahl vorhandener Haupt-
und Nebensymptome mit folgender Gra duierung: F leichte Episode: 2 Haupt- und Neben symptome, F mittelschwere Episode: 2 Hauptsymp tome und 3–4 Nebensymptome, F schwere Episode: 3 Hauptsymptome und mindestens 4 Nebensymptome. Die entsprechenden Symptome müs sen mindestens über einen Zeitraum von 14 Tagen vorhanden sein – bei schweren depressiven Episoden kann die Diagnose bereits nach kürzerer Symptomdauer ge stellt werden.
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Die Begriffe Depressivität und Depression sind nicht gleich zusetzen Je nach Detailgrad und Ausführlichkeit eines Messinstruments lassen sich mitun ter auch Abstufungen des Schweregrads depressiver Verstimmungen vornehmen. Die eigentliche Diagnosestellung sollte je doch insbesondere aufgrund des mitunter fließenden Übergangs zwischen leichter, mittelgradiger und schwerer depressiver Episode sowie weiteren Formen affek tiver Erkrankungen (und anderer poten zieller psychischer Begleiterkrankungen), die über den Fokus des Messinstruments hinausgehen, von einem Experten der entsprechenden Fachdisziplin erfolgen. Es sei hierbei nicht verschwiegen, dass die in diesem Artikel exemplarisch vorge stellten Messinstrumente ihren Ursprung oftmals im psychotherapeutischen Be handlungskontext haben. Dort ist jedoch
Hauptsymptome: (2/2/3)
Zusatzsymptome: (2/3-4/4≤)
• Depressive Stimmung an fast allen Tagen, die meiste Zeit des Tages • Verlust von Interesse oder Freude • Große Müdigkeit und schnelle Ermüdbarkeit (fehlende Antriebsenergie)
• Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit • Vermindertes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl, negatives Selbstbild, Selbstvorwürfe • Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit • Negative und pessimistische Zukunftsperspektive • Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen • Schlafstörungen • Verminderter Appetit
Abb. 1 9 Haupt- und Zusatzsymptome einer depressiven Episode gemäß ICD-10. Bezüglich der Verteilung bei den entsprechenden Schweregraden s. Text
RA
1% der Bevölkerung
Depression:
In Deutschland: ~800.000 Patienten
10-45% aller RA-Patienten
Suizidrisiko
~80.000 RA-Patienten mit Depression
Lebenszeitprävalenz (Suizid) :
2,4%* aller depressiv bzw. affektiv Erkrankten =1920 Fälle
das Testergebnis des Messinstruments nur ein Baustein auf dem Weg zur Diagnose stellung, der ergänzt wird durch F strukturierte Interviews, F explorative Anamnesen und F ergänzende Gespräche mit den Be troffenen als auch zuweilen mit deren Angehörigen.
Stellenwert und Nutzen von Instrumenten zur Messung von Depressivität Die Autoren des Beitrags haben es an die ser Stelle bewusst vermieden, persönliche Einschätzungen des Stellenwerts von Fra gebogen und Interviews zur Erfassung von Depressivität dogmatisch darzustel len, da dies jeder einzelne Anwender für sich und im organisatorischen Kontext seiner täglichen Patientenversorgung ent scheiden muss. Um den individuellen Stellenwert einer Anwendung solcher Messinstru mente genauer einschätzen zu können, wird in . Infobox 1 ein exemplarischer
Abb. 2 9 Potenzieller Nutzen des Einsatzes von Messinstrumenten zum Depressivitätsscreening am Beispiel der rheumatoiden Arthritis (RA). *Literaturangaben bezogen auf England und Wales [2]
Fragenkatalog aufgeführt, der bei der per sönlichen Standortbestimmung behilflich sein kann. Berechtigterweise könnte man nun fragen, worin denn der Nutzen entspre chender Fragebogen oder auch Inter views liegt, wenn sie lediglich als Diagno sebaustein fungieren können. Das Zah lenbeispiel in . Abb. 2 soll die Bedeu tung von Screeningverfahren für depres sive Erkrankungen veranschaulichen, die eine erste Orientierung hinsichtlich der Ausprägung dieser häufig auftretenden Begleitsymptomatik bei Rheumapatien ten geben. Diese Information ermöglicht dem Rheumatologen die Einleitung wei terer Maßnahmen aufgrund der Angaben des Patienten zu standardisierten Fragen. Überträgt man die zuvor zitierten Zah len aus internationalen Publikationen auf Deutschland (bisher fehlen genaue Präva lenzangaben für RA-Patienten mit affek tiven Erkrankungen wie Depressionen) und schätzt sowohl Einwohnerzahl als auch Punktprävalenz depressiver Erkran kungen bei RA konservativ mit 80 Mio.
bzw. 10%, so ergeben sich bei einer Prä valenzrate von 1% für RA deutschland weit 80.000 Patienten mit zumindest auf fällig depressiver Symptomatik. Board man u. Healy [2] geben in ihrer englisch sprachigen Arbeit zudem einen Richtwert für die Lebenszeitprävalenz von Suizid bei affektiven Erkrankungen an, die in Eng land und Wales bereits ohne weitere Er krankungen bei 2,4% liegt. Wohlwissend, dass womöglich nicht jeder dieser ge schätzten, depressiven 80.000 RA-Patien ten tatsächlich eine Depression aufweist, käme man bei diesem Rechenbeispiel auf 1920 Patienten, die – rein statistisch gese hen – eine Lebenszeitprävalenz für Sui zid aufweisen. Da für dieses Beispiel eher konservative Werte gewählt wurden, ist davon auszugehen, dass die tatsächlichen Zahlen noch höher liegen. Zudem wird in diesem Beispiel nur die RA betrachtet – andere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises bleiben unberücksichtigt. Diese Kennzahlen heben die Bedeu tung des Einsatzes von Screeninginst rumenten hervor, die besonders häufige psychische Komorbiditäten wie depressi ve Erkrankungen zu erkennen vermögen.
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Der zeitliche Mehraufwand hält sich bei Fragebogen in Grenzen Der zeitliche Mehraufwand für den Ein satz solcher Messinstrumente hält sich insbesondere bei Fragebogen sowohl für Patienten als auch für den Rheumatolo gen in Grenzen. Die große Mehrheit der Patienten benötigt für das Ausfüllen der vorgestellten Fragebogen 5–10 min. Je nachdem, wie genau der Rheumatolo ge auf das psychische Befinden des Pati enten im Rahmen der Anamnese einge hen möchte, sollte zusätzliche Zeit einge plant werden, um ggf. auffällige Fragebo genangaben und Gesamtresultate gemein sam zu besprechen und – falls nötig – wei terführende Maßnahmen in die Wege lei ten zu können.
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Zusammenfassung · Abstract Z Rheumatol 2014 · 73:714–720 DOI 10.1007/s00393-014-1414-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Englbrecht · J. Wendler · R. Alten
Depressivität und Rheuma. Möglichkeiten der Depressivitätsmessung Zusammenfassung Hintergrund. Die Bedeutung depressiver Erkrankungen bei der Behandlung von Rheumapatienten ist nicht von der Hand zu weisen. Aus Arbeiten in der englischsprachigen Literatur ist bekannt, dass der Anteil depressiver Erkrankungen zwischen 10 und 45% bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) liegt. Doch auch bei anderen Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises zeigen sich im direkten Vergleich mit den entsprechenden Prävalenzraten in der Normalbevölkerung deutlich erhöhte Zahlen. Ziel der Arbeit. Der vorliegende Artikel befasst sich mit Möglichkeiten und Herausforderungen bei der Erfassung von Depressivität als möglichem Anhaltspunkt einer depressiven Erkrankung im rheumatologischen Behandlungskontext.
