L’Encéphale (2014) 40, 276—285

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

ScienceDirect journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP

MISE AU POINT

Diagnostic et prise en charge des troubles de l’usage d’alcool : données récentes Diagnosis and management of alcohol-use disorders C. Dano a,∗, F. Le Geay a, M. Brière b a

Addictologie, médecine E, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France

b

Rec ¸u le 30 mars 2014 ; accepté le 8 mai 2014 Disponible sur Internet le 20 juin 2014

MOTS CLÉS Maladie chronique évolutive ; Repérage ; Prévention de la rechute ; Réduction des dommages ; Consommation régulée ; Prise en charge personnalisée

∗

Résumé Avec la parution du DSM-5, la maladie alcoolique devient troubles de l’usage d’alcool prenant en compte à la fois la dépendance et les dommages selon un gradient de sévérité. Cette évolution conceptuelle devrait contribuer à améliorer le repérage des individus concernés par une maladie chronique évolutive à fort impact sur la mortalité et la morbidité. Ce repérage est réalisé à partir de l’entretien et de l’examen clinique. Sa sensibilité peut être améliorée par questionnaires (type AUDIT) et marqueurs biologiques. Les dommages et pathologies associés sont à rechercher systématiquement. Dans ce cadre, le test d’évaluation MoCA permet un dépistage rapide des troubles cognitifs. L’accompagnement thérapeutique vise un objectif de changement de consommation et consiste à soutenir le patient dans sa démarche. La prise en charge doit être personnalisée, adaptée au choix éclairé du patient et graduée en fonction de la sévérité des troubles. Elle comprend une intervention psychosociale pouvant être associée à un traitement médicamenteux. L’abstinence n’est plus la seule alternative possible : la diminution de consommation dans un objectif de régulation ayant montré un intérêt dans la réduction des dommages. Lorsqu’un sevrage thérapeutique s’avère nécessaire, celui-ci ne requiert pas systématiquement de traitement médicamenteux. Si besoin, les benzodiazépines restent le traitement de première intention avec une durée de prescription limitée. En fonction de son profil, le patient peut bénéficier d’un traitement de fond : médicaments d’aide au maintien de l’abstinence et à la prévention de la rechute ou de réduction de la consommation. Il est démontré qu’identifier puis engager les patients dans les soins améliore significativement leur

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Dano).

http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.05.001 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.

Diagnostic et prise en charge des troubles de l’usage d’alcool : données récentes

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état de santé. Des traitements efficaces sont disponibles dans l’indication des troubles de l’usage d’alcool. Néanmoins, un nombre encore relativement faible de patients bénéficie d’une prise en charge spécifique et adaptée à leurs besoins selon des objectifs concrets. © L’Encéphale, Paris, 2014.

KEYWORDS Chronic and progressive disease; Screening; Prevent relapse; Reduce consumption; Personalized care

Summary With the publication of the DSM-5, the alcoholic disease becomes Alcohol-use disorders taking into account dependence and damages according to a gradient of severity. This conceptual evolution should improve the screening of people affected by this chronic and progressive disease associated with a heavy impact on morbidity and mortality. This identification is provided by the clinical interview and examination. Its sensitivity can be improved by questionnaires and biological markers. Damage and related pathologies have to be systematically revealed. In this context, the MoCA test allows the early detection of cognitive disorders. Care management aims for a change in consumption and consists in supporting the patient in his/her approach. Care management should be personalized, appropriated to the patient’s informed choice and graded according to disorders’ severity. This includes a psychosocial intervention which can be associated with drugs. Abstinence is no longer the only alternative: decreasing consumption with the aim of regulation has been shown interesting in the reduction of harmful consumption. When therapeutic withdrawal turns out to be necessary, use of a treatment should not be systematic. If necessary, benzodiazepines remain the first-line treatment with a limited duration of prescription. According to his/her profile, the patient can receive a long-term treatment to help to maintain abstinence, prevent relapse or reduce consumption. There is evidence that identifying and involving patients in their care significantly improve their health. Effective treatments are available for treating alcohol-use disorders. However, only a relatively small number of patients receive specific management appropriated to their needs and according to concrete goals. © L’Encéphale, Paris, 2014.

