Dilatation und ballonexpandierbare Stents zur Therapie zentralvenöser Stenosen bei Dialysepatienten Von P. Lundweitr. K. Lctrkncr ~rrzclR. (;öl¿'
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Zusammenfassung .. . ..-
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Bei 1 0 Dialysepatienten wurden 1 2 Ballondilatationen, 2 Katheterlyseii. 6 Stentimplantationen (Palmaz-Stent) und 1 Atherektomie von zentralveniisen Stcnosen oder Vcrschlüssen (V. siibclavia, V. brachiocephalica) am Shuntarm durchgeführt. Die primäre Erfolgsrate betrug bei Ballon-PTA und Lyse 12/14 Interventionen sowie bei Stentplazierung iind Atherektomie 7/7. Das angiographische und klinische Piimärcrgebnis nach Stentirnplantation war signifikant besser als nach konventioneller Dilatation. Nach 66 % der Ballondilatatiorien kam es innerhalb des ersten .Jahres zum Rezidiv. welches durch erneute PT:\ behandelt werden kann. Ob durch Stentimplantation eine längere Hezidivfreiheit. erzielt wird, ist zur Zeit Gegenstand von Verlaufsbeob-
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achtungen.
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Schlüsselwörter
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Stent - Zentralvenöse Stenoseri - Ballondilatation - PTA - Dialyseshunt
Einleitung .--
Balloon dilatatiun a n d balloonexpandable s t e n t s Tor PTA of proximal venous stenoses in haemodialysis patients -
On 10 dialysis patients we performed 1 2 balloon dilatations, 2 catheter lyses, 6 stent implaiits (Pnlmaz stcnt) and one atherectomj' of central veiioiis stenoses or occlusions (V.subclavia, V . brachiocephalica) xt the shuiit arin ofthe patient. l'he primary success rate was, in balloon PTA and lysis, t2/i4 interventions, and in stent placement and athcrectomy '/7. The angiographical and clinical primary result after stent implantation was significantly better than after conventioiial dilatation. After 66 '2: of the balloon dilatations recidivation occurred within the first year; this can be treated by ineaiis of repeated PTA. Whether long-term exclusion of recurrence can be achieved by stent implantation, must be established by rneans offollow-up studies that are a t present in Progress. Key words --
Stent Central venous stenoses - Balloon dilatatiori - PTA - Dialysis shuiit -
iiorii~alerweise derartige Stenosen klinisch inapparent bleiben, kann es bedingt durch den hohen Volurncnfluß bei arteriovenöscr Dialyst?listel - zur Dekornpcnsation der Stcnoscn mit veriiiser Stauuiigssyrnptomatik der betroffenen Extremität kommen. -
Eine i n t a k t ~venöse Stroinbahn proximal eines Hämodialyscshunts ist hämodynamisch von großcr Bedeutung. Sic wird erst in den letzten Jahren zunehmend diagnostisch beachtet. Nach einer Studie von Schurnacher und Mitarb. (12) kommen Stenosen und Verschlüsse zentraler Venen bei 14 % der Patienten rnit Dialyseshunts vor. Ais rnögliche Prädilektionsstelleri werden zurückliegende Venenwandschädipingeri durch zentralvenöse Katheter, anatomische thorakale Engstellen. venöse Zusammcnfliissc iind Venenklappen diskutiert (4). Durch den unphysiologisch hohen venösen Fluß kann cs zu Tiirbulenzen mit Aggregation von Plättchenthrombcn, nachiolgender Fibrosierung und Ausbildiing von Stenosen kommen. Wahrend -.
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Fortschr. Rönlgeiislr. 153,3 (1 390) 233 -245 O (;corg'l'hicrne Verlag Stuttgart . New York
Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) von peripheren Shuntvenenstennsen hat sich in den Ictztcn Jahrcn als intcwcntioncll-radiologische Altcrnat,ivc zur operativen Shuritrevisiori beziehungswcisc Shuritnc!iiarilage eritwickelt (3, 5, 10). Dagegen sind über die PTA zentralvenöser Stenosen bisher nur vereinzelte Studien mit kleinen Fallzahlen publiziert worden (4. 7). Über die Implantation perkutan implantierbarer Gefaßendoprothescn (Stents) in große Vcncn cxisticrcn bisher lediglich wenige Fallbeschreibungc?n ( 1 , 8, 11, 14). Dic vorliegende Sludie berichtet über erste eigene Eriahrurigeri rnit der Ballondilatation und Stentimplantation bei zentralvenösen Stenosen von Dialysepatienten.
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Iiistitiit für Röntgcndiilgnoslik (Vorsliiiid:Prof. Di.. K . Lackncr) uiid bl~~diziiiischr Klinik (Direktor:Prol'. I)r. K. Koclisiek), L\bleiliing fiir ~t.~)lirologir' (Lritcr: Prof: Ur. A. ~iridlaricli.der llnivrrsitäl Wiirzhiirg
240 Forlscltr. Röntgenstr. 153.3 --
Indikation zur Iy1'A war i n allcri 21 Fällrri eiric! aiisgeprägtr vrnrisc Staiiiingssymptomatik rnit Schwellung iirid Spannungsgefühl am Shuntarm. wobei diese Syiril)ioiiiatik niit cincni Ansticg des vcnöscn Hücklaufdrucks an dcr Dialyse eiiiliergiiig. 15rrial warc!ii iiel)eii der Armsch\vclluiig ausgcprägtc vcnösc Kollateralen i m Obrrariii-. Schuli.ergiirtel- iirid IIalshcrcich zu sehen. Ymal wurdc von don I'aticnten übcr erhebliclir S c l i i i i e r z ~ : ~ ~ iiii betroffriic.:ii Arni I>crichtct. ßci der Dinlysr wurdc lcdiglich zweimal (Verschluß V. subclavia bzw. V. 11ractiioc:rplialica) vor der I"I'A ein Anstieg der Hctcntionswcrtc (Harnstoff, Kreatiniii. Killiiiiii) bool);~c:lii.et. i r i allcii nndci.cn Killen war noch cinc crickt,ive Ilialysc inöglich.
Abb. 1a Vor Stentirnplantation.Kontrastierungkrafliger ~aravertebraier Kollateralen (+)als Zeichen der hamodynamischen Relevanz derStenose(A A). Schrittrnacherkabel (e) von rechts.
Bei dcii I)ialyscshunts handelte es sich um 3 distale und 2 proximale Hrescia-Ciiriirio-Fisteliiaiii IJiiiernrrii sowio uin 5 Obcrarmshunts (davon 2 Goretex-tirafts). Das niittlrrt! Sliiinitilter I ~ e iITrst-PT'A betrug X = 2.6 .Jahre (Staiidardabwcichiing 2.5 Jahre; Schwankungsbereicli 1,5 Moiiate bis 7.3 .lahrr). ßni 5 Paticntcn handcltc cs sich um dcn ersten. bei 2 Patienten iiiii deii zweiten iiii(1 bei drei Patienten uin den dritten Shunt. Nach anamnestischen Angaberi sowie aufgriiiid der Kraiikrnnktcn konnte bei 8 I'aticntcn fcstgcstcllt wcrderi. daß i n der VergaiigeiiIieii auf der Seiie des Shiinis vorübergehend großlumigc Zcntralvcncnkathcter (Shaldon-Katheter) zur Dialyse eiiigefiihri. worden waren (V. jugularis oder V. subclavia). Bei einern weiteren Patirriteri lag riii Hrrzcclirittriiaclier aul'der Seite des Dialyscshuiits. Insgesamt lagen 18mal Stenosen und dreimal eiri Verschluß zeiitraler Venen vor. I i i 8 FXllcn lag die I.äsion i n der \I. subclavia, i n 3 Fällen i m Mündungsbereicli der V. sul~claviain die V. binchioccphalica. cinmal i n dcr V. brachiocephalica und 9nial irn Übergarig L'. brachiocephnlica/V. cava superior. Vor jcdcr F'l'A wurdc ein kompletter angiographischrr Sttltus des Dialysesliurits mittels DSA (DVJ ll-S. I:a. I'hilips) erhoben. Shuntarterie und -ariastornose wiirtle~inach Punktion der Shuntvcnc und suprasystolischcr Oberarmkompressiori dargestellt, anscliließerid erfolgte die Angiograpliie des vcnöscn Schcnkcls bis zur V. cava superior.
