364 Originalarbeit
Deskriptoren und Prädiktoren von Reha-Zielen von Patienten in der medizinischen Rehabilitation
Autoren
Ines Buchholz, Thomas Kohlmann
Institute
Abteilung Methoden, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald
Schlüsselwörter ▶ Rehabilitation ● ▶ selbst formulierte Reha-Ziele ● ▶ Zielinhalte ● ▶ qualitative Zielerfassung ●
Zusammenfassung
Abstract
Gemeinsam vereinbarte Ziele machen den Behandlungsprozess individueller, patientenzentrierter und partizipativer. Da Behandlungsanliegen von Patienten höchst individuell sein können, ist davon auszugehen, dass auch deren Zielvorstellungen erheblich variieren. Der Beitrag untersucht, welche Ziele sich orthopädische, onkologische und psychosomatische Patienten setzen, wenn sie vor der Reha gebeten werden, ihre eigenen Ziele aufzuschreiben und inwieweit unterschiedliche Zielvorstellungen durch personenbezogene Merkmale erklärt werden können. Die auf dem Interventionsarm einer randomisierten, kontrollierten Studie (N = 1 342) beruhenden Analysen zeigten, dass die mehrheitlich indikationstypischen Zielangaben vergleichbar mit denen ähnlicher Patientenkollektive anderer Studien waren. Unterschiede in den Zielvorstellungen konnten auf demografische, diagnoseund gesundheitsbezogene Merkmale zurückgeführt werden. Besonders vielversprechend erscheint zu überprüfen, ob sich die Zielvorstellungen von Patienten mit schlechter (z. B. lange AU-Zeit, Rentenwunsch) und guter Therapieerfolgsprognose unterscheiden.
Commonly agreed aims make rehabilitation treatment processes more individual, patientcentred and participatory. Since treatment needs of patients can be highly individual, it is to assume that aims also vary considerably. The article examines which aims orthopedic, oncological and psychosomatic patients set for themselves prior to the rehabilitation and to what extent differences in aims can be explained by personal characteristics. The analyses based on the intervention arm of a randomized controlled study (N = 1 342) showed that the most common aims are comparable with similar results of other studies. Differences in aims could be attributed to demographic, diagnostic and health-related characteristics. Further studies should examine whether patients with demonstrably worse treatment prognosis for success have different aims than patients with a favourable prognosis.
Einleitung
und sozialen Ressourcen des einzelnen Patienten erfordert. Dabei machen gerade die Subjektivität im Erleben ein- und derselben Erkrankung, individuelle Problemkonstellationen und Lebensumwelten (Voraussetzungen, Fähigkeiten, Möglichkeiten, Erwartungen, Krankheitstheorien usw.) aber auch die weitreichende Perspektive von Rehabilitation eine kontinuierliche, aktive Beteiligung der oft chronisch kranken Patienten notwendig. Diese Einbeziehung der Betroffenen beginnt gewöhnlich schon bei der Therapiezielfindung und Therapieplanung. Dabei sollen gemeinsam mit dem Patienten erarbeitete Ziele zunächst den therapeutisch-rehabilitativen Be-
Keywords ▶ rehabilitation ● ▶ self-defined rehabilitation ● goals ▶ target content ● ▶ qualitative goal ● measurement
eingereicht akzeptiert
4. Juni 2013 24. Januar 2014
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1371856 Online-Publikation: 16.5.2014 Psychother Psych Med 2014; 64: 364–372 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032 Korrespondenzadresse Dipl.-Psych. Ines Buchholz Abteilung Methoden Institut für Community Medicine Universitätsmedizin Greifswald Walther-Rathenau-Straße 48 17475 Greifswald [email protected]
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Dem Aufstellen von Therapiezielen wird vor allem in jenen Disziplinen der Medizin große Bedeutung geschenkt, in denen die Ziele der Behandlung nicht explizit vorgegeben sind. Dies gilt gleichermaßen und in besonderer Weise für die psychologische Medizin wie für die medizinische Rehabilitation [1, 2]. Beiden für die psychotherapeutische Grundversorgung wichtigen Fachgebieten [3, 4] ist gemeinsam, dass das therapeutische bzw. medizinische Handeln selten unmittelbar aus der Diagnose abgeleitet werden kann, sondern eine Ausrichtung an den persönlichen
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Descriptors and Predictors of Rehabilitation Goals of Medical Rehabilitation Patients
handlungsauftrag präzisieren. Daneben werden Zielvereinbarungen mit einer Reihe weiterer – insbesondere strukturierender und organisierender – Funktionen in Verbindung gebracht, die den Behandlungsprozess möglichst effektiv und effizient machen sollen [5–7]: So bilden Ziele den Ausgangspunkt für die Therapieplanung und -steuerung, machen den Behandlungsprozess für alle Beteiligten transparent und erleichtern somit die Kommunikation im interdisziplinären Team und zwischen allen beteiligten Gruppen (Patient, Behandler, Angehörige, Arbeitgeber, Leistungsträger). Sie ermöglichen eine Überprüfung des individuellen Therapiefortschritts und -erfolgs [8–10], sind eine Orientierungshilfe im Hinblick auf weiterführende Versorgungsmaßnahmen (Reha-Nachsorge [11] bzw. ambulante psychotherapeutische Weiterbehandlung [12]) und können dadurch nachhaltig zu Behandlungserfolgen beitragen. Insgesamt sorgen Zielfestlegungen also für Kontinuität und Transparenz. In der (Psychotherapie-) Forschung und Literatur werden darüber hinaus noch weitere mit dem Therapieverlauf und -ergebnis assoziierte Wirkmechanismen diskutiert [5, 13, 14]. Diese reichen von der Aktivierung motivationaler Ressourcen der Patienten, über die frühzeitige Erkennung und Vermeidung von Zielkonflikten und unrealistischen Erwartungen [15] bis hin zu positiven Effekten auf die therapeutische Beziehung [16]. Trotz dieser vielfach hervorgehobenen, den Therapieerfolg günstig beeinflussenden Funktionen wurden Zielvereinbarungen im Gegensatz zu anderen behandlungsrelevanten Bereichen (wie Diagnostik, Ätiologie, Therapie) vergleichsweise wenig beforscht [1, 5, 17]. Dabei erschweren sowohl in der psychologischen Medizin wie auch der medizinischen Rehabilitation die verschiedenen methodischen Zugänge und Vorgehensweisen (z. B. Taxonomien und (schulenspezifische) Klassifikationen für Therapieziele, Ansätze und Methoden zur Erfassung von Therapiezielen) den Vergleich empirischer Befunde [5, 18]. Während es in der Psychotherapieforschung jedoch längst nicht mehr um die Frage geht, ob Zielvereinbarungen den Therapieerfolg begünstigen [5], gelang es der medizinischen Rehabilitation bis heute nicht, die Wirksamkeit von Zielvereinbarungen ausreichend nachzuweisen [17, 19–21]. Die wenigen Studien zur Umsetzung von Zielvereinbarungen in der medizinischen Rehabilitation lassen zudem vermuten, dass das Definieren individueller Reha-Ziele teilweise immer noch nicht zur gängigen Praxis gehört [22–26]. Dabei scheinen neben fehlenden Voraussetzungen (z. B. unzureichende kommunikative Kompetenzen für eine partizipative Zielfestlegung) vor allem strukturelle Rahmenbedingungen die Integration eines einheitlichen Zielvereinbarungskonzeptes in das Klinikleitbild zu erschweren [7, 17, 24, 25]. Durch die Verdichtung des Rehabilitationsprozesses besteht in der Regel die Notwendigkeit, schon am zweiten Aufenthaltstag mit den Behandlungen zu beginnen. Zielvereinbarungen sind daher oft ein zu ärztlichen Routinehandlungen konkurrierend wahrgenommener Gegenstandsbereich des zeitlich knapp bemessenen Aufnahmegesprächs, wo sie – teils ans Gesprächsende gestellt [23] – implizit [24] oder losgelöst von zuvor besprochenen Inhalten (Diagnose, Behandlung, Therapieplan) thematisiert werden. Realistisch betrachtet sind systematische Zielvereinbarungen in der stationären medizinischen Rehabilitation unter den aktuell gegebenen Voraussetzungen kaum realisierbar. Daher wurde von einigen Arbeitsgruppen das zeitliche Vorverlegen bzw. Vorbereiten von Zielvereinbarungen diskutiert [24, 27, 28]. Mit dem Gedanken, die Zeit vor der Reha zu nutzen, werden gleich mehrere Erwartungen verbunden: 1) Rehabilitanden beginnen nicht erst bei der Frage nach den angestrebten Behand-
lungsergebnissen, über ihre eigenen Erwartungen und Ziele an die Reha-Maßnahme nachzudenken [17, 24, 29], 2) sondern können sich noch in ihrem gewohnten Lebensumfeld mit ihren persönlichen Zielen auseinandersetzen, 3) dabei können Familienangehörige, der empfehlende Arzt oder der Arbeitgeber bei der Findung individueller Ziele und der Erkennung subjektiver Bedarfe helfen. 4) Außerdem werden die Rehabilitanden schon vor Reha-Beginn in den Behandlungsprozess eingebunden und auf den aktiven Charakter rehabilitativer Behandlungsangebote vorbereitet [30]. Damit Patienten – auch nach der Reha – eine stärkere Selbstverantwortung für ihre Erkrankung und die Wiederherstellung ihrer Gesundheit übernehmen, wird eine solche aktive Beteiligung der Patienten von gesundheitspolitischer Seite explizit gefordert [31]. Hierbei wird der Patient als Experte für sich selbst (d. h. für seine Probleme, seine Erkrankung, seine Ziele, die Umsetzung neuen Wissens in den Alltag usw.) gesehen [32–34] und folglich als gleichwertiger Partner an Entscheidungs- und Behandlungsprozessen beteiligt. Bislang gab es nur wenige solcher Vorbereitungsstrategien [28, 35]. Auch bei der hier vorgestellten Studie handelt es sich um einen solchen Ansatz. Dabei sollten Versicherte der Deutschen Rentenversicherungen (DRV) durch einen im Vorfeld der Rehabilitation mit den Bewilligungsunterlagen der Rentenversicherungsträger versandten Fragebogen angeregt werden, sich mit ihren eigenen Reha-Zielen auseinanderzusetzen. Dazu wurde nach dem Vorbild der Vorbereitungsbroschüre der DRV Bund, „Rehabilitation – Was erwartet mich dort?“ ein Fragebogen mit Erläuterungen und Freitextfeldern zu Reha-Zielen erstellt. In dem Projekt sollte insbesondere untersucht werden, wie Patienten und Behandler den Nutzen und die Praktikabilität eines solchen Instruments einschätzen und wie erfolgreich eine derartige Form des Fragebogenversands ist [36]. Im vorliegenden Beitrag werden die von den Patienten formulierten Reha-Ziele näher betrachtet. Dabei wurde untersucht, wie viele und welche Ziele sich Patienten der medizinischen Rehabilitation setzen, ob es Unterschiede in den Zielvorstellungen gibt und inwieweit sich solche auf personenbezogene Merkmale der Rehabilitanden (wie bspw. Alter, Bildung, Geschlecht) zurückführen lassen.
Methodik
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Studiendesign und Datenergebung Studienteilnehmer der randomisierten kontrollierten Studie waren 2 782 Patienten der stationären orthopädischen (N = 1 406), onkologischen (N = 714) bzw. psychosomatischen (N = 662) Rehabilitation, die vor Antritt ihrer Reha-Maßnahme zusammen mit den Bewilligungsunterlagen ihrer Rentenversicherung (DRV Bund oder DRV Nord) einen Fragebogenbogen mit Informationen zu Reha-Zielen sowie gesundheitsbezogenen (SF-12 [37]), soziodemografischen und sozialmedizinischen Fragen erhielten. Der Bogen der Interventionsgruppe (IG) beinhaltete darüber hinaus eine zusätzliche Seite mit einer Instruktion und 7 Freitextfeldern zum Aufschreiben persönlicher Reha-Ziele. Im Unterschied dazu wurden Patienten der Kontrollgruppe nicht gebeten, ihre eigenen Reha-Ziele auszuformulieren, erhielten aber wie die IG kurze Informationen zu Reha-Zielen. Alle Patienten sollten den ausgefüllten Fragebogen in das Aufnahmegespräch mitbringen. Dort dokumentierte der Arzt/Therapeut für jeden Patienten, ob der Fragebogen mitgebracht wurde (bzw. den Grund für dessen Fehlen, z. B. „zu Hause vergessen“) und (nur für Patienten der IG) ob die Zielangaben Gegenstand des Aufnahmegesprächs waren. Um ein
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Auswertung Die von 415 Rehabilitanden des Interventionsarmes (Rücklauf = 33,9 %) frei formulierten Reha-Ziele wurden elektronisch erfasst und unter Verwendung von MAXQDA qualitativ ausgewertet. Der für die inhaltliche Zusammenfassung der Freitextangaben erstellte Zielekatalog wurde in einem mehrstufigen deduktiv-induktiven Verfahren der Kategorienbildung entwickelt. Ausgehend vom überarbeiteten Krankheitsfolgemodell der WHO [38], welches in seiner erweiterten Betrachtungsweise erstmals nicht mehr die Krankheit selbst, sondern maßgeblich ihre Folgen und somit funktionelle und psychosoziale Kontextfaktoren in den Fokus rehabilitationsmedizinischer Behandlungsansätze rückt [39], wurden zunächst theoriegeleitet, d. h. unter Kenntnisnahme und Berücksichtigung in der Literatur verfügbarer Kategorisierungsschemata [40, 41], 5 Zieldimensionen (Körper, Psyche, Teilhabe, Verhalten, Sonstiges) aufgestellt, die später am empirischen Datenmaterial zu 14 inhaltlichen Zielbereichen weiter ausdifferenziert wurden. Der resultierende Zielekatalog ermöglicht eine Zuordnung der Zielangaben auf 3 Abstraktionsebenen: Zieldimensionen, Zielbereiche sowie Einzelziele, wobei jeder Zieldimension 2–5 Zielbereiche subsumiert sind.1 Neben den 10 am häufigsten genannten Zielen werden die durchschnittliche Zielanzahl je Zielbereich und der prozentuale Anteil der Patienten, die kein Ziel im jeweiligen Zielbereich nannten, berichtet. Um die Variationsbreite der freitextlichen Zielangaben zu untersuchen, wurde ein statistischer Index für kategoriale Daten (coefficient of nominal variation, CNV) 1
Eine aktuelle Fassung des Zielekatalogs kann bei den Autoren angefordert werden.
berechnet [42, 43]. Das standardisierte Dispersionsmaß nimmt einen Wert von 0 an, wenn alle Zielnennungen in eine einzige Zieldimension bzw. einen einzigen Zielbereich fallen (keine Variabilität) und wird 1, wenn sich die genannten Ziele gleichmäßig über alle Zieldimensionen/-bereiche verteilen (große Variabilität). Zur Beantwortung der Frage, ob und welche Merkmale Einfluss auf Anzahl und Inhalt der formulierten Ziele haben, wurden potenziell erklärungsrelevante Variablen zur Vorhersage der Zielanzahl bzw. Zielinhalte zunächst anhand von mittelwertvergleichenden Verfahren (t-Test, Varianzanalyse) auf Gruppenunterschiede geprüft und ab einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 als Prädiktoren in das jeweilige Regressionsmodell eingeschlossen. Die statistischen Auswertungen wurden mit SPSS Version 20.0 durchgeführt. Für Vergleiche von Häufigkeitsverteilungen kamen Chi²-Tests zum Einsatz. Mittelwerte wurden mittels t-Tests bzw. einfaktoriellen Varianzanalysen verglichen.
