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I::
........Q;) Q;)
...
Der Nachweis von Fibronectin zur Sicherung der Diagnose eines vorzeitigen Blasensprungs
..Q
-.Q==
A. Salfelder. M. Kagerah. J-v. Nuqent, E. J. Hickl Frauenklinik Fin kena u. Harn bur g (Leiter: Prof. Dr. me d. E.-J. Hickl)
...... o
Zusammenfass ung Die Erkennung des vorzeitigen Blasensprungs ist hinsichtlich der klinischen Konsequenzen von erheblicher Bedeutung. Die bisherigen Methoden zum Nachweis von Fruchtwasser in der Scheide sind entweder ungenau oder mit einem erheblichen Risiko behaftet. Fetales Fibronectin wird im Chorion. insbesonde re im Bereich der Haftzott en . gebildet und findet sic h im Fruchtwasser in 5- 10fach höherer Konzentration als im mütterlichen Serum. Diese Tatsache kann zur Erken nun g von Fruchtwasser in der Scheidenflüssigkeit genutzt werden. Dazu dient ein Membran -Irnrnuno-Assay, wo bei fetales Fibronectin mit Hilfe monoklonaler Antikörper nachgewiesen wird. 133 Patientinnen wurden von uns untersucht. Bei 34 von 35 Patientinnen mit de utlich sichtbarem Fruchtwasser in der Scheide reagierte der Test positiv (97.1 "10). Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patientinnen in der Kontrollgruppe ohne Weh en war das Testergebnis negativ (96.5 "10). 39 von 41 Pati entinnen mit positivem Testergebnis in der Studiengruppe wurden inn erhalb von 48 Stunden entbun den (95 "10). Ein positives Ergebnis kann somit vor allem in welfeisfällen helfen. ein en vorzeitigen Blasensprung zu bestätigen. es kann aber auch als Mark er ein er bald bevorsteh enden Geburt angesehen werden.
Die Diagnose ein es vorz eitig en Blasensprungs ist in der Geburtshilfe zumeist mit erheblichen Konsequenzen verbunden. Entwede r ist ein e strenge Kontrolle der Entz ün dungspa rameter oder die Einleitun g der Geburt erforderlich. In vielen Fällen ist die Diagnose aber nic ht sicher zu stellen. Die bisher bekannten, klinisc he n Methoden sind entweder unspezifisch oder mit dem Risiko beh aftet , die Geburt a uszulösen. Es liegt deshalb nahe zu un tersu ch en . ob es möglich ist. bestim mte Bestand teile des Fruchtwassers zur Diagnostik des vorzeitigen Blasensprungs heran zuzieh en. In dieser Studie so llte gep rüft werden. ob Fibronectin zum Nachweis des vorzeitigen Blasensprungs geeignet ist. Das Fibronectin ist ein seit 1948 bekanntes . im menschlichen Organismus ubiquitär vorkommendes Glykoprotein . das bei zahlreich en biologischen ProGeburtsh. u. Frauonhoilk. 52 (I 992 ) iJO - 733
o Georg Thie me Verlag Stuttgart . New York
Ide ntificati on of Fibronectin to Con flr m th e Dia gn os is of Prernature Hup tu re of Mem braues Diagnosis of prernature rupture of rnem branes (PROM) usually leads to severe clinical consequences. Diagnostic tests for confirmalion of sus pected rupture of membranes are eilher unreliable or ca n adversely afTect the prcgnancy. Feetal fibr on ectin is sy nthe sised by the foetoplacental me mbranes especially in the anchoring villus . Its coneentration in the amniotic fluid is 5-1 0 times greater, tha n in the maternal plasma. An immunoassay has recently been developed, which detects fibronectin in vaginal secretions using monoclonal antibodies, thereby esta blishing the presenee of amniotic fluid in the vagina. Vaginal specimens were collected from 133 pregnancies. 34 of 35 patients with clearly visibl e amniotic fluid in the vagina had a positive test result (97 . 1 %). wh er eas the majority of th e control group without any signs of ruptured membranes had negative test results (96 .5 "10) . 39 of 41 women with positi ve test results delivered within 48 hours (95 %). A positive test result thus helps to confirm the diagnosis of PROM cspccia lly in equivoca l case s or may indi eat e forthcomlng labour.
zessen ein e Rolle spielt. Es läßt sich sowohl perizellulär als sog . Matrix-Fibronecün als auch im Plasma als lösliches Fibronectin nachweisen . Das Matrix-Fibronectin stellt ein wichtiges Adhäsions- und Strukturprotein dar, im Plasma spielt das lösliche Flbronectin eine Rolle insbesonder e bei Gerinn ungs - un d Heilungspr ozessen und a ls Opsonin (3). Mit Hilfe monoklonare r Antikörper ist es seit einigen Jahren möglich . geringe Strukturu nte rsc hiede im Fibronectinmolekül zu erfasse n, so da ß ein sog . normales Erwachscnen-Fibronectin von einem sog . oncofetalen Fibronectin (FN) unterschieden werden ka nn (5,6). Das oncofetale FN find et sich sowohl in Tumorzellkulturen als auch in fetalen Strukturen wie den Eihäuten und der Plazenta, Insbesonder e im Berei ch zwischen Chorion und Dezidua, sp eziell an den Haftzotten. Die Tatsache. daß sich das fetale Fibro necti n FN in hohen Konzentrationen Im Fru chtwass er findet (am Termin ca . 27 ,lllg/ml (4]) läßt es zur Identifikation von Fruchtwasser in der Scheidenflüssigk eit gee igne t ersc he ine n 0 .2.4.10) (Abb. 1).
