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1823
Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis
Autoren
K. Krüger1
Institut
1 Rheumatologisches Praxiszentrum München
Der konkrete Fall Rheumatologie CME | Review article
Anamnese und körperliche Untersuchung ▼ Eine 29-jährige Frau stellte sich nach dringlicher Überweisung beim Rheumatologen vor. Sie fühlte sich seit 10 Wochen abgeschlagen und berichtete von Gelenkschmerzen – zunächst traten sie intermittierend in den Finger- und Zehengelenken vor allem nachts auf, blieben dann konstant bestehen. 6 Wochen vor Erstvorstellung kam es über Nacht zu symmetrischen Schwellungen, zunächst an den Finger-, dann an den Zehen-Grundgelenken. Eine Woche später waren die Handgelenke und das linke Kniegelenk betroffen. Bei der Vorstellung schilderte die Patientin außerdem Schmerzen in den Sprung- und Kiefergelenken sowie eine einstündige Morgensteifigkeit. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich weiche fluktuierende Schwellungen mit Überwärmung symmetrisch in den Metacarpophalangealgelenken 2/3 (re. zusätzlich 4), in den proximalen Interphalangealgelenken 2, beiden Handgelenken sowie im linken Kniegelenk, Querdruckschmerz im Bereich der Metacarpound Metatarsophalangealgelenke bds. Allgemeininternistisch sonst normale Befunde.
Schlüsselwörter Rheumatoide Arthritis Diagnose Behandlung konventionelle DMARD Biologika
q q q q q
Keywords
q rheumatoid arthritis q diagnosis q treatment q conventional disease-modifying antirheumatic drugs
q biologics
Diagnostik ▼ Sonographisch bestätigten sich Gelenkergüsse und Proliferation der Gelenkinnenhaut in den genannten Gelenken, zusätzlich im linken Sprunggelenk. Es ergaben sich keine Hinweise auf knöcherne Defekte, ebensowenig in den dorsoventralen Röntgenaufnahmen der Hände und Vorfüße. Laborchemisch fielen erhöhte BSG und CRP auf (33 mm/1h, 2,8 mg/dl), weiterhin eine geringe hypochrome Anämie (Hb 11,8 g/dl, HbE 26,8), im Routinelabor sonst keine relevanten Normabweichungen auf. Rheuma-Serologie: IgM-Rheumafaktor 55 IU, Anti-CCP-Antikörper 242 U/ml, ANA negativ.
eingereicht 30.06.2014 akzeptiert 07.08.2014 VNR 2760512014144213799
Therapie und Verlauf ▼ Unter vom Hausarzt verordnetem Diclofenac (150 mg tgl.) keine Symptomkontrolle, deshalb sofort Beginn einer Behandlung mit Prednisolon 20 mg tgl., nach deutlicher Besserung wöchentliche Reduktion bis 7,5 mg tgl., diese Dosis wurde zunächst beibehalten. Nach 2 Wochen (13 Wochen nach vermutlichem Symptombeginn) Basistherapie mit Methotrexat (Mtx) 15 mg/Woche subkutan, 1 Tbl. Folat 5 mg am Tag danach. Zusätzlich Beginn einer krankengymnastischen Übungsbehandlung zur Wiederherstellung der Mobilität in den betroffenen Gelenken und Kräftigung der Muskulatur. Nach 6 Wochen bei guter Verträglichkeit Erhöhung der Mtx-Dosis auf 20 mg/Woche. 7 Wochen später Besserung (DAS 28 4,48, noch 6 geschwollene Gelenke), aber Aktivität nicht ausreichend gebremst. Beginn einer Kombinationstherapie Mtx 15 mg + 2 × 250 mg Hydroxychloroquin + 2 × 1000 g Sulfasalazin (einschleichend dosiert) + 7,5 mg Prednisolon. Hierunter bei weiter guter Verträglichkeit Stabilisierung, DAS 28 nach weiteren 3 Monaten 3,22, Prednisolon-Reduzierung auf
Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387221 Dtsch Med Wochenschr 02014; 1390 : 1823–1834 · © Georg Thieme 0 Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. Klaus Krüger Praxiszentrum/Rheumatologie Sankt Bonifatius Straße 5/II 81541 München eMail klaus.krueger@ med.uni-muenchen.de
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Diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis
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Tab. 1 ACR-EULAR-Klassifikationskriterien für Rheumatoide Arthritis von 2010. Klassifikation als RA bei Erreichen von ≥ 6 Punkten möglich [4]. Voraussetzungen für die Anwendung der Kriterien: 1. Gesicherte Synovitis in mindestens einem Gelenk. 2. Alle in Frage kommenden Differenzialdiagnosen sind ausgeschlossen. 3. Keine typischen Erosionen in mindestens drei Gelenken im Röntgenbild (falls vorhanden, gilt die RA bereits als gesichert).
Tab. 2 Häufigere Differenzialdiagnosen der frühen RA.
Befunde
Punktzahl
1 mittleres/großes Gelenk
0
> 1 mittleres/großes Gelenk, nicht symmetrisch
1
> 1 mittleres/großes Gelenk, symmetrisch
1
1–3 kleine Gelenke
2
4–10 kleine Gelenke
3
> 10 Gelenke einschließlich kleiner Gelenke
5
Serologie
Weder Rheuma-Faktor noch ACPA positiv
0
(Rheuma-Faktor + Antikörper gegen
Mind. 1 Test schwach positiv
2
citrullinierte Peptide [ACPA])
Mind. 1 Test stark positiv
3
Dauer der Synovitis
5,1 = hohe Krankheitsaktivität
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Aus den in den Klassifikationskriterien berücksichtigten Faktoren lassen sich die wesentlichen diagnostischen Maßnahmen bereits ableiten. Die Diagnose der RA wird in erster Linie klinisch gestellt. Als hochverdächtig für eine anlaufende RA weist die S3-Leitlinie die drei Kriterien Schwellung in mehr als zwei Gelenken seit mindestens 6 Wochen, symmetrisches Befallsmuster und eine Morgensteifigkeit von mehr als einer Stunde Dauer aus [22].
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In Leitlinien wird bezogen auf den DAS das Erreichen einer Remission bzw. zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität gefordert [16, 22, 24]. Eine umfassendere Definition der heutigen Therapieziele schließt folgende Komponenten mit ein: 3 Remission bzw. niedrige Krankheitsaktivität im DAS 28 3 Vermeidung von Destruktionen (bildgebend zu erfassen) 3 Erhalt der vollen Funktionsfähigkeit 3 Erhalt der Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität Mit dem T2T-Prinzips wird eine destruktionsfreie Remission nach einem Jahr Behandlung dreimal häufiger als bei routinemäßigem Vorgehen erreicht [26]. In einer Langzeituntersuchung [7] zeigte sich, dass Patienten, die im ersten Jahr eine Remission erreichten, im Vergleich zu Patienten mit mittlerer Krankheitsaktivität (DAS 28 > 3,2–5,1) eine 3-fach höhere Remissionsrate nach 3 Jahren aufweisen. Darüber hinaus betrug die Rate an Arbeitsausfallstagen nur ein Fünftel (31 vs. 157). Diese und weitere Ergebnissen zeigen: das therapeutische Vorgehen sollte sich an Zielen orientieren und so lange modifiziert werden, bis diese Ziele erreicht sind. Als optimaler Zeittakt für die Erfassung gelten 3-monatige Abstände – unter Berücksichtigung der begrenzten zeitlichen Ressourcen.
Der konkrete therapeutische Ablauf – erster Schritt ▼ kurzgefasst
Die RA-Therapie sollte heute nach dem Treat-to-TargetPrinzip mit regelmäßiger Evaluation des Krankheitsstatus und Modifikation bzw. Eskalation der therapeutischen Maßnahmen, bis das Therapieziel erreicht ist, erfolgen. Als Starttherapie wird in der Regel eine Kombination aus Mtx und systemischen GC zum Einsatz kommen, intraartikuläre GC-Gabe und Krankengymnastik sollten außerdem zum Startprogramm gehören. Die durchschnittliche Mtx-Startdosis (in der Frühphase möglichst parenteral verabreicht) liegt bei 15 mg/Woche, die der GC je nach Aktivität bei 10–30 mg Prednisolon täglich.
