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Radiología. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática F.J. García-León ∗ , A. Llanos-Méndez y R. Isabel-gómez Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, Sevilla, Espa˜ na Recibido el 21 de marzo de 2014; aceptado el 22 de junio de 2014

PALABRAS CLAVE Cáncer de mama; Cribado; Tomosíntesis; Imagen tridimensional; Mamografía; Sensibilidad y especificidad

∗

Resumen Objetivo: Estimar y comparar la validez diagnóstica de la tomosíntesis y la mamografía digital para cribar y diagnosticar el cáncer de mama. Material y métodos: Realizamos una revisión sistemática consultando MedLine, EMBASE y Web of Science en el periodo de junio de 2010 a febrero de 2013. Los términos de búsqueda fueron: cáncer de mama, cribado, tomosíntesis, mamografía, sensibilidad y especificidad. Se incluyeron estudios de pruebas diagnósticas y revisiones sistemáticas. Dos investigadores hicieron la selección y evaluación. Usamos QUADAS 2 para valorar el riesgo de sesgo y los criterios NICE para el nivel de evidencia. Se hizo una síntesis narrativa. Resultados: De los 151 estudios originales identificados se seleccionaron 11 que incluyeron 2.475 mujeres. Su calidad fue baja, con riesgo de sesgo de selección y seguimiento, y limitaciones para aplicar sus resultados. Su nivel de evidencia no fue superior a II. La sensibilidad de la tomosíntesis osciló entre el 69 y el 100% y la especificidad entre el 54 y el 100%. El cociente de probabilidad negativo fue bueno, lo que la convertiría en una prueba de confirmación diagnóstica. La tomosíntesis con una proyección no fue superior a la mamografía digital con 2, y con 2 proyecciones los resultados no fueron concluyentes. Conclusiones: Los resultados de la validez diagnóstica de la tomosíntesis en el diagnóstico del cáncer de mama no fueron concluyentes, y no los hubo para usarla en el cribado. © 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Digital tomosynthesis in breast cancer: A systematic review

Breast cancer; Screening; Tomosynthesis; Three-dimensional imaging;

Abstract Objective: To estimate and compare the diagnostic validity of tomosynthesis and digital mammography for screening and diagnosing breast cancer.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F.J. García-León).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.06.006 0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: García-León FJ, et al. Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.06.006

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2

F.J. García-León et al

Mammography; Sensitivity and specificity

Material and methods: We systematically searched MedLine, EMBASE, and Web of Science for the terms breast cancer, screening, tomosynthesis, mammography, sensitivity, and specificity in publications in the period comprising June 2010 through February 2013. We included studies on diagnostic tests and systematic reviews. Two reviewers selected and evaluated the articles. We used QUADAS 2 to evaluate the risk of bias and the NICE criteria to determine the level of evidence. We compiled a narrative synthesis. Results: Of the 151 original studies identified, we selected 11 that included a total of 2475 women. The overall quality was low, with a risk of bias and follow-up and limitations regarding the applicability of the results. The level of evidence was not greater than level II. The sensitivity of tomosynthesis ranged from 69% to 100% and the specificity ranged from 54% to 100%. The negative likelihood ratio was good, and this makes tomosynthesis useful as a test to confirm a diagnosis. One-view tomosynthesis was no better than two-view digital mammography, and the evidence for the superiority of two-view tomosynthesis was inconclusive. Conclusions: The results for the diagnostic validity of tomosynthesis in the diagnosis of breast cancer were inconclusive and there were no results for its use in screening. © 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La mamografía es la técnica básica para el diagnóstico clínico y cribado del cáncer de mama. El cribado sigue siendo la principal medida preventiva para disminuir la mortalidad aunque su efecto está sometido a discusión1 . En Espa˜ na se recomienda a mujeres de 50-69 a˜ nos, aunque algunas comunidades autónomas incluyen también a las mujeres de 45-49 a˜ nos. A pesar de su elevada sensibilidad (entre un 85-95%) y especificidad (superior al 90%)2 la mamografía tiene falsos negativos y positivos que ocasionan ansiedad, intervenciones innecesarias y sobrediagnósticos. A ello hay que a˜ nadir los efectos de la radiación y las molestias por la compresión mamaria. Las limitaciones diagnósticas son mayores en mamas densas, que son las que tienen más riesgo de desarrollar cáncer1,3 . Los mamógrafos digitales tienen ventajas operativas y posibilidades de evolución tecnológica. Con ellos, la tasa de detección del cáncer es ligeramente superior a la de los convencionales, pero no difieren las tasas de rellamada o las características de los tumores detectados4 . La tomosíntesis digital de mama se ha desarrollado a partir de la mamografía digital como una alternativa o complemento5,6 . Obtuvo la Conformidad Europea (CE) en 2008, fue aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en el a˜ no 2011 y está instalada en 12 centros sanitarios en Espa˜ na. Se diferencia de la mamografía digital en que el tubo de rayos X describe para cada proyección un arco de rotación sobre un plano alrededor de la mama entre 11-50◦ , tomando entre 9-25 imágenes5---7 . Las imágenes se procesan informáticamente para hacer una reconstrucción digital de la mama en 3 dimensiones. Hay una gran variedad entre equipos de tomosínteis. Con una única compresión de mama algunos equipos obtienen sucesivamente imágenes bidimensionales de mamografía digital y tridimensionales de tomosíntesis, mientras que otros obtienen directamente la imagen en 3 D de la tomosíntesis a partir de la cual reconstruyen una imagen 2 D (imagen sintetizada). Para analizar las imágenes se han desarrollado aplicaciones que analizan la textura, hacen