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Der Nachweis von Fibronectin zur Sicherung der Diagnose
Material und Methoden
Abb. 1 Fetales Fibronectin
o Glykoprotein; MG 500 kD o spezifische lIt Cs-Region o Hauptbildungsort: Chorion & Plazentahaftzotte o Konzentration im Fruchtwasser 5- 10x höher als im mütterlichen Serum o während der gesamten Schwangerschaft nachweisbar in: Fruchtwasser Chorion & Plazenta
Kontrollgruppe: 68 Patienten > 37. SSW = 35 (51 %) < 37. SSW = 33 (49 %)
Bei dem Testprinzip handelt es sich um ein Membran-Immuno-Assay", Den Abstrichpro ben aus der Vagina wird kolloidales. goldgekoppeltes Anti-Human -Eibron ectin (Ziege) zugegeb en . das bei Anw esenheit von fetal em Fibron ectin mit diesem eine n Komplex bildet. Dieser Komplex wird auf eine Membran mit immo bilisier ten . mon oklonalen , für fetales Fibron ectin spezifische Antikörp er gegeb en . Der Fibron ectin-Immunogold-Komp lex wird in der Membran gebunde n und ist als punktförm iger Fleck erkennbar. Die Empfin dlichkeit des Test s liegt bei ca . 200 ng / m l. Wir füh rte n den Test bei 133 Patien tinn en durch. wobei wir eine Kontroll- (68 Pati entinnen) und eine Studiengruppe (65 Patientinnen) unter sch ieden haben . Hinsichtlich des Alters und der Paritä t ga b es zwischen dies en beid en Gruppen keine Untersch iede . wohl konnten ab er in der Studi en gruppe deutlich meh r Schwangere üb er der 37. SSW untersucht we rde n (51 versus 80 %) (Abb. 2).
> 37. SSW = 52 (80 %) < 37. SSW = 13 (20 %)
Studiengruppe: 65 Patienten Abb.2 Patientenkollektiv (n = 133).
Als Kontrollgrupp e dienten 68 Pati entinnen mit klinisch und an amn estis ch intakter Fruc htb lase. Die Patien tinnen befand en sich zwische n der 28. und 42 . SSW. wobei bei 35 Patien tinn en die Gestations zeit üb er 37 SSW betrug (51 %). Das Kontrollkollektiv wurde wiede rum in zwei Gr uppen unterteilt: Gruppe A: 57 Patientinnen. die in un ser er Schw angeren-Ambulanz entweder im Rah men der Anm eldung zur Geburt ode r wegen Terminüberschreitung un ter su cht wurden . Gruppe B: 11 Patien tirrnen . die regelmäßige Kontraktion en und Muttermundswe iten zwischen 2 und 6 cm hatten .
Test u. Klinik negativ 4 Gruppen I. bis IV.
Als S tudiengruppe dien ten 65 Patientinnen , die in den Kreiss aal mit dem Vd. auf vorzeitigen Blasen sprung zwischen der 23. und 42. SSW aufgeno mmen wurden {X = 38 .9 SSWl. 52 Pati entinnen (80 %) wa ren üb er de r 37 . SSw. Wir teilten das Studienkollektiv in vier Gruppen ein (Abb. 3): I)
Test ergebnis positi v/Klinik positiv (34 Pati en tinn en) (Klinik bezieh t sich in diesem Zusam me nha ng imm er auf da s Vorhanden sein oder nicht Vorhandensein von FW bei der Spec . Untersuchung in der Scheide).
• Adeza Biomedical. Sunnyvale, CaUL
731
Testergebnis
Klinik positiv
Klinik negativ
positiv negativ
I. # 34 IV. # 1
111 . # 7 11. # 23
Abb. 3 Aufteilung der Studiengruppen (n = 65).
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Lockwood u. Mitarb.. 1991 (4) fande n bei 93.8 % von 65 Patienten mit vor z. Bla sen sprung h oh e Spiegel von fetal em Fibronectin in Zervix- und Scheiden abstr iche n. Feta les Fibron ectin find et sich in sehr unterschiedlichen Mengen während der gesa mte n Schw angersch a ft in der Scheid e. Von der 21. - 37. SSW läßt es sich ab er nur in 3- 4 % der Pati entinnen in sehr nied rigen Konzentration en in der Sch eidenllüss igkeit na chw eis en . Bis zur 20. SSW und ab der 37. SSW kommt es zu einem vermehrten Aus tr itt in die Sch eide. Dieses wird zum einen mit der bis zur 20 . SSW no ch nicht völlig abged ichtete n Fruchth öh le erklärt. zum a nde re n mit a b der 37. SSW einsetzende n. desintegrativen Kräften im Bere ich der Eihäute und der Plazentahaftfläche am Ende der Sch wanger schaft (4).
Geburts h. u. Frauenh eilk. 52 (1992)
Geburtsh. u. Frauenh eilk. 52 (1992)
A. Salfelder et al.
Tab. 1 Studiengruppe 11 (Testergebnis neg./Klinik neg., Entbindung innerhalb 48 Std.)
