Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(3):157---161
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Precisión diagnóstica de la citología por punción aspiración con aguja fina en tumores de la glándula parótida Vanessa Zerpa Zerpa ∗ , Maria Teresa Cuesta Gonzáles, Gabriela Agostini Porras, na, Enrique Estellés Ferriol y José Dalmau Galofre Martin Marcano Acu˜ Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espa˜ na Recibido el 28 de septiembre de 2013; aceptado el 9 de diciembre de 2013 Disponible en Internet el 2 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE Glándula parótida; Neoplasias parotídeas; Punción aspiración con aguja fina; Citología; Glándulas salivales
∗
Resumen Introducción y objetivos: La citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) es un método globalmente aceptado en la evaluación preoperatoria de los tumores de cabeza y cuello, sin embargo, su efectividad en la interpretación de lesiones neoplásicas de las glándulas salivales es controvertida. El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de la PAAF en el diagnóstico preoperatorio en los tumores de glándula parótida. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de una muestra de 93 pacientes con enfermedad tumoral de la glándula parótida tratados en el Servicio de Otorrinolaringología de nuestra institución durante el período 2007-2011, que fueron sometidos a PAAF diagnóstica preoperatoria y posteriormente a exéresis quirúrgica y estudio anatomopatológico. Los resultados de la citología fueron clasificados como negativo o positivo para enfermedad maligna, o muestra insuficiente. Posteriormente, los resultados fueron comparados con el diagnóstico anatomopatológico definitivo. Resultados: La edad media de la muestra fue de 52,9 a˜ nos, con un rango comprendido entre los 11 y los 88 a˜ nos; el 55,9% eran hombres. La PAAF presentó una sensibilidad para detectar malignidad en tumores de la glándula parótida del 57,1% y una especificidad de 95,1%, con valores predictivo positivo y predictivo negativo para malignidad de 50 y 96,3%, respectivamente. Conclusiones: La PAAF es una prueba sencilla pero de utilidad limitada para la orientación diagnóstica en la enfermedad tumoral de la glándula parótida en nuestro medio, debido principalmente a su baja sensibilidad; sin embargo, su alta especificidad y elevado valor predictivo negativo hacen de la misma una prueba con mayor precisión frente a un resultado benigno o negativo de la misma. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (V. Zerpa Zerpa).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.002
158
KEYWORDS Parotid gland; Parotid neoplasm; Fine-needle aspiration; Cytology; Salivary glands
V. Zerpa Zerpa et al
Diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology in parotid tumours Abstract Introduction and objectives: Fine needle aspiration cytology (FNAC) is a globally accepted technique in the preoperative evaluations of head and neck tumours; however, the effectiveness in the interpretation of salivary glands neoplastic lesions is still controversial. The objective of this study consisted of assessing the efficacy of FNAC in preoperative diagnosis of parotid tumours. Methods: This retrospective study was conducted using 93 patient samples with parotid gland tumoral pathology, treated at the Otorhinolaryngology Department in our institution during the 2007-2011 period. Preoperative FNAC was employed and the patients subsequently submitted to surgical excision with histopathological diagnosis of the specimen. Cytology results were classified as negative for malignancy, positive for malignancy or insufficient sample, and later compared with the definitive histological diagnosis. Results: The mean age of the studied sample was 52.9 years (range: 11 to 88 years); 55.9% were men. The FNAC showed significant sensitivity of 57.1%, with a specificity of 95.1%, for detecting malignancy in parotid gland tumours. The positive and negative predictive values for malignancy were 50 and 96.3%, respectively. Conclusions: FNAC is considered a simple test but of limited use for diagnostic guidance in tumour pathology of the parotid gland in our environment, mainly because of its low sensitivity. However, the high specificity and high negative predictive value of FNAC makes it a more accurate test in benign or negative result cases. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción Las tumoraciones parotídeas representan un 3% de los tumores de cabeza y cuello1 . Estas tumoraciones se caracterizan por su gran diversidad histopatológica, siendo la mayoría lesiones benignas (75-80%)2,3 , con una tasa de malignidad de entre el 14 y el 27% según las series revisadas1,4,5 . Aunque existen síntomas y signos clínicos que evidencian malignidad, como son la parálisis facial periférica y el dolor, estos solo se presentan en un 25-35% de los pacientes4 . Teniendo en cuenta la falta de rasgos clínicos o radiológicos característicos que pueden proporcionar un diagnóstico específico5 , la citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) suele jugar un papel importante en la orientación diagnóstica preoperatoria de las tumoraciones de la glándula parótida. La PAAF es un método sencillo, de bajo coste económico y una muy baja tasa de complicaciones1,6,7 , aceptado globalmente en el diagnóstico preoperatorio de los tumores de cabeza y cuello8 . A pesar de que es una técnica utilizada regularmente en tumoraciones de glándulas salivales desde la década de los 809 , su efectividad en la interpretación de lesiones neoplásicas es controvertida. Esto se debe principalmente a la gran variedad de patrones morfológicos, diversidad celular y la superposición de hallazgos histopatológicos entre las lesiones benignas y malignas de las glándulas salivales, lo que implica que una peque˜ na muestra de la lesión, como la obtenida tras una PAAF, en ocasiones no proporcione una visión global del espectro morfológico de la tumoración10 . La PAAF ha sido cuestionada por su baja sensibilidad y por la idea de que la mayoría de los tumores de la glándula parótida requieren cirugía11,12 , incluso algunos autores, como Batsakis et al.13 , refieren que el manejo de los
pacientes no cambiaría dependiendo del resultado1 , mientras que otros promueven su uso como parte del manejo preoperatorio en pacientes con una tumoración parotídea, ya que el resultado de la citología por PAAF, junto con algunos métodos de imagen, ofrecen información que ayudaría a planificar la extensión del tratamiento quirúrgico; además, permiten informar al paciente con respecto a su enfermedad y las expectativas tras la cirugía4,12,14 . Layfield et al. realizaron un estudio de coste-efectividad de la PAAF en el que demostraron que la punción con aguja fina puede evitar la necesidad de cirugía en un 35% de las tumoraciones parotídeas15 debido a que esta técnica presenta una alta sensibilidad para distinguir enfermedad neoplásica de no neoplásica. El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de la PAAF en el diagnóstico preoperatorio de tumores de la glándula parótida en nuestro medio.
Material y métodos Se trata de un estudio retrospectivo, en el que se revisaron las historias clínicas de los pacientes con enfermedad tumoral de la glándula parótida que fueron tratados quirúrgicamente en el Servicio de Otorrinolaringología de nuestra institución durante el período 2007-2011. A todos los pacientes se les había realizado previamente una PAAF preoperatoria de la tumoración. Con el fin de homogeneizar los datos, se seleccionaron solo aquellos en los que la PAAF fue realizada por el Servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital. Todas fueron realizadas por anatomopatólogos con aguja N 23 G o 25 G, y te˜ nidas con tinción de Papanicolaou, sin embargo, no fue siempre el mismo patólogo quien las llevó a cabo.
Precisión diagnóstica de la citología por punción aspiración con aguja fina en tumores parotídeos
159
Los resultados de la citología se clasificaron como negativo o positivo para enfermedad maligna, y como no diagnóstico en aquellos casos en que el patólogo no pudo realizar el diagnóstico debido a muestra insuficiente. Los resultados de la PAAF fueron comparados con el diagnóstico anatomopatológico definitivo tras la intervención quirúrgica. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos, y los cocientes de probabilidad positiva y negativa para malignidad.
