ISO
Ober Me6wertdifferenzen bei sonographisch ermittelten fetalen Kopf- und Thoraxma6en M. Meyenbu rg, P. Saling Institut fllr Peri natale Medi zin d er Freien Universita t Berl in und Abteilun g fllr G ebu rtsm edizi n der Frauen klinik Berlin -Neuk olln (Leit er: Prof. Dr. E. Saling)
Differ en ces in me asu rem ents using cephalo me try a nd th o ra cometry a nte partum a re rep orted . Tw o
exa miners perform ed feta l head and thora x measuremen ts sho rtly after o ne anothe r using th e same ult rasonic eq uipment witho ut kno wing the mea su rem ents achieved by each othe r. A series of 195 measurements we re made by a few less ex perienced exa miners . The va lues mea sured sho wed a co nside ra b le scatter. The average di fference bet ween th e bipari etal head measurements was 2.23 rnrn, a nd th e sta ndard deviati on of the differen ces of th e va lues measured was 1.94 mm . In a furt he r gro up o f 175 fet uses th e measurements we re pe rformed by two skilled exa m iner s. For the di am eter of the head the re was an a vera ge m ea sured differen ce o f 1.38 mm and a sta nda rd de viation o f th e di ffer en ces of 1. 11 mm . For th e ave rage thorax d iam eter - correspo nd ing to the arithmetica l ave rage fro m th e straight a nd transver se di ameter - the foll owin g results we re achieved . 4.14 mm average d iffer ence o f va lue measured a n 3.41 mm sta nda rd d eviat io n in the measuring ru n perform ed by less experience d ultrasoni c ex a m ine rs as op posed to 2.57 mm a ve rage differe nce a nd 1.74 m m standa rd deviat io n in th e grou p of pra ctised e xa m ine rs. Th e a vera ge tho rax dia mete r showed a co nsid erab ly smaller scatter tha n the transverse thorax measurement o n its o wn. Th e d iffere nces in th e values measured cou ld no t be seen to be de pe ndent o n th e gesta tio na l age. K ey word s
Prenatal so nogra phy - Ce pha lo metry Thoracometry
Man ch e bed eutsa me Entsc he id ung in d er G eb urtsh ilfe ist a n d as Vorl iegen verlafl licher fetaler Riometri ed aten geb unde n. Da bei ge lten Kopf- und Thora xdurchmesse r als wic ht ige so nogra p hisc h be stimmbare M ellparameter, an d ere n Au spriigung sich Grobe, Gewicht und Entwicklungssta nd der Fete n absc hiitzen la ssen. Somit ist bei de r Kephalo - und Thorakome trie ei n hoh es Ma ll a n MeBgen auigkeit a nzustreben .
Ul tra schall II ( 1990 ) IHO- I 10
© Ge org Thi eme Verl ag St uttga rt · New York
Z usammenfass ung Es wird ub er M ell wertdifferenzen bei d er a nte pa rtua le n Kephal o- und Thorakometri e beri chtet, Je weils 2 Unters uche r bestimmte kurz nach einander mit Hil fe d es se lbe n Ultraschallge ra tes fetale Kopf- und Thora xxrn a fle, ohne da ll ei ne r die Malle des a nde ren kannte. Rei eine r Serie von 19 5 Messun gen wa ren weniger erfahrene Untersuc he r be tei ligt, Die M ellwert e st reuten betriichllich . Die rnittl ere Differen z zwisc he n d en bi parieta len Kopfm a llen betrug 2,23 rnrn, und die St andardabweichu ng d er Mell wertdifferen zen lag bei 1,94 mm . An einer wei ter en G ru ppe von 175 Fete n fiihrten 2 geiibte U nters uche r di e M essu ngen durch. Fu r den bipari etal en Kopfd urchm esser ergab sich e ine mitt lere Mellw ertdiffere nz von 1,3 8 mm un d ein e Standardabweichung Differ en zen von I ,II mm . Fu r de n mittleren Thora xdurc hm esser entsprechend dem a rithmetisc he n Mittel au s geradem und qu erem D urchm esser - konn te festgeste llt werden : 4, 14 mm m itllere Mellwertdiffer en z sowie 3,4 1 mm Stand ardabweichung in d er M ellreih e der we nige rerfa hrene n Ultrascha lluntersuche r sta nden 2,57 mm mitt lere Differen z un d 1,74 mm Sta ndardabweichu ng in der G ruppe der geub te n Untersuc her gegeniiber. De r mitlle re Th oraxd urchmesser ze igte ein e deutlic h geri ngere Stre uung a id da s qu ere Th o raxrna f a llein. Die M ellwert d iffer enzen lie llen ke ine Ab hiing igke it vo m Gestationsa lte r erke nne n.