Die gezielte medikamentöse Therapie beginnt in der Regel mit einer Kombination aus Mtx und Glukokortikoid (GC). Andere synthetische krankheitsmodulierende Substanzen (gebräuchliche Abkürzung kDMARD = konventionelle Disease Modifying Antirheumatic Drugs) sind entweder weniger kosteneffektiv (Leflunomid) oder verringern nach der Datenlage in Monotherapie weniger effektiv die Krankheitsaktivität (Sulfasalazin, Antimalariamittel). Sie sollten deshalb nur verwendet werden, wenn Mtx (z. B. bei Kontraindikationen) nicht einsetzbar ist [16, 24]. Weitere nachweislich effektive Substanzen wie parenterales Gold, Azathioprin oder Ciclosporin werden heute aus verschiedenen Gründen wie langsamerem Wirkbeginn oder Verträglichkeitsproblemen nur noch selten eingesetzt und gelten daher als Reservemedikamente. Die Mtx-Therapie wird üblicherweise in einer Startdosis von 15 mg wöchentlich begonnen [6]. Etwa 25 % der Patienten resorbieren Mtx oral schlecht, außerdem nimmt die Bioverfügbarkeit oberhalb einer oralen Dosis von 15 mg ab [6, 20]. Deshalb sollte die Therapie möglichst parenteral (subkutan) begonnen werden, zumal bei dieser Applikationsform die Wirkung früher einsetzt, die Akzeptanz seitens der Patienten hoch und die Adhärenz sowie Langzeit-Compliance besser sind [6]. Bei stabil guter Wirkung, die oft erst nach Dosiserhöhung auf 20–25 mg/Woche erreicht wird, sollte aus Kostengründen auf orale Gabe gewechselt und diese auf Dauer verwendet werden, sofern dieser Wechsel nicht mit Wirkverlust verbunden ist. Am Tag nach der Mtx-Gabe sollte Folsäure verabreicht werden, da hierdurch die (vor allem gastrointestinale und hepatische) Verträglichkeit deutlich verbessert und die Langzeit-Compliance gesteigert wird [23]. Die Häufigkeit von Therapieabbrüchen sinkt um ca. 15 %. Als Dosis reicht in der Regel die einmal wöchentliche Gabe von 5 mg. In allen Leitlinien wird empfohlen, Mtx in der Start-Therapie mit GC zu kombinieren [16, 22, 24]. Das hat im Wesentlichen zwei Gründe. GC wirken vom ersten Anwendungstag an entzündungshemmend und destruktionsbremsend. Sie schließen damit die Lücke bis zum Wirkeintritt der DMARD-Therapie, der erst nach Wochen oder sogar Monaten zu erwarten ist („Brückentherapie“). Selbst unter Mtx als schnellwirksamem DMARD wird bei Monotherapie der klinische Vorteil der Kombination Mtx + GC erst nach ca. einem Jahr egalisiert [3]. Die destruktionsbremsende Wirkung der von Anfang an eingesetzten GC wirkt sich sogar deutlich länger vorteilhaft aus [3, 10]. Welche Startdosis optimal ist, kann bisher nicht sicher angegeben werden. Holländische Studien gingen zunächst von einer Startdosis von 60 mg Prednisolon aus. Zuletzt konnte jedoch unter kontrollierten Bedingungen gezeigt werden, dass mit 30 mg der gleiche Effekt zu erreichen ist [28]. Vermutlich ist für die meisten Patienten auch eine noch niedrigere Startdosis ähnlich effektiv, dies muss aber in Studien noch gezeigt werden. In allen Studien wurde die GC-Dosis innerhalb von 6–8 Wochen in den Niedrigdosisbereich (≤ 7,5 mg) gesenkt. Eine weitere offene Frage ist die optimale Dauer der GC-Gabe. In den aktuellen europäischen Empfehlungen [24] wird ein Absetzen innerhalb von 6 Monaten gefordert, was jedoch nicht evidenzbasiert und nicht in jedem Fall erreichbar ist. Grundsätzlich muss es in Anbetracht der beträchtlichen, immer noch unterschätzten Langzeitrisiken der GC-Dauertherapie das Ziel sein, Dosisreduzierung und Ausschleichen ständig im Auge zu behalten. Selbst eine Dauerdosis von nur 5 mg Prednisolon ist mit Langzeitrisiken verbunden [11].
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Intraartikulär verabreichte GC sollten als fester Bestandteil zum optimalen Startprogramm gehören. In Früh-RA-Studien, wo diese Maßnahme in den therapeutischen Ablauf integriert war, konnten ohne Verwendung von bDMARD (= biologische DMARD, im folgenden als Biologika bezeichnet) Remissionsraten von über 60 % und ein anhaltender Effekt erreicht werden [12]. Die optimierte Start-Therapie bei RA umfasst: 3 Verwendung von Methotrexat, vorzugsweise initial parenteral – Dosisspielraum (bis 25 mg/Woche) bei guter Verträglichkeit ausschöpfen. 3 Kombination mit systemischem GC (Startdosis individuell, üblicher Dosisspielraum 10–30 mg tgl.) 3 Zusätzliche intraartikuläre Gabe von GC bei hoher Aktivität in einzelnen Gelenken 3 Schnellstmöglicher Beginn einer krankengymnastischen Übungstherapie 3 Patientenschulung (sofern verfügbar)
kurzgefasst
Krankheitsablauf und -aktivität sollten in 3-monatigen Abständen überprüft werden, eine Änderung bzw. Eskalation der Therapie wird bei ausbleibender Besserung nach 3 Monaten, bei partieller Besserung, aber Verfehlen des Therapiezieles spätestens nach 6 Monaten vorgenommen. Ist die Starttherapie nicht ausreichend erfolgreich, kommt im Regelfall im zweiten Schritt eine Kombination mehrerer kDMARD, im dritten Schritt dann die Kombination Mtx + Biologikum zum Einsatz. In Fällen mit hoher Aktivität und ungünstiger Prognose kann der Einsatz eines Biologikums schon im zweiten Schritt erwogen werden. Da acht Biologika mit ähnlichem Wirkpotenzial verfügbar sind, ist ein Austausch bei unzureichendem Ansprechen des ersten Biologikums problemlos möglich.
Spätestens 3 Monate nach Therapiebeginn sollte das Ansprechen überprüft und ggf. die Therapie eskaliert werden. Das ursprünglich formulierte Ziel, bereits nach 3 Monaten obligatorisch die komplette Remission zu erreichen, hat sich als überzogen erwiesen. Zu rasch aufeinanderfolgende Therapiewechsel überfordern viele Patienten und beinhalten die Gefahr, das verfügbare Therapiearsenal zu schnell aufzubrauchen. Außerdem nimmt die Wirksamkeit im zweiten Vierteljahr nicht selten zu. Die neue Version der europäischen Empfehlungen sieht daher vor, diesen Zeitraum auf 6 Monaten auszudehnen. Allerdings sollte nach 3 Monaten zumindest ein deutliches Ansprechen (Besserung > 1,2 und Erreichen einer moderaten Krankheitsaktivität ≤ 5,1 im DAS 28) feststellbar sein [24]. Wenn gemäß dieser Vorgabe eine Therapieeskalation erforderlich wird, ist ein einfacher Austausch des kDMARD (z. B. Leflunomid anstatt Mtx) wenig erfolgsversprechend und beinhaltet die Gefahr eines weiteren Zeitverlustes, wenngleich dieses Vorgehen in Studien wenig untersucht ist [30]. In der Regel wird als zweiter Therapieschritt entweder der Übergang zu einer Kombination mehrerer kDMARD oder einer Kombination Biologikum + Mtx gewählt [16, 24]. Die Entscheidung wird durch das Vorhandensein oder Fehlen von Hinweisfaktoren für eine ungünstige Prognose mitbestimmt, von denen einige auch in unserem anfänglichen Fall vorhanden waren. Daneben können weitere individuell wichtige Faktoren wie drohender Verlust der Arbeitsfähigkeit eine Rolle spielen. Indikatoren für eine ungünstige Prognose der RA sind: 3 Vorhandensein von RF, ACPA („Seropositivität“) 3 Hohe serologische Entzündungszeichen (CRP, BSG) 3 Hoher DAS im Frühstadium 3 Frühzeitiger Defekt-Nachweis (Sonographie, NMR) 3 Genetische Prädisposition („Shared Epitope“ – für die Routinediagnostik nicht geeignet) 3 Schlechtes Ansprechen auf die Starttherapie innerhalb der ersten 3 Monate 3 Raucherstatus Liegen diese ungünstigen Voraussetzungen nicht vor, sollte im 2. Therapieschritt eine kDMARDKombination zum Einsatz kommen. In mehreren Studien haben sich diese Kombinationen bei unselektierten RA-Patienten als in etwa gleich häufig wirksam erwiesen wie ein Biologikum + Mtx; dies gilt vor allem für die Triple-Kombination Mtx + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin [19]. In Deutschland wird Mtx + Leflunomid deutlich häufiger verwendet als die Triple-Kombination [8]. Welche der beiden Kombinationen effektiver ist, wurde bisher nicht untersucht. Andere mögliche kDMARD-Kombinationen sind entweder nicht ausreichend untersucht oder – im Fall von Mtx + Ciclosporin – als wirksam bestätigt, aber heute nur noch wenig verwendet. Die Kombination von Mtx mit Biologika wird unter besonderen Voraussetzungen als Zweittherapie, ansonsten nach nicht ausreichendem Ansprechen einer kDMARD-Kombination als dritte Therapie eingesetzt [16, 24]. Es gibt genügend Belege für den Erfolg dieses Vorgehens [19, 30], auch im anfangs geschilderten Fall ließ sich so eine Remission erreichen. Die bei RA zugelassenen Biologika zeigt q Tab. 3. Bis auf Anakinra haben alle Substanzen dieser Gruppe eine vergleichbare Wirksamkeit gezeigt [16]. Alle außer Anakinra und Rituximab sind für den Einsatz nach nicht ausreichendem Ansprechen einer Mtx-Therapie zugelassen und können somit als Erst-Biologikum verwendet werden. Individuelle Faktoren wie z. B. verfügbare Applikationsform bestimmen innerhalb der Gruppe die Wahl der erstverwendeten Substanz beim jeweiligen Patienten.
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Der konkrete therapeutische Ablauf – weitere Schritte ▼
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Tab. 3 Für die Behandlung der RA zugelassene Biologika.
Wirkstoff
Wirkprinzip/Verabreichung
Besonderheiten
Adalimumab
TNF-Inhibitor / s.c.
Kombi mit Mtx oder mono
Certolizumab
TNF-Inhibitor / s.c.
Kombi mit Mtx oder mono
Etanercept
TNF-Inhibitor / s.c.
Kombi mit Mtx oder mono
Golimumab
TNF-Inhibitor / s.c.
Kombi mit Mtx
Infliximab
TNF-Inhibitor / i.v.
Kombi mit Mtx
Abatacept
Hemmstoff T-Zell-Aktivierung,
Kombi mit Mtx
s.c. oder i.v. Anakinra
IL-1-Hemmstoff, s. c.
Kombi mit Mtx; Wirksamkeit den anderen Biologika unterlegen
Tocilizumab
IL-6-Hemmstoff, s.c. oder i.v.