Gruppe 1/: Diese Grupp e von Patien ten wurde mit Vd. a uf vorze itigen Blas ensprung a ufgenommen, es konnte aber klinisch kein FW-Albgang festgest ellt werd en . Auch das Testerg ebnis dies er Patientengruppe fiel negativ aus. Zu dieser Gruppe gehört en 23 Patientinnen. 9 Patientinnen dieser Gruppe wurden inn erhalb von 48 Stunden (39,1 %), 1 Patientin 6 Tage spät er (4,4 %) und 9 Patientinnen bis zu 7 Wochen später entbunden (39,1 %). Insgesam t wurden also 60,9 % der Patientin nen mit negativem Testergebnis mehr als 48 Stunden nach Durchführung des Tests en tbunden .
SSW
Befund
Abstand
Entbindung
Ch.L. 40.SSW
P. verstr. MM 3em P. vertr. MM 3 em P. 1/2 erh. MM 1 em P. 1/3 erh. MM 1 em P. erh. MM gesehl. P. erh. MM 1em P. 2/ 3 erh. MM 1-2 em P. erh. MM 2em P. erh. MM 2em
o Tage
SpP., sub partu.
1 Tag
SpP., sub partu
1 Tag
SpP., (PG-Priming).
1 Tag
SpP. , (i. v. Einltg. wg. path. CTG). Seetio (path. CTG naeh PG-Priming) VE (Geburtsbeginn naeh Oßf) Seetio wg. BEL.
Gruppe lll: Zu dieser Gruppe zähl ten 7 Patientinnen. Bei ihnen fiel das Testergebni s positiv a us, obwohl klinisch kein FW-Albgang festgestellt werden konnte. Sämtliche 7 Patientinnen wurden innerhalb von 48 Std. entbunden. Bei diesen Patientinnen wurden keine aktiven Maßnahm en zur Geburtsförderung ergriffen.
Seetio wg. AIS und path. CTG. SpP. Testergeb.: "eher negativ".
Grupp e IV: Hierbei handelt es sich um eine Patientin in der 38 . SSW mit anamnestisch und klinisch sicherem vorzeitigen Blasensprung, wobei ab er das Test ergebn is negativ aus fiel.
R. B. 41. SSW G.S. 42. SSW B.K. 39. SSW A.F. 37.SSW W.G. 40. SSW P. K. 39. SSW S.1. 41.SSW K.K. 42. SSW
oTage 2 Tage
o Tage 1 Tag 1 Tag
Diskuss ion II) Testergebni s negativ /Klinik negativ (23 Patientinn en) III) Testergebnis positiv/Klinik negati v (7 Patien tinn en) IV) Testergebn is negativ /Klinik positiv (1 Patientin) Ergebnisse Kontrollgrupp e Von den 57 Patientinnen in der Kontrol/gruppe A hatten 55 ein negatives Testergebnis, bei 2 Patientin nen war das Testergebnis positiv, wobei beide Patient innen über dem ET waren, eine Patien tin 6 und die andere 7 Tage späte r entbunden wurden . Bei der letztgenannten Patien tin wu rde eine Sectio caesarea wegen Fieber su b partu durchgeführt. Alle 11 Patien tinn en der Kon trol/gruppe B waren praktisch unter der Geburt und hatten ein positives Testergebnis. Anamnestisch und klinisch wa r jedoch auch bei diesen Patientinn en die Fruchtblase intakt. Studiengruppe Gruppe / : Von den insges amt 65 Patientinnen der Studiengruppe zeigten 34 ein positives Testergebnis zusammen mit klinisch eindeutig sichtbarem Fruchtwass er in der Scheide (52,3 %). 32 Patientinnen (94 %) dieser Grupp e wurden inn erhalb von 48 Stunden entbunden. 2 Patientinnen wurden erst Wochen später entbun den, wob ei diese Patientinnen zum Zeitpunkt der Testdurchführung in der 23. bzw. 35. SSW waren und daher konservativ behandelt wurden . Bei sämtli chen anderen Pati entinnen wurde in der Regel 6 Stund en nach dem Blasensprung eine Prostagl andinreifung dur chgefuhrt, sofern die Patientinnen nicht von selbst unt er die Geburt kam en.
Die Tatsa che, daß der Test bei der über wiegend en Mehrzahl der Patientinnen ohn e Wehen in der Kontrollgruppe negativ ausfiel (96,5 %) und bei 34 von 35 Patientinnen mit deutlich sichtbarem Fruchtwas se ra bgang positiv reagiert e, ist Ausdru ck der hohen Spezifität (75,9%) und Sensitivität (97,14 %) der Testm ethod e. Dieses wird auch dadurch bestätigt, daß 39 von 41 Patien tinnen mit positivem Testergebnis in der Studiengruppe innerh alb von 48 Std. en tbunden werden konnten. Daß bei allen Patien tinn en der Kontr ollgruppe B das Testerg ebni s positiv ausfiel, zeigt, daß bei Kontraktionen und fortgeschrittenem Muttermun dbefund auch bei klinisch intak ter Fruchtb lase Fibronectin in die Scheide treten kan n, so daß in diesen Fällen ein positives Testerg ebni s eher einen Geburtsbeginn signa lisiert und nicht einem vorzeitigen Blasensprung entsprechen muß . Für den Austritt von Fibronectin in die Scheide werden in diesen Fällen Zell- und Membranveränderungen im Bereich der Plazen tah aftzotten und der Eihä ute verantwortlich gemacht. Dieser Mechanismus wird bei dem PTD-Test (preterm delivery test) angenomm en, der ebenfalls auf dem Nachweis von Fibronectin in der Scheide beruht, wobei bei Patientinnen unterhalb der 37. SSW nachgewi esen werden konnt e (Lockwood u. Mitarb ., 199 1 [4]), daß diejenigen mit positivem Testerg ebnis signifikant früh er entbunde n wurd en, als die Gruppe von Schwanger en mit negativem Testerg ebni s. Der PTD-Test ist wesentlich empfindlicher als unser Verfahren; er reagiert bereits bei einer Fibronectinkonzentration von 50 ng/ml. Unse re Erfahru ngen pass en zu den Ergebnissen von Casal (1990) (1) , der Fibronectin bei über 400 Patientinnen überprüft hat. Er konnte zeigen, daß in der Grupp e von Patientinnen mit vorzei tigem Blasensprung und positivem Testergebnis 91,7 % der Patientinn en weniger als 48 Stunden später entbunden wurden . Bei negat ivem Testerge bnis wa re n es nur 45 % der Patientinn en .