Material und Methoden. Es wurde die aktuelle Literatur gesichtet und ausgewertet. Ergebnisse. Aufbauend auf dem thematischen Hintergrund wird der gegenwärtige Stand der Wissenschaft sowie eine Auswahl international bekannter Messinstrumente vorgestellt, deren Einsatz auch in der Rheumatologie sinnvoll ist. Ergänzt wird dieser Überblick durch praktische Aspekte, die es insbesondere beim Einsatz von Fragebogen zu beachten gilt und Möglichkeiten für das weitere Vorgehen bei auffälligen Testresultaten. Diskussion und Schlussfolgerung. Für Rheumapatienten ist der potenzielle Nutzen eines entsprechenden Screenings mit Messinstrumenten als hoch einzustufen. Die vorgestellten Messinstrumente sind für den in-
dividuellen Zweck und die jeweilige rheumatologische Einrichtung passend auszuwählen. Bei der Anwendung ist nicht nur auf das Gesamtergebnis, sondern auch auf Einzelangaben zu achten. Bei auffälligen Testwerten ist das weitere Vorgehen gemeinsam mit dem Patienten und unter Abwägung der für die Situation adäquaten Handlungsalternativen abzustimmen. Im Falle akuter Suizidalität sind Akzeptanz, Fürsorge und Unterstützung von zentraler Bedeutung, während die vorsorgliche Vorstellung in einer Fachklinik umgehend in die Wege zu leiten ist. Schlüsselwörter Depression · Fragebogen · Rheumatische Erkrankungen · Rheumatoide Arthritis · Patient-reported outcomes
Depression and rheumatism. Options for measuring depression Abstract Background. The importance of depressive diseases in the treatment of rheumatism patients cannot be denied. It is well-known from publications in the English speaking literature that the proportion of depressive diseases lies between 10% and 45% in patients with rheumatoid arthritis (RA). However, clearly increased numbers can also be seen in a direct comparison with corresponding prevalence rates in the normal population for other diseases included in the category of rheumatism. Objective. This manuscript focusses on the possibilities and challenges in measuring states of depressive mood that might serve as an indicator of depressive diseases in the context of treatment of rheumatism. Material and methods. A search of the current literature was carried out and the results were evaluated.
Auswahl von Messinstrumenten für Depressivität „Patient-reported outcomes“ In den vergangenen Jahrzehnten wurde eine Reihe von Messinstrumenten entwi ckelt, um Patienten im Hinblick auf de pressive Erkrankungen zu befragen. Das potenzielle Angebot an Fragebogen und Interviews ist groß, weshalb im Rahmen des vorliegenden Artikels eine vergleichs
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Results. Starting from appropriate background knowledge, the current state of science is discussed while subsequently taking a closer look at a choice of internationally recognized assessment tools which are feasible for use in rheumatology. Finally, this overview is accompanied by hints for hands-on practice and suggestions on how to respond to conspicuous test results indicative of a depressive mood. Discussion and conclusion. The potential benefits of appropriate screening with measurement instruments are considered to be high for rheumatism patients. The measurement tools presented must be suitably selected for the individual purpose and for each rheumatology institution. In view of test application consideration must be given not only to the total score but also to the individual responses to test items. In cases of conspic-
weise kleine Auswahl an Instrumenten betrachtet werden soll, für die bereits ins Deutsche übersetzte Versionen existieren. Trotzdem lassen sich die in . Tab. 1 auf geführten Kriterien problemlos auf ande re Messinstrumente übertragen, die hier nicht vorgestellt werden, sodass ein direk ter Vergleich auch dann möglich ist. Es werden das bereits erwähnte „Beck Depression Inventory“ (BDI/BDI-II; [1]) sowie die etwas kürzeren Fragebogen
uous test results the further approach must be agreed together with the patient and by choosing adequate treatment options for the situation. In cases of acute suicidal tendencies acceptance, care and support are of key importance, while the precautionary presentation in a specialist clinic must be initiated. Keywords Depression · Questionnaire · Rheumatic diseases · Rheumatoid arthritis · Patientreported outcomes
F „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS bzw. HADS-D in der deutschen Version) [22], F „Patient Health Questionnaire“ (PHQ-D, auch PHQ-9 abgekürzt; [19]) und F „World Health Organization Wellbeing Index“ (WHO-5; [11]). vorgestellt. Der WHO-5 Well-being Index ist, wie der Name bereits verrät, ein Fra gebogen, der emotionales Wohlbefinden
Tab. 1 Auswahl von Instrumenten zur Messung von Depressivität bzw. zum Screening für Depression im Vergleich* Gesamtanzahl an Fragen Bezugszeitraum der Fragen (Wochen) Erfasste Hauptsymptome depressiver Episoden (bis zu 3) Erfasste Zusatzsymptome depressiver Episoden (bis zu 7) Frage zur Suizidalität Abstufung der Ausprägung möglich Frei verfügbar Zusätzliche Aspekte des Mess instruments
BDI-II
PHQ-9
WHO-5**
HADS-D**
MADRS
21 2
9 2
5 2
14 1
10 Wählbar
3
3
≥2
3
≥2
7
5
1
1
≥5
Ja Ja
Ja Ja
Nein Nein
Nein Ja
Ja Ja
Nein Angaben bzgl. somatischem Syndrom
Ja Angaben bzgl. somatischem Syndrom
Ja Angaben bzgl. somatischem Syndrom
Nein Beinhaltet zusätzlich eine Angstskala
Nein Zusätzliche Schulung zur Interviewanwendung empfohlen
BDI-II „Beck Depression Inventory“, HADS-D „Hospital Anxiety and Depression Scale“, MADRS „Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale“, PHQ-9 „Patient Health Questionnaire“, WHO-5 „World Health Organization Well-being Index“; *Die vorgestellten Instrumenten beinhalten zuweilen mehr Fragen als Haupt- oder Zusatzsymptome erfasst werden. Dies liegt entweder daran, dass ebenso Fragen bezüglich des sog. somatischen Syndroms gestellt werden oder wie beim BDI-II zuweilen auch mehrere Fragen zu Aspekten einzelner Symptome gestellt werden.**Diese Instrumente beinhalten positiv formulierte Fragen; ≥ dieses Symbol zeigt, dass sich eine Frage des entsprechenden Instruments auch auf mehr als 1 Haupt- oder Zusatzsymptom bezieht, jedoch keine explizite Fragestellung bezüglich aller Haupt- oder Zusatzsymptome erfolgt.
erfasst und für ein Kurzscreening bezüg lich Depressivität konzipiert wurde. Er er laubt keine nähere Beurteilung der Aus prägung depressiver Verstimmungen in Anlehnung an bestimmte Diagnosekri terien. Die übrigen Fragebogen (PHQ-9, BDI-II und HADS-D) gehen hinsichtlich der einzelnen Haupt- und Zusatzsympto me mehr ins Detail.
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Die Stellung der Diagnose wird durch Fragebogen erleichtert Eine Sonderrolle nimmt in diesem Zu sammenhang die „Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale“ (MADRS; [16]) ein. Da es sich bei der MADRS um ein Interview handelt, für dessen Anwendung sich eine vorangehende Schulung der An wender in der Einschätzung der Patien tenaussagen empfiehlt, stellt das Test ergebnis eine Fremd- und keine Selbstbe urteilung dar. Das Vorgehen ist somit ein grundlegend anderes als bei den vorge stellten Fragebogen, was sich auch im grö ßeren Zeitaufwand für das Führen eines Interviews äußert. Validierung der Instrumente. Die bis lang im deutschsprachigen Raum feh lenden Validierungsinformationen dieser Instrumente für Indikationen im Bereich
der Rheumatologie gilt es, zukünftig noch weiter zu ergänzen und dabei auf den ver fügbaren Erkenntnissen aus dem Bereich RA aufzubauen [5]. Selbst auf internatio naler Ebene sind entsprechende Informa tionen hierzu nur begrenzt verfügbar und konzentrieren sich auf einzelne Aspek te der Testgüte [4, 10, 12, 15, 20]. Mitun ter wird in diesem Zusammenhang auch eine mögliche Vermengung von rheuma spezifischen und depressivitätsbezogenen Symptomen (z. B. Müdigkeit, Schlafstö rungen) diskutiert. Die diesbezüglichen Befunde sind bisher widersprüchlich [3, 15, 18] und werden auch hierzulande noch zu prüfen sein.
Lebensqualitäts- und auf die Krankheit bezogene Fragebogen Anhaltspunkte für depressive Verstim mungen können alternativ auch aus Le bensqualitätsfragebogen wie der „Medi cal Outcomes Study Short Form 36“ (SF36; [21]) oder krankheitsspezifischen Fra gebogen wie dem „Psoriatic Arthritis Im pact of Disease“ (PsAID) questionnai re“ [8] oder dem „Rheumatoid Arthritis Impact of Disease (RAID) questionnai re „ [9] ersehen werden. Allerdings fehlt diesen Instrumenten jeglicher Bezug zu Haupt- oder Zusatzsymptomen depressi ver Episoden gemäß ICD-10 und erlaubt
somit allenfalls eine grobe Einschätzung der Depressivitätsschwere ohne weiteren Bezug zu Diagnosekriterien.