Introduction Il existe actuellement une évolution concernant la maladie alcoolique à la fois sur le plan conceptuel du fait de la nouvelle classification de l’alcoolisme proposée dans le DSM-5 et des progrès de la neurobiologie permettant de mieux connaître les bases anatomiques et les mécanismes physiologiques de la dépendance à l’alcool. S’y ajoute une meilleure compréhension de l’hétérogénéité génétique des patients [1]. Ces changements ont des applications directes dans la prise en charge globale du patient tant au niveau de l’accompagnement psychosocial (gestion du stress et des émotions ainsi que des habitudes, travail motivationnel) que du traitement médicamenteux. L’abstinence n’est plus la seule alternative possible. Tout individu souffrant d’un trouble de l’usage d’alcool doit être repéré le plus précocement possible et évalué afin de bénéficier d’une prise en charge personnalisée et adaptée à son profil.

Addiction : un concept évolutif Selon la définition opératoire de Goodman [2], l’addiction se caractérise par une dimension impulsive (impossibilité répétée de contrôler un comportement de consommation de substance malgré la motivation et les efforts du sujet pour s’y soustraire), et une dimension compulsive (poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ces conséquences négatives). Cette définition regroupe ainsi les comportements pathologiques de consommation de

substances dont l’alcool et la dépendance à une représentation (jeu vidéo) ou à une sensation (sexe, travail) recherchée ou consommée avec avidité. Des données plus récentes définissent l’addiction à un produit comme un trouble caractérisé par un processus récurrent, comprenant l’intoxication répétée puis l’installation chronique d’une dépendance s’accompagnant d’une tolérance et d’un besoin important ou compulsif de consommer pouvant aller jusqu’au craving.

L’addiction comme résultante de plusieurs facteurs D’une manière générale, les facteurs intervenant dans la genèse des conduites addictives sont multiples, complexes et étroitement liés selon la conception biopsychosociale des addictions (Fig. 1). Sur le plan individuel, la part génétique influence fortement la vulnérabilité biologique. Les interactions gènes/environnement participent également de manière indissociable à l’expression de la vulnérabilité aux drogues [1,3]. Ainsi, le pouvoir addictogène des substances psychoactives ne s’exprime que chez certains individus.

Troubles de l’usage d’alcool : une maladie définie par des critères cliniques La classification internationale des maladies (Cim-10) et le DSM-IV sont mono-axiales, catégoriels avec deux diagnostics

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C. Dano et al. Facteurs de risque liés au produit Dépendance Complications sanitaires, psychologiques et sociales Statut social du produit

Facteurs de risque individuels Génétiques Neurobiologiques (traits de personnalité, tempérament, trouble du comportement) Psychologiques -

Facteurs de risque environnementaux Familiaux Socio-professionnels Entourage -

Figure 1

Interaction entre le produit, l’individu et son environnement : facteurs de risque.

hiérarchisés, exclusifs l’un de l’autre (abus et dépendance pour le DSM-IV, usage nocif et dépendance pour la Cim-10). En réalité, il existe un gradient de sévérité de la dépendance et plus largement des troubles liés à l’usage d’alcool actuellement admis. Avec la parution du DSM-5 en 2014, la maladie alcoolique devient « troubles de l’usage d’alcool » avec un passage du catégoriel au dimensionnel et une composante bi-axiale (Fig. 2). Cependant, il semble plus facile dans une perspective clinique de subdiviser la dépendance en catégorie faible, modérée, sévère. Le diagnostic des troubles de l’usage d’alcool (Alcohol-use disorder) est proposé sur la base de 11 critères (Tableau 1) avec 3 niveaux de sévérité : faible, modéré et sévère (Fig. 3). Il faudra que le sujet satisfasse à deux d’entre eux avec un retentissement significatif sur une période d’au moins un an pour retenir le diagnostic. Celui-ci se fait donc autant sur la base de symptômes cognitifs, physiologiques, comportementaux que sur les conséquences psychiques, physiques et sociales du mésusage et le niveau de consommation n’intervient pas. Les troubles de l’usage d’alcool du DSM-5 correspondent à l’usage nocif et la dépendance de la Cim-10 (toujours en vigueur). La sévérité est évaluée à l’aide des critères dimensionnels du DSM-5 mais aussi à partir des consommations d’alcool moyennes habituelles et du nombre de jours de fortes consommations : une relation proportionnelle entre les doses ingérées et les effets sur la santé ayant été démontrée [4]. Cette évolution du DSM induit un abaissement du seuil diagnostique devant permettre l’élargissement du repérage Tableau 1

Figure 2 Composante bi-axiale du DSM-5 modifier dans le schéma « troubles de l’usage d’alcool ».

