268
Diagnostik der akuten tiefen Beinvenenthrombose mit der Kompressionssonographie w. Habscheid, P. Landwehr*
Diagnosis of Acute Dee p Venous Thrombosis of the Leg by Co mpressio n So nography
Z usa m me n fass u n~,-
_
Wir untersu cht en bei 238 Patienten mit
klinischem Verdacht einer akuten tiefen BeinvenenWe stud ied the acc uracy of co mpressio n so no gra phy in 238 pat ient s sus pe cted of de ep venous thrombosis co mpa ra b le to ph lebography. The veins in th e thi gh were conside red to be occluded when their lumen d id not co lla pse under slight pre ssure with th e sca nne r. In the lower leg, inco m p ressible echosparse strings were regarded to be eq uiva le nt to thrombosed veins. Sinc e in some patient s both legs were sub mitted to phlebography, 30 1 x-ray-exa minatio ns of one leg were compared to ultrasound. 153 thromboses were detected by venograph y. Ultrasound d iagnosis of venous occlusion was made with a sensitivity of96 % a nd a specificity o f 99 %. In 9 1% it was po ssib le to predict the exte nt of th e clot. Thi gh vein thromboses were co rrectly see n with a se nsitivity of 97 % and a specificity of 99 %. Isolated calf vein thromboses were d etected with a se nsitivity of90 % a nd a spec ificity o f 99 %. In 10 % of th e exam inati on s ultrasound brought new esse ntial informatio n compared to ph lebo graphy. We conclude that com p ress io n so nogra phy is an accurate method in the dia gn osis of de ep venous thrombosis a nd th at it sho uld be a p plied liberally in patients with sus pec ted venous occlusion s.
thrombose in einer phlebograph isch kontro lliert en Stu d ie d ie Treffsich erheit der Kompression sson og raph ie. 1m Obersch enkel wurde n Venen als thrombosiert angesehe n, wenn ihr Lum en durch mit d em App likator a usgeiibten Druck nicht zum Ko llaps geb rac ht werde n kon nten . 1m Unterschenkel wur de n nicht komprimierbare ech o arme Str iinge als iiq uivalent versch lossene r Ven en aufgefallt. Da bei ein igen Pat ient en beid e Bein e einer Phlebogr aphie unterzogen wurden, lagen insgesamt 30 I Phlebogramme einer Extremitiit zur vergleiche nde n Beurteilung VOL Insgesa mt waren radi o logisch 153 Thrombosen nachweisbar. D ie Diagno se einer Thrombose gelan g im Ultrascha ll mit einer Sen sitivitiit vo n 96 % und einer Sp ezifitiit von 100 %. In 9 1% d er Fiille konnte die Au sd ehnung des Verschlusses korrekt a ng egebe n werd en. Ob ersch enkelven enver schlii sse wurden mit einer Sen siti vitat vo n 97 %und einerSpezifitiit vo n 99 %, iso lierte Untersche nkelvene nthrombose n mit eine r Sen sitivitiit von 90 % und einer Spe zifit at vo n 99 % na chgewiesen . Bei 10% d er Untersuchten e rbrac hte die So nog raphie eine wese ntliche, di e Phlebographie erga nzende Zu sat zinformat ion . Wir schlieBe n aus der Un tersuchung, d all d ie Kompressionsson ographie ein treffsich eres Verfahren bei der Diagnostik akuter tiefer Beinvenenthrombosen ist und gro lszugig bei Patienten mit Verdacht a uf ein ven oses Versch lul3leiden eingese tzt we rde n so lite.
Key word s
Sc hliisselwerte r
Com press ion - Dee p venous thrombosis of the leg
Kompression - Tiefe Bein ven enthrombose
Die Diagnostik der tiefen Bein venenthrombo se ist durch zwei Problem e charakterisiert : I. Die Erkrankung ist wes en tlich haufiger als es d er klinische Befund vermuten lall t, 2. die Sym ptomatik (Schmerzen , Sch wellungen, Zyanose) ist meist so uncharakteristisch , dall die klin isch e Verdacht sdiagnose durch apparati ve Diagnostik bestatigt werden mull.
Ultraschall in Med . I I ( 1990) 268-273 © GeorgThieme Verlag Stuttgart . New York
Die Phlebographie gilt a ls "G o lds ta nda rd " der Thrombosediagnostik. Ihr Einsatz mull jedoch wegen der Strahlenbelastung de s apparati ve n und personellen Aufwandes sowie de r bekannten Nebenwirkungen , ein e r kla ren Ind ikatio n fo lgen und kann nicht so freizii gig gehandh abt werden, wie es d as klini sch e Probl em erfo rde rlich macht. Notwendig ersc he int so mit ein di agnostisches Verfahren, da s mit a us reiche nde r Treffsicherheit bel ieb ig wied erholba r eingesetzt werden kann . Die Methode so llte neb enwirkungsfre i, mobil und kosten giin stig sein. Sie so llte a uch schwe rkra nken, nicht kooperati ven Patienten zugemutet werden konnen und bei ge ringem Untersuchungsa ufwa nd eine klare Au ssage e rmog liche n. Die gen annten Anforderunge n werden vo n d er Dopplersonographi e, Plethysmogra ph ie und nuk learmedi zinisch en Verfahren
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Medizinische Universi tatsklinik (Direkto r: Prof. Dr. K. Kochsiek) * Institut fur Rontgendi agnostik de r Univers itat WiirLburg (Vo rstand : Pro f. D r. K. Lackner)
Diagn ostik der ak uten tiefen Beinvenent hrombose mit der Kompressionssonographie
Ultraschall in Med. II (/ 990) 269
Patienten und Methode
Abb.1 OlteneVenafemoralissuperficialis (VFS):DasdorsalderArterie(AFS) Iiegende Venenlumen konablert bei Kompression mitdem Schallkopf.(OK = ohne Kornpression. MK = mit Kompression)
Pat ienten mit Verdacht eine r ak uten Beinvene nthro mbo se ode r akuten Lungenemb olie wurden innerhalb von 12 Stu nden so wohl einer Phlebographie als eine r Ultrasc ha lluntersuc hung des Beinvenensystems zugefuhrt. Wiihrend sich d ie Ro ntgen untersuc hung auf d ie symptomatische Extremitiit beschriinkte, wur de d ie So nographie ro utine miillig an beiden Extremitiiten du rchgefiihrt, Die je weils vo n 2 Untersuch ungen getrennt erhobenen Befunde wurden abschlielle nd miteinander vergliche n. Die Ron tgenuntersuchung erfo lgte mit de r von Hach ( 14) angege benen Technik. Sonographische Untersuchungstechnik Die Untersuc hung erfolgt am auf dem RUkken liegen den Pati ent en . Urn den venose n Riickfl uf zu bre msen, ist eine leich t Ob erkorperho chlage sinnvo ll. Benutzt wurde ein 5-M Hz-Applikato r (Picker LSC 7000). Eine kon vexe Sca nne rform hat gegeniibe r de m Linea rschallko pf bei zufriedenstellende r Einsicht im Nahb ereic h den Vorteil einer konzen trierten Druckvert eilung und eine r bequemeren Ada pta tion an d ie Anat om ie der Kniekehl e.
Abb.2 ThrombosederV.femoralissuperficialis:Bei der unterKompression durchgelU hrten Aulnahme kollabiert das Lumender V.femoralis superlicialis (VFS) nicnt. Beachte: DieEchoqenitat des verschlossenenVenenlumens unterscheidet sich nichtvondemder onenen Arterie(AFS)
Abb.3 Inkompletter VerschluBderV.femoraliscommu nis(VFC)aufHdhe der EinmUndungder V.saphena magna(VS M):Unter Kompression(MK)kotlabiert nur derollene Anteil derVene. Der bereits ohne Kompression(OK)srahnbare Thrombus (>..) ist nicht komprimierbar
In de r vorliegende n Arb eit hab en wir die fehl ende Komprimierba rkeit der verschlo ssenen Vene als einziges so nographisches Th rom bosekri terium benutzt : O ffene Venen kon nen im Gegensatz zu Arterien , wenn sie de r Kom pression zugiinglich sind, durch sanfte n Dru ck mit dem Schallkopf zum Kollap s gebracht werden (Abb. I). Verschlossene veno se Blutleiter erscheine n hingege n nicht komprim ierbar (Abb. 2, 3). Es hat sich als vo rteilhaft herau sgestellt, zun iichst o rientierend d ie Vene segmentformig im Q ue rschnitt auf ihre Ko rnprirnierba rkeit hin zu unt ersuchen . Eine Uingsschnittun tersuch ung errn og licht zwa r eine n besseren anato mischen Ube rblick un d so llte immer bei Vorli egen eines path ologischen oder unklaren Befun des angewa nd t werde n, ist j edoch zeita ufwe ndige r, da gewiih rleistet sein mull, dall nicht du rch lateral e Abweichungen beim Kornp ression sman over ein falsch-negativer Befund vorgetiiuscht wird. Die Unt ersuch un g beginnt in der Leiste nregio n. Hier liegt die Ven a femoralis commun is medial der Arte rie. 1m Liingssc hn itt liillt sich von dieser Positio n aus immer der dista le Anteil der Ven a iliaca externa darstellen. Pro xim ale Abschn itte der Becken strom bahn sind aufgru nd ihres scha llkopfferne n Verla ufs sowie de r hiiufigen Darmgasiiberlagerungen nu r schlecht einsehbar. Die Einmiindung der Vena fem oralis profunda so lite wege n der besseren Ubersicht ebe nfalls im Liingsschnitt dargestellt we rden . Das als Muskelven e fun gierende Gefii ll zieht unter Kaliberabnahme nach do rsa l und ist wegen des grofseren Weicht eilmant els nur in den pro ximalen Abschnitten einer Kompression zug iinglich.
