Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Cas clinique
Diagnostic différentiel entre récidive tumorale et radionécrose après radiothérapie stéréotaxique d’une métastase cérébrale Differentiation from local tumour recurrence and radionecrosis after stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastasis A. Patsouris a , P. Augereau a , J.-Y. Tanguy b,c , O. Morel d , P. Menei c,e , A. Rousseau c,f , A. Paumier g,∗ a
Service d’oncologie médicale, institut de cancérologie de l’Ouest Paul-Papin, 2, rue Moll, 49000 Angers, France Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, université d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France c Université Nantes Angers Le Mans (Unam), 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France d Service de médecine nucléaire, institut de cancérologie de l’Ouest Paul-Papin, 2, rue Moll, 49000 Angers, France e Service de neurochirurgie, centre hospitalier universitaire, université d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France f Service d’anatomopathologie, centre hospitalier universitaire, université d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France g Service d’oncologie radiothérapie, institut de cancérologie de l’Ouest Paul-Papin, 2, rue Moll, 49000 Angers, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 20 juin 2013 Rec¸u sous la forme révisée le 16 octobre 2013 Accepté le 23 octobre 2013 Mots clés : Métastases cérébrales IRM perfusion Radionécrose Radiothérapie stéréotaxique
r é s u m é L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un examen clé dans le suivi des métastases cérébrales irradiées. Certaines prises de contraste suspectes posent le problème du diagnostic différentiel entre une récidive tumorale et une radionécrose. Les nouvelles techniques multimodales (perfusion et spectrométrie) et la tomographie par émission de positons (TEP) permettent d’affiner le diagnostic et se posent en alternative d’un prélèvement histologique par biopsie stéréotaxique, seule méthode fiable, mais invasive. Nous rapportons ici le cas d’une patiente atteinte d’une métastase frontale gauche d’un carcinome mammaire sept mois après la prise en charge chirurgicale, suivie d’une radiothérapie stéréotaxique du lit opératoire. L’IRM en zone irradiée a constaté une prise de contraste suspecte pour laquelle la distinction entre récidive tumorale et radionécrose n’a pas pu être déterminée sur les séquences de perfusion. La réalisation d’une TEP au (18 F)-fluorodésoxyglucose (FDG) a permis de mettre en évidence une lésion hypermétabolique. Après exérèse chirurgicale, l’analyse histologique retrouvait principalement de la radionécrose associée à la présence de cellules carcinomateuses. Malgré l’IRM multimodale, la distinction entre une récidive tumorale et une radionécrose reste souvent difficile. La TEP-FDG est une aide diagnostique, en faveur de la récidive, en cas de lésion hypermétabolique. D’autres traceurs (fluorés ou marqués au carbone 11) sont intéressants mais ne sont pas disponibles dans tous les centres. La biopsie stéréotaxique reste à discuter si le doute persiste, avec un changement d’attitude thérapeutique à la clé. © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Brain metastasis Perfusion RMI Radionecrosis Stereotactic radiotherapy
Magnetic resonance imaging (MRI) is a method of choice for follow-up of irradiated brain metastasis. It is difficult to differentiate local tumour recurrences from radiation induced-changes in case of suspicious contrast enhancement. New advanced MRI techniques (perfusion and spectrometry) and amino acid positron-emission tomography (PET) allow to be more accurate and could avoid a stereotactic biopsy for histological assessment, the only reliable but invasive method. We report the case of a patient who underwent surgery for a single, left frontal brain metastasis of a breast carcinoma, followed by adjuvant stereotactic radiotherapy in the operative bed. Seven months after, she presented a local change in the irradiated area on the perfusion-weighted MRI, for which the differentiation between a local tumour recurrence and radionecrosis was not possible. PET with 2-deoxy-(18 F)-fluoro-D-glucose (FDG) revealed a hypermetabolic lesion. After surgical resection, the histological assessment has mainly recovered
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Paumier). 1278-3218/$ – see front matter © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.10.013
A. Patsouris et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
143
radionecrosis with few carcinoma cells. The multimodal MRI has greatly contributed to refine the differential diagnosis between tumour recurrence and radionecrosis, which remains difficult. The FDG PET is helpful, in favour of the diagnosis of local tumour recurrence when a hypermetabolic lesion is found. Others tracers (such as carbon 11 or a fluoride isotope) deserve interest but are not available in all centres. Stereotactic biopsy should be discussed if any doubt remains. © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les métastases cérébrales compliquent 25 % des tumeurs solides. Les cancers du sein, notamment de phénotype triple négatif ou surexprimant HER2, en constituent la deuxième cause, après les cancers du poumon [1]. La prise en charge des métastases cérébrales vise à améliorer la qualité de vie, la symptomatologie neurologique et la probabilité de survie. La chirurgie est une option à privilégier, notamment si la métastase est unique, volumineuse et/ou symptomatique, avec un bénéfice observé chez des patients en bon état général (indice de Karnofsky supérieur à 70 %), de moins de 65 ans, avec une maladie extra-cérébrale contrôlée [2]. L’irradiation panencéphalique post-chirurgicale a longtemps été considérée comme un standard, avec pour objectif la diminution du taux de récidive locorégionale [3,4]. Cependant, celle-ci est responsable d’une toxicité cognitive, à moyen terme, non négligeable (12 à 28 % d’altération du Mini Mental State Examination [MMSE] à un an) [5,6]. La radiochirurgie du lit opératoire semble une option intéressante pour réduire cette toxicité radio-induite [4,6–9]. L’IRM est l’examen de choix pour le suivi de ces tumeurs irradiées. Les techniques multimodales (perfusion et spectrométrie) aident à la distinction entre récidive tumorale et une complication classique de l’irradiation stéréotaxique : la radionécrose [10]. Cette distinction peut également s’aider de l’imagerie métabolique (TEP) [11]. Nous présentons ici, le cas d’une patiente atteinte d’une métastase frontale gauche d’un carcinome mammaire, traitée par exérèse chirurgicale suivie d’une irradiation stéréotaxique adjuvante du lit opératoire. L’IRM de contrôle à sept mois a mis en évidence une prise de contraste suspecte, pour laquelle la distinction entre récidive tumorale et radionécrose a posé un problème diagnostique.
