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Diagnostik von Dickdarmtumoren durch Kolonsonographie* B. Limb erg Klini kum Dar mstadt, Akademisches Lehrkran ken ha us der Unive rsitat Fra nkfurt. II . Mediz inische Klinik (Di rekto r: Pro f', Dr. med . Th . Pfleiderer)
Zusammenfassung
Ret ro grade in still ati on o f liquid into th e co lo n a llow s a specific, percu taneous so nogra ph ic exa minati on of th e co lo n to be p er formed . As part of a pros pective study o f the d ia gn osis of co lo nic tu mors in 260 patien ts, this form of co lo n so nogra phy was exam ined togethe r with co lonosco py. Sonograph icall y, co lo nic polyps a nd ca rcino mas of the co lon manifested as ec hoge nic, pari et al ma sse s. Us ing co lon ic so nog ra phy, it wa s possibl e to ide nt ify 96 % of the ca rcino m as that had been d iagnosed co lo nosco p ica lly. Th e so nogra p hic di agn osis o f pol yps was insuffici ent if th ey we re sma ller th an 6 mm : if they were larger tha n 7 rnrn, ho weve r, d iag nostic se ns itivity was 9 1 %. Th e results o f thi s study sho w th at co lon so nogra phy is a new, sens itive method in th e di a gnosis o f co lo nic tum o rs.
Durch d ie retrogra de Inst illati on vo n Flussig keit in das Kolon ist eine gez ielte pe rkuta ne so nogra p hisc he Unte rsuchu ng des Di ckdarmes moglich . 1m Rah men einer p ro spektiven St udi e a n 260 Patienten wurde di ese Form der Kol on-Sonog raphi e m it der Kol osk opie bei de r D iag nostik vo n D ickd a rmtumo ren vergliche n. Kol onpol yp en und Kol onka rzin ome ste llten sich so nogra phisch a ls echo re iche, wa nd stiindige Ra umforderungen dar. 96 % d er kol osk o pisch di agn ostiziert en Ka rzin ome konnten durch di e Kol on -Sonographi e nach gewiesen we rde n. Po lypen klein er a ls 6 mm lieBen sich so no graphisch nu r un zureich end d iag no stizie ren, ab e iner Pol ypengrolie vo n 7 m m be trug j edoch d ie Se nsitivitiit 9 1 %. Di e Ergeb nisse di eser Stu di e zeigen, d a Bd ie Kol on -Son ogra ph ie ein neu es sens itives Verfahren fiir di e D iag no stik vo n D ickda rmtum oren ist .
Keywords
Schliisselwiirter
C olo nic carci no m - C olo nic Pol yp s C o lo nic so nog ra p hy
Kol o nka rzin ome - Kol onpol yp en Kol on sonogr aph ie
EinleitungC.-.
_
In d en letzt en Jah ren hat di e so nog ra phische U nte rsuc hungs techn ik a uc h im a mb ula nten Berei ch cine wei te Vc rbreitung ge funden . Durch d ie Verbesse rung d es A ufl osungsve rmogens der G e rat e ist eine im mer subtilere U nte rsuc h ung de r Oberbaucho rga ne moglich geworde n. D erStelle nwert d er So nograph ie im gesa mte n d iag nostische n Sp ektru m ist j ed och bei d en einzelnen O rgan en se hr unterschiedli ch . Dem hohen di ag nostisch en Stelle nwe rt, d en die So nograp hie bei der Ab kla rung vo n Erkra nkungen pa renchyrnato ser O berbau ch or gan e hat , steht di e ge ringe re Bed eutung der Sonographi e bei d er Di agn ostik vo n Di ck da rm erkr ankungen gegen iiber. 1m Rahm en der ko nve nti onell en Ab do m ina lso nogra phie konnen Kol on pol ypen nicht und Kolonka rzinome nur in ei nem fortgesch ritte ne n Sta d iu m di agn ostiziert we rde n ( 1, 2). Durch d ie ret ro grad e In still ati on vo n Flussigke it in das Kolon ist erstma ls eine gezie lte perkutan e so nogra phische Unte rs uch ung d es Di ckdarms rnogli ch . 1m Rahmen d ieser Kol on-Sonogr aphi e ko nnen d as Di ckd armlum en , di e Darm wandstrukturen und da s d en Di ckdann um gebende Ilindegewebe de ta illiert unte rsu cht we rde n. Erste Unte rs uchungen zeigen, d a B durch di e Kol on Sonogra phie entz und liche und neopla sti sch e Di ckdarm erkra nkun gen d iag nostiziert werd en konnen (3, 4, 5, 6, 7). Ultrasc ha ll in Med . 11 ( 1990) 127 - 131 © Ge o rg Thieme Verla g Stuttgart . New York
Zie l der vo rliege nde n p ro sp ekti ven Studie wa r es, d en Ste llen wert d er Kolon-Son ographi e bei der Di agn ostik vo n Di ck d armt umo ren zu unt ers uchen . Patienten und Methodik In e ine r prospektive n Stud ie wurde n 260 Pa t ienten (Alte r 55 ± 12 Jah re) kol osk opisch und ko lonso nogra p hisch un tersucht. D ie Unte rs uc hu ng erfolgte im Z usa m menha ng mit d er Abkl aru ng e ines positiven Hamocc ult-Testes. vo n Di ar rh oen , vo n a bdo m inellen Besch we rde n oder im Rahm en eine r Tu mor su ch e. D ie So nogra p hie de s Kol on s w urd e vo r der Ko lo skopie durch gcfil h rt. D ie Pati ent en w urde n a m Morgen d er Unt ersuch ung durch eine int estin al e o rt hogra de D arml a vage mit eine r Elek tro lytlosung a bge fiihrt. A lternativ wurd e ei n Teil der Pati enten d ur ch eine 24sttind ige Na h ru ngskarenz vo r Begin n de r Unte rsuc hu ng und d urch d ie G abe vo n 3 x 10 g r M a gn esiu msulfat fur d ie U nte rs uc h ung vo rbe re ite t. Nac h s ub kuta ne r Inj ektion vo n 20 mg N-Ilutyl-Sco pola mi nb rom id ( Bus co pa n ; Boeh rin ger In gelh eim ) wurd e den Patienten bi s zu 1500 ml Wa sser in den Dickd a rm retro g rad instilli ert. Di e so nog ra p hisc he Unte rs uch ung des Di ckdarmes wurde vo m Beginn der Wa sserinstill ation kon tin uierli ch mit einem Rea l-Ti mc-G era t ( Picke r C S
* Die St udie
wurde mit Unte rstut zung d ur ch die Deu tsch e Krehshilfe d urchgcfuhrt.
