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PED0010.1177/1757975915591683D. M. Hernandez et al.Artículo original
Artículo original Diseño de un programa basado en la promoción del desarrollo positivo en la infancia para la prevención temprana de la violencia en Colombia Dora M. Hernández Holguín1, Esteban Páez Zapata1, Laura M. Múnera Restrepo1 y Luis F. Duque Ramírez1
Resumen: Aunque algunos informes identifiquen a Colombia como ejemplo de un país que ha logrado revertir los niveles crecientes de violencia, estos siguen siendo altos. Por este motivo se han convocado acciones de promoción de la convivencia y prevención de la violencia, a las cuales responde el programa que presentamos en este artículo. Este programa está basado en la perspectiva contextual-evolutiva del modelo ecológico y en la educación para la salud, tendiente al cuidado de sí en los padres o cuidadores, y al ejercicio de una crianza, centrada en los derechos de los niños, el desarrollo infantil y la promoción de la salud mental, con el fin de promover el desarrollo saludable y prevenir comportamientos agresivos en los niños; éste es presentado como una alternativa de orientación psicosocial para el fortalecimiento de estrategias y programas dirigidos a la primera infancia. Palabras clave: atención sanitaria, Colombia, crianza, niños, prevención, programa educacional, promoción de la salud, violencia
Introducción Colombia ha sido uno de los países más afectados por la violencia en las últimas décadas, como también uno de los países que más logros ha tenido en sus esfuerzos por detener la pérdida de vidas por esta causa. En este sentido, en los últimos informes de la Oficina de Naciones Unidas (ONU) contra la Droga y el Delito (1,2) se resalta a Colombia como ejemplo de un país que ha logrado revertir los niveles crecientes de violencia letal por medio de estrictas medidas de aplicación de la ley en la última década, reduciendo la tasa de homicidios de más de 70 a 30,8 por 100.000 habitantes, en 2012. A pesar de los logros, en Colombia los indicadores de violencia son altos y siguen afectando la salud de la sociedad. La violencia representa el 8% de la carga global de enfermedad por años de vida
saludables perdidos (3), lo que podría indicar que las acciones para su control no son suficientes. Por este motivo, se han convocado acciones de promoción de la convivencia y prevención de la violencia, como el mejoramiento de la crianza de niñosii, las habilidades para la vida y la revisión de las normas culturales (1). Según investigaciones que pueden orientar la prevención de la violencia,cuando los comportamientos agresivos se presentan desde edades muy tempranas, por ejemplo a la edad de 3 años (4) y están asociados a otros comportamientos, como un pobre desempeño académico, la deserción escolar, el consumo temprano y excesivo de alcohol y drogas, y el inicio temprano de la actividad sexual, entre otros (5), en conjunto constituyen el más fuerte predictor de criminalidad en la vida adulta (6).
1. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correspondencia a: Dora M. Hernández Holguín, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Calle 62 #52–59, Oficina 213, Medellín, Colombia. Email: [email protected] (Artículo presentado el 11 febrero 2014. Tras la revisión por pares, se aceptó su publicación el 20 marzo 2015) Global Health Promotion 1757-9759; Vol 0(0): 1 –9; 591683 Copyright © The Author(s) 2015, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975915591683 http://ghp.sagepub.com Downloaded from ped.sagepub.com at UNIV OF PITTSBURGH on November 16, 2015
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En coherencia con lo anterior, lo que se espera con estrategias de prevención es que se reduzca la proporción de niños que presentan trayectorias de agresión psicológica, verbal y física, a lo largo de la vida. De esta manera, el impacto esperado del programa es susceptible de ser medido una vez que termine la implementación del mismo, inclusive hasta la adultez de los niños beneficiados. Con el mismo propósito, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que las intervenciones que fomentan una relación sana, estable y estimulante entre padres e hijos durante los primeros años de vida disminuyen la violencia y sus secuelas en la salud física y mental de los niños (7). Por su parte, la Convención de los Derechos de la Infancia de la ONU está promoviendo iniciativas para el ejercicio de la crianza de los niños, entendida como “el comportamiento de los padres fundamentado en el interés superior del niño, que cuida, desarrolla sus capacidades, no es violento, y ofrece reconocimiento y orientación que incluyen el establecimiento de límites que permitan el pleno desarrollo del niño” (8). Estas directrices internacionales tienen su fundamento en programas evaluados, algunos de los cuales hace más de una década han demostrado ser eficaces en la disminución de comportamientos violentos y delictivos, del consumo de sustancias psicoactivas, de la deserción escolar y las prácticas sexuales inseguras (9,10) como entre ellos sobre salen aquellos enfocados a la formación de los padres, principalmente de la madre, como estrategia para promover el desarrollo infantil desde el nacimiento hasta los 5 años de edad, en familias de bajo nivel socioeconómico (11,12). En cuanto a la metodología de trabajo con las familias, diversos estudios, desarrollados en los últimos 20 años, han mostrado cómo el carácter formativo y de ensayo conductual tienen un impacto positivo en el desarrollo de ambientes seguros y funcionales para la estimulación del bebé, en las medidas de talla y peso, y en la disminución de probabilidad de aparición de comportamientos antisociales en los hijos adolescentes (12). También se recomiendan programas multipropósito, que con un enfoque integral de la salud, permitan no sólo la prevención de problemas que comparten factores de riesgo (13,14), sino también la promoción del desarrollo saludable de los niños a edades tempranas (15,16).
En coherencia con lo anterior, Colombia cuenta con la política pública “Colombia por la primera infancia” (17), la cual se basa en los derechos de los niños menores de 6 años. En cuanto a programas, se destacan el de Control de Crecimiento y Desarrollo (17) que se presta en los servicios de salud desde 1970, con presencia nacional y cuyas evaluaciones han mostrado que éste se basa principalmente en lo que se cree “científicamente” apropiado, sin tomar en cuenta los contextos tradicionales de crianza (18,19); y de Familia, Mujer e Infancia (Madres FAMI), que desde 1990 se ofrece bajo una modalidad comunitaria, por parte de un agente educativo para familias con niños menores de 2 años (20). A pesar de contar con estos y otros programas, en el país aún no es visible un programa de promoción del desarrollo positivo y prevención de la violencia desde los primeros años de vida, sumado a que sólo algunos de los servicios de salud, educación y bienestar han sido evaluados, y que en general, se ofrecen de manera desarticulada. En ellos, además, está ausente el componente psicosocial, recomendado por sus implicaciones para el desarrollo (21,22). En respuesta a todo esto, se diseñó el programa que se describe más adelante, cuya experiencia es relevante publicar como respuesta al llamado del mejoramiento del componente psicosocial, en programas de salud mental para niños (22) y en el contexto de un país latinoamericano en proceso permanente de controlar y prevenir la violencia.