Figure 3

Niveaux de gravité de la dépendance.

des individus concernés. Du fait des différentes options actuellement envisageables en fonction de la sévérité des troubles, elle offre des orientations plus adaptées selon les objectifs fixés avec le patient préalablement informé

Critères diagnostiques du trouble de l’usage d’alcool. IV Dépendance

Désir persistant Perte de contrôle Temps passé Tolérance Syndrome de sevrage Abandon des activité Poursuites malgré les conséquences physiques, psychiques et sociales Incapacité à remplir des obligations majeures Situations dangereuses Problèmes judiciaires Utilisation répétée malgré problèmes Craving

IV Abus

+ + + + + + + + + + +

DSMS troubles liés à l’utilisation de l’alcool + + + + + + + + + + + +

Diagnostic et prise en charge des troubles de l’usage d’alcool : données récentes (abstinence, réduction, consommation contrôlée). Ces critères cliniques standardisés ont donc leur intérêt. Néanmoins, la population concernée présente une grande hétérogénéité du fait de nombreux facteurs (âge, sexe, histoire familiale. . .) justifiant l’intérêt d’un traitement personnalisé.

Une maladie chronique La dépendance à l’alcool est une maladie chronique évolutive (au même titre que l’hypertension artérielle, le diabète et l’asthme), avec une héritabilité du même ordre (50 à 60 %) et des épisodes de rechutes élevés et similaires aux autres maladies chroniques, justifiant une prise en charge à long terme [5,6]. Les rechutes dans le cas de la dépendance à l’alcool sont dues à une neuroadaptation moléculaire dans l’objectif de maintenir l’équilibre de fonctionnement cérébral. Ces modifications neuronales créent les conditions de tolérance et de syndrome de sevrage. Elles persistent longtemps après l’arrêt des substances [7].

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Tableau 2 Critères OMS des niveaux de risque en fonction de la consommation d’alcool. Pour les risques liés à une consommation un jour donné Consommation totale (g/L)

Faible Modéré Très élévé

Hommes

Femmes

1 à 40 > 40 à 60 > 100

1 à 20 > 20 à 40 > 60

Pour les risques chroniques liés à une consommation habituelle Consommation totale (g/L)

Faible Modéré Élevé

Hommes

Femmes

1 à 40 > 40 à 60 > 60

1 à 20 > 20 à 40 > 40

OMS : Organisation mondiale de la santé.

Approche neurobiologique du cerveau addict De nombreux scientifiques argumentent que l’addiction est une maladie du cerveau du fait d’altération des mécanismes cérébraux lié à la consommation chronique [8]. Le cerveau serait exposé à des cycles d’intoxications et de sevrages entraînant une réorganisation des circuits neurobiologiques au niveau du système mésocorticolimbique dopaminergique mis en jeu initialement dans la recherche de récompense naturelle : nourriture, boisson, sexe, affection. Ces adaptations progressives favoriseraient l’escalade de la prise d’alcool. Chez une personne non dépendante, l’alcool stimule la libération de la dopamine (neurotransmetteur clé du système de récompense) dans le noyau accubens par les neurones de l’aire tegmentale ventrale (ATV). C’est la cascade Alcool-Opioïdes-Dopamine. La consommation excessive d’alcool et de drogues entraîne une activation anormale et répétée du système dopaminergique mésocorticolimbique [9] qui aurait un impact sur des troubles tels que la dépression [10]. Pour compenser cette surstimulation, des systèmes de compensation opposants sont activés. Les drogues augmentant la dopamine sont : la cocaïne, les amphétamines dont la MDMA, l’alcool, les opiacés, la nicotine, les cannabinoïdes [9,11]. Le système de récompense dopaminergique est modulé par d’autres neurotransmetteurs : glutamate, GABA, opioïdes, 5-HT, cannabinoïdes. En l’absence de susceptibilité génétique significative, l’escalade de la consommation serait principalement due à l’exposition prolongée d’alcool et aux facteurs environnementaux comme le stress. Quand les facteurs de risque génétiques sont présents, la progression semble plus rapide [1]. Il existe des applications thérapeutiques directes de ces connaissances avec les traitements addictolytiques qui visent à corriger les différentes altérations neurologiques induites par l’alcool (glutamate, GABA, dopamine. . .) tant

au niveau du système de récompense que des mécanismes concernant le stress.

Les consommations à risque Selon L’OMS, la consommation d’alcool est catégorisée en différents niveaux de risque pour la santé en fonction des grammes d’alcool (Tableau 2). En France dans la pratique, c’est le verre unité de mesure (10 g d’alcool pur) qui est le plus couramment utilisé avec les seuils suivants : • jamais plus de 4 verres par occasion pour l’usage ponctuel ; • pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez l’homme (3 verres/jour en moyenne) ; • pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez la femme (2 verres par jour en moyenne). La consommation à risque élevé commence donc à partir de 40 g par jour pour la femme et 60 g par jour pour l’homme. La consommation annuelle moyenne d’alcool en Europe par habitant est de 12,5 litres en 2009 [12], la France figurant parmi les pays les plus consommateurs avec 12,7 litres par habitant [13]. Environ 20 % de la population franc ¸aise adulte de sexe masculin aurait une consommation excessive. Le risque de dépendance à l’alcool augmente de manière linéaire avec le niveau de consommation et serait plus élevé à partir d’une consommation de 5 verres par jour [14].