Sc hliisselworte r Pra pa rtalsonogra ph ie - Kep ha lometri e Thorakometri e - Fet a le Biom etrie
Abso lute Obereinstimmung zwische n de n tut siic hlic hen feta lcn Ko rperrn atlen und de n gcm essene n \Verten erreichen zu wo llen, entspriiche einer unreali stischen Fo rderu ng. da B Einfliisse zu erw arte n sind. d ie vorn Umcrsuc he r, vorn untersu chten Feten und vorn Mellger at uusge he n. Den enn ittelten Melswerten ist ein gewisser Spic lrau m, eine ~l e B t ol e ran z , zuz ubilligen. Welche r Tol eranzb e reich bei de r Bestimmung d es bipari et a len Kopfdurchmessers zu berii ck sichtigen ist , war Gege nsta nd frii herer U nters uch unge n ( 1,2, 3, 4,6, 9, 14, 15 u. a .). Es hand elte sich dabei urn Studien , d ie methodisc h u nterschi ed lich e inz uo rd nen sind . Fo lge nd e
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Differen ces in M easurement s of th e Si ze of Feta l H ead an d Thorax Achieved hy Sonography
Uher Meflwertdifferenzen bei sonographisch ermitteltenf etalen Kopf- und Thoraxmaflen
- zwe izeitig Ultra scha ll priipa rtal , I Unte rsuc her, einze itig Ultra sc ha ll p rapart al , 2 Unte rsuc he r, Ultra scha ll priipa rta l I Ultrasc ha ll postpa rtal , - Ultrasc ha ll prapart al I Schub leh re po stpa rta l. U ns sch ien sinnvo ll, d ie Mellwert ab we ich unge n bei d er Kephalometri e erne ut zu iiberpriifen und
die gewonnenen Ergebnisse mit den en a nderer Aut oren zu vergle iche n. Aull erd em ga lt es, e ine Vorst ellung vo n den Mell wertdifferen zen im Rahm en der Thorak omet rie zu gewinne n, zuma l sich in d er vo rha ndenen Lite ratur zu d iese m Pro bl em ka um O rientierungsdate n linden la ssen . Es lagen Vergleich sm essu ngen a us de m Ja hr e 1982 vo r, a n den en ein A utor( M) betei ligt war. Diese Erge b nisse wurd en 1987 beim Dr ei liind ertreffen in Sa lzb urg vo rge trage n und kritisc h a ufge nom me n, da di e Mell rei hen sta rk vo neina nde r a bwiche n und d am it ein e e rhe b liche Ungena uigke it be i d er so nogra p hischen Kephalo- und T ho ra ko metri e a nzeigte n ( 13). Dies war Anl all ge nug, noch ein ma l - unte r a nde ren Vorausset zu ngen - d ie Vergleichsmessungen du rch zufiihren . Material und Methode Pra part ale Ultra schallmelldate n zweie r Pa tientinnen gruppen d ient en als Bas is. 196 Sc hwangere, d ie im J ahr 1982 a n der UF K Berl in -Charl ott enburg im Rahmen de r a mb ula nten Schw a nge renbetreu ung sonog raphi sch untersu cht wur de n, bildeten d ie I. G rup pe. Eine 2. umfa llte 175 Patien tinn en , di e im J a hr 1988 a n der Fra ue nklinik Berlin-Ne uko lln ei ne r p ra pa rta len Ultrasc ha llu nt ersuchu ng zug efiihrt wur den. Das Sc hw anger sc haft sa lter reicht e vo n d er 12. bis zur 40 . Woch e nach letzte r Regel. Jeweils 2 Untersucher best im mte n ku rz hinterci nan der mit Hilfe ein un d d esse lbe n Ultra sc ha llgera tes den bi parieta len Kopfdu rch messer und d as m ittlere Th ora xm a l.l, oh ne dall einer di e Ma lle de s a nd eren ka nnt e. Eine 3. Person pro tok olli ert e di e Mall e. Die Da ten a us dem Jah r 1982 sta m mte n vo n 4 we niger erfa hre nen Unters uche rn. d ie a bw ec hs elnd cine m erfa hre ne n geg e ru i be r traten . Ais Me fsgerat dien te seinerzeit ein mit Multi elern ent -Sch allkopf a usge rus tete r Ima ger 2300. Die neu en Messungen fiihrten 2 in der Meth ode geii bt e Fach a rzre durch unter Zuhi lfena hme eines Ultra ma rck-t -G erates. bestiickt mit eine m 3,5-M Hz-Multiel em ent-Sch allk opf. Mallhalti gk eit un d Aufl osungsver moge n d er 2 Gera teei nheite n wurde n ge testet und zeigten h insichtlich be id er Qual itaten ka um Unte rsc hiede . Die Me Bskalen be id er Ge rate wa re n a uf e ine Sc ha lla ufzeit vo n 1600 m / sek . abgestim mt. Von de r iibli ch en Methode der sonogra phisc he n Kephalometri e wurde ni ch t a bgewiche n (A ufsuc he n d es Pla num fro ntooccip ita le mit moglich st durch gehend em Mitt elech o, Darstell un g de s C avum se pti pelluci di , d eutlich e Dar stellung d er Kopfumfan gslini e, Se tzen der M ellma rker a uBen - a u llen).
181
Z ur Einste llu ng de r Thora xm elleb en e fiihrte d ie O rientierung an de n 2 fetalen Struk turen Wir belsiiule und He rz, wobei zu na chs t di e Liingssc hn itta bbild ung der Wirbelsaul e di e Lage d er Korperl an gsa ch se an zeigt e. Du rch Drehen de s Sch allkopfes urn 90 G rad mit Dr eh punkt iibe r dem He rzen wa r di e Q ue rsc hn itta bb ild ung des Thorax e rreicht. Bei d er Pa rallel verschi ebung d es Scha llko p fes nach kaudal zeig te d as Ver sch wind en de r sichtbaren Herzakti on a uf d em Bild sch irm d as Erreic he n d er Mell eben e in Hoh e de r Herzspi tze an . Das Anl egen de r M ellmark er qu er un d a-p, fo lgte wiede r dem Prinzi p a uIlen - a u lle n. Die sta tistische ll earbeitung der Melld aten e rfo lgte m it Ba sic-Progr amm en und dem Progr amm ..OPE N AC C ESS I" a ufei ne m Personal-C om puter (A pri co t PC 10). Ergebnisse
Mefswene In de n Diagramme n (Abb , I u . 2) sind die M ellda ten der U nte rsuc he r A un d Il gege ne ina nde r a ufg etragen . Der b ipar iet ale Kopfdurchm esser und de r mittl ere T hora xd urc hme sse r, letzter e rrechne t a ls arit hmetisches Mittel a us d em geraden und quer en Durchmesser , stre ue n unt erschi edli ch - der bipa rietal e Du rchmesser in engeren G renzen . Werd en d ie Me Bwerte na ch Jahrgan gen get re n nt betracht et, so la ssen d ie Punkt wolk en beide r MeBpara me te r fur das J ah r 1988 e ine ge ringe re Streubreite e rke nn en . Diesc unt ersch iedli ch en ko rre lat iven Bezie h ung en lin den a uch in Fo rm d er sta tistische n Daten . wie sic in d er Tub . I da rge legt sind, ihre n Nied erschlag. In d ieser A ufstellung sind in de r letzten Spa lte di e Dat en a ufge fUhrt , di e di e einpa ra metrige Thorak ometri e betref-
Tab. 1 Korrelationskoeffizienten, Gleichunqen der Reqressionsqeraden. mi!tlere Mebwertdifterenzen und Standardabweichunqen der MeBwerldilferenzen. die auteinzeitiqen Vergleichsmessungen des bipanetalen Kopfdurchmessers (SIP) und des mittleren Thoraxdurchmessers (THOR)beruhen . Messungen 1982 Mebwerte
SIP
ITHOR
Iap-l-transl
Messungen 1988
SIP
I(ap THOR ITHOR +2trans) trans
2 Anzahl
1190
1167
KorreJ.Koeff.