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Der Nachweis von Fibronectin zur Sicherung der Diagnose
Literatur 1
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10
Zusammenfassend kann man aus den Ergebnissen der Studie folgern. daß es sich bei diese r Method e um eine sinnvolle Ergänzung in der Diagnostik des vorz eitigen Blasensprungs handelt. insb esonder e in Zweifelsfällen, da das Test ergebnis dazu beitragen kann. unnö tige Geburtseinleitungen und damit Section es oder Am nioninfektionssyndrome bei zu langem Zuwarten zu vermeiden.
Casal, D.. (Persönliche Mitteilung 1990): Adeza Biomedical, Sunnyvale. Californ ia , 940 89 USA. Hess , L. W., W. F. O'Brien , J . A. Holmberg et a l.: Plasm a and amniotic fluid concentra tions of fibron ectin during norm al pregnancy. Obstet. Gynecol. 68 (19 86) 25-28. Klingemann, H. G.: Fibro ne ctin . Klinische und biologisch e Aspekt e. Deutsch. med . Wschr. 107 (1982) 1361-1 36 5. Lockwood, Ch. J .. A. Sen eyei, R. Disate, D. Casal et a l.: Feta l fibron ectin in cervica l a nd vagin al secr etions as a pr ed ictor of pret erm delivery. N. Engl. J . Med. 32 5 (1991 ) 669 - 674. Matsuura, H., S. Hakom ori : Th e oncofetal domain of fibr onectin defined by monoclonal antibody FDC-6. Pro. Natl. Acad . Sci. USA 82 (1985) 6517 -6521. Matsuura, H., K. Takio, K. Titani, Th . Green e et al.: The oncofetal structure of human fibron ectin defined by mon oclonal a ntibody FDC-6 . J . Biol. Chem. 263 (1988) 3314-3322. Phocas , A.. A. Sa randakou, A. Kontrorardis : Vaginal fluid prolactin : a reliab le ma rker for th e diagnosis of pr ematu rely ruptur ed membranes. Comparison with vagin a l fluid alpha-feto pro tein and placental lactogen . Eur. J . Obstet. Gynecol. 32 (1989) 133 -14 1. Rochelson , B. L., G. Rod ke, R. White et a l.: A rapid colorime tric AFP-monoclo na l a ntibody test for th e dia gnosis of preterm ruptu re of the me mbranes . Obst et. Gynecol. 69 (1987) 163 165. Rober t, J .-A.. R. Iiorner o, K. Costigan: Amn iotic fluid concen trations of ftbronectin an d intra-amn iotic-infection. Am . J. Perina t. 5 (1988) 26 - 28. Ruoslahti, E.. E. Engva ll, E.-G. Haymann , R. G. Spiro : Compa rative studies on a mniotic fluid a nd plasma fibronectins. Biochem. J . (1981) 193, 295- 299.
Dr. med. A. Saljelder Frau enklinik Fink enau Finkenau 35 2000 Hamburg 76
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In unser em Patie nten kollektiv wurden 39,1 % der Patientinnen mit anamnestisch angegebenen FW-Abgang, bei denen aber kein FW in der Scheide gesehen werden konnte und auch der Test negativ reagiert e, inn erhalb von 48 Stunden entbunden. Die Analyse dieser vermeintlich falsch-negativen Grupp e (9 Patientinnen) zeigt. daß mit groß er Wahrscheinlichkeit nur in einem Fall der Test falsch -negativ ausgefallen ist (Sectio wg. AIS und path. CTG, Tab. 1). In den übrigen Fällen ist die Geburt entwede r aus ander en Gründ en eingeleitet word en. die Patientinnen waren retrospektiv zum Testz eitpunkt schon unter der Geburt oder der Test ist. wie in dem zuletzt a ufgeführte n Fall möglicherw eise falsch -negativ abg elesen word en . Die richtige Testdurchflihrung und Interpretation sind unabding bare Vorauss etzung. insb esonder e muß der Abstrichtupfer bei der Probeentnahme lange genug im Scheidenfundus belassen werden . um eine ausreichende Probenmenge zu garantieren. Weiterhin ist auch ein nur schwacher roter Punkt auf der Membran als positiv zu wert en. Es ist denkbar. daß in einigen Fällen von vorze itigem Blase ns pr ung zum Untersuc hungszeitpunk t nur so wenig Fruc htwasser in der Scheide ist, da ß die Sensibilität des Tests nicht ausreicht. Es empfiehlt sich in diesen Fällen den Test nach einiger Zeit zu wiederholen , ins beso ndere dann, wenn die Patientin wieder Flüssigkeitsabgang angibt (eigene Erfahr ung bei Patientinnen . die nicht in dieser Studie berü cksichtigt wurde n).