Ergebnisse
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▶ Tab. 1 gibt die Stichprobenbeschreibung getrennt nach den ●
Indikationen wieder. Die Studienteilnehmer waren je nach Indikation im Mittel zwischen 49 und 58 Jahre alt. Der Frauenanteil variierte zwischen 71 % und 82 %. Hinsichtlich der Variablen Erwerbsstatus, Familienstand, Bildung, Alter, Krankentage und subjektivem psychischen Gesundheitszustand konnten statistisch signifikante, erwartungskonforme Unterschiede (p ≤ 0,05) beobachtet werden: Psychosomatische Patienten waren im Mittel jünger, onkologische Patienten älter als die Gesamtstichprobe. Infolge des höheren Alters waren onkologische Patienten häufiger nicht erwerbstätig und wiesen einen größeren Anteil an Rentenantragstellern auf. Orthopädische Patienten hatten die wenigsten Krankentage. Die häufigsten Diagnosen in den einzelnen Indikationen waren: Orthopädie: Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (M50–M54: 67,9 %), Arthropathien (M00M25: 7,9 %), Onkologie: Brustkrebs (C50: 59,1 %), Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane (C15–C26: 11,6 %), Psychosomatik: Affektive Störungen (F32–F34: 51 %), Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40–F48: 30,4 %). ▶ Tab. 2 ist die mittlere Anzahl formulierter Ziele in AbhänIn ● gigkeit der Variablen Träger, Alter, Geschlecht, Indikation und Gesundheitszustand wiedergegeben. Im Mittel nannten die Patienten 6,9 ± 3,6 Ziele (Range: 1–24). Die Mehrheit (72,3 %) formulierte 3–9 Ziele. Psychosomatische, weibliche und jüngere ( < 54 Jahre) Patienten führten im Mittel mehr Ziele an. Unterschiede zeigten sich auch in Abhängigkeit vom allgemeinen Gesundheitszustand sowie zwischen den Rentenversicherungsträgern ▶ Tab. 2). Regressionsanalytisch erwiesen sich nahezu alle in (● die Analyse eingeschlossenen Variablen als prognostisch relevant; lediglich Träger (p = 0,139) und Geschlecht (p = 0,068) verfehlten (knapp) das statistische Signifikanzniveau von 0,05. ▶ Abb. 1 gibt die von den Patienten formulierten Therapieziele ● ▶ Tab. 3 auf der Ebene der Zielbereiche und -dimensionen wieder. ● zeigt die 10 am häufigsten genannten Ziele. Auf allen Darstellungsebenen fällt zunächst eine weitgehend inhaltlich nachvollziehbare „Passung“ der Ziele zu den jeweiligen Indikationen auf. Während sich die Ziele der orthopädischen Rehabilitanden klarer auf der körperbezogenen Zielebene wiederfanden, war bei psychosomatischen Patienten eine deutlichere Schwerpunktsetzung auf Ziele der psychischen Dimension erkennbar. Dementsprechend nannten orthopädische Patienten Ziele der Bereiche
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möglichst realitätsnahes Bild der gegenwärtigen Praxis zu erhalten und nicht für die Zeit der Studie vorgenommene Änderungen der Routine zu erfassen, wurde den beteiligten Ärzten/Therapeuten freigestellt, auf den mitgebrachten Fragebogen Bezug zu nehmen. Die Ärzte/Therapeuten der 15 teilnehmenden Reha-Einrichtungen konnten dementsprechend selbst entscheiden, ob, wann, wie und wie ausführlich sie auf die vom Patienten ausformulierten Ziele eingehen. Bei Reha-Ende schätzten alle Patienten erneut ihren psychischen und körperlichen Gesundheitszustand ein (SF-12), bewerteten den Nutzen der vorab erhaltenen Informationen zu Reha-Zielen und machten Angaben zu ihrer Zufriedenheit mit den Zielvereinbarungen und der ärztlichen Betreuung. Die dafür teils selbst entwickelten (z. B. „Haben Sie sich vor Beginn Ihrer Rehabilitation mit Reha-Zielen beschäftigt?“), teils aus dem Projekt PARZIVAR [17] übernommenen Items hatten ein 2- bis 5-stufiges Antwortformat (z. B. ja/nein; ja, völlig/eher ja/eher nein/nein, gar nicht). Erfasst wurde unter anderem, ob, wann und mit wem über Ziele gesprochen wurde, ob die Patienten nach ihren persönlichen/eigenen Zielen gefragt wurden, sich ausreichend einbezogen fühlten, den Eindruck hatten, dass ihre Ziele mit denen des Arztes/Therapeuten übereinstimmten und ihnen erklärt wurde, welche Therapien zur Erreichung der vereinbarten Ziele veranlasst wurden. Die behandelnden Ärzte/Therapeuten schätzten für Patienten mit einem Zielfragebogen (IG) bei Beginn und Ende der Reha den patientenbezogenen (z. B. „War der Fragebogen hilfreich bei der Findung der Ziele des Patienten?“) und allgemeinen Nutzen (z. B. Der Fragebogen … „lässt sich zeitlich gut in das Aufnahmegespräch integrieren.“, „ermöglicht es, Motivation und Informationsstand des Patienten einzuschätzen.“) des Zielefragebogens auf einer 5-stufigen Likertskala (ja/eher ja/teils, teils/eher nein/nein) ein [36].
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Onkologie
Psychosomatik
218 (47,8)
137 (30,0)
101 (22,1)
179 (82,1) 39 (17,9) 52 ± 8 (21–64) 154 (71,0)
105 (76,6) 32 (23,4) 58 ± 10 (31–86) 111 (81,6)
76 (75,2) 25 (24,8) 49 ± 9 (22–62) 79 (78,2)
23 (10,8) 42 (19,8) 89 (42,0) 7 (3,3) 36 (16,9) 15 (7,1)
18 (13,7) 24 (18,3) 46 (35,1) 4 (3,1) 21 (16,1) 7 (13,8)
4 (4,0) 26 (26,3) 43 (43,4) 3 (3,0) 18 (18,2) 5 (5,1)
23 (10,6) 155 (71,8) 27 (12,5) 11 (5,1)
8 (5,9) 95 (69,9) 16 (11,8) 17 (12,5)
15 (15,3) 61 (62,2) 19 (19,4) 3 (3,1)
162 (75,0) 24 (11,1) 30 (12,1)
53 (41,1) 9 (7,0) 67 (50,4)
65 (66,3) 17 (17,3) 16 (16,3)
35 (16,1) 173 (79,7) 9 (4,1)
18 (14,2) 98 (77,2) 11 (8,6)
14 (14,1) 83 (83,8) 2 (2,0)
45 ± 12 (22–67) 34 ± 8 (14–57) 59 ± 80 21 (10,0)
45 ± 11 (20–68) 39 ± 9 (19–58) 116 ± 132 8 (11,4)
Tab. 1 Charakterisierung der Stichprobe (N = 415).
33 ± 11 (14–59) 42 ± 9 (21–61) 123 ± 129 10 (11,5)
N Anzahl, M Mittelwert, SD Standardabweichung, 1inkl. Beamte, Selbstständige, 2 bezogen auf die letzten 12 Monate, 3 nur Erwerbsfähige, Item: „Haben Sie eine Rente wegen voller oder teilweiser Erwerbsminderung beantragt oder beabsichtigen Sie, einen solchen Antrag zu stellen?“
Variablen Konstante RV-Träger DRV Bund DRV Nord Geschlecht Mann Frau Indikation Orthopädie Onkologie Psychosomatik Gesundheitszustand (sehr) gut weniger gut schlecht Alter ≤ 54 Jahre > 54 Jahre
N = 397
Mittlere Zielanzahl (SD)
B
[95 %-KI]
6,039
p < 0,001
319 (80,4) 78 (19,6)
7,1 (3,6) 6,3 (3,3)
− 0,672
[ − 1,56; 0,22]
0,139
91 (22,9) 306 (77,1)
6,0 (3,3) 7,2 (3,6)
0,789
[ − 0,60; 1,64]
0,068
190 (47,9) 122 (30,7) 85 (21,4)
6,7 (3,4) 6,1 (2,9) 8,7 (4,2)
− 0,337 1,569
[ − 1,15; 0,48] [ 0,68; 2,46]
0,001 0,415 0,001
139 (35,0) 221 (55,7) 37 (9,3)
6,1 (3,1) 7,3 (3,6) 7,8 (4,6)
0,939 1,188
[ 0,20; 1,68] [ − 0,10; 2,48]
0,031 0,013 0,071
207 (52,1) 190 (47,9)
7,6 (3,8) 6,2 (3,1)
− 0,875 R2 = 0,116
[ − 1,58; − 0,17]
0,015
Tab. 2 Einflussfaktoren auf die Anzahl genannter Ziele.
Prädiktion der Zielanzahl in Abhängigkeit von Indikation und Gesundheitszustand unter Kontrolle von Träger, Alter, Geschlecht. Multiple Regression mit 95 %-Konfidenzintervall und p-Werten. N Anzahl, B unstandardisierter Regressionskoeffizient, Zielanzahl (SD) mittlere Zielanzahl mit (Standardabweichung)
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Orthopädie Anzahl, N ( %) RV-Träger, N ( %) DRV Bund DRV Nord Alter in Jahren, M ± SD (Range) Geschlecht, Frauenanteil, N ( %) Höchster Schulabschluss, N ( %) Hauptschule Mittlere Reife/Realschule POS EOS (Fach)Hochschule/Abitur Sonstiges Familienstand, N ( %) ledig verheiratet/mit Partner lebend geschieden/getrennt lebend verwitwet Erwerbsstatus, N ( %) mind. halbtags erwerbstätig arbeits-/erwerbslos nicht erwerbstätig Beruf, N ( %) Arbeiter Angestellter Sonstiges1 SF-12, M ± SD (Range) psychische Summenskala körperliche Summenskala krankentage2, M ± SD rentenantragsteller3, N ( %)
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1,8
Orthopädie
1,6 Körper
Mittlere Zielanzahl
1,4
Psychosomatik
Onkologie
Psyche
Teilhabe
Abb. 1 Mittlere Zielanzahl nach Indikation.
Verhalten
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 sonstige Ziele
Information und Aufklärung
▶ Tab. 4 zeigt, welche Faktoren Einfluss auf die Häufigkeit, mit ●
der Ziele aus dem jeweiligen Bereich genannt wurden, haben. Dabei erwies sich – auch unter statistischer Kontrolle aller anderen Merkmale – die Indikation als bedeutsamster Prädiktor. Wie schon aus der vorangegangen Darstellung ersichtlich, hat die Indikation über alle anderen Merkmale hinaus besondere Vorhersagekraft (B > 0,3) für Ziele aus den Bereichen „Probleme und Symptome“, „Wohlbefinden“, „Selbstentwicklung“, „Interpersonelle Probleme“ und „Schmerzen“. Daneben stellte sich der Gesundheitszustand als weitere wichtige Einflussgröße heraus: je schlechter die Rehabilitanden ihre allgemeine Gesundheit beurteilten, desto mehr schmerz- und symptombezogene Zielinhalte formulieren sie. Mit zunehmend schlechterem Gesundheitserleben war außerdem ein Anstieg in den Teilhabezielen („Alltag zu Hause“) verbunden. Von den weiteren betrachteten Variablen waren die Bildung und der Rentenversicherungsträger schwach bis mäßig mit der Häufigkeit, mit der Ziele des jeweiligen Bereiches verfolgt wurden, assoziiert. So strebten Rehabilitanden mit einem geringeren Bildungsabschluss verglichen mit Abiturienten seltener schmerzbezogene, Wohlbefindens- und die Selbstentwicklung betreffende Ziele an. Analog formulierten auch Versicherte der DRV Nord in einigen Zielbereichen (körperliche Funktionsfähigkeit, Gesundheitsverhalten, Selbstentwicklung) signifikant weniger Ziele als Versicherte der DRV Bund. Keinen nennenswerten Einfluss auf die angestrebten Ziele hatten das Alter und das Geschlecht. Insgesamt gesehen steckte in der Indikation der größte Informationsgehalt, um die Ziele der Patienten vorherzusagen. Die Güte der prädiktiven Modelle war gemessen an R² jedoch eher gering. Etwas fundiertere Aussagen erlaubten die Modelle der Zielbereiche „Schmerzen“, „Probleme und Symptome“ sowie „Selbstentwicklung“ mit einer Varianzaufklärung von 10 % bis 20 %.