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als giingige indirekte Meth od en zur Diagnostik venose r Th ro mbosen nur teilweise erfiillt ( I I). In den letzten Jahren mehren sich Hin weise, dall die Rea l-Time-Sonog raphi e als treffsicheres Verfahren zur Th rom bosedi agnostik eingesetzt werde n kann. Wir unt ersucht en de sha lb in der fo lgende n Arbeit d ie d iag no stische Aussage kraft de s bildgeb ende n Ultrascha lls bei Patien ten mit klinisch em Verdacht eines akute n venosen Beinven enverschlu sses.
Ultraschall in Med . II (1990)
W. llabscheid, P. Landwehr ...... M.ti bialis anterior
Vv tibia lis cn tenores.,
"-~~/I -
- t·U ibia lis pos ter ior
~>;;.~/
¥V, tibctcres....
vv. tibiali s ,// pcstertcres
Abb.4
=--
-
- M.soleu s
- - M. ga strocnemius
Scnemanscner enatomiscner Ouerschmtt desllnterschenkets
Abb. 5 unterscnenkei venenthrombose:InderFlexorenloge sind dieIhrombosierten teten Beinvenen als nicht komprimierbarechoarme Strange nachweisbar (F· ),(FI = hbota, TI = tibia )
1m Obe rsch enkel ist d ie a ls Hauptblu tle iter di en ende Ven a ferno ra lis supe rficia lis d orsa l der imm er leicht a uffi ndba ren Art e rie zu suc he n (Abb. I). Hiiufi g vo rko m me nde a natom ische Vari anten (Mehrfachte ilung) sind a n d en rnehrfach a u ftrete nden, sich unte rschi edli ch weit vo m Hauptgefa fsverl au f entfe rnte n Gefalliumina zu erkennen. Das Kaliber der Vena femoralis superficialis ist se h r unte rsch iedlich . G elegentlich ist d as Gefall n ur sc hwe r auszumac hen. Da thrornbosierte Venen a n Volumen zunehmen , werden jed och sel bs t kleinere Verschlii sse nur selle n iiberseh en . In un sicheren Fiillen kann di e Da rstellun g d es offenen Gefafses durch Aufrichten des Pati enten ge bessert werden: Durch Erhoh ung d es hydrostati sch en Druckes wird d ie Ven e geweitet. Wegen der durch den gro fle ren Weichteilma ntel bedingten Scha lldi spersion un terscheidet sic h di e Echotex tur offener G efalle de s O bersc he nkels haufig nicht vo n d er gesch losse ner (Abb. 2).
1m Bereich des Adduktorenkanals ve rlage m sich Arterie und Vene medial zum Femur und der Weichteilmantel nimmt an Volumen zu. Das K ornpressi o ns rna nov er sollte hier mit d er untergelegten Hand gege n d en a ls Widerlager dienenden Sc ha llko p f e rfo lge n, Die d istal en Anteile d es Adduktorenkan als sind vo n d orsal bei Untersuc hung d er Ven a poplitea durch Kippen d es Schallkop fes na ch pro ximal einseh bar. Bei Einha llung d ieser Untersuc hu ngstech nik ist d ie Region in ihrem gesamten Verlauf einse hbar und nicht meh r als Pro blemzone a nz use he n. Die Unters uchu ng de r Vena poplitea wird e be nfa lls a m auf dem Riick en liegenden Patient en, bei 90 Grad a nge winkelte m Knie, vo n der Kni ek ehl e a us durchgefuhrt : Die Vene liegt nun scha llko pfna h vor der Arterie, Weg en der o berflac hlige n Lage ist bei Aufsu chen des offen en G efa fses d arau f zu ac hten, d a ll rnoglichst jede Kompression vermieden wird . Die Aurteilung in die 3 Un ters ch enkelven en ist in d en di stal en Ab schnitten hiiufig a uffi nd ba r. Die Anlotun g d es Unte rsc he nkels erfolgt zuniichst im po steri oren Qu erschn itt. Neb en T ibia und Fibula sind regelrn afsig der Musculu s gastrognemiu s und so le us auszumachen . Die Flexorenl og e liegt ze ntra l, anterior von den knochernen Strukturen und der zwischen ih nen liegen den Membrana int ero ssea begren zt (Abb, 4). In ih r sind d ie Art eria tib ia lis po steri or und fibu lari s a ls kle ine q ue rgesc hnitt en e pulsierende G ebilde idcntifizierbar. Di e in Nachbarschaft ver laufend en gleichna migen Venen sind beim liegenden Pati enten wege n d es ge ringe n Filll u ngszustandes nur unsicher auszum achen . Sie konnen jedoch bei Untersuchu ng im Sitzen rege lmiillig, zumindest segm e ntfo rmig, d argest ellt we rd en . Wegen ihr er Vari an z, Vielzahl und Lageve rschi ebli chk eit ist eine gen au e Zuo rdnun g zu einer Venengrupp e meist nur unsicher rnoglich. Die Untersuc hung d er Ven a tibialis anterio r e rfo lgt von a nte rio r durch d ie Strec ker loge . Sie ist neben d er Arterie a uf der gut ei nse hba ren Mem bran a interossea zu suchen. Bei Vorliegen einer Thro mbose werd en die Venen mit G erinnselmateri al a usges to pft und gewe itet, und kon ne n ab einem Durchmesser von 0,3 -0,5 ern a uc h beim liegenden Patien ten als ec hoarme, n icht ko rnp rirnierbare Striinge a n lypischer Stelle (V. tibialis po steri o r, V. fibulari s : Flexoren loge ; V. tibialis a nte rio r : M embran a inte rossea : Mu skelven en : betreffc nder Mu skel ) treffsicher a ufges p iirt wer den (Abb . 5). Es hat sich nach un serer Erfa hru ng a ls prakt ikabel herausgestellt, a m Untersche nkel a uf d ie un siche re Da rstellung d es offene n Ven en system s zu ve rzichte n, und na ch nicht komprimierbaren echoa rme n Striinge n als Aquivalent verschloss e ner Venen zu suchen. Wegen ihres langstreckigen Verla ufes ge lingt die Abgre nzu ng gege niiber ge legentlich ech oarm ers ch ein enden Mu skelbiindeln und bei fehlender Pul sation gege niibe r Arterien . 1m Zweifelsfall hilft de r Verg leich mit der Gege nse ite . Wird di e U ntersuchung auf di e fe hlende Kompressibilit iit a ls einfa c h fafsbares Thrombosekriteri um beschriinkt u nd das G efalll umen zuniichst im Q ue rsch nitt un tersuc ht, so iibcrsch re itet die Unt ersuc hungszeit se lbst bei Dokumentatio n pat ho logi sc her Befun de selten 10 Min ute n.
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Diagnostik derakuten tief en Beinvenenthrom bose mit der Kompressionssonographie
Fur d ie Auswertung lagen Phleb ographi en vo n 238 Patient en ( 129 Frau en , mittIeres Alter 54,5 Jah re ; 109 Ma nner, mittleres Alter 55, 1 J ah re) vor. Da bei 63 Patienten meist wegen Verdachts einer Lungenembo lie eine Un tersu chung beid er Ext re mita ten erfoigte, konnten 30 I Phlebogra mm e eine r Extre mitat 'Or endgultige n Beurteilung heran gezogen we rde n. Bei 125 Pati ent en wa r eine Thrombose (52,5 %) nachweisb a r. Da bei 28 der Unte rsuchte n (22,5 % d er Pati ent en mit Throm bosen ) beid seitige Verschlti sse vo rlage n, kam en insgesa mt 153 Thrombosen phl ebographisch zur Da rstellung. Tab. I zeigt di e Verte ilu ng de r Versch liisse. Mit 49 stellte n isoliert e Untersche nkelthrombosen di e gro lite Untergruppe und nu r bei 13 Pati enten lagen isoliert e Obersch enkel ven enth rom bosen VOL
Sonograph ische Treffsicherheit
Nur be i 2 Patien ten (.ieeine fiilschlich a ngenom mene Unters che nke l- un d Ven a-fem orali s-super ficialis-Thrombose) wurde ein falsch- positiver Befund erhoben . Bei 14 (9 %) wa r ein Ve rschluf in eine m de r angegebenen 4 Gefii Bsegme nte iibcrseh en wor de n (fa lsch-negative Befu nd ung). Die gro fste G ru ppe unt er den fa lsch-negative n Befunden umfaBte Unter sche nke lvene nthro mbo se n (n ~ 8, 5,2 %), d ie in 5 Fa lle n isoli ert vorlage n. In je 3 Falle n wu rd e ein Vcrschluf d er Vena fem oral is su pe rficia lis und Vena poplitea uberseh en. Bei 2 so nogra ph isch nicht d a rste llba ren Verschlussen des Unte rsche nkelvenensystems der 42 Pati ent en mit 4 Etage nt hro mbosen diirfte es sich urn iilte re, bereits organisierte Thrombosen geha ndelt ha ben. Zwei Th rom bosen d er 5 Pat ienten mit isoliert en Unte rsc he n kclvenenve rsch liissen waren ebenso wie die Thrombosen d es Pati ent en mit segmentfo rrnigem Versc hlu f d er Untersche nke lvenen und de r Vena fe mora lis supe rficialis kleinlumig (Durchmesser klein er 3 mm ). Eine der ubersehen en isolierten Untersche nkelvenenthro mbosen erschien phl eb ographisch ku rzstr eckig (2 em). Zwei waren tro tz liingerer Au sd ehnung bei relativ ec hoarme r M usk u lat ur im Sono gramm nicht auszumachen. Bei den 3 Patienten mit ub erseh en er Throm bose d er Ven a poplitea wa r d ie Beteiligung. d es Untersche nke lvene nsyste ms sicher d a rstellba r. Ein Ubergriff de s Verschlusses auf d ie Ven a po plit ea konnte je doch nicht dokumenti ert werden. Bei 8 der 14 Pati ent en mit falsch negativen Befund en war di e Diagn ose d es venose n Verschlusses richtig gestellt, di e Ausd eh nung j ed och n icht ko rrekt erka nnt worden. Bei 4 wurde das Ubergreifen eines Verschlusses vo m Unterschen kel a uf de n Obe rsche nke l iibersch en . Bei 6 b lieb das Vorlie gen eines thro mbotische n Befall s de s Untersche nke lvenensyste ms un erk ann t. Fur die Fragestellung des Vorliegens einer Thrombo se ergibt sich so mit eine Se nsitivitiit vo n 96 % und eine Sp ezifit iit von 99 %. In 9 1% ge lang so nogra phisch eine gena ue Beurteilu ng der Au sd ehnung des Verschlusses. Der Befall de s Obersche nkeis wurde mit einer Sensitivita t von 97 %und einer Spezifitat vo n 99 % crfa flt. Von den iso lierten 49 Unte rsche nke lvenenth rombosen wurde n 90 %ko rrekt erka nnt (Abb. 1, 2).
