+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Radiología. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Manejo diagnóstico del cólico renal C. Nicolau a,∗ , R. Salvador a y J.M. Artigas b a b
Servicio de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Radiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na
Recibido el 2 de agosto de 2014; aceptado el 3 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE Cólico renal; Ecografía; Tomografía computarizada sin contraste; Tomografía computarizada baja dosis
Resumen El cólico renal es un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y la imagen diagnóstica se ha convertido en una herramienta fundamental del diagnóstico y manejo clínico. La ecografía y, fundamentalmente, la tomografía computarizada sin contraste permiten diagnosticarlo con un rendimiento elevado. El manejo radiológico va a depender de la disponibilidad del centro y de las características de la población. Es imprescindible usar técnicas de baja dosis de radiación en la tomografía computarizada y técnicas alternativas como la ecografía en embarazadas y ni˜ nos. En este artículo hacemos una revisión epidemiológica, clínica, radiológica y del manejo clínico de la litiasis ureteral. © 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Diagnostic management of renal colic
Renal colic; Ultrasonography; Noncontrast computed tomography; Low dose computed tomography
∗
Abstract Renal colic is a common reason for presentation to emergency departments, and imaging has become fundamental for the diagnosis and clinical management of this condition. Ultrasonography and particularly noncontrast computed tomography have good diagnostic performance in diagnosing renal colic. Radiologic management will depend on the tools available at the center and on the characteristics of the patient. It is essential to use computed tomography techniques that minimize radiation and to use alternatives like ultrasonography in pregnant patients and children. In this article, we review the epidemiology, clinical and radiologic presentations, and clinical management of ureteral lithiasis. © 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Nicolau).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003 0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
Manejo
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
2
C. Nicolau et al
Introducción El cólico nefrítico (CN) es la manifestación clínica más frecuente de la litiasis renal y causa habitual de consulta en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Diagnosticarlo y tratarlo precozmente reduce las complicaciones, derivadas de la obstrucción urinaria mantenida, como el deterioro de la función renal y la infección, con riesgo de shock séptico. La imagen diagnóstica tiene un papel importante en el manejo clínico para confirmar la litiasis, estadificar el grado de obstrucción del sistema colector, valorar la probabilidad de expulsión espontánea e identificar complicaciones o diagnósticos alternativos1---3 . Además facilita la selección de la mejor opción terapéutica, que puede ser el tratamiento médico, la litotricia extracorpórea o por nefrolitotomía, por vía endoscópica o percutánea. En la selección influye el tama˜ no y el número de cálculos, pero también su composición2 , de forma que las litiasis de ácido úrico responden al tratamiento médico y la litotricia extracorpórea no es efectiva en casos de litiasis de cisteína, brushita u oxalato cálcico monohidrato. Las técnicas radiológicas son útiles también para seguir el cálculo hasta su expulsión y decidir si mantener el tratamiento médico o complementarlo con un procedimiento endourológico. Las opciones incluyen la radiografía simple, urografía intravenosa (UIV), ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). La rapidez y la precisión diagnóstica han propiciado que se emplee la TC sin contraste (TCSC) como primera opción en pacientes con dolor lumbar agudo sugestivo de CN, recomendación avalada por sociedades científicas como el American College of Radiologists y la American Urological Association2,3 . Tal recomendación, junto con la disponibilidad progresiva de equipos TC en Urgencias, ha propiciado un crecimiento vertiginoso de exploraciones, que en los pacientes con sospecha de CN se ha multiplicado por 10 en 11 a˜ nos4 . La consecuencia ha sido un incremento paralelo de la dosis colectiva de radiación, que no ha supuesto una mejoría paralela de los «indicadores basados en el paciente», como el aumento en la proporción de diagnósticos de litiasis, de enfermedad alternativa relevante o del porcentaje de pacientes ingresados4 . Para minimizar la dosis de radiación se recomienda emplear técnicas de baja dosis2 que permiten reducirla hasta un 70%, según las preferencias personales y la disponibilidad tecnológica del equipo. Recientemente se han publicado resultados con estudios de ultra baja dosis, por debajo del rango de la radiografía abdominal5 , pero la disponibilidad de esta técnica es aún limitada, como demuestra un reciente estudio en el que solo un 2% de las TC fueron realizadas con dosis inferiores a 3 milisieverts (mSv)6 . Además, los pacientes con litiasis ureteral son sometidos a estudios de imagen antes, durante y después del tratamiento, situación que se complica por la tendencia a recidivas de la litiasis. Por tanto, la probabilidad de repetir la exploración una o más veces a lo largo del proceso es alta, con el consiguiente efecto acumulativo de la dosis en una población que, por su media de edad en torno a 40 a˜ nos, es radiosensible, lo que aconseja ser prudentes con la dosis7,8 . Por todo ello, la European Association of Urology recomienda la ecografía como primera técnica de imagen a emplear en el CN9 .
Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
El objetivo de este artículo es revisar la utilidad de las técnicas diagnósticas por la imagen para diagnosticar y manejar clínicamente el cólico renal.
Epidemiología La incidencia de urolitiasis en Espa˜ na es del 0,73%, lo que supone unos 325.000 nuevos casos por a˜ no10 . El CN es la complicación más frecuente de la litiasis renal, con una incidencia entre 0,9 y 3 casos/1000 habitantes/a˜ no11,12 y suele afectar a pacientes entre 20 y 60 a˜ nos, con incidencia máxima entre 40 y 60 a˜ nos, y predominio en varones12---14 . Se estima que hasta el 12% de los hombres y el 6% de las mujeres experimentará uno o más episodios de CN a lo largo de su vida12 , con una tasa de recurrencia del 50%15 . Uno de cada cuatro pacientes con CN tiene antecedentes familiares, situación que multiplica por tres el riesgo litiásico16 . Dependiendo del tama˜ no y localización del cálculo, la expulsión puede demorarse desde algunas horas a varias semanas, periodo en el que pueden producirse sucesivos episodios de dolor cólico. Algunos cálculos no podrán ser eliminados espontáneamente y requerirán intervención, y es frecuente la recidiva posterior tras el primer ataque17 .