34%
45%
Resultados De las 105 parotidectomías realizadas en el servicio durante el período 2007-2011, se incluyeron 93 pacientes, a quienes se les había realizado una PAAF preoperatoria en nuestra institución, el 55,9% eran hombres (52) y el 44,1% mujeres (41), con una edad media de 52,9 a˜ nos y un rango comprendido nos. entre los 11 y los 88 a˜ El 60,2% se presentaron con una tumoración del lado derecho y el 39,7% en el lado izquierdo. La forma de presentación clínica más habitual fue la aparición de una masa parotídea de crecimiento progresivo en un 80% de los pacientes; uno de ellos presentaba en el momento de la exploración una tumoración del espacio parafaríngeo. El 19% se presentaron con una masa de rápido crecimiento (< 3 meses), en 3 de los cuales el diagnóstico definitivo histopatológico fue de neoplasia maligna (tumor mixto maligno, carcinoma adenoideo quístico y carcinoma indiferenciado). Solo un paciente presentó una parálisis periférica del nervio facial, cuyo diagnóstico definitivo fue de carcinoma mucoepidermoide. La citología por PAAF fue no diagnóstica en 3 casos, con resultado benigno para malignidad en 82 (88,1%) y con resultado positivo para malignidad en 8 (8,07%). En el estudio anatomopatológico de la pieza definitiva el 92,4% (86 casos) presentaron enfermedad benigna como diagnóstico definitivo; 5 de ellos con afección no neoplásica y 81 neoplásica, siendo el tumor más frecuente el adenoma pleomorfo, con 42 casos (45%), seguido del tumor de Warthin, con un 34% de los casos (fig. 1). El 7,52% (7 casos) fueron diagnosticados de neoplasia maligna, presentando cada uno un tipo de neoplasia diferente (carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoideo quístico, carcinoma de células acinares, carcinoma indiferenciado, linfoma, metástasis de melanoma y carcinoma oncocítico). La correlación entre el diagnóstico citológico y el histopatológico fue valorado en 90 pacientes: en el 92% de los casos (83/90) hubo una adecuada correlación entre la citología y el diagnóstico histopatológico: 4 verdaderos positivos (citología e histología positivas para malignidad) y 79 verdaderos negativos (citología e histopatología benignas) (tabla 1). La sensibilidad de la PAAF para el diagnóstico de malignidad fue de 57,1%, y la especificidad, de 95,1%. El valor predictivo positivo para malignidad fue de 50%, y el valor predictivo negativo, de 96,3%. El cociente de probabilidad positivo fue de 11,85, mientras que el cociente de probabilidad negativo fue de 0,45. Los 4 casos falsos positivos correspondieron 3 de ellos a tumor de Warthin y uno a un adenoma pleomorfo. Dos de los casos falsos negativos fueron diagnosticados por PAAF
3% 2% 1%
2%
1%1% 1% 2% 1%1%1% 1% 1% 1%
Diagnostico histopatologico Adenoma pleomorfo
Tumor de warthin
Oncocitoma
Lesión linfoepitelial benigna
Adenoma células basales Sialoadenitis crónica
Tuberculosis
Linfadenitis reactiva
Tejido normal
Ca. Mucoepidermoide
Ca. Adenoideo quístico
Ca. Células acinares
Ca. Indiferenciado
Linfoma
Mt melanoma
Ca. Oncocitico
Figura 1
Diagnóstico histopatológico definitivo.
como adenoma pleomorfo, siendo el resultado definitivo histopatológico de carcinoma mucoepidermoide y tumor mixto maligno. El tercer caso fue un linfoma, cuyo resultado citológico mediante PAAF fue de linfadenitis reactiva (tabla 2). En los casos en que la PAAF fue insuficiente para el diagnóstico debido a muestra acelular, todos ellos presentaron un diagnóstico definitivo de neoplasia benigna: 2 casos con tumor de Warthin y uno que se presentó como una tumoración parafaríngea, resultando en un adenoma pleomorfo.
Discusión El principal objetivo de la PAAF es determinar si una masa es de carácter inflamatorio y/o reactivo, benigno o maligno, y si es posible llegar al diagnóstico específico.
Tabla 1 Tabla de correlación entre el diagnóstico histopatológico y el diagnóstico por punción aspiración con aguja fina Diagnóstico PAAF
Benigno Maligno Total
Diagnóstico histopatólogico Benigno
Maligno
Total
79 (VN) 4 (FP) 83
3 (FN) 4 (VP) 7
82 8 90
FN: falso negativo; FP: falso positivo; PAAF: punción aspiración con aguja fina; VN: verdadero negativo; VP: verdadero positivo.
160
V. Zerpa Zerpa et al
Tabla 2 Errores diagnósticos de la citología por punción aspiración con aguja fina en la glándula parótida Diagnóstico PAAF
Diagnóstico histológico
Falsos negativos Adenoma pleomorfo Adenoma pleomorfo Linfadenitis inespecífica
Ca. mucoepidermoide Tumor mixto maligno Linfoma
Falsos positivos Tumor mixto maligno Ca. mucoepidermoide Sospecha de malignidad Ca. indiferenciado
Tumor de Warthin Tumor de Warthin Tumor de Warthin Adenoma pleomorfo
Ca.: carcinoma; PAAF: punción aspiración con aguja fina.