Diskussion
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Trotz der grundlegenden Bedeutung, die Reha-Zielen in der medizinischen Rehabilitation zukommt, ist der gegenwärtige Kenntnisstand zu Reha-Zielen von Patienten der medizinischen Rehabilitation noch äußerst gering [18]. Viele der vorhandenen Studien prüften die Übereinstimmung patienten- und behandlerseitiger Zielvorstellungen. Eine überschaubare Anzahl weite-
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„körperliche Beschwerden“ und „Schmerzen“ signifikant häufiger als onkologische oder psychosomatische Patienten, wohingegen für onkologische Rehabilitanden die „Krankheitsbewälti▶ Abb. 1, ● ▶ Tab. 4). gung“ eine signifikant größere Rolle spielte (● Dagegen setzten sich psychosomatische Rehabilitanden in allen Bereichen der psychischen Dimension (außer „Krankheitsbe▶ Abb. 1). Besonders wältigung“) signifikant häufiger Ziele (● deutlich wurde dies für die Bereiche „Probleme und Symptome“, „Selbstentwicklung“ und „interpersonelle Ziele“, in denen mehr als doppelt so viele psychosomatische wie orthopädische und on▶ Tab. 4). kologische Patienten mindestens ein Ziel formulierten (● Neben diesen indikationstypischen Zielen gab es eine Reihe weiterer Ziele, die indikationsübergreifend und daher besonders häufig genannt wurde. Dazu zählen: ▶ Ziele, die auf die Steigerung der „körperlichen Funktionsfä▶ Abb. 1) abzielen, z. B. die Ausdauer, Muskelkraft higkeit“ (● und Beweglichkeit betreffend (häufig umschrieben mit ▶ Tab. 3). Mit durchschnittlich 1,5 Zielnen„Kraft“, „Fitness“, ● nungen wurden diese am häufigsten angestrebt. ▶ Abb. 1) betreffen wie „Ab▶ Ziele, die das „Wohlbefinden“ (● stand vom Alltag“, „Stressreduktion/-bewältigung“, „Steige▶ Tab. 3). Solche Ziele rung der Entspannungsfähigkeit“ (● wurden im Mittel am zweithäufigsten angegeben. ▶ Ziele, die sich auf die Veränderung allgemeiner Lebensge▶ Abb. 1) beziehen wohnheiten („Gesundheitsverhalten“ in ● wie „Ernährungsumstellung“, „Gewichtsreduktion“, mehr ▶ Tab. 3). Derartige Ziele nahmen Rang 3 in der Bewegung (● Häufigkeit ein. Onkologische und psychosomatische Patienten führten solche „generischen“ Ziele sogar noch vor erkrankungstypischen Zielen wie Umgang mit Behandlungsfolgen, Angstreduktion oder Tagesstrukturierung an, die nur etwa jeder fünfte Patient thematisierte. Dagegen wurde Schmerzreduktion von jedem zweiten orthopädischen Patienten (46,8 %) angestrebt, während das Erlernen des Umgangs mit Schmerzen für jeden fünften orthopä▶ Tab. 3). Dass die Zielangadischen Patienten bedeutsam war (● ben der Patienten nicht einem/r oder wenigen einzelnen Bereichen oder Dimensionen zugeordnet werden können, sondern sich über diese verteilen, bestätigten auch die zusätzlich berechneten Indizes (CNVDimensionen = 0,782, CNVBereiche 0,834), die für ein breites Zielspektrum sprechen.
Gesundheirsverhalten
Alltag zu Hause
Beruf
interpersonelle Ziele
Krankheitsbewältigung
Selbstentwicklung
Probleme und Symptome
Wohlbefinden
Schmerzen
körperliche Beschwerden erkrankungsbezogene Risikofaktoren
körperliche Funktionsfähigkeit
0,0
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Orthopädie (N = 201)
Onkologie (N = 127)
Psychosomatik (N = 87)
Schmerzreduktion (46,8) Beweglichkeit (43,1) Ernährung/Gewicht (33,9) Muskelaufbau (33,1) Stressreduktion/-bewältigung (32,6) körperliche Leistungsfähigkeit (28,5) Ausdauer (23,9) Entspannungsfähigkeit (22,5) berufliche Belastbarkeit (20,6) Umgang mit Schmerzen lernen (19,3)
Ausdauer (46,7) Ernährung/Gewicht (35,1) körperl. Leistungsfähigkeit (29,9) Muskelaufbau, Stressreduktion/-bewältigung (29,2) Beweglichkeit (25,5) Entspannungsfähigkeit (20,4) Umgang mit Behandlungsfolgen (19,0) Schmerzreduktion (17,5) Verbesserung krankheitsspezif. Beschwerden (16,1) Freizeitaktivitäten/Hobbys (15,3)
Ernährung/Gewicht (46,5) Stressreduktion/-bewältigung(45,5) Ausdauer (43,6) Reduktion Angst/Ängstlichkeit (34,7) Innere Ruhe/Ausgeglichenheit (27,7) Muskelaufbau, Schmerzreduktion (25,7) körperl. Leistungsfähigkeit (24,8) berufliche Belastbarkeit (23,8) Bewegung (22,8) Depression/depressive Verstimmtheit (21,9) Tagesstruktur/-ablauf, Zeitmanagement (21,8) Entspannungsfähigkeit (21,8)
rer Arbeiten beschäftigte sich mit konkreten, für die Versorgungsplanung und den Therapieerfolg relevanten Fragestellungen, bspw. der Bedeutung der Erreichbarkeit von Zielen für den Therapieverlauf und -erfolg [8, 44–49] oder der Veränderbarkeit von Zielen im Reha-Verlauf [8, 50] bzw. in Abhängigkeit des Behandlungssettings [12]. In einigen dieser Arbeiten wurden Therapieziele zwar auch im Hinblick auf Unterschiede hinsichtlich bestimmter Merkmale (z. B. Alter, Geschlecht, Diagnose, Art der Maßnahme, BMI, Erwerbsstatus) analysiert [8, 44, 50–53], eine systematische und simultane Überprüfung des Einflusses verschiedener patientenbezogener Merkmale gab es unseres Wissens im Bereich der medizinischen Rehabilitation aber bisher noch nicht. Die vorliegende Arbeit soll einen Beitrag dazu leisten. Anhand der dargelegten Studienergebnisse konnte entgegen den qualitativen Forschungsbefunden von Meyer et al. [2] festgestellt werden, dass die meisten der hier untersuchten und im Vorfeld der Reha über Reha-Ziele informierten Patienten in der Lage waren, freitextlich eigene Reha-Ziele zu definieren. Obwohl die Ziele offen erfasst wurden, waren die thematisierten Inhalte ähnlich breit gefächert wie mit Auswahllisten erhobene Ziele [13, 18–20, 49, 55]. Übereinstimmend mit anderen Studienergebnissen [8, 12, 44, 49, 54, 56] wurden von den Patienten häufig diagnose- und indikationstypische Ziele angestrebt. Ziele, die indikationsübergreifend genannt wurden, waren mehrheitlich mit einer gesunden Lebensführung, dem allgemeinen psychischen Wohlbefinden (Stressreduktion, Entspannungsfähigkeit) oder der körperlichen Funktionsfähigkeit assoziiert. Solche Ziele wurden von onkologischen und psychosomatischen Rehabilitanden teils sogar häufiger als erkrankungstypische Ziele aufgeführt, wohingegen bei Rückenschmerz- und stärker beeinträchtigten Patienten erkrankungsbezogene Zielinhalte klarer im Fokus standen. Dieser Befund entspricht den Ergebnissen von Berking und Kollegen (2004), nach denen die Dominanz symptombezogener und klinisch relevanter Probleme charakteristisch für stärker beeinträchtigte Patienten ist, und zwar auch dann, wenn alle und nicht nur die zuerst genannten Therapieziele betrachtet werden [12]. Die Ergebnisse einiger an psychosomatischen [44, 54] und onkologischen Rehabilitanden [51, 52] durchgeführten Studien, wie auch die vorgelegten Befunde verdeutlichen, dass selbst bei Patienten mit demselben Erkrankungsbild nicht von einheitlichen Zielvorstellungen ausgegangen werden kann, sondern die konzipierten Zielinhalte in Abhängigkeit soziodemografischer und krankheitsbezogener Merkmale erheblich variieren können. Bislang wussten wir nur aus einer Studie an psychosomatischen
Rehabilitanden [44, 54], dass sich Diagnosegruppen im Ausmaß des Vorhandenseins erkrankungstypischer Ziele erheblich unterscheiden können. Die Ergebnisse der vorgestellten Studie können aufgrund der Betrachtung von ganzen Indikationen statt einzelner Diagnosegruppen und der Verwendung unterschiedlicher Klassifizierungsschemata nur Anhaltspunkte darüber geben, scheinen diese Befunde aber zu stützen. Hier ist weiterer Forschungsbedarf, insbesondere in den somatischen Indikationen, gegeben. Die hier – auch im Hinblick auf die Anzahl genannter Ziele – identifizierten soziodemografischen Prädiktoren decken sich weitestgehend mit den Forschungsbefunden aus der partizipativen Entscheidungsfindung, nach denen Patienten, die in die Behandlungsplanung einbezogen und an Therapieentscheidungen beteiligt werden wollen, typischerweise jung, gebildet und weiblich sind [14]. Diese Merkmale werden in der psychosomatischen Indikation zudem noch gebündelt, weshalb hier zusätzlich die Indikation prädiktiv für die Zielanzahl war. Weiterhin konnte übereinstimmend mit anderen Forschungsarbeiten [48, 52] beobachtet werden, dass mit schlechterem Gesundheitserleben auch die Zahl angestrebter Reha-Ziele steigt. Wie schon bei Dudeck et al. (2009) fiel es Patienten in alltagsnahen Zielbereichen wie Gesundheitsverhalten und Teilhabe leichter, konkrete, handlungsnahe Ziele zu formulieren, während dies noch in Bereichen wie Wohlbefinden und Krankheitsbewältigung, die naturgemäß schwerer greif-, mess- und umsetzbar sind, weniger gut gelang. Übereinstimmend mit dieser Arbeit [56, 57] nannte etwa jeder fünfte Patient so unspezifische Ziele, dass eine Zuordnung zu den gebildeten Bereichen/Dimensionen nicht möglich war. Dennoch liegt aufgrund der inhaltlichen Breite der Zielformulierungen der Schluss nahe, dass offen erfragte Ziele überwiegend die individuell relevanten Problembereiche und subjektiven Belange der Rehabilitanden abbilden. Diese Interpretation wird auch dadurch gestützt, dass im Vergleich zu Zielauswahllisten im Mittel weniger Ziele angestrebt werden. Womöglich erleichtert das Generieren eigener Ziele den Fokus auf das Wesentliche, während unter Verwendung von Zielauswahllisten die Zielanzahl mit der Anzahl vorgegebener Auswahlmöglichkeiten steigt [18]. Für die Behandlungspraxis heißt dies, dass offene – oder wie hier halbstrukturierte – Erhebungsstrategien gleichermaßen oder gar besser geeignet sind, um die Ziele von Patienten zu erfassen.
Schlussfolgerungen und Ausblick Erst eine Analyse der Patientensicht ermöglicht eine patientenorientierte Gestaltung der Behandlungsabläufe. Im Vorfeld der
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Tab. 3 Die 10 am häufigsten formulierten Reha-Ziele ( %).
0,016
− 0,36
1,50 0–5 19,0
0,129
− 0,23
0,13 0,036
− 0,16 − 0,19
− 0,36 − 0,38 0,21 0,27
0,22 0–3 82,2
den
Beschwer-
Körperliche
0,63 0–3 46,5
zen
Funktions-
fähigkeit
Schmer-
Körperliche
Körper
< 0,001
0,15 0–2 96,0
toren
Risikofak-
kungsbez.
Erkran-
0,039
− 0,25
0,35
1,03 0–4 34,0
finden
Wohlbe-
− 0,06
0,197
0,103
− 0,15
0,045
0,076
0,17
− 0,22
0,64 0–3 49,9
Beruf
− 0,30
0,35 0–4 73,7
Hause
Alltag zu
0,088
− 0,14
0,053
0,12
0,32
0,20 0–3 82,7
Ziele
sonelle
Interper-
0,19 − 0,16
0,20
0,19 0–2 82,2
gung
bewälti-
Krankheits-
0,19 0,29
0,34
0,23 0–3 81,4
wicklung
Selbstent-
Teilhabe
0,24
0,70
0,46 0–4 66,5
Symptome
Probleme,
Psyche
0,031
− 0,26
0,29
0,71 0–4 51,6
halten
heitsver-
Gesund-
0,013
0,14
0,32 0–4 74,9
rung
on, Aufklä-
Informati-
Verhalten
− 0,12 0,056
0,10 0,19
0,14 0–2 86,0
Ziele
Sonstige
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wurden zusammengefasst
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Unstandardisierte Regressionskoeffizienten (B) der schrittweisen Regression. REFReferenzkategorie, 1Item des SF-12 „Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?“; 2Die Antworten „ausgezeichnet“ (N = 1), „sehr gut“ und „gut“
Ø Zielanzahl Range kein Ziel in diesem Bereich ( %) Indikation OrthopädieREF Onkologie Psychosomatik Gesundheit1 (sehr) gut2, REF weniger gut schlecht Bildung (Fach-)Abitur, EOSREF Mittlere Reife, Realschule, POS Hauptschule, kein Abschluss, anderes RV-Träger DRV BundREF DRV Nord Alter 10-Jahres-Intervall Geschlecht MannREF Frau Modellgüte (R²)
Zielbereich
Zieldimension
Tab. 4 Einflussfaktoren auf die Häufigkeit, mit der Reha-Ziele aus den jeweiligen Zielbereichen genannt wurden.
370 Originalarbeit
Originalarbeit 371
Fazit für die Praxis Patienten unterscheiden sich in ihren Zielvorstellungen. Welche Ziele sie sich setzen, hängt dabei mehr von ihrer Erkrankung und ihrem Krankheitserleben als von personenbezogenen Merkmalen wie z. B. Alter, Geschlecht oder Bildung ab. Neben erkrankungstypischen Zielen verfolgen Patienten dabei mehrheitlich auch generische Ziele wie Stressreduktion oder Veränderung von Lebensgewohnheiten. Dies sollte bei der Entwicklung zukünftiger Zielvereinbarungskonzepte stärker berücksichtigt werden.
Danksagung
▼
Wir danken allen beteiligten Kooperationseinrichtungen: RehaKlinik Ahrenshoop, „Moorbad“, Bad Doberan, MEDIAN Klinik Bad Sülze, AKG Reha-Zentrum Graal Müritz, Rehabilitationsklinik Göhren, MEDIAN Klinik Heiligendamm, Rehabilitationsklinik „Garder See“, Lohmen, AHG Klinik Schweriner See, Lübstorf, Klinik „Silbermühle“, Plau am See, MediClin Reha-Zentrum Plau am See, Rehazentrum Schwerin, MediClin „Dünenwald Klinik“ Trassenheide, Reha-Zentrum Ückeritz, Klinik „Ostseeblick“, AHG Klinik Waren (Müritz), MEDIAN Klinik Wismar. Gefördert vom Verein zur Förderung der Rehabilitationsforschung in Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig Holstein e.V. (vffr).