Kombi mit Mtx oder mono
Rituximab
B-Lymphozyten-Hemmstoff
nur Kombi mit Mtx; zugelassen nach TNF-Hemmer-Versagen
Biologika wirken im Vergleich zu kDMARD schneller und wirken anhaltend destruktionsbremsend und funktionserhaltend, was in Extensions-Studien über bis zu 10 Jahren gezeigt wurde [14]. Dennoch ist es unter ökonomischer Sicht (deutlich unterschiedliche Therapiekosten) gerechtfertigt, möglichst erst den Effekt einer reinen DMARD-Therapie auszuschöpfen. Allerdings sollte nicht zu viel Zeit verloren werden, um den Patienten vor anhaltenden Schäden im Fall eines Therapieversagens zu bewahren. Das bedeutet bei einer kDMARD-Kombinationstherapie analog zum ersten Therapieschritt, dass nach 3 Monaten ein deutliches Ansprechen und spätestens nach 6 Monaten das Erreichen des Therapieziels zu fordern ist, anderenfalls muss spätestens dann auf Biologikum + Mtx gewechselt werden. Sollte auch die erste Kombinationstherapie Biologikum + Mtx nicht erfolgreich sein, wird das erste Biologikum durch ein zweites ersetzt [16, 24]. Hierbei kann bei Verwendung eines TNF-Inhibitors sowohl auf einen zweiten TNF-Inhibitor als auch auf eine Substanz mit anderem Wirkansatz gewechselt werden, für beide Vorgehensweisen gibt es Erfolgsbelege [32]. Nach Daten aus Kohortenstudien und Registern ergeben sich zunehmend Hinweise dafür, dass Biologika besser als die kDMARD das bei der RA erhöhte kardiovaskuläre Risiko reduzieren [4]. Sicher ist dies bisher für die TNF-Inhibitoren und in geringerem Maße für Mtx nachgewiesen. Ebenso scheint die krankheitsbedingt erhöhte Mortalität durch Biologika deutlich mehr als durch kDMARD verringert zu werden [18]. Werden diese Daten weiter bestätigt, so könnte dies ein weiteres Argument für einen möglichst frühzeitigen Biologika-Einsatz sein. Sämtliche Biologika wirken in Kombination mit Mtx besser als in Monotherapie, dementsprechend sollte diese Kombination wenn möglich eingesetzt werden [24]. Wenn Mtx durch Kontraindikationen oder Unverträglichkeit nicht (mehr) als Kombinationspartner für Biologika zur Verfügung steht, gibt es für eine Kombination mit anderen kDMARD weder genügend Evidenz noch eine Zulassung. Dann ist eine Biologika-Monotherapie die Alternative, für die nur Adalimumab, Certolizumab, Etanercept und Tocilizumab in Deutschland zugelassen sind (q Tab. 3). Tocilizumab hat nach Studienlage die beste Evidenz für monotherapeutische Wirksamkeit [16, 24].
Therapieabbau bei Remission – ein zunehmend realistisches Ziel ▼ kurzgefasst
Bei einer Remission über mindestens 6 Monate kann ein Therapieabbau versucht werden, meist in der Reihenfolge Ausschleichen des GC, dann Reduzierung der Biologika-Gabe, schließlich bei weiter anhaltender Remission Ausschleichen der DMARD-Therapie.
Die RA ist eine chronische, bisher unheilbare Erkrankung, die eine langjährige, mehrheitlich lebenslange Therapie erforderlich macht. Das bedeutet nicht automatisch, dass diese Therapie nach Erreichen der Therapieziele im vollen Umfang fortgeführt werden muss. Zunehmend werden Wege für einen strukturierten Therapieabbau gesucht. Als Grundvoraussetzung für einen Abbau nennen die Leitlinien eine mindesten 6–12 Monate anhaltende Remission sowie eine gemeinsame durch Arzt und Patient getroffene Entscheidung [16, 24]. In der Regel wird im ersten Schritt zunächst die GCTherapie ausgeschlichen. Bei weiter stabiler Einstellung erfolgt aus Kostengründen eine Reduzierung der Biologika, zunächst durch verlängerte Applikationsintervalle oder reduzierte Dosierungen. Gelingt auch hier ein Absetzen, wird das gleiche Vorgehen dann auch für kDMARD (in der Regel Mtx) gewählt. Die Studien-Daten für dieses Vorgehen sind dünn, die Erfolgsaussicht ist umso größer, je früher im Krankheitsverlauf eine stabile Remission erreicht wurde [13]. In den wenigen Studien mit diesem Vorgehen bei früher RA wurden 10–20 % medikamentenfreie Remissionen über mindestens ein Jahr erreicht. In der holländischen BeST-Studie gelang bei Patienten, die die Therapie mit dem TNF-Blocker Infliximab begonnen hatten, in 64 % der Fälle (z. T. über mehrere Jahre) ein Absetzen dieses Biologikums [2]. Bei wiederaufflackernder Krankheitsaktivität war der erneute Beginn sofort erfolgreich, diese Erfahrung wurde auch in zahlreichen weiteren Studien gemacht. Vor allem letztere Beobachtung macht Mut dafür, einen Abbau häufiger zu wagen.
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Sicherheit und Überwachung der medikamentösen Therapie ▼ Die Therapie mit kDMARD und Biologika erfordert regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen. Aufgrund der Zielsetzung dieser Übersicht und des limitierten Umfanges kann hier nicht detailliert auf das Sicherheitsprofil der einzelnen Substanzen und die erforderlichen Screening-Untersuchungen vor Therapiebeginn sowie Kontrolluntersuchungen während der Therapie eingegangen werden. Es soll daher auf die Therapie-Überwachungsbögen der Fachgesellschaft hingewiesen werden, die für jede Substanz in einer Arzt- und Patienten-Version existieren und unter folgendem Link abgerufen werden können: http://dgrh.de/therapieueberwachen.html.
kurzgefasst
Optimalerweise sollte die medikamentöse Therapie durch Krankengymnastik, Ergotherapie, Patientenschulung und ggf. rheumaorthopädische Maßnahmen ergänzt werden. Leider ist in der Realität die Ausschöpfung dieser zusätzlichen Maßnahmen sehr schlecht.
Die leitliniengerechte RA-Therapie beinhaltet die Versorgung durch ein multidisziplinäres Team [22]. Notwendige Maßnahmen sind Bewegungstherapie und Ausdauertraining, ergotherapeutische und ggf. psychologische Mitbetreuung, außerdem eine umfassende Patientenschulung [21]. Nach der letzten aktuell zugänglichen Auswertung aus der deutschen Kerndokumentation durch das Deutsche Rheuma-Forschungszentrum [8] erhalten hierzulande nur ca. 20 % der Patienten Krankengymnastik, ca. 3 % (!) Ergotherapie. Patientenschulung findet außerhalb von Kliniken und Sonderverträgen praktisch nicht statt, da die Kostenträger eine Honorierung ablehnen – alles in allem erhalten mehr als drei Viertel aller Patienten keine dieser Maßnahmen. Abbau von RegressÄngsten und eine bessere Finanzierung könnten hier Abhilfe schaffen. Eine rheumaorthopädische Mitbetreuung von RA-Patienten sollte weiterhin zum Standardprogramm gehören. Allerdings geht die Häufigkeit operativer Eingriffe bei Rheumapatienten im Zeitalter besserer Behandlungsmöglichkeiten kontinuierlich zurück, in Deutschland erfolgten Eingriffe 1994 bei 18 %, 2012 bei 10 % aller Patienten (Rückgang endoprothetischer Eingriffe von 5 auf 3 %, sonstiger Operationen von 14 auf 7 %, 8). International ist ein ähnlicher Trend zu beobachten.
Heutige Langzeitprognose der RA ▼ kurzgefasst
Die Prognose der RA hat sich in den letzten 20 Jahren dramatisch verbessert.
Durch frühere Erkennung und bessere Behandlungsmöglichkeiten hat sich heute die Prognose dramatisch verbessert – hierüber geben beispielsweise die Auswertungen aus der deutschen Kerndokumentation von 1994 bis 2012 Aufschluss [8]. So hat sich der durchschnittliche DAS 28 der erfassten Früh-RA-Patienten von ca. 4,8 auf 3,3, also nahezu in den Bereich der niedrigen Krankheitsaktivität, reduziert. Der Anteil mit hoher Krankheitsaktivität ist von 12 % auf 4 % zurückgegangen. Die mittlere Dauer von Arbeitsunfähigkeitstagen ging von 71 auf 28 zurück, der Anteil an Patienten mit Krankenhausaufenthalt von 27 % auf 11 %. Ähnliche Trends zeigen sich auch international, so in Holland, wo in einer großen Inzeptionskohorte der durchschnittliche DAS 28 von 4,3 auf 3,2 sank [15]. Konsequenz für Klinik und Praxis
3Die RA ist nach wie vor nicht heilbar, aber heute gut behandelbar. 3Früherkennung und frühe gezielte Behandlung sind wichtige Voraussetzungen für einen günstigen Verlauf und eine – heute realistische – gute Langzeitprognose. Hierfür sollte der Nicht-Spezialist in der Lage sein, verdächtige auf diese Erkrankung hinweisende Befunde und Beschwerden zu erkennen und eine möglichst schnelle Vorstellung beim internistischen Rheumatologen vorzusehen. 3Nach Erstellung des individuellen Behandlungsplans und Initiierung der einzelnen Maßnahmen durch den Rheumatologen sollte die weitere Betreuung gemeinsam mit dem Hausarzt erfolgen. 3Klappt diese kooperative Betreuung, so ist heute für einen Großteil der RA-Patienten mit Hilfe der geschilderten Behandlungsstrategien und Therapie-Optionen ein günstiger Verlauf mit – im Vergleich zu früher – hoher Lebensqualität zu erwarten.