Contexto clínico El CN se desencadena por la obstrucción ureteral, parcial o completa, habitualmente por una litiasis impactada que eleva la presión de forma aguda. La presentación clínica clásica de la litiasis ureteral es la de un dolor cólico intenso, unilateral y de inicio súbito. Se localiza inicialmente en la fosa lumbar con irradiación típica hacia la región inguinal y genitales para ir modificándose cuando el cálculo desciende, de forma que en el uréter medio puede simular apendicitis o diverticulitis, según sea su localización derecha o izquierda. A medida que el cálculo se aproxima a la vejiga, predominan los síntomas de irritación vesical, como polaquiuria y tenesmo. Suele asociar síntomas digestivos como náuseas, vómitos o estre˜ nimiento por íleo reflejo12,16,18 . En aproximadamente un 90% de los pacientes hay hematuria, pero su ausencia no excluye CN12,15 ; es más, hasta la mitad de los pacientes con un aneurisma de la aorta abdominal pueden presentarla19 . Con el dolor típico y la hematuria, el diagnóstico clínico es posible y las pruebas de imagen no serían estrictamente necesarias porque no cambian las decisiones terapéuticas20---22 . No obstante, la gran mayoría de las guías y recomendaciones existentes indican hacer inmediatamente una prueba de imagen, idealmente TCSC, en todos los pacientes que acuden a urgencias con CN, incluso cuando la presentación sea típica2,3 . Esta recomendación, que puede tener matices defensivos, parece justificarse en la necesidad de excluir otros procesos, además de confirmar la litiasis ureteral y la necesidad de tratamiento inmediato, si el cálculo es grande. No obstante, las intervenciones sobre la vía urinaria no están exentas de complicaciones y el tratamiento médico se considera de elección, al menos durante las dos primeras semanas. La probabilidad de expulsión espontánea con tratamiento médico de un cálculo de menos de 5 mm es del 65%, y del 47% si mide entre 5 y 10 mm, independientemente de su posición. Según la posición, las litiasis distales se expulsan más y antes que las proximales23 .
Manejo
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Manejo diagnóstico del cólico renal
3
Cuando un cálculo no se ha expulsado en 4-6 semanas, es improbable que lo haga, lo que indica la intervención12 . Realizar sistemáticamente pruebas radiológicas que irradian se discute más en poblaciones de más riesgo. En los ni˜ nos se realiza el 3% de estudios TCSC por sospecha de CN8 y en ellos se cuestiona hoy la necesidad de emplearla sistemáticamente por su mayor radiosensibilidad. Otro grupo de riesgo son los pacientes con nefrolitiasis conocida y episodios previos de cólico, en quienes un diagnóstico alternativo es improbable y la TCSC va a cambiar el manejo clínico en solo un 6,5%24 pero incrementa la dosis efectiva acumulada8 . Finalmente, en las mujeres la prevalencia de nefrolitiasis es menor y son frecuentes los síntomas ginecológicos, en ocasiones superponibles clínicamente, que hace que sean estudiadas con TC incluso con más frecuencia que los hombres8 , con menor rendimiento diagnóstico. En algunos trabajos, hasta el 58,2% de las TC realizadas a mujeres no mostraron ningún hallazgo, y la tasa de litiasis detectada (26,8%) fue significativamente menor que en los hombres (61,6%)13 . En estos tres grupos, parece razonable evitar el empleo sistemático de TCSC y usar estrategias alternativas. Los cálculos que no se ven ecográficamente suelen ser los más peque˜ nos, que tienden a expulsarse espontáneamente, con lo que sus resultados, en la práctica, no difieren significativamente de los de la TCSC25 . Por ello, se ha propuesto emplear la ecografía y la radiografía simple como opción inicial también en la población general, reservando la TCSC para los pacientes con fiebre y sospecha clínica de cólico complicado, o cuando la ecografía es negativa26 . Pero incluso la ecografía y la radiografía pueden no ser necesarios en un primer momento en pacientes afebriles que responden al tratamiento analgésico, lo que ocurrió en el 76% de los pacientes de una serie reciente11 . En este grupo, las complicaciones fueron mínimas y no existieron diferencias de morbilidad cuando el estudio de imagen se retrasó 2-3 semanas. En otro estudio en el que el resultado de la TC no modificó las decisiones clínicas en los pacientes con CN clínicamente evidente, los autores consideraban que el beneficio es marginal y debería evitarse20 . Con tal objetivo, se ha sugerido que es conveniente desarrollar una regla de decisión clínica que minimice el empleo de TC en pacientes con CN, sin poner en riesgo su seguridad7,20 . Recientemente se desarrolló y validó una regla de predicción clínica que incluía cinco factores asociados con la litiasis ureteral: género masculino, dolor reciente, raza no negra, náuseas y vómitos, y hematuria microscópica27 . Con ella se estratificaron tres grupos de pacientes con probabilidad de CN baja, media y alta. En el último, la probabilidad era próxima al 90%, y muy baja la posibilidad de un diagnóstico alternativo. En jóvenes y mujeres incluidas en este grupo estaría justificado evitar la TCSC en Urgencias, o realizarla con técnica de baja dosis. Otro de los argumentos para emplear la TC en el dolor lumbar agudo es excluir diagnósticos alternativos, especialmente temido el síndrome aórtico agudo19 . La probabilidad de un diagnóstico alternativo no urinario como causa del dolor lumbar cólico ha sido clásicamente del 1013%18,27 , si bien, cuando se evalúan los pacientes mediante una herramienta de ayuda a la decisión clínica, el porcentaje en pacientes con probabilidad alta de litiasis ureteral es solo del 3%28 o, incluso inferior, entre 0,3 y 1,6%27 . Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
Tabla 1 Indicaciones de estudio de imagen urgente en pacientes con cólico renal agudo 1. Sospecha de sepsis: fiebre (> 38,5 ◦ C), signos de shock o de infección sistémica 2. Riesgo de deterioro irreversible de la función renal, subsidiario de drenaje urgente: a. Ri˜ nón único o trasplantado b. Insuficiencia renal previa c. Sospecha de obstrucción ureteral bilateral 3. No respuesta a la analgesia y tratamiento antiemético en una hora (o antes, dependiendo de la valoración clínica) 4. Recurrencia brusca del dolor grave a pesar de la analgesia inicial 5. Síntomas digestivos (náuseas y vómitos) pertinaces 6. Diagnóstico de cólico nefrítico incierto, especialmente varones de más de 60 a˜ nos, con dolor izquierdo (para descartar síndrome aórtico agudo)
En la mayor parte de los pacientes, el diagnóstico del cólico es clínico. Con dolor típico y hematuria, y buena respuesta al tratamiento, la correlación clínica y radiológica es estrecha y las pruebas de imagen urgentes no cambian el manejo inicial20 , la probabilidad de expulsión espontánea es del 70-90% y la recuperación funcional completa cuando la obstrucción se resuelve en 2 semanas11 . Por el contrario, las pruebas urgentes, TCSC o ecografía según el contexto clínico, están claramente indicadas en los casos de dolor lumbar agudo sospechoso de cólico, con fiebre, ri˜ nón único o dolor refractario al tratamiento, situaciones donde la guía NICE recomienda el ingreso12 (tabla 1). También está indicada en los casos en los que la presentación clínica es atípica y puede simular otros procesos, lo que obliga a incluir a la litiasis ureteral entre las posibles causas de dolor abdominal16,18 (tabla 2).