Abb. 1b NachStentimplantation(9rnrn)giiteAufw~itungder Stenose, keine KonlrastieriingvenoserKollateralen Vollstandi ger RuckgangdervenosenStauungssymptome innerhalb weniger Stunden Abb. 1 Stent-PTAeinerhochgradigenRezidivstenoseder V. brachiocephalica links am UbergangzurV. Cava superior.Zu stand nach zweimaliger, primar erfolgreicher Ballondilatation. Ausgepragte Schwellung des linken Arms.
Patienten und Methoden I n der Zeit von August 1987 bis Novcmber 1989 wiirderi bei 10 Dialysepatienten (5 weiblich. 5 rnäiirilich; iriittleres Altcr bci Erst-l"l'A X = 57.8 Jahre. Standardabweichung 15.4 .Jalirr;jüngster Patierit 23 Jahre. dtesi.er Patient 80 Jalire) iiisgesamt 21 perkutane Eingriffe (1 2mal Ballonangioplastie; 2mal L.yse mit Ballonangioplastic: 6mal Stcntimplantation; l m a l Athcrcktomie) der V. subclavia oder V. brachiocephalicn der shunttrageriden Extremität durchgeführt. ßei 6 Patienten land einmal, bei 1 Paticntcn zweimal. bei 2 Paticntcn dreimal und bci 1 I'aticntin i m Zeitraurii von 20 Moiiateri sirbeiinial eine PTA statt.
Bei 8 Patieriten wurden insgesamt 12 Ballondilatationcn (davon 5 Ilezidiveingriffr) sowir 2 Katheierlyseri (1 Rczidiveingrifl) mit dem Ziel der anschlicßcndcn Ballon-l"l'A durchgeführt. Iri alleii Fällen wurde für die PTA der ortliogradc Zugang übcr dic Shuntvene gewählt. einmal wurde ziir Soiidieriiiig eines kurzstrcckigcn Vcrschlusscs der V. subclavia zusätzlich transfrmoral vorgegangen. Nach Sondieren der Okklusion crfolgtc dic Dilatation mit handelsüblichen Dilatationskatheterii (ßallondicke 9-1 2 mm). Dcr cntfaltctc Ballon wurdc bci maximalem Druck fiir mindestens 3. i r i riiiigeri Fälleri bis Y,U 20 Minuten i n der Stcnosc belassen. Vor der Dilatation wurden 5000 IE Heparin iiber den liegenden Kathctcr verabreicht. Linc mcdikamcntöse Nachbehandlung erfolgte riiclii.. Bei einer11 Patienten lag eiii thrombotischcr Vcrschluß der V. brachiocephalica und V. suhclavia auigriind einer hochgradigen Stcnosc dcr Einmündung der V. brachiocephalica in die V. cava vor. Eine lokale I.yse mit 100000 IE Urokiiiase/Stunde über 3 Tage fiilirte zur D~niaskierungder Stcnosc. die anschließend dilatiert wurde. Eine knapp 2 Jahre später eingetrctcnc Hczidivthrombosc konnte durch crncutc Urokinaselyse iiiclit wiedereröfrnei werden. Kci 4 Paticntcn wurdcn insgesamt 6 ballonexpaiidierbare Stents (Iliac-Steiit nach Palrrraz: Fa. Ethicon. I-lamburg) implantiert. Indikation ziir Stentimplaiitätion war bei zwei Patientinncn das zwcitc bczichungswcisc drittc Stcnoscrczidiv i m Rereicli der V. bracliiocephnlica bzw. V. subclavia iincli vorangcgangener lYI'A. Bei der Patientin mit den rezidivierenden S~ibkiaviastcnnscn wurdcn i m Vcrlauf zusätzlich 2 Stcnts wcgcn weiterer. iieii auf~elret.eiier Steiioseii iiiiulnntierl. Bei 2 Paticiitcn crfolgtc dic unmittelbare Stentimplantation wegen nach primärer ßallnn-PT.4 vcrblicbcncr. hochgradigcr Rcststcnoscn.
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I n einem Fall ciiicr Iiitiiiinhyprrplasic innerhalb oiiirs durch Stcnt vorsorgten Vrnrnsegments \wurde eirir Abtrngung des sienosic:renrleri blalcrials mittels 91:-Athcrektomiekallietcr (nach Simpson; Fa. Avaloii. Ilniiiiovcr) vorgenommen (Abb. 3 n U. I'). I.)ie ilaclikoritrolleii der iiiii. konvcntioncllcr IsI'A beliandrltcn Pntiontnri oricnticrten sich vor allen) a i r i kliriischr!n Befund lniclii ac~bssserl/cebcsscrt/bnschwcrdcfrei). Kontrollangiographicn wurden nur b;i Rezidivverdaclit diirchgerührt. Lcdiglicli bei den diirch Stcnt versorgten Patienten wurdcn iitrbeii [Irr klinischen ßehriderliebuiig regclmäßigc Kontroll-DSA-llnteisuchungcn durchgcführt.
Abb. 2 a Ausgangsbefundvor PTA. DieStenose ( 4 )fuhrt zur Ausbildung zahlreicher Kollateralen im Schulter~urtel-und Halsbereichlinks.
Ergebnisse Ballon-HA. Kht/zeterl.~.G Insgesamt waren 1 2 von 1 4 Maßnahmen (8 Patienten) p r i m ä r technisch erfolgreich (alle 6 p r i m ä r e n Steiiosedilatationen. alle 5 Rezidivdilatationen). Einc 1.ysebehandlung eines kombinierten V. subclaviaN. brachiocephalica-Verschlusses r n i l anschließender Dilatation der ursächlicheri Sleriose (Übergang V. brachiocephalicanl. cava) konnte ebenfalls erfolgreich becindel werden. Bei diesem Patienten k a m es 2 0 Monate nach der Lyse (14 Monatc nach zwischenzeitlich erfolgter Rezidiv-Ballon-PTA) zu einer Ilezidivthrombose bis i n die V. axillaris, h i e r w a r die erneute 1.ysetherapie erfolglos. Wegen d c r ausgeprägten vcnösen Stauungssymptomatik w a r die operative Sliuntligatiir erforderlich. Bei eincr Patieriliri gelang es weder transbrachial noch tra.nsfernoral, eirien kurzstreckigen, narbigen Verschluß der Mündurig d e r V. subclavia i n die V. brachiocephalica zu rekarialisieren. Auch hier w a r ein Fistelverschlul!, nicht z u umgehen. Der d u r c h DSA ermittelte, geonietrische Steiiosegrad (prozentuale Durchmesserreduktion) w u r d e bei den technisch c r h l g r e i c h e n P1'A's von F = 81,5 % (Standardabweichung 11.9 %, Schwankungsbercich 0 2 bis 1 0 0 %) a i i f Y = 45.9 "/o (Standardabweichung 14.1 'X>, Schwankungsbereich 1 8 bis 7 1 %) rcduziert. 8 Interventionc?n K h r t e r i zu vollständiger Rcschwerdefreiheit. 4inal koririte eine signifikante Resseriing der Symptomatik erzielt werden. "/i erfolgreich d u r c h Ballon-PTA beziehungswcisc I.yse behandelte Patientcn konnten bis z u 2 1 Monate ( X = 13.5 Monate, Standardabweicliurig 6.0 Monate) riachbeohachtet wcrdon. F ü r die einzelne lyl'A
Weeen hochnradieer. elastischer Reststenose nach Ballondilatation ~~azierungdes Paimaz Stents Die Kontroll DSAnach3 Monaten zergt bei vollslandiger Beschwerdefreiheit eine maßige Intiniahyperplasie( +) Kollateralensind kaum noch nachweisbar
Abb. 2 b
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Abb. 2 SubtotaleStenoseder Mündungder V. subclavia indieV. brachio cephalica links. Massive Armschwellung.
ergibt. sich eine 6-Monats-Offenheitsrate (klinisch gebessert oder beschwerdefrei) v o n 'Yb Eingriffen (44.4 %) u n d eine 1-Jahres-Offenheitsrate von E i n g r i f i n (33.3 X). Bezieht m a n Rezidiveingriffe in d i e Bewertung ein. so liegt d i e 6-Monats-OfTcnheitsratt! bei 4/5 Palienlen (80 %) u n d d i e 1-Jahres-OfiFnheitsrate bei Patienten (50 %). Bei einer Patientin (Abb. 3) crti)ib%e b e i i i i d r i l l e n Rezidiv nach Ballondilatation t:iner V.-subclaviaStenose u n d bei eincr wcitcrcin Patienlin (Abb. 1) b e i i n zweiten Rezidiv c i n c r St,onose der kavanahen V. brachiocephalica dic Implantatiori eines ballonexpandierbarcn Stents.