2. Cas clinique La patiente était âgée de 37 ans, lorsqu’un carcinome mammaire droit de type lobulaire infiltrant, exprimant les récepteurs hormonaux, a été diagnostiqué ; il a été traité par tumorectomie puis mastectomie et curage ganglionnaire, suivie d’une chimiothérapie adjuvante par six cures de FEC (5-fluoro-uracile, épirubicine, cyclophosphamide) et d’une télécobalthérapie locorégionale. Dix-sept ans plus tard, dans un contexte de perte de connaissance s’associant à une asthénie croissante, des troubles mnésiques et du comportement, a été réalisé une tomodensitométrie (TDM) cérébrale qui a mis en évidence une lésion frontale gauche unique, s’accompagnant d’un effet de masse (déviation des structures médianes). En IRM, cette lésion mesurait 50 mm de plus grand axe, prenait le contraste après injection de gadolinium en séquence T1, avec une vaste hypodensité périphérique traduisant un important œdème périlésionnel. Il existait une hyperperfusion annulaire en regard de cette lésion avec un ratio VSR (volume sanguin cérébral) égal à trois. L’antigène sérique Ca 15,3 était élevé à 75 UI/mL. Le bilan d’extension (scanographie thoracoabdominopelvienne) ne montrait pas d’autre lésion à distance. L’exérèse de la lésion était macroscopiquement complète. L’analyse histologique était en faveur d’une métastase d’un adénocarcinome dont l’aspect morphologique était compatible avec une origine mammaire, avec 40 %
des cellules exprimant les récepteurs à l’estrogène, sans expression des récepteurs à la progestérone ni surexpression d’HER2. La chirurgie a été suivie, un mois plus tard, d’une irradiation stéréotaxique trifractionnée non invasive du lit opératoire. Le volume cible anatomoclinique correspondait au lit opératoire et le volume cible prévisionnel défini comme le volume cible anatomoclinique avec une marge isotropique de 2 mm. Le volume cible prévisionnel a rec¸u trois séances de 11 Gy à l’isocentre, soit 7,7 Gy par séance sur l’isodose 70 %, qui devait couvrir l’ensemble du volume cible prévisionnel. Ces séances ont été effectuées à j1, j4 et j8. L’IRM cérébrale précédant de deux semaines la radiothérapie, retrouvait un hypersignal spontané frontal gauche en T1 (reliquat hémorragique), une prise de contraste péri-cavitaire du gadolinium atteignant au maximum 12 mm, traduisant un phénomène inflammatoire postchirurgical, et un œdème péri-cavitaire en T2 mesuré à 64 mm de plus grand axe (Fig. 1). Après discussion multidisciplinaire, il a été préconisé une surveillance par IRM et la mise en route d’une hormonothérapie de première ligne par anti-aromatase (létrozole). L’IRM de contrôle réalisée à trois mois chez cette patiente alors toujours asymptomatique, retrouvait une prise de contraste en T1 autour de la cavité porencéphalique mesurant 28 mm d’épaisseur, associée à un volumineux œdème péricavitaire atteignant 88 mm. Elle a été complétée par une séquence de perfusion, deux mois plus tard, sans néovascularisation mise en évidence, évoquant en premier lieu le diagnostic de radionécrose (Fig. 2). Parallèlement, il n’a pas été retrouvé d’évolution des marqueurs (Ca 15,3 de 51). Un mois après, la patiente a présenté une fatigabilité du membre inférieur droit sans autre symptomatologie neurologique. Une TEP au (18 F)-fluorodésoxyglucose (FDG) a été réalisée et objectivait un hypermétabolisme centimétrique frontal gauche avec un SUVmax (Standardized Uptake Value) de 12,6, en faveur d’une récidive tumorale, sans autre lésion à distance (Fig. 2). La patiente a été opérée en chirurgie éveillée un mois et demi après la réapparition des symptômes et onze mois depuis la première chirurgie, avec une exérèse considérée comme subtotale de ce qui s’est avéré être, après analyse histologique, une récidive tumorale définie par une prolifération adénocarcinomateuse associée à de larges plages de radionécrose. Une irradiation de l’encéphale in toto (EIT), après réunion de concertation pluridisciplinaire, n’a pas été retenue. En effet, la présence de rares cellules tumorales dans cette lésion de radionécrose cérébrale unique, réséquée, chez une patiente en bon état général, sans lésion extracrânienne, était en faveur d’un pronostic favorable avec une bonne probabilité de survie. Un mois plus tard, la patiente a été hospitalisée aux urgences dans un tableau d’asthénie, de somnolence et de troubles de l’élocution. La scanographie cérébrale a de nouveau montré une lésion frontale gauche avec une prise de contraste périphérique associée à un œdème périlésionnel important, responsable d’un effet de masse. Devant l’aggravation neurologique intervenant précocement après la prise en charge chirurgicale, une chimiothérapie a rapidement été débutée, associant le bevacizumab (10 mg/kg tous les 15 jours) et la capécitabine (1500 mg matin et soir, cinq jours sur sept), un antimétabolite validé dans le cancer du sein métastatique, passant la barrière hémato-encéphalique. Il a été observé une amélioration neurologique, permettant une décroissance rapide des corticoïdes. Une
144
A. Patsouris et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
Fig. 1. Séquences de l’IRM préradiothérapie stéréotaxique. A. Séquence T1. B. Séquence T1 avec gadolinium. C. Séquence T2. MRI sequences before stereotaxic radiotherapy. A. T1 sequence. B. T1 sequence with gadolinium. C. T2 sequence.
IRM de contrôle, après un mois de traitement, était en faveur d’une bonne réponse, avec une diminution de la prise de contraste linéaire en séquence T1 et du signal hyper-intense en T2 FLAIR au pourtour de la cavité porencéphalique frontale gauche, interprétée comme une séquelle post-thérapeutique sans signe de récidive. Cependant, deux semaines plus tard, la patiente a été hospitalisée pour des céphalées frontales, un ptosis gauche et une aphasie de Broca. La scanographie cérébrale montrait une collection d’allure kystique au sein de la cavité opératoire frontale gauche. Devant l’aggravation de la symptomatologie neurologique malgré une corticothérapie à haute dose, un drain de Rickham a été posé en neurochirurgie après la découverte peropératoire d’un abcès frontal gauche (à Propionibacterium acnes). La patiente a souffert, par la suite, une dégradation de son état neurologique avec un coma. Elle a été transférée en réanimation où elle a été intubée. Le contrôle scanographique était en faveur d’un abcès évolutif avec une dilatation ventriculaire, justifiant la pose d’une dérivation ventriculaire externe. La patiente est restée dans le coma et est décédée une semaine plus tard. 3. Discussion L’IRM est l’examen de choix pour le suivi des métastases cérébrales après radiothérapie stéréotaxique. Cependant, devant des prises de contraste suspectes, le diagnostic différentiel entre récidive tumorale et radionécrose est souvent difficile[12]. La décision diagnostique est importante car en résultent des attitudes thérapeutiques radicalement différentes (surveillance, traitement systémique, chirurgie). La biopsie stéréotaxique est l’une des
procédures qui permet d’apporter du matériel anatomopathologique et, par conséquent, un diagnostic fiable mais reste un acte invasif [13]. Certains auteurs ont montré que la divergence entre les IRM standard en séquences T1 et T2, sans bordure nette hypointense en T2 par rapport au bord de la zone rehaussée en T1 avec gadolinium, serait un argument en faveur de la radionécrose [14]. Les techniques d’IRM multimodales avec les séquences de perfusion et la spectrométrie améliorent grandement la sensibilité et la spécificité de l’examen, respectivement supérieures à 70 et 95 % pour les séquences de perfusion [10,12]. La séquence de diffusion, quant à elle, reste utile pour différentier une lésion de radionécrose (ou nécrose aseptique) et un abcès avec un coefficient de diffusion bas dans le premier cas et augmenté dans le second. Cette séquence n’était pas en faveur d’une hypothèse infectieuse lors de la récidive de notre patiente (dans le cas contraire, tout doute sur une infection du site opératoire doit faire poser l’indication d’une réintervention). Cependant, ces séquences d’IRM peuvent être perturbées par certains artéfacts liés aux caractéristiques de la lésion (sa petite taille, ses contours irréguliers, sa proximité par rapport à certaines structures notamment osseuses, etc.), ce qui en limite l’analyse. L’apport de la TEP au FDG a été évalué dans le suivi des métastases cérébrales irradiées [15]. Si celle-ci est moins sensible et moins spécifique que les dernières techniques IRM citées, elle permet, couplée à l’IRM, d’apporter un argument supplémentaire en faveur de la récidive tumorale si la lésion est hypermétabolique. La positivité de la TEP au FDG, a permis, dans le cas rapporté, de poser l’indication d’une reprise chirurgicale. Sa principale limite est l’hypermétabolisme glucidique cérébral physiologique, surtout pour des lésions de
Fig. 2. IRM de contrôle à cinq mois de la radiothérapie stéréotaxique et tomographie par émission de positons au (18 F)-fluorodésoxyglucose. A. Séquence T1 avec gadolinium. B. Séquence T1 sans gadolinimum. C. Séquence perfusion. D. TEP à la (18 F)-FDG. MRI sequences five months after stereotaxic radiotherapy and (18 F)-FDG PET. A. T1 sequence with gadolinium. B. T1 sequence without gadolinium. C. Perfusion sequence. D. (18 F)-FDG PET.