cuantificaciones numéricas, y detectan y ayudan a diagnosticar masas y microcalcificaciones5 . Se realizó una revisión sistemática en el a˜ no 2010 para evaluar la validez diagnóstica de la tomosíntesis, que mostró su posible utilidad para diagnosticar el cáncer de mama, pero sin evidencia sobre el uso en el cribado8 . Debido al incremento de la bibliografía y su interés entre los profesionales consideramos adecuado repetirla con el objetivo de actualizar la evidencia disponible para establecer su eficacia, en términos de validez diagnóstica y precisión, en el cribado y diagnóstico del cáncer de mama.

Material y métodos Esta revisión sistemática de la literatura se realizó siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA9 y elaborando un protocolo interno de trabajo. Los resultados se sintetizaron de forma narrativa al no ser posible la combinación estadística por la heterogeneidad de los estudios.

Fuentes de información Se consultaron las bases de datos (desde junio de 2010 hasta febrero de 2013) MedLine, EMBASE, Web of Science y PubMed (Anexo 1). También se buscó en el Center for Reviews and Dissemination (CRD), el International Information Network on New and Emerging Health Technologies (EuroScan) y la Cochrane Library. Se revisaron los sitios WEB de agencias no incluidas en INAHTA, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, la plataforma de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS), la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), The Emergency Care Research Institute (ECRI), The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y la American Cancer Society (http://www.cancer.org) así como una revisión manual de la bibliografía de los estudios incluidos.

Cómo citar este artículo: García-León FJ, et al. Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.06.006

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Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática Para la consulta en las bases de datos se utilizó tanto lenguaje natural como controlado; se construyeron estrategias independientes para cada recurso, adaptando de esta manera las consultas al lenguaje controlado propio de cada una de las bases. Las estrategias se basaron en los siguientes términos: breast neoplasms, screening, tomography, tomosynthesis, mammography, sensitivity and specificity (cáncer de mama, cribado, detección temprana, tomosíntesis, mamografía, sensibilidad y especificidad), entre otros.

3 Artículos recuperados Medline (78), Embase (31), Web of science (40), Pubmed (2) Duplicados 21

Seleccionados sobre referencia y resumen 130

Selección de los estudios Dos investigadores entrenados revisaron los títulos y resúmenes de las publicaciones para seleccionar las que incluyeran mujeres con sospecha clínica de cáncer de mama o que estuviesen incluidas en los programas de cribado de la enfermedad, cuyos resultados de validez y precisión diagnóstica se compararan con la mamografía digital, utilizando el estudio anatomopatológico o el seguimiento como estándar de referencia. Se excluyeron revisiones de tipo descriptivo narrativo, cartas al director, editoriales, estudios preclínicos y estudios preliminares, con población contenida en otros estudios en los que no se aportasen resultados significativamente relevantes o estudios incompletos en los que no fuera posible evaluar adecuadamente la calidad.

Estudios excluidos 116 34 No originales 44 Intervención diferente 26 Población diferente 11 Comparación diferente 1 Otros resultados Seleccionados para lectura a texto completo 14 Estudios excluidos 3 1 Población diferente 1 Intervención diferente 1 Parte de otro estudio más amplio.