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Ambühl H, Strauß B, Hrsg. Therapieziele. Göttingen Bern, Toronto, Seattle: Hogrefe; 1999 2 Farin E, Follert P, Jäckel WH. Die Therapiezielfestlegung bei Patienten mit psychischen Belastungen in der orthopädischen und kardiologischen Rehabilitation. Rehabilitation 2002; 41: 389–400 3 Schulz H, Barghaan D, Harfst T et al. Gesundheitsbericht des Bundes: Psychotherapeutische Versorgung. Berlin: Robert-Koch-Institut; 2008 4 Bölt U, Graf T. 20 Jahre Krankenhausstatistik. In: Statistisches Bundesamt, Hrsg. Wirtschaft und Statistik. Wiesbaden: 2012 5 Driessen M, Sommer B, Röstel C et al. Therapieziele in der Psychologischen Medizin – Stand der Forschung und Entwicklung eines standardisierten Instruments. PPmP 2001; 51: 239–245 6 Playford D, Siegert R, Levack W et al. Areas of consensus and controversy about goal setting in rehabilitation: a conference report. Clin Rehabil 2009; 23: 334–344 7 Levack WMM, Dean SG, Siegert RJ et al. Purposes and mechanisms of goal planning in rehabilitation: the need for a critical distinction. Disability and rehabilitation 2006; 28: 741–749 8 Steffanowski A, Lichtenberg S, Schmidt J et al. Ergebnisqualität psychosomatischer Rehabilitation: Zielerreichungsskalierung auf der Basis einer strukturierten Therapiezielliste. Rehabilitation 2004; 43: 219–232 9 Heuft G, Senf W, Wagener R et al. Individuelle Therapieziele: Zur Ergebnisdokumentation stationärer Psychotherapie aus Patienten- und Therapeutensicht. Z Klin Psychol Psychiatr Psychother 1996; 44: 186–199 10 Kordy H, Scheibler D. Individuumsorientierte Erfolgsforschung: Erfassung und Bewertung von Therapieeffekten anhand individueller Therapieziele. Z Klin Psychol Psychother 1984; 32: 218–233 11 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Rehabilitationsziele unter der Perspektive der Nachhaltigkeit: Sind RehabilitandInnen zur Umsetzung postrehabilitativer Ziele motiviert und wie bewerten sie die tatsächliche Adhärenz? Gesundheitswesen 2011; 73–A50 12 Berking M, Dressen J, Jacobi C. Was wollen Patienten wann und wo erreichen? Die Veränderungen von Therapiezielen während und nach einer stationären Verhaltenstherapie. Verhaltenstherapie 2004; 14: 245–252 13 Richter M, Schmid-Ott G, Muthny FA. Ziele, Zielerreichung und Patientenzufriedenheit in der psychosomatischen Rehabilitation. Z Psychosom Med Psychother 2011; 57: 91–99 14 Farin E. Die Patienten-Behandler-Kommunikation bei chronischen Krankheiten: Überblick über den Forschungsstand in ausgewählten Themenbereichen. Rehabilitation 2010; 49: 277–291 15 Michalak J, Heidenreich T, Hoyer J. Konflikte zwischen Patientenzielen – Konzepte, Ergebnisse und Konsequenzen für die Therapie. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 2001; 33: 273–280 16 Hasler G, Schnyder U. Zur Festlegung von Therapiezielen in psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen. Nervenarzt 2002; 73: 54–58 17 Dudeck A, Glattacker M, Gustke M et al. Reha-Zielvereinbarungen – gegenwärtige Praxis in der stationären medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 2011; 50: 316–330
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Behandlung eingesetzte Erhebungsinstrumente können sicherlich hilfreich sein, um die Patientenperspektive zu erschließen. Dabei eignen sich einfache offene Fragen mindestens genauso gut wie umfangreichere Fragebögen oder Zielauswahllisten. Sie können das persönliche Gespräch zwischen Behandler und Patient jedoch nicht ersetzen. Dementsprechend können freitextliche Zielangaben nur ein ergiebiges Ausgangsmaterial für ein Zielvereinbarungsgespräch sein, in dem die Ziele der Behandlung dann weiter auszudifferenzieren, zu konkretisieren und auf die individuellen Bedarfe des Patienten abzustimmen sind. Statt weiterer Messinstrumente benötigen wir daher Schulungsangebote, die die für eine partizipative Versorgungsgestaltung so zentralen kommunikativen und psychosozialen Kompetenzen verbessern. Studien zeigen, dass nicht nur Patienten kommunikative Fähigkeiten als Kernkompetenzen definieren, sondern auch die jeweils befragten Berufsgruppen hier selbst Schulungsbedarf sehen. Da weiterhin Schwachstellen in der Umsetzung von Zielvereinbarungen bestehen [26, 27] und elaborierte Informationen zur konkreten Ausgestaltung von Zielvereinbarungen nur sehr begrenzt vorliegen [58], sollten sich zukünftige Arbeiten verstärkt diesen Themenfeldern zuwenden. Dabei sollte der Forschungsfokus auf der Entwicklung von Schulungsangeboten zur Verbesserung kommunikativer und interaktiver Kompetenzen liegen. Die Ergebnisse bisheriger Studien weisen darauf hin, dass unser Wissen über den Zusammenhang von Therapiezielen und verschiedenen Patienten- (z. B. Alter, Geschlecht, AU-Tage), diagnose- (Art der Störung, Schweregrad der Erkrankung, Komorbiditäten) und settingbezogenen Merkmalen (ambulant vs. stationär, AHB vs. Heilverfahren, Erst- vs. Wiederholungs-Reha) noch sehr begrenzt ist. Dabei ist gesichertes Wissen – z. B zum Zusammenhang von Diagnose und Therapiezielen – auch für den Bereich der Entwicklung und Indikation störungsspezifischer standardisierter Behandlungsangebote von hoher Wichtigkeit [12]. Zielvorstellungen von Patienten könnten wichtige Anhaltspunkte für eine Zuweisung zu verschiedenen Versorgungsformen in der Rehabilitation geben. Sie könnten bspw. auf die Schwere der Erkrankung, die Motivation der Patienten sowie patientenseitig bestehende Versorgungsbedarfe hinweisen und damit eine bedeutende Informationsquelle für die weitere Versorgungssteuerung und -planung sein. Solche Informationen werden gerade angesichts der sich stärker flexibilisierenden und an den individuellen Bedürfnissen der Patienten orientierenden Rehabilitation benötigt [59]. Besonders vielversprechend erscheint in diesem Zusammenhang zu überprüfen, ob sich bei bestimmten Patientengruppen, bspw. Patienten mit nachweislich schlechter Therapieerfolgsprognose (z. B. unzureichende Motivation, lange Arbeitsunfähigkeitszeit, bestehender Rentenwunsch) ein homogenes Zielmuster identifizieren lässt und inwiefern sich dieses von Patienten mit günstiger Therapieerfolgsprognose unterscheidet [44].
18 Buchholz I, Kohlmann T. Ziele von Patienten der medizinischen Rehabilitation – Eine Übersicht zum Forschungsstand in Deutschland. Rehabilitation 2013; 52: 75–85 19 Levack WMM, Taylor K, Siegert RJ et al. Is goal planning in rehabilitation effective? A systematic review. Clinical Rehabilitation 2006; 20: 739–755 20 Rosewilliam S, Roskell CA, Pandyan AD. A systematic review and synthesis of the quantitative and qualitative evidence behind patientcentred goal setting in stroke rehabilitation. Clin Rehabil 2011; 25: 501–514 21 Sugavanam T, Mead G, Bulley C et al. The effects and experiences of goal setting in stroke rehabilitation – a systematic review. Disability and Rehabilitation 2013; 35: 177–190 22 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Partizipative Vereinbarung von Rehabilitationszielen aus Patientensicht: Wunsch und Wirklichkeit. DRV-Schriften 2009; 83: 47–49 23 Quatmann M, Dibbelt S, Dudeck A et al. Zielvereinbarungen in der Rehabilitation: Verständnis und Handhabung des Begriffs „Reha-Ziele“ bei Ärzten und Patienten. DRV-Schriften 2011; 93: 161–163 24 Meyer T, Pohontsch N, Raspe H. Zielfestlegung in der stationären somatischen Rehabilitation – die Herausforderung bleibt. Rehabilitation 2009; 48: 128–134 25 Meyer T, Brüggemann S, Widera T. Rehabilitation braucht Zielorientierung – aktuelle Lehren aus der Rehabilitandenbefragung. RVaktuell 2008; 3: 94–99 26 Stamer M, Zeisberger M, Bayat-Graw A et al. Was trägt zu einer erfolgreichen Rehabilitation bei? – Eine interdisziplinäre, qualitative Bestandsaufnahme. Gesundheitswesen 2012; 74: A118 27 Schliehe F. Zielvereinbarungen in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 2009; 48: 127 28 Pohontsch N, Deck R, Höder J et al. Der Rehabilitanden-Informationstag – Ein rehabilitandenzentriertes Programm zur Zielorientierung der medizinischen Rehabilitation. DRV-Schriften 2009; 83: 60–61 29 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Zielvereinbarungen in der Rehabilitation von PatientInnen mit Diabetes mellitus. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2008; 82: 282–290 30 Dirmaier J, Härter M. Stärkung der Selbstbeteiligung in der Rehabilitation. Bundesgesundheitsbl 2011; 54: 411–419 31 Deutsche Rentenversicherung, Hrsg. Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung. Berlin: DRV Bund; 2009; 1–68 32 Sachse R, Hrsg. Therapeutische Beziehungsgestaltung. Göttingen: Hogrefe; 2006; 9–13 33 Khabit A. Was möchten Patienten? Was möchten Therapeuten? Suchttherapie 2011; 12: S27_3 34 Korsukéwitz C. Zielorientierung – Anspruch und Wirklichkeit in der Rehabilitation. In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Zielorientierung der Rehabilitation der Rentenversicherung. Band zum Reha-Forum der DRV Bund Nr. B1003. Berlin: DRV Bund; 2008; 70–90 35 Worringen U. Was möchten Sie durch die Rehabilitation erreichen? In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Broschüre Rehabilitation – Was erwartet mich dort? 10. Auflage Nr. B1002. Berlin: 2008; 22–25 36 Buchholz I, Kohlmann T. Akzeptanz, Nutzen und Praktikabilität eines Fragebogens zur Definition von Reha-Zielen vor Antritt der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation (in press) 37 Morfeld M, Kirchberger I, Bullinger M. SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen: Hogrefe Verlag für Psychologie; 2011 38 Gerdes N, Bengel J, Jäckel WH. Zielorientierung in Diagnostik, Therapie und Ergebnismessung. In: Bengel J, Jäckel WH, Hrsg. Zielorientierung in der Rehabilitation. Regensburg: Roderer; 2002; 3–12 39 Zielke M. Gruppenbehandlung in speziellen Settings: Verhaltensmedizinische Reha in der Psychosomatik. In: Tuschke V, Hrsg. Gruppentherapie. Von der Indikation bis zu Leistungstechniken. Stuttgart: Thieme; 2010; 164–165
40 Dirmaier J, Koch U, Kawski S et al. Therapieziele als Qualitätsmanagement – Instrumentarium in der psychosomatischen Rehabilitation. ZAFQ 2002; 96: 25–30 41 Protz W, Gerdes N, Maier-Riehle B et al. Therapieziele in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 1998; 37 (Suppl 1): S24–S29 42 Teachmann JD. Analysis of population diversity. Measures of qualitative variation. Sociological Methods & Research 1980; 8: 341–362 43 Kvalseth TO. Coefficients of variation for nominal and ordinal categorical data. Perceptual and Motor Skills 1995; 80: 843–847 44 Berking M, Jacobi C, Mashur O. Therapieziele in der psychosomatischen Rehabilitation. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis 2001; 34: 259–272 45 Kus S, Müller M, Strobl R et al. Patient goals in post-acute geriatric rehabilitation – goal attainment is an indicator for improved functioning. J Rehabil Med 2011; 43: 156–161 46 Müller M, Strobl R, Grill E. Goals of patients with rehabilitation needs in acute hospitals: goal achievement is an indicator for improved functioning. J Rehabil Med 2011; 43: 145–150 47 Kusak G, Mau W. Die Relevanz der Reha-Zielerreichung nach Einschätzung für den langfristigen Erwerbsverlauf: Ein Beitrag zur Patientenorientierung bei der Rückenschmerzrehabilitation. Phys Rehab Kur Med 2006; 16: A47 48 Tripp J, Schulte T, Schröck R et al. Ziele und Zielerreichung in der onkologischen Rehabilitation aus Patienten- und Arztsicht. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2012; 90: 98–109 49 Rietz I, Höder J, Josenhans J et al., Hrsg. Ziele von Patienten, Ärzten und Therapeuten in der stationären Rehabilitation von Rückenschmerzpatienten. Forschungsbericht. Lübeck: Verein zur Förderung der Rehabilitationsforschung in Schleswig-Holstein, Hamburg und MecklenburgVorpommern; 2001 50 Schubmann RM, Vogel H, Placzek T et al. Kardiologische Rehabilitation – Erwartungen und Einschätzungen von Patienten. Rehabilitation 2005; 44: 134–143 51 Bergelt C, Welk H, Koch U. Erwartungen, Befürchtungen und Therapieziele von Patienten zu Beginn einer onkologischen Rehabilitationsmaßnahme. Rehabilitation 2000; 39: 338–349 52 Thies S, Leibbrand B, Barth J et al. Individuelle Rehabilitationsziele und Rehabilitationsmotivation in der onkologischen Rehabilitation. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2008; 18: 318–323 53 Barth J. Ziele und Behandlungserwartungen von psychisch belasteten und depressiven Patienten in der kardiologischen Rehabilitation. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin 2006; 27: 280–297 54 Berking M, Jacobi C, Masuhr O. Unterschiede in den Therapiezielen verschiedener Diagnosegruppen: Hinweise auf eine „störungsspezifische Therapiezielheterogenität“. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, Hrsg. Tagungsband, „Teilhabe durch Rehabilitation“, 11. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 4. bis 6. März 2002 in München. DRV-Schriften; 2002; 478–481 55 Faller H, Vogel H, Bosch B. Erwartungen von Rehabilitanden hinsichtlich der Methoden und Ergebnisse ihrer Rehabilitation – Eine kontrollierte Studie mit Rückenschmerz- und onkologischen Patienten. Rehabilitation 2000; 39: 205–214 56 Dudeck A, Glattacker M, Gustke M et al. Haben Patienten Reha-Ziele, und wenn ja, welche? Ergebnisse einer Analyse von Freitextangaben. DRV-Schriften 2009; 83: 49–51 57 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Zielvereinbarungen in der Rehabilitation von PatientInnen mit Diabetes mellitus. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2008; 82: 282–290 58 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Evaluation einer Intervention zur partizipativen Vereinbarung von Rehabilitationszielen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Rehabilitation 2013; 52: 257–265 59 Mittag O, Jäckel WH. Versorgungsmodelle in der medizinischen Rehabilitation – neue Befunde und Konzepte. Rehabilitation 2009; 48: 2–3
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372 Originalarbeit
Deskriptoren und Prädiktoren von Reha-Zielen von Patienten in der medizinischen Rehabilitation
Autoren
Ines Buchholz, Thomas Kohlmann
Institute
Abteilung Methoden, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald
Schlüsselwörter ▶ Rehabilitation ● ▶ selbst formulierte Reha-Ziele ● ▶ Zielinhalte ● ▶ qualitative Zielerfassung ●
Zusammenfassung
Abstract
Gemeinsam vereinbarte Ziele machen den Behandlungsprozess individueller, patientenzentrierter und partizipativer. Da Behandlungsanliegen von Patienten höchst individuell sein können, ist davon auszugehen, dass auch deren Zielvorstellungen erheblich variieren. Der Beitrag untersucht, welche Ziele sich orthopädische, onkologische und psychosomatische Patienten setzen, wenn sie vor der Reha gebeten werden, ihre eigenen Ziele aufzuschreiben und inwieweit unterschiedliche Zielvorstellungen durch personenbezogene Merkmale erklärt werden können. Die auf dem Interventionsarm einer randomisierten, kontrollierten Studie (N = 1 342) beruhenden Analysen zeigten, dass die mehrheitlich indikationstypischen Zielangaben vergleichbar mit denen ähnlicher Patientenkollektive anderer Studien waren. Unterschiede in den Zielvorstellungen konnten auf demografische, diagnoseund gesundheitsbezogene Merkmale zurückgeführt werden. Besonders vielversprechend erscheint zu überprüfen, ob sich die Zielvorstellungen von Patienten mit schlechter (z. B. lange AU-Zeit, Rentenwunsch) und guter Therapieerfolgsprognose unterscheiden.