Impact sur la morbidité et la mortalité L’alcool serait la drogue présentant le niveau de dangerosité le plus élevé (Fig. 4). Au niveau mondial, il serait responsable de 3,8 % des décès et 4,6 % des maladies et accidents et il est considéré comme le 8e risque de décès en 2004 [15]. En France, 18 % des décès prématurés chez les 35—64 ans seraient liés à l’alcool [16]. L’espérance de vie chez les

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C. Dano et al.

Figure 4

Classification de la dangerosité des drogues [19].

patients alcoolo-dépendants est globalement diminuée de 22 ans chez la femme et de 20 ans chez l’homme [17]. Le risque de mortalité et de décès prématurés (< 65 ans) augmente également notamment à partir de 30 à 40 g par jour [15]. Parmi les décès attribuables à l’alcool, 77 % seraient dus à une consommation excessive dont environ 2/3 à l’alcoolo-dépendance [18]. Le retentissement sur la santé de la consommation d’alcool arrive dans le monde en troisième position après l’hypertension artérielle et le tabac [19]. L’alcool est une des cinq premières causes de maladies en Europe et arrive en première position en Europe de l’Est [20]. La consommation d’alcool est impliquée dans une grande variété de troubles physiques et psychiques en fonction de nombreux facteurs biologiques mais également des patterns de consommation. Les jours de fortes consommations augmenteraient tout particulièrement le risque de décès, de morbidité et de dommages sociaux [15]. Ainsi, il existe une relation directe dose-dépendante entre le niveau de consommation (quantité/fréquence) et le risque de certaines pathologies qu’il faut donc systématiquement dépister. C’est le cas de certains cancers ORL (pharynx, larynx), digestifs (œsophage, foie, colon, rectum) et du sein chez la femme. Des pathologies vasculaires comme l’hypertension artérielle, les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et la fibrillation auriculaire sont également concernées. Les relations semblent plus complexes concernant les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, les ischémies myocardiques. Une consommation faible à modérée serait protectrice des pathologies ischémiques, mais cet effet disparaîtrait lorsque cette consommation modérée est émaillée de consommations occasionnelles importantes. Il n’existe pas de consensus sur la quantité d’alcool à corréler à une réduction maximale de ce risque. Les maladies alcooliques du foie (MAF) regroupent les stéatoses, les hépatites aiguës, la fibrose et la cirrhose. Les MAF et la pancréatite sont une conséquence de la consommation d’alcool. L’âge moyen du diagnostic de cirrhose est relativement tardif (en moyenne 55 ans) alors qu’il existerait un risque significatif à partir de 45 ans. L’inégalité des

individus devant l’hépatotoxicité de l’alcool est liée à la présence de cofacteurs (âge, sexe féminin, régularité de la consommation, facteurs alimentaires, tabac, surpoids, facteurs génétiques, médicaments). Les patients présentant un trouble de l’usage d’alcool peuvent développer des lésions cérébrales pouvant conduire plus ou moins rapidement à des troubles cognitifs et neuropsychologiques, hétérogènes et multifactoriels, d’intensité variable [21,22]. Les troubles neuropsychologiques dont la nature et la sévérité peuvent varier, sont caractérisés par le tableau sémiologique suivant : un dysfonctionnement exécutif qui peut contribuer à altérer les capacités de décision, des troubles de la mémoire épisodique, des troubles de la motricité et de l’équilibre. Ils sont très souvent associés à des désordres émotionnels (type alexythimie) et de la cognition sociale. Ils contribueraient en partie à certaines caractéristiques fréquemment retrouvées chez le patient ayant une consommation d’alcool excessive : les difficultés à intégrer les risques et dommages de leur consommation notamment sur le plan relationnel, l’altération de l’analyse autocritique et de l’introspection ainsi que des capacités de décision, une difficulté à s’engager dans une dynamique de changement avec paradoxalement une surestimation des capacités pour y parvenir. Leur hétérogénéité doit tenir compte de l’âge (corrélation positive), du sexe, du niveau culturel, des modes de consommation, des carences nutritionnelles, des comorbidités associées et du retentissement général de l’alcoolo-dépendance. Ces troubles seraient globalement sous-évalués du fait d’une performance souvent normale aux tests. Ainsi, sont retrouvés à des degrés variables : un syndrome dysexécutif prévalent (dans les 2/3 des cas), une altération à la fois mnésique et exécutive, une détérioration cognitive et intellectuelle plutôt de type frontal (avec apathie et bradypsychie). Ces troubles pourraient compromettre les soins psychothérapiques et l’accompagnement de ces patients. La gravité constituée par un continuum des troubles cognitifs jouerait un rôle dans la rechute parmi d’autres facteurs comme l’absence de support social, un déficit de confiance en soi. Ces éléments nous montrent l’intérêt d’une évaluation neuropsychologique systématique de préférence après le sevrage. Le test d’évaluation