Patientengespräch Zuletzt sei hier auf das eigentliche Patien tengespräch im Rahmen der rheumato logischen Behandlung verwiesen, in des sen Rahmen sich mitunter auf Nachfra ge ebenso eindeutige Zeichen depressiver Verstimmungen erkennen lassen. Hier ist jedoch nicht auszuschließen, dass der ein oder andere Patient falsch eingeschätzt wird, weil der Rheumatologe glaubt, auf grund des äußeren (vielleicht sogar posi tiven) Eindrucks keine entsprechenden Nachfragen stellen zu müssen und das Thema somit nicht angesprochen wird.
Hinweise zur Anwendung und Auswertung der Testverfahren Aushändigung des Messinstruments Bei der Anwendung sämtlicher aufgeführ ter Testverfahren sollte zuvor eine genaue Lektüre der dazugehörigen Testbeschrei bung bzw. Manuale erfolgen. Dies ist ins besondere für die korrekte spätere Test auswertung und Interpretation der Ergeb nisse relevant. Zwar steht für die Patien Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
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Leitthema Infobox 1
Fragenkatalog zum Einsatz von Fragebogen und Interviews bezüglich Depressivität bzw. emotionalem Befinden F Bin ich bereit, mich mit dem emotionalen
Befinden meiner Patienten zu befassen (einschließlich dazugehöriger anspruchsvoller Situationen), obwohl dies nicht mein Hauptaufgabengebiet ist? F Bin ich bereit, mir die hierfür nötige Zeit in der Sprechstunde zu nehmen, auch wenn dadurch das ein oder andere Patientengespräch länger ausfällt als geplant? F Was würde ich mir diesbezüglich als Patient von einem rheumatologisch tätigen Arzt wünschen? F Wie schätze ich den zeitlichen Mehraufwand für den Praxis-/Sprechstundenablauf ein, wenn Tests durchgeführt, ausgewertet und besprochen werden sollen? F Welche Patienten sollen befragt werden? Macht es Sinn für meine Sprechstunde, bestimmte Auswahlkriterien für eine Befragung zu definieren? (Soll eine Befragung beispielsweise erst bei einem bestimmten Anfangsverdacht oder bei bekannter Vorgeschichte erfolgen oder sollen grundsätzlich alle Patienten befragt werden?) F In welchem zeitlichen Abstand sollen die Patienten befragt werden? F Kann ich eine Arbeitskraft erübrigen, die sich während der Sprechstunde mit der Auswertung der Testverfahren befasst und mir die Ergebnisse mitteilt, sodass sie noch am gleichen Termin mit dem Patienten besprochen werden können? F Welche Maßnahmen muss und kann ich in die Wege leiten, wenn der Patient auffällige Testergebnisse zeigt? Welche Rolle möchte ich dann als rheumatologisch tätiger Arzt einnehmen? Wie kann der Patienten möglichst schnell unterstützt werden? F Wie sieht mein Notfallplan für Patienten mit akuter Selbstgefährdung aus?
ten zu Beginn eines jeden dieser Fragebo gen eine kurze Instruktion, jedoch kann es im Praxisalltag oder im speziellen Einzel fall empfehlenswert sein, beim Aushändi gen des Bogens noch ein paar erklären de Sätze an den Patienten zu richten. Dies kann auch nur ein expliziter Hinweis auf die Instruktion am Testbeginn sein, da Patienten sonst oftmals direkt mit der Be arbeitung der Fragen beginnen und somit
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ihren gegenwärtigen Gemütszustand als Beurteilungsgrundlage ansehen, hierbei jedoch den Referenzzeitraum des Frage bogens (meist die letzten 2 Wochen) nicht berücksichtigen.
Auswertung des Messinstruments Nach Abschluss des Tests sollte nicht nur auf dessen Gesamttestwert geachtet wer den und ob dieser über oder unter einer bestimmten Grenze liegt, sondern es soll ten ebenso die einzelnen Antworten auf merksam zur Kenntnis genommen wer den. Dies gilt grundsätzlich für alle Symp tombereiche, jedoch aufgrund der hohen Relevanz besonders für Fragen zur Suizi dalität und zu pessimistischen Zukunfts erwartungen. Hier empfiehlt es sich auch dann eine genaue Abklärung vorzuneh men, wenn der Patient angibt, dieses The ma wäre nur an einzelnen Tagen von Be deutung. Bei Rheumapatienten spielt gerade in diesem Zusammenhang der Aspekt des Schmerzempfindens eine große Rolle. Ein nicht unerheblicher Anteil von Patienten berichtet insbesondere bei starken, an dauernden Schmerzen schon einmal sui zidale Gedanken gehabt zu haben, wenn gleich diese nach Besserung meist schnell wieder verworfen wurden. Andere wiede rum geben auf Nachfrage im Gespräch zu, v. a. mit der Akzeptanz der Erkrankung und ihrer Auswirkungen im Alltag Prob leme zu haben und in Anbetracht des zu weilen schubhaften Verlaufs sorgenvoll in die eigene Zukunft zu blicken. Dies sind zwei Beispiele, die zeigen, dass ein Ge spräch mit dem Patienten über die Test ergebnisse auch für den Rheumatologen einen großen Erkenntnisgewinn bedeutet, gerade weil Rheuma und Depressivität oft Hand in Hand gehen.
Auffällige Testresultate und Suizidalität Therapieplanung im Patientengespräch Während der Testauswertung wird deut lich, wie sich der gegenwärtige Gemütszu stand des Patienten darstellt und was ihm möglicherweise Probleme bereitet. So wohl die einzelnen auffälligen Symptom
bereiche als auch den Gesamteindruck gilt es während des Gesprächs mit dem Pa tienten zu thematisieren. Hierbei knüp fen die Patienten auf Nachfrage oft selbst die Verbindung zwischen Schmerz, kör perlicher Funktionseinschränkung, Mü digkeit und ihrem emotionalen Befinden. Jedoch muss dies nicht immer zwangsläu fig der Fall sein. D Auch bei guter Kontrolle der rheu-
matologischen Grunderkrankung ist eine depressive Verstimmung keineswegs ausgeschlossen. Es gilt somit im Gespräch die Hintergrün de für die Angaben auf dem Fragebogen zu klären (im Interview geschieht dies mitunter bereits implizit) und wie sehr sich der Patient dadurch beeinträchtigt fühlt. Darauf aufbauend muss der weitere Handlungsbedarf geklärt werden: F Was erachten Rheumatologe und Pa tient als sinnvoll, um den Patienten zukünftig unterstützen zu können? F Soll eine weitere Abklärung durch einen Psychiater, Neurologen oder Psychotherapeuten erfolgen und stimmt der Patient dem zu? F Wie steht der Patient zur Möglichkeit der Psychotherapie (einschließlich Pharmakotherapie)? F Wie kann das gemeinsame Vorgehen am besten koordiniert werden? F Ist eine Rücksprache mit dem behan delnden Hausarzt sinnvoll und nötig? All diese Fragen gilt es im Hinblick auf die individuellen Gegebenheiten und Her ausforderungen auf Patientenseite abzu stimmen. Dabei sollten möglichst kon krete Terminabsprachen erfolgen, um Pla nungssicherheit sowohl für Arzt als auch Patient zu gewährleisten. Die Testergeb nisse und auch die im Anschluss daran vereinbarten Maßnahmen sollten zudem nebst dazugehöriger, termingebundener Absprachen in der Patientenakte doku mentiert werden.