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Diagnosis of Colonic Tumors with Colon Sonography
Ultras c/w l/ in M et!. II ( 1990)
9500 , Picker LSC 7000 , Sime ns So no line SL I) und eine m ho chaufl osenden 5-M Hz-K on vex- oder Sec to r-Scha llkopf d urc hgefuhrt, Durc h Umlageru ng de s Pati ent en a uf einem manu ell verste llba re n Kipptisch ko nnte eine o ptima le Fiillun g und Darstellung d er einzelne n Darm ab sch nitte erzielt werden. Z u Beginn d er Unte rsuc hung befand sich d er Pati ent in einer leicht en Fu litieflage ; dadu rch wurde erreicht, da B sich insb esonder e d as Sigma und der SigmaDesce ndens-Ube rga ng gut darstellen lieBen. Na ch U nte rsuchu ng di eses Da rma bsc hnittes wurde der Pat ient in di e Ho rizon tall age geb rac h t ; in di eser Position liefle n sich d as Co lon d escenden s, tran sversum und ascende ns u nte rsuche n. Urn das Co lo n tr an sver sum kon tinui erl ich da rzustellen , wa r es zu rn Teil e rfo rde rlich d en Pati ent en in eine Rechts- ode r Link s-Seitenl age zu bringen . Die Unter such ung d es Zo kums er fo lgte in leichter Fulitieflage. Urn sto re nd e Effekte vo n luft gefu llten Diinndarmschlingen zu ve rmeide n, wu rde n pro xim ales Sigma, Colo n descenden s, asce nde ns und Zokum nicht vo n ventral so nde m vo n lat eral untersu cht. Durch di ese Fo rm d er App likatorfiihrung wa r cine nah ezu sto ru ngs freie Beurt eilu ng di eser Darmabsch nitte rnoglich .
B. Limberg
Abb. 1 Normales Kalan. Dasfttrssiqkeitsqefullte Lumen erscheint echolrei Die Hauslren (H)ragen atsechoreiche lamellenfbrmige Strukturen in das Dickdarmlumen.
Bei der Kolon-Son ographie wurde n Ver and erungen der Lum en weit e, d er Hau stri erung, der Darm wa nd di cke, d er Nach weis um schri ebener Wand verdi kkungen und intraluminal gelegene Raum ford eru nge n als so nogra phische Krit erien fiir di e Diagn ostik von Dickd armtumoren heran gezogen. Nach Beendigu ng de r Kolon-S o nographi e wu rd e der Befund sch riftlich fixiert und mit d em spa rer erho benen ko loskopische n Befu nd verglichen. Ergebnisse Bei 96 % der Patiente n konnte da s gesa mte Kol on vorn Beginn d es rektosigmoi d alen Ube rga ngs bis zum Zok urn so nogra p hisch beurteilt werde n. Bei 4 % d er Patienten konnten einze lne Da rm ab schnitte so nog raphi sch nicht a usreiche nd dargestellt werden . Eine Beu rteilun g d es Rectum wa r wegen d er geringe n Eind ringt iefe des 5-M Hz-Sch allk opfes nicht moglich .
Abb.2 Normale Kolonwand(W; P1eile). DieWanddicke (01) betraqt 3 rnrn . Sonographisch lassen sich5 wandschichten wecnselnder Echodichte erkennen .luminal ltndetsich eineschmale echoreiche(1), dann einedurmere ecnoarrne (2), dannemedickereecnoretche (3),dannerneut eineechoarme (4) und als auGere Begrenzung eineecnoreicne (5)Schicht
Bei d ieser Form der Kolon-Son ograph ie stellte sich das fliissigk eitsgefullt e Dickdarmlumen echo frei dar, d ie durchschnittl iche Weite d es Lu men s betrug 4 - 5 em . Die Hau stren ragten a ls ec ho reiche , lame llenf6rmige Strukturen in das Dickdarmlumen hin ein (Abb, I u nd 2). Nebe n der Beu rte ilung de s Dickdarmlum ens war a uc h eine de ta illierte Untersuc hung de r Darm wandstru ktu r und des den Di ckdarm um geb enden Bind egeweb es m6glich . Die Unte rsuch ungsda uer betru g 15 -20 Minu ten ; d ie Ko lon-So nog ra p hie wurde vo n d en Patiente n gut tol eri ert.
Kolonkarzin om e erschiene n im Rahmen d er Kol on- Sonograph ie als echo reiche, wa nds ta nd ige Stru kturen , di e in das Dickdarmlumen hin ein ragten u nd be i stenos ierenden Ka rzin om en zu eine r Lumenein engu ng fiihrt e n. Bei fo rtgeschritten en Tumorstadien lieB sich ein e Destruktio n d er Wandstruktur und Infiltr ati on in d as um ge be nde Bind egeweb e nach weisen (Abb. 3, 4, 5).