S onog raphie als Ergiinzu ng zur Phlebographie
Bei 8 Patien ten (3,3 % a ller Untersuchten) fand en sich so nogra p hisch faBbare Weicht eilverand erun ge n (2 Harn atom e, I Abszeli, I rupturi erte, 4 nicht ru pturierte Bak er-Zysten ). Bei 5 (3,2 %der Patien ten mit Th rom b osen) war wege n verminderte n Kontrastmi ttelan geb ot es ein Ube rgre ifen des Ve rschlusses a uf d ie Beckenetage vermutet worde n. 1m Ultrascha ll wa r je doch das Thrombusende in d en p roxim al en Abschnitten de r Ven a femoralis communis einde utig a usz u mac hen . Bei 3 Patien ten (2 % de r Pat ienten mit Th rombosen ) wurde n phl eb ogra phi sch nicht d ar gestellt e Versc hlusse einde utig d okumenti ert (2 Ve rschl usse der Vena tibialis posterior, I isolierte Thromb ose der Ven a fem orali s pro funda). Bei 10 (4,2 % aller Unte rsuc hten) de r 28 Pati en ten mit beidseit igen Venen versch liisse n wa r a ufgrund d er Klinik zunachst eine einseitige Phl ebograph ie gep la nt. Erst der positive so nogra phische Nachwe is des routinemaflig untersuchten ..gesunden" Beines bracht e d en pathol ogisch en Befund zu Tage, d er in j ed em Fa ll durch d ie a nschlieBende Rontgenunter such ung b estiitigt werde n konn te.
Diskussion Talhot (28) beri cht ete 1982 erstma lig tiber d ie M oglich keit de r D iagnostik tiefer Beinvenen thro mbose n du rch die bildgeb ende So nogra phie. Er beschrieb nebe n d er fehlen de n Komprimi erb arkeit, d en Rcflcxbesatz d es thro mbos ierten Gefiil3lume ns, di e fehl end e Weitung d er Gefafslichtung bei Valsavam an over sowie d ie Volurne nzunahme d es thrombosierten Ven en ab schni ttes ais Ver schluflkriterium. Na ch phleb ographisch ko ntro llierten Arbe ite n kleinerer Fa llza hlen vo n Effeney (5), Ra gha vendra (22) und S ullivan (26) publizierte Dauzat (4) 1986 die e rste grofle re Stud ie a n 146 Patienten. Die 100 radi ol ogisch nachgewiesenen Verschlii sse wurden mit einer Sensitivita t vo n 94 % und Spezi fitat vo n 100 % korre kt eingeo rdnet. 19 86 wies Ra ghavendra (23) erstma lig d a ra uf hin, da f die so nographisc he Unte rsuch ung o hne Qua litiitsve rlust a uf d as ein fac h fa llba re Kriterium der fehl en d en Kom primi erbarkeit des verschlosse nen Venenlum ens besch riinkt werd en kann: Aile 14 Patient e n mit veno sen Verschlu ssen wur den korrekt er ka nnt. Die hoh e Treffsicher heit dieses einfac h faBbare n Kriter iums wurde n in d en fo lgende n Jahren in mehrer en grofleren phlebogra phisch kont rollier ten Untersuchunge n bestiitigt.
Insgesam t liegen derzeit 10 um fan greich e Stud ien vor , di e d ie Real -Tim e-Sonograph ie a nha nd der Phleb ograph ie val idieren ( I, 2, 3, 4, 6, 10, 12, 18,23 ,26). Die Sensitivita t liegt im Schnitt tibe r 90 %und die Spez ifitiit iiber 95 % (Tab. 3). Von allen Autore n wurde a uf di e fehlen de Komprimierbarkeit a ls wesentIiches Versch lu flkriterium hingewiesen. Wegen der unsicheren Darstellbarkeit beim liegen d en Patien ten wur de mit Ausn ahm e von Elias und un serer Arbeitsgr up pe dara ufh in gewiesen, dafs Unterschenkelvenenverschllisse nicht sicher erkannt werden k6nnten. Mit de r Entwick lung der Du plexso nographi e lag es na he, di e diagnostische Tre ffsicherheit d urch zusiitzliche Beurteilung von Flullp hiino me nen '0 e rho hen .
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Ergebnisse Phlebographie
Ultrascha ll in Med.1I (/990) 271
U1traschallin Med. II (19911)
W. Habscheid , P. Landwehr
Tab. 1 Ausdehnung dar phlebographisch nachgew;esenen Thrombosen Anzahl
V. fern. superf. V.lem. comm.
Unterschenkel V. pophtea
42
21n
34
lin
13
31n
49
_
5In llp _
:
_
l in • • •
I::::::':'2:1n.:::
2 153
_ 140
, lp _
87
99
42
SonographischeFenldraqnosen: fp = falsch positiv In .. latsch negativ
Tab. 2 Lokalisalorische Trettsicbemeit oer Kompressions-Soncqraphie bei phlebographischnachgewiesenerThrombose(Gesamtzahl der Phlebograptnen: 301. der Tnrornbosen: 153)
LokahsanonderThrombose
Sonographie
Phleboqraphie
' iChti9 !lalSCh positiv posinv
I
I
Sen~j li - S ~zi -
Anzahl
Venafemorahs communis Vena temcralts superficial is Vena poptitea Oberschenkel Unterschenkel (total) Unterschenke!isolierl qesamtes Bein"
1 42
10
87 99
84 96
1 0
104 140 49 153
99 132 44 139
1100 % 1100 %
a 1
1 2
97% 97%
99% 100 %
97% 94% 90% 91%
99% 99%
99% 99%
Tab.3 Phleboqraptnsch kontrollierte Studien zum Stetlenwertder RealTime-Sonographie in derDiagnostik der tiefenBemvenentnrornbose(mil AusnahmederUntersuchungenvon Eliasund unserer Ergebnisse bezehen sich die Datennuraulden Nachweis von Oberschenkelvenenthrombosenl Patienten
Autoren
I Ailken (l )
Appefmann(2 ) Cronan (3) Dauzat (4)
Elias (6)
I 46 112 51 145
I 16 52
430
45
303' 23
220
66
20
14 14 153'
Gadini(10) Lensing (18)
Raghavendra(22) Sullivan(26) Eigene Ergebnisse
Thrombosen
28 100
30 238
I s ensitivilcil l Spezifital I 94% 96% 89% 94% 98% 87% 100% 100 % 94%
I 100%
96%
99%
97% 100% 100% 95% 91%
99% 100% 100%
• einsctuieblich Unterschenkelvenenthrombosen
Tab.4 Phlebographischkonuouerte Studienzum Stellenwert der Duplexsonographie in der Diagnoslik der tietenBeinvenenthrcmbose Lnerafur
I
Pahenten
(nl
I
I
Thrombosen Sensinvuat (%1
(n)
I 47 50
I 38 25
I 95 88
60
27
89
5 180 //(27)
32 50
Voge/(29)
54
10 26 25
90 96 91
KJllewich(1 5) 0 1ea')'1161 Palterson(19) Rosner(25)
I
Nur wenige Autoren hab en sich bemiiht, die Diagnostik der Unterschen kelvenenthrombo se mit Hilfe der Il-Ilild-Sonograpbie systernatisch zu untersuchen. Elias (6) konnte a n eine m gro Ben Patienten gut mit unt er ande rem 92 auf den Untersche nkel besch riinkten Th rom bosen mit ei ner enn ittelten Sen sitivitat von 9 1 % und Spezifitat vo n 96 % eine q ualit at ive Aussage machen.d ie den vo n un s ermittelten Wert en weitgeben d entspricht. Zur besseren Dar stellung de r Unte rsche nkelgefalle untersuchte der Autor di e Patienten im Sitzen. Als Th romb osek riterium wurde d ie feblende Komprimierbarkeit des meist verd ickten Venenstra nges gewertet. Abnliche Ergebnisse publizierte Rollins (24) mit gleic her Untersuch ungstechnik an einer klein eren Fa llzabl.
fitat
vrtat
1 42
Die bisher publizierten Stud ien (Tab. 4)( IS, 16, 19, 25, 27, 29) belege n jedoch keine hoh ere Ko rrektheit beim Nachweis vo n Verschliissen. Wenngleicb d urcb d ie sicbere Dokum en tat ion von Ra ndfluflphiinornenen und der Signalableitung vo n der Kompression nicbt zuganglichen Bekken ven en und der Ven a fernoralis pro fu nda durch die deutlicb zeitaufwend igere Metb od e zusatzliche Infor matio nen gewo nne n werde n, ist dere n klinische Relevanz bish er nicbt sieber be legt.