Therapieplatz bei Psychiater bzw. Psychotherapeut Einen großen Unwägbarkeitsfaktor bei der Absprache von Terminen zur wei teren Abklärung und Behandlung der Be
schwerden kann die Erstterminvereinba rung bei Psychiatern oder Psychothera peuten darstellen. Je nach Region finden sich hier mitunter große Unterschiede be züglich der Wartezeit. Als hilfreich kön nen sich in diesem Zusammenhang Ko ordinationsstellen für Psychotherapie plätze oder auch Onlineportale zur Su che von Psychotherapeuten bzw. Bran chen- und Telefonbücher erweisen, die eine ortsbezogene Suche nach ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten und Psychiatern sowie weitere Auswahl kriterien ermöglichen. Darüber hinaus besteht für Patienten im Einzelfall die Möglichkeit eine Kostenübernahme für Psychotherapie bei bereits approbierten psychologischen Psychotherapeuten oh ne Kassensitz bei der Krankenkasse zu be antragen. Hier empfiehlt sich für den Pa tienten eine vorherige Rücksprache mit der Krankenkasse, um die individuellen Modalitäten und benötigten Informati onen für eine solche Kostenübernahme vorab zu klären. Voraussetzung ist meist die schriftliche Dokumentation von meh reren Absagen für Therapieplatzanfragen bei niedergelassenen Psychotherapeuten (ggf. unter Dokumentation der vom The rapeuten genannten Wartezeit). Während der Wartezeit vor Thera piebeginn ist die soziale und emotionale Unterstützung Betroffener von besonde rer Bedeutung. Hier können beispielswei se Selbsthilfegruppen oder auch sozial psychiatrische Dienste vor Ort einen ent scheidenden Beitrag leisten, insbesonde re dann, wenn nur wenig Unterstützung durch Freunde oder Angehörige möglich ist. Die Frage, ob Unterstützung im sozi alen Umfeld des Patienten durch Freunde oder Angehörige gegeben ist, sollte eben so Bestandteil des Patientengesprächs mit dem Rheumatologen sein. Für den Fall einer akuten Zustandsverschlechterung während der Wartezeit bietet es sich zu dem an, dem Patienten konkrete Anlauf stationen nebst Kontaktdaten oder An schrift zu nennen, die auch notfallmäßig an Wochenenden, Feiertagen oder nachts aufgesucht oder angerufen werden kön nen.
Akute Selbstgefährdung Sollte sich durch das Testergebnis und im Verlauf des nachfolgenden Gesprächs mit dem Patienten tatsächlich herausstellen, dass gegenwärtig eine akute Selbstgefähr dung besteht, so ist umgehend (d. h. oh ne zeitlichen Verzug) für eine notfallmä ßige Vorstellung in einer entsprechenden Fachklinik zu sorgen. Dies kann auch durch notärztliche Unterstützung gesche hen. Eine gute Übersicht rund um das Thema Abklärung von Suizidalität fin det sich bei Flüchter [7]. Hier wird neben exakten Begriffsdefinitionen auch auf die Phasen der Suizidalität und mögliche Feh ler sowie Möglichkeiten der Kriseninter vention eingegangen. Von zentraler Be deutung wird in derartigen Akutsitua tionen neben dem offenen Umgang mit dem Thema auch die Akzeptanz und das Verständnis durch den Gesprächspartner nebst rascher Organisation von Hilfe und Unterstützung angesehen – bei Flüchter als „sichernde Fürsorge“ bezeichnet [7]. Anhand dieses Begriffs zeigt sich deut lich, dass in solchen Situationen die Wert schätzung des Mutes im Mittelpunkt ste hen sollte, sich jemanden mit derartig kri tischen und persönlichen Gedanken an zuvertrauen und man diesem entgegenge brachten Vertrauen durch das Leisten von Gesellschaft bis zum Eintreffen der orga nisierten Hilfe gerecht werden kann.
Fazit für die Praxis F Depressivität ist nicht mit Depression gleichzusetzen, auch wenn der Titel mancher Messinstrumente dies nahelegt. F Gemessen an den bislang publizierten Prävalenzraten von Depressionen in Kollektiven von Rheumapatienten ist der potenzielle Nutzen eines entsprechenden Screenings mit Messinstrumenten als hoch einzustufen. F Die in diesem Artikel vorgestellten Messinstrumente lassen sich in Interviews und Fragebogen mit unterschiedlichem Detailgrad unterscheiden. F Das für den individuellen Zweck und die jeweilige rheumatologische Einrichtung passende Instrument kann
individuell aus den Angaben in . Tab. 1 gewählt werden. F Bei der Auswertung der Testverfahren ist nicht nur auf den Summen- bzw. Gesamtwert zu achten, sondern auch auf die Einzelangaben (Cave: Suizidalität). F Die Besprechung der Testergebnisse sollte auch wegen möglicher suizidaler Gedanken grundsätzlich während desselben Patientenaufenthalts erfolgen – vorzugsweise direkt im Patientengespräch. F Bei auffälligen Testwerten ist das weitere Vorgehen gemeinsam mit dem Patienten und unter Abwägung der für die Situation adäquaten Handlungsalternativen abzustimmen. F Im Fall akuter Suizidalität sind Akzeptanz, Fürsorge und Unterstützung von zentraler Bedeutung während die vorsorgliche Vorstellung in einer Fachklinik umgehend in die Wege zu leiten ist.
Korrespondenzadresse M. Englbrecht Medizinische Klinik 3 – Rheumatologie und Immunologie Universitätsklinikum Erlangen Ulmenweg 18, 91054 Erlangen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Englbrecht, J. Wendler, R. Alten geben an, das kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Leitthema 5. Englbrecht M, Alten R, Aringer M et al (2013) Evaluating depression questionnaires in German rheumatoid arthritis patients – preliminary results from a validation study. In: annual meeting of the American College of Rheumatology (ACR). San Diego, USA. Poster-ID: #2297 6. Englbrecht M, Wendler J, Alten R (2012) Depression as a systemic feature of rheumatoid arthritis. Z Rheumatol 71:859–863 7. Flüchter P (2011) Abklärung von Suizidalität. Lege Artis 1:258–263 8. Gossec L, De Wit M, Kiltz U et al (2014) A patientderived and patient-reported outcome measure for assessing psoriatic arthritis: elaboration and preliminary validation of the Psoriatic Arthritis Impact of Disease (PsAID) questionnaire, a 13-country EULAR initiative. Ann Rheum Dis 73:1012– 1019 9. Gossec L, Paternotte S, Aanerud GJ et al (2011) Finalisation and validation of the rheumatoid arthritis impact of disease score, a patient-derived composite measure of impact of rheumatoid arthritis: a EULAR initiative. Ann Rheum Dis 70:935– 942 10. Harris CA, D’eon JL (2008) Psychometric properties of the Beck Depression Inventory – second edition (BDI-II) in individuals with chronic pain. Pain 137:609–622 11. Heun R, Burkart M, Maier W, Bech P (1999) Internal and external validity of the WHO well-being scale in the elderly general population. Acta Psychiatr Scand 99:171–178 12. Hill J, Bird HA, Lawton CW, Wright V (1990) The arthritis impact measurement scales: an anglicized version to assess the outcome of British patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 29:193– 196 13. Hyphantis T, Kotsis K, Tsifetaki N et al (2013) The relationship between depressive symptoms, illness perceptions and quality of life in ankylosing spondylitis in comparison to rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 32(5):635–644
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Ein Kooperationsprojekt mit:
Redaktion
R. Alten, Berlin M. Schneider, Düsseldorf
M. Englbrecht1 · J. Wendler2 · R. Alten3 1 Medizinische Klinik 3 – Rheumatologie und Immunologie, Universitätsklinikum Erlangen 2 Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Erlangen 3 Schlosspark-Klinik, Innere Medizin II, Rheumatologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin
Depressivität und Rheuma Möglichkeiten der Depressivitätsmessung
Die Bedeutung depressiver Erkrankungen bei der Behandlung von Rheumapatienten ist inzwischen nicht mehr von der Hand zu weisen. Obwohl erste grundlegende Untersuchungen zu diesem Thema bereits 40 Jahre zurückliegen, erlebte das Thema im Zuge neuartiger rheumatologischer Therapieoptionen auf internationaler wie nationaler Ebene in den vergangenen Jahren eine Renaissance. Der Anteil depressiver Erkrankungen liegt bei Patienten mit rheumatoider Ar thritis (RA) zwischen 10 und 45%. Di es ist aus entsprechenden Arbeiten in der englischsprachigen Literatur bekannt [6]. Doch auch bei anderen Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises zeigen sich im direkten Vergleich mit den ent sprechenden Prävalenzraten in der Nor malbevölkerung deutlich erhöhte Zahlen, wie beispielsweise bei F Arthritis psoriatica (22 bzw. 37% bei polyarthritischem Verlauf; [14]), F ankylosierender Spondylarthro pathien (15%; [13]) oder auch F systemischem Lupus erythematodes (20–43%; [17]). Diese teils heterogenen Angaben lassen sich erklären durch F den Einsatz unterschiedlicher Mess instrumente, F verschieden lange Zeiträume der Stu diendurchführung sowie F variierende Stichprobenumfänge vor unterschiedlichem kulturellem Hin tergrund.