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Der Nachweis von Fibronectin zur Sicherung der Diagnose eines vorzeitigen Blasensprungs
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A. Salfelder. M. Kagerah. J-v. Nuqent, E. J. Hickl Frauenklinik Fin kena u. Harn bur g (Leiter: Prof. Dr. me d. E.-J. Hickl)
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Zusammenfass ung Die Erkennung des vorzeitigen Blasensprungs ist hinsichtlich der klinischen Konsequenzen von erheblicher Bedeutung. Die bisherigen Methoden zum Nachweis von Fruchtwasser in der Scheide sind entweder ungenau oder mit einem erheblichen Risiko behaftet. Fetales Fibronectin wird im Chorion. insbesonde re im Bereich der Haftzott en . gebildet und findet sic h im Fruchtwasser in 5- 10fach höherer Konzentration als im mütterlichen Serum. Diese Tatsache kann zur Erken nun g von Fruchtwasser in der Scheidenflüssigkeit genutzt werden. Dazu dient ein Membran -Irnrnuno-Assay, wo bei fetales Fibronectin mit Hilfe monoklonaler Antikörper nachgewiesen wird. 133 Patientinnen wurden von uns untersucht. Bei 34 von 35 Patientinnen mit de utlich sichtbarem Fruchtwasser in der Scheide reagierte der Test positiv (97.1 "10). Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patientinnen in der Kontrollgruppe ohne Weh en war das Testergebnis negativ (96.5 "10). 39 von 41 Pati entinnen mit positivem Testergebnis in der Studiengruppe wurden inn erhalb von 48 Stunden entbun den (95 "10). Ein positives Ergebnis kann somit vor allem in welfeisfällen helfen. ein en vorzeitigen Blasensprung zu bestätigen. es kann aber auch als Mark er ein er bald bevorsteh enden Geburt angesehen werden.
Die Diagnose ein es vorz eitig en Blasensprungs ist in der Geburtshilfe zumeist mit erheblichen Konsequenzen verbunden. Entwede r ist ein e strenge Kontrolle der Entz ün dungspa rameter oder die Einleitun g der Geburt erforderlich. In vielen Fällen ist die Diagnose aber nic ht sicher zu stellen. Die bisher bekannten, klinisc he n Methoden sind entweder unspezifisch oder mit dem Risiko beh aftet , die Geburt a uszulösen. Es liegt deshalb nahe zu un tersu ch en . ob es möglich ist. bestim mte Bestand teile des Fruchtwassers zur Diagnostik des vorzeitigen Blasensprungs heran zuzieh en. In dieser Studie so llte gep rüft werden. ob Fibronectin zum Nachweis des vorzeitigen Blasensprungs geeignet ist. Das Fibronectin ist ein seit 1948 bekanntes . im menschlichen Organismus ubiquitär vorkommendes Glykoprotein . das bei zahlreich en biologischen ProGeburtsh. u. Frauonhoilk. 52 (I 992 ) iJO - 733
o Georg Thie me Verlag Stuttgart . New York
Ide ntificati on of Fibronectin to Con flr m th e Dia gn os is of Prernature Hup tu re of Mem braues Diagnosis of prernature rupture of rnem branes (PROM) usually leads to severe clinical consequences. Diagnostic tests for confirmalion of sus pected rupture of membranes are eilher unreliable or ca n adversely afTect the prcgnancy. Feetal fibr on ectin is sy nthe sised by the foetoplacental me mbranes especially in the anchoring villus . Its coneentration in the amniotic fluid is 5-1 0 times greater, tha n in the maternal plasma. An immunoassay has recently been developed, which detects fibronectin in vaginal secretions using monoclonal antibodies, thereby esta blishing the presenee of amniotic fluid in the vagina. Vaginal specimens were collected from 133 pregnancies. 34 of 35 patients with clearly visibl e amniotic fluid in the vagina had a positive test result (97 . 1 %). wh er eas the majority of th e control group without any signs of ruptured membranes had negative test results (96 .5 "10) . 39 of 41 women with positi ve test results delivered within 48 hours (95 %). A positive test result thus helps to confirm the diagnosis of PROM cspccia lly in equivoca l case s or may indi eat e forthcomlng labour.
zessen ein e Rolle spielt. Es läßt sich sowohl perizellulär als sog . Matrix-Fibronecün als auch im Plasma als lösliches Fibronectin nachweisen . Das Matrix-Fibronectin stellt ein wichtiges Adhäsions- und Strukturprotein dar, im Plasma spielt das lösliche Flbronectin eine Rolle insbesonder e bei Gerinn ungs - un d Heilungspr ozessen und a ls Opsonin (3). Mit Hilfe monoklonare r Antikörper ist es seit einigen Jahren möglich . geringe Strukturu nte rsc hiede im Fibronectinmolekül zu erfasse n, so da ß ein sog . normales Erwachscnen-Fibronectin von einem sog . oncofetalen Fibronectin (FN) unterschieden werden ka nn (5,6). Das oncofetale FN find et sich sowohl in Tumorzellkulturen als auch in fetalen Strukturen wie den Eihäuten und der Plazenta, Insbesonder e im Berei ch zwischen Chorion und Dezidua, sp eziell an den Haftzotten. Die Tatsache. daß sich das fetale Fibro necti n FN in hohen Konzentrationen Im Fru chtwass er findet (am Termin ca . 27 ,lllg/ml (4]) läßt es zur Identifikation von Fruchtwasser in der Scheidenflüssigk eit gee igne t ersc he ine n 0 .2.4.10) (Abb. 1).