Abb.3 Stenoslerendes Karzinom des Colondescendens. 1m Bereich der Stenoseist das Dickdarmlumen aufbis zu0,5 cmverengl (Pfeile)
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Diagnosuk wm Dick,Jarmllimoren Jure" Ko/tms01wxraphie
Ultraschu ll in Med. /I (/990)
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Tab. 1 Diaqncstrkvon Koicnkarzmomen dutch kotoskooe und Kolon-Sono-
craorne
Sigma Colondescendens Colon transversum Colon ascendens Zokum
Kclcskcpie
Kolon-Sonooaotne
11
11
4
4
4 3
2 3
3
2
Tab. 2 Diaqnoshk von Kolonpotypen durchKoloskopie und Kolon-Scnoqraptue Kolon-Soncqraphie
16
12
8 7 4
6 5 3
2
2
Abb.4 Stenosierendes Zokum-Kamnom. Oas Drckdarrnlumen(l ) is! ceutlich recuaert.lm Bereich derBasis hat derTumordasumgebende Gewebe mhttnen (Pleilel.
Bei 24 Pat ienten wurde ko losko pisch ein Ko lon ka rzinom d iagn ostiziert, d as bei 23 Patien ten ebenralls du rch die Kolo n-Son ographie erk annt und lo kalisiert wurde . Ein Ka rzin om , das im mittleren Drittel eines tief d urchha ngende n Co lo n tran sver sum lo kal isiert war. wurde ko lo nso no gra phisch nicht di agnostiziert (Tab. I). Ein falsch positiver Befund wur de nicht erhobe n. Die Kol on So nog raphie wies eine Sensitivitat vo n 96 % und eine Spe zili tiit vo n 100 %, der positive priidiktive Wert wa r 100 % und der negati ve priidikti ve Wert 99 %. Ko lo np olype n stellte n sich ebe nso wie Kolon karzinorne als ec ho reich e, wa nds tiindige Strukturen d a r. Kol on son ogra ph isch konnt e zwische n breitba sig a ufsitze nde n (Abb. 6 un d 7) un d ges tielten Polype n (Abb. 8 und 9) u nte rsc hied en we rde n. Bei Ko mpression vo n au fsen flott ierte n die gestielte n Po lypen im Darmlurnen : ebenso liell sich d er Polypen stiel so nog ra phisc h e rke nne n. 1m Rahme n de r Ko losko pie wur den 37 PoIypen di agn ostiziert , d avon ko n nten 28 Polype n eben fa lls kolon sonogra ph isch nachgewiesen werde n (Ta b. 2). Polypen kleiner als 6 mm lieBen sieh sonog raphiseh nur unzurcichend d iagn ostizieren , ab e iner Pol yp engro fse von 0,7 ern betrug jedoch d ie Sensitivitiit 9 1 % und di e Spezifitiit 100 %. Die durchschnittlich e Gro lle der Pol yp en , d ie ko lon sonographi sch nicht erkannt wurden, betru g 0,6 em, die d iagnostizierten Polypen hatten eine mittlere G rofse von 2,3 em.
Abb.5 Zokum.Kamnom rtutlnnltrationder Bauhinschen Klappe. AlsFolge der Tumonnhltration ist das terminale Ileum duatiert.
Dis kussion Durch di e Kolon -Sonograp hie ist es e rstma ls mog lich, de n Dickda rm so nog ra phisch in seiner gesarnten Ko ntinuita t vom Beginn des rektosigm oid alen Oberga ngs bis zu m Zok um gezielt zu untersu chen (3, 4, 5, 6,7) : wege n de r begren zten Eind ringtiefe d es hochau flosende n 5-M Hz-Sch all ko pfes ka nn d as Rektum nich t einge sehen werde n. Ne be n dem Dickd armlu me n kon ne n d ie Darmwandstrukturen und das den Dickdarm umgebende Ilind egeweb e d etailliert be urteilt werd en : hier durch unt erscheidet sich d ie Kolon -Son ograph ie wese ntlich von den ande ren di agn ostisch en Verfahren wie Ko loskopie und Kol onkontr astuntersuchun g.
Abb. 6 Sigma-Polyp.Kleiner, brertbasiq autsttzender Polyp(P1eil)von3 mm Ou rchmesser. (l :tlussiqkeitsqelulltes Dickdarmlurnenl
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Sigma Colondescendens Colonlransversum Colon ascendens Zokum
Kotoskopie
Ultraschott in Med.11 (/99IJ) Eine gena ue so nog ra phische Darstellung de r Dickdarmwan d ist bisher nur im Re ktum d urcb d ie e nd o rekta le Sonog ra p hie moglich ; diese s Verfa hren hat in zwischen Einga ng in d ie klini sche Praxis bei der Festste llung d er Infiltr a tion st iefe vo n Tu mo re n gefu nde n (8 ). Ah nlich wie bei der Endosonogra p hie konnen jed och d urch d ie Ko lon -So nogra phie d ie Darmwa nd stru kturen des gesa mte n Ko lo n p roxi ma l des Rektum beu rteilt we rden. Ein Vorteil der Ko lon-Sonog raph ie ist, daf d afur eine spezielle aufwe nd ige G erat ea ussta ttung nicht erfor derlich ist. Be i 96 %. der Patien ten ist cine ko ntin uie rliche Da rste llung d es ges a mte n Kol ons vom Beginn des re ktosigm oi dalen Uberga ngs moglich , Ais ko lon so nograph ische Problemzo ne ste llt sich das mittler e D ritte l de s Co lo n transversu m dar. Hier kan n j ed och in der Regel durch Um lagerung d es Pati en ten in d ie Links- un d RechtsSeitenlage cine a usreichend e Da rstellung des T ransversums erre icht werd en. Neb en der Verwend ung cines hochau flosen d en 5-M Hz-Sch allkopfes ist eine o pti male Vorbereitung de s Patienten fur d ie Kolo n-Son ograph ie erforde rlich. Stuh lveru nrei nigungen stellen sich so nogra phisch a ls echo reich e Strukt uren inn erhalb des Darmlumens d ar. Da es sich j ed och bei d er Kolon-Sonograph ie um ei n Real -Time-Ver fahren han d elt , ko n nen a uc h St uhla rtefakte leich t e rka nnt we rde n. DUTch Verme hru ng d er Wasserinstill at ion bzw. d urch Kompression d es Dickd a rm lu mens vo n au Ben lassen sich diese Stuhlpa rtike l von der Wa nd ablosen und so m it vo n umsch rieb en en neoplastisch en Vera nd erun gen di fferen ziere n. Bei der Diagnostik von Ko lonkarzi no me n u nd Polypen hat di e Kol on -Son ogr a ph ie eine hoh e Se nsitivita t. Ko lonk arzi no me lassen sich ko lon so nograp hisch leicht d iagno stizie ren, da es sich hier bei in der Rege l urn gro fle re Raum forderungen han d elt. Bei d er Diagnostik vo n Po lypen ist jedoch z u beriicksichtigen, dafs Polyp en , d ie klein er a ls 6 mm sind , d urch d ie Ko lo n-Sonographie nur unzu reichen d di agn ostiziert we rde n konnen , d a eine sic he re U ntersc heidu ng zwischen Haust ren un d klein en Pol ypen nicht im me r rno glich ist . Ab eine r Grofs e vo n 7 mm ste llt jed och a uc h die Kolon -So nographi e fiir d ie Diag no sti k vo n Polyp en e ine Method e mit hoh er Sensitiv ita t d a r.