Manejo
Tabla 2
Diagnóstico diferencial del cólico reno-ureteral
1. Renal a. Pielonefritis aguda 2. Genital a. Torsión testicular b. Torsión de ovario c. Embarazo ectópico d. Salpingitis 3. Digestiva a. Apendicitis b. Obstrucción intestinal c. Diverticulitis d. Pancreatitis 4. Vascular a. Infarto renal b. Disección aórtica c. Hemorragia retroperitoneal por rotura aneurisma aórtico o tumor renal 5. Neurológica a. Lumbo-ciatalgia
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
4
C. Nicolau et al
Técnicas de imagen Radiografía simple Es la prueba de imagen más rápida para identificar litiasis cálcicas. Aunque clásicamente se ha venido considerando radiopacos al 90% de los cálculos urinarios, las cifras de sensibilidad y especificidad de la radiografía de abdomen para detectarlos son de 45-59% y 71-77% respectivamente. La visión en la radiografía está dificultada por la superposición intestinal y de estructuras óseas29 . Su sensibilidad es especialmente baja en cálculos menores de 4 mm, y localizados en uréter medio o distal29 . La segunda dificultad es distinguir entre litiasis y otras calcificaciones intraabdominales como flebolitos, calcificaciones vasculares o apendicolitos, aunque los flebolitos suelen tener un centro radiolúcido típico en la radiografía simple que ayuda a diagnosticarlos. Actualmente se recomienda emplearla para seguir cálculos ureterales diagnosticados con TC o ecografía, controlar la posición de catéteres doble J o combinarla con la ecografía, especialmente en los casos de CN donde no hay hidronefrosis1 .
Urografía intravenosa La UIV fue durante a˜ nos el método diagnóstico de elección en el CN, que permitía identificar la litiasis en la vía excretora y su repercusión sobre ella (localización, presencia o no de dilatación, grado de obstrucción, retraso del nefrograma y del contraste en la vía excretora). Sin embargo, ha sido sustituida progresivamente por la TCSC, desde el trabajo de Smith et al., en 199530 . Estudios prospectivos han demostrado cifras de sensibilidad de la TCSC similares31---35 , o superiores36,37 a las de la urografía para detectar litiasis urinaria, con mayor seguridad, rapidez y coste/efectividad.
Ecografía Es un método rápido, portátil, relativamente barato y que no utiliza radiaciones ionizantes ni requiere contraste yodado. Permite detectar litiasis y, fundamentalmente, la dilatación y grado de dilatación de la vía excretora por encima del punto de obstrucción. Permite identificar litiasis radiotransparentes no visibles mediante radiología simple e incluso los cálculos de indinavir no visibles con TC (fig. 1). Detecta también otras enfermedades de la vía excretora, del ri˜ nón o de estructuras extrarrenales, que pueden simular un CN. Los cálculos se identifican como focos hiperecoicos con sombra acústica posterior. Son especialmente difíciles de ver las litiasis peque˜ nas (< 5 mm) o localizadas en el uréter medio. Esto explica la amplia variación (47,5-98%) en la sensibilidad de la ecografía38---40 . Otra limitación del ultrasonido es que generalmente deben pasar unas horas hasta que se dilate la vía excretora, por lo que en la fase inicial del CN puede ser negativa si no se identifica la litiasis. Una hidratación correcta del paciente antes de hacerla distiende la vía excretora y rellena adecuadamente la vejiga urinaria, lo que mejora la visión del uréter distal40,41 . Combinar Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
el «modo B» con el Doppler, color y pulsado, aumenta el rendimiento diagnóstico gracias a otros signos de sospecha como el «artefacto de centelleo» (twinkling) o «en cola de cometa» (fig. 2) de la ecografía Doppler color, que permite detectar peque˜ nas litiasis que no llegan a generar sombra posterior42---44 . Un jet ureteral reducido o asimétrico y especialmente su ausencia, son también signos de sospecha de obstrucción ureteral45 . El índice de resistencia (IR) intrarrenal elevado se emplea como criterio diferencial entre dilatación obstructiva y no obstructiva, de forma que un IR > 0,7 o una diferencia superior al 10% entre los dos ri˜ nones, se considera diagnóstico de uropatía obstructiva46 . Debe considerarse, no obstante, la variabilidad de los valores normales del IR, con tendencia a aumentar con la edad, la presión sistólica y el descenso de función renal47 .
Tomografía computarizada La TC está hoy disponible en la mayor parte de los SUH y es una exploración rápida, que confirma el cálculo, su tama˜ no y localización, así como la hidronefrosis o posibles complicaciones. Esto agiliza el manejo de los pacientes y acorta el tiempo en el SUH. Como no precisa contraste intravenoso, mejora su perfil de seguridad porque evita riesgos de toxicidad renal y posibles reacciones alérgicas. La TCSC se considera la técnica con mayor rendimiento diagnóstico para detectar cálculos ureterales, con sensibilidad y especificidad superiores al 95% en la mayoría de los trabajos recientes3 . El rendimiento es mejor especialmente en las litiasis ureterales peque˜ nas48,49 . Cuando no hay litiasis, permite mostrar el paso reciente de un cálculo o bien plantear diagnósticos alternativos, como enfermedad vascular aguda, tumores renales o apendicitis, para lo que, con frecuencia, es preciso administrar contraste intravenoso. Por otra parte, en los casos en los que está indicado un procedimiento endourológico, las guías clínicas recomiendan el uso de la TC multidetector con contraste intravenoso para disponer del mapa de la vía excretora. Finalmente, de cara al seguimiento, es importante constatar en el informe no solo el tama˜ no y la localización de la litiasis, sino también si son visibles en el topograma, lo que permitirá realizar con radiografía el seguimiento ulterior50 . Para tratar con litotricia es necesario informar de la distancia de la litiasis a la piel. Dosis de radiación Tanto la UIV como la radiografía del abdomen o la TCSC conllevan una exposición a la radiación ionizante. El efecto acumulativo de las dosis de radiación junto con el dato epidemiológico de que la mitad de los pacientes con litiasis presentarán un episodio de recurrencia en los siguientes 10 a˜ nos, hace previsible una dosis acumulada significativa de radiación si esta es la técnica usada para diagnosticar y controlar a estos pacientes6 . La dosis efectiva de una radiografía simple de abdomen oscila entre 0,5 y 1 mSv, mientras que la de la UIV va de 1,3 a 3,5 o más mSv, dependiendo del número de radiografías obtenidas. La dosis de la TCSC es superior, en torno a 4,5-5 mSv, pero en equipos antiguos, especialmente si se precisa un índice de ruido bajo, llegan a rebasarse los 10 mSv. Se han desarrollado protocolos de TCSC de baja dosis
Manejo
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Manejo diagnóstico del cólico renal
5
Figura 1 Paciente con cólico renal izquierdo. a)-c) Ecografía. Litiasis calicilares a) y c) y litiasis ureteral obstructiva proximal b). d) Tomografía computarizada (TC) sin contraste para valorar el tratamiento que no muestra litiasis renales ni ureterales pero sí signos indirectos de cólico renal. e) y f) Tras la resolución del cuadro mediante ureterorenoscopia con extracción del cálculo ureteral y colocación de un catéter pig-tail se realiza un estudio TC con contraste en fase excretora que muestra el defecto calicial inferior (flechas) correspondiente a la litiasis de la imagen c).