0.9884
0.9579
0.9932
0.9770
0.9665
Regress.Gerade
Y ~0.0 169
Y~0 .211 1
Y ~ 0.0065
Y~0 .3690
Y ~0,4 156
+1 .OO72· X +0.9916·X +1 .0037· X +0.9540· X
+ 0.9644 ·X
MeBwertditterenzen Milll. Diller. 2.23
4.14
1.36
2.57
3.38
Stand-Abw. 1,94
3,41
1.11
1,74
2.67
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Vergleich sm essungen sind denkbar und wu rden zu m Te il auch schon durchgefiihrt :
Ultraschall in Med . J 1(1990)
UltraschalJin Med . 11 (/990)
M. Meyenburg, P. Saling
fen (Tho ra x nur qu er gemessen) . Der Vergleich mit den Dat en d er 2parametri gen Thorakometrie bel egt eine geringe re Streuung, wenn d as a rithmetische Mittel a us querem und sa gitta lem Th ora xdurchmesser zugrunde geleg t wird.
b~ittaler
1982
10
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Die Mefswe rtdifferenzen, kumu lativ a ufgetragen , zeige n fiir d ie J a hre 1982 un d 1988 be i beiden Pa ra metem a ugenfa llige Unterschied e, Das la llt sic h a uc h statistisch absiche rn . 1m Signifika nz test u nte rsche iden sich d ie Me llwertdifferen zen be i der Kephalom et rie von 1982 von d enen im Jah r 1988 ( p < 0,0 I. U-Te st in einer Modifikat ion nach Raat z ( I I Eb en so ist di e Meflwertdifferenz zwischen d en mittler en Thora xdu rchmessern vo n 1982 un d 1988 stat istisch a bz us ich e rn (p < 0,0 1).
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3
1 2 l
4 S
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7 8 em 10
1 2 l
Untersucher A
4 S
, • 1
em 10
linter-sucher A
Abb. 1 EinzeitigesonographischeDoppellmessungen desletalen biparietalen Kcpfdurchmessers. Links im Bild: Daten von4 in der Sonographie weniqer erlahrenen Untersuchern.verqhchen rrnt denMeBwerten eines qeubten Unlersuchers(n = 190). Rechls Messungenzweier inder Sonographie geublerFacharztetn = 176).
Es erge be n sich keine Anhaltspunkte dafur, d all sich di e Meflwertdifferen zen - als Au sdruck der Streuun g - in Abhangigkeit vo m Gestationsalter ve ra nde rn .
.
1982
10
,.
Disku ssion Es ist bislan g keine Methode verfilgba r, mit d eren H ilfe die Erfass u ng der feta len Ko rperma lse abso lut zu ve rlass ig gelingt. Z urn ei ne n ve rande rn d ie Korpe rte ile ih re Au sm a13e in gewi ssen Grenze n, zum Beisp iel a bha ngig vo n der Lage des Fete n ode r vo n der Bauchdecken sp ann un g de r Mutter. An d e rerse its bie tet die Ultraschallmet ho de - wie auch and ere bildgebende Verfa hren - nicht di e G ewa hr fiir cin e ge na ue Besti mmung vo n MeBstrecken. Zufallige und systematische Fe hler gehen vom Unte rsucher und vom Me llgeriit a us (6) . 1m ei nze lnen konnen den G er ste n ein e verzerrte Abbildung, eine un genau e Eichung und wec hselnde Malltreu e anhaften, Auf den Untersuc her ge hen eine un vort eilhafte Bildeinstellung, Fehl er bei de r Wahl d er Me lleb enen und das unrichtige Anlegen der M ellm a rker zuriick. So ist ga r nich t an die Erm ittlung der wa h re n Me llwene zu denken. Es gelingt lediglich ei ne Ann ah erung, dies um so besser , je gering er di e Meflfehler Einflull nehmen.
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Abb.2 Einzeitiqe Doppeltmessungen desmittlerenThoraxdurchmessers (anthmetischesMittel aus queremundsaqittalem Durchmesser).
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.;;: 6 0 Wie d ie Streuu ng be i d er feta len Ke ph alound Th ora komet rie einz uscha tzen ist, davon ve rmi tte ln u nser e Ergeb n isse cinc n Eind ruck . Da bei steht der person lich e Meflfehl er, bed ing t durch fehl e rha fte Ju stierun g des G erat es, durch Auswa hl einer verkehrten Mell ebene und durch u nrichtigen Ab gr iff de r Mellstreck c im Vord ergrund . Auf rnoglicher weise vorhanden e Appar at efehler wurde nicht untersucht. Erwart ungsg ernafs wurde bei dem Vergleich un ser cr Mcllreih en di e beste Obereinstim mung be im Jahrgan g 1988 erzielt, a ls 2 geiibte Unte rsucher die M essungen an Kopf und Thorax vo mah me n. Die Mellwerte d es bipari etalen Kopfdurchrnessers zeigten bei ei ner mittleren Me flwertdi fferenz vo n 1,36 mm und einer Standardabweich un g di eser Differenzen von I, II mm cine se hr gute korrelative Ilezie h ung a n (r ~ 0,9932). Dieses Ergebnis setzt sich deu tlich geg eniibe r je ne n 2,23 mm mittlerer Differenz u nd 1,94 mm Sta nda rdabweichung vo n 1982 ab o Ebc nso wird eine erheblich e Verb esserung bei d en Th ora xm a llen o ffenba r, Die mittl ere Meli wertd ifferen z hat sich
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10
12mm 14
Me[JIJe r t diff e r e nz Abb.3 Me13wertdlfferenzen emzemqer sonographischerverqercnsmessungendes pipanetalen Kopldurchmessers uno desmittlerenIhoraxdurchmessers kumulauvaulgetragen.
vo n 4, 14 mm a uf 2,5 7 mm verringen. Vere infacht ausged riickt, wii rde d ies ei ne Verbesse rung d er Mellgenau igkeit urn etwas mehr als das I Il2 fach e bedeuten .