En este estudio se pudo valorar que la PAAF es una prueba con validez y alta precisión en la orientación preoperatoria de los tumores de la glándula parótida, con una sensibilidad del 57,1% y una especificidad del 95,1% para diferenciar la enfermedad maligna de la benigna, lo que implica que tiene mayor utilidad para confirmar un diagnóstico que para determinarlo en una población. Nuestros resultados son similares a los publicados en la literatura reciente, en los cuales la sensibilidad de la PAAF oscila entre el 54 y el 98%, y la especificidad, entre el 86 y el 100%12,16---19 , con una precisión diagnóstica de 78 a 98%20 . En el metaanálisis realizado por Schmidt et al.11 la sensibilidad y especificidad de la PAAF se ubican alrededor del 0,80 (IC 95% 0,76-0,83) y 0,97 (IC 95% 0,96-0,98), respectivamente, valores considerablemente más altos en cuanto a la sensibilidad con respecto a nuestro estudio. La variabilidad de resultados entre diversos estudios puede deberse principalmente a la habilidad del patólogo, así como a factores técnicos1 : si la toma de la muestra es o no llevada a cabo por patólogos, la realización de la citología en el momento de la extracción para verificar si la muestra es satisfactoria, o si se realiza guiada por ecografía o a ciegas. Este último punto es de importancia, ya que se ha demostrado que cuando se asocia la PAAF con guía ecográfica su precisión diagnóstica aumenta2 , se ha publicado incluso una sensibilidad de hasta el 38% cuando la PAAF es realizada en ciego6 . Por lo tanto, se puede decir que para el diagnóstico adecuado de la citología por PAAF es necesaria una buena calidad de la muestra, así como una amplia experiencia por parte tanto del patólogo como de quien realiza la punción aspiración12 . En el presente estudio la mayoría de las PAAF se realizaron a ciegas y no siempre fue el mismo anatomopatólogo quien interpretó la citología y la pieza definitiva, lo que podría explicar la menor sensibilidad en nuestros resultados. El 7,8% de los diagnósticos establecidos por PAAF fueron erróneos. Dentro de los errores diagnósticos más frecuentes resalta que en casi todos los falsos positivos el diagnóstico definitivo era de tumor de Warthin, una neoplasia benigna que suele presentar cambios metaplásicos en el epitelio, que se acompa˜ nan, en algunas ocasiones, de atipias citológicas, pudiendo llevar al patólogo a un falso diagnóstico de carcinoma5,8 . Según diferentes series es frecuente observar falsos negativos en tumores malignos de la glándula parótida, entre un
13-29%4,19 . En general, los tumores malignos pueden resultar de difícil diagnóstico para los patólogos, sobre todo para aquellos cuya experiencia sea limitada en este campo, debido a la baja incidencia de los mismos y a la variedad de patrones histológicos tan diversa que se presentan con muy baja frecuencia21 . En el presente estudio solo el 57,14% de los tumores malignos fueron diagnosticados por PAAF; la tasa de falsos negativos fue de 42,8%, en los cuales el diagnóstico definitivo fue de carcinoma mucoepidermoide (un caso), tumor mixto maligno (un caso) y linfoma (un caso). Es una alta tasa de falsos negativos comparada con la de otros estudios, que podríamos atribuir a la baja prevalencia de tumores malignos en nuestra muestra (7,52%), así como a su variabilidad histológica, ya que todos correspondían a formas histopatológicas diferentes. Tanto el carcinoma mucoepidermoide como el tumor mixto maligno son tumores que presentan gran heterogeneidad celular, con diversos grados de atipias, por lo que lesiones de bajo grado pueden ser confundidas con lesiones benignas y dar resultados falsos negativos10,19 , es por esto que es importante que los citopatólogos posean gran experiencia en enfermedad de la glándula parótida, ya que la precisión de la PAAF depende en gran parte de ellos. El diagnóstico citológico por PAAF nunca debe prevalecer sobre la impresión clínica del cirujano; ante un resultado benigno de la PAAF, pero con sospecha por clínica o imagen de un proceso maligno, se recomienda la realización de una biopsia intraoperatoria para confirmar el diagnóstico y orientar un tratamiento adecuado.
Conclusiones La PAAF es una prueba sencilla, pero de utilidad limitada para la orientación diagnóstica en la enfermedad tumoral de la glándula parótida en nuestro medio debido principalmente a su baja sensibilidad y alta tasa de falsos negativos; sin embargo, su alta especificidad y elevado valor predictivo negativo hacen de la misma una prueba con mayor precisión frente a un resultado benigno o negativo de la misma. Esta prueba juega un papel en la planificación del tratamiento, sobre todo de cara al consentimiento informado del paciente y en situaciones especiales como en personas de alto riesgo quirúrgico con sospecha de enfermedad benigna o no neoplásica, permitiendo optar de esta manera por un manejo conservador. Debemos hacer una interpretación cautelosa de los resultados de la misma, que junto con las características del examen físico y las pruebas de imagen, permitirá un diagnóstico más preciso y, por lo tanto, un manejo adecuado.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Ali NS, Akhtar S, Junaid M, Awan S, Aftab K. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology in parotid lesions. ISRN Surg. 2011;2011:721525, http://dx.doi.org/10.5402/2011/721525.