Figura 2 Ecografía en paciente con cólico renal derecho. a) Ri˜ nón derecho con mínima ectasia de algunos cálices, casi inapreciable, sin otros hallazgos. b) En torno al meato derecho existe dudosa litiasis ureteral sin dilatación evidente. c) Doppler color. Artefacto de centelleo «twinkling» que ayuda a identificar la litiasis ureteral. Este artefacto se produce en interfases rugosas e irregulares que reflejan intensamente las ondas de ultrasonido. Se trata de una alternancia rápida de varios colores que aparece justo por detrás de una imagen hiperecogénica, dando una falsa apariencia de movimiento.
Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
Manejo
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
6
C. Nicolau et al
para estudiar a pacientes con CN que no superan los 3 mSv. Con ellos, la precisión diagnóstica está próxima a la de la TCSC convencional, con sensibilidad del 97% y especificidad del 95%51 . Se recomienda emplear rutinariamente este tipo de protocolos, con excepción de pacientes cuyo índice de masa corporal supere los 30 kg/m2 , en quienes es recomendable emplear una técnica convencional para garantizar una calidad de imagen adecuada2,52 . Cuando es necesario el contraste en la TC, la dosis de radiación aumenta proporcionalmente al número de fases que se realizan. Diagnóstico La visualización directa del cálculo constituye el principal signo en la TC en el CN y suele identificarse en la mayoría de los casos. Ocasionalmente, puede ser difícil verlo por artefactos respiratorios o metálicos adyacentes a la litiasis, porque esta sea muy peque˜ na o porque su composición sea «TC-lúcida». Esta última situación ocurre con ciertas litiasis infectivas compuestas de material proteináceo o en litiasis secundarias a algunos antirretrovirales en pacientes con VIH53 . Cuando el cálculo se sitúa en el uréter distal, puede ser difícil diferenciarlo de un flebolito, especialmente si no se dispone de secciones finas. Son útiles en este caso los signos «del halo» y «de la cola de cometa» (fig. 3). El primero hace referencia al rodete de partes blandas alrededor de la litiasis enclavada, ocasionado por la pared ureteral edematosa54 , y el segundo, descrito como propio de los flebolitos, consiste en ver una estela a partir de la calcificación, lineal o curvilínea, de densidad de partes blandas, que corresponde al vaso venoso55 . Cuando no es posible diferenciarlos, es necesario el contraste intravenoso en fase excretora para ver el trayecto ureteral. Como en la ecografía, existen signos indirectos que incrementan el rendimiento diagnóstico de la TC, cuya relevancia es mayor cuando no se identifica la litiasis, por las razones comentadas previamente o porque haya sido ya expulsada. Estos signos no suelen aparecen antes de 6 horas del comienzo de la obstrucción, e incluyen la dilatación de la vía excretora, el cambio de calibre ureteral, la trabeculación de la grasa perirrenal y periureteral, el edema renal, la presencia de otras litiasis renales no obstructivas y el retraso en la captación y excreción en el caso de haber administrado contraste intravenoso. Análisis de la composición litiásica Además de identificar la litiasis, la TC aporta información de su composición, útil para plantear el tratamiento. Las
Tabla 3
Figura 3 Tomografía computarizada axial sin contraste de un paciente con cólico nefrítico izquierdo. Se identifican dos calcificaciones pélvicas. Una de ellas corresponde a una litiasis ureteral distal obstructiva que muestra un círculo discontinuo (signo del halo) formado por la pared ureteral edematosa alrededor de la litiasis. Otra calcificación de mayor tama˜ no y posterior es un flebolito con el signo de la cola de cometa, que corresponde a una estela posterior constituida por el vaso donde se encuentra el flebolito (paralelo a la flecha).