Autorenerklärung: Der Autor hat Beratungs- und Vortragshonorare von folgenden Firmen erhalten: Abbvie, BMS, Medac, MSD, Pfizer, Roche, UCB.
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Weiteres Behandlungsprogramm ▼
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Folic Acid and Folinic Acid for Reducing Side Effects in Patients Receiving Methotrexate for Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2014; online April 1510.3899/jrheum.130738 24 Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2014; 73: 492–509 25 Sokka T, Abelson B, Pinkus T. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update. Clin Exp Rheumatol 2008; 26(Suppl. 51): S35–S61 26 Soubrier M, Lukas C, Sibilia J et al. Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients with recentonset active rheumatoid arthritis: data from the GUEPARD trial and ESPOIR cohort. Ann Rheum Dis 2011; 70: 611– 615 27 Sun J, Zhang Y, Liu L et al. Diagnostic accuracy of combined tests of anti cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis: a meta-analysis. Clin Exp Rheumatol 2014; 32: 11–21 28 Ter Wee MM, den UylD, Boers M. Intensive combination treatment regimens, including prednisolone, are effective in treating patients with early rheumatoid arthritis regardless of additional etanercept: 1-year results of the COBRAlight open-label, randomised, non-inferiority trial. Ann Rheum Dis 2014; online May 1210.1136/annrheumdis2013-205143 29 Van der Heijde D, van der Helm-van Mil AHM, Aletaha D et al. EULAR definition of erosive disease in light of the 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification criteria. Ann Rheum Dis 2013; 72: 479–481 30 Van der Kooij SM, de Vries-Bouwstra JK, Goekoop-Ruiterman YPM et al. Limited efficacy of conventional DMARDs after initial methotrexate failure in patients with recent onset rheumatoid arthritis treated according to the disease activity score. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1356–1362 31 Van der Linden MPM, Knevel R, Huizinga TWJ et al. 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1830
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Quiz-Fragen
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Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis Diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis
a b c d e
Morgensteifigkeit Vorhandensein von Rheumaknoten Funktionseinschränkung Vorhandensein einer Synovitis für > 6 Wochen Schmerzen > 50 auf der visuellen Analogskala
a b c d e
Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Arzt Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten Anzahl druckschmerzhafter Gelenke Anzahl geschwollener Gelenke BSG oder CRP
a b c d e
Parenterales Gold Etanercept Frühsynovektomie Antimalariamittel Prednisolon
a b c d e
Eine radiologische Progression sollte verhindert werden. Eine Heilung kann mit medikamentöser Therapie frühestens im zweiten Behandlungsjahr erreicht werden. Grundsätzlich ist das Erreichen einer Remission wünschenswert. Der Erhalt der vollen Funktionsfähigkeit ist anzustreben. Die bestmögliche Lebensqualität der Patienten ist ein wichtiges Therapieziel.
a b c d e
Infliximab Diclofenac Rituximab Etoricoxib Leflunomid
a
Bei Häufung von Faktoren, die auf eine ungünstige Prognose hinweisen, sollte eher eine Kombinationstherapie mehrerer DMARD als ein Biologikum verordnet werden. Bei hoher Aktivität in einzelnen Gelenken kann eine intraartikuläre Kortikoidgabe sinnvoll sein. Die Kombination Methotrexat + Leflunomid wird in Deutschland viel verwendet. Eine Methotrexat-Therapie sollte vorzugsweise parenteral begonnen werden. Bis auf Anakinra haben alle für die RA-Therapie zugelassenen Biologika in etwa die gleiche Wirkstärke.
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1 Welches der folgenden Kriterien wird bei den aktuellen ACREULAR-Klassifikationskriterien für die RA herangezogen?
2 Welches der folgenden Kriterien gehört nicht zu den Bestandteilen des Disease Activity Score 28 (DAS 28)?
3 Zu der in Leitlinien empfohlenen Starttherapie der RA zählt:
4 Welche Aussage zu den Therapiezielen bei RA trifft nicht zu?
5 Welche der folgenden Substanzen zählt zu den konventionellen DMARD?
6 Welche Aussage zur Therapie der RA trifft nicht zu?
b c d e
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CME
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Quiz-Fragen 7 Welches Biologikum ist nicht für die Behandlung der RA zugelassen?
a b c d e
Etanercept Ustekinumab Adalimumab Tocilizumab Abatacept
a b c
Biologika sind anhaltend destruktionsbremsend und funktionserhaltend. Der Wirkbeginn von Biologika ist eher langsam. Die Kosten werden in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Erweist sich ein Biologikum als ineffektiv, ist es nicht sinnvoll, noch ein zweites auszuprobieren. Biologika erhöhen das Herzinfarktrisiko.
8 Welches Merkmal trifft für die Wirkung der Biologika bei RA zu?
d e
9 Welche der folgenden Aussagen zum Therapieabbau bei RA trifft nicht zu?
a b c d e
Ein Therapieabbau sollte erst bei über 6 Monate anhaltender Remission erwogen werden. Glukokortikoide sind die ersten Kombinationspartner, die abgebaut werden sollten. Vor dem kompletten Absetzen eines Biologikums sollten zunächst die Dosierungsintervalle verlängert werden. Ein Biologikum wirkt bei erneuter Gabe nach vorherigem Absetzen meist schlecht. Die Erfolgsaussichten beim Absetzen von Methotrexat sind umso höher, je früher eine stabile Remission erreicht wurde.
10 Welche Aussage zum heutigen Langzeitverlauf der RA trifft zu?
a b c d e
Teilnahmebedingungen Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte. Hierfür 3 müssen 7 der 10 Quiz-Fragen richtig beantwortet sein. 3 müssen Seite 1 und Seite 2 des Evaluationsbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! 3 muss die DMW-Abonnement-Nummer im Feld D eingetragen bzw. über das Internet eingegeben sein.
CME
Die Prognose der RA-Patienten hat sich in den letzten 20 Jahren nicht verbessert. Heute hat der Patient eine realistische Aussicht auf Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität. Trotz aller Fortschritte hat sich die Lebensqualität der RA-Patienten nicht wesentlich verbessert. In den letzten 20 Jahren ist die Anzahl der Patienten mit einem Krankenhausaufenthlat aufgrund einer RA gleichbleibend hoch. Nach wie vor droht den meisten RA-Patienten eine rasche Invalidisierung.
Einsendeschluss ist der 31. August 2015 (Datum des Poststempels bzw. Datum der OnlineTeilnahme). Die Teilnahme-Bescheinigungen für auf dem Postweg eingesandte Antwortbogen werden innerhalb von 3 Wochen nach Eingang im Verlag versandt. Online-Teilnehmer unter CME.thieme.de erhalten eine direkte Rückmeldung mit der Möglichkeit, ein Teilnahme-Zertifikat auszudrucken. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.
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Wichtige Hinweise Die CME-Beiträge der DMW wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannt. Die DMW ist zur Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunkte der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung werden von anderen zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom vom 30.06.2010 (§ 14 Ziff. 3), auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!
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1832
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Evaluationsbogen A
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Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis
Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.:
PLZ | Ort:
Anschrift:
privat
dienstlich
Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation:
Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Ich bin tätig als:
Assistenzarzt
Ich bin DMW-Abonnent:
Oberarzt
ja
Chefarzt
niedergelassener Arzt
Sonstiges:
nein
Falls nein: ich habe den Fragebogen aus/von:
Thieme-connect
Kollegen
der Klinik
einer Bibliothek
Sonstiges
B
Lernerfolgskontrolle Eine Antwort pro Frage ankreuzen
C
1
A
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5
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10
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Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum:
D
Unterschrift:
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Feld für Abonnement-Nummer Bitte in dieses Feld Ihre DMW Abonnement-Nummer eintragen:
Zertifizierungsfeld (wird durch die DMW ausgefüllt) Ihr Ergebnis
(siehe Adressaufkleber Ihrer DMW) Sie haben
von 10 Fragen richtig beantwortet.
Sie haben bestanden und 3 Punkte erworben
nicht bestanden
ungültig weil: Stuttgart, den
>
Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen
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Datum
CME
Stempel/Unterschrift
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Ich befinde mich in der Weiterbildung zum:
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Evaluationsbogen
F
Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis
Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist!
Didaktisch-methodische Evaluation 1 Das Thema des Beitrages kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit
2
häufig vor
selten vor
regelmäßig vor
gar nicht vor
Bei diesem Thema habe ich eine feste Gesamtstrategie noch offene Einzelprobleme: keine Strategie
3
In Bezug auf das Thema des Beitrages fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie ableiten können
4
5
Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas nicht erwähnt?
ja, welche
nein
zu knapp abgehandelt?
ja, welche
nein
überbewertet?
ja, welche
nein
Verständlichkeit des Beitrages Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich
6 >
Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten
Für die Teilnahme auf dem Postweg
Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten
senden Sie den vollständig ausgefüllten Evaluationsbogen mit dem Eintrag Ihrer Abonnement-Nummer im Feld D und einen ausreichend
7
frankierten und an Sie selbst
Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten
adressierten Rückumschlag an:
von Befunden bildgebender Verfahren
Georg Thieme Verlag, DMW
die Darstellung ist ausreichend
Stichwort „CME“ Postfach 301120 70451 Stuttgart Einsendeschluss: 31. August 2015
8
Wieviel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrags und die Bearbeitung des Quiz benötigt?