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Uber Meftwertdifferenzen hei sonographisch ermitteltenfetalen Kopf- und Thoraxmaflen
Wurden Feten in BEL solchen Vergleichsmessun gen zugefuhrt, d ann erga b sich nach S cher ( 1969) eine mittl ere Abweichung von 2,3 rnrn, und d ie Mellwert d ifferenzen lagen in 77 %der Fiille bei 2 mm und darunter. Allerdings wurde auch kritisch a ngemerkt, da ll Schublehrenmessun gen des bip arietalen Kopfdurchmessers fehlerbeha ftet seien. Allein ein unterschiedli cher A np relldruck der Mefrsch en kel kon ne eine Mefiwert d ifferen z von 2 mm hewirken (8). Hansm ann ( 1976) mall dem Vergleich zwische n Ultrasc ha llma llen un d postp artal en Schublehrenrna flen nur bedingten Wert zu, da di e Mellfeh ler gleich zweier Mellmeth od en in die Bewertung eingehen , und zieht den Vergleich vo n Ultraschallmellda te n untereinander vo r. Solch e Vergleichsbetrachtungen wurde n hauptsiichlich mit dem Ziel angestrebt, die Malltreu e von Real-Tim e-Ultraschallgeriiten an der erprobten Ge na uigkeit der Compo und-G eriite zu messen (3, 14, 17). Aus G ru nden der Methodik sind un sere Ergebnisse nu r denen weniger anderer Aut oren d irekt vergleichbar. So berichtet en Dockerund Settatree ( 1977) ub er einze itige Messun gen des bip ari etalen Durchmessers an 20 Feten, die 2 Untersuc he r mit Hilfe zweier Ultra scha llgeriite - eines Real -Tim c-G crat cs und eines Compound-Geratesvo rnahmen. Aus den mitgeteilten Mefireih en lassen sich, getre nnt nach Ge raten, Stand ardab weichungen der Mellwe rtdi fferenzen vo n 1.39 mm und t ,47 mm errechnen. Nach LUll! und Chard ( 1974) fiih rten einzeitige Doppeltmessun gen nur eines Untersuche rs a n 129 Fete n zur Sta ndar dab weichung de r Melldifferen zen von 1,53 mm. Von Nicolini et al. ( 1986) wurde fur Messun gen de s bip ar ietalen Kopfd urchm essers eine Sta nda rdabweichung von 0,94 mm mitgeteilt. Fur Rea l-Time-Messungen ergab sich eine Sta nda rdabweichun g vo n 1,01 mm .
183
Verbin dli ch e Vorstellungen beziiglich der M ellfehl er existieren bei der Kephalom etrie, nicht aher hei der Th orakom etrie. Vergleich e so nogra phisch bestimmter fet aler Th or axumfiinge mit den postp art al gemessenen Um fiingen fiihrt en zu deutlich un einheitlich en Ergebnisse n. Die Um fangsd ifferenzen bei 47 Vergleich smessun gen bet rugen nach Hollander ( 1975) bis zu uber 5 em, wobei die priipa rta len MaBe im Mittel urn 1,71 em ub erwogen. S chlensker ( 1973) berichtete anliilllich iihnliche r Untersuch ungen uber eine deutli ch e Zunahme derThoraxum fiinge po stpa rta l urn d urchschnittlich 3, 1 em. Hansmann ( 1976) fa nd bei Uberpriifungen der Rep roduzierbarkeit von Th oraxdurchm essern eine n mittleren Fehler von + / - 2,8 mm in Verbindung mit einer Sta nda rda bwe ich ung von 2,1 mm . M it den zu letzt genannten Ergebnissen diir ften die eigenen Za hlen von 1988 (mittlere MeBwertdifferenz: 2,57 mm, Sta ndard abwe ichung der Mellwertd ifferenzen : 1,74 mm) vergleichbar sein.
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15
eingereicht : 9. 5. 1989
a ngeno rnme n : 10. II. 1989
Dr. M , M evenburg
Abt. f. Geb u rts me d izin d er Fra ue n klinik Herlin-Neukolln M a rien d o rfer Weg 28 0· 1000 Berlin 44
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Ube r die Mellgen aui gkeit bei der ultr asonographisch en Kephalom etri e liegen zahlreiche Publikationen vor. Meh rere Aut oren verglichen dab ei ku rzzeitig vo r der Ge burt ermitte lte Ultraschallrnafse mit postpartalen Schublehrenm aflen. Holliinder ( 1975) fand bei de r Ge ge n ube rstellung solcher Mellwertp aare eine mittlere Abwe ich ung vo n 1,83 mm , wobei 88 % der Mellwertdifferenzen in eine m Bereich zwischen 0 und 3 mm lagen . Kohorn ( 1967) bericht ete uber eine mittlere Mellwertab weichung vo n 2,5 mm bei 83 Verglei chsm essun gen , wobei 78,6 %de r Unterschiede einen Bereich von 0 bis 3 mm urnfaflten . A nderson u. Niswonger ( 1965) nah men bei 50 Fiillen Messungen des biparietalen Durchm essers vor. Die mittl ere Ab weichung bet rug 1,9 mrn, 84 % der Mellwertd ifferen zen lagen zwische n 0 un d 3 mm . Nach den Unte rsuc hungen Krat ochwils ( 1968) fanden sic h bei 340 Fiillen Abweichunge n vo n 0- 2 mm in 9 1,3 %der Falle. Vergleichsm essungen vo n Durk an u. Russo ( 1966) in 100 Fiillen zeigten einen m ittleren Meflwcrtuntcrschied von 4, 13 mm bei Ab weich ungen, d ie in 49 % vo n 0-3 mm reicht en . Hellmann et al. (1967) ko nnten einen mittleren Unt erschied von 1,84 mm zwische n Ultraschall - un d Schub lehrenma ll feststellen , we nn im A-Bild des Ultraschallgeriites gemesse n wurde , und einen solchen von 2,32 mm bei Verwendu ng des B-Bildes. Die Messun gen Camphells ( 1970) a n 50 Fiillen ergabe n in 90 % Abweichungen von we niger als 2 mm bei eine r mitt leren Differen z von 0,93 mm .