litiasis de ácido úrico y de xantina son radiotransparentes y no se identifican en la radiografía simple de abdomen y se pueden detectar solo indirectamente en la UIV como defectos de repleción. Aunque se ven bien con TCSC, su densidad es inferior al resto (tabla 3). No obstante, existe un gran solapamiento de densidades, especialmente en las litiasis de ácido úrico respecto al resto, que no permite identificarlas in vivo56 . La técnica de TC con doble energía, ya sea con una única fuente (que alterna la energía o que realiza un doble estudio a diferentes energías) o con doble fuente (doble tubo), permite diferenciar materiales de densidad similar por la variación de la absorción a diferentes energías57,58 . La mayoría de las litiasis tienen densidad mayor cuando el kilovoltaje (Kv) es menor (80-100 kV). Por el contrario, los cálculos de ácido úrico atenúan de manera similar en ambos espectros
Composición litiásica mediante TC de doble energía (TCDE)
Litiasis
Opacidad en radiografía simple
Densidad TC (UH)
Frecuencia
Número atómico
Índice TCDE
Apatita Oxalato Estruvita Cistina Ácido úrico
+ + + ± −
1200-1600 1700-2800 600-900 600-1100 200-450
20-40% 70-80% 5-15%
ARTICLE IN PRESS
Radiología. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Manejo diagnóstico del cólico renal C. Nicolau a,∗ , R. Salvador a y J.M. Artigas b a b
Servicio de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Radiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na
Recibido el 2 de agosto de 2014; aceptado el 3 de noviembre de 2014
PALABRAS CLAVE Cólico renal; Ecografía; Tomografía computarizada sin contraste; Tomografía computarizada baja dosis
Resumen El cólico renal es un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y la imagen diagnóstica se ha convertido en una herramienta fundamental del diagnóstico y manejo clínico. La ecografía y, fundamentalmente, la tomografía computarizada sin contraste permiten diagnosticarlo con un rendimiento elevado. El manejo radiológico va a depender de la disponibilidad del centro y de las características de la población. Es imprescindible usar técnicas de baja dosis de radiación en la tomografía computarizada y técnicas alternativas como la ecografía en embarazadas y ni˜ nos. En este artículo hacemos una revisión epidemiológica, clínica, radiológica y del manejo clínico de la litiasis ureteral. © 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Diagnostic management of renal colic
Renal colic; Ultrasonography; Noncontrast computed tomography; Low dose computed tomography
∗
Abstract Renal colic is a common reason for presentation to emergency departments, and imaging has become fundamental for the diagnosis and clinical management of this condition. Ultrasonography and particularly noncontrast computed tomography have good diagnostic performance in diagnosing renal colic. Radiologic management will depend on the tools available at the center and on the characteristics of the patient. It is essential to use computed tomography techniques that minimize radiation and to use alternatives like ultrasonography in pregnant patients and children. In this article, we review the epidemiology, clinical and radiologic presentations, and clinical management of ureteral lithiasis. © 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Nicolau).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003 0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
Manejo
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
2
C. Nicolau et al
Introducción El cólico nefrítico (CN) es la manifestación clínica más frecuente de la litiasis renal y causa habitual de consulta en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Diagnosticarlo y tratarlo precozmente reduce las complicaciones, derivadas de la obstrucción urinaria mantenida, como el deterioro de la función renal y la infección, con riesgo de shock séptico. La imagen diagnóstica tiene un papel importante en el manejo clínico para confirmar la litiasis, estadificar el grado de obstrucción del sistema colector, valorar la probabilidad de expulsión espontánea e identificar complicaciones o diagnósticos alternativos1---3 . Además facilita la selección de la mejor opción terapéutica, que puede ser el tratamiento médico, la litotricia extracorpórea o por nefrolitotomía, por vía endoscópica o percutánea. En la selección influye el tama˜ no y el número de cálculos, pero también su composición2 , de forma que las litiasis de ácido úrico responden al tratamiento médico y la litotricia extracorpórea no es efectiva en casos de litiasis de cisteína, brushita u oxalato cálcico monohidrato. Las técnicas radiológicas son útiles también para seguir el cálculo hasta su expulsión y decidir si mantener el tratamiento médico o complementarlo con un procedimiento endourológico. Las opciones incluyen la radiografía simple, urografía intravenosa (UIV), ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). La rapidez y la precisión diagnóstica han propiciado que se emplee la TC sin contraste (TCSC) como primera opción en pacientes con dolor lumbar agudo sugestivo de CN, recomendación avalada por sociedades científicas como el American College of Radiologists y la American Urological Association2,3 . Tal recomendación, junto con la disponibilidad progresiva de equipos TC en Urgencias, ha propiciado un crecimiento vertiginoso de exploraciones, que en los pacientes con sospecha de CN se ha multiplicado por 10 en 11 a˜ nos4 . La consecuencia ha sido un incremento paralelo de la dosis colectiva de radiación, que no ha supuesto una mejoría paralela de los «indicadores basados en el paciente», como el aumento en la proporción de diagnósticos de litiasis, de enfermedad alternativa relevante o del porcentaje de pacientes ingresados4 . Para minimizar la dosis de radiación se recomienda emplear técnicas de baja dosis2 que permiten reducirla hasta un 70%, según las preferencias personales y la disponibilidad tecnológica del equipo. Recientemente se han publicado resultados con estudios de ultra baja dosis, por debajo del rango de la radiografía abdominal5 , pero la disponibilidad de esta técnica es aún limitada, como demuestra un reciente estudio en el que solo un 2% de las TC fueron realizadas con dosis inferiores a 3 milisieverts (mSv)6 . Además, los pacientes con litiasis ureteral son sometidos a estudios de imagen antes, durante y después del tratamiento, situación que se complica por la tendencia a recidivas de la litiasis. Por tanto, la probabilidad de repetir la exploración una o más veces a lo largo del proceso es alta, con el consiguiente efecto acumulativo de la dosis en una población que, por su media de edad en torno a 40 a˜ nos, es radiosensible, lo que aconseja ser prudentes con la dosis7,8 . Por todo ello, la European Association of Urology recomienda la ecografía como primera técnica de imagen a emplear en el CN9 .
Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
El objetivo de este artículo es revisar la utilidad de las técnicas diagnósticas por la imagen para diagnosticar y manejar clínicamente el cólico renal.
Epidemiología La incidencia de urolitiasis en Espa˜ na es del 0,73%, lo que supone unos 325.000 nuevos casos por a˜ no10 . El CN es la complicación más frecuente de la litiasis renal, con una incidencia entre 0,9 y 3 casos/1000 habitantes/a˜ no11,12 y suele afectar a pacientes entre 20 y 60 a˜ nos, con incidencia máxima entre 40 y 60 a˜ nos, y predominio en varones12---14 . Se estima que hasta el 12% de los hombres y el 6% de las mujeres experimentará uno o más episodios de CN a lo largo de su vida12 , con una tasa de recurrencia del 50%15 . Uno de cada cuatro pacientes con CN tiene antecedentes familiares, situación que multiplica por tres el riesgo litiásico16 . Dependiendo del tama˜ no y localización del cálculo, la expulsión puede demorarse desde algunas horas a varias semanas, periodo en el que pueden producirse sucesivos episodios de dolor cólico. Algunos cálculos no podrán ser eliminados espontáneamente y requerirán intervención, y es frecuente la recidiva posterior tras el primer ataque17 .