Extracción de datos La información fue extraída por un solo revisor. Se recogieron variables relacionadas con las características de los estudios (autor, país, a˜ no de publicación, objetivos, fase del estudio según escala de Sackett), de la población (número, edad e indicación de la prueba, así como inclusión o no de calcificaciones), técnica empleada en la obtención de las imágenes (número de proyecciones, arco descrito, dosis de radiación, tiempo empleado y tama˜ no de los tomogramas) así como marca y modelo, estación de trabajo para la lectura y número y formación de los radiólogos. Los resultados incluyeron parámetros de validez diagnóstica y precisión (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidad, curva ROC y variabilidad intra e interobservadores). Cuando fue posible se construyeron tablas de contingencia 2 × 2 para calcular estos parámetros a partir de los datos de cada estudio (tabla 1). Evaluación del riesgo de sesgo y nivel de evidencia Dos revisores valoraron de forma independiente el riesgo de sesgo al establecer la calidad de los estudios originales siguiendo los criterios de la Colaboración Cochrane10 y la herramienta QUADAS-211 . Las discrepancias fueron resueltas por consenso. El método utilizado para establecer el nivel de evidencia se basó en los criterios de NICE12 .

Resultados Resultados de la revisión de la literatura Se recuperaron 151 referencias bibliográficas. Tras el proceso de selección atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión, se analizaron 11 estudios a texto completo13---23

Estudios seleccionados para análisis 11

Figura 1

Diagrama de recuperación de artículos.

(fig. 1) que tuvieron un dise˜ no prospectivo correspondiente a la fase III (cohortes) según los criterios de Sackett, excepto uno de fase II (caso-control)19 . Los trabajos se realizaron en Suecia, Italia, EE. UU., Suiza, Noruega y Reino Unido. Descripción de la población Se incluyeron 2.475 mujeres, 1.094 con una edad media de 51 a˜ nos con alteraciones radiológicas en el cribado13---16 , 356 con una edad media entre 57-60 a˜ nos con signos clínicos19,20,23 y 1.025 con edad media entre 51-57 a˜ nos en alguna de las situaciones anteriores sin especificar17,18,21,22 . Las mujeres con calcificaciones fueron excluidas en 3 estudios15,16,23 mientras que en otro solo se incluyeron mujeres con mamas densas22 . Descripción de los equipos Se usaron 6 equipos Selenia Dimensions® y 5 prototipos (tabla 2) con los que se obtuvieron imágenes de tomosíntesis con una única proyección (medio lateral oblicua)17,19,20 , 2 proyecciones (medio lateral oblicua y cráneo caudal)14---16,21 , e indistintamente una o 222,23 ; en 2 estudios no se especificó su número13,18 . Los equipos obtuvieron para cada proyección 11 imágenes14,17,21 , o entre 15-2516,19,20,22,23 ; la información no se aportaba en 3 de ellos13,15,18 . El tubo de rayos X describió en la mayoría un arco de 15◦ , aunque los valores extremos oscilaron entre 11-60◦ . La imagen se reconstruyó

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4

F.J. García-León et al Tabla 1

Características de la población en estudio

Autor

Fase Sackett N.◦ de pacientes imágenes

Edad (rango)

Procedencia (%)

BI-RADS incluido

IncluSíón calcificaciones

Bernardi et al., 201113

III

Cribado (100)

ND

Sí

Michell et al., 201214

III

52 (35-77) ND

Cribado (100)

ND

Sí

Tagliafico et al., 201215

III

Cribado (100)

ND

No

Brandt et al., 201316

III

51 (± 12) > 40

Cribado (100)

ND

No

Waldherr et al., 201317

III

ND

ND

Sí

Skaane et al., 201218

III

ND

Sí

Svahn et al., 201219

II

Cribado (45) Clínica (55) Cribado (42) Clínica (58) Clínica (100)

3, 4, 5

Sí

Gennaro et al., 201020

III

Clínica (100)

3, 4, 5

Sí

Rafferty et al., 201321

III

Cribado (78) Clínica (22)

ND

Sí

Wallis, 201222

III

Cribado (66) Clínica (34) Clínica (100)

Densidad 2, 3, 4 4, 5

Sí

Noroozian et al., 201223 III

158 ND 738 759 52 ND 146 158 144 ND 129 ND 89 191 200 376 622 ND

130 ND 67 67

57 (30-87) 60 (42-79) ND 51 (20-80) 53 (25-87) 56 (40-80) 57 (34-88)