Diagnostic et prise en charge des troubles de l’usage d’alcool : données récentes cognitive MoCA permet un dépistage rapide [22]. En fonction des résultats de celui-ci, un véritable bilan neuropsychologique peut s’avérer nécessaire. Le traitement devra associer en plus du sevrage, une approche globale associant de la remédiation cognitive et psychosociale ainsi qu’un rééquilibrage nutritionnel et un apport en Thiamine (vitamine B1) si besoin. Il existerait une possible réversibilité des troubles notamment du fait de l’abstinence. L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke correspondant à une carence en Thiamine ne serait pas diagnostiquée dans 80 % des cas. Elle devra être systématiquement recherchée devant l’association de deux des signes suivants : carences nutritionnelles, atteintes oculomotrices, troubles cérébelleux, confusion ou troubles cognitifs [23]. Le sommeil est globalement moins efficace et diminué. L’insomnie d’endormissement est rapportée par 36—72 % des patients alcoolo-dépendants et serait paradoxalement un facteur pouvant motiver la poursuite de la consommation. Les réveils sont fréquents, le sommeil lent profond est moins présent et le sommeil paradoxal est très instable. L’insomnie est associée de manière significative à la sévérité de l’alcoolo-dépendance, la symptomatologie dépressive et les réveils fréquents [24]. Ces troubles peuvent persister longtemps après l’arrêt des consommations. Les comorbidités psychiatriques sont particulièrement fréquentes chez les patients souffrant de troubles liés à l’usage d’alcool et à l’inverse, souvent associées à un mésusage d’alcool [25]. Dans les deux cas, il existe un impact sur l’observance thérapeutique. Une période d’environ 3 semaines est idéalement à respecter sauf gravité avant de mettre en place un traitement psychiatrique. Les risques suicidaires sont majorés [26]. La consommation d’alcool est également impliquée dans les dommages sociaux (difficultés relationnelles, violences familiales, absentéisme au travail et baisse du rendement, accidentalité) [4]. Leur évaluation est plus difficile que celle des problèmes de santé.

La réduction des risques en alcoologie La réduction des risques a pour objectif de limiter les conséquences liées à la consommation excessive d’alcool. Elle est axée sur les quantités plutôt que sur les dommages. Deux approches existent : celle centrée sur l’abstinence (devant rester l’objectif principal selon les études) et celle qui accepte un continuum de consommation et qui est centrée sur la consommation contrôlée. La consommation contrôlée a pour objectif de permettre le retour à une consommation non dommageable pour la santé, les niveaux de risque étant définis par les seuils de consommation. La réduction ou l’arrêt de la consommation sont bénéfiques pour la santé en permettant une amélioration relativement rapide de l’état de santé somatique et des comorbidités psychiatriques. Le passage de 14 à 11 verres par jour diminue la mortalité de plus de 10 fois par rapport à la diminution de 3 à 0 verres [12]. L’autre intérêt d’une réduction est de rendre les soins accessibles à un maximum de personnes. Actuellement, un nombre relativement faible (moins de 10 %) de patients ayant un trouble de l’usage d’alcool bénéficie d’un traitement. [27]. Un faible taux de patients alcoolo-dépendants

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perc ¸oit la nécessité de consulter (environ 5 %) et seuls 1,7 % feraient une démarche de soins [28]. Dans les recommandations internationales : l’abstinence demeure l’objectif principal surtout chez les patients sévères. Mais celle-ci n’est pas toujours un objectif thérapeutique souhaité, acceptable ou réaliste pour de nombreux patients dépendants à l’alcool [29]. Une réduction conséquente de la consommation comme objectif intermédiaire dans le cadre d’un soin personnalisé selon le désir du patient demeure tout à fait appropriée [4]. Cela aurait un impact positif sur les altérations émotionnelles interpersonnelles et professionnelles, la qualité de vie [30] tout en respectant les étapes de changement [31]. La détermination de l’objectif par le patient lui-même serait le meilleur marqueur de succès et évolue souvent au cours du parcours de soins [31,32]. Identifier puis engager les patients le plus tôt possible dans les soins améliore leur santé dans le cadre d’une maladie actuellement traitable. Développer des approches pour réduire les consommations particulièrement importantes est un enjeu de santé publique [12,20].