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Wahreiitl zur Plazieruiig des Stcbnts in dic V. brac:liioccphalica cin transfcmorales Vorgelieii gewihlt wilrdn (Abb. 1).wurdcn die übrignn Stcnt-I'TA's über die Shuntvrric? vorc dcr Stegenommen. V o r Stcntirnplaiit.atioiierblgtc ~ i r i Dilatation i i o s ~rnit 6-mm- bis Y-mm-Ballonkathetrr. Der aiifherkömmlichcn Uallorika~lieterii(Rallonlängc mindcstcns 4 cm) montierte Steiil wurde anschlicißend diirch eine 10F-Sclilcusc (Fa. Cook) bis in den zu schicnendcn (;eraßabschnitt vorgefiilirt. Nach Iliickzug dcr Schleuse 1iini.er tlnn Stnnt und Hcstätigung dcr korrekten Steritjiosition durch IISA wurde! der Steilt diirch I:üllung dcs Oilatationsballoiis aritf'altct. Wenn erforderlich. koriritc durcli weitcrn Dilatatioii dcs eiitTnltt?tcn Stcnts die 1,iimcnweitc noch vergrößert werden. Vor Stentimplanta(ioii erfolgte die int.ravcnösc Gabt von 5000 IR Ilcparin. Anschließend folgte eine Volllieparinisicrung über 24 Stunden. I n nllnn Fällen crhicltcn die iiiit Stents versorglcii Patienten Tür 3 h4onatr niedrig dosirrtc Thromboz,flciiaggregatioiishemnicr (250 nig ASSPl'ag).
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I! Lutzdwehrccnd M i l n r ß .
Abb. 3 a Vor erster Stentimplantation. Filiformes Restlumeninder Stenose (+). Gefäßkrumrnungdirekt vor der Stenose (T).
Abb. 3 b Nach Stentplazierung(8 mm). Trotz Dilatation bis 15 bar inkomplette Enifaltungdes Stenls (6) bei selir harter Stenose. Mißverhaltnis zwischen peripherer Lumenweileder V. subclaviaund Lurnenweitedes lateralen Stentabschnitts (- 9).
Abb. 3 C 4 Wochen nach erstem Stent. Hochgradige Stenose an der distalen Stentöff nung (A).Geringe Stenose an der zentralen Stentoffnung.
Abb. 3 d DSA nach Versorgungder distalen Stenose mit zweitem. uber IappendeniStent (6 mm).
Abb. 3 e DSA4 Monate nach Implantation einesdritten Stents wegen Zunahme der Stenose im zentralen Randbereich der erstplazierten Prothese. Während die Randbereichejetzt frei durchgängigsind (-). ist innerhalbderstents eineerhebliche Intimaverdickung(, ,) zu erkennen.
Abb. 3 f Nach Abtragungder Intimahyperplasiemit dem Simpson-Atherektoiniekatheter hämodynamisch ausreichende Lumenerweiterung innerhalb des Stenl-Tripletls
Abb. 3
SchrnerzhaHe venose Slauungam rechten Arm bei drittem Rezidiv einer Stenose der V. subclavia
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242 F o r t s c h r IlonLgenstr. 15.Y.3
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Bei zwci Patienten wurde primär ein Stent iriiplantiert (V. subcliivia beziehungsweise Mündungsbcreich V. subclavian'. brachiocephalica) (Abb. 2), d a trotz voller Entfaltung des Dilatationsballons bei relativ riiedrigcn Drucken (unter 5 atm) anschlicfictrid sigriifikaiite lieststenosen verblieben (56 bczic!huriysweise 65 %). Durch die Prothesenplazirrung konnte die elastische He-Stenosicrung erfolgreich verhindert werden. Bei der dritten Paticntin, dic insgesamt mit drei Stenls versorgt wurdr, war es nach dreimaliger UalIon-YI'A (innerhalb von 1 2 Monaten) erneut zum Rezidiv gekommen. Wcgcn schlechter kontralateraler Cefäßvcrhältnissc war von klinischer Seite der Erhalt der Shuntfunktion an der betroffenen Extremität von besonderer Redeulung. Der erste Stent wurde implantierl, obwohl die Rezidivstenose direkt proximal einer (;efaßkrürnniung lag und mit der Plazicriing des starren Stents zwai-igslKufig ein erheblicher (;efiißwaiidstreß a m distalen Stentende verbunden war (Abb. 3 a U . b). 4 Wochen später sowie ~iacli weiteren 3 Monaten wurden wcgcn nttii aufgetre~enerStenosen ini distalen bzw. proximale11 Randbereich der Protliese zwei weitcre Sttints pla:ziert (Abb. 3 C U.d). 8 Monatc nach Erstirnplantation zeigte sich eine ziirn Teil hochgradige Lurneneinengung innerhalb der Stents bei freien Stenteiiden (Abb. 3 e). Durch perkularie Abtragung einer ausgeprägten 1ntimahypt:rplasie mittels Atherektomiekatheter war cinc nahezu vollständige Stenosereduktion zu erzielen (Abb. 3 0. Bei der viertrn Patientiri war es innerhalb von 8 Monaten trotz zweimaliger Dilatation zum Rezidiv einer Stenose des Ubcrgangs der V. brachiocephalica links zur V. Cava gekommen, wobei das beschwerdcfi-cic Intervall nach der zweilen P'J'A nur 2 Monatc bctrug. Da kontralateral ein Herzschrittmacher implantiert war. sollte eine Verlegung des Shunts auf dic Gc!geriseite möglichst verhindert werden. Es wiirdo daher lrarisrenioral ein Stent mit 9 mrn Lumenwcitc implantiert (Abb. 1). Die mittlere Weite der insgesarrit 6 iinplaiitierteri Stents betrug X = 8.3 mm (Standardabweichung 1.4 mm. Schwanktingsbercich 6 bis 10 min). Der angiographisch ermittelte Stcnosegrad konnte von X = 75 % (Standardabwcichiing 12.9 7,) auf X = 5.8 % (Standardabwoichung (1,7 X ) reduziert werden. Irn Vergleich mit der Gruppe der konventionell dilatierten Patienten war das Primärresultat damit hochsignifikant besser (p< 0.001 : Wilcoxon-LI-'i'est). Schon in dcn t:rsteri Stunden nach YrA war in allen Fällen ein deutlictier Rückgang der Arrnschwelliing zu registricrcn, siimtliclie Patienten waren nach der Stcritplazicriing sowie nach der Atherektornic primär beschwerdofrei. Wegen der geringen Fallzahl und der noch kurzen NachbeobachtungszeiL (bei einer Patientin knapp 3 Monate) ist bisher nur eine Abschätzung der Frühcrgcbnissc möglich. Die 2 primär mit Stents versorgLcn Patienteri sind 8 beziehuiigsweise 7 Monatc nach PTA beschwerdefrei, die angiographischen Kontrollen zeigen bisher eine mäl3ige intimale Hyperplasie ohne Ausbildung einer klinisch relevanten Rczidivsteiiose.
Insgesamt wurden 3 kleinere Koniplikationen beobachtet. In cinern Fall karn es bei Dilatation eincr Stenose der V. subclavia zu einer folgenlosen Ballonriiptiir mit Kont.rastrnitlelextravasat. Einmal wurde bei dor Koritroll-DSA nach Dilatation ciner Stcnosc dcr V. brachiocpplialica ein kleiner Wanddefekt mit Ausbildung eines ca. 2 nim großen, klinisch irrele!variteri falscheii Aneurysmas beobachtet. Nach cinc:r Slentiinplantation kam e s zii cincm größcrcn Hämatoni am Oberarm. welches jedoch kcinc! chirurgisc:he Behandlung erforderte. Bei zwci Stcntplazic:rungen karn e s - wahrscheinlich durch Vcrlctziing des Dilatationsballons diii'ch den Stent ziir Ballonruptur. Der zu diesem Zeitpunkt niir particll entfaltete Stent konnte in beiden Fiillcn diirch forcierte, rnanuelle Inflation des defekten Ballons soweit aufgedehnt werden, daß ohne Ccfahr der Steritdislokatioii ein intakter Uallonkatheter übcr den liegenden Führungsdraht eingewechselt werden konnte, um den Stent auf die endg ü l t i g ~Weite a.iil%udelinen. Operationspflichtige ßlutungcn, Thrombosen oder Stentdislokationen wurden nicht beobachtet. In allen Fällen war dirckt nach erfolgreicher PTA eine suffiziente Dialysc möglich.