No

ND: no descrito.

con tomogramas de 1 mm de espesor, en un estudio a 3 mm22 , y en otros 3 no se describió13,19,21 . El número de radiólogos que interpretaron los resultados en cada estudio osciló entre 2-27, con experiencia en el diagnóstico radiológico de mama entre 1-30 a˜ nos. Tenían experiencia previa en tomosíntesis los radiólogos de 2 estudios15,23 mientras que el resto recibió formación con cursos breves o estudiando entre 25-150 casos. Prueba de referencia en los estudios Todos los estudios usaron un doble estándar de referencia (biopsia o seguimiento). Las pacientes con hallazgos radiológicos positivos se estudiaron anatomopatológicamente y las que fueron negativas se siguieron, en su mayoría de 12-16 meses, con un rango de 6-39. Medidas de resultado utilizadas en los estudios Los resultados incluyeron sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidad y área bajo la curva (ABC) Receiver Operating Characteristic (ROC) (tabla 3). Además, comparamos los resultados de la tomosíntesis con los de mamografía digital13,14,17,21,22 , incluyendo en ocasiones técnicas de compresión15,16,18,23 , magnificación18 y ecografía18---20 .

Riesgo de sesgo de los estudios La calidad de los estudios por lo general era baja, con alto riesgo de sesgo debido a problemas en la selección, que a su vez limitaron la aplicabilidad de los resultados (fig. 2).

La validez diagnóstica de la tomosíntesis puede estar sobreestimada por la inclusión en algunos estudios de un elevado porcentaje de mujeres con cáncer, por incluir otros exclusivamente pacientes con Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) altos y excluir algunos a mujeres con calcificaciones (en las que la tomosíntesis no resulta mejor que la mamografía). Hubo limitaciones en la validez externa debido al elevado porcentaje de mujeres con cáncer en los estudios (entre el 10 y el 80%), la desigual distribución de la enfermedad y sus factores de riesgo en distintos países, y el tama˜ no de muestra utilizado, cuya potencia estadística solo es analizada en uno de los estudios21 . Los resultados de la tomosíntesis fueron interpretados sin conocer los del estándar de referencia, por lo que el sesgo de realización o interpretación fue bajo. Los equipos fueron adecuadamente descritos, si bien presentaron gran variabilidad en cuanto a su configuración y características de la estación de trabajo, así como número, experiencia y formación de los radiólogos, lo que dificultó la comparación y aplicabilidad de los resultados obtenidos. La interpretación del estándar de referencia y el periodo de seguimiento eran independientes de la prueba a estudio, por lo que el riesgo de sesgo de incorporación fue bajo. Sin embargo, todos los estudios usaron un doble estándar de referencia en función de los resultados de la prueba, lo que supone alto riesgo de sesgo de verificación diferencial, que conduciría a sobreestimar la sensibilidad y especificidad de la tomosíntesis. En la mitad de los estudios hubo pérdidas importantes, lo que implicó un riesgo alto de desgaste, cuyo sentido no

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Proyecciones Arco Dosis

Bernardi et al., 201113 Michell et al., 201214 Tagliafico et al.15

ND

ND

11

Brandtet al., 201316 Waldherret al., 201317 Skaaneet al., 201218 Svahnet al., 201219

Selenia Dimensions. COMBO. Hologic Selenia Dimensions. Hologic Selenia Dimensions. Hologic Selenia Dimensions. Hologic* Selenia Dimensions. Hologic Selenia Dimensions. Hologic Prototipo Mammomat NovationDR. Siemens

Gennaroet al., 201020 Rafferty et al.21 Wallis, 201222 Noroozian et al., 201223

Tiempo Tomogramas Proyecciones Estación de Trabajo

Radiólogos. (formación en tomosíntesis)

ND

ND

ND

ND

ND

7 (curso breve)

15◦

Baja

ND

1 mm

Dos

ND

5 (ND)

ND

15◦

Ultrabaja

ND

1 mm

Dos

ND

15

ND

Baja

ND

1 mm

Dos

11

15◦

4s

1 mm

Una

ND

15◦

Igual a mamografía digital Baja

ND

1 mm

ND

SecurView 6. Hologic Coronis 5 MP Mammo. Barco Hologic

2 (experimentados) 3 (8 horas)

25

20◦

Iguala o menor a mamografía digital

20 s

ND

Una

Prototipo Senographe DS. General Electric Prototipo Hologic

15

20◦

ND

1 mm

11

15◦

10 s

Prototipo Microdose Mammography. Sectra Prototipo Tomosíntesis y Ultrasonidos. General Electric