U1traschall in Med ./I (1990 )
Ober Me6wertdifferenzen bei sonographisch ermittelten fetalen Kopf- und Thoraxma6en M. Meyenbu rg, P. Saling Institut fllr Peri natale Medi zin d er Freien Universita t Berl in und Abteilun g fllr G ebu rtsm edizi n der Frauen klinik Berlin -Neuk olln (Leit er: Prof. Dr. E. Saling)
Differ en ces in me asu rem ents using cephalo me try a nd th o ra cometry a nte partum a re rep orted . Tw o
exa miners perform ed feta l head and thora x measuremen ts sho rtly after o ne anothe r using th e same ult rasonic eq uipment witho ut kno wing the mea su rem ents achieved by each othe r. A series of 195 measurements we re made by a few less ex perienced exa miners . The va lues mea sured sho wed a co nside ra b le scatter. The average di fference bet ween th e bipari etal head measurements was 2.23 rnrn, a nd th e sta ndard deviati on of the differen ces of th e va lues measured was 1.94 mm . In a furt he r gro up o f 175 fet uses th e measurements we re pe rformed by two skilled exa m iner s. For the di am eter of the head the re was an a vera ge m ea sured differen ce o f 1.38 mm and a sta nda rd de viation o f th e di ffer en ces of 1. 11 mm . For th e ave rage thorax d iam eter - correspo nd ing to the arithmetica l ave rage fro m th e straight a nd transver se di ameter - the foll owin g results we re achieved . 4.14 mm average d iffer ence o f va lue measured a n 3.41 mm sta nda rd d eviat io n in the measuring ru n perform ed by less experience d ultrasoni c ex a m ine rs as op posed to 2.57 mm a ve rage differe nce a nd 1.74 m m standa rd deviat io n in th e grou p of pra ctised e xa m ine rs. Th e a vera ge tho rax dia mete r showed a co nsid erab ly smaller scatter tha n the transverse thorax measurement o n its o wn. Th e d iffere nces in th e values measured cou ld no t be seen to be de pe ndent o n th e gesta tio na l age. K ey word s
Prenatal so nogra phy - Ce pha lo metry Thoracometry
Man ch e bed eutsa me Entsc he id ung in d er G eb urtsh ilfe ist a n d as Vorl iegen verlafl licher fetaler Riometri ed aten geb unde n. Da bei ge lten Kopf- und Thora xdurchmesse r als wic ht ige so nogra p hisc h be stimmbare M ellparameter, an d ere n Au spriigung sich Grobe, Gewicht und Entwicklungssta nd der Fete n absc hiitzen la ssen. Somit ist bei de r Kephalo - und Thorakome trie ei n hoh es Ma ll a n MeBgen auigkeit a nzustreben .
Ul tra schall II ( 1990 ) IHO- I 10
© Ge org Thi eme Verl ag St uttga rt · New York
Z usammenfass ung Es wird ub er M ell wertdifferenzen bei d er a nte pa rtua le n Kephal o- und Thorakometri e beri chtet, Je weils 2 Unters uche r bestimmte kurz nach einander mit Hil fe d es se lbe n Ultraschallge ra tes fetale Kopf- und Thora xxrn a fle, ohne da ll ei ne r die Malle des a nde ren kannte. Rei eine r Serie von 19 5 Messun gen wa ren weniger erfahrene Untersuc he r be tei ligt, Die M ellwert e st reuten betriichllich . Die rnittl ere Differen z zwisc he n d en bi parieta len Kopfm a llen betrug 2,23 rnrn, und die St andardabweichu ng d er Mell wertdifferen zen lag bei 1,94 mm . An einer wei ter en G ru ppe von 175 Fete n fiihrten 2 geiibte U nters uche r di e M essu ngen durch. Fu r den bipari etal en Kopfd urchm esser ergab sich e ine mitt lere Mellw ertdiffere nz von 1,3 8 mm un d ein e Standardabweichung Differ en zen von I ,II mm . Fu r de n mittleren Thora xdurc hm esser entsprechend dem a rithmetisc he n Mittel au s geradem und qu erem D urchm esser - konn te festgeste llt werden : 4, 14 mm m itllere Mellwertdiffer en z sowie 3,4 1 mm Stand ardabweichung in d er M ellreih e der we nige rerfa hrene n Ultrascha lluntersuche r sta nden 2,57 mm mitt lere Differen z un d 1,74 mm Sta ndardabweichu ng in der G ruppe der geub te n Untersuc her gegeniiber. De r mitlle re Th oraxd urchmesser ze igte ein e deutlic h geri ngere Stre uung a id da s qu ere Th o raxrna f a llein. Die M ellwert d iffer enzen lie llen ke ine Ab hiing igke it vo m Gestationsa lte r erke nne n.