Abb. 7 Brertbastqe r. 1,1 erngroBer PoIYP(P)lmColonascendens. (L:lIi.iss lgkeitsqefultles Drckdarrnlurnen)
Abb.8 GesliellerPolyp (P).lm Bereich derBasisdes Polypen (P) istderkurze Polvpenstiet (Pfeile) zuerkennen .
Das Kolon ka rzino m ist das zweitha ufigste Karzi no rn in der wes tlic he n Welt (9). Da eine Ver besserung
der Progn ose d er Erkra nkung nur d urch eine rechtze itige Diag no se e rzielt werden kan n, habe n sich za hlreiche St ud ie n in den verga ngenen J ah ren mit de r Friiherke nnu ng des kol orektalen Ka rzino ms besch aftigt ( 10, II , 12, 13, 14, 15,1 6,1 7). Die Am er ica n C a nce r Soc iet y e rnpfiehlt d eshal h e ine Screenin g-U ntersuchu ng bei asy mpto ma tische n Pat ient en, d ie a lter a ls 40 - 50 Ja hre sind ( 18). De r Ste llenwe rt der Ko lon-Sonog rap hie im Vergleich mit den bish er zur Verfii gun g stehende n di agnostisch e n Mal3nah men ist d esha lb a uch unter de m Aspekt zu di skut iere n, daf e ine gro Be Za hl vo n Pa tien ten zu un tersu ch en ist.
Abb.9
Gesuelter Polyp millangem. abqewmkelternPolypensllel {Sj
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Ultraschall in Med.!! (1990)
Diagnostik von Dickdarmtum oren durch K olonsonographie
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1273 4
Die Kolonkon tr astuntersu chung des Dick d arm es ist mit einer Stra hlenbe las tung d es Patienten verb unden und erfor de rt eine n hoh en apparati ven Aufwand. Sie ist desh alb als Screening-Me tho de nicht geeigne t. Die sensi tivste Meth od e fur die Diagnostik vo n Dickd arm tumoren ist die tot ale Koloskopie. Ais Screenin g- Unt ersuchu ng bei asy mpto ma tische n Patient en sche int sich je doch d ie totale Koloskopie in der ambulanten klinischen Praxis nich t einsetzen zu lassen (17). Bei einer amb ulanten Untersuch ung ist eine komplette ln spektio n des Kolon s auc h be i der Koloskopie nich t imm er moglich : so wird selbst in neu eren Studien de r Ant eil der tota len Koloskopi e nur mit 55 -81 % angegebe n (2 1, 22, 23) . Im ambulante n Bereich hat sich d eshalb d ie Sigmo idos ko pie als endosko pisch diagnostisch es Verfah ren d urc hgesetzt. Etwa 40 % der Kolontumor en werde n j ed och bei alleiniger D urchfu hrung der Sigmoi do sko pie nicht erkannt ( 15). Die fehl ende Beurteilun g d er p roximal ge lege ne n Kolon ab schnitte ist j ed och vo n zune hme nder klinisch er Bed eutung, da in de n letzten Jahren eine Z una hme d er recht sseitigen Kolontu moren festzuste Hen ist (24). Die bisher eingesetzte n Screening-Verfah ren wie der Ham occult-Test und die Sigmo idos ko pie weise n so mit er hebliche klin isch relevante d iag nos tische Liikken a uf. Von eine r morphologischen Unte rsuch ungs me thode fiir d ie Diagnostik von Kolon tumo ren ist zu for d ern , da f sie eine hoh e Sensitivitat aufwe ist, kostengun stig ist, die Untersuch ungstec hnik insbeso ndere im ambul ant en Bereich weit verbrei tet ist, ein Unt ersuchu ngsrisiko ausgeschlosse n ist, die Unters uc hu ng von de n Patient en a ls nicht belastend empfunden wird und eine hoh e Akzeptan z a ufweist. Die Kolon-Son ographi e erfiillt d iese Fo rderungen und kann de sha lb a ls ein neu es mo rph ologisches Verfah ren fur die Diagnostik von Ko lo ntu more n proxi mal des rektosigmoid alen Ube rga ngs Anwe nd ung find en .
5
6 7
II 9 IU
II
12
13 14 15 16
11 I II
19
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an genomm en: 30. I I. 1989
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Ais einfache Scree ning-Metho de fiir de n Nachwe is vo n Tu moren d es Dickd ann es ste ht der Harnoccult-Te st zur Verfiigung (19). Bei d er Interpretation der Ergebnisse ist jed och zu berii cksichti gen, d all bis zu 40 % d er Kolonkarzino me und bis zu 70 % de r Polypen durch diesen Test nicht d iag nos tiziert werd en k6nnen und in bis zu 5 % der unt ersu chten Patient en falsch positive Befunde erho ben werde n (20).