Spezititat 1%)
1 83
96 91 100
71 100
Demgegen iiber ko mmen Aut or en (27), die d ie D upl exson ographie zum Th ro mbosen ach weis im Untersch enkel einsetzten, zu deutl ich schlechteren Ergebnissen. Die Schwierigkeit der Meth od e licgt in der unsichercn Darstellung des offenen Vencnlumen s in diesem G efallgebiet. Wenn auc h o hne sicberen G efiill nacbweis Flullphiinom ene abgeleitet werd en kon nen, so gestaltet sich d ie Unte rsuch ung dan n sehr zeita ufwendig, da da s Ilild Punkt filr Pun kt abgesucht werden mull. Zwa r versprec he n neu ere Untersuch ungen m it der Farbdo pplerso nog ra phie unter Verwendung de r Sio w-Flow-Tecbn ik Abb ilfe: Mit ihr sind au cb venose F1 iisse am Untersc he nkel ilbersichtl ich im Il-Bild darstellba r. Unte rsucbungen von Pollak (2 1)deuten je doc h darau f bin , da Bnicb t aile Ven en mit gleicher Sicb erbeit dargestellt werde n konnen. Erst Publikatio nen an grofleren Patientenkoll ekt iven lassen bisher a ucb im Unterschenkel gegeniiber der von uns angewa nd ten Tec hnik keine ho here Treffsicberheit erkennen (7, 8, 9, 17, 21). Da der apparative und zeillicbe Unte rsucbungsa ufwand der Farbdo pplersonogra phic un gleich hoh er liegt, miillte in zukiinftigen Stud ien d ie klinische Relevanz evtl. Mehrau ssagen (z. B. rund umflossene Th ro mbo sen ) belegt werde n, urn dieses Vcrfahren fur den bre iten Einsa tz zu empfehlen. Wir kon nten in der vorliegende n Stu die zeigen, dall es mil de r ei nfache n Metb od e der Ko mp ressio nsso nographie moglich ist, akute tiefe Beinvenentbrombosen im Ober- sowie im Untersche nkel mit boh er T reffsicherh eit zu d iagnostizieren. Mit einer Sen sitivitat vo n 97 % un d einer Spezifitat vo n 99 % kan n das Ver fah rcn vorn Geii bte n 'O m Au sscblull eines Oberscb en kelvenen versc hlusses angewand t werden. 1m Untersche nkel konn en 9 von 10 Th romb ose n ko rrek t erkannt werden. Wahrend bei ei ne r Spezifitat von 99 % ein positiver Befun d zur Diagnoscstellung keiner phl ebogra phisch en Bestiitigun g bedarf, l11 uB wege n der Unsicherheit vo n 10 % im Unterschenkelstro mgebiet d ie No twcndigkeit cine r Ron tgcnuntcrsu-
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chung zum Ausschluf cines Verschlu sses vom Kliniker abges chatzt werden. Bemerkenswert erscheint, dafs in 10 % der Un tersuchungen, ein die Phlebographie komplementi erender oder korrigierender Befund erhoben werden konnt e, Insbesondere Baker-Zysten konn en als Weichteilp rozesse zu klinischen Beschwerden fiihren, die als Thrombose millgedeutet werden konnen. Die Sonographie ist als Erga nzung der ang iologischen Diagnostik niitzlich, wenn a ufgrund eines verminderten Kontrastmittelangebotes das proximale Ende eines Thrombus sich nicht sicher abbildet, od er bei der Unte rsuchung nicht entschieden werd en kann, ob eine fehlende Venen gruppe thrombosiert ist oder aufgru nd einer insuffizienten Unte rsuchungstechnik sich nicht sicher dargestellt hat. Gege niiber der Dopplersonographie, Plethy smographie und dem Jod -Fibrinogen-Test als gangige indirekte Verfahren zur venose n Thrombosediagno stik zeichnet sich die B-Bild-Sonographie durch hoh e Treffsicherheit, kompetent e Aussage iiber das Stromgebiet des Ober- und Unterschenkels, hervorragende lokalisatorische G enauigkeit und Aussage iiber Weichteilstrukturen aus. Da s Kriterium der feh lenden Komprimierba rkeit ist einfach fallba r, eindeutig und von iiberragender Spezifitat . Da di e apparativen Vorau ssetzun gen vielerorts gegeben sind (S-MH z-Schallkopf), solite da s Verfahren grollziigig als erstes bei Patienten mit Verdacht auf tiefe Beinvenen thrombose eingesetzt werd en. Neuere Untersuchu ngen deuten an , dall sich die Kompression ssonographie ebe nfall s fur Screeninguntersuchung en zur Bestimmung der Thrornbo seprava lenz im Rahmen wissenschaftl icher Fragestellungen eignet und als Alternative, zu dem wegen Strahlenbel astun g und pot entieller lnfektiositat (Hepatitis B, HIV) in Verruf ge ratenen Jod-Fibrinogen-Test in Frage kommt (13). Literatur Real-time ultra sound diagnosis of de ep vein th rom bosis : A co mpa riso n with venog rap hy. C1in. Rad io l. 38 (1987)309-3 13 Appelmann . P. T.• T. E. Jong, L. E. Lampmann: Deep venou s thro mbosis o f'the leg. Ultraso und find ings. Rad iology 163 ( 1987) 743 -746 Crona n. J . J.. G. S. Dorf ma n. F. H. Scala et al.: Dee p venou s thrombosis : US assessmen t using vein compression . Rad iology 162 ( 1987) 19 1- 194 Dauza t. M . M .• J . P. Laroche . Ch , Charras et af.: Real-time B mode ultr ason ograp hy fo r bette r specificity in th e no ninvasive diagnos is of d eep veno us thrombosis.J . Ult raso und Med . 5 ( 1986)625-63 1 Effeney, D. J.. M . B . Friedm ann, G. A . W. Gooding : lIiofemo ral th rombosis. Real-time ultrasound d iagnosis. Normal criteria an d clini ca l app lication. Radio logy 150 (198 4) 878 - 792 Elias . A .• G. Le Corjf. J . L. Bouvier et al.: Value of real -time -Hmode u ltrasound imaging in th e diagnosis of deep vein throm bosis of the lowerlimbs.I ntern.Angiol . 6( 1987) 175 -1 82 Fobbe, Fr.• H.-C. Koennecke. K.-J . Wolf: Colorencoded Du p lex Sonograp hy : Diagnosis of deep vein thr ombosis of the lower extre mities. Radiology 169, Suppl 322 (abst r.){ 1988)
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Uttraschall in Med." (/99IJ) 273
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eingereich t : 28. 6. 1990
Dr . W ol[f{ang Ha bseh eid M edi zini sch e Universi tatsklinik Josef-Schneid er-Str. 2 87 00 wu rzburg
ange nomm en : 17. 7. 1990
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Diagnostik derakuten tie/en Beinvenenthrombose mit der Kompressionssonographie
Diagnostik der akuten tiefen Beinvenenthrombose mit der Kompressionssonographie w. Habscheid, P. Landwehr*
Diagnosis of Acute Dee p Venous Thrombosis of the Leg by Co mpressio n So nography
Z usa m me n fass u n~,-
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Wir untersu cht en bei 238 Patienten mit
klinischem Verdacht einer akuten tiefen BeinvenenWe stud ied the acc uracy of co mpressio n so no gra phy in 238 pat ient s sus pe cted of de ep venous thrombosis co mpa ra b le to ph lebography. The veins in th e thi gh were conside red to be occluded when their lumen d id not co lla pse under slight pre ssure with th e sca nne r. In the lower leg, inco m p ressible echosparse strings were regarded to be eq uiva le nt to thrombosed veins. Sinc e in some patient s both legs were sub mitted to phlebography, 30 1 x-ray-exa minatio ns of one leg were compared to ultrasound. 153 thromboses were detected by venograph y. Ultrasound d iagnosis of venous occlusion was made with a sensitivity of96 % a nd a specificity o f 99 %. In 9 1% it was po ssib le to predict the exte nt of th e clot. Thi gh vein thromboses were co rrectly see n with a se nsitivity of 97 % and a specificity of 99 %. Isolated calf vein thromboses were d etected with a se nsitivity of90 % a nd a spec ificity o f 99 %. In 10 % of th e exam inati on s ultrasound brought new esse ntial informatio n compared to ph lebo graphy. We conclude that com p ress io n so nogra phy is an accurate method in the dia gn osis of de ep venous thrombosis a nd th at it sho uld be a p plied liberally in patients with sus pec ted venous occlusion s.
thrombose in einer phlebograph isch kontro lliert en Stu d ie d ie Treffsich erheit der Kompression sson og raph ie. 1m Obersch enkel wurde n Venen als thrombosiert angesehe n, wenn ihr Lum en durch mit d em App likator a usgeiibten Druck nicht zum Ko llaps geb rac ht werde n kon nten . 1m Unterschenkel wur de n nicht komprimierbare ech o arme Str iinge als iiq uivalent versch lossene r Ven en aufgefallt. Da bei ein igen Pat ient en beid e Bein e einer Phlebogr aphie unterzogen wurden, lagen insgesamt 30 I Phlebogramme einer Extremitiit zur vergleiche nde n Beurteilung VOL Insgesa mt waren radi o logisch 153 Thrombosen nachweisbar. D ie Diagno se einer Thrombose gelan g im Ultrascha ll mit einer Sen sitivitiit vo n 96 % und einer Sp ezifitiit von 100 %. In 9 1% d er Fiille konnte die Au sd ehnung des Verschlusses korrekt a ng egebe n werd en. Ob ersch enkelven enver schlii sse wurden mit einer Sen siti vitat vo n 97 %und einerSpezifitiit vo n 99 %, iso lierte Untersche nkelvene nthrombose n mit eine r Sen sitivitiit von 90 % und einer Spe zifit at vo n 99 % na chgewiesen . Bei 10% d er Untersuchten e rbrac hte die So nog raphie eine wese ntliche, di e Phlebographie erga nzende Zu sat zinformat ion . Wir schlieBe n aus der Un tersuchung, d all d ie Kompressionsson ographie ein treffsich eres Verfahren bei der Diagnostik akuter tiefer Beinvenenthrombosen ist und gro lszugig bei Patienten mit Verdacht a uf ein ven oses Versch lul3leiden eingese tzt we rde n so lite.