A. Patsouris et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
petite taille (inférieure à 0,5 cm). La TEP au FDG biphasé permet de renforcer le contraste de l’hypermétabolisme tumorale sur tissu sain [11]. L’analyse conjointe des images précoces et tardive améliore le diagnostic différentiel entre récidive et nécrose postthérapeutique des métastases cérébrales traitées. La TEP aux acides aminés ou analogues d’acides aminés permet d’augmenter fortement le rapport de fixation tumeur sur parenchyme cérébral sain. Son utilisation est sous-tendue par l’augmentation de la synthèse protéique et du transport des acides aminés par la tumeur, alors que leur captation par le parenchyme cérébral est faible. Le traceur de référence est la méthionine marquée au carbone-11. Elle a montré sa supériorité vis-à-vis du FDG dans le suivi des tumeurs cérébrales primitives ou secondaires irradiées notamment pour différencier récidive et radionécrose [16]. La TEP à la (11 C)-méthionine peut également être réalisée avant une irradiation stéréotaxique afin d’optimiser les volumes à irradier. Cependant, la demi-vie courte du carbone-11 (20 min) restreint son utilisation aux centres qui possèdent un cyclotron. La dopamine marquée au fluor 18 [(18 F)DOPA] s’est également révélée plus sensible que le FDG dans ce même contexte, et permet une utilisation beaucoup plus large [17]. Elle représente une bonne alternative à la (11 C)-méthionine [18]. Ce traceur a une autorisation de mise sur le marché (AMM) depuis juin 2010 dans les tumeurs cérébrales primitives et les métastases cérébrales. D’autres traceurs, marqués au carbone-11 (choline) ou au fluor-18 (choline, fluoro-éthyl-tyrosine [FET]) ont montré des performances supérieures au FDG, mais restent encore de disponibilité restreinte en France [19]. La mise en évidence d’une rechute locale dans la zone irradiée pose la question du traitement de rattrapage. L’irradiation panencéphalique est le traitement classique en cas de rechute multifocale cérébrale en dehors de la zone irradiée. Néanmoins, son intérêt est plus discutable en cas de rechute isolée dans la zone irradiée en stéréotaxie, et la chirurgie peut alors être proposée [20]. Malheureusement, les études randomisées sont rares, et les décisions de traitement de rattrapage doivent faire l’objet d’une discussion dans des centres référents. Le bévacizumab, un anticorps monoclonal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF), a été étudié, à la fois, dans la prise en charge de la radionécrose, dans le traitement des métastases cérébrales [21–24]. Cet anti-angiogénique a été évalué dans le cancer du sein, associé à différents cytotoxiques, dans les études E2100, AVADO, RIBBON-l, avec une amélioration de la probabilité de survie sans progression sans impact sur celle de survie globale, et représente une option thérapeutique en première ligne métastatique [25,26]. Cependant, les patientes atteintes de métastases du système nerveux central avaient été exclues de l’étude. Deux études rétrospectives ont montré l’intérêt du bévacizumab dans le traitement de la radionécrose du système nerveux central [21,22]. Levin et al. ont réalisé la seule étude prospective, en double insu, sur 14 patients, évaluant quatre cures de bévacizumab, à la posologie de 7,5 mg/kg toutes les trois semaines, contre un placebo [23]. Une amélioration clinique et radiologique a été mise en évidence seulement chez les patients sous bévacizumab avec une diminution de la prise de contraste en T1 de 63 % après six semaines de traitement, bénéfice maintenu avec un recul médian de dix mois. Le bévacizumab a permis dans le cas de cette patiente un bon contrôle de la lésion frontale gauche, probablement mixte (récidive et radionécrose). Il est, cependant, pourvoyeur de nombreux effets secondaires, dont les hémorragies et les évènements thromboemboliques, ainsi que de complications infectieuses en regard d’un site opéré [27]. Le taux d’infection après une neurochirurgie est faible, mais augmente après une deuxième intervention. On le sait pour les patients traités pour un gliome malin avec un taux avoisinant 3 à 4 %, principalement du fait de la chimiothérapie antérieure et de l’imprégnation par les corticoïdes. Le bévacizumab est connu pour provoquer des infections via des troubles de la
145
cicatrisation post-chirurgicale, notamment au niveau du scalp, qui n’étaient pas présents cependant, chez cette patiente, par ailleurs immunodéprimée (chimiothérapie, corticoïdes) [28]. La place du bévacizumab dans le traitement des métastases cérébrales est en cours d’évaluation par plusieurs essais. L’intérêt serait de retarder l’irradiation panencéphalique avec une thérapie première comportant du bévacizumab. Dans le cas de cette patiente, lors de la première rechute, le bévacizumab pouvait-il représenter une alternative à une nouvelle intervention chirurgicale ? 4. Conclusion L’IRM classique, couplée aux séquences perfusion et à la spectrométrie, a grandement contribué, dans le suivi des métastases cérébrales irradiées, à affiner le diagnostic différentiel entre récidive tumorale et radionécrose, qui reste cependant difficile, les deux pouvant être également associées. La TEP au FDG est une aide diagnostique, en faveur de la récidive, en cas de lésion hypermétabolique. D’autres traceurs, notamment la TEP à la (18 F)-DOPA, semblent intéressants mais ne sont pas disponibles dans tous les centres. Un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national (CV Metanec) évaluant deux examens non invasifs (TEP à la FET et spectroscopie de résonance magnétique) en alternative à la biopsie, est en cours. L’obtention d’une preuve histologique par exérèse chirurgicale ou par biopsie stéréotaxique reste à discuter si le doute persiste avec un changement d’attitude thérapeutique à la clé. Les anti-angiogéniques sont à évaluer dans le traitement de la radionécrose, qui est une pathologie quasi-orpheline, d’autant que cette classe thérapeutique semble avoir un effet tumoral intéressant sur les métastases cérébrales. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Smid M, Wang Y, Zhang Y, Sieuwerts AM, Yu J, Klijn JGM, et al. Subtypes of breast cancer show preferential site of relapse. Cancer Res 2008;68:3108–14. [2] Braccini AL, Azria D, Mazeron J-J, Mornex F, Jacot W, Metellus P, et al. Métastases cérébrales : quelle prise en charge en 2012 ? Cancer Radiother 2012;16:309–14. [3] Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ, et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 1998;280:1485–9. [4] Antoni D, Noël G. Adaptation de la radiothérapie des métastases cérébrales selon la classification GPA (Graded Prognostic Assessment). Cancer Radiother 2013;17:424–7. [5] Tallet AV, Azria D, Barlesi F, Spano J-P, Carpentier AF, Gonc¸alves A, et al. Neurocognitive function impairment after whole brain radiotherapy for brain metastases: actual assessment. Radiat Oncol 2012;7:77. [6] Ebi J, Sato H, Nakajima M, Shishido F. Incidence of leukoencephalopathy after whole-brain radiation therapy for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:1212–7. [7] Roberge D, Parney I, Brown PD. Radiosurgery to the postoperative surgical cavity: who needs evidence? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:486–93. [8] Thillays F, Doré M, Martin SA. Radiothérapie cérébrale postopératoire : indication de l’irradiation en conditions stéréotaxiques. Cancer Radiother 2013;17:407–12. [9] Noël G, Daisne J-F, Thillays F. Radiothérapie en conditions stéréotaxiques des métastases cérébrales. Cancer Radiother 2012;16 Suppl:S101–10. [10] Kang TW, Kim ST, Byun HS, Jeon P, Kim K, Kim H, et al. Morphological and functional MRI, MRS, perfusion and diffusion changes after radiosurgery of brain metastasis. Eur J Radiol 2009;72:370–80. [11] Horky LL, Hsiao EM, Weiss SE, Drappatz J, Gerbaudo VH. Dual phase FDG-PET imaging of brain metastases provides superior assessment of recurrence versus post-treatment necrosis. J Neurooncol 2011;103:137–46. [12] Kickingereder P, Dorn F, Blau T, Schmidt M, Kocher M, Galldiks N, et al. Differentiation of local tumor recurrence from radiation-induced changes after stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastasis: case report and review of the literature. Radiat Oncol 2013;8:52. [13] Heper AO, Erden E, Savas A, Ceyhan K, Erden I, Akyar S, et al. An analysis of stereotactic biopsy of brain tumors and nonneoplastic lesions: a prospective clinicopathologic study. Surg Neurol 2005;64:S82–8.
146
A. Patsouris et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
[14] Kano H, Kondziolka D, Lobato-Polo J, Zorro O, Flickinger JC, Lunsford LD. T1/T2 matching to differentiate tumor growth from radiation effects after stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2010;66:486–91, discussion 491-492. [15] Tan H, Chen L, Guan Y, Lin X. Comparison of MRI, F-18 FDG, and 11C-choline PET/CT for their potentials in differentiating brain tumor recurrence from brain tumor necrosis following radiotherapy. Clin Nucl Med 2011;36:978–81. [16] Glaudemans AWJM, Enting RH, Heesters MAAM, Dierckx RAJO, van Rheenen RWJ, Walenkamp AME, et al. Value of (11)C-methionine PET in imaging brain tumours and metastases. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013;40:615–35. [17] Chen W, Silverman DHS, Delaloye S, Czernin J, Kamdar N, Pope W, et al. 18FFDOPA PET imaging of brain tumors: comparison study with 18F-FDG PET and evaluation of diagnostic accuracy. J Nucl Med 2006;47:904–11. [18] Becherer A, Karanikas G, Szabó M, Zettinig G, Asenbaum S, Marosi C, et al. Brain tumour imaging with PET: a comparison between [18F]fluorodopa and [11C]methionine. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003;30:1561–7. [19] Galldiks N, Stoffels G, Filss CP, Piroth MD, Sabel M, Ruge MI, et al. Role of O(2-(18)F-fluoroethyl)-L-tyrosine PET for differentiation of local recurrent brain metastasis from radiation necrosis. J Nucl Med 2012;53:1367–74. [20] Noël G, Mazeron JJ. Réirradiation cérébrale des tumeurs primitives malignes ou secondaires. Cancer Radiother 2010;14:421–37. [21] Gonzalez J, Kumar AJ, Conrad CA, Levin VA. Effect of bevacizumab on radiation necrosis of the brain. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:323–6.
[22] Torcuator R, Zuniga R, Mohan YS, Rock J, Doyle T, Anderson J, et al. Initial experience with bevacizumab treatment for biopsy confirmed cerebral radiation necrosis. J Neurooncol 2009;94:63–8. [23] Levin VA, Bidaut L, Hou P, Kumar AJ, Wefel JS, Bekele BN, et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of bevacizumab therapy for radiation necrosis of the central nervous system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:1487–95. [24] Soffietti R, Trevisan E, Rudà R. Targeted therapy in brain metastasis. Curr Opin Oncol 2012;24:679–86. [25] Rossari JR, Metzger-Filho O, Paesmans M, Saini KS, Gennari A, de Azambuja E, et al. Bevacizumab and breast cancer: a meta-analysis of first-line phase III studies and a critical reappraisal of available evidence. J Oncol 2012;2012: 417673. [26] Miles D, Zielinski C, Martin M, Vrdoljak E, Robert N. Combining capecitabine and bevacizumab in metastatic breast cancer: a comprehensive review. Eur J Cancer 2012;48:482–91. [27] Gordon CR, Rojavin Y, Patel M, Zins JE, Grana G, Kann B, et al. A review on bevacizumab and surgical wound healing: an important warning to all surgeons. Ann Plast Surg 2009;62:707–9. [28] Erman T, Demirhindi H, Göc¸er AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol 2005;63:107–12 [discussion 112–113].