Seitdem die USA zunchrncnd auch zur Angiographie von Dialyseshiints genutzt wird ( 1 3 ) . häufen sich in der Literatur die Berichte über das Vorkoinmen zentralvenöser Stenosen bei Dialysepatienten. Während in eincr konventionelleri Angiographiestudie von Glanz (2) diti Häufigkeit init 5.7 % angegeben wird, werden von Schurnacher (12) (Shunt-DSA) bei 1 4 'Y" der Patierilen derartige Okklusionen bcobachtct. Zerilralvenöse Stenosen proximal c!inc?s Dialysestiurits kiiiiiieii klinisch vor allem aus zwci Grürideii relevant werden: Zum einen führen sie zu einer den Patierileii erheblich beeinträchtigenden Armsctiwellurig. die sehr schmerzhaft sein kann, zum anderen besteht langfristig die Gefahr aincr zentralen Venenthrombose. die - sofern sic iinbchandelt bleibt - häufig einen Verschluß der Dialyselistel mit Ausweichen auf eine andere Extrcmitiit cirforderlich macht. Der Therapie zentralvcnöser Okklusionen kommt daher eine zentrale Bedeutung für einen möglichst 1angda.tierndcn Erhalt einer Extremität für die Llialyse zii. Nach erfolgter tlallondilatation dcr von iins beobaclileleii Stenosen war in allen Fällcn trotz des Verbleiben~zum 'l'eil erheblicher Rcststcmoseri eirie deutliche klinische Verbesseriing zu beobachten. Neben der teilweiSen oder vollständigen Regredieiiz der Beschwerdesymptomatik wurde bei allen Patienten die Fortsetzung dcr Dialysci arn betroffeneii Arm ermöglicht. ohne drtß klinisch rolevarite Therapiekornplikationen in Kauf gt:riommen werden mußten. Unscrc bisherigen Eriahrungen mit der perkutanen Dilatatioii zenlralvenöser Stenosen von Dialyscpatienten stimmen prinzipiell mit den aus der 1.iteratur rnitgeleilten überein. Im internationalen Schriltturn existier1 Jediglich eine Studie, dic über 29 Ballondilatationen
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von Stenosen d e r V. axillaris und V. subclavia überwiegend hci Dialysepatienten berichtet (Glanz und Mitarb., 4). 3 Stenosen d c r V. brachiocephalica wurden von Ingram und Mitarb. ( 7 ) dilatiert. Rei guter Priniärerfolgsrate (unter Zusammenfassiing d e r Ergebnisse von (4) und (7) 78,l %; eigene Ergebnisse: "/14 Interventionen) kommt c s - waliischeinlich aufgruiid d e s fibroclastisch(~nCliarakters innerhalb des ersten J a h r e s in d e n niristeri Fällen zum klinisch bedcutsamcn Stcnoserezidiv (1-Jahres-Offenheitsrate 35 % (4); eigene Ergebnisse: 33.3 %). Allerdings konnte - wici auch bei Clant und Mitarh. (4) - im oigerieii Kra.nkcngut durch die erforderlichen Rezidiv-PTA's die jcw(1ilige Extreinität für die Dialysc: d(:utlicli länger erhalt.eri bleiben. Während ii.izwisclien erste Lrfahriingcn über dic Vcrwctndung ballonexpandierbarcr, s t a r r e r Stents z u r Therapie voii 13eckenartericnstenocen existieren (9). wurde nach unserer Kenntnis über eine perkutane Plazierung ballonexpandierbarcr Palmaz-Slents in Venen bisher nicht berichtet. Es existieren lediglich wenige Fallmitteiluiigen über die venöse Irnplantation selbstexpandicrender Stents (6, 14; Wallstent) (1. 11; Gianturco-Stent). IJnsere vorl%rifigeii Erfahrungen zeigen, d a ß d e r Palmaz-Stent geeignet ist. ein nach angiographischen und kliiiischen Kriterien deutlich besseres Primärresultat bei d e r Behandlung zentralvenöser Stcnostm zu erzielen. als e s mit alleiniger Uallondilatation miigJich ist. Je nach lokalen Vencnverhältnisseii ist die Implantation des Palmaz-St.cnts sowohl über die Shuntverie als auch transfernoral (7.. B. bei ausgeprägter Schlängelung der Shuntvene) möglich. In einem Fall konnten wir beobachtcn, dall auch bei teilweise frei in d a s I.umen d e r V. brachiocephalica hineinragender Prothese keine Koinplikationen (z. B. partielle oder vollständige Throinbose) auftreten. Bei d e r Plazierung d c r u n s z u r Veriügung stehenden s t a r r e n Prothese im Rcreich vor1 (;e€aßkrümmungen können Probleme dadurch entstehen. d a ß d e r Stent die Krümmung vollständig aufstreckt und durch dcn crheblicheri Wandstreß neue Stenosen induziert werden können. Die langfristige Prognose d e r mit Stents geschienten Venensegmente ist wegen d e r geringen Fallzahl sowie d e r kurzen Nachbeobachtungszeit noch nicht sicher einzuschätzen. Der bisher über 8 beziehungsweise 7 Monate rezidivfreie Verlauf mit niir mälJiger Intimahyperplasie und frei durchgängigen Ein- bzw. Ausflußbereichen d e r Stents bei 2 Patienten Iälst zumindestens eine längere Offenheit d e r behandelten (;eraßabschnitte erwarten als bei d e r alleinigen Dilatation. Die Nachbeobachtungszeit dcr Pat.ientiri mit d e r durch Stent versorgten Rrachiocephalica-Stenose beträgt bisher noch weniger als 3 Monate. Der trotz Stentimplantation durch weitere Rezidive gekcnnzeichnete VerJaur bei einer Patientin ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen. d a ß bei d e r crstcn Prothesenplazierung aufgrund ungünstiger lokaler CeTaßverhältnisse eiri erheblicher Venenwandstreß verursacht wiirde, d e r zumindest für die nciien Stenosen ini Ein- und Ausflußbereich d e s Stents vcrantwortlich gemacht werden kann. Dic: Implantation eirier flexibleren Prothese w ä r c hier sicher günstiger gewesen, eine solche stand jedoch zurn damaligen Zeitpunkt nicht zur Verfiigiing.
Das AirsmalJ d e r auch von anderen Autoron (6. 14) hcrichtoton Intiinahyperplasien inncrhalh von venöscn Stents ist bisher in seiner Entwicklung nicht vorhorselibar. Ais effektive Therapic steht die perkutane Abtragung d e r überschicßcnd wachsenden Intima mittels Atherektomiekathctcr z u r Verlugung. Sie ist im Stcni gefahrlos und jcdorzoit wiederholbar möglich. Neben d e r langfristigen Progrinse von venöAbhängigkeit von gc?wähllern Material und von d e r Stentbauart haben zukürikige Studien zri klären. o b perkutan implantiorbare Endoprothesen schon als Erstm a ß n a h m c oder erst als Therapie bei Dilatationsversagern lind als Rezidivbeliandlung zentralvcniiscr Sterioseri iildiziert sind. s t i i ~Sterits i i i
Die PTA klinisch relevanter, zcntralveriöser Stenosen von Dialysepatienten ist bei hoher primärer Erfolgsquote und geringer Komplikatiorisrate - lrotz d e r häufigen und relativ frühzcit,ig aufireienden Rezidive eine effektive Maßnahme z u r möglichst langen Erhaltung d e r Dialysefahigkcit a n d e r betromenen Extremität. Beirn Stenoserczidiv ist eine erneute Dilatation möglich. Solange Iängerl'ristige Verlauiskontrollen d e r mit Stents versorgten Venenseginente fehlen, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt außerhalb von klinischen Studien d e r Einsatz von Cefaßstents n u r d a n n gcrechtkrtigt. wenn es kurzfristig nach Uallondilatation zu einer elastischen Wiederherstelluiig d e r iirsprijnglicheri Stenose kommt, also n u r durch die Stcntimplanlalion ein PTA-Erfolg erreicht werdeii kann.