Key word s
Sc hliisselwerte r
Com press ion - Dee p venous thrombosis of the leg
Kompression - Tiefe Bein ven enthrombose
Die Diagnostik der tiefen Bein venenthrombo se ist durch zwei Problem e charakterisiert : I. Die Erkrankung ist wes en tlich haufiger als es d er klinische Befund vermuten lall t, 2. die Sym ptomatik (Schmerzen , Sch wellungen, Zyanose) ist meist so uncharakteristisch , dall die klin isch e Verdacht sdiagnose durch apparati ve Diagnostik bestatigt werden mull.
Ultraschall in Med . I I ( 1990) 268-273 © GeorgThieme Verlag Stuttgart . New York
Die Phlebographie gilt a ls "G o lds ta nda rd " der Thrombosediagnostik. Ihr Einsatz mull jedoch wegen der Strahlenbelastung de s apparati ve n und personellen Aufwandes sowie de r bekannten Nebenwirkungen , ein e r kla ren Ind ikatio n fo lgen und kann nicht so freizii gig gehandh abt werden, wie es d as klini sch e Probl em erfo rde rlich macht. Notwendig ersc he int so mit ein di agnostisches Verfahren, da s mit a us reiche nde r Treffsicherheit bel ieb ig wied erholba r eingesetzt werden kann . Die Methode so llte neb enwirkungsfre i, mobil und kosten giin stig sein. Sie so llte a uch schwe rkra nken, nicht kooperati ven Patienten zugemutet werden konnen und bei ge ringem Untersuchungsa ufwa nd eine klare Au ssage e rmog liche n. Die gen annten Anforderunge n werden vo n d er Dopplersonographi e, Plethysmogra ph ie und nuk learmedi zinisch en Verfahren
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Medizinische Universi tatsklinik (Direkto r: Prof. Dr. K. Kochsiek) * Institut fur Rontgendi agnostik de r Univers itat WiirLburg (Vo rstand : Pro f. D r. K. Lackner)
Diagn ostik der ak uten tiefen Beinvenent hrombose mit der Kompressionssonographie
Ultraschall in Med. II (/ 990) 269
Patienten und Methode
Abb.1 OlteneVenafemoralissuperficialis (VFS):DasdorsalderArterie(AFS) Iiegende Venenlumen konablert bei Kompression mitdem Schallkopf.(OK = ohne Kornpression. MK = mit Kompression)
Pat ienten mit Verdacht eine r ak uten Beinvene nthro mbo se ode r akuten Lungenemb olie wurden innerhalb von 12 Stu nden so wohl einer Phlebographie als eine r Ultrasc ha lluntersuc hung des Beinvenensystems zugefuhrt. Wiihrend sich d ie Ro ntgen untersuc hung auf d ie symptomatische Extremitiit beschriinkte, wur de d ie So nographie ro utine miillig an beiden Extremitiiten du rchgefiihrt, Die je weils vo n 2 Untersuch ungen getrennt erhobenen Befunde wurden abschlielle nd miteinander vergliche n. Die Ron tgenuntersuchung erfo lgte mit de r von Hach ( 14) angege benen Technik. Sonographische Untersuchungstechnik Die Untersuc hung erfolgt am auf dem RUkken liegen den Pati ent en . Urn den venose n Riickfl uf zu bre msen, ist eine leich t Ob erkorperho chlage sinnvo ll. Benutzt wurde ein 5-M Hz-Applikato r (Picker LSC 7000). Eine kon vexe Sca nne rform hat gegeniibe r de m Linea rschallko pf bei zufriedenstellende r Einsicht im Nahb ereic h den Vorteil einer konzen trierten Druckvert eilung und eine r bequemeren Ada pta tion an d ie Anat om ie der Kniekehl e.
Abb.2 ThrombosederV.femoralissuperficialis:Bei der unterKompression durchgelU hrten Aulnahme kollabiert das Lumender V.femoralis superlicialis (VFS) nicnt. Beachte: DieEchoqenitat des verschlossenenVenenlumens unterscheidet sich nichtvondemder onenen Arterie(AFS)
Abb.3 Inkompletter VerschluBderV.femoraliscommu nis(VFC)aufHdhe der EinmUndungder V.saphena magna(VS M):Unter Kompression(MK)kotlabiert nur derollene Anteil derVene. Der bereits ohne Kompression(OK)srahnbare Thrombus (>..) ist nicht komprimierbar
In de r vorliegende n Arb eit hab en wir die fehl ende Komprimierba rkeit der verschlo ssenen Vene als einziges so nographisches Th rom bosekri terium benutzt : O ffene Venen kon nen im Gegensatz zu Arterien , wenn sie de r Kom pression zugiinglich sind, durch sanfte n Dru ck mit dem Schallkopf zum Kollap s gebracht werden (Abb. I). Verschlossene veno se Blutleiter erscheine n hingege n nicht komprim ierbar (Abb. 2, 3). Es hat sich als vo rteilhaft herau sgestellt, zun iichst o rientierend d ie Vene segmentformig im Q ue rschnitt auf ihre Ko rnprirnierba rkeit hin zu unt ersuchen . Eine Uingsschnittun tersuch ung errn og licht zwa r eine n besseren anato mischen Ube rblick un d so llte immer bei Vorli egen eines path ologischen oder unklaren Befun des angewa nd t werde n, ist j edoch zeita ufwe ndige r, da gewiih rleistet sein mull, dall nicht du rch lateral e Abweichungen beim Kornp ression sman over ein falsch-negativer Befund vorgetiiuscht wird. Die Unt ersuch un g beginnt in der Leiste nregio n. Hier liegt die Ven a femoralis commun is medial der Arte rie. 1m Liingssc hn itt liillt sich von dieser Positio n aus immer der dista le Anteil der Ven a iliaca externa darstellen. Pro xim ale Abschn itte der Becken strom bahn sind aufgru nd ihres scha llkopfferne n Verla ufs sowie de r hiiufigen Darmgasiiberlagerungen nu r schlecht einsehbar. Die Einmiindung der Vena fem oralis profunda so lite wege n der besseren Ubersicht ebe nfalls im Liingsschnitt dargestellt we rden . Das als Muskelven e fun gierende Gefii ll zieht unter Kaliberabnahme nach do rsa l und ist wegen des grofseren Weicht eilmant els nur in den pro ximalen Abschnitten einer Kompression zug iinglich.
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als giingige indirekte Meth od en zur Diagnostik venose r Th ro mbosen nur teilweise erfiillt ( I I). In den letzten Jahren mehren sich Hin weise, dall die Rea l-Time-Sonog raphi e als treffsicheres Verfahren zur Th rom bosedi agnostik eingesetzt werde n kann. Wir unt ersucht en de sha lb in der fo lgende n Arbeit d ie d iag no stische Aussage kraft de s bildgeb ende n Ultrascha lls bei Patien ten mit klinisch em Verdacht eines akute n venosen Beinven enverschlu sses.
Ultraschall in Med . II (1990)
W. llabscheid, P. Landwehr ...... M.ti bialis anterior
Vv tibia lis cn tenores.,
"-~~/I -
- t·U ibia lis pos ter ior
~>;;.~/
¥V, tibctcres....
vv. tibiali s ,// pcstertcres
Abb.4
=--
-
- M.soleu s
- - M. ga strocnemius
Scnemanscner enatomiscner Ouerschmtt desllnterschenkets
Abb. 5 unterscnenkei venenthrombose:InderFlexorenloge sind dieIhrombosierten teten Beinvenen als nicht komprimierbarechoarme Strange nachweisbar (F· ),(FI = hbota, TI = tibia )
1m Obe rsch enkel ist d ie a ls Hauptblu tle iter di en ende Ven a ferno ra lis supe rficia lis d orsa l der imm er leicht a uffi ndba ren Art e rie zu suc he n (Abb. I). Hiiufi g vo rko m me nde a natom ische Vari anten (Mehrfachte ilung) sind a n d en rnehrfach a u ftrete nden, sich unte rschi edli ch weit vo m Hauptgefa fsverl au f entfe rnte n Gefalliumina zu erkennen. Das Kaliber der Vena femoralis superficialis ist se h r unte rsch iedlich . G elegentlich ist d as Gefall n ur sc hwe r auszumac hen. Da thrornbosierte Venen a n Volumen zunehmen , werden jed och sel bs t kleinere Verschlii sse nur selle n iiberseh en . In un sicheren Fiillen kann di e Da rstellun g d es offenen Gefafses durch Aufrichten des Pati enten ge bessert werden: Durch Erhoh ung d es hydrostati sch en Druckes wird d ie Ven e geweitet. Wegen der durch den gro fle ren Weichteilma ntel bedingten Scha lldi spersion un terscheidet sic h di e Echotex tur offener G efalle de s O bersc he nkels haufig nicht vo n d er gesch losse ner (Abb. 2).