Métodos Finalidad, modelos y enfoques del programa El programa para el desarrollo positivo en niños desde el nacimiento hasta los 5 años está basado en la educación para la salud, y busca aportar a la promoción del desarrollo positivo en niños y a la prevención de la violencia. Se presenta como una alternativa de orientación psicosocial para el fortalecimiento de las estrategias y programas liderados por los sectores de salud y bienestar, dirigidos a la primera infancia. Este programa toma elementos del Modelo ecológico, el cual indica que con el fin de que las intervenciones en salud pública tengan efectos positivos en la disminución de comportamientos de riesgo, como la violencia, deben tener pertinencia en diferentes niveles, teniendo en cuenta las
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características de la persona, del ámbito relacional, de la familia, la comunidad y el macro-ambiente, para el mejoramiento de los servicios (23). A partir del Modelo ecológico, la perspectiva contextual evolutiva plantea una concepción sistémica del ciclo vital humano, que tiene en cuenta las características de la edad, de allí, la conveniencia de formar a los padres y cuidadores en la crianza, con énfasis en el desarrollo de los niños, las expectativas ante situaciones difíciles pero naturales, como el manejo del llanto, la alimentación y la instauración de hábitos; todo en un contexto de la historia familiarsocial y el contexto socio-cultural en el que se da el desarrollo (24). Así, en el cuidado durante la primera infancia, deben tenerse en cuenta los permanentes cambios que se dan en el desarrollo evolutivo, la disponibilidad de los padres o cuidadores y las condiciones del ambiente, como los ingresos familiares y la red de apoyo familiar, que hace que la experiencia de crianza varíe en cada caso. Por esto, en las sesiones se revisan aspectos personales y socioculturales que podrían afectar el aprendizaje por parte de los padres y con ello, el logro de los objetivos en el desarrollo del niño. El Modelo Transteórico Motivacional (MTM) aporta elementos para identificar el nivel de conocimiento y los comportamientos que tienen las personas en diferentes situaciones, además de las actitudes para asumir unos nuevos, ya sea que promuevan la salud o que eviten la enfermedad o el malestar (25). En las etapas de cambio comportamental, la persona va adquiriendo una capacidad cada vez mayor de conciencia y auto-eficacia. En la relación con los padres, se tiene en cuenta la Teoría del Cuidado Transpersonal de Jean Watson, la cual propende porque las personas estén informadas sobre auto-cuidado, determinen sus necesidades y gestionen oportunidades para su crecimiento personal (26), de esta manera se otorga importancia y cuidado a los padres o cuidadores, lo que se conjuga con el ejercicio positivo de la crianza (8) en la relación adulto-niño. En esta interacción, la educación para la salud permite generar encuentros de construcción del saber entre sujetos, por medio del diálogo (27), lo cual realimenta la ejecución del programa.
Proceso de elaboración Se hizo una revisión bibliográfica para la identificación de experiencias en la prevención
temprana de la violencia, en las bases en línea de publicaciones MEDLINE, PSYCHLIT, EbscoHost, ProQuest y Scielo, utilizando los descriptores “prevention,” “promotion,” “ aggressive behavior”; y limitando la búsqueda a la niñez. Además, se revisaron documentos síntesis, como los de estados del arte y las revisiones sistemáticas previamente disponibles. Se esperaba también identificar la evolución del tema desde el año 1997 hasta el 2012 como así se encontró en la última década, un enfoque más centrado en la promoción de la salud que en la prevención, y en este campo, la promoción del desarrollo infantil como una estrategia para la prevención de la violencia y de otras conductas de riesgo. En este sentido, los programas eficaces se han caracterizado por su componente psicosocial, su carácter formativo y el uso del ensayo conductual como una de las técnicas de trabajo con las familias, en lo que es fundamental tener en cuenta el contexto tradicional de crianza. Los hallazgos que más aportaron al diseño se referencian en la introducción. También se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 madres de niños de 3–6 años, y de diversos estratos socio-económicos, con el fin de identificar elementos