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Fortschr. Höntgenstr. 153.3 245
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L)ilnrntronrr~rcib
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Zusammenfassung .. . ..-
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Bei 1 0 Dialysepatienten wurden 1 2 Ballondilatationen, 2 Katheterlyseii. 6 Stentimplantationen (Palmaz-Stent) und 1 Atherektomie von zentralveniisen Stcnosen oder Vcrschlüssen (V. siibclavia, V. brachiocephalica) am Shuntarm durchgeführt. Die primäre Erfolgsrate betrug bei Ballon-PTA und Lyse 12/14 Interventionen sowie bei Stentplazierung iind Atherektomie 7/7. Das angiographische und klinische Piimärcrgebnis nach Stentirnplantation war signifikant besser als nach konventioneller Dilatation. Nach 66 % der Ballondilatatiorien kam es innerhalb des ersten .Jahres zum Rezidiv. welches durch erneute PT:\ behandelt werden kann. Ob durch Stentimplantation eine längere Hezidivfreiheit. erzielt wird, ist zur Zeit Gegenstand von Verlaufsbeob-
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achtungen.
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Schlüsselwörter
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Stent - Zentralvenöse Stenoseri - Ballondilatation - PTA - Dialyseshunt
Einleitung .--
Balloon dilatatiun a n d balloonexpandable s t e n t s Tor PTA of proximal venous stenoses in haemodialysis patients -
On 10 dialysis patients we performed 1 2 balloon dilatations, 2 catheter lyses, 6 stent implaiits (Pnlmaz stcnt) and one atherectomj' of central veiioiis stenoses or occlusions (V.subclavia, V . brachiocephalica) xt the shuiit arin ofthe patient. l'he primary success rate was, in balloon PTA and lysis, t2/i4 interventions, and in stent placement and athcrectomy '/7. The angiographical and clinical primary result after stent implantation was significantly better than after conventioiial dilatation. After 66 '2: of the balloon dilatations recidivation occurred within the first year; this can be treated by ineaiis of repeated PTA. Whether long-term exclusion of recurrence can be achieved by stent implantation, must be established by rneans offollow-up studies that are a t present in Progress. Key words --
Stent Central venous stenoses - Balloon dilatatiori - PTA - Dialysis shuiit -
iiorii~alerweise derartige Stenosen klinisch inapparent bleiben, kann es bedingt durch den hohen Volurncnfluß bei arteriovenöscr Dialyst?listel - zur Dekornpcnsation der Stcnoscn mit veriiiser Stauuiigssyrnptomatik der betroffenen Extremität kommen. -
Eine i n t a k t ~venöse Stroinbahn proximal eines Hämodialyscshunts ist hämodynamisch von großcr Bedeutung. Sic wird erst in den letzten Jahren zunehmend diagnostisch beachtet. Nach einer Studie von Schurnacher und Mitarb. (12) kommen Stenosen und Verschlüsse zentraler Venen bei 14 % der Patienten rnit Dialyseshunts vor. Ais rnögliche Prädilektionsstelleri werden zurückliegende Venenwandschädipingeri durch zentralvenöse Katheter, anatomische thorakale Engstellen. venöse Zusammcnfliissc iind Venenklappen diskutiert (4). Durch den unphysiologisch hohen venösen Fluß kann cs zu Tiirbulenzen mit Aggregation von Plättchenthrombcn, nachiolgender Fibrosierung und Ausbildiing von Stenosen kommen. Wahrend -.
.. . .
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Fortschr. Rönlgeiislr. 153,3 (1 390) 233 -245 O (;corg'l'hicrne Verlag Stuttgart . New York
Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) von peripheren Shuntvenenstennsen hat sich in den Ictztcn Jahrcn als intcwcntioncll-radiologische Altcrnat,ivc zur operativen Shuritrevisiori beziehungswcisc Shuritnc!iiarilage eritwickelt (3, 5, 10). Dagegen sind über die PTA zentralvenöser Stenosen bisher nur vereinzelte Studien mit kleinen Fallzahlen publiziert worden (4. 7). Über die Implantation perkutan implantierbarer Gefaßendoprothescn (Stents) in große Vcncn cxisticrcn bisher lediglich wenige Fallbeschreibungc?n ( 1 , 8, 11, 14). Dic vorliegende Sludie berichtet über erste eigene Eriahrurigeri rnit der Ballondilatation und Stentimplantation bei zentralvenösen Stenosen von Dialysepatienten.
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Iiistitiit für Röntgcndiilgnoslik (Vorsliiiid:Prof. Di.. K . Lackncr) uiid bl~~diziiiischr Klinik (Direktor:Prol'. I)r. K. Koclisiek), L\bleiliing fiir ~t.~)lirologir' (Lritcr: Prof: Ur. A. ~iridlaricli.der llnivrrsitäl Wiirzhiirg
240 Forlscltr. Röntgenstr. 153.3 --
Indikation zur Iy1'A war i n allcri 21 Fällrri eiric! aiisgeprägtr vrnrisc Staiiiingssymptomatik rnit Schwellung iirid Spannungsgefühl am Shuntarm. wobei diese Syiril)ioiiiatik niit cincni Ansticg des vcnöscn Hücklaufdrucks an dcr Dialyse eiiiliergiiig. 15rrial warc!ii iiel)eii der Armsch\vclluiig ausgcprägtc vcnösc Kollateralen i m Obrrariii-. Schuli.ergiirtel- iirid IIalshcrcich zu sehen. Ymal wurdc von don I'aticnten übcr erhebliclir S c l i i i i e r z ~ : ~ ~ iiii betroffriic.:ii Arni I>crichtct. ßci der Dinlysr wurdc lcdiglich zweimal (Verschluß V. subclavia bzw. V. 11ractiioc:rplialica) vor der I"I'A ein Anstieg der Hctcntionswcrtc (Harnstoff, Kreatiniii. Killiiiiii) bool);~c:lii.et. i r i allcii nndci.cn Killen war noch cinc crickt,ive Ilialysc inöglich.
Abb. 1a Vor Stentirnplantation.Kontrastierungkrafliger ~aravertebraier Kollateralen (+)als Zeichen der hamodynamischen Relevanz derStenose(A A). Schrittrnacherkabel (e) von rechts.
Bei dcii I)ialyscshunts handelte es sich um 3 distale und 2 proximale Hrescia-Ciiriirio-Fisteliiaiii IJiiiernrrii sowio uin 5 Obcrarmshunts (davon 2 Goretex-tirafts). Das niittlrrt! Sliiinitilter I ~ e iITrst-PT'A betrug X = 2.6 .Jahre (Staiidardabwcichiing 2.5 Jahre; Schwankungsbereicli 1,5 Moiiate bis 7.3 .lahrr). ßni 5 Paticntcn handcltc cs sich um dcn ersten. bei 2 Patienten iiiii deii zweiten iiii(1 bei drei Patienten uin den dritten Shunt. Nach anamnestischen Angaberi sowie aufgriiiid der Kraiikrnnktcn konnte bei 8 I'aticntcn fcstgcstcllt wcrderi. daß i n der VergaiigeiiIieii auf der Seiie des Shiinis vorübergehend großlumigc Zcntralvcncnkathcter (Shaldon-Katheter) zur Dialyse eiiigefiihri. worden waren (V. jugularis oder V. subclavia). Bei einern weiteren Patirriteri lag riii Hrrzcclirittriiaclier aul'der Seite des Dialyscshuiits. Insgesamt lagen 18mal Stenosen und dreimal eiri Verschluß zeiitraler Venen vor. I i i 8 FXllcn lag die I.äsion i n der \I. subclavia, i n 3 Fällen i m Mündungsbereicli der V. sul~claviain die V. binchioccphalica. cinmal i n dcr V. brachiocephalica und 9nial irn Übergarig L'. brachiocephnlica/V. cava superior. Vor jcdcr F'l'A wurdc ein kompletter angiographischrr Sttltus des Dialysesliurits mittels DSA (DVJ ll-S. I:a. I'hilips) erhoben. Shuntarterie und -ariastornose wiirtle~inach Punktion der Shuntvcnc und suprasystolischcr Oberarmkompressiori dargestellt, anscliließerid erfolgte die Angiograpliie des vcnöscn Schcnkcls bis zur V. cava superior.