1m Bereich des Adduktorenkanals ve rlage m sich Arterie und Vene medial zum Femur und der Weichteilmantel nimmt an Volumen zu. Das K ornpressi o ns rna nov er sollte hier mit d er untergelegten Hand gege n d en a ls Widerlager dienenden Sc ha llko p f e rfo lge n, Die d istal en Anteile d es Adduktorenkan als sind vo n d orsal bei Untersuc hung d er Ven a poplitea durch Kippen d es Schallkop fes na ch pro ximal einseh bar. Bei Einha llung d ieser Untersuc hu ngstech nik ist d ie Region in ihrem gesamten Verlauf einse hbar und nicht meh r als Pro blemzone a nz use he n. Die Unters uchu ng de r Vena poplitea wird e be nfa lls a m auf dem Riick en liegenden Patient en, bei 90 Grad a nge winkelte m Knie, vo n der Kni ek ehl e a us durchgefuhrt : Die Vene liegt nun scha llko pfna h vor der Arterie, Weg en der o berflac hlige n Lage ist bei Aufsu chen des offen en G efa fses d arau f zu ac hten, d a ll rnoglichst jede Kompression vermieden wird . Die Aurteilung in die 3 Un ters ch enkelven en ist in d en di stal en Ab schnitten hiiufig a uffi nd ba r. Die Anlotun g d es Unte rsc he nkels erfolgt zuniichst im po steri oren Qu erschn itt. Neb en T ibia und Fibula sind regelrn afsig der Musculu s gastrognemiu s und so le us auszumachen . Die Flexorenl og e liegt ze ntra l, anterior von den knochernen Strukturen und der zwischen ih nen liegen den Membrana int ero ssea begren zt (Abb, 4). In ih r sind d ie Art eria tib ia lis po steri or und fibu lari s a ls kle ine q ue rgesc hnitt en e pulsierende G ebilde idcntifizierbar. Di e in Nachbarschaft ver laufend en gleichna migen Venen sind beim liegenden Pati enten wege n d es ge ringe n Filll u ngszustandes nur unsicher auszum achen . Sie konnen jedoch bei Untersuchu ng im Sitzen rege lmiillig, zumindest segm e ntfo rmig, d argest ellt we rd en . Wegen ihr er Vari an z, Vielzahl und Lageve rschi ebli chk eit ist eine gen au e Zuo rdnun g zu einer Venengrupp e meist nur unsicher rnoglich. Die Untersuc hung d er Ven a tibialis anterio r e rfo lgt von a nte rio r durch d ie Strec ker loge . Sie ist neben d er Arterie a uf der gut ei nse hba ren Mem bran a interossea zu suchen. Bei Vorliegen einer Thro mbose werd en die Venen mit G erinnselmateri al a usges to pft und gewe itet, und kon ne n ab einem Durchmesser von 0,3 -0,5 ern a uc h beim liegenden Patien ten als ec hoarme, n icht ko rnp rirnierbare Striinge a n lypischer Stelle (V. tibialis po steri o r, V. fibulari s : Flexoren loge ; V. tibialis a nte rio r : M embran a inte rossea : Mu skelven en : betreffc nder Mu skel ) treffsicher a ufges p iirt wer den (Abb . 5). Es hat sich nach un serer Erfa hru ng a ls prakt ikabel herausgestellt, a m Untersche nkel a uf d ie un siche re Da rstellung d es offene n Ven en system s zu ve rzichte n, und na ch nicht komprimierbaren echoa rme n Striinge n als Aquivalent verschloss e ner Venen zu suchen. Wegen ihres langstreckigen Verla ufes ge lingt die Abgre nzu ng gege niiber ge legentlich ech oarm ers ch ein enden Mu skelbiindeln und bei fehlender Pul sation gege niibe r Arterien . 1m Zweifelsfall hilft de r Verg leich mit der Gege nse ite . Wird di e U ntersuchung auf di e fe hlende Kompressibilit iit a ls einfa c h fafsbares Thrombosekriteri um beschriinkt u nd das G efalll umen zuniichst im Q ue rsch nitt un tersuc ht, so iibcrsch re itet die Unt ersuc hungszeit se lbst bei Dokumentatio n pat ho logi sc her Befun de selten 10 Min ute n.
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Diagnostik derakuten tief en Beinvenenthrom bose mit der Kompressionssonographie
Fur d ie Auswertung lagen Phleb ographi en vo n 238 Patient en ( 129 Frau en , mittIeres Alter 54,5 Jah re ; 109 Ma nner, mittleres Alter 55, 1 J ah re) vor. Da bei 63 Patienten meist wegen Verdachts einer Lungenembo lie eine Un tersu chung beid er Ext re mita ten erfoigte, konnten 30 I Phlebogra mm e eine r Extre mitat 'Or endgultige n Beurteilung heran gezogen we rde n. Bei 125 Pati ent en wa r eine Thrombose (52,5 %) nachweisb a r. Da bei 28 der Unte rsuchte n (22,5 % d er Pati ent en mit Throm bosen ) beid seitige Verschlti sse vo rlage n, kam en insgesa mt 153 Thrombosen phl ebographisch zur Da rstellung. Tab. I zeigt di e Verte ilu ng de r Versch liisse. Mit 49 stellte n isoliert e Untersche nkelthrombosen di e gro lite Untergruppe und nu r bei 13 Pati enten lagen isoliert e Obersch enkel ven enth rom bosen VOL
Sonograph ische Treffsicherheit
Nur be i 2 Patien ten (.ieeine fiilschlich a ngenom mene Unters che nke l- un d Ven a-fem orali s-super ficialis-Thrombose) wurde ein falsch- positiver Befund erhoben . Bei 14 (9 %) wa r ein Ve rschluf in eine m de r angegebenen 4 Gefii Bsegme nte iibcrseh en wor de n (fa lsch-negative Befu nd ung). Die gro fste G ru ppe unt er den fa lsch-negative n Befunden umfaBte Unter sche nke lvene nthro mbo se n (n ~ 8, 5,2 %), d ie in 5 Fa lle n isoli ert vorlage n. In je 3 Falle n wu rd e ein Vcrschluf d er Vena fem oral is su pe rficia lis und Vena poplitea uberseh en. Bei 2 so nogra ph isch nicht d a rste llba ren Verschlussen des Unte rsche nkelvenensystems der 42 Pati ent en mit 4 Etage nt hro mbosen diirfte es sich urn iilte re, bereits organisierte Thrombosen geha ndelt ha ben. Zwei Th rom bosen d er 5 Pat ienten mit isoliert en Unte rsc he n kclvenenve rsch liissen waren ebenso wie die Thrombosen d es Pati ent en mit segmentfo rrnigem Versc hlu f d er Untersche nke lvenen und de r Vena fe mora lis supe rficialis kleinlumig (Durchmesser klein er 3 mm ). Eine der ubersehen en isolierten Untersche nkelvenenthro mbosen erschien phl eb ographisch ku rzstr eckig (2 em). Zwei waren tro tz liingerer Au sd ehnung bei relativ ec hoarme r M usk u lat ur im Sono gramm nicht auszumachen. Bei den 3 Patienten mit ub erseh en er Throm bose d er Ven a poplitea wa r d ie Beteiligung. d es Untersche nke lvene nsyste ms sicher d a rstellba r. Ein Ubergriff de s Verschlusses auf d ie Ven a po plit ea konnte je doch nicht dokumenti ert werden. Bei 8 der 14 Pati ent en mit falsch negativen Befund en war di e Diagn ose d es venose n Verschlusses richtig gestellt, di e Ausd eh nung j ed och n icht ko rrekt erka nnt worden. Bei 4 wurde das Ubergreifen eines Verschlusses vo m Unterschen kel a uf de n Obe rsche nke l iibersch en . Bei 6 b lieb das Vorlie gen eines thro mbotische n Befall s de s Untersche nke lvenensyste ms un erk ann t. Fur die Fragestellung des Vorliegens einer Thrombo se ergibt sich so mit eine Se nsitivitiit vo n 96 % und eine Sp ezifit iit von 99 %. In 9 1% ge lang so nogra phisch eine gena ue Beurteilu ng der Au sd ehnung des Verschlusses. Der Befall de s Obersche nkeis wurde mit einer Sensitivita t von 97 %und einer Spezifitat vo n 99 % crfa flt. Von den iso lierten 49 Unte rsche nke lvenenth rombosen wurde n 90 %ko rrekt erka nnt (Abb. 1, 2).
S onog raphie als Ergiinzu ng zur Phlebographie
Bei 8 Patien ten (3,3 % a ller Untersuchten) fand en sich so nogra p hisch faBbare Weicht eilverand erun ge n (2 Harn atom e, I Abszeli, I rupturi erte, 4 nicht ru pturierte Bak er-Zysten ). Bei 5 (3,2 %der Patien ten mit Th rom b osen) war wege n verminderte n Kontrastmi ttelan geb ot es ein Ube rgre ifen des Ve rschlusses a uf d ie Beckenetage vermutet worde n. 1m Ultrascha ll wa r je doch das Thrombusende in d en p roxim al en Abschnitten de r Ven a femoralis communis einde utig a usz u mac hen . Bei 3 Patien ten (2 % de r Pat ienten mit Th rombosen ) wurde n phl eb ogra phi sch nicht d ar gestellt e Versc hlusse einde utig d okumenti ert (2 Ve rschl usse der Vena tibialis posterior, I isolierte Thromb ose der Ven a fem orali s pro funda). Bei 10 (4,2 % aller Unte rsuc hten) de r 28 Pati en ten mit beidseit igen Venen versch liisse n wa r a ufgrund d er Klinik zunachst eine einseitige Phl ebograph ie gep la nt. Erst der positive so nogra phische Nachwe is des routinemaflig untersuchten ..gesunden" Beines bracht e d en pathol ogisch en Befund zu Tage, d er in j ed em Fa ll durch d ie a nschlieBende Rontgenunter such ung b estiitigt werde n konn te.