Repérage et diagnostic d’un trouble de l’usage d’alcool Le repérage des troubles de l’usage d’alcool d’un patient se fait à partir d’un faisceau d’informations issu de l’entretien et de l’examen clinique. La sensibilité du repérage est améliorée par les questionnaires (comme l’AUDIT ou L’AUDIT-C) et les examens biologiques. L’évaluation de la sévérité d’un trouble de l’usage d’alcool est donc biopsychosociale en termes de parcours de vie.

Consommation déclarée d’alcool (CDA) La CDA est évaluée en nombre de « verre standard » ou UIA (unité internationale d’alcool) contenant 10 g d’alcool pur. Dans le cas d’une consommation régulière, le nombre de verres consommés au cours de la semaine précédente est un bon indicateur prenant en compte les jours « actifs » et les jours de repos. Dans le cas des consommations occasionnelles ou irrégulières, il convient d’estimer le nombre de verres consommés par occasion, ainsi que le nombre de jours avec alcool par semaine ou par mois. Le parcours de consommation « vie entière » permet d’élargir la réflexion.

Indicateurs cliniques Un certain nombre de signes symptômes cliniques doit faire évoquer un usage nocif d’alcool : hypertension artérielle, accidents fréquents, faciès évocateur, tremblements des mains et de la langue, troubles gastro-intestinaux, ulcères duodénaux, déficit cognitif [33]. Il en est de même avec certains indicateurs sociaux et psychiatriques : problèmes professionnels, financiers, de couple ou avec l’entourage, insomnie, dépression, anxiété, hétéroagressivité [34].

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Questionnaires de repérage Administrés par un tiers au cours d’un entretien ou autoadministrés, ils visent à repérer l’existence d’un mésusage (usage à risque, troubles de l’usage d’alcool). Ces questionnaires n’ont qu’une valeur de repérage et non pas de diagnostic. Ils ne sont pertinents qu’en association aux résultats d’autres outils ou d’autres signes [35]. Leurs limites principales sont liées à la sous ou sur déclaration intentionnelle ainsi qu’à l’éventuelle présence de troubles cognitifs. L’AUDIT (Alcohol-Use Disorders Identification Test) et l’AUDIT-C (correspondant aux trois premiers items de l’AUDIT) sont les plus validés pour toutes les populations (adolescents, femmes enceintes et population générale) et demeurent les questionnaires de référence avec une bonne spécificité et sensibilité. L’AUDIT a une bonne sensibilité et spécificité particulièrement pour les patients ayant un usage nocif et serait supérieur au questionnaire Deta (Cage). Il est tout à fait utilisable chez les patients psychiatriques [36]. L’AUDIT-C est une version courte de l’AUDIT (composé des trois premières questions) et évalue surtout les usages à risque (Fig. 5). Le questionnaire Deta comprend 4 items. Facile d’utilisation, il est davantage performant chez les hommes. Chez la personne âgée, les questionnaires habituels présentent une moins bonne sensibilité.

Marqueurs biologiques Trois marqueurs sont actuellement les plus appropriés pour repérer un trouble de l’usage d’alcool et assurer son suivi et l’évaluation des interventions effectuées : le volume globulaire moyen, la ␥-glutamyl transférase et la transferrine déficiente en carbohydrates. Leur faible sensibilité ne permet pas une utilisation isolée. Dans le repérage d’un trouble, ils ne viennent qu’en complément. Ils peuvent également révéler une consommation abusive et être intéressants pour suivre l’évolution d’un accompagnement. Une valeur anormale évoque donc un trouble de l’usage d’alcool (à condition que les autres causes d’anomalies aient été éliminées) mais, à l’inverse, l’absence de perturbation n’élimine en aucun cas un trouble de l’usage, notamment en phase précoce. La ␥-glutamyl transférase (␥-GT) La consommation de 4 verres par jour (et plus) pendant 4 à 8 semaines augmente significativement le taux de gammaGT dont la normalisation peut demander jusqu’à deux mois. Sa spécificité est relativement faible avec de nombreux faux positifs (âge, tabac, contraceptifs oraux, diabète, obésité, pathologies hépatiques). Dans 5 % des cas, les ␥-GT sont augmentées sans étiologie retrouvée. La proportion de consommateurs excessifs avec ␥-GT élevés est de 20 à 50 % [37] mais 25 % des alcoolo-dépendants ont des ␥-GT normales. La transferrine déficiente en carbohydrates (Carbohydrate-deficient transferrin : CDT) Spécifique du métabolisme de l’alcool, elle reflète le niveau récent de consommation (intérêt en cas d’alcoolisation intermittente et de nécessité de diagnostic précoce de