VNR 2760512014144213799
CME
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 1823–1834 · K. Krüger, Diagnose und Therapie …
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1823
Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis
Autoren
K. Krüger1
Institut
1 Rheumatologisches Praxiszentrum München
Der konkrete Fall Rheumatologie CME | Review article
Anamnese und körperliche Untersuchung ▼ Eine 29-jährige Frau stellte sich nach dringlicher Überweisung beim Rheumatologen vor. Sie fühlte sich seit 10 Wochen abgeschlagen und berichtete von Gelenkschmerzen – zunächst traten sie intermittierend in den Finger- und Zehengelenken vor allem nachts auf, blieben dann konstant bestehen. 6 Wochen vor Erstvorstellung kam es über Nacht zu symmetrischen Schwellungen, zunächst an den Finger-, dann an den Zehen-Grundgelenken. Eine Woche später waren die Handgelenke und das linke Kniegelenk betroffen. Bei der Vorstellung schilderte die Patientin außerdem Schmerzen in den Sprung- und Kiefergelenken sowie eine einstündige Morgensteifigkeit. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich weiche fluktuierende Schwellungen mit Überwärmung symmetrisch in den Metacarpophalangealgelenken 2/3 (re. zusätzlich 4), in den proximalen Interphalangealgelenken 2, beiden Handgelenken sowie im linken Kniegelenk, Querdruckschmerz im Bereich der Metacarpound Metatarsophalangealgelenke bds. Allgemeininternistisch sonst normale Befunde.
Schlüsselwörter Rheumatoide Arthritis Diagnose Behandlung konventionelle DMARD Biologika
q q q q q
Keywords
q rheumatoid arthritis q diagnosis q treatment q conventional disease-modifying antirheumatic drugs
q biologics
Diagnostik ▼ Sonographisch bestätigten sich Gelenkergüsse und Proliferation der Gelenkinnenhaut in den genannten Gelenken, zusätzlich im linken Sprunggelenk. Es ergaben sich keine Hinweise auf knöcherne Defekte, ebensowenig in den dorsoventralen Röntgenaufnahmen der Hände und Vorfüße. Laborchemisch fielen erhöhte BSG und CRP auf (33 mm/1h, 2,8 mg/dl), weiterhin eine geringe hypochrome Anämie (Hb 11,8 g/dl, HbE 26,8), im Routinelabor sonst keine relevanten Normabweichungen auf. Rheuma-Serologie: IgM-Rheumafaktor 55 IU, Anti-CCP-Antikörper 242 U/ml, ANA negativ.
eingereicht 30.06.2014 akzeptiert 07.08.2014 VNR 2760512014144213799
Therapie und Verlauf ▼ Unter vom Hausarzt verordnetem Diclofenac (150 mg tgl.) keine Symptomkontrolle, deshalb sofort Beginn einer Behandlung mit Prednisolon 20 mg tgl., nach deutlicher Besserung wöchentliche Reduktion bis 7,5 mg tgl., diese Dosis wurde zunächst beibehalten. Nach 2 Wochen (13 Wochen nach vermutlichem Symptombeginn) Basistherapie mit Methotrexat (Mtx) 15 mg/Woche subkutan, 1 Tbl. Folat 5 mg am Tag danach. Zusätzlich Beginn einer krankengymnastischen Übungsbehandlung zur Wiederherstellung der Mobilität in den betroffenen Gelenken und Kräftigung der Muskulatur. Nach 6 Wochen bei guter Verträglichkeit Erhöhung der Mtx-Dosis auf 20 mg/Woche. 7 Wochen später Besserung (DAS 28 4,48, noch 6 geschwollene Gelenke), aber Aktivität nicht ausreichend gebremst. Beginn einer Kombinationstherapie Mtx 15 mg + 2 × 250 mg Hydroxychloroquin + 2 × 1000 g Sulfasalazin (einschleichend dosiert) + 7,5 mg Prednisolon. Hierunter bei weiter guter Verträglichkeit Stabilisierung, DAS 28 nach weiteren 3 Monaten 3,22, Prednisolon-Reduzierung auf
Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387221 Dtsch Med Wochenschr 02014; 1390 : 1823–1834 · © Georg Thieme 0 Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. Klaus Krüger Praxiszentrum/Rheumatologie Sankt Bonifatius Straße 5/II 81541 München eMail klaus.krueger@ med.uni-muenchen.de
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Diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis
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Tab. 1 ACR-EULAR-Klassifikationskriterien für Rheumatoide Arthritis von 2010. Klassifikation als RA bei Erreichen von ≥ 6 Punkten möglich [4]. Voraussetzungen für die Anwendung der Kriterien: 1. Gesicherte Synovitis in mindestens einem Gelenk. 2. Alle in Frage kommenden Differenzialdiagnosen sind ausgeschlossen. 3. Keine typischen Erosionen in mindestens drei Gelenken im Röntgenbild (falls vorhanden, gilt die RA bereits als gesichert).
Tab. 2 Häufigere Differenzialdiagnosen der frühen RA.
Befunde
Punktzahl
1 mittleres/großes Gelenk
0
> 1 mittleres/großes Gelenk, nicht symmetrisch
1
> 1 mittleres/großes Gelenk, symmetrisch
1
1–3 kleine Gelenke
2
4–10 kleine Gelenke
3
> 10 Gelenke einschließlich kleiner Gelenke
5
Serologie
Weder Rheuma-Faktor noch ACPA positiv
0
(Rheuma-Faktor + Antikörper gegen
Mind. 1 Test schwach positiv
2
citrullinierte Peptide [ACPA])
Mind. 1 Test stark positiv
3
Dauer der Synovitis
5,1 = hohe Krankheitsaktivität
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Aus den in den Klassifikationskriterien berücksichtigten Faktoren lassen sich die wesentlichen diagnostischen Maßnahmen bereits ableiten. Die Diagnose der RA wird in erster Linie klinisch gestellt. Als hochverdächtig für eine anlaufende RA weist die S3-Leitlinie die drei Kriterien Schwellung in mehr als zwei Gelenken seit mindestens 6 Wochen, symmetrisches Befallsmuster und eine Morgensteifigkeit von mehr als einer Stunde Dauer aus [22].
CME | Review article
In Leitlinien wird bezogen auf den DAS das Erreichen einer Remission bzw. zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität gefordert [16, 22, 24]. Eine umfassendere Definition der heutigen Therapieziele schließt folgende Komponenten mit ein: 3 Remission bzw. niedrige Krankheitsaktivität im DAS 28 3 Vermeidung von Destruktionen (bildgebend zu erfassen) 3 Erhalt der vollen Funktionsfähigkeit 3 Erhalt der Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität Mit dem T2T-Prinzips wird eine destruktionsfreie Remission nach einem Jahr Behandlung dreimal häufiger als bei routinemäßigem Vorgehen erreicht [26]. In einer Langzeituntersuchung [7] zeigte sich, dass Patienten, die im ersten Jahr eine Remission erreichten, im Vergleich zu Patienten mit mittlerer Krankheitsaktivität (DAS 28 > 3,2–5,1) eine 3-fach höhere Remissionsrate nach 3 Jahren aufweisen. Darüber hinaus betrug die Rate an Arbeitsausfallstagen nur ein Fünftel (31 vs. 157). Diese und weitere Ergebnissen zeigen: das therapeutische Vorgehen sollte sich an Zielen orientieren und so lange modifiziert werden, bis diese Ziele erreicht sind. Als optimaler Zeittakt für die Erfassung gelten 3-monatige Abstände – unter Berücksichtigung der begrenzten zeitlichen Ressourcen.
Der konkrete therapeutische Ablauf – erster Schritt ▼ kurzgefasst
Die RA-Therapie sollte heute nach dem Treat-to-TargetPrinzip mit regelmäßiger Evaluation des Krankheitsstatus und Modifikation bzw. Eskalation der therapeutischen Maßnahmen, bis das Therapieziel erreicht ist, erfolgen. Als Starttherapie wird in der Regel eine Kombination aus Mtx und systemischen GC zum Einsatz kommen, intraartikuläre GC-Gabe und Krankengymnastik sollten außerdem zum Startprogramm gehören. Die durchschnittliche Mtx-Startdosis (in der Frühphase möglichst parenteral verabreicht) liegt bei 15 mg/Woche, die der GC je nach Aktivität bei 10–30 mg Prednisolon täglich.