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Diagnostik von Dickdarmtumoren durch Kolonsonographie* B. Limb erg Klini kum Dar mstadt, Akademisches Lehrkran ken ha us der Unive rsitat Fra nkfurt. II . Mediz inische Klinik (Di rekto r: Pro f', Dr. med . Th . Pfleiderer)
Zusammenfassung
Ret ro grade in still ati on o f liquid into th e co lo n a llow s a specific, percu taneous so nogra ph ic exa minati on of th e co lo n to be p er formed . As part of a pros pective study o f the d ia gn osis of co lo nic tu mors in 260 patien ts, this form of co lo n so nogra phy was exam ined togethe r with co lonosco py. Sonograph icall y, co lo nic polyps a nd ca rcino mas of the co lon manifested as ec hoge nic, pari et al ma sse s. Us ing co lon ic so nog ra phy, it wa s possibl e to ide nt ify 96 % of the ca rcino m as that had been d iagnosed co lo nosco p ica lly. Th e so nogra p hic di agn osis o f pol yps was insuffici ent if th ey we re sma ller th an 6 mm : if they were larger tha n 7 rnrn, ho weve r, d iag nostic se ns itivity was 9 1 %. Th e results o f thi s study sho w th at co lon so nogra phy is a new, sens itive method in th e di a gnosis o f co lo nic tum o rs.
Durch d ie retrogra de Inst illati on vo n Flussig keit in das Kolon ist eine gez ielte pe rkuta ne so nogra p hisc he Unte rsuchu ng des Di ckdarmes moglich . 1m Rah men einer p ro spektiven St udi e a n 260 Patienten wurde di ese Form der Kol on-Sonog raphi e m it der Kol osk opie bei de r D iag nostik vo n D ickd a rmtumo ren vergliche n. Kol onpol yp en und Kol onka rzin ome ste llten sich so nogra phisch a ls echo re iche, wa nd stiindige Ra umforderungen dar. 96 % d er kol osk o pisch di agn ostiziert en Ka rzin ome konnten durch di e Kol on -Sonographi e nach gewiesen we rde n. Po lypen klein er a ls 6 mm lieBen sich so no graphisch nu r un zureich end d iag no stizie ren, ab e iner Pol ypengrolie vo n 7 m m be trug j edoch d ie Se nsitivitiit 9 1 %. Di e Ergeb nisse di eser Stu di e zeigen, d a Bd ie Kol on -Son ogra ph ie ein neu es sens itives Verfahren fiir di e D iag no stik vo n D ickda rmtum oren ist .
Keywords
Schliisselwiirter
C olo nic carci no m - C olo nic Pol yp s C o lo nic so nog ra p hy
Kol o nka rzin ome - Kol onpol yp en Kol on sonogr aph ie
EinleitungC.-.
_
In d en letzt en Jah ren hat di e so nog ra phische U nte rsuc hungs techn ik a uc h im a mb ula nten Berei ch cine wei te Vc rbreitung ge funden . Durch d ie Verbesse rung d es A ufl osungsve rmogens der G e rat e ist eine im mer subtilere U nte rsuc h ung de r Oberbaucho rga ne moglich geworde n. D erStelle nwert d er So nograph ie im gesa mte n d iag nostische n Sp ektru m ist j ed och bei d en einzelnen O rgan en se hr unterschiedli ch . Dem hohen di ag nostisch en Stelle nwe rt, d en die So nograp hie bei der Ab kla rung vo n Erkra nkungen pa renchyrnato ser O berbau ch or gan e hat , steht di e ge ringe re Bed eutung der Sonographi e bei d er Di agn ostik vo n Di ck da rm erkr ankungen gegen iiber. 1m Rahm en der ko nve nti onell en Ab do m ina lso nogra phie konnen Kol on pol ypen nicht und Kolonka rzinome nur in ei nem fortgesch ritte ne n Sta d iu m di agn ostiziert we rde n ( 1, 2). Durch d ie ret ro grad e In still ati on vo n Flussigke it in das Kolon ist erstma ls eine gezie lte perkutan e so nogra phische Unte rs uch ung d es Di ckdarms rnogli ch . 1m Rahmen d ieser Kol on-Sonogr aphi e ko nnen d as Di ckd armlum en , di e Darm wandstrukturen und da s d en Di ckdann um gebende Ilindegewebe de ta illiert unte rsu cht we rde n. Erste Unte rs uchungen zeigen, d a B durch di e Kol on Sonogra phie entz und liche und neopla sti sch e Di ckdarm erkra nkun gen d iag nostiziert werd en konnen (3, 4, 5, 6, 7). Ultrasc ha ll in Med . 11 ( 1990) 127 - 131 © Ge o rg Thieme Verla g Stuttgart . New York
Zie l der vo rliege nde n p ro sp ekti ven Studie wa r es, d en Ste llen wert d er Kolon-Son ographi e bei der Di agn ostik vo n Di ck d armt umo ren zu unt ers uchen . Patienten und Methodik In e ine r prospektive n Stud ie wurde n 260 Pa t ienten (Alte r 55 ± 12 Jah re) kol osk opisch und ko lonso nogra p hisch un tersucht. D ie Unte rs uc hu ng erfolgte im Z usa m menha ng mit d er Abkl aru ng e ines positiven Hamocc ult-Testes. vo n Di ar rh oen , vo n a bdo m inellen Besch we rde n oder im Rahm en eine r Tu mor su ch e. D ie So nogra p hie de s Kol on s w urd e vo r der Ko lo skopie durch gcfil h rt. D ie Pati ent en w urde n a m Morgen d er Unt ersuch ung durch eine int estin al e o rt hogra de D arml a vage mit eine r Elek tro lytlosung a bge fiihrt. A lternativ wurd e ei n Teil der Pati enten d ur ch eine 24sttind ige Na h ru ngskarenz vo r Begin n de r Unte rsuc hu ng und d urch d ie G abe vo n 3 x 10 g r M a gn esiu msulfat fur d ie U nte rs uc h ung vo rbe re ite t. Nac h s ub kuta ne r Inj ektion vo n 20 mg N-Ilutyl-Sco pola mi nb rom id ( Bus co pa n ; Boeh rin ger In gelh eim ) wurd e den Patienten bi s zu 1500 ml Wa sser in den Dickd a rm retro g rad instilli ert. Di e so nog ra p hisc he Unte rs uch ung des Di ckdarmes wurde vo m Beginn der Wa sserinstill ation kon tin uierli ch mit einem Rea l-Ti mc-G era t ( Picke r C S
* Die St udie
wurde mit Unte rstut zung d ur ch die Deu tsch e Krehshilfe d urchgcfuhrt.