Contexto clínico El CN se desencadena por la obstrucción ureteral, parcial o completa, habitualmente por una litiasis impactada que eleva la presión de forma aguda. La presentación clínica clásica de la litiasis ureteral es la de un dolor cólico intenso, unilateral y de inicio súbito. Se localiza inicialmente en la fosa lumbar con irradiación típica hacia la región inguinal y genitales para ir modificándose cuando el cálculo desciende, de forma que en el uréter medio puede simular apendicitis o diverticulitis, según sea su localización derecha o izquierda. A medida que el cálculo se aproxima a la vejiga, predominan los síntomas de irritación vesical, como polaquiuria y tenesmo. Suele asociar síntomas digestivos como náuseas, vómitos o estre˜ nimiento por íleo reflejo12,16,18 . En aproximadamente un 90% de los pacientes hay hematuria, pero su ausencia no excluye CN12,15 ; es más, hasta la mitad de los pacientes con un aneurisma de la aorta abdominal pueden presentarla19 . Con el dolor típico y la hematuria, el diagnóstico clínico es posible y las pruebas de imagen no serían estrictamente necesarias porque no cambian las decisiones terapéuticas20---22 . No obstante, la gran mayoría de las guías y recomendaciones existentes indican hacer inmediatamente una prueba de imagen, idealmente TCSC, en todos los pacientes que acuden a urgencias con CN, incluso cuando la presentación sea típica2,3 . Esta recomendación, que puede tener matices defensivos, parece justificarse en la necesidad de excluir otros procesos, además de confirmar la litiasis ureteral y la necesidad de tratamiento inmediato, si el cálculo es grande. No obstante, las intervenciones sobre la vía urinaria no están exentas de complicaciones y el tratamiento médico se considera de elección, al menos durante las dos primeras semanas. La probabilidad de expulsión espontánea con tratamiento médico de un cálculo de menos de 5 mm es del 65%, y del 47% si mide entre 5 y 10 mm, independientemente de su posición. Según la posición, las litiasis distales se expulsan más y antes que las proximales23 .
Manejo
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Manejo diagnóstico del cólico renal
3
Cuando un cálculo no se ha expulsado en 4-6 semanas, es improbable que lo haga, lo que indica la intervención12 . Realizar sistemáticamente pruebas radiológicas que irradian se discute más en poblaciones de más riesgo. En los ni˜ nos se realiza el 3% de estudios TCSC por sospecha de CN8 y en ellos se cuestiona hoy la necesidad de emplearla sistemáticamente por su mayor radiosensibilidad. Otro grupo de riesgo son los pacientes con nefrolitiasis conocida y episodios previos de cólico, en quienes un diagnóstico alternativo es improbable y la TCSC va a cambiar el manejo clínico en solo un 6,5%24 pero incrementa la dosis efectiva acumulada8 . Finalmente, en las mujeres la prevalencia de nefrolitiasis es menor y son frecuentes los síntomas ginecológicos, en ocasiones superponibles clínicamente, que hace que sean estudiadas con TC incluso con más frecuencia que los hombres8 , con menor rendimiento diagnóstico. En algunos trabajos, hasta el 58,2% de las TC realizadas a mujeres no mostraron ningún hallazgo, y la tasa de litiasis detectada (26,8%) fue significativamente menor que en los hombres (61,6%)13 . En estos tres grupos, parece razonable evitar el empleo sistemático de TCSC y usar estrategias alternativas. Los cálculos que no se ven ecográficamente suelen ser los más peque˜ nos, que tienden a expulsarse espontáneamente, con lo que sus resultados, en la práctica, no difieren significativamente de los de la TCSC25 . Por ello, se ha propuesto emplear la ecografía y la radiografía simple como opción inicial también en la población general, reservando la TCSC para los pacientes con fiebre y sospecha clínica de cólico complicado, o cuando la ecografía es negativa26 . Pero incluso la ecografía y la radiografía pueden no ser necesarios en un primer momento en pacientes afebriles que responden al tratamiento analgésico, lo que ocurrió en el 76% de los pacientes de una serie reciente11 . En este grupo, las complicaciones fueron mínimas y no existieron diferencias de morbilidad cuando el estudio de imagen se retrasó 2-3 semanas. En otro estudio en el que el resultado de la TC no modificó las decisiones clínicas en los pacientes con CN clínicamente evidente, los autores consideraban que el beneficio es marginal y debería evitarse20 . Con tal objetivo, se ha sugerido que es conveniente desarrollar una regla de decisión clínica que minimice el empleo de TC en pacientes con CN, sin poner en riesgo su seguridad7,20 . Recientemente se desarrolló y validó una regla de predicción clínica que incluía cinco factores asociados con la litiasis ureteral: género masculino, dolor reciente, raza no negra, náuseas y vómitos, y hematuria microscópica27 . Con ella se estratificaron tres grupos de pacientes con probabilidad de CN baja, media y alta. En el último, la probabilidad era próxima al 90%, y muy baja la posibilidad de un diagnóstico alternativo. En jóvenes y mujeres incluidas en este grupo estaría justificado evitar la TCSC en Urgencias, o realizarla con técnica de baja dosis. Otro de los argumentos para emplear la TC en el dolor lumbar agudo es excluir diagnósticos alternativos, especialmente temido el síndrome aórtico agudo19 . La probabilidad de un diagnóstico alternativo no urinario como causa del dolor lumbar cólico ha sido clásicamente del 1013%18,27 , si bien, cuando se evalúan los pacientes mediante una herramienta de ayuda a la decisión clínica, el porcentaje en pacientes con probabilidad alta de litiasis ureteral es solo del 3%28 o, incluso inferior, entre 0,3 y 1,6%27 . Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
Tabla 1 Indicaciones de estudio de imagen urgente en pacientes con cólico renal agudo 1. Sospecha de sepsis: fiebre (> 38,5 ◦ C), signos de shock o de infección sistémica 2. Riesgo de deterioro irreversible de la función renal, subsidiario de drenaje urgente: a. Ri˜ nón único o trasplantado b. Insuficiencia renal previa c. Sospecha de obstrucción ureteral bilateral 3. No respuesta a la analgesia y tratamiento antiemético en una hora (o antes, dependiendo de la valoración clínica) 4. Recurrencia brusca del dolor grave a pesar de la analgesia inicial 5. Síntomas digestivos (náuseas y vómitos) pertinaces 6. Diagnóstico de cólico nefrítico incierto, especialmente varones de más de 60 a˜ nos, con dolor izquierdo (para descartar síndrome aórtico agudo)
En la mayor parte de los pacientes, el diagnóstico del cólico es clínico. Con dolor típico y hematuria, y buena respuesta al tratamiento, la correlación clínica y radiológica es estrecha y las pruebas de imagen urgentes no cambian el manejo inicial20 , la probabilidad de expulsión espontánea es del 70-90% y la recuperación funcional completa cuando la obstrucción se resuelve en 2 semanas11 . Por el contrario, las pruebas urgentes, TCSC o ecografía según el contexto clínico, están claramente indicadas en los casos de dolor lumbar agudo sospechoso de cólico, con fiebre, ri˜ nón único o dolor refractario al tratamiento, situaciones donde la guía NICE recomienda el ingreso12 (tabla 1). También está indicada en los casos en los que la presentación clínica es atípica y puede simular otros procesos, lo que obliga a incluir a la litiasis ureteral entre las posibles causas de dolor abdominal16,18 (tabla 2).