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I::
Der Nachweis von Fibronectin zur Sicherung der Diagnose
Material und Methoden
Abb. 1 Fetales Fibronectin
o Glykoprotein; MG 500 kD o spezifische lIt Cs-Region o Hauptbildungsort: Chorion & Plazentahaftzotte o Konzentration im Fruchtwasser 5- 10x höher als im mütterlichen Serum o während der gesamten Schwangerschaft nachweisbar in: Fruchtwasser Chorion & Plazenta
Kontrollgruppe: 68 Patienten > 37. SSW = 35 (51 %) < 37. SSW = 33 (49 %)
Bei dem Testprinzip handelt es sich um ein Membran-Immuno-Assay", Den Abstrichpro ben aus der Vagina wird kolloidales. goldgekoppeltes Anti-Human -Eibron ectin (Ziege) zugegeb en . das bei Anw esenheit von fetal em Fibron ectin mit diesem eine n Komplex bildet. Dieser Komplex wird auf eine Membran mit immo bilisier ten . mon oklonalen , für fetales Fibron ectin spezifische Antikörp er gegeb en . Der Fibron ectin-Immunogold-Komp lex wird in der Membran gebunde n und ist als punktförm iger Fleck erkennbar. Die Empfin dlichkeit des Test s liegt bei ca . 200 ng / m l. Wir füh rte n den Test bei 133 Patien tinn en durch. wobei wir eine Kontroll- (68 Pati entinnen) und eine Studiengruppe (65 Patientinnen) unter sch ieden haben . Hinsichtlich des Alters und der Paritä t ga b es zwischen dies en beid en Gruppen keine Untersch iede . wohl konnten ab er in der Studi en gruppe deutlich meh r Schwangere üb er der 37. SSW untersucht we rde n (51 versus 80 %) (Abb. 2).
> 37. SSW = 52 (80 %) < 37. SSW = 13 (20 %)
Studiengruppe: 65 Patienten Abb.2 Patientenkollektiv (n = 133).
Als Kontrollgrupp e dienten 68 Pati entinnen mit klinisch und an amn estis ch intakter Fruc htb lase. Die Patien tinnen befand en sich zwische n der 28. und 42 . SSW. wobei bei 35 Patien tinn en die Gestations zeit üb er 37 SSW betrug (51 %). Das Kontrollkollektiv wurde wiede rum in zwei Gr uppen unterteilt: Gruppe A: 57 Patientinnen. die in un ser er Schw angeren-Ambulanz entweder im Rah men der Anm eldung zur Geburt ode r wegen Terminüberschreitung un ter su cht wurden . Gruppe B: 11 Patien tirrnen . die regelmäßige Kontraktion en und Muttermundswe iten zwischen 2 und 6 cm hatten .
Test u. Klinik negativ 4 Gruppen I. bis IV.
Als S tudiengruppe dien ten 65 Patientinnen , die in den Kreiss aal mit dem Vd. auf vorzeitigen Blasen sprung zwischen der 23. und 42. SSW aufgeno mmen wurden {X = 38 .9 SSWl. 52 Pati entinnen (80 %) wa ren üb er de r 37 . SSw. Wir teilten das Studienkollektiv in vier Gruppen ein (Abb. 3): I)
Test ergebnis positi v/Klinik positiv (34 Pati en tinn en) (Klinik bezieh t sich in diesem Zusam me nha ng imm er auf da s Vorhanden sein oder nicht Vorhandensein von FW bei der Spec . Untersuchung in der Scheide).
• Adeza Biomedical. Sunnyvale, CaUL
731
Testergebnis
Klinik positiv
Klinik negativ
positiv negativ
I. # 34 IV. # 1
111 . # 7 11. # 23
Abb. 3 Aufteilung der Studiengruppen (n = 65).
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Lockwood u. Mitarb.. 1991 (4) fande n bei 93.8 % von 65 Patienten mit vor z. Bla sen sprung h oh e Spiegel von fetal em Fibronectin in Zervix- und Scheiden abstr iche n. Feta les Fibron ectin find et sich in sehr unterschiedlichen Mengen während der gesa mte n Schw angersch a ft in der Scheid e. Von der 21. - 37. SSW läßt es sich ab er nur in 3- 4 % der Pati entinnen in sehr nied rigen Konzentration en in der Sch eidenllüss igkeit na chw eis en . Bis zur 20. SSW und ab der 37. SSW kommt es zu einem vermehrten Aus tr itt in die Sch eide. Dieses wird zum einen mit der bis zur 20 . SSW no ch nicht völlig abged ichtete n Fruchth öh le erklärt. zum a nde re n mit a b der 37. SSW einsetzende n. desintegrativen Kräften im Bere ich der Eihäute und der Plazentahaftfläche am Ende der Sch wanger schaft (4).
Geburts h. u. Frauenh eilk. 52 (1992)
Geburtsh. u. Frauenh eilk. 52 (1992)
A. Salfelder et al.
Tab. 1 Studiengruppe 11 (Testergebnis neg./Klinik neg., Entbindung innerhalb 48 Std.)