Abb. 1b NachStentimplantation(9rnrn)giiteAufw~itungder Stenose, keine KonlrastieriingvenoserKollateralen Vollstandi ger RuckgangdervenosenStauungssymptome innerhalb weniger Stunden Abb. 1 Stent-PTAeinerhochgradigenRezidivstenoseder V. brachiocephalica links am UbergangzurV. Cava superior.Zu stand nach zweimaliger, primar erfolgreicher Ballondilatation. Ausgepragte Schwellung des linken Arms.
Patienten und Methoden I n der Zeit von August 1987 bis Novcmber 1989 wiirderi bei 10 Dialysepatienten (5 weiblich. 5 rnäiirilich; iriittleres Altcr bci Erst-l"l'A X = 57.8 Jahre. Standardabweichung 15.4 .Jalirr;jüngster Patierit 23 Jahre. dtesi.er Patient 80 Jalire) iiisgesamt 21 perkutane Eingriffe (1 2mal Ballonangioplastie; 2mal L.yse mit Ballonangioplastic: 6mal Stcntimplantation; l m a l Athcrcktomie) der V. subclavia oder V. brachiocephalicn der shunttrageriden Extremität durchgeführt. ßei 6 Patienten land einmal, bei 1 Paticntcn zweimal. bei 2 Paticntcn dreimal und bci 1 I'aticntin i m Zeitraurii von 20 Moiiateri sirbeiinial eine PTA statt.
Bei 8 Patieriten wurden insgesamt 12 Ballondilatationcn (davon 5 Ilezidiveingriffr) sowir 2 Katheierlyseri (1 Rczidiveingrifl) mit dem Ziel der anschlicßcndcn Ballon-l"l'A durchgeführt. Iri alleii Fällen wurde für die PTA der ortliogradc Zugang übcr dic Shuntvene gewählt. einmal wurde ziir Soiidieriiiig eines kurzstrcckigcn Vcrschlusscs der V. subclavia zusätzlich transfrmoral vorgegangen. Nach Sondieren der Okklusion crfolgtc dic Dilatation mit handelsüblichen Dilatationskatheterii (ßallondicke 9-1 2 mm). Dcr cntfaltctc Ballon wurdc bci maximalem Druck fiir mindestens 3. i r i riiiigeri Fälleri bis Y,U 20 Minuten i n der Stcnosc belassen. Vor der Dilatation wurden 5000 IE Heparin iiber den liegenden Kathctcr verabreicht. Linc mcdikamcntöse Nachbehandlung erfolgte riiclii.. Bei einer11 Patienten lag eiii thrombotischcr Vcrschluß der V. brachiocephalica und V. suhclavia auigriind einer hochgradigen Stcnosc dcr Einmündung der V. brachiocephalica in die V. cava vor. Eine lokale I.yse mit 100000 IE Urokiiiase/Stunde über 3 Tage fiilirte zur D~niaskierungder Stcnosc. die anschließend dilatiert wurde. Eine knapp 2 Jahre später eingetrctcnc Hczidivthrombosc konnte durch crncutc Urokinaselyse iiiclit wiedereröfrnei werden. Kci 4 Paticntcn wurdcn insgesamt 6 ballonexpaiidierbare Stents (Iliac-Steiit nach Palrrraz: Fa. Ethicon. I-lamburg) implantiert. Indikation ziir Stentimplaiitätion war bei zwei Patientinncn das zwcitc bczichungswcisc drittc Stcnoscrczidiv i m Rereicli der V. bracliiocephnlica bzw. V. subclavia iincli vorangcgangener lYI'A. Bei der Patientin mit den rezidivierenden S~ibkiaviastcnnscn wurdcn i m Vcrlauf zusätzlich 2 Stcnts wcgcn weiterer. iieii auf~elret.eiier Steiioseii iiiiulnntierl. Bei 2 Paticiitcn crfolgtc dic unmittelbare Stentimplantation wegen nach primärer ßallnn-PT.4 vcrblicbcncr. hochgradigcr Rcststcnoscn.
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I n einem Fall ciiicr Iiitiiiinhyprrplasic innerhalb oiiirs durch Stcnt vorsorgten Vrnrnsegments \wurde eirir Abtrngung des sienosic:renrleri blalcrials mittels 91:-Athcrektomiekallietcr (nach Simpson; Fa. Avaloii. Ilniiiiovcr) vorgenommen (Abb. 3 n U. I'). I.)ie ilaclikoritrolleii der iiiii. konvcntioncllcr IsI'A beliandrltcn Pntiontnri oricnticrten sich vor allen) a i r i kliriischr!n Befund lniclii ac~bssserl/cebcsscrt/bnschwcrdcfrei). Kontrollangiographicn wurden nur b;i Rezidivverdaclit diirchgerührt. Lcdiglicli bei den diirch Stcnt versorgten Patienten wurdcn iitrbeii [Irr klinischen ßehriderliebuiig regclmäßigc Kontroll-DSA-llnteisuchungcn durchgcführt.
Abb. 2 a Ausgangsbefundvor PTA. DieStenose ( 4 )fuhrt zur Ausbildung zahlreicher Kollateralen im Schulter~urtel-und Halsbereichlinks.
Ergebnisse Ballon-HA. Kht/zeterl.~.G Insgesamt waren 1 2 von 1 4 Maßnahmen (8 Patienten) p r i m ä r technisch erfolgreich (alle 6 p r i m ä r e n Steiiosedilatationen. alle 5 Rezidivdilatationen). Einc 1.ysebehandlung eines kombinierten V. subclaviaN. brachiocephalica-Verschlusses r n i l anschließender Dilatation der ursächlicheri Sleriose (Übergang V. brachiocephalicanl. cava) konnte ebenfalls erfolgreich becindel werden. Bei diesem Patienten k a m es 2 0 Monate nach der Lyse (14 Monatc nach zwischenzeitlich erfolgter Rezidiv-Ballon-PTA) zu einer Ilezidivthrombose bis i n die V. axillaris, h i e r w a r die erneute 1.ysetherapie erfolglos. Wegen d c r ausgeprägten vcnösen Stauungssymptomatik w a r die operative Sliuntligatiir erforderlich. Bei eincr Patieriliri gelang es weder transbrachial noch tra.nsfernoral, eirien kurzstreckigen, narbigen Verschluß der Mündurig d e r V. subclavia i n die V. brachiocephalica zu rekarialisieren. Auch hier w a r ein Fistelverschlul!, nicht z u umgehen. Der d u r c h DSA ermittelte, geonietrische Steiiosegrad (prozentuale Durchmesserreduktion) w u r d e bei den technisch c r h l g r e i c h e n P1'A's von F = 81,5 % (Standardabweichung 11.9 %, Schwankungsbercich 0 2 bis 1 0 0 %) a i i f Y = 45.9 "/o (Standardabweichung 14.1 'X>, Schwankungsbereich 1 8 bis 7 1 %) rcduziert. 8 Interventionc?n K h r t e r i zu vollständiger Rcschwerdefreiheit. 4inal koririte eine signifikante Resseriing der Symptomatik erzielt werden. "/i erfolgreich d u r c h Ballon-PTA beziehungswcisc I.yse behandelte Patientcn konnten bis z u 2 1 Monate ( X = 13.5 Monate, Standardabweicliurig 6.0 Monate) riachbeohachtet wcrdon. F ü r die einzelne lyl'A
Weeen hochnradieer. elastischer Reststenose nach Ballondilatation ~~azierungdes Paimaz Stents Die Kontroll DSAnach3 Monaten zergt bei vollslandiger Beschwerdefreiheit eine maßige Intiniahyperplasie( +) Kollateralensind kaum noch nachweisbar
Abb. 2 b
U
U
Abb. 2 SubtotaleStenoseder Mündungder V. subclavia indieV. brachio cephalica links. Massive Armschwellung.
ergibt. sich eine 6-Monats-Offenheitsrate (klinisch gebessert oder beschwerdefrei) v o n 'Yb Eingriffen (44.4 %) u n d eine 1-Jahres-Offenheitsrate von E i n g r i f i n (33.3 X). Bezieht m a n Rezidiveingriffe in d i e Bewertung ein. so liegt d i e 6-Monats-OfTcnheitsratt! bei 4/5 Palienlen (80 %) u n d d i e 1-Jahres-OfiFnheitsrate bei Patienten (50 %). Bei einer Patientin (Abb. 3) crti)ib%e b e i i i i d r i l l e n Rezidiv nach Ballondilatation t:iner V.-subclaviaStenose u n d bei eincr wcitcrcin Patienlin (Abb. 1) b e i i n zweiten Rezidiv c i n c r St,onose der kavanahen V. brachiocephalica dic Implantatiori eines ballonexpandierbarcn Stents.