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Cas clinique
Diagnostic différentiel entre récidive tumorale et radionécrose après radiothérapie stéréotaxique d’une métastase cérébrale Differentiation from local tumour recurrence and radionecrosis after stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastasis A. Patsouris a , P. Augereau a , J.-Y. Tanguy b,c , O. Morel d , P. Menei c,e , A. Rousseau c,f , A. Paumier g,∗ a
Service d’oncologie médicale, institut de cancérologie de l’Ouest Paul-Papin, 2, rue Moll, 49000 Angers, France Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, université d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France c Université Nantes Angers Le Mans (Unam), 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France d Service de médecine nucléaire, institut de cancérologie de l’Ouest Paul-Papin, 2, rue Moll, 49000 Angers, France e Service de neurochirurgie, centre hospitalier universitaire, université d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France f Service d’anatomopathologie, centre hospitalier universitaire, université d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France g Service d’oncologie radiothérapie, institut de cancérologie de l’Ouest Paul-Papin, 2, rue Moll, 49000 Angers, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 20 juin 2013 Rec¸u sous la forme révisée le 16 octobre 2013 Accepté le 23 octobre 2013 Mots clés : Métastases cérébrales IRM perfusion Radionécrose Radiothérapie stéréotaxique
r é s u m é L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un examen clé dans le suivi des métastases cérébrales irradiées. Certaines prises de contraste suspectes posent le problème du diagnostic différentiel entre une récidive tumorale et une radionécrose. Les nouvelles techniques multimodales (perfusion et spectrométrie) et la tomographie par émission de positons (TEP) permettent d’affiner le diagnostic et se posent en alternative d’un prélèvement histologique par biopsie stéréotaxique, seule méthode fiable, mais invasive. Nous rapportons ici le cas d’une patiente atteinte d’une métastase frontale gauche d’un carcinome mammaire sept mois après la prise en charge chirurgicale, suivie d’une radiothérapie stéréotaxique du lit opératoire. L’IRM en zone irradiée a constaté une prise de contraste suspecte pour laquelle la distinction entre récidive tumorale et radionécrose n’a pas pu être déterminée sur les séquences de perfusion. La réalisation d’une TEP au (18 F)-fluorodésoxyglucose (FDG) a permis de mettre en évidence une lésion hypermétabolique. Après exérèse chirurgicale, l’analyse histologique retrouvait principalement de la radionécrose associée à la présence de cellules carcinomateuses. Malgré l’IRM multimodale, la distinction entre une récidive tumorale et une radionécrose reste souvent difficile. La TEP-FDG est une aide diagnostique, en faveur de la récidive, en cas de lésion hypermétabolique. D’autres traceurs (fluorés ou marqués au carbone 11) sont intéressants mais ne sont pas disponibles dans tous les centres. La biopsie stéréotaxique reste à discuter si le doute persiste, avec un changement d’attitude thérapeutique à la clé. © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Brain metastasis Perfusion RMI Radionecrosis Stereotactic radiotherapy
Magnetic resonance imaging (MRI) is a method of choice for follow-up of irradiated brain metastasis. It is difficult to differentiate local tumour recurrences from radiation induced-changes in case of suspicious contrast enhancement. New advanced MRI techniques (perfusion and spectrometry) and amino acid positron-emission tomography (PET) allow to be more accurate and could avoid a stereotactic biopsy for histological assessment, the only reliable but invasive method. We report the case of a patient who underwent surgery for a single, left frontal brain metastasis of a breast carcinoma, followed by adjuvant stereotactic radiotherapy in the operative bed. Seven months after, she presented a local change in the irradiated area on the perfusion-weighted MRI, for which the differentiation between a local tumour recurrence and radionecrosis was not possible. PET with 2-deoxy-(18 F)-fluoro-D-glucose (FDG) revealed a hypermetabolic lesion. After surgical resection, the histological assessment has mainly recovered
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Paumier). 1278-3218/$ – see front matter © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.10.013
A. Patsouris et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
143
radionecrosis with few carcinoma cells. The multimodal MRI has greatly contributed to refine the differential diagnosis between tumour recurrence and radionecrosis, which remains difficult. The FDG PET is helpful, in favour of the diagnosis of local tumour recurrence when a hypermetabolic lesion is found. Others tracers (such as carbon 11 or a fluoride isotope) deserve interest but are not available in all centres. Stereotactic biopsy should be discussed if any doubt remains. © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les métastases cérébrales compliquent 25 % des tumeurs solides. Les cancers du sein, notamment de phénotype triple négatif ou surexprimant HER2, en constituent la deuxième cause, après les cancers du poumon [1]. La prise en charge des métastases cérébrales vise à améliorer la qualité de vie, la symptomatologie neurologique et la probabilité de survie. La chirurgie est une option à privilégier, notamment si la métastase est unique, volumineuse et/ou symptomatique, avec un bénéfice observé chez des patients en bon état général (indice de Karnofsky supérieur à 70 %), de moins de 65 ans, avec une maladie extra-cérébrale contrôlée [2]. L’irradiation panencéphalique post-chirurgicale a longtemps été considérée comme un standard, avec pour objectif la diminution du taux de récidive locorégionale [3,4]. Cependant, celle-ci est responsable d’une toxicité cognitive, à moyen terme, non négligeable (12 à 28 % d’altération du Mini Mental State Examination [MMSE] à un an) [5,6]. La radiochirurgie du lit opératoire semble une option intéressante pour réduire cette toxicité radio-induite [4,6–9]. L’IRM est l’examen de choix pour le suivi de ces tumeurs irradiées. Les techniques multimodales (perfusion et spectrométrie) aident à la distinction entre récidive tumorale et une complication classique de l’irradiation stéréotaxique : la radionécrose [10]. Cette distinction peut également s’aider de l’imagerie métabolique (TEP) [11]. Nous présentons ici, le cas d’une patiente atteinte d’une métastase frontale gauche d’un carcinome mammaire, traitée par exérèse chirurgicale suivie d’une irradiation stéréotaxique adjuvante du lit opératoire. L’IRM de contrôle à sept mois a mis en évidence une prise de contraste suspecte, pour laquelle la distinction entre récidive tumorale et radionécrose a posé un problème diagnostique.