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Diagnosis of Colonic Tumors with Colon Sonography
Ultras c/w l/ in M et!. II ( 1990)
9500 , Picker LSC 7000 , Sime ns So no line SL I) und eine m ho chaufl osenden 5-M Hz-K on vex- oder Sec to r-Scha llkopf d urc hgefuhrt, Durc h Umlageru ng de s Pati ent en a uf einem manu ell verste llba re n Kipptisch ko nnte eine o ptima le Fiillun g und Darstellung d er einzelne n Darm ab sch nitte erzielt werden. Z u Beginn d er Unte rsuc hung befand sich d er Pati ent in einer leicht en Fu litieflage ; dadu rch wurde erreicht, da B sich insb esonder e d as Sigma und der SigmaDesce ndens-Ube rga ng gut darstellen lieBen. Na ch U nte rsuchu ng di eses Da rma bsc hnittes wurde der Pat ient in di e Ho rizon tall age geb rac h t ; in di eser Position liefle n sich d as Co lon d escenden s, tran sversum und ascende ns u nte rsuche n. Urn das Co lo n tr an sver sum kon tinui erl ich da rzustellen , wa r es zu rn Teil e rfo rde rlich d en Pati ent en in eine Rechts- ode r Link s-Seitenl age zu bringen . Die Unter such ung d es Zo kums er fo lgte in leichter Fulitieflage. Urn sto re nd e Effekte vo n luft gefu llten Diinndarmschlingen zu ve rmeide n, wu rde n pro xim ales Sigma, Colo n descenden s, asce nde ns und Zokum nicht vo n ventral so nde m vo n lat eral untersu cht. Durch di ese Fo rm d er App likatorfiihrung wa r cine nah ezu sto ru ngs freie Beurt eilu ng di eser Darmabsch nitte rnoglich .
B. Limberg
Abb. 1 Normales Kalan. Dasfttrssiqkeitsqefullte Lumen erscheint echolrei Die Hauslren (H)ragen atsechoreiche lamellenfbrmige Strukturen in das Dickdarmlumen.
Bei der Kolon-Son ographie wurde n Ver and erungen der Lum en weit e, d er Hau stri erung, der Darm wa nd di cke, d er Nach weis um schri ebener Wand verdi kkungen und intraluminal gelegene Raum ford eru nge n als so nogra phische Krit erien fiir di e Diagn ostik von Dickd armtumoren heran gezogen. Nach Beendigu ng de r Kolon-S o nographi e wu rd e der Befund sch riftlich fixiert und mit d em spa rer erho benen ko loskopische n Befu nd verglichen. Ergebnisse Bei 96 % der Patiente n konnte da s gesa mte Kol on vorn Beginn d es rektosigmoi d alen Ube rga ngs bis zum Zok urn so nogra p hisch beurteilt werde n. Bei 4 % d er Patienten konnten einze lne Da rm ab schnitte so nog raphi sch nicht a usreiche nd dargestellt werden . Eine Beu rteilun g d es Rectum wa r wegen d er geringe n Eind ringt iefe des 5-M Hz-Sch allk opfes nicht moglich .
Abb.2 Normale Kolonwand(W; P1eile). DieWanddicke (01) betraqt 3 rnrn . Sonographisch lassen sich5 wandschichten wecnselnder Echodichte erkennen .luminal ltndetsich eineschmale echoreiche(1), dann einedurmere ecnoarrne (2), dannemedickereecnoretche (3),dannerneut eineechoarme (4) und als auGere Begrenzung eineecnoreicne (5)Schicht
Bei d ieser Form der Kolon-Son ograph ie stellte sich das fliissigk eitsgefullt e Dickdarmlumen echo frei dar, d ie durchschnittl iche Weite d es Lu men s betrug 4 - 5 em . Die Hau stren ragten a ls ec ho reiche , lame llenf6rmige Strukturen in das Dickdarmlumen hin ein (Abb, I u nd 2). Nebe n der Beu rte ilung de s Dickdarmlum ens war a uc h eine de ta illierte Untersuc hung de r Darm wandstru ktu r und des den Di ckdarm um geb enden Bind egeweb es m6glich . Die Unte rsuch ungsda uer betru g 15 -20 Minu ten ; d ie Ko lon-So nog ra p hie wurde vo n d en Patiente n gut tol eri ert.
Kolonkarzin om e erschiene n im Rahmen d er Kol on- Sonograph ie als echo reiche, wa nds ta nd ige Stru kturen , di e in das Dickdarmlumen hin ein ragten u nd be i stenos ierenden Ka rzin om en zu eine r Lumenein engu ng fiihrt e n. Bei fo rtgeschritten en Tumorstadien lieB sich ein e Destruktio n d er Wandstruktur und Infiltr ati on in d as um ge be nde Bind egeweb e nach weisen (Abb. 3, 4, 5).