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Für den deutschen Sprachraum liegen ebenso erste Ergebnisse aus einer Validie rungsstudie vor, die in den kommenden Monaten noch weiter zu ergänzen sein werden [5].
Ist Depressivität gleich Depression? Auch in der internationalen Literatur wird die Bezeichnung Depression häufig an Stellen verwendet, an denen besser noch von Depressivität gesprochen werden soll te, z. B. wenn ein entsprechender Frage bogen auffällige Ergebnisse zeigt. Manche der Messinstrumente, wie das „Beck De pression Inventory“ [1] oder die „Mont gomery-Åsberg Depression Rating Scale“ [16] tragen den Begriff Depression bereits in ihrem Namen, was für viele Anwender nachvollziehbarer Weise einschließt, bei auffälligen Werten von Depression spre chen zu können. Aus eigener Erfahrung in der Anwen dung der Messinstrumente raten die Au toren dieses Beitrags jedoch zur Vor sicht bei der Gleichsetzung von Depres sivität, einem Zustand gedrückter, nega tiver Stimmung, der sehr wohl mit einem Messinstrument erfasst werden kann und Ausdruck einer depressiven Erkrankung sein mag, und dem Begriff Depression, der neben dem Zustand der Depressivi tät gleichzeitig eine diagnostische Bedeu tung hat. Die Diagnosekriterien einer depres siven Episode gemäß ICD-10 werden in . Abb. 1 dargestellt. Der Schweregrad der entsprechenden Episode richtet sich nach der Anzahl vorhandener Haupt-
und Nebensymptome mit folgender Gra duierung: F leichte Episode: 2 Haupt- und Neben symptome, F mittelschwere Episode: 2 Hauptsymp tome und 3–4 Nebensymptome, F schwere Episode: 3 Hauptsymptome und mindestens 4 Nebensymptome. Die entsprechenden Symptome müs sen mindestens über einen Zeitraum von 14 Tagen vorhanden sein – bei schweren depressiven Episoden kann die Diagnose bereits nach kürzerer Symptomdauer ge stellt werden.
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Die Begriffe Depressivität und Depression sind nicht gleich zusetzen Je nach Detailgrad und Ausführlichkeit eines Messinstruments lassen sich mitun ter auch Abstufungen des Schweregrads depressiver Verstimmungen vornehmen. Die eigentliche Diagnosestellung sollte je doch insbesondere aufgrund des mitunter fließenden Übergangs zwischen leichter, mittelgradiger und schwerer depressiver Episode sowie weiteren Formen affek tiver Erkrankungen (und anderer poten zieller psychischer Begleiterkrankungen), die über den Fokus des Messinstruments hinausgehen, von einem Experten der entsprechenden Fachdisziplin erfolgen. Es sei hierbei nicht verschwiegen, dass die in diesem Artikel exemplarisch vorge stellten Messinstrumente ihren Ursprung oftmals im psychotherapeutischen Be handlungskontext haben. Dort ist jedoch
Hauptsymptome: (2/2/3)
Zusatzsymptome: (2/3-4/4≤)
• Depressive Stimmung an fast allen Tagen, die meiste Zeit des Tages • Verlust von Interesse oder Freude • Große Müdigkeit und schnelle Ermüdbarkeit (fehlende Antriebsenergie)
• Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit • Vermindertes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl, negatives Selbstbild, Selbstvorwürfe • Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit • Negative und pessimistische Zukunftsperspektive • Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen • Schlafstörungen • Verminderter Appetit
Abb. 1 9 Haupt- und Zusatzsymptome einer depressiven Episode gemäß ICD-10. Bezüglich der Verteilung bei den entsprechenden Schweregraden s. Text
RA
1% der Bevölkerung
Depression:
In Deutschland: ~800.000 Patienten
10-45% aller RA-Patienten
Suizidrisiko
~80.000 RA-Patienten mit Depression
Lebenszeitprävalenz (Suizid) :
2,4%* aller depressiv bzw. affektiv Erkrankten =1920 Fälle
das Testergebnis des Messinstruments nur ein Baustein auf dem Weg zur Diagnose stellung, der ergänzt wird durch F strukturierte Interviews, F explorative Anamnesen und F ergänzende Gespräche mit den Be troffenen als auch zuweilen mit deren Angehörigen.
Stellenwert und Nutzen von Instrumenten zur Messung von Depressivität Die Autoren des Beitrags haben es an die ser Stelle bewusst vermieden, persönliche Einschätzungen des Stellenwerts von Fra gebogen und Interviews zur Erfassung von Depressivität dogmatisch darzustel len, da dies jeder einzelne Anwender für sich und im organisatorischen Kontext seiner täglichen Patientenversorgung ent scheiden muss. Um den individuellen Stellenwert einer Anwendung solcher Messinstru mente genauer einschätzen zu können, wird in . Infobox 1 ein exemplarischer
Abb. 2 9 Potenzieller Nutzen des Einsatzes von Messinstrumenten zum Depressivitätsscreening am Beispiel der rheumatoiden Arthritis (RA). *Literaturangaben bezogen auf England und Wales [2]
Fragenkatalog aufgeführt, der bei der per sönlichen Standortbestimmung behilflich sein kann. Berechtigterweise könnte man nun fragen, worin denn der Nutzen entspre chender Fragebogen oder auch Inter views liegt, wenn sie lediglich als Diagno sebaustein fungieren können. Das Zah lenbeispiel in . Abb. 2 soll die Bedeu tung von Screeningverfahren für depres sive Erkrankungen veranschaulichen, die eine erste Orientierung hinsichtlich der Ausprägung dieser häufig auftretenden Begleitsymptomatik bei Rheumapatien ten geben. Diese Information ermöglicht dem Rheumatologen die Einleitung wei terer Maßnahmen aufgrund der Angaben des Patienten zu standardisierten Fragen. Überträgt man die zuvor zitierten Zah len aus internationalen Publikationen auf Deutschland (bisher fehlen genaue Präva lenzangaben für RA-Patienten mit affek tiven Erkrankungen wie Depressionen) und schätzt sowohl Einwohnerzahl als auch Punktprävalenz depressiver Erkran kungen bei RA konservativ mit 80 Mio.
bzw. 10%, so ergeben sich bei einer Prä valenzrate von 1% für RA deutschland weit 80.000 Patienten mit zumindest auf fällig depressiver Symptomatik. Board man u. Healy [2] geben in ihrer englisch sprachigen Arbeit zudem einen Richtwert für die Lebenszeitprävalenz von Suizid bei affektiven Erkrankungen an, die in Eng land und Wales bereits ohne weitere Er krankungen bei 2,4% liegt. Wohlwissend, dass womöglich nicht jeder dieser ge schätzten, depressiven 80.000 RA-Patien ten tatsächlich eine Depression aufweist, käme man bei diesem Rechenbeispiel auf 1920 Patienten, die – rein statistisch gese hen – eine Lebenszeitprävalenz für Sui zid aufweisen. Da für dieses Beispiel eher konservative Werte gewählt wurden, ist davon auszugehen, dass die tatsächlichen Zahlen noch höher liegen. Zudem wird in diesem Beispiel nur die RA betrachtet – andere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises bleiben unberücksichtigt. Diese Kennzahlen heben die Bedeu tung des Einsatzes von Screeninginst rumenten hervor, die besonders häufige psychische Komorbiditäten wie depressi ve Erkrankungen zu erkennen vermögen.
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Der zeitliche Mehraufwand hält sich bei Fragebogen in Grenzen Der zeitliche Mehraufwand für den Ein satz solcher Messinstrumente hält sich insbesondere bei Fragebogen sowohl für Patienten als auch für den Rheumatolo gen in Grenzen. Die große Mehrheit der Patienten benötigt für das Ausfüllen der vorgestellten Fragebogen 5–10 min. Je nachdem, wie genau der Rheumatolo ge auf das psychische Befinden des Pati enten im Rahmen der Anamnese einge hen möchte, sollte zusätzliche Zeit einge plant werden, um ggf. auffällige Fragebo genangaben und Gesamtresultate gemein sam zu besprechen und – falls nötig – wei terführende Maßnahmen in die Wege lei ten zu können.