C. Dano et al. rechute). Sa sensibilité pour détecter les changements de consommation sur une période de 3 à 4 semaines est meilleure que celle des ␥-GT [38]. Le volume globulaire moyen (VGM) Augmente après 4 à 8 semaines de consommation. Il a une faible spécificité (liée aux autres causes de macrocytose) et une faible sensibilité [39]. Transaminases (ASAT et ALAT) Quand elles sont augmentées, elles témoignent d’une cytolyse hépatique évoquant une souffrance hépatique pouvant être induite par la toxicité de l’alcool. Un bilan étiologique recherchant les autres nombreuses causes de cytolyse doit être alors réalisé de principe. Le repérage des dommages et pathologies associées sera systématique.

L’accompagnement thérapeutique Il vise un objectif de changement de consommation d’alcool et consiste à soutenir le patient dans sa démarche tout en repérant les dommages et les pathologies associées. Il comprend de principe une intervention psychosociale pouvant être associée à un traitement médicamenteux, gradués en fonction de la sévérité des troubles. Il est adapté au choix éclairé du patient en proposant un renforcement motivationnel à toutes les étapes. Les personnes dépendantes de l’alcool, voulant arrêter ou diminuer leur consommation, mais ne souhaitant pas s’engager dans un traitement psychosocial, doivent néanmoins bénéficier d’un traitement et d’une information. Un traitement psychosocial pourrait augmenter leur chance de succès à un an dans le cadre d’un changement [40,41].

Traitement médicamenteux du sevrage Dans la majorité des cas, le sevrage ne requiert pas systématiquement de traitement médicamenteux. Lorsque celui-ci est nécessaire, les benzodiazépines restent le traitement de première intention en privilégiant les benzodiazépines à demi-vie longue type Valium® permettant notamment une meilleure couverture des besoins. Les quantités seront diminuées progressivement et la durée de prescription sera limitée dans le temps (maximum 4 semaines en fonction de la sévérité des symptômes). Elles sont à associer préférentiellement à une prise en charge psychosociale personnalisée. Hors sevrage thérapeutique, les benzodiazépines doivent être évitées chez un patient avec trouble de l’usage d’alcool.

Médicaments d’aide au maintien de l’abstinence et à la prévention de la rechute Il existe actuellement sur le marché un traitement aversif et deux médicaments addictolytiques. Traitement aversif : Disulfirame (Espéral) Il bloque la dégradation de l’acétaldéhyde par inhibition de l’acétaldéhyde déshydrogénase entraînant lors d’une

Diagnostic et prise en charge des troubles de l’usage d’alcool : données récentes

283

1. Quelle est la fréquence de votre consomma on d'alcool ? Jamais

0 point

1 fois/mois ou moins

1 points

2 à 4 fois/mois

2 points

2 à 3 fois par semaine

3 points

4 fois/semaine

4 points

2. Combien de verres contenant de l'alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ? 1 ou 2

0 point

3 ou 4

1 points

5 ou 6

2 points

7à9

3 points

10 ou plus

4 points

3. Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d'une occasion par culière ? Jamais

0 point

Moins d'une fois par mois

1 points

Une fois par mois

2 points

Une fois par semaine

3 points

Chaque jour ou presque

4 points

Figure 5

Questionnaire AUDIT-C.