Sc hliisselworte r Pra pa rtalsonogra ph ie - Kep ha lometri e Thorakometri e - Fet a le Biom etrie
Abso lute Obereinstimmung zwische n de n tut siic hlic hen feta lcn Ko rperrn atlen und de n gcm essene n \Verten erreichen zu wo llen, entspriiche einer unreali stischen Fo rderu ng. da B Einfliisse zu erw arte n sind. d ie vorn Umcrsuc he r, vorn untersu chten Feten und vorn Mellger at uusge he n. Den enn ittelten Melswerten ist ein gewisser Spic lrau m, eine ~l e B t ol e ran z , zuz ubilligen. Welche r Tol eranzb e reich bei de r Bestimmung d es bipari et a len Kopfdurchmessers zu berii ck sichtigen ist , war Gege nsta nd frii herer U nters uch unge n ( 1,2, 3, 4,6, 9, 14, 15 u. a .). Es hand elte sich dabei urn Studien , d ie methodisc h u nterschi ed lich e inz uo rd nen sind . Fo lge nd e
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Differen ces in M easurement s of th e Si ze of Feta l H ead an d Thorax Achieved hy Sonography
Uher Meflwertdifferenzen bei sonographisch ermitteltenf etalen Kopf- und Thoraxmaflen
- zwe izeitig Ultra scha ll priipa rtal , I Unte rsuc her, einze itig Ultra sc ha ll p rapart al , 2 Unte rsuc he r, Ultra scha ll priipa rta l I Ultrasc ha ll postpa rtal , - Ultrasc ha ll prapart al I Schub leh re po stpa rta l. U ns sch ien sinnvo ll, d ie Mellwert ab we ich unge n bei d er Kephalometri e erne ut zu iiberpriifen und
die gewonnenen Ergebnisse mit den en a nderer Aut oren zu vergle iche n. Aull erd em ga lt es, e ine Vorst ellung vo n den Mell wertdifferen zen im Rahm en der Thorak omet rie zu gewinne n, zuma l sich in d er vo rha ndenen Lite ratur zu d iese m Pro bl em ka um O rientierungsdate n linden la ssen . Es lagen Vergleich sm essu ngen a us de m Ja hr e 1982 vo r, a n den en ein A utor( M) betei ligt war. Diese Erge b nisse wurd en 1987 beim Dr ei liind ertreffen in Sa lzb urg vo rge trage n und kritisc h a ufge nom me n, da di e Mell rei hen sta rk vo neina nde r a bwiche n und d am it ein e e rhe b liche Ungena uigke it be i d er so nogra p hischen Kephalo- und T ho ra ko metri e a nzeigte n ( 13). Dies war Anl all ge nug, noch ein ma l - unte r a nde ren Vorausset zu ngen - d ie Vergleichsmessungen du rch zufiihren . Material und Methode Pra part ale Ultra schallmelldate n zweie r Pa tientinnen gruppen d ient en als Bas is. 196 Sc hwangere, d ie im J ahr 1982 a n der UF K Berl in -Charl ott enburg im Rahmen de r a mb ula nten Schw a nge renbetreu ung sonog raphi sch untersu cht wur de n, bildeten d ie I. G rup pe. Eine 2. umfa llte 175 Patien tinn en , di e im J a hr 1988 a n der Fra ue nklinik Berlin-Ne uko lln ei ne r p ra pa rta len Ultrasc ha llu nt ersuchu ng zug efiihrt wur den. Das Sc hw anger sc haft sa lter reicht e vo n d er 12. bis zur 40 . Woch e nach letzte r Regel. Jeweils 2 Untersucher best im mte n ku rz hinterci nan der mit Hilfe ein un d d esse lbe n Ultra sc ha llgera tes den bi parieta len Kopfdu rch messer und d as m ittlere Th ora xm a l.l, oh ne dall einer di e Ma lle de s a nd eren ka nnt e. Eine 3. Person pro tok olli ert e di e Mall e. Die Da ten a us dem Jah r 1982 sta m mte n vo n 4 we niger erfa hre nen Unters uche rn. d ie a bw ec hs elnd cine m erfa hre ne n geg e ru i be r traten . Ais Me fsgerat dien te seinerzeit ein mit Multi elern ent -Sch allkopf a usge rus tete r Ima ger 2300. Die neu en Messungen fiihrten 2 in der Meth ode geii bt e Fach a rzre durch unter Zuhi lfena hme eines Ultra ma rck-t -G erates. bestiickt mit eine m 3,5-M Hz-Multiel em ent-Sch allk opf. Mallhalti gk eit un d Aufl osungsver moge n d er 2 Gera teei nheite n wurde n ge testet und zeigten h insichtlich be id er Qual itaten ka um Unte rsc hiede . Die Me Bskalen be id er Ge rate wa re n a uf e ine Sc ha lla ufzeit vo n 1600 m / sek . abgestim mt. Von de r iibli ch en Methode der sonogra phisc he n Kephalometri e wurde ni ch t a bgewiche n (A ufsuc he n d es Pla num fro ntooccip ita le mit moglich st durch gehend em Mitt elech o, Darstell un g de s C avum se pti pelluci di , d eutlich e Dar stellung d er Kopfumfan gslini e, Se tzen der M ellma rker a uBen - a u llen).
181
Z ur Einste llu ng de r Thora xm elleb en e fiihrte d ie O rientierung an de n 2 fetalen Struk turen Wir belsiiule und He rz, wobei zu na chs t di e Liingssc hn itta bbild ung der Wirbelsaul e di e Lage d er Korperl an gsa ch se an zeigt e. Du rch Drehen de s Sch allkopfes urn 90 G rad mit Dr eh punkt iibe r dem He rzen wa r di e Q ue rsc hn itta bb ild ung des Thorax e rreicht. Bei d er Pa rallel verschi ebung d es Scha llko p fes nach kaudal zeig te d as Ver sch wind en de r sichtbaren Herzakti on a uf d em Bild sch irm d as Erreic he n d er Mell eben e in Hoh e de r Herzspi tze an . Das Anl egen de r M ellmark er qu er un d a-p, fo lgte wiede r dem Prinzi p a uIlen - a u lle n. Die sta tistische ll earbeitung der Melld aten e rfo lgte m it Ba sic-Progr amm en und dem Progr amm ..OPE N AC C ESS I" a ufei ne m Personal-C om puter (A pri co t PC 10). Ergebnisse
Mefswene In de n Diagramme n (Abb , I u . 2) sind die M ellda ten der U nte rsuc he r A un d Il gege ne ina nde r a ufg etragen . Der b ipar iet ale Kopfdurchm esser und de r mittl ere T hora xd urc hme sse r, letzter e rrechne t a ls arit hmetisches Mittel a us d em geraden und quer en Durchmesser , stre ue n unt erschi edli ch - der bipa rietal e Du rchmesser in engeren G renzen . Werd en d ie Me Bwerte na ch Jahrgan gen get re n nt betracht et, so la ssen d ie Punkt wolk en beide r MeBpara me te r fur das J ah r 1988 e ine ge ringe re Streubreite e rke nn en . Diesc unt ersch iedli ch en ko rre lat iven Bezie h ung en lin den a uch in Fo rm d er sta tistische n Daten . wie sic in d er Tub . I da rge legt sind, ihre n Nied erschlag. In d ieser A ufstellung sind in de r letzten Spa lte di e Dat en a ufge fUhrt , di e di e einpa ra metrige Thorak ometri e betref-
Tab. 1 Korrelationskoeffizienten, Gleichunqen der Reqressionsqeraden. mi!tlere Mebwertdifterenzen und Standardabweichunqen der MeBwerldilferenzen. die auteinzeitiqen Vergleichsmessungen des bipanetalen Kopfdurchmessers (SIP) und des mittleren Thoraxdurchmessers (THOR)beruhen . Messungen 1982 Mebwerte
SIP
ITHOR
Iap-l-transl
Messungen 1988
SIP
I(ap THOR ITHOR +2trans) trans
2 Anzahl
1190
1167
KorreJ.Koeff.