21

11◦

21

60◦

Iguala o menor a mamografía digital Igual a mamografía digital Igual a mamografía digital 1,4 veces superior a mamografía

2 (ND) 4 (curso breve) 5 (30 casos)

Una

Sun Microsystem Ultra 24 Workstation GE SenoAdvantage

ND

Dos

ND

27 (150 casos)

ND

3 mm

Una o dos

ND

20 (ND)

8s

1 mm

Una o dos

Prototipo T221 de IBM

4 (experimentados)

6 (25 casos)

ND: no descrito; s: segundos. *: no comercializado en EE. UU.

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Equipo

+Model

Autor

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Descripción de la intervención diagnóstica con tomosíntesis digital de mama

Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática

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Tabla 2

5

+Model

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6

Descripción de las medidas de resultados Nivel de evidencia*

Radiología positiva

Meses de Seguimiento

ABC ROC

Diferencias inter observador

Rellamadas

Unidad de análisis

Bernardiet al., 201113 Michellet al., 201214

II II

ND RCRBG

ND Método Hanley et al.

Chi-square ND

Porcentaje ND

Mujeres Imágenes

Tagliafico et al., 201215

II

BI-RADS 3- 5

Criterio no inferioridad.

Kappa

ND

Mujeres

Brandt et al., 201316

II

ND

Kappa

ND

Imágenes

Waldherr et al., 201317

II

ND

ND

ND

Mujeres

Skaaneet al., 201218

II

BI-RADS 4 o 5 BI-RADS 4 o 5 ND

ND

ND

ND

Mujeres

Svahn, 201219

III

BI-RADS 3- 5

Incomprensible

ND

ND

Imágenes

Gennaroet al., 201020

II

BI-RADS 3- 5

Criterio no inferioridad.

ND

ND

Imágenes

Raffertyet al., 201321

II

ND

ND

ND

†Diferencia

Imágenes

Wallis, 201222

II

ND

P dos colas.

ND

†Diferencia

Mujeres

Noroozian et al., 201223

II

BI-RADS 4 o 5

ND Biopsias (18-36) Biopsias (12-16) Biopsias (6-39) Biopsias (12-16) Biopsias (12) Biopsias (12) Biopsias (12) Biopsias (12) Biopsias (12) Biopsias (24)

Método Dorfman-Berbaum-Metz

ND

ND

Imágenes

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Autor

ABC: área bajo la curva; ND: no descrito; RCRBG: Royal College of Radiologists Breast Group. *: nivel de evidencia según NICE. †: diferencia en el porcentaje de rellamadas entre tomosíntesis y mamografía.

F.J. García-León et al

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Tabla 3

+Model

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Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática

Referencia

Prueba

Selección

Aplicabilidad

Seguimiento

Referencia

Prueba

Selección

Riesgo de sesgo

Bernardi 2011 Brandt 2013

Michell 202 Noroozian 2012 Rafferty 2013 Skaane 2012 Svahn 2012 Tagliafico 2012 Waldherr 2013 Wallis 2012

Figura 2

a las que se les realizó tomosíntesis con una o 2 proyecciones: ABC 0,9123 . Los valores más bajos se obtuvieron cuando se tomó una sola proyección, con ABC de 0,86 (0,80-0,91)19 y de 0,8520 . En el trabajo de mujeres con mamas densas procedentes de cribado y el ámbito clínico, los resultados fueron igualmente mejores en la tomosíntesis con 2 proyecciones que con una (0,85 y 0,77 respectivamente)22 . Algunos resultados no fueron valorados debido a una muestra peque˜ na y otros no presentaron intervalo de confianza15 . Precisión En uno de los trabajos se estudió la variabilidad de los resultados de la tomosíntesis entre 7 radiólogos13 y el porcentaje de verdaderos negativos fue significativamente diferente (p = 0,004). Otro trabajo demostró una concordancia elevada entre los resultados de 2 radiólogos experimentados, con un índice kappa de 0,9515 .

Gennaro 2010

Alto

7

Incierto

Bajo

Riesgo de sesgo y aplicabilidad de cada estudio.

podemos valorar al desconocer las características de estas pérdidas. La evidencia en estos estudios fue de nivel II en 10 trabajos y nivel III en uno.