consommation d’alcool un effet antabuse (Flush, nausées, vomissements, hypotension artérielle, tachycardie. . .). Ce traitement s’adresse à des patients motivés par une abstinence. Du fait de ses effets secondaires et de sa dangerosité, il ne se prescrit qu’en seconde intention après les médicaments addictolytiques comme l’Acamprosate ou la Naltrexone. Il est ingéré à distance de la dernière consommation (idéalement 24 heures) et peut être prescrit sur des périodes limitées repérées comme étant à risque par le patient. Médicaments addictolytiques Ils visent à corriger les anomalies neurobiologiques induites par l’alcool afin de réduire le craving. Acamprosate (Aotal® ). À la fois agoniste GABA-A, antagoniste glutamergique et ayant un composant calcique, il semble avoir peu d’effets sur le craving mais jouerait sur l’anxiété et les troubles du sommeil. Environ 20 à 30 % des patients répondraient à ce traitement (polymorphisme des récepteurs dopaminergiques et gabaergiques). Naltrexone (Revia® ). Antagoniste des récepteurs opioïdes mu (essentiellement), il diminuerait la libération de la dopamine au niveau du système de récompense et ainsi l’action renforcante de l’alcool et l’envie de consommer. Il réduit davantage le craving et le nombre de jours de fortes consommations que l’acamprosate mais serait moins efficace sur le maintien de l’abstinence. Les sujets Type A, plutôt forts consommateurs que dépendants seraient davantage répondeurs. Un polymorphisme des récepteurs mu interviendrait dans la susceptibilité individuelle.

L’association Aotal-Révia peut être plus efficace que la prise d’un des deux traitements. Médicaments en cours d’évaluation Baclofène (Lioresal® ). En activant les récepteurs GABAB, le baclofène diminue les effets renforc ¸ateurs de l’alcool ce qui induirait des effets sédatifs. Ainsi, il aurait une action anti-craving (de récompense et soulagement) et diminuerait le risque de rechute. La recommandation temporaire d’utilisation du baclofène dans l’alcoolo-dépendance publiée par l’ANSM en mars 2014 offre désormais un cadre médico-règlementaire pour la prise en charge des patients en attendant les résultats des études contrôlées qui pourraient permettre l’obtention d’une AMM (Alpadir, Bacloville). Les deux indications entrant dans le cadre de cette RTU sont, d’une part, l’aide au maintien de l’abstinence après sevrage chez les patients dépendants à l’alcool et en échec des autres traitements disponibles et, d’autre part, la réduction majeure de la consommation d’alcool jusqu’au niveau faible de la consommation telle que défini par l’OMS chez des patients alcoolo-dépendants à haut risque et en échec des traitements disponibles. Gamma-hydroxybutyrate (GHB). Agoniste des récepteurs GHB, GABA-A et GABA-B, il a en France actuellement une indication pour la narcolepsie (oxybate de sodium, Xyrem® ). Il est déjà utilisé dans certains pays européens (dont l’Italie) dans le traitement de l’alcoolo- dépendance, et en cours d’expérimentation dans un essai multicentrique en France dans un objectif de maintien de l’abstinence (essai Alcovert). Un risque de mésusage y est associé.

284 En raison des multiples atteintes que crée l’alcool sur le plan neurobiologique, l’association de différents médicaments ayant un impact sur plusieurs cibles pourrait améliorer l’efficacité des traitements chez un plus grand nombre de patients. D’autres traitements comme l’ondansétron (antagoniste 5-HT3) et certains antiépileptiques (topiramate, Gabapentine) auraient montré une certaine efficacité mais nécessitent des explorations complémentaires.

C. Dano et al.

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Médicaments de la réduction de consommation Nalméfène (Selincro® ). Cette molécule vient d’obtenir l’AMM européenne pour l’indication de dépendance à l’alcool avec consommation à risque élevé chez l’adulte sans signe de sevrage physique et ne nécessitant pas de sevrage immédiat. Antagoniste opioïde des récepteurs mu et delta, il serait également agoniste partiel des récepteurs kappa responsable de l’effet dysphorique important dans les alcoolisations chroniques. Ainsi, Selincro® aurait à la fois une action sur le craving de récompense (transmission mu) et sur le craving de soulagement (transmission kappa). En diminuant les effets renforc ¸ants de l’alcool, il aiderait le patient à diminuer sa consommation. Le traitement doit être pris lorsque le patient en ressent le besoin les jours où le patient anticipe un risque de consommation (idéalement une à deux heures avant ou le plus tôt possible si le patient a commencé à boire). La posologie est de 1 comprimé maximum par jour. Il est bien entendu prescrit dans le cadre d’un accompagnement psychosocial centré sur l’adhérence au traitement et la réduction de consommation.

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Conclusion L’alcool présente un niveau de dangerosité élevé et les troubles de l’usage d’alcool sont très répandus en Europe. La dépendance à l’alcool est une maladie pour laquelle un certain nombre de traitements psychosociaux et médicamenteux efficaces sont disponibles à ce jour. Néanmoins, un nombre encore trop faible de patients bénéficie actuellement d’une prise en charge spécifique. Repérer ces patients et les évaluer puis les motiver à s’engager dans un traitement personnalisé permet de réduire les dommages de manière significative à moyen et court terme.

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Déclaration d’intérêts [22]

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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