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Zusammenfassung · Abstract Z Rheumatol 2014 · 73:714–720 DOI 10.1007/s00393-014-1414-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Englbrecht · J. Wendler · R. Alten
Depressivität und Rheuma. Möglichkeiten der Depressivitätsmessung Zusammenfassung Hintergrund. Die Bedeutung depressiver Erkrankungen bei der Behandlung von Rheumapatienten ist nicht von der Hand zu weisen. Aus Arbeiten in der englischsprachigen Literatur ist bekannt, dass der Anteil depressiver Erkrankungen zwischen 10 und 45% bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) liegt. Doch auch bei anderen Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises zeigen sich im direkten Vergleich mit den entsprechenden Prävalenzraten in der Normalbevölkerung deutlich erhöhte Zahlen. Ziel der Arbeit. Der vorliegende Artikel befasst sich mit Möglichkeiten und Herausforderungen bei der Erfassung von Depressivität als möglichem Anhaltspunkt einer depressiven Erkrankung im rheumatologischen Behandlungskontext.
Material und Methoden. Es wurde die aktuelle Literatur gesichtet und ausgewertet. Ergebnisse. Aufbauend auf dem thematischen Hintergrund wird der gegenwärtige Stand der Wissenschaft sowie eine Auswahl international bekannter Messinstrumente vorgestellt, deren Einsatz auch in der Rheumatologie sinnvoll ist. Ergänzt wird dieser Überblick durch praktische Aspekte, die es insbesondere beim Einsatz von Fragebogen zu beachten gilt und Möglichkeiten für das weitere Vorgehen bei auffälligen Testresultaten. Diskussion und Schlussfolgerung. Für Rheumapatienten ist der potenzielle Nutzen eines entsprechenden Screenings mit Messinstrumenten als hoch einzustufen. Die vorgestellten Messinstrumente sind für den in-
dividuellen Zweck und die jeweilige rheumatologische Einrichtung passend auszuwählen. Bei der Anwendung ist nicht nur auf das Gesamtergebnis, sondern auch auf Einzelangaben zu achten. Bei auffälligen Testwerten ist das weitere Vorgehen gemeinsam mit dem Patienten und unter Abwägung der für die Situation adäquaten Handlungsalternativen abzustimmen. Im Falle akuter Suizidalität sind Akzeptanz, Fürsorge und Unterstützung von zentraler Bedeutung, während die vorsorgliche Vorstellung in einer Fachklinik umgehend in die Wege zu leiten ist. Schlüsselwörter Depression · Fragebogen · Rheumatische Erkrankungen · Rheumatoide Arthritis · Patient-reported outcomes
Depression and rheumatism. Options for measuring depression Abstract Background. The importance of depressive diseases in the treatment of rheumatism patients cannot be denied. It is well-known from publications in the English speaking literature that the proportion of depressive diseases lies between 10% and 45% in patients with rheumatoid arthritis (RA). However, clearly increased numbers can also be seen in a direct comparison with corresponding prevalence rates in the normal population for other diseases included in the category of rheumatism. Objective. This manuscript focusses on the possibilities and challenges in measuring states of depressive mood that might serve as an indicator of depressive diseases in the context of treatment of rheumatism. Material and methods. A search of the current literature was carried out and the results were evaluated.
Auswahl von Messinstrumenten für Depressivität „Patient-reported outcomes“ In den vergangenen Jahrzehnten wurde eine Reihe von Messinstrumenten entwi ckelt, um Patienten im Hinblick auf de pressive Erkrankungen zu befragen. Das potenzielle Angebot an Fragebogen und Interviews ist groß, weshalb im Rahmen des vorliegenden Artikels eine vergleichs
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Results. Starting from appropriate background knowledge, the current state of science is discussed while subsequently taking a closer look at a choice of internationally recognized assessment tools which are feasible for use in rheumatology. Finally, this overview is accompanied by hints for hands-on practice and suggestions on how to respond to conspicuous test results indicative of a depressive mood. Discussion and conclusion. The potential benefits of appropriate screening with measurement instruments are considered to be high for rheumatism patients. The measurement tools presented must be suitably selected for the individual purpose and for each rheumatology institution. In view of test application consideration must be given not only to the total score but also to the individual responses to test items. In cases of conspic-
weise kleine Auswahl an Instrumenten betrachtet werden soll, für die bereits ins Deutsche übersetzte Versionen existieren. Trotzdem lassen sich die in . Tab. 1 auf geführten Kriterien problemlos auf ande re Messinstrumente übertragen, die hier nicht vorgestellt werden, sodass ein direk ter Vergleich auch dann möglich ist. Es werden das bereits erwähnte „Beck Depression Inventory“ (BDI/BDI-II; [1]) sowie die etwas kürzeren Fragebogen
uous test results the further approach must be agreed together with the patient and by choosing adequate treatment options for the situation. In cases of acute suicidal tendencies acceptance, care and support are of key importance, while the precautionary presentation in a specialist clinic must be initiated. Keywords Depression · Questionnaire · Rheumatic diseases · Rheumatoid arthritis · Patientreported outcomes
F „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS bzw. HADS-D in der deutschen Version) [22], F „Patient Health Questionnaire“ (PHQ-D, auch PHQ-9 abgekürzt; [19]) und F „World Health Organization Wellbeing Index“ (WHO-5; [11]). vorgestellt. Der WHO-5 Well-being Index ist, wie der Name bereits verrät, ein Fra gebogen, der emotionales Wohlbefinden
Tab. 1 Auswahl von Instrumenten zur Messung von Depressivität bzw. zum Screening für Depression im Vergleich* Gesamtanzahl an Fragen Bezugszeitraum der Fragen (Wochen) Erfasste Hauptsymptome depressiver Episoden (bis zu 3) Erfasste Zusatzsymptome depressiver Episoden (bis zu 7) Frage zur Suizidalität Abstufung der Ausprägung möglich Frei verfügbar Zusätzliche Aspekte des Mess instruments
BDI-II
PHQ-9
WHO-5**
HADS-D**
MADRS
21 2
9 2
5 2
14 1
10 Wählbar
3
3
≥2
3
≥2
7
5
1
1
≥5
Ja Ja
Ja Ja
Nein Nein
Nein Ja
Ja Ja
Nein Angaben bzgl. somatischem Syndrom
Ja Angaben bzgl. somatischem Syndrom
Ja Angaben bzgl. somatischem Syndrom
Nein Beinhaltet zusätzlich eine Angstskala
Nein Zusätzliche Schulung zur Interviewanwendung empfohlen
BDI-II „Beck Depression Inventory“, HADS-D „Hospital Anxiety and Depression Scale“, MADRS „Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale“, PHQ-9 „Patient Health Questionnaire“, WHO-5 „World Health Organization Well-being Index“; *Die vorgestellten Instrumenten beinhalten zuweilen mehr Fragen als Haupt- oder Zusatzsymptome erfasst werden. Dies liegt entweder daran, dass ebenso Fragen bezüglich des sog. somatischen Syndroms gestellt werden oder wie beim BDI-II zuweilen auch mehrere Fragen zu Aspekten einzelner Symptome gestellt werden.**Diese Instrumente beinhalten positiv formulierte Fragen; ≥ dieses Symbol zeigt, dass sich eine Frage des entsprechenden Instruments auch auf mehr als 1 Haupt- oder Zusatzsymptom bezieht, jedoch keine explizite Fragestellung bezüglich aller Haupt- oder Zusatzsymptome erfolgt.
erfasst und für ein Kurzscreening bezüg lich Depressivität konzipiert wurde. Er er laubt keine nähere Beurteilung der Aus prägung depressiver Verstimmungen in Anlehnung an bestimmte Diagnosekri terien. Die übrigen Fragebogen (PHQ-9, BDI-II und HADS-D) gehen hinsichtlich der einzelnen Haupt- und Zusatzsympto me mehr ins Detail.
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Die Stellung der Diagnose wird durch Fragebogen erleichtert Eine Sonderrolle nimmt in diesem Zu sammenhang die „Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale“ (MADRS; [16]) ein. Da es sich bei der MADRS um ein Interview handelt, für dessen Anwendung sich eine vorangehende Schulung der An wender in der Einschätzung der Patien tenaussagen empfiehlt, stellt das Test ergebnis eine Fremd- und keine Selbstbe urteilung dar. Das Vorgehen ist somit ein grundlegend anderes als bei den vorge stellten Fragebogen, was sich auch im grö ßeren Zeitaufwand für das Führen eines Interviews äußert. Validierung der Instrumente. Die bis lang im deutschsprachigen Raum feh lenden Validierungsinformationen dieser Instrumente für Indikationen im Bereich
der Rheumatologie gilt es, zukünftig noch weiter zu ergänzen und dabei auf den ver fügbaren Erkenntnissen aus dem Bereich RA aufzubauen [5]. Selbst auf internatio naler Ebene sind entsprechende Informa tionen hierzu nur begrenzt verfügbar und konzentrieren sich auf einzelne Aspek te der Testgüte [4, 10, 12, 15, 20]. Mitun ter wird in diesem Zusammenhang auch eine mögliche Vermengung von rheuma spezifischen und depressivitätsbezogenen Symptomen (z. B. Müdigkeit, Schlafstö rungen) diskutiert. Die diesbezüglichen Befunde sind bisher widersprüchlich [3, 15, 18] und werden auch hierzulande noch zu prüfen sein.