0.9884
0.9579
0.9932
0.9770
0.9665
Regress.Gerade
Y ~0.0 169
Y~0 .211 1
Y ~ 0.0065
Y~0 .3690
Y ~0,4 156
+1 .OO72· X +0.9916·X +1 .0037· X +0.9540· X
+ 0.9644 ·X
MeBwertditterenzen Milll. Diller. 2.23
4.14
1.36
2.57
3.38
Stand-Abw. 1,94
3,41
1.11
1,74
2.67
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Vergleich sm essungen sind denkbar und wu rden zu m Te il auch schon durchgefiihrt :
Ultraschall in Med . J 1(1990)
UltraschalJin Med . 11 (/990)
M. Meyenburg, P. Saling
fen (Tho ra x nur qu er gemessen) . Der Vergleich mit den Dat en d er 2parametri gen Thorakometrie bel egt eine geringe re Streuung, wenn d as a rithmetische Mittel a us querem und sa gitta lem Th ora xdurchmesser zugrunde geleg t wird.
b~ittaler
1982
10
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Die Mefswe rtdifferenzen, kumu lativ a ufgetragen , zeige n fiir d ie J a hre 1982 un d 1988 be i beiden Pa ra metem a ugenfa llige Unterschied e, Das la llt sic h a uc h statistisch absiche rn . 1m Signifika nz test u nte rsche iden sich d ie Me llwertdifferen zen be i der Kephalom et rie von 1982 von d enen im Jah r 1988 ( p < 0,0 I. U-Te st in einer Modifikat ion nach Raat z ( I I Eb en so ist di e Meflwertdifferenz zwischen d en mittler en Thora xdu rchmessern vo n 1982 un d 1988 stat istisch a bz us ich e rn (p < 0,0 1).
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1 2 l
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1 2 l
Untersucher A
4 S
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em 10
linter-sucher A
Abb. 1 EinzeitigesonographischeDoppellmessungen desletalen biparietalen Kcpfdurchmessers. Links im Bild: Daten von4 in der Sonographie weniqer erlahrenen Untersuchern.verqhchen rrnt denMeBwerten eines qeubten Unlersuchers(n = 190). Rechls Messungenzweier inder Sonographie geublerFacharztetn = 176).
Es erge be n sich keine Anhaltspunkte dafur, d all sich di e Meflwertdifferen zen - als Au sdruck der Streuun g - in Abhangigkeit vo m Gestationsalter ve ra nde rn .
.
1982
10
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Disku ssion Es ist bislan g keine Methode verfilgba r, mit d eren H ilfe die Erfass u ng der feta len Ko rperma lse abso lut zu ve rlass ig gelingt. Z urn ei ne n ve rande rn d ie Korpe rte ile ih re Au sm a13e in gewi ssen Grenze n, zum Beisp iel a bha ngig vo n der Lage des Fete n ode r vo n der Bauchdecken sp ann un g de r Mutter. An d e rerse its bie tet die Ultraschallmet ho de - wie auch and ere bildgebende Verfa hren - nicht di e G ewa hr fiir cin e ge na ue Besti mmung vo n MeBstrecken. Zufallige und systematische Fe hler gehen vom Unte rsucher und vom Me llgeriit a us (6) . 1m ei nze lnen konnen den G er ste n ein e verzerrte Abbildung, eine un genau e Eichung und wec hselnde Malltreu e anhaften, Auf den Untersuc her ge hen eine un vort eilhafte Bildeinstellung, Fehl er bei de r Wahl d er Me lleb enen und das unrichtige Anlegen der M ellm a rker zuriick. So ist ga r nich t an die Erm ittlung der wa h re n Me llwene zu denken. Es gelingt lediglich ei ne Ann ah erung, dies um so besser , je gering er di e Meflfehler Einflull nehmen.
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Abb.2 Einzeitiqe Doppeltmessungen desmittlerenThoraxdurchmessers (anthmetischesMittel aus queremundsaqittalem Durchmesser).
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.;;: 6 0 Wie d ie Streuu ng be i d er feta len Ke ph alound Th ora komet rie einz uscha tzen ist, davon ve rmi tte ln u nser e Ergeb n isse cinc n Eind ruck . Da bei steht der person lich e Meflfehl er, bed ing t durch fehl e rha fte Ju stierun g des G erat es, durch Auswa hl einer verkehrten Mell ebene und durch u nrichtigen Ab gr iff de r Mellstreck c im Vord ergrund . Auf rnoglicher weise vorhanden e Appar at efehler wurde nicht untersucht. Erwart ungsg ernafs wurde bei dem Vergleich un ser cr Mcllreih en di e beste Obereinstim mung be im Jahrgan g 1988 erzielt, a ls 2 geiibte Unte rsucher die M essungen an Kopf und Thorax vo mah me n. Die Mellwerte d es bipari etalen Kopfdurchrnessers zeigten bei ei ner mittleren Me flwertdi fferenz vo n 1,36 mm und einer Standardabweich un g di eser Differenzen von I, II mm cine se hr gute korrelative Ilezie h ung a n (r ~ 0,9932). Dieses Ergebnis setzt sich deu tlich geg eniibe r je ne n 2,23 mm mittlerer Differenz u nd 1,94 mm Sta nda rdabweichung vo n 1982 ab o Ebc nso wird eine erheblich e Verb esserung bei d en Th ora xm a llen o ffenba r, Die mittl ere Meli wertd ifferen z hat sich
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Me[JIJe r t diff e r e nz Abb.3 Me13wertdlfferenzen emzemqer sonographischerverqercnsmessungendes pipanetalen Kopldurchmessers uno desmittlerenIhoraxdurchmessers kumulauvaulgetragen.
vo n 4, 14 mm a uf 2,5 7 mm verringen. Vere infacht ausged riickt, wii rde d ies ei ne Verbesse rung d er Mellgenau igkeit urn etwas mehr als das I Il2 fach e bedeuten .