Die gezielte medikamentöse Therapie beginnt in der Regel mit einer Kombination aus Mtx und Glukokortikoid (GC). Andere synthetische krankheitsmodulierende Substanzen (gebräuchliche Abkürzung kDMARD = konventionelle Disease Modifying Antirheumatic Drugs) sind entweder weniger kosteneffektiv (Leflunomid) oder verringern nach der Datenlage in Monotherapie weniger effektiv die Krankheitsaktivität (Sulfasalazin, Antimalariamittel). Sie sollten deshalb nur verwendet werden, wenn Mtx (z. B. bei Kontraindikationen) nicht einsetzbar ist [16, 24]. Weitere nachweislich effektive Substanzen wie parenterales Gold, Azathioprin oder Ciclosporin werden heute aus verschiedenen Gründen wie langsamerem Wirkbeginn oder Verträglichkeitsproblemen nur noch selten eingesetzt und gelten daher als Reservemedikamente. Die Mtx-Therapie wird üblicherweise in einer Startdosis von 15 mg wöchentlich begonnen [6]. Etwa 25 % der Patienten resorbieren Mtx oral schlecht, außerdem nimmt die Bioverfügbarkeit oberhalb einer oralen Dosis von 15 mg ab [6, 20]. Deshalb sollte die Therapie möglichst parenteral (subkutan) begonnen werden, zumal bei dieser Applikationsform die Wirkung früher einsetzt, die Akzeptanz seitens der Patienten hoch und die Adhärenz sowie Langzeit-Compliance besser sind [6]. Bei stabil guter Wirkung, die oft erst nach Dosiserhöhung auf 20–25 mg/Woche erreicht wird, sollte aus Kostengründen auf orale Gabe gewechselt und diese auf Dauer verwendet werden, sofern dieser Wechsel nicht mit Wirkverlust verbunden ist. Am Tag nach der Mtx-Gabe sollte Folsäure verabreicht werden, da hierdurch die (vor allem gastrointestinale und hepatische) Verträglichkeit deutlich verbessert und die Langzeit-Compliance gesteigert wird [23]. Die Häufigkeit von Therapieabbrüchen sinkt um ca. 15 %. Als Dosis reicht in der Regel die einmal wöchentliche Gabe von 5 mg. In allen Leitlinien wird empfohlen, Mtx in der Start-Therapie mit GC zu kombinieren [16, 22, 24]. Das hat im Wesentlichen zwei Gründe. GC wirken vom ersten Anwendungstag an entzündungshemmend und destruktionsbremsend. Sie schließen damit die Lücke bis zum Wirkeintritt der DMARD-Therapie, der erst nach Wochen oder sogar Monaten zu erwarten ist („Brückentherapie“). Selbst unter Mtx als schnellwirksamem DMARD wird bei Monotherapie der klinische Vorteil der Kombination Mtx + GC erst nach ca. einem Jahr egalisiert [3]. Die destruktionsbremsende Wirkung der von Anfang an eingesetzten GC wirkt sich sogar deutlich länger vorteilhaft aus [3, 10]. Welche Startdosis optimal ist, kann bisher nicht sicher angegeben werden. Holländische Studien gingen zunächst von einer Startdosis von 60 mg Prednisolon aus. Zuletzt konnte jedoch unter kontrollierten Bedingungen gezeigt werden, dass mit 30 mg der gleiche Effekt zu erreichen ist [28]. Vermutlich ist für die meisten Patienten auch eine noch niedrigere Startdosis ähnlich effektiv, dies muss aber in Studien noch gezeigt werden. In allen Studien wurde die GC-Dosis innerhalb von 6–8 Wochen in den Niedrigdosisbereich (≤ 7,5 mg) gesenkt. Eine weitere offene Frage ist die optimale Dauer der GC-Gabe. In den aktuellen europäischen Empfehlungen [24] wird ein Absetzen innerhalb von 6 Monaten gefordert, was jedoch nicht evidenzbasiert und nicht in jedem Fall erreichbar ist. Grundsätzlich muss es in Anbetracht der beträchtlichen, immer noch unterschätzten Langzeitrisiken der GC-Dauertherapie das Ziel sein, Dosisreduzierung und Ausschleichen ständig im Auge zu behalten. Selbst eine Dauerdosis von nur 5 mg Prednisolon ist mit Langzeitrisiken verbunden [11].
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Intraartikulär verabreichte GC sollten als fester Bestandteil zum optimalen Startprogramm gehören. In Früh-RA-Studien, wo diese Maßnahme in den therapeutischen Ablauf integriert war, konnten ohne Verwendung von bDMARD (= biologische DMARD, im folgenden als Biologika bezeichnet) Remissionsraten von über 60 % und ein anhaltender Effekt erreicht werden [12]. Die optimierte Start-Therapie bei RA umfasst: 3 Verwendung von Methotrexat, vorzugsweise initial parenteral – Dosisspielraum (bis 25 mg/Woche) bei guter Verträglichkeit ausschöpfen. 3 Kombination mit systemischem GC (Startdosis individuell, üblicher Dosisspielraum 10–30 mg tgl.) 3 Zusätzliche intraartikuläre Gabe von GC bei hoher Aktivität in einzelnen Gelenken 3 Schnellstmöglicher Beginn einer krankengymnastischen Übungstherapie 3 Patientenschulung (sofern verfügbar)
kurzgefasst
Krankheitsablauf und -aktivität sollten in 3-monatigen Abständen überprüft werden, eine Änderung bzw. Eskalation der Therapie wird bei ausbleibender Besserung nach 3 Monaten, bei partieller Besserung, aber Verfehlen des Therapiezieles spätestens nach 6 Monaten vorgenommen. Ist die Starttherapie nicht ausreichend erfolgreich, kommt im Regelfall im zweiten Schritt eine Kombination mehrerer kDMARD, im dritten Schritt dann die Kombination Mtx + Biologikum zum Einsatz. In Fällen mit hoher Aktivität und ungünstiger Prognose kann der Einsatz eines Biologikums schon im zweiten Schritt erwogen werden. Da acht Biologika mit ähnlichem Wirkpotenzial verfügbar sind, ist ein Austausch bei unzureichendem Ansprechen des ersten Biologikums problemlos möglich.
Spätestens 3 Monate nach Therapiebeginn sollte das Ansprechen überprüft und ggf. die Therapie eskaliert werden. Das ursprünglich formulierte Ziel, bereits nach 3 Monaten obligatorisch die komplette Remission zu erreichen, hat sich als überzogen erwiesen. Zu rasch aufeinanderfolgende Therapiewechsel überfordern viele Patienten und beinhalten die Gefahr, das verfügbare Therapiearsenal zu schnell aufzubrauchen. Außerdem nimmt die Wirksamkeit im zweiten Vierteljahr nicht selten zu. Die neue Version der europäischen Empfehlungen sieht daher vor, diesen Zeitraum auf 6 Monaten auszudehnen. Allerdings sollte nach 3 Monaten zumindest ein deutliches Ansprechen (Besserung > 1,2 und Erreichen einer moderaten Krankheitsaktivität ≤ 5,1 im DAS 28) feststellbar sein [24]. Wenn gemäß dieser Vorgabe eine Therapieeskalation erforderlich wird, ist ein einfacher Austausch des kDMARD (z. B. Leflunomid anstatt Mtx) wenig erfolgsversprechend und beinhaltet die Gefahr eines weiteren Zeitverlustes, wenngleich dieses Vorgehen in Studien wenig untersucht ist [30]. In der Regel wird als zweiter Therapieschritt entweder der Übergang zu einer Kombination mehrerer kDMARD oder einer Kombination Biologikum + Mtx gewählt [16, 24]. Die Entscheidung wird durch das Vorhandensein oder Fehlen von Hinweisfaktoren für eine ungünstige Prognose mitbestimmt, von denen einige auch in unserem anfänglichen Fall vorhanden waren. Daneben können weitere individuell wichtige Faktoren wie drohender Verlust der Arbeitsfähigkeit eine Rolle spielen. Indikatoren für eine ungünstige Prognose der RA sind: 3 Vorhandensein von RF, ACPA („Seropositivität“) 3 Hohe serologische Entzündungszeichen (CRP, BSG) 3 Hoher DAS im Frühstadium 3 Frühzeitiger Defekt-Nachweis (Sonographie, NMR) 3 Genetische Prädisposition („Shared Epitope“ – für die Routinediagnostik nicht geeignet) 3 Schlechtes Ansprechen auf die Starttherapie innerhalb der ersten 3 Monate 3 Raucherstatus Liegen diese ungünstigen Voraussetzungen nicht vor, sollte im 2. Therapieschritt eine kDMARDKombination zum Einsatz kommen. In mehreren Studien haben sich diese Kombinationen bei unselektierten RA-Patienten als in etwa gleich häufig wirksam erwiesen wie ein Biologikum + Mtx; dies gilt vor allem für die Triple-Kombination Mtx + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin [19]. In Deutschland wird Mtx + Leflunomid deutlich häufiger verwendet als die Triple-Kombination [8]. Welche der beiden Kombinationen effektiver ist, wurde bisher nicht untersucht. Andere mögliche kDMARD-Kombinationen sind entweder nicht ausreichend untersucht oder – im Fall von Mtx + Ciclosporin – als wirksam bestätigt, aber heute nur noch wenig verwendet. Die Kombination von Mtx mit Biologika wird unter besonderen Voraussetzungen als Zweittherapie, ansonsten nach nicht ausreichendem Ansprechen einer kDMARD-Kombination als dritte Therapie eingesetzt [16, 24]. Es gibt genügend Belege für den Erfolg dieses Vorgehens [19, 30], auch im anfangs geschilderten Fall ließ sich so eine Remission erreichen. Die bei RA zugelassenen Biologika zeigt q Tab. 3. Bis auf Anakinra haben alle Substanzen dieser Gruppe eine vergleichbare Wirksamkeit gezeigt [16]. Alle außer Anakinra und Rituximab sind für den Einsatz nach nicht ausreichendem Ansprechen einer Mtx-Therapie zugelassen und können somit als Erst-Biologikum verwendet werden. Individuelle Faktoren wie z. B. verfügbare Applikationsform bestimmen innerhalb der Gruppe die Wahl der erstverwendeten Substanz beim jeweiligen Patienten.
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Der konkrete therapeutische Ablauf – weitere Schritte ▼
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Tab. 3 Für die Behandlung der RA zugelassene Biologika.
Wirkstoff
Wirkprinzip/Verabreichung
Besonderheiten
Adalimumab
TNF-Inhibitor / s.c.
Kombi mit Mtx oder mono
Certolizumab
TNF-Inhibitor / s.c.
Kombi mit Mtx oder mono
Etanercept
TNF-Inhibitor / s.c.
Kombi mit Mtx oder mono
Golimumab
TNF-Inhibitor / s.c.
Kombi mit Mtx
Infliximab
TNF-Inhibitor / i.v.
Kombi mit Mtx
Abatacept
Hemmstoff T-Zell-Aktivierung,
Kombi mit Mtx
s.c. oder i.v. Anakinra
IL-1-Hemmstoff, s. c.
Kombi mit Mtx; Wirksamkeit den anderen Biologika unterlegen
Tocilizumab
IL-6-Hemmstoff, s.c. oder i.v.