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Wahreiitl zur Plazieruiig des Stcbnts in dic V. brac:liioccphalica cin transfcmorales Vorgelieii gewihlt wilrdn (Abb. 1).wurdcn die übrignn Stcnt-I'TA's über die Shuntvrric? vorc dcr Stegenommen. V o r Stcntirnplaiit.atioiierblgtc ~ i r i Dilatation i i o s ~rnit 6-mm- bis Y-mm-Ballonkathetrr. Der aiifherkömmlichcn Uallorika~lieterii(Rallonlängc mindcstcns 4 cm) montierte Steiil wurde anschlicißend diirch eine 10F-Sclilcusc (Fa. Cook) bis in den zu schicnendcn (;eraßabschnitt vorgefiilirt. Nach Iliickzug dcr Schleuse 1iini.er tlnn Stnnt und Hcstätigung dcr korrekten Steritjiosition durch IISA wurde! der Steilt diirch I:üllung dcs Oilatationsballoiis aritf'altct. Wenn erforderlich. koriritc durcli weitcrn Dilatatioii dcs eiitTnltt?tcn Stcnts die 1,iimcnweitc noch vergrößert werden. Vor Stentimplanta(ioii erfolgte die int.ravcnösc Gabt von 5000 IR Ilcparin. Anschließend folgte eine Volllieparinisicrung über 24 Stunden. I n nllnn Fällen crhicltcn die iiiit Stents versorglcii Patienten Tür 3 h4onatr niedrig dosirrtc Thromboz,flciiaggregatioiishemnicr (250 nig ASSPl'ag).
.... .
I! Lutzdwehrccnd M i l n r ß .
Abb. 3 a Vor erster Stentimplantation. Filiformes Restlumeninder Stenose (+). Gefäßkrumrnungdirekt vor der Stenose (T).
Abb. 3 b Nach Stentplazierung(8 mm). Trotz Dilatation bis 15 bar inkomplette Enifaltungdes Stenls (6) bei selir harter Stenose. Mißverhaltnis zwischen peripherer Lumenweileder V. subclaviaund Lurnenweitedes lateralen Stentabschnitts (- 9).
Abb. 3 C 4 Wochen nach erstem Stent. Hochgradige Stenose an der distalen Stentöff nung (A).Geringe Stenose an der zentralen Stentoffnung.
Abb. 3 d DSA nach Versorgungder distalen Stenose mit zweitem. uber IappendeniStent (6 mm).
Abb. 3 e DSA4 Monate nach Implantation einesdritten Stents wegen Zunahme der Stenose im zentralen Randbereich der erstplazierten Prothese. Während die Randbereichejetzt frei durchgängigsind (-). ist innerhalbderstents eineerhebliche Intimaverdickung(, ,) zu erkennen.
Abb. 3 f Nach Abtragungder Intimahyperplasiemit dem Simpson-Atherektoiniekatheter hämodynamisch ausreichende Lumenerweiterung innerhalb des Stenl-Tripletls
Abb. 3
SchrnerzhaHe venose Slauungam rechten Arm bei drittem Rezidiv einer Stenose der V. subclavia
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242 F o r t s c h r IlonLgenstr. 15.Y.3
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Bei zwci Patienten wurde primär ein Stent iriiplantiert (V. subcliivia beziehungsweise Mündungsbcreich V. subclavian'. brachiocephalica) (Abb. 2), d a trotz voller Entfaltung des Dilatationsballons bei relativ riiedrigcn Drucken (unter 5 atm) anschlicfictrid sigriifikaiite lieststenosen verblieben (56 bczic!huriysweise 65 %). Durch die Prothesenplazirrung konnte die elastische He-Stenosicrung erfolgreich verhindert werden. Bei der dritten Paticntin, dic insgesamt mit drei Stenls versorgt wurdr, war es nach dreimaliger UalIon-YI'A (innerhalb von 1 2 Monaten) erneut zum Rezidiv gekommen. Wcgcn schlechter kontralateraler Cefäßvcrhältnissc war von klinischer Seite der Erhalt der Shuntfunktion an der betroffenen Extremität von besonderer Redeulung. Der erste Stent wurde implantierl, obwohl die Rezidivstenose direkt proximal einer (;efaßkrürnniung lag und mit der Plazicriing des starren Stents zwai-igslKufig ein erheblicher (;efiißwaiidstreß a m distalen Stentende verbunden war (Abb. 3 a U . b). 4 Wochen später sowie ~iacli weiteren 3 Monaten wurden wcgcn nttii aufgetre~enerStenosen ini distalen bzw. proximale11 Randbereich der Protliese zwei weitcre Sttints pla:ziert (Abb. 3 C U.d). 8 Monatc nach Erstirnplantation zeigte sich eine ziirn Teil hochgradige Lurneneinengung innerhalb der Stents bei freien Stenteiiden (Abb. 3 e). Durch perkularie Abtragung einer ausgeprägten 1ntimahypt:rplasie mittels Atherektomiekatheter war cinc nahezu vollständige Stenosereduktion zu erzielen (Abb. 3 0. Bei der viertrn Patientiri war es innerhalb von 8 Monaten trotz zweimaliger Dilatation zum Rezidiv einer Stenose des Ubcrgangs der V. brachiocephalica links zur V. Cava gekommen, wobei das beschwerdcfi-cic Intervall nach der zweilen P'J'A nur 2 Monatc bctrug. Da kontralateral ein Herzschrittmacher implantiert war. sollte eine Verlegung des Shunts auf dic Gc!geriseite möglichst verhindert werden. Es wiirdo daher lrarisrenioral ein Stent mit 9 mrn Lumenwcitc implantiert (Abb. 1). Die mittlere Weite der insgesarrit 6 iinplaiitierteri Stents betrug X = 8.3 mm (Standardabweichung 1.4 mm. Schwanktingsbercich 6 bis 10 min). Der angiographisch ermittelte Stcnosegrad konnte von X = 75 % (Standardabwcichiing 12.9 7,) auf X = 5.8 % (Standardabwoichung (1,7 X ) reduziert werden. Irn Vergleich mit der Gruppe der konventionell dilatierten Patienten war das Primärresultat damit hochsignifikant besser (p< 0.001 : Wilcoxon-LI-'i'est). Schon in dcn t:rsteri Stunden nach YrA war in allen Fällen ein deutlictier Rückgang der Arrnschwelliing zu registricrcn, siimtliclie Patienten waren nach der Stcritplazicriing sowie nach der Atherektornic primär beschwerdofrei. Wegen der geringen Fallzahl und der noch kurzen NachbeobachtungszeiL (bei einer Patientin knapp 3 Monate) ist bisher nur eine Abschätzung der Frühcrgcbnissc möglich. Die 2 primär mit Stents versorgLcn Patienteri sind 8 beziehuiigsweise 7 Monatc nach PTA beschwerdefrei, die angiographischen Kontrollen zeigen bisher eine mäl3ige intimale Hyperplasie ohne Ausbildung einer klinisch relevanten Rczidivsteiiose.
Insgesamt wurden 3 kleinere Koniplikationen beobachtet. In cinern Fall karn es bei Dilatation eincr Stenose der V. subclavia zu einer folgenlosen Ballonriiptiir mit Kont.rastrnitlelextravasat. Einmal wurde bei dor Koritroll-DSA nach Dilatation ciner Stcnosc dcr V. brachiocpplialica ein kleiner Wanddefekt mit Ausbildung eines ca. 2 nim großen, klinisch irrele!variteri falscheii Aneurysmas beobachtet. Nach cinc:r Slentiinplantation kam e s zii cincm größcrcn Hämatoni am Oberarm. welches jedoch kcinc! chirurgisc:he Behandlung erforderte. Bei zwci Stcntplazic:rungen karn e s - wahrscheinlich durch Vcrlctziing des Dilatationsballons diii'ch den Stent ziir Ballonruptur. Der zu diesem Zeitpunkt niir particll entfaltete Stent konnte in beiden Fiillcn diirch forcierte, rnanuelle Inflation des defekten Ballons soweit aufgedehnt werden, daß ohne Ccfahr der Steritdislokatioii ein intakter Uallonkatheter übcr den liegenden Führungsdraht eingewechselt werden konnte, um den Stent auf die endg ü l t i g ~Weite a.iil%udelinen. Operationspflichtige ßlutungcn, Thrombosen oder Stentdislokationen wurden nicht beobachtet. In allen Fällen war dirckt nach erfolgreicher PTA eine suffiziente Dialysc möglich.