Commonly agreed aims make rehabilitation treatment processes more individual, patientcentred and participatory. Since treatment needs of patients can be highly individual, it is to assume that aims also vary considerably. The article examines which aims orthopedic, oncological and psychosomatic patients set for themselves prior to the rehabilitation and to what extent differences in aims can be explained by personal characteristics. The analyses based on the intervention arm of a randomized controlled study (N = 1 342) showed that the most common aims are comparable with similar results of other studies. Differences in aims could be attributed to demographic, diagnostic and health-related characteristics. Further studies should examine whether patients with demonstrably worse treatment prognosis for success have different aims than patients with a favourable prognosis.
Einleitung
und sozialen Ressourcen des einzelnen Patienten erfordert. Dabei machen gerade die Subjektivität im Erleben ein- und derselben Erkrankung, individuelle Problemkonstellationen und Lebensumwelten (Voraussetzungen, Fähigkeiten, Möglichkeiten, Erwartungen, Krankheitstheorien usw.) aber auch die weitreichende Perspektive von Rehabilitation eine kontinuierliche, aktive Beteiligung der oft chronisch kranken Patienten notwendig. Diese Einbeziehung der Betroffenen beginnt gewöhnlich schon bei der Therapiezielfindung und Therapieplanung. Dabei sollen gemeinsam mit dem Patienten erarbeitete Ziele zunächst den therapeutisch-rehabilitativen Be-
Keywords ▶ rehabilitation ● ▶ self-defined rehabilitation ● goals ▶ target content ● ▶ qualitative goal ● measurement
eingereicht akzeptiert
4. Juni 2013 24. Januar 2014
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1371856 Online-Publikation: 16.5.2014 Psychother Psych Med 2014; 64: 364–372 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032 Korrespondenzadresse Dipl.-Psych. Ines Buchholz Abteilung Methoden Institut für Community Medicine Universitätsmedizin Greifswald Walther-Rathenau-Straße 48 17475 Greifswald [email protected]
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Dem Aufstellen von Therapiezielen wird vor allem in jenen Disziplinen der Medizin große Bedeutung geschenkt, in denen die Ziele der Behandlung nicht explizit vorgegeben sind. Dies gilt gleichermaßen und in besonderer Weise für die psychologische Medizin wie für die medizinische Rehabilitation [1, 2]. Beiden für die psychotherapeutische Grundversorgung wichtigen Fachgebieten [3, 4] ist gemeinsam, dass das therapeutische bzw. medizinische Handeln selten unmittelbar aus der Diagnose abgeleitet werden kann, sondern eine Ausrichtung an den persönlichen
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Descriptors and Predictors of Rehabilitation Goals of Medical Rehabilitation Patients
handlungsauftrag präzisieren. Daneben werden Zielvereinbarungen mit einer Reihe weiterer – insbesondere strukturierender und organisierender – Funktionen in Verbindung gebracht, die den Behandlungsprozess möglichst effektiv und effizient machen sollen [5–7]: So bilden Ziele den Ausgangspunkt für die Therapieplanung und -steuerung, machen den Behandlungsprozess für alle Beteiligten transparent und erleichtern somit die Kommunikation im interdisziplinären Team und zwischen allen beteiligten Gruppen (Patient, Behandler, Angehörige, Arbeitgeber, Leistungsträger). Sie ermöglichen eine Überprüfung des individuellen Therapiefortschritts und -erfolgs [8–10], sind eine Orientierungshilfe im Hinblick auf weiterführende Versorgungsmaßnahmen (Reha-Nachsorge [11] bzw. ambulante psychotherapeutische Weiterbehandlung [12]) und können dadurch nachhaltig zu Behandlungserfolgen beitragen. Insgesamt sorgen Zielfestlegungen also für Kontinuität und Transparenz. In der (Psychotherapie-) Forschung und Literatur werden darüber hinaus noch weitere mit dem Therapieverlauf und -ergebnis assoziierte Wirkmechanismen diskutiert [5, 13, 14]. Diese reichen von der Aktivierung motivationaler Ressourcen der Patienten, über die frühzeitige Erkennung und Vermeidung von Zielkonflikten und unrealistischen Erwartungen [15] bis hin zu positiven Effekten auf die therapeutische Beziehung [16]. Trotz dieser vielfach hervorgehobenen, den Therapieerfolg günstig beeinflussenden Funktionen wurden Zielvereinbarungen im Gegensatz zu anderen behandlungsrelevanten Bereichen (wie Diagnostik, Ätiologie, Therapie) vergleichsweise wenig beforscht [1, 5, 17]. Dabei erschweren sowohl in der psychologischen Medizin wie auch der medizinischen Rehabilitation die verschiedenen methodischen Zugänge und Vorgehensweisen (z. B. Taxonomien und (schulenspezifische) Klassifikationen für Therapieziele, Ansätze und Methoden zur Erfassung von Therapiezielen) den Vergleich empirischer Befunde [5, 18]. Während es in der Psychotherapieforschung jedoch längst nicht mehr um die Frage geht, ob Zielvereinbarungen den Therapieerfolg begünstigen [5], gelang es der medizinischen Rehabilitation bis heute nicht, die Wirksamkeit von Zielvereinbarungen ausreichend nachzuweisen [17, 19–21]. Die wenigen Studien zur Umsetzung von Zielvereinbarungen in der medizinischen Rehabilitation lassen zudem vermuten, dass das Definieren individueller Reha-Ziele teilweise immer noch nicht zur gängigen Praxis gehört [22–26]. Dabei scheinen neben fehlenden Voraussetzungen (z. B. unzureichende kommunikative Kompetenzen für eine partizipative Zielfestlegung) vor allem strukturelle Rahmenbedingungen die Integration eines einheitlichen Zielvereinbarungskonzeptes in das Klinikleitbild zu erschweren [7, 17, 24, 25]. Durch die Verdichtung des Rehabilitationsprozesses besteht in der Regel die Notwendigkeit, schon am zweiten Aufenthaltstag mit den Behandlungen zu beginnen. Zielvereinbarungen sind daher oft ein zu ärztlichen Routinehandlungen konkurrierend wahrgenommener Gegenstandsbereich des zeitlich knapp bemessenen Aufnahmegesprächs, wo sie – teils ans Gesprächsende gestellt [23] – implizit [24] oder losgelöst von zuvor besprochenen Inhalten (Diagnose, Behandlung, Therapieplan) thematisiert werden. Realistisch betrachtet sind systematische Zielvereinbarungen in der stationären medizinischen Rehabilitation unter den aktuell gegebenen Voraussetzungen kaum realisierbar. Daher wurde von einigen Arbeitsgruppen das zeitliche Vorverlegen bzw. Vorbereiten von Zielvereinbarungen diskutiert [24, 27, 28]. Mit dem Gedanken, die Zeit vor der Reha zu nutzen, werden gleich mehrere Erwartungen verbunden: 1) Rehabilitanden beginnen nicht erst bei der Frage nach den angestrebten Behand-
lungsergebnissen, über ihre eigenen Erwartungen und Ziele an die Reha-Maßnahme nachzudenken [17, 24, 29], 2) sondern können sich noch in ihrem gewohnten Lebensumfeld mit ihren persönlichen Zielen auseinandersetzen, 3) dabei können Familienangehörige, der empfehlende Arzt oder der Arbeitgeber bei der Findung individueller Ziele und der Erkennung subjektiver Bedarfe helfen. 4) Außerdem werden die Rehabilitanden schon vor Reha-Beginn in den Behandlungsprozess eingebunden und auf den aktiven Charakter rehabilitativer Behandlungsangebote vorbereitet [30]. Damit Patienten – auch nach der Reha – eine stärkere Selbstverantwortung für ihre Erkrankung und die Wiederherstellung ihrer Gesundheit übernehmen, wird eine solche aktive Beteiligung der Patienten von gesundheitspolitischer Seite explizit gefordert [31]. Hierbei wird der Patient als Experte für sich selbst (d. h. für seine Probleme, seine Erkrankung, seine Ziele, die Umsetzung neuen Wissens in den Alltag usw.) gesehen [32–34] und folglich als gleichwertiger Partner an Entscheidungs- und Behandlungsprozessen beteiligt. Bislang gab es nur wenige solcher Vorbereitungsstrategien [28, 35]. Auch bei der hier vorgestellten Studie handelt es sich um einen solchen Ansatz. Dabei sollten Versicherte der Deutschen Rentenversicherungen (DRV) durch einen im Vorfeld der Rehabilitation mit den Bewilligungsunterlagen der Rentenversicherungsträger versandten Fragebogen angeregt werden, sich mit ihren eigenen Reha-Zielen auseinanderzusetzen. Dazu wurde nach dem Vorbild der Vorbereitungsbroschüre der DRV Bund, „Rehabilitation – Was erwartet mich dort?“ ein Fragebogen mit Erläuterungen und Freitextfeldern zu Reha-Zielen erstellt. In dem Projekt sollte insbesondere untersucht werden, wie Patienten und Behandler den Nutzen und die Praktikabilität eines solchen Instruments einschätzen und wie erfolgreich eine derartige Form des Fragebogenversands ist [36]. Im vorliegenden Beitrag werden die von den Patienten formulierten Reha-Ziele näher betrachtet. Dabei wurde untersucht, wie viele und welche Ziele sich Patienten der medizinischen Rehabilitation setzen, ob es Unterschiede in den Zielvorstellungen gibt und inwieweit sich solche auf personenbezogene Merkmale der Rehabilitanden (wie bspw. Alter, Bildung, Geschlecht) zurückführen lassen.
Methodik
▼
Studiendesign und Datenergebung Studienteilnehmer der randomisierten kontrollierten Studie waren 2 782 Patienten der stationären orthopädischen (N = 1 406), onkologischen (N = 714) bzw. psychosomatischen (N = 662) Rehabilitation, die vor Antritt ihrer Reha-Maßnahme zusammen mit den Bewilligungsunterlagen ihrer Rentenversicherung (DRV Bund oder DRV Nord) einen Fragebogenbogen mit Informationen zu Reha-Zielen sowie gesundheitsbezogenen (SF-12 [37]), soziodemografischen und sozialmedizinischen Fragen erhielten. Der Bogen der Interventionsgruppe (IG) beinhaltete darüber hinaus eine zusätzliche Seite mit einer Instruktion und 7 Freitextfeldern zum Aufschreiben persönlicher Reha-Ziele. Im Unterschied dazu wurden Patienten der Kontrollgruppe nicht gebeten, ihre eigenen Reha-Ziele auszuformulieren, erhielten aber wie die IG kurze Informationen zu Reha-Zielen. Alle Patienten sollten den ausgefüllten Fragebogen in das Aufnahmegespräch mitbringen. Dort dokumentierte der Arzt/Therapeut für jeden Patienten, ob der Fragebogen mitgebracht wurde (bzw. den Grund für dessen Fehlen, z. B. „zu Hause vergessen“) und (nur für Patienten der IG) ob die Zielangaben Gegenstand des Aufnahmegesprächs waren. Um ein
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Originalarbeit 365
366 Originalarbeit
Auswertung Die von 415 Rehabilitanden des Interventionsarmes (Rücklauf = 33,9 %) frei formulierten Reha-Ziele wurden elektronisch erfasst und unter Verwendung von MAXQDA qualitativ ausgewertet. Der für die inhaltliche Zusammenfassung der Freitextangaben erstellte Zielekatalog wurde in einem mehrstufigen deduktiv-induktiven Verfahren der Kategorienbildung entwickelt. Ausgehend vom überarbeiteten Krankheitsfolgemodell der WHO [38], welches in seiner erweiterten Betrachtungsweise erstmals nicht mehr die Krankheit selbst, sondern maßgeblich ihre Folgen und somit funktionelle und psychosoziale Kontextfaktoren in den Fokus rehabilitationsmedizinischer Behandlungsansätze rückt [39], wurden zunächst theoriegeleitet, d. h. unter Kenntnisnahme und Berücksichtigung in der Literatur verfügbarer Kategorisierungsschemata [40, 41], 5 Zieldimensionen (Körper, Psyche, Teilhabe, Verhalten, Sonstiges) aufgestellt, die später am empirischen Datenmaterial zu 14 inhaltlichen Zielbereichen weiter ausdifferenziert wurden. Der resultierende Zielekatalog ermöglicht eine Zuordnung der Zielangaben auf 3 Abstraktionsebenen: Zieldimensionen, Zielbereiche sowie Einzelziele, wobei jeder Zieldimension 2–5 Zielbereiche subsumiert sind.1 Neben den 10 am häufigsten genannten Zielen werden die durchschnittliche Zielanzahl je Zielbereich und der prozentuale Anteil der Patienten, die kein Ziel im jeweiligen Zielbereich nannten, berichtet. Um die Variationsbreite der freitextlichen Zielangaben zu untersuchen, wurde ein statistischer Index für kategoriale Daten (coefficient of nominal variation, CNV) 1
Eine aktuelle Fassung des Zielekatalogs kann bei den Autoren angefordert werden.
berechnet [42, 43]. Das standardisierte Dispersionsmaß nimmt einen Wert von 0 an, wenn alle Zielnennungen in eine einzige Zieldimension bzw. einen einzigen Zielbereich fallen (keine Variabilität) und wird 1, wenn sich die genannten Ziele gleichmäßig über alle Zieldimensionen/-bereiche verteilen (große Variabilität). Zur Beantwortung der Frage, ob und welche Merkmale Einfluss auf Anzahl und Inhalt der formulierten Ziele haben, wurden potenziell erklärungsrelevante Variablen zur Vorhersage der Zielanzahl bzw. Zielinhalte zunächst anhand von mittelwertvergleichenden Verfahren (t-Test, Varianzanalyse) auf Gruppenunterschiede geprüft und ab einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 als Prädiktoren in das jeweilige Regressionsmodell eingeschlossen. Die statistischen Auswertungen wurden mit SPSS Version 20.0 durchgeführt. Für Vergleiche von Häufigkeitsverteilungen kamen Chi²-Tests zum Einsatz. Mittelwerte wurden mittels t-Tests bzw. einfaktoriellen Varianzanalysen verglichen.