Diskussion Talhot (28) beri cht ete 1982 erstma lig tiber d ie M oglich keit de r D iagnostik tiefer Beinvenen thro mbose n du rch die bildgeb ende So nogra phie. Er beschrieb nebe n d er fehlen de n Komprimi erb arkeit, d en Rcflcxbesatz d es thro mbos ierten Gefiil3lume ns, di e fehl end e Weitung d er Gefafslichtung bei Valsavam an over sowie d ie Volurne nzunahme d es thrombosierten Ven en ab schni ttes ais Ver schluflkriterium. Na ch phleb ographisch ko ntro llierten Arbe ite n kleinerer Fa llza hlen vo n Effeney (5), Ra gha vendra (22) und S ullivan (26) publizierte Dauzat (4) 1986 die e rste grofle re Stud ie a n 146 Patienten. Die 100 radi ol ogisch nachgewiesenen Verschlii sse wurden mit einer Sensitivita t vo n 94 % und Spezi fitat vo n 100 % korre kt eingeo rdnet. 19 86 wies Ra ghavendra (23) erstma lig d a ra uf hin, da f die so nographisc he Unte rsuch ung o hne Qua litiitsve rlust a uf d as ein fac h fa llba re Kriterium der fehl en d en Kom primi erbarkeit des verschlosse nen Venenlum ens besch riinkt werd en kann: Aile 14 Patient e n mit veno sen Verschlu ssen wur den korrekt er ka nnt. Die hoh e Treffsicher heit dieses einfac h faBbare n Kriter iums wurde n in d en fo lgende n Jahren in mehrer en grofleren phlebogra phisch kont rollier ten Untersuchunge n bestiitigt.
Insgesam t liegen derzeit 10 um fan greich e Stud ien vor , di e d ie Real -Tim e-Sonograph ie a nha nd der Phleb ograph ie val idieren ( I, 2, 3, 4, 6, 10, 12, 18,23 ,26). Die Sensitivita t liegt im Schnitt tibe r 90 %und die Spez ifitiit iiber 95 % (Tab. 3). Von allen Autore n wurde a uf di e fehlen de Komprimierbarkeit a ls wesentIiches Versch lu flkriterium hingewiesen. Wegen der unsicheren Darstellbarkeit beim liegen d en Patien ten wur de mit Ausn ahm e von Elias und un serer Arbeitsgr up pe dara ufh in gewiesen, dafs Unterschenkelvenenverschllisse nicht sicher erkannt werden k6nnten. Mit de r Entwick lung der Du plexso nographi e lag es na he, di e diagnostische Tre ffsicherheit d urch zusiitzliche Beurteilung von Flullp hiino me nen '0 e rho hen .
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Ergebnisse Phlebographie
Ultrascha ll in Med.1I (/990) 271
U1traschallin Med. II (19911)
W. Habscheid , P. Landwehr
Tab. 1 Ausdehnung dar phlebographisch nachgew;esenen Thrombosen Anzahl
V. fern. superf. V.lem. comm.
Unterschenkel V. pophtea
42
21n
34
lin
13
31n
49
_
5In llp _
:
_
l in • • •
I::::::':'2:1n.:::
2 153
_ 140
, lp _
87
99
42
SonographischeFenldraqnosen: fp = falsch positiv In .. latsch negativ
Tab. 2 Lokalisalorische Trettsicbemeit oer Kompressions-Soncqraphie bei phlebographischnachgewiesenerThrombose(Gesamtzahl der Phlebograptnen: 301. der Tnrornbosen: 153)
LokahsanonderThrombose
Sonographie
Phleboqraphie
' iChti9 !lalSCh positiv posinv
I
I
Sen~j li - S ~zi -
Anzahl
Venafemorahs communis Vena temcralts superficial is Vena poptitea Oberschenkel Unterschenkel (total) Unterschenke!isolierl qesamtes Bein"
1 42
10
87 99
84 96
1 0
104 140 49 153
99 132 44 139
1100 % 1100 %
a 1
1 2
97% 97%
99% 100 %
97% 94% 90% 91%
99% 99%
99% 99%
Tab.3 Phleboqraptnsch kontrollierte Studien zum Stetlenwertder RealTime-Sonographie in derDiagnostik der tiefenBemvenentnrornbose(mil AusnahmederUntersuchungenvon Eliasund unserer Ergebnisse bezehen sich die Datennuraulden Nachweis von Oberschenkelvenenthrombosenl Patienten
Autoren
I Ailken (l )
Appefmann(2 ) Cronan (3) Dauzat (4)
Elias (6)
I 46 112 51 145
I 16 52
430
45
303' 23
220
66
20
14 14 153'
Gadini(10) Lensing (18)
Raghavendra(22) Sullivan(26) Eigene Ergebnisse
Thrombosen
28 100
30 238
I s ensitivilcil l Spezifital I 94% 96% 89% 94% 98% 87% 100% 100 % 94%
I 100%
96%
99%
97% 100% 100% 95% 91%
99% 100% 100%
• einsctuieblich Unterschenkelvenenthrombosen
Tab.4 Phlebographischkonuouerte Studienzum Stellenwert der Duplexsonographie in der Diagnoslik der tietenBeinvenenthrcmbose Lnerafur
I
Pahenten
(nl
I
I
Thrombosen Sensinvuat (%1
(n)
I 47 50
I 38 25
I 95 88
60
27
89
5 180 //(27)
32 50
Voge/(29)
54
10 26 25
90 96 91
KJllewich(1 5) 0 1ea')'1161 Palterson(19) Rosner(25)
I
Nur wenige Autoren hab en sich bemiiht, die Diagnostik der Unterschen kelvenenthrombo se mit Hilfe der Il-Ilild-Sonograpbie systernatisch zu untersuchen. Elias (6) konnte a n eine m gro Ben Patienten gut mit unt er ande rem 92 auf den Untersche nkel besch riinkten Th rom bosen mit ei ner enn ittelten Sen sitivitat von 9 1 % und Spezifitat vo n 96 % eine q ualit at ive Aussage machen.d ie den vo n un s ermittelten Wert en weitgeben d entspricht. Zur besseren Dar stellung de r Unte rsche nkelgefalle untersuchte der Autor di e Patienten im Sitzen. Als Th romb osek riterium wurde d ie feblende Komprimierbarkeit des meist verd ickten Venenstra nges gewertet. Abnliche Ergebnisse publizierte Rollins (24) mit gleic her Untersuch ungstechnik an einer klein eren Fa llzabl.
fitat
vrtat
1 42
Die bisher publizierten Stud ien (Tab. 4)( IS, 16, 19, 25, 27, 29) belege n jedoch keine hoh ere Ko rrektheit beim Nachweis vo n Verschliissen. Wenngleicb d urcb d ie sicbere Dokum en tat ion von Ra ndfluflphiinornenen und der Signalableitung vo n der Kompression nicbt zuganglichen Bekken ven en und der Ven a fernoralis pro fu nda durch die deutlicb zeitaufwend igere Metb od e zusatzliche Infor matio nen gewo nne n werde n, ist dere n klinische Relevanz bish er nicbt sieber be legt.