Comparación de la tomosíntesis con la mamografía digital En los 9 estudios en los que se comparó la validez o precisión de la mamografía digital con la de la tomosíntesis14---17,19---23 se obtuvieron mejores resultados para la tomosíntesis cuando se combinó con la mamografía y cuando se tomaron 2 proyecciones, pero no cuando se hizo una sola. El rendimiento global de la prueba (medido como ABC) fue significativamente mejor con tomosíntesis y mamografía combinadas que con la mamografía sola14---21 . También lo fue para la tomosíntesis con 2 proyecciones (tanto en masas como en microcalcificaciones) pero no con una22 . En los trabajos en los que se excluyeron las microcalcificaciones no se observaron diferencias entre tomosíntesis y mamografía de compresión15,16,23 . En uno de los estudios la sensibilidad de la tomosíntesis fue mayor, pero no para la fracción de falsos negativos (1-especificidad)19 . Los resultados de los radiólogos con la tomosíntesis fueron mejores para clasificar masas o localizar lesiones17,19,23 .

Discusión Resultados de los estudios Validez diagnóstica y rendimiento global de la prueba El rango de la sensibilidad estuvo entre el 69 y el 100%, aumentando en la medida que descendía la prevalencia de cáncer en la población y en los que se tomaron dos proyecciones; la variabilidad de la especificidad fue mayor con un rango entre el 54 y el 100%. En la mayoría de los estudios el cociente de probabilidad positivo fue aceptable, y se consideró una prueba excelente en el trabajo con la muestra mayor. Es de destacar que la mayoría de los estudios en los que se calculó el cociente de probabilidad negativo tuvieron valores buenos o excelentes, confiriendo a la prueba una alta capacidad para descartar la enfermedad, lo que la convertiría en una prueba de confirmación diagnóstica (tabla 4). El ABC fue calculada en 6 estudios14,15,19,20,22,23 . Los mejores resultados se obtuvieron combinando tomosíntesis con 2 proyecciones y mamografía en pacientes en las que se habían identificado alteraciones radiológicas en cribados, con un valor de 0,96 (0,95-0,97)14 . Los resultados empeoraron en pacientes con signos o síntomas diagnosticados clínicamente

En los últimos a˜ nos ha habido un aumento importante en el número de estudios publicados sobre tomosíntesis, pero no se conoce la utilidad en el cribado poblacional de cáncer de mama. Es previsible que esta situación cambie con los estudios en marcha entre los que destaca el Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial (MBTST) con 15.000 mujeres, que compara mamografía y tomosíntesis, y el Tomosynthesis in the Oslo Breast Cancer Screening Program (DBT) con 25.000 mujeres. Los resultados preliminares de este último estudio24 indican que combinar mamografía y tomosíntesis con 2 proyecciones aumentaría la detección de cánceres en los cribados y permitiría detectar los más invasivos24 . Una revisión, que además de estos resultados incluye otros sobre cribado en Italia, no ha encontrado evidencia suficiente para que la mamografía se complemente con tomosíntesis25 . Hay que tener en cuenta que estos trabajos, al igual que el proyecto TOMMY en el Reino Unido y el trabajo de Michell et al.14 , no implican la sustitución de la mamografía por la tomosíntesis sino usarlas combinadamente. El resultado más significativo a nuestro juicio es que la tomosíntesis tiene un cociente de probabilidad negativo

Cómo citar este artículo: García-León FJ, et al. Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.06.006

Autor Bernardiet al., 201113

*

Michell et al., 201214 M 5* M 4, 5*

Tagliafico et al., 201215 Brandt et al., 201316 Obs 1* Obs 2*

Obs 3*

VPP (IC 95%)

VPN (IC 95%)

CPP (IC 95%)

CPN (IC 95%)

ABC (IC 95%)

100 (100100)

74,4 (67,1-81,7)

37,5 (24,8-50,1)

100 (100100)

3,9 (2,9-5,2)

0 NC

ND

57,8 (51,0-64,6) 80,8 (75,4-86,2) 100 (100 - 100)

99,6 (99,1-100) 96,7 (95,2-98,2) 74,2 (70,6 - 77,8)

98,3 (96,0 -100) 90,1 (85,8-94,4) 58,7 (53,6 - 63,9)

86,5 (83,9 -89,1) 93,2 (91,1-95,2) 100 (100-100)

160,5 (40,0-643,4) 24,9 (15,7- 39,4) 3,8 (3,3-4,4)