Lebensqualitäts- und auf die Krankheit bezogene Fragebogen Anhaltspunkte für depressive Verstim mungen können alternativ auch aus Le bensqualitätsfragebogen wie der „Medi cal Outcomes Study Short Form 36“ (SF36; [21]) oder krankheitsspezifischen Fra gebogen wie dem „Psoriatic Arthritis Im pact of Disease“ (PsAID) questionnai re“ [8] oder dem „Rheumatoid Arthritis Impact of Disease (RAID) questionnai re „ [9] ersehen werden. Allerdings fehlt diesen Instrumenten jeglicher Bezug zu Haupt- oder Zusatzsymptomen depressi ver Episoden gemäß ICD-10 und erlaubt
somit allenfalls eine grobe Einschätzung der Depressivitätsschwere ohne weiteren Bezug zu Diagnosekriterien.
Patientengespräch Zuletzt sei hier auf das eigentliche Patien tengespräch im Rahmen der rheumato logischen Behandlung verwiesen, in des sen Rahmen sich mitunter auf Nachfra ge ebenso eindeutige Zeichen depressiver Verstimmungen erkennen lassen. Hier ist jedoch nicht auszuschließen, dass der ein oder andere Patient falsch eingeschätzt wird, weil der Rheumatologe glaubt, auf grund des äußeren (vielleicht sogar posi tiven) Eindrucks keine entsprechenden Nachfragen stellen zu müssen und das Thema somit nicht angesprochen wird.
Hinweise zur Anwendung und Auswertung der Testverfahren Aushändigung des Messinstruments Bei der Anwendung sämtlicher aufgeführ ter Testverfahren sollte zuvor eine genaue Lektüre der dazugehörigen Testbeschrei bung bzw. Manuale erfolgen. Dies ist ins besondere für die korrekte spätere Test auswertung und Interpretation der Ergeb nisse relevant. Zwar steht für die Patien Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
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Leitthema Infobox 1
Fragenkatalog zum Einsatz von Fragebogen und Interviews bezüglich Depressivität bzw. emotionalem Befinden F Bin ich bereit, mich mit dem emotionalen
Befinden meiner Patienten zu befassen (einschließlich dazugehöriger anspruchsvoller Situationen), obwohl dies nicht mein Hauptaufgabengebiet ist? F Bin ich bereit, mir die hierfür nötige Zeit in der Sprechstunde zu nehmen, auch wenn dadurch das ein oder andere Patientengespräch länger ausfällt als geplant? F Was würde ich mir diesbezüglich als Patient von einem rheumatologisch tätigen Arzt wünschen? F Wie schätze ich den zeitlichen Mehraufwand für den Praxis-/Sprechstundenablauf ein, wenn Tests durchgeführt, ausgewertet und besprochen werden sollen? F Welche Patienten sollen befragt werden? Macht es Sinn für meine Sprechstunde, bestimmte Auswahlkriterien für eine Befragung zu definieren? (Soll eine Befragung beispielsweise erst bei einem bestimmten Anfangsverdacht oder bei bekannter Vorgeschichte erfolgen oder sollen grundsätzlich alle Patienten befragt werden?) F In welchem zeitlichen Abstand sollen die Patienten befragt werden? F Kann ich eine Arbeitskraft erübrigen, die sich während der Sprechstunde mit der Auswertung der Testverfahren befasst und mir die Ergebnisse mitteilt, sodass sie noch am gleichen Termin mit dem Patienten besprochen werden können? F Welche Maßnahmen muss und kann ich in die Wege leiten, wenn der Patient auffällige Testergebnisse zeigt? Welche Rolle möchte ich dann als rheumatologisch tätiger Arzt einnehmen? Wie kann der Patienten möglichst schnell unterstützt werden? F Wie sieht mein Notfallplan für Patienten mit akuter Selbstgefährdung aus?
ten zu Beginn eines jeden dieser Fragebo gen eine kurze Instruktion, jedoch kann es im Praxisalltag oder im speziellen Einzel fall empfehlenswert sein, beim Aushändi gen des Bogens noch ein paar erklären de Sätze an den Patienten zu richten. Dies kann auch nur ein expliziter Hinweis auf die Instruktion am Testbeginn sein, da Patienten sonst oftmals direkt mit der Be arbeitung der Fragen beginnen und somit
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ihren gegenwärtigen Gemütszustand als Beurteilungsgrundlage ansehen, hierbei jedoch den Referenzzeitraum des Frage bogens (meist die letzten 2 Wochen) nicht berücksichtigen.
Auswertung des Messinstruments Nach Abschluss des Tests sollte nicht nur auf dessen Gesamttestwert geachtet wer den und ob dieser über oder unter einer bestimmten Grenze liegt, sondern es soll ten ebenso die einzelnen Antworten auf merksam zur Kenntnis genommen wer den. Dies gilt grundsätzlich für alle Symp tombereiche, jedoch aufgrund der hohen Relevanz besonders für Fragen zur Suizi dalität und zu pessimistischen Zukunfts erwartungen. Hier empfiehlt es sich auch dann eine genaue Abklärung vorzuneh men, wenn der Patient angibt, dieses The ma wäre nur an einzelnen Tagen von Be deutung. Bei Rheumapatienten spielt gerade in diesem Zusammenhang der Aspekt des Schmerzempfindens eine große Rolle. Ein nicht unerheblicher Anteil von Patienten berichtet insbesondere bei starken, an dauernden Schmerzen schon einmal sui zidale Gedanken gehabt zu haben, wenn gleich diese nach Besserung meist schnell wieder verworfen wurden. Andere wiede rum geben auf Nachfrage im Gespräch zu, v. a. mit der Akzeptanz der Erkrankung und ihrer Auswirkungen im Alltag Prob leme zu haben und in Anbetracht des zu weilen schubhaften Verlaufs sorgenvoll in die eigene Zukunft zu blicken. Dies sind zwei Beispiele, die zeigen, dass ein Ge spräch mit dem Patienten über die Test ergebnisse auch für den Rheumatologen einen großen Erkenntnisgewinn bedeutet, gerade weil Rheuma und Depressivität oft Hand in Hand gehen.
Auffällige Testresultate und Suizidalität Therapieplanung im Patientengespräch Während der Testauswertung wird deut lich, wie sich der gegenwärtige Gemütszu stand des Patienten darstellt und was ihm möglicherweise Probleme bereitet. So wohl die einzelnen auffälligen Symptom
bereiche als auch den Gesamteindruck gilt es während des Gesprächs mit dem Pa tienten zu thematisieren. Hierbei knüp fen die Patienten auf Nachfrage oft selbst die Verbindung zwischen Schmerz, kör perlicher Funktionseinschränkung, Mü digkeit und ihrem emotionalen Befinden. Jedoch muss dies nicht immer zwangsläu fig der Fall sein. D Auch bei guter Kontrolle der rheu-
matologischen Grunderkrankung ist eine depressive Verstimmung keineswegs ausgeschlossen. Es gilt somit im Gespräch die Hintergrün de für die Angaben auf dem Fragebogen zu klären (im Interview geschieht dies mitunter bereits implizit) und wie sehr sich der Patient dadurch beeinträchtigt fühlt. Darauf aufbauend muss der weitere Handlungsbedarf geklärt werden: F Was erachten Rheumatologe und Pa tient als sinnvoll, um den Patienten zukünftig unterstützen zu können? F Soll eine weitere Abklärung durch einen Psychiater, Neurologen oder Psychotherapeuten erfolgen und stimmt der Patient dem zu? F Wie steht der Patient zur Möglichkeit der Psychotherapie (einschließlich Pharmakotherapie)? F Wie kann das gemeinsame Vorgehen am besten koordiniert werden? F Ist eine Rücksprache mit dem behan delnden Hausarzt sinnvoll und nötig? All diese Fragen gilt es im Hinblick auf die individuellen Gegebenheiten und Her ausforderungen auf Patientenseite abzu stimmen. Dabei sollten möglichst kon krete Terminabsprachen erfolgen, um Pla nungssicherheit sowohl für Arzt als auch Patient zu gewährleisten. Die Testergeb nisse und auch die im Anschluss daran vereinbarten Maßnahmen sollten zudem nebst dazugehöriger, termingebundener Absprachen in der Patientenakte doku mentiert werden.