de la familia, sociales y culturales relacionados con la crianza, que debieran tenerse en cuenta en el diseño del programa. Los ejes o categorías de análisis que guiaron las entrevistas, fueron el “significado del niño para la madre”, “comportamientos del niño”, “pautas de crianza” y las “expectativas de la madre frente al hijo”, con lo que se esperaba conocer la percepción de la madre sobre la experiencia de cuidado y crianza del hijo, en sus primeros años. Emergieron las categorías “el padre”, “apoyo social” e “implicaciones del hijo para la madre.” Se entrevistaron cuatro madres de cada estrato socioeconómico: bajo, medio y alto. El análisis de contenido permitió comparar los relatos según las características de estrato socioeconómico de las familias, con base en las categorías iniciales. Se encontró la maternidad como una experiencia positiva, siendo para las madres, muy importante presenciar el desarrollo y crecimiento de sus hijos. La presencia del padre es muy valorada y su ausencia es considerada una dificultad que influye en la vivencia de la maternidad. Los cambios de vida que conlleva la maternidad, como la asunción del rol de ama de casa, la interrupción del estudio, el ser esposa y el cambio de rutinas, fueron considerados aspectos difíciles de IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X
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esta etapa. Las madres de escasos recursos reportaron menor participación en actividades de formación sobre la gestación, la infancia y la crianza. Estos resultados confirmaron la pertinencia de un proceso formativo-psicosocial para las madres, en especial si vienen de un estrato socio-económico bajo, y la importancia de vincular al padre al programa o a la familia, cuando éste no está presente. El diseño del programa incluyó el diseño de la estrategia de acercamiento a las familias, de la metodología de trabajo con los padres, y del sistema de monitoreo y evaluación. Con este último se busca mantener información actualizada, con respecto al cumplimiento de las actividades; también se evalúa la adherencia, satisfacción y calidad del programa, desde la perspectiva de los beneficiarios; y por último se evalúa el costo y la efectividad de su implementación, con base en los resultados logrados a partir de los objetivos planteados y los recursos invertidos, todo con el fin de lograr aprendizajes y mejoras para una implementación futura. Se busca que los instrumentos sean ágiles y acordes con aquellos más usados en el sistema de salud colombiano, como es el caso de la Escala Abreviada del Desarrollo (28). También se hizo socialización acerca de avances en el diseño, entre expertos nacionales e internacionales, en dos momentos, uno al inicio y otro cuando el diseño estaba avanzado. Los primeros indicaron ajustes hacia una mayor coherencia con la política nacional y los segundos orientaron sobre la evidencia revisada. Finalmente, se hizo la edición del material educativo: tanto de manuales y videos como la edición del software para el monitoreo y evaluación.
Resultados ¿En qué consiste el programa? Objetivo Construir estrategias de crianza con los padres o cuidadores de los niños menores de cinco años, por medio de un proceso educativo sobre las características del desarrollo infantil, la crianza y la promoción de la salud mental y con ello promover el desarrollo saludable y prevenir comportamientos agresivos en el niño. Se espera que los padres o cuidadores reconozcan con convicción, logren establecer límites claros en sus comportamientos y promuevan el desarrollo social, emocional y
comunicativo de los mismos. En los niños se espera prevenir comportamientos agresivos. Beneficiarios Familias con hijos desde el tercer trimestre de gestación hasta los 5 años de edad. Las actividades del último trimestre de gestación corresponden a una etapa motivacional, en la cual se invita a las familias que asisten al control prenatal a participar en el programa una vez que nazca el bebé. Las actividades se llevan a cabo directamente con los padres o cuidadores principales, quienes deben ponerse de acuerdo en cuanto a su acompañamiento a las sesiones, así como en la realización de las actividades sugeridas con los niños, en su ámbito familiar y comunitario. Organización Son tres módulos: desarrollo infantil, crianza de niños y salud mental; estos se superponen entre sí y se dan a lo largo