0,42 (36-0,50 0,2 (0,1-0,2) 0 NC

ND

100 (91-100)

100 (91-100)

ND

ND

ND

ND

1

100 (100-100) 100 (100-100)

93,5 (89,1- 97,8) 92,6 (88,0897,29) 89,43 (84,0 - 94,8)

50 (25,5-74,5) 47,06 (23,3370,79) 35 (14,1 - 55,9)

100 (100-100) 100 (100-100)

15,3 (7,8-30,0) 13,67 (7,29-25,63)

0 NC 0 NC

ND

99,1 (97,3 100,0)

8,2 (4,6 - 14,7)

0,1 (0,0 - 0,8)

ND

79,3 (68,8- 89,7) 93,8 73,2 74,1 (52,2-88,4) 83,9 (66,3-94,6) 78,43 (70,4-86,4)

86,3 (79,1- 93,5) 98,2 65,6 82,9 (67,9-92.9) 89,4 (76,9---96,5) 55,1 (41,1-69,0)

82,1 (72,1- 92,1) 68,2 90,9 90,5 (69,6-98,8) 76,5 (58,8-89,3) 100 (100-100)

4,2 (2,57- 7,1) 14,3 * 3,26* ND

0,1 (0,0 - 0,2) 0,1* 0,2* ND

ND

ND

ND

ND

4,6 (3,2-6,7)

0 ND

ND

54,4 88,9

ND ND

ND ND

ND 6,2*

ND 0,3*

0,8 (0,8-0,9) 0,8

87,50 (64,58 100,00)

Waldherr et al.17 Total* Clínica Cribado Baja D. Alta D. *

88,3 (81,6 - 95,1) 88,7 87,5 94,4 (81,3-99,3) 84 (70,9-92,8) 100 (100-100)

Estudios que emplearon prototipos Svahn et al., 201219 89,7 Gennaro et al., 201020 69,8

0,9 (0,9-0,9) ND

ND

ND ND ND

F.J. García-León et al

Skaaneet al., 201218

Especificidad (IC 95%)

ARTICLE IN PRESS

M 3, 4, 5*

Sensibilidad (IC 95%)

+Model

Resultados de validez diagnóstica

RX-753; No. of Pages 11

8

Cómo citar este artículo: García-León FJ, et al. Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.06.006

Tabla 4

+Model

ARTICLE IN PRESS

RX-753; No. of Pages 11

ABC: área bajo la curva; CPN: cociente de probabilidad negativo; CPP: cociente de probabilidad positivo; CPP y CPN: entre paréntesis IC método de Taylor; D: densidad; M: Clasificación Royal College of Radiologists Breast Group; ND: no descrito; Obs: observador; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo; * Calculado por los autores.

ND Noroozian et al., 201223

ND

ND

ND

ND

ND

0,7 y 0,8 (1 o2 proyecciones) 0,9 (0,9-0,9) ND ND ND ND ND ND

Estud. 2

Wallis, 201222

50,1 84,5

95,3

ND

ND

ND ND ND 95,4 56,2 89,2

76,2 Invasivo 78,6 In situ 71,4 78,7 Invasivo 82,3 In situ 70,8 Raffertyet al., 201321 Estud. 1

Autor

Tabla 4

(continuación)

Sensibilidad (IC 95%)

Especificidad (IC 95%)

VPP (IC 95%)

VPN (IC 95%)

CPP (IC 95%)

CPN (IC 95%)

ABC (IC 95%)

Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática

9

bueno o excelente, lo que la convierte en una prueba útil para descartar la enfermedad y por tanto prueba de confirmación diagnóstica. Otro hallazgo importante, que coincide con los de otros26 es que la tomosíntesis mejora los resultados de la mamografía digital solo cuando se toman 2 proyecciones o cuando se combina con la mamografía. Aunque en un principio se planteó que la tomosíntesis podría disminuir las molestias en la exploración mamaria usando una única compresión por mama, estos resultados parecen indicar que la doble compresión continuará siendo necesaria. En cuanto a combinar tomosíntesis y mamografía, los primeros equipos obtenían sucesivamente una mamografía y una tomosínteis, pero los más recientes obtienen mamografías (imágenes de síntesis) a partir de la tomosíntesis, reduciendo la dosis de radiación. La FDA ha aprobado un equipo con estas características y un trabajo reciente ha mostrado que combinar imágenes de síntesis y tomosíntesis mejora la detección de cáncer de mama y reduce las rellamadas aunque, como indican los autores, son necesarios ensayos clínicos para evaluar los resultados de esta técnica combinada en el cribado27 . Los buenos resultados del cociente de probabilidad negativo son prometedores para usar la prueba como confirmación diagnóstica, pero deberían interpretarse con cautela debido a la baja calidad de los trabajos originales, cuyo nivel de evidencia no es superior a II (estudios de cohortes con limitaciones metodológicas) no permite hacer recomendaciones válidas. Por lo general, los estudios tuvieron bajo poder estadístico, lo que limita tanto la extrapolación de los resultados como la posibilidad de hallar diferencias reales entre la tomosíntesis y la mamografía digital. Además, el espectro inadecuado de las pacientes y el doble estándar de referencia tendieron a sobrestimar la validez de la tomosínteis, mientras que la importante pérdida de pacientes en varios trabajos se traduciría en un sesgo cuyo sentido no se pudo valorar. La validez externa estuvo limitada por la amplia heterogeneidad de los estudios en población, equipos y procedimientos de lectura. La madurez de los equipos no fue, al menos, el único determinante de la heterogeneidad de los resultados, dado que esta se produjo tanto en los trabajos realizados con equipos comerciales como con prototipos. En otro orden de cosas, creemos que es preciso profundizar más en cuanto a la variabilidad interobservadores, pues se constataron diferencias en los resultados en función del radiólogo, pero el efecto de su experiencia fue desigual13,21 . En cuanto a la independencia de los estudios, es preciso tener en cuenta que la mayoría contaron con el apoyo de la industria. Se cumplieron los aspectos formales del consentimiento informado, aunque no sabemos si en la información a los pacientes se tuvieron en cuenta las recomendaciones específicas para la investigación en radiodiagnóstico28,29 . Nuestra revisión tiene la limitación de no haber realizado un metaanálisis, pero no fue posible debido a la elevada heterogeneidad de los trabajos. Por otro lado, aunque asumimos que la probabilidad de publicar trabajos con resultados positivos es mayor, consideramos poco probable el sesgo de selección en nuestra revisión, ya que no se establecieron limitaciones en cuanto al idioma de publicación y la selección de los estudios se realizó con criterios predefinidos y por 2 investigadores independientes.

Cómo citar este artículo: García-León FJ, et al. Tomosíntesis digital en el cáncer de mama. Revisión sistemática. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.06.006

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ARTICLE IN PRESS

10 La implicación clínica de estos hallazgos parece limitada, pues si bien su uso como prueba de confirmación diagnóstica podría evitar la realización de otras pruebas previas a la biopsia y disminuir las rellamadas, en el plano operativo podría suponer un aumento del tiempo de exploración y lectura de imágenes. El impacto en el proceso de cribado podría ser importante. La inversión necesaria para implantar la técnica sería elevada, condicionada en cada institución por las posibilidades de evolución a partir de los mamógrafos existentes. Carecemos de estudios sobre coste efectividad, y el nivel de incertidumbre es alto, pero un informe de consenso de ECRI determinó que el impacto clínico puede ser muy bajo, intermedio en su grado de uso y alto en costes y procesos30 . En conclusión, los resultados sugieren que la tomosíntesis puede ser útil como prueba de confirmación diagnóstica. Con una proyección no es superior a la mamografía digital con 2, pero los resultados son más prometedores con 2 proyecciones y todavía más combinada con la mamografía. Todo ello teniendo en cuenta que el nivel de evidencia no es suficiente como para poder hacer recomendaciones.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación Convenio de colaboración entre el Instituto de Salud Carlos III, y la Fundación Progreso y Salud de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta. de Andalucía, en el marco del desarrollo de actividades de la Red Espa˜ nola de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Autorías 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Responsable de la integridad del estudio: FJGL. Concepción del estudio: ALLM. Dise˜ no del estudio: FJGL y ALLM. Datos obtenidos: FJGL y ALLM. Análisis e interpretación de los datos: FJGL y ALLM. Tratamiento estadístico: FJGL y ALLM. Búsqueda bibliográfica: RIG. Redacción del trabajo: FJGL y ALLM. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectuales relevantes: FJGL, ALLM y RIG. 10. Aprobación de la versión final del artículo: FJGL, ALLM y RIG.

F.J. García-León et al

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Los autores agradecen las aportaciones de la Dra. Marina Álvarez Benito a la primera versión de este estudio y a los revisores del artículo.

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ARTICLE IN PRESS

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