Gruppe 1/: Diese Grupp e von Patien ten wurde mit Vd. a uf vorze itigen Blas ensprung a ufgenommen, es konnte aber klinisch kein FW-Albgang festgest ellt werd en . Auch das Testerg ebnis dies er Patientengruppe fiel negativ aus. Zu dieser Gruppe gehört en 23 Patientinnen. 9 Patientinnen dieser Gruppe wurden inn erhalb von 48 Stunden (39,1 %), 1 Patientin 6 Tage spät er (4,4 %) und 9 Patientinnen bis zu 7 Wochen später entbunden (39,1 %). Insgesam t wurden also 60,9 % der Patientin nen mit negativem Testergebnis mehr als 48 Stunden nach Durchführung des Tests en tbunden .
SSW
Befund
Abstand
Entbindung
Ch.L. 40.SSW
P. verstr. MM 3em P. vertr. MM 3 em P. 1/2 erh. MM 1 em P. 1/3 erh. MM 1 em P. erh. MM gesehl. P. erh. MM 1em P. 2/ 3 erh. MM 1-2 em P. erh. MM 2em P. erh. MM 2em
o Tage
SpP., sub partu.
1 Tag
SpP., sub partu
1 Tag
SpP., (PG-Priming).
1 Tag
SpP. , (i. v. Einltg. wg. path. CTG). Seetio (path. CTG naeh PG-Priming) VE (Geburtsbeginn naeh Oßf) Seetio wg. BEL.
Gruppe lll: Zu dieser Gruppe zähl ten 7 Patientinnen. Bei ihnen fiel das Testergebni s positiv a us, obwohl klinisch kein FW-Albgang festgestellt werden konnte. Sämtliche 7 Patientinnen wurden innerhalb von 48 Std. entbunden. Bei diesen Patientinnen wurden keine aktiven Maßnahm en zur Geburtsförderung ergriffen.
Seetio wg. AIS und path. CTG. SpP. Testergeb.: "eher negativ".
Grupp e IV: Hierbei handelt es sich um eine Patientin in der 38 . SSW mit anamnestisch und klinisch sicherem vorzeitigen Blasensprung, wobei ab er das Test ergebn is negativ aus fiel.
R. B. 41. SSW G.S. 42. SSW B.K. 39. SSW A.F. 37.SSW W.G. 40. SSW P. K. 39. SSW S.1. 41.SSW K.K. 42. SSW
oTage 2 Tage
o Tage 1 Tag 1 Tag
Diskuss ion II) Testergebni s negativ /Klinik negativ (23 Patientinn en) III) Testergebnis positiv/Klinik negati v (7 Patien tinn en) IV) Testergebn is negativ /Klinik positiv (1 Patientin) Ergebnisse Kontrollgrupp e Von den 57 Patientinnen in der Kontrol/gruppe A hatten 55 ein negatives Testergebnis, bei 2 Patientin nen war das Testergebnis positiv, wobei beide Patient innen über dem ET waren, eine Patien tin 6 und die andere 7 Tage späte r entbunden wurden . Bei der letztgenannten Patien tin wu rde eine Sectio caesarea wegen Fieber su b partu durchgeführt. Alle 11 Patien tinn en der Kon trol/gruppe B waren praktisch unter der Geburt und hatten ein positives Testergebnis. Anamnestisch und klinisch wa r jedoch auch bei diesen Patientinn en die Fruchtblase intakt. Studiengruppe Gruppe / : Von den insges amt 65 Patientinnen der Studiengruppe zeigten 34 ein positives Testergebnis zusammen mit klinisch eindeutig sichtbarem Fruchtwass er in der Scheide (52,3 %). 32 Patientinnen (94 %) dieser Grupp e wurden inn erhalb von 48 Stunden entbunden. 2 Patientinnen wurden erst Wochen später entbun den, wob ei diese Patientinnen zum Zeitpunkt der Testdurchführung in der 23. bzw. 35. SSW waren und daher konservativ behandelt wurden . Bei sämtli chen anderen Pati entinnen wurde in der Regel 6 Stund en nach dem Blasensprung eine Prostagl andinreifung dur chgefuhrt, sofern die Patientinnen nicht von selbst unt er die Geburt kam en.
Die Tatsa che, daß der Test bei der über wiegend en Mehrzahl der Patientinnen ohn e Wehen in der Kontrollgruppe negativ ausfiel (96,5 %) und bei 34 von 35 Patientinnen mit deutlich sichtbarem Fruchtwas se ra bgang positiv reagiert e, ist Ausdru ck der hohen Spezifität (75,9%) und Sensitivität (97,14 %) der Testm ethod e. Dieses wird auch dadurch bestätigt, daß 39 von 41 Patien tinnen mit positivem Testergebnis in der Studiengruppe innerh alb von 48 Std. en tbunden werden konnten. Daß bei allen Patien tinn en der Kontr ollgruppe B das Testerg ebni s positiv ausfiel, zeigt, daß bei Kontraktionen und fortgeschrittenem Muttermun dbefund auch bei klinisch intak ter Fruchtb lase Fibronectin in die Scheide treten kan n, so daß in diesen Fällen ein positives Testerg ebni s eher einen Geburtsbeginn signa lisiert und nicht einem vorzeitigen Blasensprung entsprechen muß . Für den Austritt von Fibronectin in die Scheide werden in diesen Fällen Zell- und Membranveränderungen im Bereich der Plazen tah aftzotten und der Eihä ute verantwortlich gemacht. Dieser Mechanismus wird bei dem PTD-Test (preterm delivery test) angenomm en, der ebenfalls auf dem Nachweis von Fibronectin in der Scheide beruht, wobei bei Patientinnen unterhalb der 37. SSW nachgewi esen werden konnt e (Lockwood u. Mitarb ., 199 1 [4]), daß diejenigen mit positivem Testerg ebnis signifikant früh er entbunde n wurd en, als die Gruppe von Schwanger en mit negativem Testerg ebni s. Der PTD-Test ist wesentlich empfindlicher als unser Verfahren; er reagiert bereits bei einer Fibronectinkonzentration von 50 ng/ml. Unse re Erfahru ngen pass en zu den Ergebnissen von Casal (1990) (1) , der Fibronectin bei über 400 Patientinnen überprüft hat. Er konnte zeigen, daß in der Grupp e von Patientinnen mit vorzei tigem Blasensprung und positivem Testergebnis 91,7 % der Patientinn en weniger als 48 Stunden später entbunden wurden . Bei negat ivem Testerge bnis wa re n es nur 45 % der Patientinn en .