Abb.3 Stenoslerendes Karzinom des Colondescendens. 1m Bereich der Stenoseist das Dickdarmlumen aufbis zu0,5 cmverengl (Pfeile)
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128
Diagnosuk wm Dick,Jarmllimoren Jure" Ko/tms01wxraphie
Ultraschu ll in Med. /I (/990)
129
Tab. 1 Diaqncstrkvon Koicnkarzmomen dutch kotoskooe und Kolon-Sono-
craorne
Sigma Colondescendens Colon transversum Colon ascendens Zokum
Kclcskcpie
Kolon-Sonooaotne
11
11
4
4
4 3
2 3
3
2
Tab. 2 Diaqnoshk von Kolonpotypen durchKoloskopie und Kolon-Scnoqraptue Kolon-Soncqraphie
16
12
8 7 4
6 5 3
2
2
Abb.4 Stenosierendes Zokum-Kamnom. Oas Drckdarrnlumen(l ) is! ceutlich recuaert.lm Bereich derBasis hat derTumordasumgebende Gewebe mhttnen (Pleilel.
Bei 24 Pat ienten wurde ko losko pisch ein Ko lon ka rzinom d iagn ostiziert, d as bei 23 Patien ten ebenralls du rch die Kolo n-Son ographie erk annt und lo kalisiert wurde . Ein Ka rzin om , das im mittleren Drittel eines tief d urchha ngende n Co lo n tran sver sum lo kal isiert war. wurde ko lo nso no gra phisch nicht di agnostiziert (Tab. I). Ein falsch positiver Befund wur de nicht erhobe n. Die Kol on So nog raphie wies eine Sensitivitat vo n 96 % und eine Spe zili tiit vo n 100 %, der positive priidiktive Wert wa r 100 % und der negati ve priidikti ve Wert 99 %. Ko lo np olype n stellte n sich ebe nso wie Kolon karzinorne als ec ho reich e, wa nds tiindige Strukturen d a r. Kol on son ogra ph isch konnt e zwische n breitba sig a ufsitze nde n (Abb. 6 un d 7) un d ges tielten Polype n (Abb. 8 und 9) u nte rsc hied en we rde n. Bei Ko mpression vo n au fsen flott ierte n die gestielte n Po lypen im Darmlurnen : ebenso liell sich d er Polypen stiel so nog ra phisc h e rke nne n. 1m Rahme n de r Ko losko pie wur den 37 PoIypen di agn ostiziert , d avon ko n nten 28 Polype n eben fa lls kolon sonogra ph isch nachgewiesen werde n (Ta b. 2). Polypen kleiner als 6 mm lieBen sieh sonog raphiseh nur unzurcichend d iagn ostizieren , ab e iner Pol yp engro fse von 0,7 ern betrug jedoch d ie Sensitivitiit 9 1 % und di e Spezifitiit 100 %. Die durchschnittlich e Gro lle der Pol yp en , d ie ko lon sonographi sch nicht erkannt wurden, betru g 0,6 em, die d iagnostizierten Polypen hatten eine mittlere G rofse von 2,3 em.
Abb.5 Zokum.Kamnom rtutlnnltrationder Bauhinschen Klappe. AlsFolge der Tumonnhltration ist das terminale Ileum duatiert.
Dis kussion Durch di e Kolon -Sonograp hie ist es e rstma ls mog lich, de n Dickda rm so nog ra phisch in seiner gesarnten Ko ntinuita t vom Beginn des rektosigm oid alen Oberga ngs bis zu m Zok um gezielt zu untersu chen (3, 4, 5, 6,7) : wege n de r begren zten Eind ringtiefe d es hochau flosende n 5-M Hz-Sch all ko pfes ka nn d as Rektum nich t einge sehen werde n. Ne be n dem Dickd armlu me n kon ne n d ie Darmwandstrukturen und das den Dickdarm umgebende Ilind egeweb e d etailliert be urteilt werd en : hier durch unt erscheidet sich d ie Kolon -Son ograph ie wese ntlich von den ande ren di agn ostisch en Verfahren wie Ko loskopie und Kol onkontr astuntersuchun g.
Abb. 6 Sigma-Polyp.Kleiner, brertbasiq autsttzender Polyp(P1eil)von3 mm Ou rchmesser. (l :tlussiqkeitsqelulltes Dickdarmlurnenl
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Sigma Colondescendens Colonlransversum Colon ascendens Zokum
Kotoskopie
Ultraschott in Med.11 (/99IJ) Eine gena ue so nog ra phische Darstellung de r Dickdarmwan d ist bisher nur im Re ktum d urcb d ie e nd o rekta le Sonog ra p hie moglich ; diese s Verfa hren hat in zwischen Einga ng in d ie klini sche Praxis bei der Festste llung d er Infiltr a tion st iefe vo n Tu mo re n gefu nde n (8 ). Ah nlich wie bei der Endosonogra p hie konnen jed och d urch d ie Ko lon -So nogra phie d ie Darmwa nd stru kturen des gesa mte n Ko lo n p roxi ma l des Rektum beu rteilt we rden. Ein Vorteil der Ko lon-Sonog raph ie ist, daf d afur eine spezielle aufwe nd ige G erat ea ussta ttung nicht erfor derlich ist. Be i 96 %. der Patien ten ist cine ko ntin uie rliche Da rste llung d es ges a mte n Kol ons vom Beginn des re ktosigm oi dalen Uberga ngs moglich , Ais ko lon so nograph ische Problemzo ne ste llt sich das mittler e D ritte l de s Co lo n transversu m dar. Hier kan n j ed och in der Regel durch Um lagerung d es Pati en ten in d ie Links- un d RechtsSeitenlage cine a usreichend e Da rstellung des T ransversums erre icht werd en. Neb en der Verwend ung cines hochau flosen d en 5-M Hz-Sch allkopfes ist eine o pti male Vorbereitung de s Patienten fur d ie Kolo n-Son ograph ie erforde rlich. Stuh lveru nrei nigungen stellen sich so nogra phisch a ls echo reich e Strukt uren inn erhalb des Darmlumens d ar. Da es sich j ed och bei d er Kolon-Sonograph ie um ei n Real -Time-Ver fahren han d elt , ko n nen a uc h St uhla rtefakte leich t e rka nnt we rde n. DUTch Verme hru ng d er Wasserinstill at ion bzw. d urch Kompression d es Dickd a rm lu mens vo n au Ben lassen sich diese Stuhlpa rtike l von der Wa nd ablosen und so m it vo n umsch rieb en en neoplastisch en Vera nd erun gen di fferen ziere n. Bei der Diagnostik von Ko lonkarzi no me n u nd Polypen hat di e Kol on -Son ogr a ph ie eine hoh e Se nsitivita t. Ko lonk arzi no me lassen sich ko lon so nograp hisch leicht d iagno stizie ren, da es sich hier bei in der Rege l urn gro fle re Raum forderungen han d elt. Bei d er Diagnostik vo n Po lypen ist jedoch z u beriicksichtigen, dafs Polyp en , d ie klein er a ls 6 mm sind , d urch d ie Ko lo n-Sonographie nur unzu reichen d di agn ostiziert we rde n konnen , d a eine sic he re U ntersc heidu ng zwischen Haust ren un d klein en Pol ypen nicht im me r rno glich ist . Ab eine r Grofs e vo n 7 mm ste llt jed och a uc h die Kolon -So nographi e fiir d ie Diag no sti k vo n Polyp en e ine Method e mit hoh er Sensitiv ita t d a r.