2. Cas clinique La patiente était âgée de 37 ans, lorsqu’un carcinome mammaire droit de type lobulaire infiltrant, exprimant les récepteurs hormonaux, a été diagnostiqué ; il a été traité par tumorectomie puis mastectomie et curage ganglionnaire, suivie d’une chimiothérapie adjuvante par six cures de FEC (5-fluoro-uracile, épirubicine, cyclophosphamide) et d’une télécobalthérapie locorégionale. Dix-sept ans plus tard, dans un contexte de perte de connaissance s’associant à une asthénie croissante, des troubles mnésiques et du comportement, a été réalisé une tomodensitométrie (TDM) cérébrale qui a mis en évidence une lésion frontale gauche unique, s’accompagnant d’un effet de masse (déviation des structures médianes). En IRM, cette lésion mesurait 50 mm de plus grand axe, prenait le contraste après injection de gadolinium en séquence T1, avec une vaste hypodensité périphérique traduisant un important œdème périlésionnel. Il existait une hyperperfusion annulaire en regard de cette lésion avec un ratio VSR (volume sanguin cérébral) égal à trois. L’antigène sérique Ca 15,3 était élevé à 75 UI/mL. Le bilan d’extension (scanographie thoracoabdominopelvienne) ne montrait pas d’autre lésion à distance. L’exérèse de la lésion était macroscopiquement complète. L’analyse histologique était en faveur d’une métastase d’un adénocarcinome dont l’aspect morphologique était compatible avec une origine mammaire, avec 40 %
des cellules exprimant les récepteurs à l’estrogène, sans expression des récepteurs à la progestérone ni surexpression d’HER2. La chirurgie a été suivie, un mois plus tard, d’une irradiation stéréotaxique trifractionnée non invasive du lit opératoire. Le volume cible anatomoclinique correspondait au lit opératoire et le volume cible prévisionnel défini comme le volume cible anatomoclinique avec une marge isotropique de 2 mm. Le volume cible prévisionnel a rec¸u trois séances de 11 Gy à l’isocentre, soit 7,7 Gy par séance sur l’isodose 70 %, qui devait couvrir l’ensemble du volume cible prévisionnel. Ces séances ont été effectuées à j1, j4 et j8. L’IRM cérébrale précédant de deux semaines la radiothérapie, retrouvait un hypersignal spontané frontal gauche en T1 (reliquat hémorragique), une prise de contraste péri-cavitaire du gadolinium atteignant au maximum 12 mm, traduisant un phénomène inflammatoire postchirurgical, et un œdème péri-cavitaire en T2 mesuré à 64 mm de plus grand axe (Fig. 1). Après discussion multidisciplinaire, il a été préconisé une surveillance par IRM et la mise en route d’une hormonothérapie de première ligne par anti-aromatase (létrozole). L’IRM de contrôle réalisée à trois mois chez cette patiente alors toujours asymptomatique, retrouvait une prise de contraste en T1 autour de la cavité porencéphalique mesurant 28 mm d’épaisseur, associée à un volumineux œdème péricavitaire atteignant 88 mm. Elle a été complétée par une séquence de perfusion, deux mois plus tard, sans néovascularisation mise en évidence, évoquant en premier lieu le diagnostic de radionécrose (Fig. 2). Parallèlement, il n’a pas été retrouvé d’évolution des marqueurs (Ca 15,3 de 51). Un mois après, la patiente a présenté une fatigabilité du membre inférieur droit sans autre symptomatologie neurologique. Une TEP au (18 F)-fluorodésoxyglucose (FDG) a été réalisée et objectivait un hypermétabolisme centimétrique frontal gauche avec un SUVmax (Standardized Uptake Value) de 12,6, en faveur d’une récidive tumorale, sans autre lésion à distance (Fig. 2). La patiente a été opérée en chirurgie éveillée un mois et demi après la réapparition des symptômes et onze mois depuis la première chirurgie, avec une exérèse considérée comme subtotale de ce qui s’est avéré être, après analyse histologique, une récidive tumorale définie par une prolifération adénocarcinomateuse associée à de larges plages de radionécrose. Une irradiation de l’encéphale in toto (EIT), après réunion de concertation pluridisciplinaire, n’a pas été retenue. En effet, la présence de rares cellules tumorales dans cette lésion de radionécrose cérébrale unique, réséquée, chez une patiente en bon état général, sans lésion extracrânienne, était en faveur d’un pronostic favorable avec une bonne probabilité de survie. Un mois plus tard, la patiente a été hospitalisée aux urgences dans un tableau d’asthénie, de somnolence et de troubles de l’élocution. La scanographie cérébrale a de nouveau montré une lésion frontale gauche avec une prise de contraste périphérique associée à un œdème périlésionnel important, responsable d’un effet de masse. Devant l’aggravation neurologique intervenant précocement après la prise en charge chirurgicale, une chimiothérapie a rapidement été débutée, associant le bevacizumab (10 mg/kg tous les 15 jours) et la capécitabine (1500 mg matin et soir, cinq jours sur sept), un antimétabolite validé dans le cancer du sein métastatique, passant la barrière hémato-encéphalique. Il a été observé une amélioration neurologique, permettant une décroissance rapide des corticoïdes. Une
144
A. Patsouris et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
Fig. 1. Séquences de l’IRM préradiothérapie stéréotaxique. A. Séquence T1. B. Séquence T1 avec gadolinium. C. Séquence T2. MRI sequences before stereotaxic radiotherapy. A. T1 sequence. B. T1 sequence with gadolinium. C. T2 sequence.
IRM de contrôle, après un mois de traitement, était en faveur d’une bonne réponse, avec une diminution de la prise de contraste linéaire en séquence T1 et du signal hyper-intense en T2 FLAIR au pourtour de la cavité porencéphalique frontale gauche, interprétée comme une séquelle post-thérapeutique sans signe de récidive. Cependant, deux semaines plus tard, la patiente a été hospitalisée pour des céphalées frontales, un ptosis gauche et une aphasie de Broca. La scanographie cérébrale montrait une collection d’allure kystique au sein de la cavité opératoire frontale gauche. Devant l’aggravation de la symptomatologie neurologique malgré une corticothérapie à haute dose, un drain de Rickham a été posé en neurochirurgie après la découverte peropératoire d’un abcès frontal gauche (à Propionibacterium acnes). La patiente a souffert, par la suite, une dégradation de son état neurologique avec un coma. Elle a été transférée en réanimation où elle a été intubée. Le contrôle scanographique était en faveur d’un abcès évolutif avec une dilatation ventriculaire, justifiant la pose d’une dérivation ventriculaire externe. La patiente est restée dans le coma et est décédée une semaine plus tard. 3. Discussion L’IRM est l’examen de choix pour le suivi des métastases cérébrales après radiothérapie stéréotaxique. Cependant, devant des prises de contraste suspectes, le diagnostic différentiel entre récidive tumorale et radionécrose est souvent difficile[12]. La décision diagnostique est importante car en résultent des attitudes thérapeutiques radicalement différentes (surveillance, traitement systémique, chirurgie). La biopsie stéréotaxique est l’une des
procédures qui permet d’apporter du matériel anatomopathologique et, par conséquent, un diagnostic fiable mais reste un acte invasif [13]. Certains auteurs ont montré que la divergence entre les IRM standard en séquences T1 et T2, sans bordure nette hypointense en T2 par rapport au bord de la zone rehaussée en T1 avec gadolinium, serait un argument en faveur de la radionécrose [14]. Les techniques d’IRM multimodales avec les séquences de perfusion et la spectrométrie améliorent grandement la sensibilité et la spécificité de l’examen, respectivement supérieures à 70 et 95 % pour les séquences de perfusion [10,12]. La séquence de diffusion, quant à elle, reste utile pour différentier une lésion de radionécrose (ou nécrose aseptique) et un abcès avec un coefficient de diffusion bas dans le premier cas et augmenté dans le second. Cette séquence n’était pas en faveur d’une hypothèse infectieuse lors de la récidive de notre patiente (dans le cas contraire, tout doute sur une infection du site opératoire doit faire poser l’indication d’une réintervention). Cependant, ces séquences d’IRM peuvent être perturbées par certains artéfacts liés aux caractéristiques de la lésion (sa petite taille, ses contours irréguliers, sa proximité par rapport à certaines structures notamment osseuses, etc.), ce qui en limite l’analyse. L’apport de la TEP au FDG a été évalué dans le suivi des métastases cérébrales irradiées [15]. Si celle-ci est moins sensible et moins spécifique que les dernières techniques IRM citées, elle permet, couplée à l’IRM, d’apporter un argument supplémentaire en faveur de la récidive tumorale si la lésion est hypermétabolique. La positivité de la TEP au FDG, a permis, dans le cas rapporté, de poser l’indication d’une reprise chirurgicale. Sa principale limite est l’hypermétabolisme glucidique cérébral physiologique, surtout pour des lésions de
Fig. 2. IRM de contrôle à cinq mois de la radiothérapie stéréotaxique et tomographie par émission de positons au (18 F)-fluorodésoxyglucose. A. Séquence T1 avec gadolinium. B. Séquence T1 sans gadolinimum. C. Séquence perfusion. D. TEP à la (18 F)-FDG. MRI sequences five months after stereotaxic radiotherapy and (18 F)-FDG PET. A. T1 sequence with gadolinium. B. T1 sequence without gadolinium. C. Perfusion sequence. D. (18 F)-FDG PET.