de todo el programa. Se desarrollan en actividades en grupo, según la edad de los niños, coincidentes con las directrices nacionales para el control de crecimiento y desarrollo (29). Por si resulta necesario, se ofrecen asesorías individuales en salud mental. Materiales de apoyo 1. Manual N° 1: orientaciones generales y sistema de monitoreo y evaluación. Este manual, dirigido a quien coordine la implementación, contiene una descripción general del programa y las instrucciones de cómo realizar el monitoreo y evaluación a partir de información proporcionada por los padres o cuidadores y desde los niños. Se miden algunos aspectos de salud mental de los padres, de sus conocimientos en desarrollo infantil temprano y su estilo parental. También da cuenta del proceso de desarrollo del niño, desde que nace hasta los 5 años. 2. Manual N° 2: fundamentación y contextualización. Contiene los soportes teóricos y de investigación, los cuales son de utilidad para el equipo responsable de implementar el programa. 3. Manual N° 3: metodología para el acompañamiento de las familias. Se presentan
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Tabla 1. Módulos y actividades educativas por sesión y periodo de desarrollo. Período del desarrollo
Sesión
Módulos
Actividades
Prenatal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Salud mental
Motivación para la participación en el programa Proyecto de vida personal y familiar Promoción del auto-cuidado Manejo del llanto de los bebés Establecimiento de rutinas Ambiente y soporte familiar Estilo parental Manejo del sueño de los niños Establecimiento de nuevas rutinas Desarrollo social y emocional del niño Modelamiento de conductas en el niño Hacer del hogar un lugar seguro pero interesante Vínculo y apego en la infancia El rol del padre y la madre La comunicación con el niño Desarrollo de habilidades de comunicación en los niños Separación y seguridad en los cuidadores Hacia un apego seguro Enseñar al niño a ir al baño Promoción del auto-cuidado y el aseo Desarrollo de competencias relacionales con pares (aprender a compartir) Preparación para la lectoescritura Enseñanza de la disciplina El desarrollo de competencias prosociales Asesoría y seguimiento Asesoría y seguimiento Asesoría y seguimiento Asesoría y seguimiento
De 0 a 3 meses
De 4 a 6 meses
De 7 a 9 meses
De 10 a 12 meses
De 13 a 18 meses
De 19 a 24 meses
De 25 a 36 meses
De 37 a 48 meses De 49 a 60 meses
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Desarrollo infantil, crianza y salud mental Desarrollo infantil y crianza Desarrollo infantil y crianza Salud mental y crianza
Desarrollo infantil, crianza y salud mental
Desarrollo infantil, crianza y salud mental
Desarrollo infantil, salud mental y crianza Desarrollo infantil, salud mental y crianza Desarrollo infantil, salud mental y crianza
cada una de las sesiones educativas, los conceptos básicos del tema (Tabla 1), su objetivo y dos actividades sugeridas para el trabajo directo con las familias. Dos actividades para realizar el monitoreo a los logros alcanzados y la guía para brindar asesoría en salud mental a las familias que lo requieran, en los temas de estilos de vida saludable, la perspectiva de género en las relaciones familiares, salud sexual y reproductiva; y con recomendaciones para el cuidado, cuando hay consumos problemáticos o adicciones en los padres o cuidadores. Se dirige a quienes trabajan directamente con los niños y sus familias.
4. Material audiovisual: siete videos de apoyo a las actividades, para quienes trabajan directamente con las familias, en los temas de manejo del llanto y el sueño de los bebés, ambiente y soporte familiar; establecimiento de rutinas, ambientes seguros e interesantes, rol del padre y de la madre en la crianza, desarrollo de habilidades de comunicación, auto-cuidado y aseo, y disciplina, ilustrado con ejemplos de situaciones que incluyen niños de diferentes edades y recomendaciones a los padres para su manejo. 5. Software para el monitoreo y evaluación, que incluye los instrumentos de evaluación, y es el apoyo para el procesamiento de los datos y la IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X
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Figura 1. La “escalera psicológica cognitivo conductual” de la prevención/promoción (30).
obtención oportuna de resultados, de utilidad inmediata para el coordinador del programa.