Seitdem die USA zunchrncnd auch zur Angiographie von Dialyseshiints genutzt wird ( 1 3 ) . häufen sich in der Literatur die Berichte über das Vorkoinmen zentralvenöser Stenosen bei Dialysepatienten. Während in eincr konventionelleri Angiographiestudie von Glanz (2) diti Häufigkeit init 5.7 % angegeben wird, werden von Schurnacher (12) (Shunt-DSA) bei 1 4 'Y" der Patierilen derartige Okklusionen bcobachtct. Zerilralvenöse Stenosen proximal c!inc?s Dialysestiurits kiiiiiieii klinisch vor allem aus zwci Grürideii relevant werden: Zum einen führen sie zu einer den Patierileii erheblich beeinträchtigenden Armsctiwellurig. die sehr schmerzhaft sein kann, zum anderen besteht langfristig die Gefahr aincr zentralen Venenthrombose. die - sofern sic iinbchandelt bleibt - häufig einen Verschluß der Dialyselistel mit Ausweichen auf eine andere Extrcmitiit cirforderlich macht. Der Therapie zentralvcnöser Okklusionen kommt daher eine zentrale Bedeutung für einen möglichst 1angda.tierndcn Erhalt einer Extremität für die Llialyse zii. Nach erfolgter tlallondilatation dcr von iins beobaclileleii Stenosen war in allen Fällcn trotz des Verbleiben~zum 'l'eil erheblicher Rcststcmoseri eirie deutliche klinische Verbesseriing zu beobachten. Neben der teilweiSen oder vollständigen Regredieiiz der Beschwerdesymptomatik wurde bei allen Patienten die Fortsetzung dcr Dialysci arn betroffeneii Arm ermöglicht. ohne drtß klinisch rolevarite Therapiekornplikationen in Kauf gt:riommen werden mußten. Unscrc bisherigen Eriahrungen mit der perkutanen Dilatatioii zenlralvenöser Stenosen von Dialyscpatienten stimmen prinzipiell mit den aus der 1.iteratur rnitgeleilten überein. Im internationalen Schriltturn existier1 Jediglich eine Studie, dic über 29 Ballondilatationen
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von Stenosen d e r V. axillaris und V. subclavia überwiegend hci Dialysepatienten berichtet (Glanz und Mitarb., 4). 3 Stenosen d c r V. brachiocephalica wurden von Ingram und Mitarb. ( 7 ) dilatiert. Rei guter Priniärerfolgsrate (unter Zusammenfassiing d e r Ergebnisse von (4) und (7) 78,l %; eigene Ergebnisse: "/14 Interventionen) kommt c s - waliischeinlich aufgruiid d e s fibroclastisch(~nCliarakters innerhalb des ersten J a h r e s in d e n niristeri Fällen zum klinisch bedcutsamcn Stcnoserezidiv (1-Jahres-Offenheitsrate 35 % (4); eigene Ergebnisse: 33.3 %). Allerdings konnte - wici auch bei Clant und Mitarh. (4) - im oigerieii Kra.nkcngut durch die erforderlichen Rezidiv-PTA's die jcw(1ilige Extreinität für die Dialysc: d(:utlicli länger erhalt.eri bleiben. Während ii.izwisclien erste Lrfahriingcn über dic Vcrwctndung ballonexpandierbarcr, s t a r r e r Stents z u r Therapie voii 13eckenartericnstenocen existieren (9). wurde nach unserer Kenntnis über eine perkutane Plazierung ballonexpandierbarcr Palmaz-Slents in Venen bisher nicht berichtet. Es existieren lediglich wenige Fallmitteiluiigen über die venöse Irnplantation selbstexpandicrender Stents (6, 14; Wallstent) (1. 11; Gianturco-Stent). IJnsere vorl%rifigeii Erfahrungen zeigen, d a ß d e r Palmaz-Stent geeignet ist. ein nach angiographischen und kliiiischen Kriterien deutlich besseres Primärresultat bei d e r Behandlung zentralvenöser Stcnostm zu erzielen. als e s mit alleiniger Uallondilatation miigJich ist. Je nach lokalen Vencnverhältnisseii ist die Implantation des Palmaz-St.cnts sowohl über die Shuntverie als auch transfernoral (7.. B. bei ausgeprägter Schlängelung der Shuntvene) möglich. In einem Fall konnten wir beobachtcn, dall auch bei teilweise frei in d a s I.umen d e r V. brachiocephalica hineinragender Prothese keine Koinplikationen (z. B. partielle oder vollständige Throinbose) auftreten. Bei d e r Plazierung d c r u n s z u r Veriügung stehenden s t a r r e n Prothese im Rcreich vor1 (;e€aßkrümmungen können Probleme dadurch entstehen. d a ß d e r Stent die Krümmung vollständig aufstreckt und durch dcn crheblicheri Wandstreß neue Stenosen induziert werden können. Die langfristige Prognose d e r mit Stents geschienten Venensegmente ist wegen d e r geringen Fallzahl sowie d e r kurzen Nachbeobachtungszeit noch nicht sicher einzuschätzen. Der bisher über 8 beziehungsweise 7 Monate rezidivfreie Verlauf mit niir mälJiger Intimahyperplasie und frei durchgängigen Ein- bzw. Ausflußbereichen d e r Stents bei 2 Patienten Iälst zumindestens eine längere Offenheit d e r behandelten (;eraßabschnitte erwarten als bei d e r alleinigen Dilatation. Die Nachbeobachtungszeit dcr Pat.ientiri mit d e r durch Stent versorgten Rrachiocephalica-Stenose beträgt bisher noch weniger als 3 Monate. Der trotz Stentimplantation durch weitere Rezidive gekcnnzeichnete VerJaur bei einer Patientin ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen. d a ß bei d e r crstcn Prothesenplazierung aufgrund ungünstiger lokaler CeTaßverhältnisse eiri erheblicher Venenwandstreß verursacht wiirde, d e r zumindest für die nciien Stenosen ini Ein- und Ausflußbereich d e s Stents vcrantwortlich gemacht werden kann. Dic: Implantation eirier flexibleren Prothese w ä r c hier sicher günstiger gewesen, eine solche stand jedoch zurn damaligen Zeitpunkt nicht zur Verfiigiing.
Das AirsmalJ d e r auch von anderen Autoron (6. 14) hcrichtoton Intiinahyperplasien inncrhalh von venöscn Stents ist bisher in seiner Entwicklung nicht vorhorselibar. Ais effektive Therapic steht die perkutane Abtragung d e r überschicßcnd wachsenden Intima mittels Atherektomiekathctcr z u r Verlugung. Sie ist im Stcni gefahrlos und jcdorzoit wiederholbar möglich. Neben d e r langfristigen Progrinse von venöAbhängigkeit von gc?wähllern Material und von d e r Stentbauart haben zukürikige Studien zri klären. o b perkutan implantiorbare Endoprothesen schon als Erstm a ß n a h m c oder erst als Therapie bei Dilatationsversagern lind als Rezidivbeliandlung zentralvcniiscr Sterioseri iildiziert sind. s t i i ~Sterits i i i
Die PTA klinisch relevanter, zcntralveriöser Stenosen von Dialysepatienten ist bei hoher primärer Erfolgsquote und geringer Komplikatiorisrate - lrotz d e r häufigen und relativ frühzcit,ig aufireienden Rezidive eine effektive Maßnahme z u r möglichst langen Erhaltung d e r Dialysefahigkcit a n d e r betromenen Extremität. Beirn Stenoserczidiv ist eine erneute Dilatation möglich. Solange Iängerl'ristige Verlauiskontrollen d e r mit Stents versorgten Venenseginente fehlen, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt außerhalb von klinischen Studien d e r Einsatz von Cefaßstents n u r d a n n gcrechtkrtigt. wenn es kurzfristig nach Uallondilatation zu einer elastischen Wiederherstelluiig d e r iirsprijnglicheri Stenose kommt, also n u r durch die Stcntimplanlalion ein PTA-Erfolg erreicht werdeii kann.
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