Manejo
Tabla 2
Diagnóstico diferencial del cólico reno-ureteral
1. Renal a. Pielonefritis aguda 2. Genital a. Torsión testicular b. Torsión de ovario c. Embarazo ectópico d. Salpingitis 3. Digestiva a. Apendicitis b. Obstrucción intestinal c. Diverticulitis d. Pancreatitis 4. Vascular a. Infarto renal b. Disección aórtica c. Hemorragia retroperitoneal por rotura aneurisma aórtico o tumor renal 5. Neurológica a. Lumbo-ciatalgia
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
4
C. Nicolau et al
Técnicas de imagen Radiografía simple Es la prueba de imagen más rápida para identificar litiasis cálcicas. Aunque clásicamente se ha venido considerando radiopacos al 90% de los cálculos urinarios, las cifras de sensibilidad y especificidad de la radiografía de abdomen para detectarlos son de 45-59% y 71-77% respectivamente. La visión en la radiografía está dificultada por la superposición intestinal y de estructuras óseas29 . Su sensibilidad es especialmente baja en cálculos menores de 4 mm, y localizados en uréter medio o distal29 . La segunda dificultad es distinguir entre litiasis y otras calcificaciones intraabdominales como flebolitos, calcificaciones vasculares o apendicolitos, aunque los flebolitos suelen tener un centro radiolúcido típico en la radiografía simple que ayuda a diagnosticarlos. Actualmente se recomienda emplearla para seguir cálculos ureterales diagnosticados con TC o ecografía, controlar la posición de catéteres doble J o combinarla con la ecografía, especialmente en los casos de CN donde no hay hidronefrosis1 .
Urografía intravenosa La UIV fue durante a˜ nos el método diagnóstico de elección en el CN, que permitía identificar la litiasis en la vía excretora y su repercusión sobre ella (localización, presencia o no de dilatación, grado de obstrucción, retraso del nefrograma y del contraste en la vía excretora). Sin embargo, ha sido sustituida progresivamente por la TCSC, desde el trabajo de Smith et al., en 199530 . Estudios prospectivos han demostrado cifras de sensibilidad de la TCSC similares31---35 , o superiores36,37 a las de la urografía para detectar litiasis urinaria, con mayor seguridad, rapidez y coste/efectividad.
Ecografía Es un método rápido, portátil, relativamente barato y que no utiliza radiaciones ionizantes ni requiere contraste yodado. Permite detectar litiasis y, fundamentalmente, la dilatación y grado de dilatación de la vía excretora por encima del punto de obstrucción. Permite identificar litiasis radiotransparentes no visibles mediante radiología simple e incluso los cálculos de indinavir no visibles con TC (fig. 1). Detecta también otras enfermedades de la vía excretora, del ri˜ nón o de estructuras extrarrenales, que pueden simular un CN. Los cálculos se identifican como focos hiperecoicos con sombra acústica posterior. Son especialmente difíciles de ver las litiasis peque˜ nas (< 5 mm) o localizadas en el uréter medio. Esto explica la amplia variación (47,5-98%) en la sensibilidad de la ecografía38---40 . Otra limitación del ultrasonido es que generalmente deben pasar unas horas hasta que se dilate la vía excretora, por lo que en la fase inicial del CN puede ser negativa si no se identifica la litiasis. Una hidratación correcta del paciente antes de hacerla distiende la vía excretora y rellena adecuadamente la vejiga urinaria, lo que mejora la visión del uréter distal40,41 . Combinar Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
el «modo B» con el Doppler, color y pulsado, aumenta el rendimiento diagnóstico gracias a otros signos de sospecha como el «artefacto de centelleo» (twinkling) o «en cola de cometa» (fig. 2) de la ecografía Doppler color, que permite detectar peque˜ nas litiasis que no llegan a generar sombra posterior42---44 . Un jet ureteral reducido o asimétrico y especialmente su ausencia, son también signos de sospecha de obstrucción ureteral45 . El índice de resistencia (IR) intrarrenal elevado se emplea como criterio diferencial entre dilatación obstructiva y no obstructiva, de forma que un IR > 0,7 o una diferencia superior al 10% entre los dos ri˜ nones, se considera diagnóstico de uropatía obstructiva46 . Debe considerarse, no obstante, la variabilidad de los valores normales del IR, con tendencia a aumentar con la edad, la presión sistólica y el descenso de función renal47 .
Tomografía computarizada La TC está hoy disponible en la mayor parte de los SUH y es una exploración rápida, que confirma el cálculo, su tama˜ no y localización, así como la hidronefrosis o posibles complicaciones. Esto agiliza el manejo de los pacientes y acorta el tiempo en el SUH. Como no precisa contraste intravenoso, mejora su perfil de seguridad porque evita riesgos de toxicidad renal y posibles reacciones alérgicas. La TCSC se considera la técnica con mayor rendimiento diagnóstico para detectar cálculos ureterales, con sensibilidad y especificidad superiores al 95% en la mayoría de los trabajos recientes3 . El rendimiento es mejor especialmente en las litiasis ureterales peque˜ nas48,49 . Cuando no hay litiasis, permite mostrar el paso reciente de un cálculo o bien plantear diagnósticos alternativos, como enfermedad vascular aguda, tumores renales o apendicitis, para lo que, con frecuencia, es preciso administrar contraste intravenoso. Por otra parte, en los casos en los que está indicado un procedimiento endourológico, las guías clínicas recomiendan el uso de la TC multidetector con contraste intravenoso para disponer del mapa de la vía excretora. Finalmente, de cara al seguimiento, es importante constatar en el informe no solo el tama˜ no y la localización de la litiasis, sino también si son visibles en el topograma, lo que permitirá realizar con radiografía el seguimiento ulterior50 . Para tratar con litotricia es necesario informar de la distancia de la litiasis a la piel. Dosis de radiación Tanto la UIV como la radiografía del abdomen o la TCSC conllevan una exposición a la radiación ionizante. El efecto acumulativo de las dosis de radiación junto con el dato epidemiológico de que la mitad de los pacientes con litiasis presentarán un episodio de recurrencia en los siguientes 10 a˜ nos, hace previsible una dosis acumulada significativa de radiación si esta es la técnica usada para diagnosticar y controlar a estos pacientes6 . La dosis efectiva de una radiografía simple de abdomen oscila entre 0,5 y 1 mSv, mientras que la de la UIV va de 1,3 a 3,5 o más mSv, dependiendo del número de radiografías obtenidas. La dosis de la TCSC es superior, en torno a 4,5-5 mSv, pero en equipos antiguos, especialmente si se precisa un índice de ruido bajo, llegan a rebasarse los 10 mSv. Se han desarrollado protocolos de TCSC de baja dosis
Manejo
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Manejo diagnóstico del cólico renal
5
Figura 1 Paciente con cólico renal izquierdo. a)-c) Ecografía. Litiasis calicilares a) y c) y litiasis ureteral obstructiva proximal b). d) Tomografía computarizada (TC) sin contraste para valorar el tratamiento que no muestra litiasis renales ni ureterales pero sí signos indirectos de cólico renal. e) y f) Tras la resolución del cuadro mediante ureterorenoscopia con extracción del cálculo ureteral y colocación de un catéter pig-tail se realiza un estudio TC con contraste en fase excretora que muestra el defecto calicial inferior (flechas) correspondiente a la litiasis de la imagen c).