Therapieplatz bei Psychiater bzw. Psychotherapeut Einen großen Unwägbarkeitsfaktor bei der Absprache von Terminen zur wei teren Abklärung und Behandlung der Be
schwerden kann die Erstterminvereinba rung bei Psychiatern oder Psychothera peuten darstellen. Je nach Region finden sich hier mitunter große Unterschiede be züglich der Wartezeit. Als hilfreich kön nen sich in diesem Zusammenhang Ko ordinationsstellen für Psychotherapie plätze oder auch Onlineportale zur Su che von Psychotherapeuten bzw. Bran chen- und Telefonbücher erweisen, die eine ortsbezogene Suche nach ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten und Psychiatern sowie weitere Auswahl kriterien ermöglichen. Darüber hinaus besteht für Patienten im Einzelfall die Möglichkeit eine Kostenübernahme für Psychotherapie bei bereits approbierten psychologischen Psychotherapeuten oh ne Kassensitz bei der Krankenkasse zu be antragen. Hier empfiehlt sich für den Pa tienten eine vorherige Rücksprache mit der Krankenkasse, um die individuellen Modalitäten und benötigten Informati onen für eine solche Kostenübernahme vorab zu klären. Voraussetzung ist meist die schriftliche Dokumentation von meh reren Absagen für Therapieplatzanfragen bei niedergelassenen Psychotherapeuten (ggf. unter Dokumentation der vom The rapeuten genannten Wartezeit). Während der Wartezeit vor Thera piebeginn ist die soziale und emotionale Unterstützung Betroffener von besonde rer Bedeutung. Hier können beispielswei se Selbsthilfegruppen oder auch sozial psychiatrische Dienste vor Ort einen ent scheidenden Beitrag leisten, insbesonde re dann, wenn nur wenig Unterstützung durch Freunde oder Angehörige möglich ist. Die Frage, ob Unterstützung im sozi alen Umfeld des Patienten durch Freunde oder Angehörige gegeben ist, sollte eben so Bestandteil des Patientengesprächs mit dem Rheumatologen sein. Für den Fall einer akuten Zustandsverschlechterung während der Wartezeit bietet es sich zu dem an, dem Patienten konkrete Anlauf stationen nebst Kontaktdaten oder An schrift zu nennen, die auch notfallmäßig an Wochenenden, Feiertagen oder nachts aufgesucht oder angerufen werden kön nen.
Akute Selbstgefährdung Sollte sich durch das Testergebnis und im Verlauf des nachfolgenden Gesprächs mit dem Patienten tatsächlich herausstellen, dass gegenwärtig eine akute Selbstgefähr dung besteht, so ist umgehend (d. h. oh ne zeitlichen Verzug) für eine notfallmä ßige Vorstellung in einer entsprechenden Fachklinik zu sorgen. Dies kann auch durch notärztliche Unterstützung gesche hen. Eine gute Übersicht rund um das Thema Abklärung von Suizidalität fin det sich bei Flüchter [7]. Hier wird neben exakten Begriffsdefinitionen auch auf die Phasen der Suizidalität und mögliche Feh ler sowie Möglichkeiten der Kriseninter vention eingegangen. Von zentraler Be deutung wird in derartigen Akutsitua tionen neben dem offenen Umgang mit dem Thema auch die Akzeptanz und das Verständnis durch den Gesprächspartner nebst rascher Organisation von Hilfe und Unterstützung angesehen – bei Flüchter als „sichernde Fürsorge“ bezeichnet [7]. Anhand dieses Begriffs zeigt sich deut lich, dass in solchen Situationen die Wert schätzung des Mutes im Mittelpunkt ste hen sollte, sich jemanden mit derartig kri tischen und persönlichen Gedanken an zuvertrauen und man diesem entgegenge brachten Vertrauen durch das Leisten von Gesellschaft bis zum Eintreffen der orga nisierten Hilfe gerecht werden kann.
Fazit für die Praxis F Depressivität ist nicht mit Depression gleichzusetzen, auch wenn der Titel mancher Messinstrumente dies nahelegt. F Gemessen an den bislang publizierten Prävalenzraten von Depressionen in Kollektiven von Rheumapatienten ist der potenzielle Nutzen eines entsprechenden Screenings mit Messinstrumenten als hoch einzustufen. F Die in diesem Artikel vorgestellten Messinstrumente lassen sich in Interviews und Fragebogen mit unterschiedlichem Detailgrad unterscheiden. F Das für den individuellen Zweck und die jeweilige rheumatologische Einrichtung passende Instrument kann
individuell aus den Angaben in . Tab. 1 gewählt werden. F Bei der Auswertung der Testverfahren ist nicht nur auf den Summen- bzw. Gesamtwert zu achten, sondern auch auf die Einzelangaben (Cave: Suizidalität). F Die Besprechung der Testergebnisse sollte auch wegen möglicher suizidaler Gedanken grundsätzlich während desselben Patientenaufenthalts erfolgen – vorzugsweise direkt im Patientengespräch. F Bei auffälligen Testwerten ist das weitere Vorgehen gemeinsam mit dem Patienten und unter Abwägung der für die Situation adäquaten Handlungsalternativen abzustimmen. F Im Fall akuter Suizidalität sind Akzeptanz, Fürsorge und Unterstützung von zentraler Bedeutung während die vorsorgliche Vorstellung in einer Fachklinik umgehend in die Wege zu leiten ist.
Korrespondenzadresse M. Englbrecht Medizinische Klinik 3 – Rheumatologie und Immunologie Universitätsklinikum Erlangen Ulmenweg 18, 91054 Erlangen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Englbrecht, J. Wendler, R. Alten geben an, das kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Leitthema 5. Englbrecht M, Alten R, Aringer M et al (2013) Evaluating depression questionnaires in German rheumatoid arthritis patients – preliminary results from a validation study. In: annual meeting of the American College of Rheumatology (ACR). San Diego, USA. Poster-ID: #2297 6. Englbrecht M, Wendler J, Alten R (2012) Depression as a systemic feature of rheumatoid arthritis. Z Rheumatol 71:859–863 7. Flüchter P (2011) Abklärung von Suizidalität. Lege Artis 1:258–263 8. Gossec L, De Wit M, Kiltz U et al (2014) A patientderived and patient-reported outcome measure for assessing psoriatic arthritis: elaboration and preliminary validation of the Psoriatic Arthritis Impact of Disease (PsAID) questionnaire, a 13-country EULAR initiative. Ann Rheum Dis 73:1012– 1019 9. Gossec L, Paternotte S, Aanerud GJ et al (2011) Finalisation and validation of the rheumatoid arthritis impact of disease score, a patient-derived composite measure of impact of rheumatoid arthritis: a EULAR initiative. Ann Rheum Dis 70:935– 942 10. Harris CA, D’eon JL (2008) Psychometric properties of the Beck Depression Inventory – second edition (BDI-II) in individuals with chronic pain. Pain 137:609–622 11. Heun R, Burkart M, Maier W, Bech P (1999) Internal and external validity of the WHO well-being scale in the elderly general population. Acta Psychiatr Scand 99:171–178 12. Hill J, Bird HA, Lawton CW, Wright V (1990) The arthritis impact measurement scales: an anglicized version to assess the outcome of British patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 29:193– 196 13. Hyphantis T, Kotsis K, Tsifetaki N et al (2013) The relationship between depressive symptoms, illness perceptions and quality of life in ankylosing spondylitis in comparison to rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 32(5):635–644
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e.Curriculum Geriatrie: Modul 3 ist online! Vertiefen Sie in der Springer Medizin e.Akademie Ihr geriatrisches Fachwissen. Das Modul 3 „Notfallmedizin im Alter“ ist: 7 mit 5 CME-Punkten zertifiziert, 7 interaktiv und multimedial, 7 praxisnah mit zahlreichen Fallbeispielen und Empfehlungen, 7 kostenfrei!
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Zeitschrift für Rheumatologie 8 · 2014
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