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Der Nachweis von Fibronectin zur Sicherung der Diagnose
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Zusammenfassend kann man aus den Ergebnissen der Studie folgern. daß es sich bei diese r Method e um eine sinnvolle Ergänzung in der Diagnostik des vorz eitigen Blasensprungs handelt. insb esonder e in Zweifelsfällen, da das Test ergebnis dazu beitragen kann. unnö tige Geburtseinleitungen und damit Section es oder Am nioninfektionssyndrome bei zu langem Zuwarten zu vermeiden.
Casal, D.. (Persönliche Mitteilung 1990): Adeza Biomedical, Sunnyvale. Californ ia , 940 89 USA. Hess , L. W., W. F. O'Brien , J . A. Holmberg et a l.: Plasm a and amniotic fluid concentra tions of fibron ectin during norm al pregnancy. Obstet. Gynecol. 68 (19 86) 25-28. Klingemann, H. G.: Fibro ne ctin . Klinische und biologisch e Aspekt e. Deutsch. med . Wschr. 107 (1982) 1361-1 36 5. Lockwood, Ch. J .. A. Sen eyei, R. Disate, D. Casal et a l.: Feta l fibron ectin in cervica l a nd vagin al secr etions as a pr ed ictor of pret erm delivery. N. Engl. J . Med. 32 5 (1991 ) 669 - 674. Matsuura, H., S. Hakom ori : Th e oncofetal domain of fibr onectin defined by monoclonal antibody FDC-6. Pro. Natl. Acad . Sci. USA 82 (1985) 6517 -6521. Matsuura, H., K. Takio, K. Titani, Th . Green e et al.: The oncofetal structure of human fibron ectin defined by mon oclonal a ntibody FDC-6 . J . Biol. Chem. 263 (1988) 3314-3322. Phocas , A.. A. Sa randakou, A. Kontrorardis : Vaginal fluid prolactin : a reliab le ma rker for th e diagnosis of pr ematu rely ruptur ed membranes. Comparison with vagin a l fluid alpha-feto pro tein and placental lactogen . Eur. J . Obstet. Gynecol. 32 (1989) 133 -14 1. Rochelson , B. L., G. Rod ke, R. White et a l.: A rapid colorime tric AFP-monoclo na l a ntibody test for th e dia gnosis of preterm ruptu re of the me mbranes . Obst et. Gynecol. 69 (1987) 163 165. Rober t, J .-A.. R. Iiorner o, K. Costigan: Amn iotic fluid concen trations of ftbronectin an d intra-amn iotic-infection. Am . J. Perina t. 5 (1988) 26 - 28. Ruoslahti, E.. E. Engva ll, E.-G. Haymann , R. G. Spiro : Compa rative studies on a mniotic fluid a nd plasma fibronectins. Biochem. J . (1981) 193, 295- 299.
Dr. med. A. Saljelder Frau enklinik Fink enau Finkenau 35 2000 Hamburg 76
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In unser em Patie nten kollektiv wurden 39,1 % der Patientinnen mit anamnestisch angegebenen FW-Abgang, bei denen aber kein FW in der Scheide gesehen werden konnte und auch der Test negativ reagiert e, inn erhalb von 48 Stunden entbunden. Die Analyse dieser vermeintlich falsch-negativen Grupp e (9 Patientinnen) zeigt. daß mit groß er Wahrscheinlichkeit nur in einem Fall der Test falsch -negativ ausgefallen ist (Sectio wg. AIS und path. CTG, Tab. 1). In den übrigen Fällen ist die Geburt entwede r aus ander en Gründ en eingeleitet word en. die Patientinnen waren retrospektiv zum Testz eitpunkt schon unter der Geburt oder der Test ist. wie in dem zuletzt a ufgeführte n Fall möglicherw eise falsch -negativ abg elesen word en . Die richtige Testdurchflihrung und Interpretation sind unabding bare Vorauss etzung. insb esonder e muß der Abstrichtupfer bei der Probeentnahme lange genug im Scheidenfundus belassen werden . um eine ausreichende Probenmenge zu garantieren. Weiterhin ist auch ein nur schwacher roter Punkt auf der Membran als positiv zu wert en. Es ist denkbar. daß in einigen Fällen von vorze itigem Blase ns pr ung zum Untersuc hungszeitpunk t nur so wenig Fruc htwasser in der Scheide ist, da ß die Sensibilität des Tests nicht ausreicht. Es empfiehlt sich in diesen Fällen den Test nach einiger Zeit zu wiederholen , ins beso ndere dann, wenn die Patientin wieder Flüssigkeitsabgang angibt (eigene Erfahr ung bei Patientinnen . die nicht in dieser Studie berü cksichtigt wurde n).
Geburts h. u. Frauenheilk. 52 (1992) 733