A. Patsouris et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
petite taille (inférieure à 0,5 cm). La TEP au FDG biphasé permet de renforcer le contraste de l’hypermétabolisme tumorale sur tissu sain [11]. L’analyse conjointe des images précoces et tardive améliore le diagnostic différentiel entre récidive et nécrose postthérapeutique des métastases cérébrales traitées. La TEP aux acides aminés ou analogues d’acides aminés permet d’augmenter fortement le rapport de fixation tumeur sur parenchyme cérébral sain. Son utilisation est sous-tendue par l’augmentation de la synthèse protéique et du transport des acides aminés par la tumeur, alors que leur captation par le parenchyme cérébral est faible. Le traceur de référence est la méthionine marquée au carbone-11. Elle a montré sa supériorité vis-à-vis du FDG dans le suivi des tumeurs cérébrales primitives ou secondaires irradiées notamment pour différencier récidive et radionécrose [16]. La TEP à la (11 C)-méthionine peut également être réalisée avant une irradiation stéréotaxique afin d’optimiser les volumes à irradier. Cependant, la demi-vie courte du carbone-11 (20 min) restreint son utilisation aux centres qui possèdent un cyclotron. La dopamine marquée au fluor 18 [(18 F)DOPA] s’est également révélée plus sensible que le FDG dans ce même contexte, et permet une utilisation beaucoup plus large [17]. Elle représente une bonne alternative à la (11 C)-méthionine [18]. Ce traceur a une autorisation de mise sur le marché (AMM) depuis juin 2010 dans les tumeurs cérébrales primitives et les métastases cérébrales. D’autres traceurs, marqués au carbone-11 (choline) ou au fluor-18 (choline, fluoro-éthyl-tyrosine [FET]) ont montré des performances supérieures au FDG, mais restent encore de disponibilité restreinte en France [19]. La mise en évidence d’une rechute locale dans la zone irradiée pose la question du traitement de rattrapage. L’irradiation panencéphalique est le traitement classique en cas de rechute multifocale cérébrale en dehors de la zone irradiée. Néanmoins, son intérêt est plus discutable en cas de rechute isolée dans la zone irradiée en stéréotaxie, et la chirurgie peut alors être proposée [20]. Malheureusement, les études randomisées sont rares, et les décisions de traitement de rattrapage doivent faire l’objet d’une discussion dans des centres référents. Le bévacizumab, un anticorps monoclonal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF), a été étudié, à la fois, dans la prise en charge de la radionécrose, dans le traitement des métastases cérébrales [21–24]. Cet anti-angiogénique a été évalué dans le cancer du sein, associé à différents cytotoxiques, dans les études E2100, AVADO, RIBBON-l, avec une amélioration de la probabilité de survie sans progression sans impact sur celle de survie globale, et représente une option thérapeutique en première ligne métastatique [25,26]. Cependant, les patientes atteintes de métastases du système nerveux central avaient été exclues de l’étude. Deux études rétrospectives ont montré l’intérêt du bévacizumab dans le traitement de la radionécrose du système nerveux central [21,22]. Levin et al. ont réalisé la seule étude prospective, en double insu, sur 14 patients, évaluant quatre cures de bévacizumab, à la posologie de 7,5 mg/kg toutes les trois semaines, contre un placebo [23]. Une amélioration clinique et radiologique a été mise en évidence seulement chez les patients sous bévacizumab avec une diminution de la prise de contraste en T1 de 63 % après six semaines de traitement, bénéfice maintenu avec un recul médian de dix mois. Le bévacizumab a permis dans le cas de cette patiente un bon contrôle de la lésion frontale gauche, probablement mixte (récidive et radionécrose). Il est, cependant, pourvoyeur de nombreux effets secondaires, dont les hémorragies et les évènements thromboemboliques, ainsi que de complications infectieuses en regard d’un site opéré [27]. Le taux d’infection après une neurochirurgie est faible, mais augmente après une deuxième intervention. On le sait pour les patients traités pour un gliome malin avec un taux avoisinant 3 à 4 %, principalement du fait de la chimiothérapie antérieure et de l’imprégnation par les corticoïdes. Le bévacizumab est connu pour provoquer des infections via des troubles de la
145
cicatrisation post-chirurgicale, notamment au niveau du scalp, qui n’étaient pas présents cependant, chez cette patiente, par ailleurs immunodéprimée (chimiothérapie, corticoïdes) [28]. La place du bévacizumab dans le traitement des métastases cérébrales est en cours d’évaluation par plusieurs essais. L’intérêt serait de retarder l’irradiation panencéphalique avec une thérapie première comportant du bévacizumab. Dans le cas de cette patiente, lors de la première rechute, le bévacizumab pouvait-il représenter une alternative à une nouvelle intervention chirurgicale ? 4. Conclusion L’IRM classique, couplée aux séquences perfusion et à la spectrométrie, a grandement contribué, dans le suivi des métastases cérébrales irradiées, à affiner le diagnostic différentiel entre récidive tumorale et radionécrose, qui reste cependant difficile, les deux pouvant être également associées. La TEP au FDG est une aide diagnostique, en faveur de la récidive, en cas de lésion hypermétabolique. D’autres traceurs, notamment la TEP à la (18 F)-DOPA, semblent intéressants mais ne sont pas disponibles dans tous les centres. Un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national (CV Metanec) évaluant deux examens non invasifs (TEP à la FET et spectroscopie de résonance magnétique) en alternative à la biopsie, est en cours. L’obtention d’une preuve histologique par exérèse chirurgicale ou par biopsie stéréotaxique reste à discuter si le doute persiste avec un changement d’attitude thérapeutique à la clé. Les anti-angiogéniques sont à évaluer dans le traitement de la radionécrose, qui est une pathologie quasi-orpheline, d’autant que cette classe thérapeutique semble avoir un effet tumoral intéressant sur les métastases cérébrales. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Smid M, Wang Y, Zhang Y, Sieuwerts AM, Yu J, Klijn JGM, et al. Subtypes of breast cancer show preferential site of relapse. Cancer Res 2008;68:3108–14. [2] Braccini AL, Azria D, Mazeron J-J, Mornex F, Jacot W, Metellus P, et al. Métastases cérébrales : quelle prise en charge en 2012 ? Cancer Radiother 2012;16:309–14. [3] Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ, et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 1998;280:1485–9. [4] Antoni D, Noël G. Adaptation de la radiothérapie des métastases cérébrales selon la classification GPA (Graded Prognostic Assessment). Cancer Radiother 2013;17:424–7. [5] Tallet AV, Azria D, Barlesi F, Spano J-P, Carpentier AF, Gonc¸alves A, et al. Neurocognitive function impairment after whole brain radiotherapy for brain metastases: actual assessment. Radiat Oncol 2012;7:77. [6] Ebi J, Sato H, Nakajima M, Shishido F. Incidence of leukoencephalopathy after whole-brain radiation therapy for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:1212–7. [7] Roberge D, Parney I, Brown PD. Radiosurgery to the postoperative surgical cavity: who needs evidence? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:486–93. [8] Thillays F, Doré M, Martin SA. Radiothérapie cérébrale postopératoire : indication de l’irradiation en conditions stéréotaxiques. Cancer Radiother 2013;17:407–12. [9] Noël G, Daisne J-F, Thillays F. Radiothérapie en conditions stéréotaxiques des métastases cérébrales. Cancer Radiother 2012;16 Suppl:S101–10. [10] Kang TW, Kim ST, Byun HS, Jeon P, Kim K, Kim H, et al. Morphological and functional MRI, MRS, perfusion and diffusion changes after radiosurgery of brain metastasis. Eur J Radiol 2009;72:370–80. [11] Horky LL, Hsiao EM, Weiss SE, Drappatz J, Gerbaudo VH. Dual phase FDG-PET imaging of brain metastases provides superior assessment of recurrence versus post-treatment necrosis. J Neurooncol 2011;103:137–46. [12] Kickingereder P, Dorn F, Blau T, Schmidt M, Kocher M, Galldiks N, et al. Differentiation of local tumor recurrence from radiation-induced changes after stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastasis: case report and review of the literature. Radiat Oncol 2013;8:52. [13] Heper AO, Erden E, Savas A, Ceyhan K, Erden I, Akyar S, et al. An analysis of stereotactic biopsy of brain tumors and nonneoplastic lesions: a prospective clinicopathologic study. Surg Neurol 2005;64:S82–8.
146
A. Patsouris et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 142–146
[14] Kano H, Kondziolka D, Lobato-Polo J, Zorro O, Flickinger JC, Lunsford LD. T1/T2 matching to differentiate tumor growth from radiation effects after stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2010;66:486–91, discussion 491-492. [15] Tan H, Chen L, Guan Y, Lin X. Comparison of MRI, F-18 FDG, and 11C-choline PET/CT for their potentials in differentiating brain tumor recurrence from brain tumor necrosis following radiotherapy. Clin Nucl Med 2011;36:978–81. [16] Glaudemans AWJM, Enting RH, Heesters MAAM, Dierckx RAJO, van Rheenen RWJ, Walenkamp AME, et al. Value of (11)C-methionine PET in imaging brain tumours and metastases. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013;40:615–35. [17] Chen W, Silverman DHS, Delaloye S, Czernin J, Kamdar N, Pope W, et al. 18FFDOPA PET imaging of brain tumors: comparison study with 18F-FDG PET and evaluation of diagnostic accuracy. J Nucl Med 2006;47:904–11. [18] Becherer A, Karanikas G, Szabó M, Zettinig G, Asenbaum S, Marosi C, et al. Brain tumour imaging with PET: a comparison between [18F]fluorodopa and [11C]methionine. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003;30:1561–7. [19] Galldiks N, Stoffels G, Filss CP, Piroth MD, Sabel M, Ruge MI, et al. Role of O(2-(18)F-fluoroethyl)-L-tyrosine PET for differentiation of local recurrent brain metastasis from radiation necrosis. J Nucl Med 2012;53:1367–74. [20] Noël G, Mazeron JJ. Réirradiation cérébrale des tumeurs primitives malignes ou secondaires. Cancer Radiother 2010;14:421–37. [21] Gonzalez J, Kumar AJ, Conrad CA, Levin VA. Effect of bevacizumab on radiation necrosis of the brain. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:323–6.
[22] Torcuator R, Zuniga R, Mohan YS, Rock J, Doyle T, Anderson J, et al. Initial experience with bevacizumab treatment for biopsy confirmed cerebral radiation necrosis. J Neurooncol 2009;94:63–8. [23] Levin VA, Bidaut L, Hou P, Kumar AJ, Wefel JS, Bekele BN, et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of bevacizumab therapy for radiation necrosis of the central nervous system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:1487–95. [24] Soffietti R, Trevisan E, Rudà R. Targeted therapy in brain metastasis. Curr Opin Oncol 2012;24:679–86. [25] Rossari JR, Metzger-Filho O, Paesmans M, Saini KS, Gennari A, de Azambuja E, et al. Bevacizumab and breast cancer: a meta-analysis of first-line phase III studies and a critical reappraisal of available evidence. J Oncol 2012;2012: 417673. [26] Miles D, Zielinski C, Martin M, Vrdoljak E, Robert N. Combining capecitabine and bevacizumab in metastatic breast cancer: a comprehensive review. Eur J Cancer 2012;48:482–91. [27] Gordon CR, Rojavin Y, Patel M, Zins JE, Grana G, Kann B, et al. A review on bevacizumab and surgical wound healing: an important warning to all surgeons. Ann Plast Surg 2009;62:707–9. [28] Erman T, Demirhindi H, Göc¸er AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol 2005;63:107–12 [discussion 112–113].