Ergebnisse
▼
▶ Tab. 1 gibt die Stichprobenbeschreibung getrennt nach den ●
Indikationen wieder. Die Studienteilnehmer waren je nach Indikation im Mittel zwischen 49 und 58 Jahre alt. Der Frauenanteil variierte zwischen 71 % und 82 %. Hinsichtlich der Variablen Erwerbsstatus, Familienstand, Bildung, Alter, Krankentage und subjektivem psychischen Gesundheitszustand konnten statistisch signifikante, erwartungskonforme Unterschiede (p ≤ 0,05) beobachtet werden: Psychosomatische Patienten waren im Mittel jünger, onkologische Patienten älter als die Gesamtstichprobe. Infolge des höheren Alters waren onkologische Patienten häufiger nicht erwerbstätig und wiesen einen größeren Anteil an Rentenantragstellern auf. Orthopädische Patienten hatten die wenigsten Krankentage. Die häufigsten Diagnosen in den einzelnen Indikationen waren: Orthopädie: Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (M50–M54: 67,9 %), Arthropathien (M00M25: 7,9 %), Onkologie: Brustkrebs (C50: 59,1 %), Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane (C15–C26: 11,6 %), Psychosomatik: Affektive Störungen (F32–F34: 51 %), Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40–F48: 30,4 %). ▶ Tab. 2 ist die mittlere Anzahl formulierter Ziele in AbhänIn ● gigkeit der Variablen Träger, Alter, Geschlecht, Indikation und Gesundheitszustand wiedergegeben. Im Mittel nannten die Patienten 6,9 ± 3,6 Ziele (Range: 1–24). Die Mehrheit (72,3 %) formulierte 3–9 Ziele. Psychosomatische, weibliche und jüngere ( < 54 Jahre) Patienten führten im Mittel mehr Ziele an. Unterschiede zeigten sich auch in Abhängigkeit vom allgemeinen Gesundheitszustand sowie zwischen den Rentenversicherungsträgern ▶ Tab. 2). Regressionsanalytisch erwiesen sich nahezu alle in (● die Analyse eingeschlossenen Variablen als prognostisch relevant; lediglich Träger (p = 0,139) und Geschlecht (p = 0,068) verfehlten (knapp) das statistische Signifikanzniveau von 0,05. ▶ Abb. 1 gibt die von den Patienten formulierten Therapieziele ● ▶ Tab. 3 auf der Ebene der Zielbereiche und -dimensionen wieder. ● zeigt die 10 am häufigsten genannten Ziele. Auf allen Darstellungsebenen fällt zunächst eine weitgehend inhaltlich nachvollziehbare „Passung“ der Ziele zu den jeweiligen Indikationen auf. Während sich die Ziele der orthopädischen Rehabilitanden klarer auf der körperbezogenen Zielebene wiederfanden, war bei psychosomatischen Patienten eine deutlichere Schwerpunktsetzung auf Ziele der psychischen Dimension erkennbar. Dementsprechend nannten orthopädische Patienten Ziele der Bereiche
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möglichst realitätsnahes Bild der gegenwärtigen Praxis zu erhalten und nicht für die Zeit der Studie vorgenommene Änderungen der Routine zu erfassen, wurde den beteiligten Ärzten/Therapeuten freigestellt, auf den mitgebrachten Fragebogen Bezug zu nehmen. Die Ärzte/Therapeuten der 15 teilnehmenden Reha-Einrichtungen konnten dementsprechend selbst entscheiden, ob, wann, wie und wie ausführlich sie auf die vom Patienten ausformulierten Ziele eingehen. Bei Reha-Ende schätzten alle Patienten erneut ihren psychischen und körperlichen Gesundheitszustand ein (SF-12), bewerteten den Nutzen der vorab erhaltenen Informationen zu Reha-Zielen und machten Angaben zu ihrer Zufriedenheit mit den Zielvereinbarungen und der ärztlichen Betreuung. Die dafür teils selbst entwickelten (z. B. „Haben Sie sich vor Beginn Ihrer Rehabilitation mit Reha-Zielen beschäftigt?“), teils aus dem Projekt PARZIVAR [17] übernommenen Items hatten ein 2- bis 5-stufiges Antwortformat (z. B. ja/nein; ja, völlig/eher ja/eher nein/nein, gar nicht). Erfasst wurde unter anderem, ob, wann und mit wem über Ziele gesprochen wurde, ob die Patienten nach ihren persönlichen/eigenen Zielen gefragt wurden, sich ausreichend einbezogen fühlten, den Eindruck hatten, dass ihre Ziele mit denen des Arztes/Therapeuten übereinstimmten und ihnen erklärt wurde, welche Therapien zur Erreichung der vereinbarten Ziele veranlasst wurden. Die behandelnden Ärzte/Therapeuten schätzten für Patienten mit einem Zielfragebogen (IG) bei Beginn und Ende der Reha den patientenbezogenen (z. B. „War der Fragebogen hilfreich bei der Findung der Ziele des Patienten?“) und allgemeinen Nutzen (z. B. Der Fragebogen … „lässt sich zeitlich gut in das Aufnahmegespräch integrieren.“, „ermöglicht es, Motivation und Informationsstand des Patienten einzuschätzen.“) des Zielefragebogens auf einer 5-stufigen Likertskala (ja/eher ja/teils, teils/eher nein/nein) ein [36].
Originalarbeit 367
Onkologie
Psychosomatik
218 (47,8)
137 (30,0)
101 (22,1)
179 (82,1) 39 (17,9) 52 ± 8 (21–64) 154 (71,0)
105 (76,6) 32 (23,4) 58 ± 10 (31–86) 111 (81,6)
76 (75,2) 25 (24,8) 49 ± 9 (22–62) 79 (78,2)
23 (10,8) 42 (19,8) 89 (42,0) 7 (3,3) 36 (16,9) 15 (7,1)
18 (13,7) 24 (18,3) 46 (35,1) 4 (3,1) 21 (16,1) 7 (13,8)
4 (4,0) 26 (26,3) 43 (43,4) 3 (3,0) 18 (18,2) 5 (5,1)
23 (10,6) 155 (71,8) 27 (12,5) 11 (5,1)
8 (5,9) 95 (69,9) 16 (11,8) 17 (12,5)
15 (15,3) 61 (62,2) 19 (19,4) 3 (3,1)
162 (75,0) 24 (11,1) 30 (12,1)
53 (41,1) 9 (7,0) 67 (50,4)
65 (66,3) 17 (17,3) 16 (16,3)
35 (16,1) 173 (79,7) 9 (4,1)
18 (14,2) 98 (77,2) 11 (8,6)
14 (14,1) 83 (83,8) 2 (2,0)
45 ± 12 (22–67) 34 ± 8 (14–57) 59 ± 80 21 (10,0)
45 ± 11 (20–68) 39 ± 9 (19–58) 116 ± 132 8 (11,4)
Tab. 1 Charakterisierung der Stichprobe (N = 415).
33 ± 11 (14–59) 42 ± 9 (21–61) 123 ± 129 10 (11,5)
N Anzahl, M Mittelwert, SD Standardabweichung, 1inkl. Beamte, Selbstständige, 2 bezogen auf die letzten 12 Monate, 3 nur Erwerbsfähige, Item: „Haben Sie eine Rente wegen voller oder teilweiser Erwerbsminderung beantragt oder beabsichtigen Sie, einen solchen Antrag zu stellen?“
Variablen Konstante RV-Träger DRV Bund DRV Nord Geschlecht Mann Frau Indikation Orthopädie Onkologie Psychosomatik Gesundheitszustand (sehr) gut weniger gut schlecht Alter ≤ 54 Jahre > 54 Jahre
N = 397
Mittlere Zielanzahl (SD)
B
[95 %-KI]
6,039
p < 0,001
319 (80,4) 78 (19,6)
7,1 (3,6) 6,3 (3,3)
− 0,672
[ − 1,56; 0,22]
0,139
91 (22,9) 306 (77,1)
6,0 (3,3) 7,2 (3,6)
0,789
[ − 0,60; 1,64]
0,068
190 (47,9) 122 (30,7) 85 (21,4)
6,7 (3,4) 6,1 (2,9) 8,7 (4,2)
− 0,337 1,569
[ − 1,15; 0,48] [ 0,68; 2,46]
0,001 0,415 0,001
139 (35,0) 221 (55,7) 37 (9,3)
6,1 (3,1) 7,3 (3,6) 7,8 (4,6)
0,939 1,188
[ 0,20; 1,68] [ − 0,10; 2,48]
0,031 0,013 0,071
207 (52,1) 190 (47,9)
7,6 (3,8) 6,2 (3,1)
− 0,875 R2 = 0,116
[ − 1,58; − 0,17]
0,015
Tab. 2 Einflussfaktoren auf die Anzahl genannter Ziele.
Prädiktion der Zielanzahl in Abhängigkeit von Indikation und Gesundheitszustand unter Kontrolle von Träger, Alter, Geschlecht. Multiple Regression mit 95 %-Konfidenzintervall und p-Werten. N Anzahl, B unstandardisierter Regressionskoeffizient, Zielanzahl (SD) mittlere Zielanzahl mit (Standardabweichung)
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Orthopädie Anzahl, N ( %) RV-Träger, N ( %) DRV Bund DRV Nord Alter in Jahren, M ± SD (Range) Geschlecht, Frauenanteil, N ( %) Höchster Schulabschluss, N ( %) Hauptschule Mittlere Reife/Realschule POS EOS (Fach)Hochschule/Abitur Sonstiges Familienstand, N ( %) ledig verheiratet/mit Partner lebend geschieden/getrennt lebend verwitwet Erwerbsstatus, N ( %) mind. halbtags erwerbstätig arbeits-/erwerbslos nicht erwerbstätig Beruf, N ( %) Arbeiter Angestellter Sonstiges1 SF-12, M ± SD (Range) psychische Summenskala körperliche Summenskala krankentage2, M ± SD rentenantragsteller3, N ( %)
368 Originalarbeit
1,8
Orthopädie
1,6 Körper
Mittlere Zielanzahl
1,4
Psychosomatik
Onkologie
Psyche
Teilhabe
Abb. 1 Mittlere Zielanzahl nach Indikation.
Verhalten
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 sonstige Ziele
Information und Aufklärung
▶ Tab. 4 zeigt, welche Faktoren Einfluss auf die Häufigkeit, mit ●
der Ziele aus dem jeweiligen Bereich genannt wurden, haben. Dabei erwies sich – auch unter statistischer Kontrolle aller anderen Merkmale – die Indikation als bedeutsamster Prädiktor. Wie schon aus der vorangegangen Darstellung ersichtlich, hat die Indikation über alle anderen Merkmale hinaus besondere Vorhersagekraft (B > 0,3) für Ziele aus den Bereichen „Probleme und Symptome“, „Wohlbefinden“, „Selbstentwicklung“, „Interpersonelle Probleme“ und „Schmerzen“. Daneben stellte sich der Gesundheitszustand als weitere wichtige Einflussgröße heraus: je schlechter die Rehabilitanden ihre allgemeine Gesundheit beurteilten, desto mehr schmerz- und symptombezogene Zielinhalte formulieren sie. Mit zunehmend schlechterem Gesundheitserleben war außerdem ein Anstieg in den Teilhabezielen („Alltag zu Hause“) verbunden. Von den weiteren betrachteten Variablen waren die Bildung und der Rentenversicherungsträger schwach bis mäßig mit der Häufigkeit, mit der Ziele des jeweiligen Bereiches verfolgt wurden, assoziiert. So strebten Rehabilitanden mit einem geringeren Bildungsabschluss verglichen mit Abiturienten seltener schmerzbezogene, Wohlbefindens- und die Selbstentwicklung betreffende Ziele an. Analog formulierten auch Versicherte der DRV Nord in einigen Zielbereichen (körperliche Funktionsfähigkeit, Gesundheitsverhalten, Selbstentwicklung) signifikant weniger Ziele als Versicherte der DRV Bund. Keinen nennenswerten Einfluss auf die angestrebten Ziele hatten das Alter und das Geschlecht. Insgesamt gesehen steckte in der Indikation der größte Informationsgehalt, um die Ziele der Patienten vorherzusagen. Die Güte der prädiktiven Modelle war gemessen an R² jedoch eher gering. Etwas fundiertere Aussagen erlaubten die Modelle der Zielbereiche „Schmerzen“, „Probleme und Symptome“ sowie „Selbstentwicklung“ mit einer Varianzaufklärung von 10 % bis 20 %.