Spezititat 1%)
1 83
96 91 100
71 100
Demgegen iiber ko mmen Aut or en (27), die d ie D upl exson ographie zum Th ro mbosen ach weis im Untersch enkel einsetzten, zu deutl ich schlechteren Ergebnissen. Die Schwierigkeit der Meth od e licgt in der unsichercn Darstellung des offenen Vencnlumen s in diesem G efallgebiet. Wenn auc h o hne sicberen G efiill nacbweis Flullphiinom ene abgeleitet werd en kon nen, so gestaltet sich d ie Unte rsuch ung dan n sehr zeita ufwendig, da da s Ilild Punkt filr Pun kt abgesucht werden mull. Zwa r versprec he n neu ere Untersuch ungen m it der Farbdo pplerso nog ra phie unter Verwendung de r Sio w-Flow-Tecbn ik Abb ilfe: Mit ihr sind au cb venose F1 iisse am Untersc he nkel ilbersichtl ich im Il-Bild darstellba r. Unte rsucbungen von Pollak (2 1)deuten je doc h darau f bin , da Bnicb t aile Ven en mit gleicher Sicb erbeit dargestellt werde n konnen. Erst Publikatio nen an grofleren Patientenkoll ekt iven lassen bisher a ucb im Unterschenkel gegeniiber der von uns angewa nd ten Tec hnik keine ho here Treffsicberheit erkennen (7, 8, 9, 17, 21). Da der apparative und zeillicbe Unte rsucbungsa ufwand der Farbdo pplersonogra phic un gleich hoh er liegt, miillte in zukiinftigen Stud ien d ie klinische Relevanz evtl. Mehrau ssagen (z. B. rund umflossene Th ro mbo sen ) belegt werde n, urn dieses Vcrfahren fur den bre iten Einsa tz zu empfehlen. Wir kon nten in der vorliegende n Stu die zeigen, dall es mil de r ei nfache n Metb od e der Ko mp ressio nsso nographie moglich ist, akute tiefe Beinvenentbrombosen im Ober- sowie im Untersche nkel mit boh er T reffsicherh eit zu d iagnostizieren. Mit einer Sen sitivitat vo n 97 % un d einer Spezifitat vo n 99 % kan n das Ver fah rcn vorn Geii bte n 'O m Au sscblull eines Oberscb en kelvenen versc hlusses angewand t werden. 1m Untersche nkel konn en 9 von 10 Th romb ose n ko rrek t erkannt werden. Wahrend bei ei ne r Spezifitat von 99 % ein positiver Befun d zur Diagnoscstellung keiner phl ebogra phisch en Bestiitigun g bedarf, l11 uB wege n der Unsicherheit vo n 10 % im Unterschenkelstro mgebiet d ie No twcndigkeit cine r Ron tgcnuntcrsu-
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chung zum Ausschluf cines Verschlu sses vom Kliniker abges chatzt werden. Bemerkenswert erscheint, dafs in 10 % der Un tersuchungen, ein die Phlebographie komplementi erender oder korrigierender Befund erhoben werden konnt e, Insbesondere Baker-Zysten konn en als Weichteilp rozesse zu klinischen Beschwerden fiihren, die als Thrombose millgedeutet werden konnen. Die Sonographie ist als Erga nzung der ang iologischen Diagnostik niitzlich, wenn a ufgrund eines verminderten Kontrastmittelangebotes das proximale Ende eines Thrombus sich nicht sicher abbildet, od er bei der Unte rsuchung nicht entschieden werd en kann, ob eine fehlende Venen gruppe thrombosiert ist oder aufgru nd einer insuffizienten Unte rsuchungstechnik sich nicht sicher dargestellt hat. Gege niiber der Dopplersonographie, Plethy smographie und dem Jod -Fibrinogen-Test als gangige indirekte Verfahren zur venose n Thrombosediagno stik zeichnet sich die B-Bild-Sonographie durch hoh e Treffsicherheit, kompetent e Aussage iiber das Stromgebiet des Ober- und Unterschenkels, hervorragende lokalisatorische G enauigkeit und Aussage iiber Weichteilstrukturen aus. Da s Kriterium der feh lenden Komprimierba rkeit ist einfach fallba r, eindeutig und von iiberragender Spezifitat . Da di e apparativen Vorau ssetzun gen vielerorts gegeben sind (S-MH z-Schallkopf), solite da s Verfahren grollziigig als erstes bei Patienten mit Verdacht auf tiefe Beinvenen thrombose eingesetzt werd en. Neuere Untersuchu ngen deuten an , dall sich die Kompression ssonographie ebe nfall s fur Screeninguntersuchung en zur Bestimmung der Thrornbo seprava lenz im Rahmen wissenschaftl icher Fragestellungen eignet und als Alternative, zu dem wegen Strahlenbel astun g und pot entieller lnfektiositat (Hepatitis B, HIV) in Verruf ge ratenen Jod-Fibrinogen-Test in Frage kommt (13). Literatur Real-time ultra sound diagnosis of de ep vein th rom bosis : A co mpa riso n with venog rap hy. C1in. Rad io l. 38 (1987)309-3 13 Appelmann . P. T.• T. E. Jong, L. E. Lampmann: Deep venou s thro mbosis o f'the leg. Ultraso und find ings. Rad iology 163 ( 1987) 743 -746 Crona n. J . J.. G. S. Dorf ma n. F. H. Scala et al.: Dee p venou s thrombosis : US assessmen t using vein compression . Rad iology 162 ( 1987) 19 1- 194 Dauza t. M . M .• J . P. Laroche . Ch , Charras et af.: Real-time B mode ultr ason ograp hy fo r bette r specificity in th e no ninvasive diagnos is of d eep veno us thrombosis.J . Ult raso und Med . 5 ( 1986)625-63 1 Effeney, D. J.. M . B . Friedm ann, G. A . W. Gooding : lIiofemo ral th rombosis. Real-time ultrasound d iagnosis. Normal criteria an d clini ca l app lication. Radio logy 150 (198 4) 878 - 792 Elias . A .• G. Le Corjf. J . L. Bouvier et al.: Value of real -time -Hmode u ltrasound imaging in th e diagnosis of deep vein throm bosis of the lowerlimbs.I ntern.Angiol . 6( 1987) 175 -1 82 Fobbe, Fr.• H.-C. Koennecke. K.-J . Wolf: Colorencoded Du p lex Sonograp hy : Diagnosis of deep vein thr ombosis of the lower extre mities. Radiology 169, Suppl 322 (abst r.){ 1988)
I Aitken . A. G. F.. D. J. Godden :
2
J
4
5
6
7
Uttraschall in Med." (/99IJ) 273
8 Foley . W. D., W. D. Middleton. Th . I. Lawson et a1.: Color encoded ultrasoun d imaging o f lower-extremity veno us d isease . Ame r. J. Radio l. 152 ( 1989) 371 -376 9 Furst. G.. F. P. Ku hn . R . P. Trapp e. U. Modder: Dia gnostik der tiefen Beinven ent hrombose. Fa rbdo pp ler-Sonogra phie versus Phlebograph ie. Fo rtschr. Rontgen str. 152 ( 1990) 151- IS8 10 Ga ttini. D.. J. K. Kaft ori, M. Pay et al.: High-resolution real-time-ultrason ograph y in the d iagnosis of deep vein thrombo sis. Fort sch r. Rontgenstr. 149 (1988) 26-30 11 Habscheid . W.• W . Becker. M . Hohmann : Diagnostik de r tiefe n Beinvenent hrombose . Dtsch . med . Wsch r. 114 {1989) 837 -844 M . Hohm ann. S t. Klein: Kompression sson ographie 12 Habscheid . als Verfahren zur Diagnose eine r akute n tiefen Bein venen thrombose. Me d. Klinik 85 (I990) 6 - 12 13 Habscheid, W.. A . Stratm ann. J . Diimmrich : Die Kom pressio nsso nogra phi e a ls Screen ing metho de in der Tbrombosediagnostik. Dtsch. med . Wsch r. 115 (1990)im Druck 14 Haeh, Phlebogra phi e der Bein - und Becken venen . 3. Aufl . Sc hnetztor, Kon stanz 1985 15 Kiltewich, L . A ., G. R . Bedf ord . K. W. Beach . D. E. St randness : Diagnos is of dee p venou s thrombosis. A p rospect ive study co mparing duplex sca nning to co ntrast venograp hy. Ci rculation 79 ( 1989) 8 10-8 14 16 O 'Leary. D .• R. A . Kan e. B. M . Chase: A pr ospective Study of the efficacy on R-scan so nogra phy in the detection of dee p veno us th rombosis in th e lower extremities.J . clin . Ultraso und 16 ( 1988) 1- 8 17 Lederer. A .. R. Wildling . H . S teiner et al .: Farbco diert e Duplexso nogra ph ie versus Phlebographie bei de r Diag nose tiefer Beinvenenth rombosen (Abstr.). Ultrasc hall Klin . Prax. Suppl I ( 1989) 24 18 Le nsing . A . W. A .. P. Prandoni. D. Brandj es et a1.: Detection o f dee p vein t hrom bosis by real time B-mode Ultraso nogra phy. New Eng!. J. Med . 320 ( 1989) 342 - 345 19 Patt erson. R . B .• R . J . Fowl. J . D. Kelter et at.: The limitatio ns ofi mpedan ce phl ethysmograph y in the diagnosis o f ac ute deep venou s th romb osis. J. vase. Surg. 9 ( 1989) 725 -730 20 Persson . A . v. . Ch . Jones. R . Z ide . E. R . Jewell: Use of th e triplex scan ner in diagnosis of dee p veno us thro mbo sis. Arch. Surg. 124 ( 1989) 593-596 2 1 Polak . J. F.. S. S. Cutter. D. H . O 'Lea ry : Deep veins o f th e ca lf: Assess me nt with color do pple r n o w imag ing. Radiology 171 (1989) 481 -485 22 Ragh avendra . B. N.. J . R osen. SI. Lamm et at.: Deep veno us thro mbo sis. Detection by high resol ution real-time ult raso nograp hy. Radiology 152 ( 1984) 789- 793 23 R agh a vendra. B . N .. S . C. Horii, S . Hilton, H. R . Subramanyan : Deep veno us thr om bosis. Detection by pro be co mpression of the veins. J. Ult raso und Med . 5 ( 1986) 89 24 Rollins. D. L.. C. M. Semrow. M . F. Friedell et al.: Progress in the die gnosi s o f deep venous thr om bosis. The effic acy of real-time B-mode ultrasonic irna gin g.J . vase. Su rg. 7 ( 1988 ) 638 - 64 1 25 R osn er. N. H.. P. E. Dons : Diag nosis o f femoro popl iteal venous throm bosis : Co mparison of duplex sonogra phy and plet hysmography. Amer. J. Radi ol. 150 ( 1988) 623 -627 26 Sullivan . D. E.. D. J . Peter. J . J . Cranley : Real-tim e, li-mod e veno us u ltrasound .J . vase. Surg . I (1(84) 465 27 S tap}]. M .. G. Belzl. G. V. Kuffer et al .: Stellenwe rt der Duplexson ograp hic in de r Diagnosti k de r tiefen Bein - und Beckenvencruh rombose. Bildge bu ng/ Imaging 56 ( 1989) 52 - 56 28 Talbot . S . R .: Use o f rea l-time imag ing in ide ntifying deep venous obstruction. A pri mary report . Bruit 6 ( 1982) 4 1 2'J Vogel. P.. F. D. Laing . R . B. Jef frey . V. W. Wing : Deep venou s th rom bo sis or the lower extremity. US evaluations. Rad iology 163 ( 1987) 747
w..
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eingereich t : 28. 6. 1990
Dr . W ol[f{ang Ha bseh eid M edi zini sch e Universi tatsklinik Josef-Schneid er-Str. 2 87 00 wu rzburg
ange nomm en : 17. 7. 1990
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Diagnostik derakuten tie/en Beinvenenthrombose mit der Kompressionssonographie