Abb. 7 Brertbastqe r. 1,1 erngroBer PoIYP(P)lmColonascendens. (L:lIi.iss lgkeitsqefultles Drckdarrnlurnen)
Abb.8 GesliellerPolyp (P).lm Bereich derBasisdes Polypen (P) istderkurze Polvpenstiet (Pfeile) zuerkennen .
Das Kolon ka rzino m ist das zweitha ufigste Karzi no rn in der wes tlic he n Welt (9). Da eine Ver besserung
der Progn ose d er Erkra nkung nur d urch eine rechtze itige Diag no se e rzielt werden kan n, habe n sich za hlreiche St ud ie n in den verga ngenen J ah ren mit de r Friiherke nnu ng des kol orektalen Ka rzino ms besch aftigt ( 10, II , 12, 13, 14, 15,1 6,1 7). Die Am er ica n C a nce r Soc iet y e rnpfiehlt d eshal h e ine Screenin g-U ntersuchu ng bei asy mpto ma tische n Pat ient en, d ie a lter a ls 40 - 50 Ja hre sind ( 18). De r Ste llenwe rt der Ko lon-Sonog rap hie im Vergleich mit den bish er zur Verfii gun g stehende n di agnostisch e n Mal3nah men ist d esha lb a uch unter de m Aspekt zu di skut iere n, daf e ine gro Be Za hl vo n Pa tien ten zu un tersu ch en ist.
Abb.9
Gesuelter Polyp millangem. abqewmkelternPolypensllel {Sj
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Ultraschall in Med.!! (1990)
Diagnostik von Dickdarmtum oren durch K olonsonographie
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1273 4
Die Kolonkon tr astuntersu chung des Dick d arm es ist mit einer Stra hlenbe las tung d es Patienten verb unden und erfor de rt eine n hoh en apparati ven Aufwand. Sie ist desh alb als Screening-Me tho de nicht geeigne t. Die sensi tivste Meth od e fur die Diagnostik vo n Dickd arm tumoren ist die tot ale Koloskopie. Ais Screenin g- Unt ersuchu ng bei asy mpto ma tische n Patient en sche int sich je doch d ie totale Koloskopie in der ambulanten klinischen Praxis nich t einsetzen zu lassen (17). Bei einer amb ulanten Untersuch ung ist eine komplette ln spektio n des Kolon s auc h be i der Koloskopie nich t imm er moglich : so wird selbst in neu eren Studien de r Ant eil der tota len Koloskopi e nur mit 55 -81 % angegebe n (2 1, 22, 23) . Im ambulante n Bereich hat sich d eshalb d ie Sigmo idos ko pie als endosko pisch diagnostisch es Verfah ren d urc hgesetzt. Etwa 40 % der Kolontumor en werde n j ed och bei alleiniger D urchfu hrung der Sigmoi do sko pie nicht erkannt ( 15). Die fehl ende Beurteilun g d er p roximal ge lege ne n Kolon ab schnitte ist j ed och vo n zune hme nder klinisch er Bed eutung, da in de n letzten Jahren eine Z una hme d er recht sseitigen Kolontu moren festzuste Hen ist (24). Die bisher eingesetzte n Screening-Verfah ren wie der Ham occult-Test und die Sigmo idos ko pie weise n so mit er hebliche klin isch relevante d iag nos tische Liikken a uf. Von eine r morphologischen Unte rsuch ungs me thode fiir d ie Diagnostik von Kolon tumo ren ist zu for d ern , da f sie eine hoh e Sensitivitat aufwe ist, kostengun stig ist, die Untersuch ungstec hnik insbeso ndere im ambul ant en Bereich weit verbrei tet ist, ein Unt ersuchu ngsrisiko ausgeschlosse n ist, die Unters uc hu ng von de n Patient en a ls nicht belastend empfunden wird und eine hoh e Akzeptan z a ufweist. Die Kolon-Son ographi e erfiillt d iese Fo rderungen und kann de sha lb a ls ein neu es mo rph ologisches Verfah ren fur die Diagnostik von Ko lo ntu more n proxi mal des rektosigmoid alen Ube rga ngs Anwe nd ung find en .
5
6 7
II 9 IU
II
12
13 14 15 16
11 I II
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Ais einfache Scree ning-Metho de fiir de n Nachwe is vo n Tu moren d es Dickd ann es ste ht der Harnoccult-Te st zur Verfiigung (19). Bei d er Interpretation der Ergebnisse ist jed och zu berii cksichti gen, d all bis zu 40 % d er Kolonkarzino me und bis zu 70 % de r Polypen durch diesen Test nicht d iag nos tiziert werd en k6nnen und in bis zu 5 % der unt ersu chten Patient en falsch positive Befunde erho ben werde n (20).
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