Diskussion
▼
Trotz der grundlegenden Bedeutung, die Reha-Zielen in der medizinischen Rehabilitation zukommt, ist der gegenwärtige Kenntnisstand zu Reha-Zielen von Patienten der medizinischen Rehabilitation noch äußerst gering [18]. Viele der vorhandenen Studien prüften die Übereinstimmung patienten- und behandlerseitiger Zielvorstellungen. Eine überschaubare Anzahl weite-
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„körperliche Beschwerden“ und „Schmerzen“ signifikant häufiger als onkologische oder psychosomatische Patienten, wohingegen für onkologische Rehabilitanden die „Krankheitsbewälti▶ Abb. 1, ● ▶ Tab. 4). gung“ eine signifikant größere Rolle spielte (● Dagegen setzten sich psychosomatische Rehabilitanden in allen Bereichen der psychischen Dimension (außer „Krankheitsbe▶ Abb. 1). Besonders wältigung“) signifikant häufiger Ziele (● deutlich wurde dies für die Bereiche „Probleme und Symptome“, „Selbstentwicklung“ und „interpersonelle Ziele“, in denen mehr als doppelt so viele psychosomatische wie orthopädische und on▶ Tab. 4). kologische Patienten mindestens ein Ziel formulierten (● Neben diesen indikationstypischen Zielen gab es eine Reihe weiterer Ziele, die indikationsübergreifend und daher besonders häufig genannt wurde. Dazu zählen: ▶ Ziele, die auf die Steigerung der „körperlichen Funktionsfä▶ Abb. 1) abzielen, z. B. die Ausdauer, Muskelkraft higkeit“ (● und Beweglichkeit betreffend (häufig umschrieben mit ▶ Tab. 3). Mit durchschnittlich 1,5 Zielnen„Kraft“, „Fitness“, ● nungen wurden diese am häufigsten angestrebt. ▶ Abb. 1) betreffen wie „Ab▶ Ziele, die das „Wohlbefinden“ (● stand vom Alltag“, „Stressreduktion/-bewältigung“, „Steige▶ Tab. 3). Solche Ziele rung der Entspannungsfähigkeit“ (● wurden im Mittel am zweithäufigsten angegeben. ▶ Ziele, die sich auf die Veränderung allgemeiner Lebensge▶ Abb. 1) beziehen wohnheiten („Gesundheitsverhalten“ in ● wie „Ernährungsumstellung“, „Gewichtsreduktion“, mehr ▶ Tab. 3). Derartige Ziele nahmen Rang 3 in der Bewegung (● Häufigkeit ein. Onkologische und psychosomatische Patienten führten solche „generischen“ Ziele sogar noch vor erkrankungstypischen Zielen wie Umgang mit Behandlungsfolgen, Angstreduktion oder Tagesstrukturierung an, die nur etwa jeder fünfte Patient thematisierte. Dagegen wurde Schmerzreduktion von jedem zweiten orthopädischen Patienten (46,8 %) angestrebt, während das Erlernen des Umgangs mit Schmerzen für jeden fünften orthopä▶ Tab. 3). Dass die Zielangadischen Patienten bedeutsam war (● ben der Patienten nicht einem/r oder wenigen einzelnen Bereichen oder Dimensionen zugeordnet werden können, sondern sich über diese verteilen, bestätigten auch die zusätzlich berechneten Indizes (CNVDimensionen = 0,782, CNVBereiche 0,834), die für ein breites Zielspektrum sprechen.
Gesundheirsverhalten
Alltag zu Hause
Beruf
interpersonelle Ziele
Krankheitsbewältigung
Selbstentwicklung
Probleme und Symptome
Wohlbefinden
Schmerzen
körperliche Beschwerden erkrankungsbezogene Risikofaktoren
körperliche Funktionsfähigkeit
0,0
Originalarbeit 369
Orthopädie (N = 201)
Onkologie (N = 127)
Psychosomatik (N = 87)
Schmerzreduktion (46,8) Beweglichkeit (43,1) Ernährung/Gewicht (33,9) Muskelaufbau (33,1) Stressreduktion/-bewältigung (32,6) körperliche Leistungsfähigkeit (28,5) Ausdauer (23,9) Entspannungsfähigkeit (22,5) berufliche Belastbarkeit (20,6) Umgang mit Schmerzen lernen (19,3)
Ausdauer (46,7) Ernährung/Gewicht (35,1) körperl. Leistungsfähigkeit (29,9) Muskelaufbau, Stressreduktion/-bewältigung (29,2) Beweglichkeit (25,5) Entspannungsfähigkeit (20,4) Umgang mit Behandlungsfolgen (19,0) Schmerzreduktion (17,5) Verbesserung krankheitsspezif. Beschwerden (16,1) Freizeitaktivitäten/Hobbys (15,3)
Ernährung/Gewicht (46,5) Stressreduktion/-bewältigung(45,5) Ausdauer (43,6) Reduktion Angst/Ängstlichkeit (34,7) Innere Ruhe/Ausgeglichenheit (27,7) Muskelaufbau, Schmerzreduktion (25,7) körperl. Leistungsfähigkeit (24,8) berufliche Belastbarkeit (23,8) Bewegung (22,8) Depression/depressive Verstimmtheit (21,9) Tagesstruktur/-ablauf, Zeitmanagement (21,8) Entspannungsfähigkeit (21,8)
rer Arbeiten beschäftigte sich mit konkreten, für die Versorgungsplanung und den Therapieerfolg relevanten Fragestellungen, bspw. der Bedeutung der Erreichbarkeit von Zielen für den Therapieverlauf und -erfolg [8, 44–49] oder der Veränderbarkeit von Zielen im Reha-Verlauf [8, 50] bzw. in Abhängigkeit des Behandlungssettings [12]. In einigen dieser Arbeiten wurden Therapieziele zwar auch im Hinblick auf Unterschiede hinsichtlich bestimmter Merkmale (z. B. Alter, Geschlecht, Diagnose, Art der Maßnahme, BMI, Erwerbsstatus) analysiert [8, 44, 50–53], eine systematische und simultane Überprüfung des Einflusses verschiedener patientenbezogener Merkmale gab es unseres Wissens im Bereich der medizinischen Rehabilitation aber bisher noch nicht. Die vorliegende Arbeit soll einen Beitrag dazu leisten. Anhand der dargelegten Studienergebnisse konnte entgegen den qualitativen Forschungsbefunden von Meyer et al. [2] festgestellt werden, dass die meisten der hier untersuchten und im Vorfeld der Reha über Reha-Ziele informierten Patienten in der Lage waren, freitextlich eigene Reha-Ziele zu definieren. Obwohl die Ziele offen erfasst wurden, waren die thematisierten Inhalte ähnlich breit gefächert wie mit Auswahllisten erhobene Ziele [13, 18–20, 49, 55]. Übereinstimmend mit anderen Studienergebnissen [8, 12, 44, 49, 54, 56] wurden von den Patienten häufig diagnose- und indikationstypische Ziele angestrebt. Ziele, die indikationsübergreifend genannt wurden, waren mehrheitlich mit einer gesunden Lebensführung, dem allgemeinen psychischen Wohlbefinden (Stressreduktion, Entspannungsfähigkeit) oder der körperlichen Funktionsfähigkeit assoziiert. Solche Ziele wurden von onkologischen und psychosomatischen Rehabilitanden teils sogar häufiger als erkrankungstypische Ziele aufgeführt, wohingegen bei Rückenschmerz- und stärker beeinträchtigten Patienten erkrankungsbezogene Zielinhalte klarer im Fokus standen. Dieser Befund entspricht den Ergebnissen von Berking und Kollegen (2004), nach denen die Dominanz symptombezogener und klinisch relevanter Probleme charakteristisch für stärker beeinträchtigte Patienten ist, und zwar auch dann, wenn alle und nicht nur die zuerst genannten Therapieziele betrachtet werden [12]. Die Ergebnisse einiger an psychosomatischen [44, 54] und onkologischen Rehabilitanden [51, 52] durchgeführten Studien, wie auch die vorgelegten Befunde verdeutlichen, dass selbst bei Patienten mit demselben Erkrankungsbild nicht von einheitlichen Zielvorstellungen ausgegangen werden kann, sondern die konzipierten Zielinhalte in Abhängigkeit soziodemografischer und krankheitsbezogener Merkmale erheblich variieren können. Bislang wussten wir nur aus einer Studie an psychosomatischen
Rehabilitanden [44, 54], dass sich Diagnosegruppen im Ausmaß des Vorhandenseins erkrankungstypischer Ziele erheblich unterscheiden können. Die Ergebnisse der vorgestellten Studie können aufgrund der Betrachtung von ganzen Indikationen statt einzelner Diagnosegruppen und der Verwendung unterschiedlicher Klassifizierungsschemata nur Anhaltspunkte darüber geben, scheinen diese Befunde aber zu stützen. Hier ist weiterer Forschungsbedarf, insbesondere in den somatischen Indikationen, gegeben. Die hier – auch im Hinblick auf die Anzahl genannter Ziele – identifizierten soziodemografischen Prädiktoren decken sich weitestgehend mit den Forschungsbefunden aus der partizipativen Entscheidungsfindung, nach denen Patienten, die in die Behandlungsplanung einbezogen und an Therapieentscheidungen beteiligt werden wollen, typischerweise jung, gebildet und weiblich sind [14]. Diese Merkmale werden in der psychosomatischen Indikation zudem noch gebündelt, weshalb hier zusätzlich die Indikation prädiktiv für die Zielanzahl war. Weiterhin konnte übereinstimmend mit anderen Forschungsarbeiten [48, 52] beobachtet werden, dass mit schlechterem Gesundheitserleben auch die Zahl angestrebter Reha-Ziele steigt. Wie schon bei Dudeck et al. (2009) fiel es Patienten in alltagsnahen Zielbereichen wie Gesundheitsverhalten und Teilhabe leichter, konkrete, handlungsnahe Ziele zu formulieren, während dies noch in Bereichen wie Wohlbefinden und Krankheitsbewältigung, die naturgemäß schwerer greif-, mess- und umsetzbar sind, weniger gut gelang. Übereinstimmend mit dieser Arbeit [56, 57] nannte etwa jeder fünfte Patient so unspezifische Ziele, dass eine Zuordnung zu den gebildeten Bereichen/Dimensionen nicht möglich war. Dennoch liegt aufgrund der inhaltlichen Breite der Zielformulierungen der Schluss nahe, dass offen erfragte Ziele überwiegend die individuell relevanten Problembereiche und subjektiven Belange der Rehabilitanden abbilden. Diese Interpretation wird auch dadurch gestützt, dass im Vergleich zu Zielauswahllisten im Mittel weniger Ziele angestrebt werden. Womöglich erleichtert das Generieren eigener Ziele den Fokus auf das Wesentliche, während unter Verwendung von Zielauswahllisten die Zielanzahl mit der Anzahl vorgegebener Auswahlmöglichkeiten steigt [18]. Für die Behandlungspraxis heißt dies, dass offene – oder wie hier halbstrukturierte – Erhebungsstrategien gleichermaßen oder gar besser geeignet sind, um die Ziele von Patienten zu erfassen.
Schlussfolgerungen und Ausblick Erst eine Analyse der Patientensicht ermöglicht eine patientenorientierte Gestaltung der Behandlungsabläufe. Im Vorfeld der
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Tab. 3 Die 10 am häufigsten formulierten Reha-Ziele ( %).
0,016
− 0,36
1,50 0–5 19,0
0,129
− 0,23
0,13 0,036
− 0,16 − 0,19
− 0,36 − 0,38 0,21 0,27
0,22 0–3 82,2
den
Beschwer-
Körperliche
0,63 0–3 46,5
zen
Funktions-
fähigkeit
Schmer-
Körperliche
Körper
< 0,001
0,15 0–2 96,0
toren
Risikofak-
kungsbez.
Erkran-
0,039
− 0,25
0,35
1,03 0–4 34,0
finden
Wohlbe-
− 0,06
0,197
0,103
− 0,15
0,045
0,076
0,17
− 0,22
0,64 0–3 49,9
Beruf
− 0,30
0,35 0–4 73,7
Hause
Alltag zu
0,088
− 0,14
0,053
0,12
0,32
0,20 0–3 82,7
Ziele
sonelle
Interper-
0,19 − 0,16
0,20
0,19 0–2 82,2
gung
bewälti-
Krankheits-
0,19 0,29
0,34
0,23 0–3 81,4
wicklung
Selbstent-
Teilhabe
0,24
0,70
0,46 0–4 66,5
Symptome
Probleme,
Psyche
0,031
− 0,26
0,29
0,71 0–4 51,6
halten
heitsver-
Gesund-
0,013
0,14
0,32 0–4 74,9
rung
on, Aufklä-
Informati-
Verhalten
− 0,12 0,056
0,10 0,19
0,14 0–2 86,0
Ziele
Sonstige
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wurden zusammengefasst
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Unstandardisierte Regressionskoeffizienten (B) der schrittweisen Regression. REFReferenzkategorie, 1Item des SF-12 „Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?“; 2Die Antworten „ausgezeichnet“ (N = 1), „sehr gut“ und „gut“
Ø Zielanzahl Range kein Ziel in diesem Bereich ( %) Indikation OrthopädieREF Onkologie Psychosomatik Gesundheit1 (sehr) gut2, REF weniger gut schlecht Bildung (Fach-)Abitur, EOSREF Mittlere Reife, Realschule, POS Hauptschule, kein Abschluss, anderes RV-Träger DRV BundREF DRV Nord Alter 10-Jahres-Intervall Geschlecht MannREF Frau Modellgüte (R²)
Zielbereich
Zieldimension
Tab. 4 Einflussfaktoren auf die Häufigkeit, mit der Reha-Ziele aus den jeweiligen Zielbereichen genannt wurden.
370 Originalarbeit
Originalarbeit 371
Fazit für die Praxis Patienten unterscheiden sich in ihren Zielvorstellungen. Welche Ziele sie sich setzen, hängt dabei mehr von ihrer Erkrankung und ihrem Krankheitserleben als von personenbezogenen Merkmalen wie z. B. Alter, Geschlecht oder Bildung ab. Neben erkrankungstypischen Zielen verfolgen Patienten dabei mehrheitlich auch generische Ziele wie Stressreduktion oder Veränderung von Lebensgewohnheiten. Dies sollte bei der Entwicklung zukünftiger Zielvereinbarungskonzepte stärker berücksichtigt werden.
Danksagung
▼
Wir danken allen beteiligten Kooperationseinrichtungen: RehaKlinik Ahrenshoop, „Moorbad“, Bad Doberan, MEDIAN Klinik Bad Sülze, AKG Reha-Zentrum Graal Müritz, Rehabilitationsklinik Göhren, MEDIAN Klinik Heiligendamm, Rehabilitationsklinik „Garder See“, Lohmen, AHG Klinik Schweriner See, Lübstorf, Klinik „Silbermühle“, Plau am See, MediClin Reha-Zentrum Plau am See, Rehazentrum Schwerin, MediClin „Dünenwald Klinik“ Trassenheide, Reha-Zentrum Ückeritz, Klinik „Ostseeblick“, AHG Klinik Waren (Müritz), MEDIAN Klinik Wismar. Gefördert vom Verein zur Förderung der Rehabilitationsforschung in Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig Holstein e.V. (vffr).