Precisión diagnóstica de la citología por punción aspiración con aguja fina en tumores parotídeos 2. Smith R. Patient with a parotid mass. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137:508---12. 3. Veder LL, Kerrebijn JD, Smedts FM, den Bakker MA. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration cytology in Wharthin tumors. Head Neck. 2010;32:1635---40. 4. Zbaren P, Nuyens M, Loosli H, Stauffer E. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration cytology and frozen ection in primary parotid carcinoma. Cancer. 2004;100:1876---83. 5. Jain R, Gupta R, Kudesia M, Singh S. Fine needle aspiration cytology in diagnosis of salivary gland lesions: A study with histologic comparison. Cytojournal. 2013;10:5. 6. Howlett DC. Diagnosis a parotid lump: Fine needle aspiration cytology or core biopsy? Br J Radiol. 2006;79:295---7. 7. Zurrida S, Alasia L, Tradaft N, Bartoli C, Chiesa F, Pilotti S. Fineneedle aspiration of parotid masses. Cancer. 1993;72:2306---11. 8. Parwani AV, Ali SZ. Diagnostic accuracy and pitfalls in fineneedle aspiration interpretation of Warthin tumor. Cancer. 2003;99:166---71, http://dx.doi.org/10.1002/cncr.11207. 9. Amedee RG, Dhurandhar NR. Fine-needle aspiration biopsy. Laryngoscope. 2001;111:1551---7. 10. Alphs H, Eisele D, Westra W. The role of fine needle aspiration in the evaluation of parotid masses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:62---6. 11. Schmidt R, Hall B, Wilson A, Layfield L. A systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of fine-needle aspiration cytology for parotid gland lesions. Am J Clin Pathol. 2011;136:45---59. 12. Ashraf A, Shaikh AS, Kamal F, Sarfraz R, Bukhari MH. Diagnostic reliability of FNAC for salivary gland swellings: A comparative study. Diagn Cytopathol. 2010;38:499---504. 13. Batsakis JG, Sneige N, el-Naggar AK. Fine-needle aspiration of salivary glands: Its utility and tissue effects. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992;101 2 Pt 1:185---8.
161
14. Stewart C, MacKenzie K, McGarry G, Mowat A. Fine-needle aspiration cytology of salivary gland: A review of 341 cases. Diagn Cytopathol. 2000;22:139---46. 15. Layfield L, Gopez E, Hirschowitz S. Cost efficiency analysis for fine-needle aspiration in the workup of parotid and submandibular gland nodules. Diagn Cytopathol. 2006;34: 734---8. 16. Tryggyason G, Gailey M, Hulstein S, Karnell L, Hoffman H, Funk G, et al. Accuracy of fine-needle aspiration and imaging in the preoperative workup of salivary gland mass lesions treated surgically. Laryngoscope. 2013;123: 158---63. 17. Tahoun N, Ezza N. Diagnostic accuracy and pitfalls of preoperative fine needle aspiration cytology in salivary gland lesions. J Egypt Natl Canc Inst. 2008;20: 358---68. 18. Herrera Hernández A, Díaz Pérez J, García C, Herrera L, Valderrama P, Orozco Vargas L. Evaluación de la citología por punción-aspiración con aguja fina en el diagnóstico de cáncer de la glándula parótida. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59: 212---6. 19. Mu˜ noz Plaza C, Cordero Jiménez A, Tenor Serrano R, García Mata R, Contreras Molina P, García Mu˜ noz I. Correlación citohistológica en tumores de la glándula parótida. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61:184---8. 20. Piccioni L, Fabiano B, Gemma D, Sarandia D, Bussi M. Fineneedle aspiration cytology in the diagnosis of parotid lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2011;31:1---4. 21. Bussu F, Parrilla C, Rizzo D, Almadori G, Paludetti G, Galli J. Clinical approach and treatment of benign and malignant parotid masses, personal experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2011;31:135---214.