Figura 2 Ecografía en paciente con cólico renal derecho. a) Ri˜ nón derecho con mínima ectasia de algunos cálices, casi inapreciable, sin otros hallazgos. b) En torno al meato derecho existe dudosa litiasis ureteral sin dilatación evidente. c) Doppler color. Artefacto de centelleo «twinkling» que ayuda a identificar la litiasis ureteral. Este artefacto se produce en interfases rugosas e irregulares que reflejan intensamente las ondas de ultrasonido. Se trata de una alternancia rápida de varios colores que aparece justo por detrás de una imagen hiperecogénica, dando una falsa apariencia de movimiento.
Cómo citar este artículo: Nicolau C, http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
et
al.
Manejo
diagnóstico
del
cólico
renal.
Radiología.
2014.
+Model RX-771; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
6
C. Nicolau et al
para estudiar a pacientes con CN que no superan los 3 mSv. Con ellos, la precisión diagnóstica está próxima a la de la TCSC convencional, con sensibilidad del 97% y especificidad del 95%51 . Se recomienda emplear rutinariamente este tipo de protocolos, con excepción de pacientes cuyo índice de masa corporal supere los 30 kg/m2 , en quienes es recomendable emplear una técnica convencional para garantizar una calidad de imagen adecuada2,52 . Cuando es necesario el contraste en la TC, la dosis de radiación aumenta proporcionalmente al número de fases que se realizan. Diagnóstico La visualización directa del cálculo constituye el principal signo en la TC en el CN y suele identificarse en la mayoría de los casos. Ocasionalmente, puede ser difícil verlo por artefactos respiratorios o metálicos adyacentes a la litiasis, porque esta sea muy peque˜ na o porque su composición sea «TC-lúcida». Esta última situación ocurre con ciertas litiasis infectivas compuestas de material proteináceo o en litiasis secundarias a algunos antirretrovirales en pacientes con VIH53 . Cuando el cálculo se sitúa en el uréter distal, puede ser difícil diferenciarlo de un flebolito, especialmente si no se dispone de secciones finas. Son útiles en este caso los signos «del halo» y «de la cola de cometa» (fig. 3). El primero hace referencia al rodete de partes blandas alrededor de la litiasis enclavada, ocasionado por la pared ureteral edematosa54 , y el segundo, descrito como propio de los flebolitos, consiste en ver una estela a partir de la calcificación, lineal o curvilínea, de densidad de partes blandas, que corresponde al vaso venoso55 . Cuando no es posible diferenciarlos, es necesario el contraste intravenoso en fase excretora para ver el trayecto ureteral. Como en la ecografía, existen signos indirectos que incrementan el rendimiento diagnóstico de la TC, cuya relevancia es mayor cuando no se identifica la litiasis, por las razones comentadas previamente o porque haya sido ya expulsada. Estos signos no suelen aparecen antes de 6 horas del comienzo de la obstrucción, e incluyen la dilatación de la vía excretora, el cambio de calibre ureteral, la trabeculación de la grasa perirrenal y periureteral, el edema renal, la presencia de otras litiasis renales no obstructivas y el retraso en la captación y excreción en el caso de haber administrado contraste intravenoso. Análisis de la composición litiásica Además de identificar la litiasis, la TC aporta información de su composición, útil para plantear el tratamiento. Las
Tabla 3
Figura 3 Tomografía computarizada axial sin contraste de un paciente con cólico nefrítico izquierdo. Se identifican dos calcificaciones pélvicas. Una de ellas corresponde a una litiasis ureteral distal obstructiva que muestra un círculo discontinuo (signo del halo) formado por la pared ureteral edematosa alrededor de la litiasis. Otra calcificación de mayor tama˜ no y posterior es un flebolito con el signo de la cola de cometa, que corresponde a una estela posterior constituida por el vaso donde se encuentra el flebolito (paralelo a la flecha).
litiasis de ácido úrico y de xantina son radiotransparentes y no se identifican en la radiografía simple de abdomen y se pueden detectar solo indirectamente en la UIV como defectos de repleción. Aunque se ven bien con TCSC, su densidad es inferior al resto (tabla 3). No obstante, existe un gran solapamiento de densidades, especialmente en las litiasis de ácido úrico respecto al resto, que no permite identificarlas in vivo56 . La técnica de TC con doble energía, ya sea con una única fuente (que alterna la energía o que realiza un doble estudio a diferentes energías) o con doble fuente (doble tubo), permite diferenciar materiales de densidad similar por la variación de la absorción a diferentes energías57,58 . La mayoría de las litiasis tienen densidad mayor cuando el kilovoltaje (Kv) es menor (80-100 kV). Por el contrario, los cálculos de ácido úrico atenúan de manera similar en ambos espectros
Composición litiásica mediante TC de doble energía (TCDE)
Litiasis
Opacidad en radiografía simple
Densidad TC (UH)
Frecuencia
Número atómico
Índice TCDE
Apatita Oxalato Estruvita Cistina Ácido úrico
+ + + ± −
1200-1600 1700-2800 600-900 600-1100 200-450
20-40% 70-80% 5-15%