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Ambühl H, Strauß B, Hrsg. Therapieziele. Göttingen Bern, Toronto, Seattle: Hogrefe; 1999 2 Farin E, Follert P, Jäckel WH. Die Therapiezielfestlegung bei Patienten mit psychischen Belastungen in der orthopädischen und kardiologischen Rehabilitation. Rehabilitation 2002; 41: 389–400 3 Schulz H, Barghaan D, Harfst T et al. Gesundheitsbericht des Bundes: Psychotherapeutische Versorgung. Berlin: Robert-Koch-Institut; 2008 4 Bölt U, Graf T. 20 Jahre Krankenhausstatistik. In: Statistisches Bundesamt, Hrsg. Wirtschaft und Statistik. Wiesbaden: 2012 5 Driessen M, Sommer B, Röstel C et al. Therapieziele in der Psychologischen Medizin – Stand der Forschung und Entwicklung eines standardisierten Instruments. PPmP 2001; 51: 239–245 6 Playford D, Siegert R, Levack W et al. Areas of consensus and controversy about goal setting in rehabilitation: a conference report. Clin Rehabil 2009; 23: 334–344 7 Levack WMM, Dean SG, Siegert RJ et al. Purposes and mechanisms of goal planning in rehabilitation: the need for a critical distinction. Disability and rehabilitation 2006; 28: 741–749 8 Steffanowski A, Lichtenberg S, Schmidt J et al. Ergebnisqualität psychosomatischer Rehabilitation: Zielerreichungsskalierung auf der Basis einer strukturierten Therapiezielliste. Rehabilitation 2004; 43: 219–232 9 Heuft G, Senf W, Wagener R et al. Individuelle Therapieziele: Zur Ergebnisdokumentation stationärer Psychotherapie aus Patienten- und Therapeutensicht. Z Klin Psychol Psychiatr Psychother 1996; 44: 186–199 10 Kordy H, Scheibler D. Individuumsorientierte Erfolgsforschung: Erfassung und Bewertung von Therapieeffekten anhand individueller Therapieziele. Z Klin Psychol Psychother 1984; 32: 218–233 11 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Rehabilitationsziele unter der Perspektive der Nachhaltigkeit: Sind RehabilitandInnen zur Umsetzung postrehabilitativer Ziele motiviert und wie bewerten sie die tatsächliche Adhärenz? Gesundheitswesen 2011; 73–A50 12 Berking M, Dressen J, Jacobi C. Was wollen Patienten wann und wo erreichen? Die Veränderungen von Therapiezielen während und nach einer stationären Verhaltenstherapie. Verhaltenstherapie 2004; 14: 245–252 13 Richter M, Schmid-Ott G, Muthny FA. Ziele, Zielerreichung und Patientenzufriedenheit in der psychosomatischen Rehabilitation. Z Psychosom Med Psychother 2011; 57: 91–99 14 Farin E. Die Patienten-Behandler-Kommunikation bei chronischen Krankheiten: Überblick über den Forschungsstand in ausgewählten Themenbereichen. Rehabilitation 2010; 49: 277–291 15 Michalak J, Heidenreich T, Hoyer J. Konflikte zwischen Patientenzielen – Konzepte, Ergebnisse und Konsequenzen für die Therapie. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 2001; 33: 273–280 16 Hasler G, Schnyder U. Zur Festlegung von Therapiezielen in psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen. Nervenarzt 2002; 73: 54–58 17 Dudeck A, Glattacker M, Gustke M et al. Reha-Zielvereinbarungen – gegenwärtige Praxis in der stationären medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 2011; 50: 316–330
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Behandlung eingesetzte Erhebungsinstrumente können sicherlich hilfreich sein, um die Patientenperspektive zu erschließen. Dabei eignen sich einfache offene Fragen mindestens genauso gut wie umfangreichere Fragebögen oder Zielauswahllisten. Sie können das persönliche Gespräch zwischen Behandler und Patient jedoch nicht ersetzen. Dementsprechend können freitextliche Zielangaben nur ein ergiebiges Ausgangsmaterial für ein Zielvereinbarungsgespräch sein, in dem die Ziele der Behandlung dann weiter auszudifferenzieren, zu konkretisieren und auf die individuellen Bedarfe des Patienten abzustimmen sind. Statt weiterer Messinstrumente benötigen wir daher Schulungsangebote, die die für eine partizipative Versorgungsgestaltung so zentralen kommunikativen und psychosozialen Kompetenzen verbessern. Studien zeigen, dass nicht nur Patienten kommunikative Fähigkeiten als Kernkompetenzen definieren, sondern auch die jeweils befragten Berufsgruppen hier selbst Schulungsbedarf sehen. Da weiterhin Schwachstellen in der Umsetzung von Zielvereinbarungen bestehen [26, 27] und elaborierte Informationen zur konkreten Ausgestaltung von Zielvereinbarungen nur sehr begrenzt vorliegen [58], sollten sich zukünftige Arbeiten verstärkt diesen Themenfeldern zuwenden. Dabei sollte der Forschungsfokus auf der Entwicklung von Schulungsangeboten zur Verbesserung kommunikativer und interaktiver Kompetenzen liegen. Die Ergebnisse bisheriger Studien weisen darauf hin, dass unser Wissen über den Zusammenhang von Therapiezielen und verschiedenen Patienten- (z. B. Alter, Geschlecht, AU-Tage), diagnose- (Art der Störung, Schweregrad der Erkrankung, Komorbiditäten) und settingbezogenen Merkmalen (ambulant vs. stationär, AHB vs. Heilverfahren, Erst- vs. Wiederholungs-Reha) noch sehr begrenzt ist. Dabei ist gesichertes Wissen – z. B zum Zusammenhang von Diagnose und Therapiezielen – auch für den Bereich der Entwicklung und Indikation störungsspezifischer standardisierter Behandlungsangebote von hoher Wichtigkeit [12]. Zielvorstellungen von Patienten könnten wichtige Anhaltspunkte für eine Zuweisung zu verschiedenen Versorgungsformen in der Rehabilitation geben. Sie könnten bspw. auf die Schwere der Erkrankung, die Motivation der Patienten sowie patientenseitig bestehende Versorgungsbedarfe hinweisen und damit eine bedeutende Informationsquelle für die weitere Versorgungssteuerung und -planung sein. Solche Informationen werden gerade angesichts der sich stärker flexibilisierenden und an den individuellen Bedürfnissen der Patienten orientierenden Rehabilitation benötigt [59]. Besonders vielversprechend erscheint in diesem Zusammenhang zu überprüfen, ob sich bei bestimmten Patientengruppen, bspw. Patienten mit nachweislich schlechter Therapieerfolgsprognose (z. B. unzureichende Motivation, lange Arbeitsunfähigkeitszeit, bestehender Rentenwunsch) ein homogenes Zielmuster identifizieren lässt und inwiefern sich dieses von Patienten mit günstiger Therapieerfolgsprognose unterscheidet [44].
18 Buchholz I, Kohlmann T. Ziele von Patienten der medizinischen Rehabilitation – Eine Übersicht zum Forschungsstand in Deutschland. Rehabilitation 2013; 52: 75–85 19 Levack WMM, Taylor K, Siegert RJ et al. Is goal planning in rehabilitation effective? A systematic review. Clinical Rehabilitation 2006; 20: 739–755 20 Rosewilliam S, Roskell CA, Pandyan AD. A systematic review and synthesis of the quantitative and qualitative evidence behind patientcentred goal setting in stroke rehabilitation. Clin Rehabil 2011; 25: 501–514 21 Sugavanam T, Mead G, Bulley C et al. The effects and experiences of goal setting in stroke rehabilitation – a systematic review. Disability and Rehabilitation 2013; 35: 177–190 22 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Partizipative Vereinbarung von Rehabilitationszielen aus Patientensicht: Wunsch und Wirklichkeit. DRV-Schriften 2009; 83: 47–49 23 Quatmann M, Dibbelt S, Dudeck A et al. Zielvereinbarungen in der Rehabilitation: Verständnis und Handhabung des Begriffs „Reha-Ziele“ bei Ärzten und Patienten. DRV-Schriften 2011; 93: 161–163 24 Meyer T, Pohontsch N, Raspe H. Zielfestlegung in der stationären somatischen Rehabilitation – die Herausforderung bleibt. Rehabilitation 2009; 48: 128–134 25 Meyer T, Brüggemann S, Widera T. Rehabilitation braucht Zielorientierung – aktuelle Lehren aus der Rehabilitandenbefragung. RVaktuell 2008; 3: 94–99 26 Stamer M, Zeisberger M, Bayat-Graw A et al. Was trägt zu einer erfolgreichen Rehabilitation bei? – Eine interdisziplinäre, qualitative Bestandsaufnahme. Gesundheitswesen 2012; 74: A118 27 Schliehe F. Zielvereinbarungen in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 2009; 48: 127 28 Pohontsch N, Deck R, Höder J et al. Der Rehabilitanden-Informationstag – Ein rehabilitandenzentriertes Programm zur Zielorientierung der medizinischen Rehabilitation. DRV-Schriften 2009; 83: 60–61 29 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Zielvereinbarungen in der Rehabilitation von PatientInnen mit Diabetes mellitus. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2008; 82: 282–290 30 Dirmaier J, Härter M. Stärkung der Selbstbeteiligung in der Rehabilitation. Bundesgesundheitsbl 2011; 54: 411–419 31 Deutsche Rentenversicherung, Hrsg. Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung. Berlin: DRV Bund; 2009; 1–68 32 Sachse R, Hrsg. Therapeutische Beziehungsgestaltung. Göttingen: Hogrefe; 2006; 9–13 33 Khabit A. Was möchten Patienten? Was möchten Therapeuten? Suchttherapie 2011; 12: S27_3 34 Korsukéwitz C. Zielorientierung – Anspruch und Wirklichkeit in der Rehabilitation. In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Zielorientierung der Rehabilitation der Rentenversicherung. Band zum Reha-Forum der DRV Bund Nr. B1003. Berlin: DRV Bund; 2008; 70–90 35 Worringen U. Was möchten Sie durch die Rehabilitation erreichen? In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Broschüre Rehabilitation – Was erwartet mich dort? 10. Auflage Nr. B1002. Berlin: 2008; 22–25 36 Buchholz I, Kohlmann T. Akzeptanz, Nutzen und Praktikabilität eines Fragebogens zur Definition von Reha-Zielen vor Antritt der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation (in press) 37 Morfeld M, Kirchberger I, Bullinger M. SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen: Hogrefe Verlag für Psychologie; 2011 38 Gerdes N, Bengel J, Jäckel WH. Zielorientierung in Diagnostik, Therapie und Ergebnismessung. In: Bengel J, Jäckel WH, Hrsg. Zielorientierung in der Rehabilitation. Regensburg: Roderer; 2002; 3–12 39 Zielke M. Gruppenbehandlung in speziellen Settings: Verhaltensmedizinische Reha in der Psychosomatik. In: Tuschke V, Hrsg. Gruppentherapie. Von der Indikation bis zu Leistungstechniken. Stuttgart: Thieme; 2010; 164–165
40 Dirmaier J, Koch U, Kawski S et al. Therapieziele als Qualitätsmanagement – Instrumentarium in der psychosomatischen Rehabilitation. ZAFQ 2002; 96: 25–30 41 Protz W, Gerdes N, Maier-Riehle B et al. Therapieziele in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 1998; 37 (Suppl 1): S24–S29 42 Teachmann JD. Analysis of population diversity. Measures of qualitative variation. Sociological Methods & Research 1980; 8: 341–362 43 Kvalseth TO. Coefficients of variation for nominal and ordinal categorical data. Perceptual and Motor Skills 1995; 80: 843–847 44 Berking M, Jacobi C, Mashur O. Therapieziele in der psychosomatischen Rehabilitation. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis 2001; 34: 259–272 45 Kus S, Müller M, Strobl R et al. Patient goals in post-acute geriatric rehabilitation – goal attainment is an indicator for improved functioning. J Rehabil Med 2011; 43: 156–161 46 Müller M, Strobl R, Grill E. Goals of patients with rehabilitation needs in acute hospitals: goal achievement is an indicator for improved functioning. J Rehabil Med 2011; 43: 145–150 47 Kusak G, Mau W. Die Relevanz der Reha-Zielerreichung nach Einschätzung für den langfristigen Erwerbsverlauf: Ein Beitrag zur Patientenorientierung bei der Rückenschmerzrehabilitation. Phys Rehab Kur Med 2006; 16: A47 48 Tripp J, Schulte T, Schröck R et al. Ziele und Zielerreichung in der onkologischen Rehabilitation aus Patienten- und Arztsicht. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2012; 90: 98–109 49 Rietz I, Höder J, Josenhans J et al., Hrsg. Ziele von Patienten, Ärzten und Therapeuten in der stationären Rehabilitation von Rückenschmerzpatienten. Forschungsbericht. Lübeck: Verein zur Förderung der Rehabilitationsforschung in Schleswig-Holstein, Hamburg und MecklenburgVorpommern; 2001 50 Schubmann RM, Vogel H, Placzek T et al. Kardiologische Rehabilitation – Erwartungen und Einschätzungen von Patienten. Rehabilitation 2005; 44: 134–143 51 Bergelt C, Welk H, Koch U. Erwartungen, Befürchtungen und Therapieziele von Patienten zu Beginn einer onkologischen Rehabilitationsmaßnahme. Rehabilitation 2000; 39: 338–349 52 Thies S, Leibbrand B, Barth J et al. Individuelle Rehabilitationsziele und Rehabilitationsmotivation in der onkologischen Rehabilitation. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2008; 18: 318–323 53 Barth J. Ziele und Behandlungserwartungen von psychisch belasteten und depressiven Patienten in der kardiologischen Rehabilitation. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin 2006; 27: 280–297 54 Berking M, Jacobi C, Masuhr O. Unterschiede in den Therapiezielen verschiedener Diagnosegruppen: Hinweise auf eine „störungsspezifische Therapiezielheterogenität“. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, Hrsg. Tagungsband, „Teilhabe durch Rehabilitation“, 11. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 4. bis 6. März 2002 in München. DRV-Schriften; 2002; 478–481 55 Faller H, Vogel H, Bosch B. Erwartungen von Rehabilitanden hinsichtlich der Methoden und Ergebnisse ihrer Rehabilitation – Eine kontrollierte Studie mit Rückenschmerz- und onkologischen Patienten. Rehabilitation 2000; 39: 205–214 56 Dudeck A, Glattacker M, Gustke M et al. Haben Patienten Reha-Ziele, und wenn ja, welche? Ergebnisse einer Analyse von Freitextangaben. DRV-Schriften 2009; 83: 49–51 57 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Zielvereinbarungen in der Rehabilitation von PatientInnen mit Diabetes mellitus. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2008; 82: 282–290 58 Glattacker M, Dudeck A, Dibbelt S et al. Evaluation einer Intervention zur partizipativen Vereinbarung von Rehabilitationszielen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Rehabilitation 2013; 52: 257–265 59 Mittag O, Jäckel WH. Versorgungsmodelle in der medizinischen Rehabilitation – neue Befunde und Konzepte. Rehabilitation 2009; 48: 2–3
Buchholz I, Kohlmann T. Deskriptoren und Prädiktoren von … Psychother Psych Med 2014; 64: 364–372
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372 Originalarbeit
![[Acceptance, utility and practicality of a questionnaire to define rehabilitation goals before the commencement of the medical rehabilitation].](/assets/img/hold.png)