Kombi mit Mtx oder mono
Rituximab
B-Lymphozyten-Hemmstoff
nur Kombi mit Mtx; zugelassen nach TNF-Hemmer-Versagen
Biologika wirken im Vergleich zu kDMARD schneller und wirken anhaltend destruktionsbremsend und funktionserhaltend, was in Extensions-Studien über bis zu 10 Jahren gezeigt wurde [14]. Dennoch ist es unter ökonomischer Sicht (deutlich unterschiedliche Therapiekosten) gerechtfertigt, möglichst erst den Effekt einer reinen DMARD-Therapie auszuschöpfen. Allerdings sollte nicht zu viel Zeit verloren werden, um den Patienten vor anhaltenden Schäden im Fall eines Therapieversagens zu bewahren. Das bedeutet bei einer kDMARD-Kombinationstherapie analog zum ersten Therapieschritt, dass nach 3 Monaten ein deutliches Ansprechen und spätestens nach 6 Monaten das Erreichen des Therapieziels zu fordern ist, anderenfalls muss spätestens dann auf Biologikum + Mtx gewechselt werden. Sollte auch die erste Kombinationstherapie Biologikum + Mtx nicht erfolgreich sein, wird das erste Biologikum durch ein zweites ersetzt [16, 24]. Hierbei kann bei Verwendung eines TNF-Inhibitors sowohl auf einen zweiten TNF-Inhibitor als auch auf eine Substanz mit anderem Wirkansatz gewechselt werden, für beide Vorgehensweisen gibt es Erfolgsbelege [32]. Nach Daten aus Kohortenstudien und Registern ergeben sich zunehmend Hinweise dafür, dass Biologika besser als die kDMARD das bei der RA erhöhte kardiovaskuläre Risiko reduzieren [4]. Sicher ist dies bisher für die TNF-Inhibitoren und in geringerem Maße für Mtx nachgewiesen. Ebenso scheint die krankheitsbedingt erhöhte Mortalität durch Biologika deutlich mehr als durch kDMARD verringert zu werden [18]. Werden diese Daten weiter bestätigt, so könnte dies ein weiteres Argument für einen möglichst frühzeitigen Biologika-Einsatz sein. Sämtliche Biologika wirken in Kombination mit Mtx besser als in Monotherapie, dementsprechend sollte diese Kombination wenn möglich eingesetzt werden [24]. Wenn Mtx durch Kontraindikationen oder Unverträglichkeit nicht (mehr) als Kombinationspartner für Biologika zur Verfügung steht, gibt es für eine Kombination mit anderen kDMARD weder genügend Evidenz noch eine Zulassung. Dann ist eine Biologika-Monotherapie die Alternative, für die nur Adalimumab, Certolizumab, Etanercept und Tocilizumab in Deutschland zugelassen sind (q Tab. 3). Tocilizumab hat nach Studienlage die beste Evidenz für monotherapeutische Wirksamkeit [16, 24].
Therapieabbau bei Remission – ein zunehmend realistisches Ziel ▼ kurzgefasst
Bei einer Remission über mindestens 6 Monate kann ein Therapieabbau versucht werden, meist in der Reihenfolge Ausschleichen des GC, dann Reduzierung der Biologika-Gabe, schließlich bei weiter anhaltender Remission Ausschleichen der DMARD-Therapie.
Die RA ist eine chronische, bisher unheilbare Erkrankung, die eine langjährige, mehrheitlich lebenslange Therapie erforderlich macht. Das bedeutet nicht automatisch, dass diese Therapie nach Erreichen der Therapieziele im vollen Umfang fortgeführt werden muss. Zunehmend werden Wege für einen strukturierten Therapieabbau gesucht. Als Grundvoraussetzung für einen Abbau nennen die Leitlinien eine mindesten 6–12 Monate anhaltende Remission sowie eine gemeinsame durch Arzt und Patient getroffene Entscheidung [16, 24]. In der Regel wird im ersten Schritt zunächst die GCTherapie ausgeschlichen. Bei weiter stabiler Einstellung erfolgt aus Kostengründen eine Reduzierung der Biologika, zunächst durch verlängerte Applikationsintervalle oder reduzierte Dosierungen. Gelingt auch hier ein Absetzen, wird das gleiche Vorgehen dann auch für kDMARD (in der Regel Mtx) gewählt. Die Studien-Daten für dieses Vorgehen sind dünn, die Erfolgsaussicht ist umso größer, je früher im Krankheitsverlauf eine stabile Remission erreicht wurde [13]. In den wenigen Studien mit diesem Vorgehen bei früher RA wurden 10–20 % medikamentenfreie Remissionen über mindestens ein Jahr erreicht. In der holländischen BeST-Studie gelang bei Patienten, die die Therapie mit dem TNF-Blocker Infliximab begonnen hatten, in 64 % der Fälle (z. T. über mehrere Jahre) ein Absetzen dieses Biologikums [2]. Bei wiederaufflackernder Krankheitsaktivität war der erneute Beginn sofort erfolgreich, diese Erfahrung wurde auch in zahlreichen weiteren Studien gemacht. Vor allem letztere Beobachtung macht Mut dafür, einen Abbau häufiger zu wagen.
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Sicherheit und Überwachung der medikamentösen Therapie ▼ Die Therapie mit kDMARD und Biologika erfordert regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen. Aufgrund der Zielsetzung dieser Übersicht und des limitierten Umfanges kann hier nicht detailliert auf das Sicherheitsprofil der einzelnen Substanzen und die erforderlichen Screening-Untersuchungen vor Therapiebeginn sowie Kontrolluntersuchungen während der Therapie eingegangen werden. Es soll daher auf die Therapie-Überwachungsbögen der Fachgesellschaft hingewiesen werden, die für jede Substanz in einer Arzt- und Patienten-Version existieren und unter folgendem Link abgerufen werden können: http://dgrh.de/therapieueberwachen.html.
kurzgefasst
Optimalerweise sollte die medikamentöse Therapie durch Krankengymnastik, Ergotherapie, Patientenschulung und ggf. rheumaorthopädische Maßnahmen ergänzt werden. Leider ist in der Realität die Ausschöpfung dieser zusätzlichen Maßnahmen sehr schlecht.
Die leitliniengerechte RA-Therapie beinhaltet die Versorgung durch ein multidisziplinäres Team [22]. Notwendige Maßnahmen sind Bewegungstherapie und Ausdauertraining, ergotherapeutische und ggf. psychologische Mitbetreuung, außerdem eine umfassende Patientenschulung [21]. Nach der letzten aktuell zugänglichen Auswertung aus der deutschen Kerndokumentation durch das Deutsche Rheuma-Forschungszentrum [8] erhalten hierzulande nur ca. 20 % der Patienten Krankengymnastik, ca. 3 % (!) Ergotherapie. Patientenschulung findet außerhalb von Kliniken und Sonderverträgen praktisch nicht statt, da die Kostenträger eine Honorierung ablehnen – alles in allem erhalten mehr als drei Viertel aller Patienten keine dieser Maßnahmen. Abbau von RegressÄngsten und eine bessere Finanzierung könnten hier Abhilfe schaffen. Eine rheumaorthopädische Mitbetreuung von RA-Patienten sollte weiterhin zum Standardprogramm gehören. Allerdings geht die Häufigkeit operativer Eingriffe bei Rheumapatienten im Zeitalter besserer Behandlungsmöglichkeiten kontinuierlich zurück, in Deutschland erfolgten Eingriffe 1994 bei 18 %, 2012 bei 10 % aller Patienten (Rückgang endoprothetischer Eingriffe von 5 auf 3 %, sonstiger Operationen von 14 auf 7 %, 8). International ist ein ähnlicher Trend zu beobachten.
Heutige Langzeitprognose der RA ▼ kurzgefasst
Die Prognose der RA hat sich in den letzten 20 Jahren dramatisch verbessert.
Durch frühere Erkennung und bessere Behandlungsmöglichkeiten hat sich heute die Prognose dramatisch verbessert – hierüber geben beispielsweise die Auswertungen aus der deutschen Kerndokumentation von 1994 bis 2012 Aufschluss [8]. So hat sich der durchschnittliche DAS 28 der erfassten Früh-RA-Patienten von ca. 4,8 auf 3,3, also nahezu in den Bereich der niedrigen Krankheitsaktivität, reduziert. Der Anteil mit hoher Krankheitsaktivität ist von 12 % auf 4 % zurückgegangen. Die mittlere Dauer von Arbeitsunfähigkeitstagen ging von 71 auf 28 zurück, der Anteil an Patienten mit Krankenhausaufenthalt von 27 % auf 11 %. Ähnliche Trends zeigen sich auch international, so in Holland, wo in einer großen Inzeptionskohorte der durchschnittliche DAS 28 von 4,3 auf 3,2 sank [15]. Konsequenz für Klinik und Praxis
3Die RA ist nach wie vor nicht heilbar, aber heute gut behandelbar. 3Früherkennung und frühe gezielte Behandlung sind wichtige Voraussetzungen für einen günstigen Verlauf und eine – heute realistische – gute Langzeitprognose. Hierfür sollte der Nicht-Spezialist in der Lage sein, verdächtige auf diese Erkrankung hinweisende Befunde und Beschwerden zu erkennen und eine möglichst schnelle Vorstellung beim internistischen Rheumatologen vorzusehen. 3Nach Erstellung des individuellen Behandlungsplans und Initiierung der einzelnen Maßnahmen durch den Rheumatologen sollte die weitere Betreuung gemeinsam mit dem Hausarzt erfolgen. 3Klappt diese kooperative Betreuung, so ist heute für einen Großteil der RA-Patienten mit Hilfe der geschilderten Behandlungsstrategien und Therapie-Optionen ein günstiger Verlauf mit – im Vergleich zu früher – hoher Lebensqualität zu erwarten.
Autorenerklärung: Der Autor hat Beratungs- und Vortragshonorare von folgenden Firmen erhalten: Abbvie, BMS, Medac, MSD, Pfizer, Roche, UCB.