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182
Uber Meftwertdifferenzen hei sonographisch ermitteltenfetalen Kopf- und Thoraxmaflen
Wurden Feten in BEL solchen Vergleichsmessun gen zugefuhrt, d ann erga b sich nach S cher ( 1969) eine mittl ere Abweichung von 2,3 rnrn, und d ie Mellwert d ifferenzen lagen in 77 %der Fiille bei 2 mm und darunter. Allerdings wurde auch kritisch a ngemerkt, da ll Schublehrenmessun gen des bip arietalen Kopfdurchmessers fehlerbeha ftet seien. Allein ein unterschiedli cher A np relldruck der Mefrsch en kel kon ne eine Mefiwert d ifferen z von 2 mm hewirken (8). Hansm ann ( 1976) mall dem Vergleich zwische n Ultrasc ha llma llen un d postp artal en Schublehrenrna flen nur bedingten Wert zu, da di e Mellfeh ler gleich zweier Mellmeth od en in die Bewertung eingehen , und zieht den Vergleich vo n Ultraschallmellda te n untereinander vo r. Solch e Vergleichsbetrachtungen wurde n hauptsiichlich mit dem Ziel angestrebt, die Malltreu e von Real-Tim e-Ultraschallgeriiten an der erprobten Ge na uigkeit der Compo und-G eriite zu messen (3, 14, 17). Aus G ru nden der Methodik sind un sere Ergebnisse nu r denen weniger anderer Aut oren d irekt vergleichbar. So berichtet en Dockerund Settatree ( 1977) ub er einze itige Messun gen des bip ari etalen Durchmessers an 20 Feten, die 2 Untersuc he r mit Hilfe zweier Ultra scha llgeriite - eines Real -Tim c-G crat cs und eines Compound-Geratesvo rnahmen. Aus den mitgeteilten Mefireih en lassen sich, getre nnt nach Ge raten, Stand ardab weichungen der Mellwe rtdi fferenzen vo n 1.39 mm und t ,47 mm errechnen. Nach LUll! und Chard ( 1974) fiih rten einzeitige Doppeltmessun gen nur eines Untersuche rs a n 129 Fete n zur Sta ndar dab weichung de r Melldifferen zen von 1,53 mm. Von Nicolini et al. ( 1986) wurde fur Messun gen de s bip ar ietalen Kopfd urchm essers eine Sta nda rdabweichung von 0,94 mm mitgeteilt. Fur Rea l-Time-Messungen ergab sich eine Sta nda rdabweichun g vo n 1,01 mm .
183
Verbin dli ch e Vorstellungen beziiglich der M ellfehl er existieren bei der Kephalom etrie, nicht aher hei der Th orakom etrie. Vergleich e so nogra phisch bestimmter fet aler Th or axumfiinge mit den postp art al gemessenen Um fiingen fiihrt en zu deutlich un einheitlich en Ergebnisse n. Die Um fangsd ifferenzen bei 47 Vergleich smessun gen bet rugen nach Hollander ( 1975) bis zu uber 5 em, wobei die priipa rta len MaBe im Mittel urn 1,71 em ub erwogen. S chlensker ( 1973) berichtete anliilllich iihnliche r Untersuch ungen uber eine deutli ch e Zunahme derThoraxum fiinge po stpa rta l urn d urchschnittlich 3, 1 em. Hansmann ( 1976) fa nd bei Uberpriifungen der Rep roduzierbarkeit von Th oraxdurchm essern eine n mittleren Fehler von + / - 2,8 mm in Verbindung mit einer Sta nda rda bwe ich ung von 2,1 mm . M it den zu letzt genannten Ergebnissen diir ften die eigenen Za hlen von 1988 (mittlere MeBwertdifferenz: 2,57 mm, Sta ndard abwe ichung der Mellwertd ifferenzen : 1,74 mm) vergleichbar sein.
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eingereicht : 9. 5. 1989
a ngeno rnme n : 10. II. 1989
Dr. M , M evenburg
Abt. f. Geb u rts me d izin d er Fra ue n klinik Herlin-Neukolln M a rien d o rfer Weg 28 0· 1000 Berlin 44
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Ube r die Mellgen aui gkeit bei der ultr asonographisch en Kephalom etri e liegen zahlreiche Publikationen vor. Meh rere Aut oren verglichen dab ei ku rzzeitig vo r der Ge burt ermitte lte Ultraschallrnafse mit postpartalen Schublehrenm aflen. Holliinder ( 1975) fand bei de r Ge ge n ube rstellung solcher Mellwertp aare eine mittlere Abwe ich ung vo n 1,83 mm , wobei 88 % der Mellwertdifferenzen in eine m Bereich zwischen 0 und 3 mm lagen . Kohorn ( 1967) bericht ete uber eine mittlere Mellwertab weichung vo n 2,5 mm bei 83 Verglei chsm essun gen , wobei 78,6 %de r Unterschiede einen Bereich von 0 bis 3 mm urnfaflten . A nderson u. Niswonger ( 1965) nah men bei 50 Fiillen Messungen des biparietalen Durchm essers vor. Die mittl ere Ab weichung bet rug 1,9 mrn, 84 % der Mellwertd ifferen zen lagen zwische n 0 un d 3 mm . Nach den Unte rsuc hungen Krat ochwils ( 1968) fanden sic h bei 340 Fiillen Abweichunge n vo n 0- 2 mm in 9 1,3 %der Falle. Vergleichsm essungen vo n Durk an u. Russo ( 1966) in 100 Fiillen zeigten einen m ittleren Meflwcrtuntcrschied von 4, 13 mm bei Ab weich ungen, d ie in 49 % vo n 0-3 mm reicht en . Hellmann et al. (1967) ko nnten einen mittleren Unt erschied von 1,84 mm zwische n Ultraschall - un d Schub lehrenma ll feststellen , we nn im A-Bild des Ultraschallgeriites gemesse n wurde , und einen solchen von 2,32 mm bei Verwendu ng des B-Bildes. Die Messun gen Camphells ( 1970) a n 50 Fiillen ergabe n in 90 % Abweichungen von we niger als 2 mm bei eine r mitt leren Differen z von 0,93 mm .
U1traschall in Med ./I (1990 )