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Weiteres Behandlungsprogramm ▼
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Literatur 1 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569–2581 2 Allaart CF, Lems WF, Huizinga TWJ. The BeSt way of withdrawing biologic agents. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(Suppl. 78): S14–S18 3 Bakker MF, Jacobs JWG, Welsing PMJ et al. Low-Dose Prednisone Inclusion in a Methotrexate-Based, Tight Control Strategy for Early Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med 2012; 156: 329–339 4 Bili A, Tang X, Pranesh S et al. Tumor Necrosis Factoralpha-Inhibitor Use and Decreased Risk for Incident Coronary Events in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res 2014; 66: 355–363 5 Burgers LE, van Nies JAB, Ho LY et al. Long-term outcome of Rheumatoid Arthritis defined according to the 2010classification criteria. Ann Rheum Dis 2014; 73: 428–432 6 Cipriani P, Ruscitti P, Carubbi F et al. Methotrexate in Rheumatoid Arthritis: Optimizing Therapy Among Different Formulations. Current and Emerging Paradigms. Clin Therap 2014; 36: 427–435 7 Combe B, Logeart I, Belkacemi MC et al. Comparison of the long-term outcome for patients with rheumatoid arthritis with persistent moderate disease activity or disease remission during the first year after diagnosis: data from the ESPOIR cohort. Ann Rheum Dis 2014; online Jan 7.10.1136/annrheumdis-2013-204178 8 Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin. Daten der Kerndokumentation 2012Unpubliziert. 9 Gossec L, Paternotte S, Combe B et al. Repeated Anticitrullinated Protein Antibody and Rheumatoid Factor Assessment Is Not Necessary in Early Arthritis: Results from the ESPOIR Cohort. J Rheumatol 2014; 41: 41–46 10 Graudal N, Jürgens G. 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Folic Acid and Folinic Acid for Reducing Side Effects in Patients Receiving Methotrexate for Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2014; online April 1510.3899/jrheum.130738 24 Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2014; 73: 492–509 25 Sokka T, Abelson B, Pinkus T. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update. Clin Exp Rheumatol 2008; 26(Suppl. 51): S35–S61 26 Soubrier M, Lukas C, Sibilia J et al. Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients with recentonset active rheumatoid arthritis: data from the GUEPARD trial and ESPOIR cohort. Ann Rheum Dis 2011; 70: 611– 615 27 Sun J, Zhang Y, Liu L et al. Diagnostic accuracy of combined tests of anti cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis: a meta-analysis. 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Quiz-Fragen
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Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis Diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis
a b c d e
Morgensteifigkeit Vorhandensein von Rheumaknoten Funktionseinschränkung Vorhandensein einer Synovitis für > 6 Wochen Schmerzen > 50 auf der visuellen Analogskala
a b c d e
Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Arzt Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten Anzahl druckschmerzhafter Gelenke Anzahl geschwollener Gelenke BSG oder CRP
a b c d e
Parenterales Gold Etanercept Frühsynovektomie Antimalariamittel Prednisolon
a b c d e
Eine radiologische Progression sollte verhindert werden. Eine Heilung kann mit medikamentöser Therapie frühestens im zweiten Behandlungsjahr erreicht werden. Grundsätzlich ist das Erreichen einer Remission wünschenswert. Der Erhalt der vollen Funktionsfähigkeit ist anzustreben. Die bestmögliche Lebensqualität der Patienten ist ein wichtiges Therapieziel.
a b c d e
Infliximab Diclofenac Rituximab Etoricoxib Leflunomid
a
Bei Häufung von Faktoren, die auf eine ungünstige Prognose hinweisen, sollte eher eine Kombinationstherapie mehrerer DMARD als ein Biologikum verordnet werden. Bei hoher Aktivität in einzelnen Gelenken kann eine intraartikuläre Kortikoidgabe sinnvoll sein. Die Kombination Methotrexat + Leflunomid wird in Deutschland viel verwendet. Eine Methotrexat-Therapie sollte vorzugsweise parenteral begonnen werden. Bis auf Anakinra haben alle für die RA-Therapie zugelassenen Biologika in etwa die gleiche Wirkstärke.
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1 Welches der folgenden Kriterien wird bei den aktuellen ACREULAR-Klassifikationskriterien für die RA herangezogen?
2 Welches der folgenden Kriterien gehört nicht zu den Bestandteilen des Disease Activity Score 28 (DAS 28)?
3 Zu der in Leitlinien empfohlenen Starttherapie der RA zählt:
4 Welche Aussage zu den Therapiezielen bei RA trifft nicht zu?
5 Welche der folgenden Substanzen zählt zu den konventionellen DMARD?
6 Welche Aussage zur Therapie der RA trifft nicht zu?
b c d e
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Quiz-Fragen 7 Welches Biologikum ist nicht für die Behandlung der RA zugelassen?
a b c d e
Etanercept Ustekinumab Adalimumab Tocilizumab Abatacept
a b c
Biologika sind anhaltend destruktionsbremsend und funktionserhaltend. Der Wirkbeginn von Biologika ist eher langsam. Die Kosten werden in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Erweist sich ein Biologikum als ineffektiv, ist es nicht sinnvoll, noch ein zweites auszuprobieren. Biologika erhöhen das Herzinfarktrisiko.
8 Welches Merkmal trifft für die Wirkung der Biologika bei RA zu?
d e
9 Welche der folgenden Aussagen zum Therapieabbau bei RA trifft nicht zu?
a b c d e
Ein Therapieabbau sollte erst bei über 6 Monate anhaltender Remission erwogen werden. Glukokortikoide sind die ersten Kombinationspartner, die abgebaut werden sollten. Vor dem kompletten Absetzen eines Biologikums sollten zunächst die Dosierungsintervalle verlängert werden. Ein Biologikum wirkt bei erneuter Gabe nach vorherigem Absetzen meist schlecht. Die Erfolgsaussichten beim Absetzen von Methotrexat sind umso höher, je früher eine stabile Remission erreicht wurde.
10 Welche Aussage zum heutigen Langzeitverlauf der RA trifft zu?
a b c d e
Teilnahmebedingungen Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte. Hierfür 3 müssen 7 der 10 Quiz-Fragen richtig beantwortet sein. 3 müssen Seite 1 und Seite 2 des Evaluationsbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! 3 muss die DMW-Abonnement-Nummer im Feld D eingetragen bzw. über das Internet eingegeben sein.
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Die Prognose der RA-Patienten hat sich in den letzten 20 Jahren nicht verbessert. Heute hat der Patient eine realistische Aussicht auf Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität. Trotz aller Fortschritte hat sich die Lebensqualität der RA-Patienten nicht wesentlich verbessert. In den letzten 20 Jahren ist die Anzahl der Patienten mit einem Krankenhausaufenthlat aufgrund einer RA gleichbleibend hoch. Nach wie vor droht den meisten RA-Patienten eine rasche Invalidisierung.
Einsendeschluss ist der 31. August 2015 (Datum des Poststempels bzw. Datum der OnlineTeilnahme). Die Teilnahme-Bescheinigungen für auf dem Postweg eingesandte Antwortbogen werden innerhalb von 3 Wochen nach Eingang im Verlag versandt. Online-Teilnehmer unter CME.thieme.de erhalten eine direkte Rückmeldung mit der Möglichkeit, ein Teilnahme-Zertifikat auszudrucken. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.
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Wichtige Hinweise Die CME-Beiträge der DMW wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannt. Die DMW ist zur Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunkte der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung werden von anderen zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom vom 30.06.2010 (§ 14 Ziff. 3), auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!
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Evaluationsbogen A
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Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis
Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.:
PLZ | Ort:
Anschrift:
privat
dienstlich
Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation:
Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Ich bin tätig als:
Assistenzarzt
Ich bin DMW-Abonnent:
Oberarzt
ja
Chefarzt
niedergelassener Arzt
Sonstiges:
nein
Falls nein: ich habe den Fragebogen aus/von:
Thieme-connect
Kollegen
der Klinik
einer Bibliothek
Sonstiges
B
Lernerfolgskontrolle Eine Antwort pro Frage ankreuzen
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Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum:
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Unterschrift:
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Feld für Abonnement-Nummer Bitte in dieses Feld Ihre DMW Abonnement-Nummer eintragen:
Zertifizierungsfeld (wird durch die DMW ausgefüllt) Ihr Ergebnis
(siehe Adressaufkleber Ihrer DMW) Sie haben
von 10 Fragen richtig beantwortet.
Sie haben bestanden und 3 Punkte erworben
nicht bestanden
ungültig weil: Stuttgart, den
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Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen
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Datum
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Stempel/Unterschrift
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Ich befinde mich in der Weiterbildung zum:
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Evaluationsbogen
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Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis
Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist!
Didaktisch-methodische Evaluation 1 Das Thema des Beitrages kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit
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häufig vor
selten vor
regelmäßig vor
gar nicht vor
Bei diesem Thema habe ich eine feste Gesamtstrategie noch offene Einzelprobleme: keine Strategie
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In Bezug auf das Thema des Beitrages fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie ableiten können
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Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas nicht erwähnt?
ja, welche
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zu knapp abgehandelt?
ja, welche
nein
überbewertet?
ja, welche
nein
Verständlichkeit des Beitrages Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich
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Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten
Für die Teilnahme auf dem Postweg
Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten
senden Sie den vollständig ausgefüllten Evaluationsbogen mit dem Eintrag Ihrer Abonnement-Nummer im Feld D und einen ausreichend
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frankierten und an Sie selbst
Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten
adressierten Rückumschlag an:
von Befunden bildgebender Verfahren
Georg Thieme Verlag, DMW
die Darstellung ist ausreichend
Stichwort „CME“ Postfach 301120 70451 Stuttgart Einsendeschluss: 31. August 2015
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Wieviel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrags und die Bearbeitung des Quiz benötigt?
VNR 2760512014144213799
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