Estructura de las sesiones La dimensión psicológica de la promoción y de la prevención es una estrategia de integración de los planteamientos teóricos y de implementación del MTM, propuesta por Flórez-Alarcón y Sarmiento (30), para el trabajo con las comunidades en programas de salud mental, en un proceso que se enumera de manera progresiva de 0 a 7, desde el inicio del propósito de aprendizaje hasta lograr el mantenimiento de los aprendizajes alcanzados. Según los autores, el esquema de esta estrategia (Figura 1) es una representación de
las etapas presentes en el proceso de fomentar conductas saludables. Los escalones horizontales representan las etapas, las líneas punteadas verticales representan las barreras psicológicas entre una etapa y otra, de allí que la “B” corresponde a una barrera alusiva al proceso psicológico que debe afectarse para aumentar la probabilidad “P” de ascenso a la siguiente etapa. Cada sesión inicia con el trabajo de información, pasando por la valoración de las expectativas de resultado, la valoración de las normas subjetivas propias y del grupo, es decir, los pensamientos, creencias y valores de la persona o por el valor que la cultura y las prácticas sociales tienen sobre ella o sobre la familia; para pasar a la toma de decisiones,
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como acto simbólico en el cual la persona tiene la determinación de realizar o cambiar su conducta, para llegar finalmente al autocontrol, es decir, a la realización, dentro de la sesión de trabajo, de las conductas deseadas a manera de ensayo, lo cual fortalece la auto-eficacia. Por ejemplo, la Sesión 4, sobre el manejo del llanto de los bebés, implicaría que los padres reciban información sobre el llanto en el desarrollo natural de los niños y la importancia de un manejo adecuado del mismo. Aquí los padres valoran las consecuencias del manejo adecuado de situaciones en las que el niño está llorando, cómo lo han manejado cotidianamente y los cambios que consideran para lograr mejores resultados en el bienestar del niño y de ellos mismos. Luego ensayan lo aprendido y valoran sus resultados; así durante el desarrollo del programa, en sesiones siguientes, se puede volver sobre el tema para revisar recaídas, tomar nuevas acciones, mejorar el manejo de las situaciones de llanto de los bebés y promover la salud emocional.
con las familias, auxiliares de enfermería o agentes educativos, con formación técnica o profesional, y experiencia en el cuidado de niños, y por un equipo interdisciplinario asesor, conformado por una enfermera, un psicólogo infantil, un médico pediatra, un educador físico y un nutricionista. El equipo que acompaña a los equipos de trabajo de cada municipio tiene 20 horas de capacitación, asesoría permanente y una reunión semanal de monitoreo. Evaluación del proceso e impacto Se espera beneficiar a 2000 niños y sus familias, y realizar su evaluación con metodologías mixtas. La valoración del proceso tendrá énfasis en la adherencia de las familias al programa, y en las estrategias de crianza de los padres. Para la evaluación de impacto, se hará un estudio experimental con respecto al desarrollo positivo y la prevención de comportamientos agresivos en los niños.
Discusión
Implementación Avances En la actualidad se está iniciando la implementación del programa en seis municipios, articulado al programa de Crecimiento y Desarrollo, a la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y al plan nutricional de la localidad. Luego de los acuerdos con dirigentes locales, se realizaron dos encuentros con 21 personas cada uno, entre agentes educativos de salud y padres de familia, quienes validaron la pertinencia del componente psicosocial, expresaron la dificultad para la participación de ambos padres y dieron sugerencias para ajustes en el tiempo, de manera que no se excedan 3 horas por sesión. Se propone que el programa, como componente psicosocial, esté integrado a programas de salud y bienestar para la primera infancia, cuya sostenibilidad se está asegurando a partir de la concertación y participación intersectorial, en línea con el enfoque de "salud en todas las políticas," específicamente en el tema del desarrollo infantil (31). Perfil del equipo que lo implementa El personal que va a implementar el programa está conformado por quienes trabajan directamente
Oportunidades y limitaciones Contamos con la Gerencia de Infancia y Adolescencia de Antioquia, la cual impulsa la Estrategia Nacional de Cero a Siempre en el ámbito territorial, desde su programa Buen Comienzo, además de 12 municipios de este departamento que han expresado interés en el proceso de articulación de los diversos programas dirigidos a la primera infancia, lo cual constituye una oportunidad de aporte hacia un programa integral e intersectorial, dirigido a la primera infancia. Durante la etapa de implementación, vale la pena revisar la perspectiva de género, en cuanto a la participación del padre y las estrategias más convenientes para su motivación, pues este aspecto no ha sido aún contemplado en el diseño del programa, y es necesario para identificar las diferencias de crianza de parte de los cuidadores según el sexo infantil. Aunque se están fortaleciendo alianzas con instituciones gubernamentales de una región del país, se debe tener en cuenta que Colombia tiene múltiples culturas, por lo cual se considera incluir instrucciones para hacer ajustes al lenguaje o a las actividades, así como en el caso de trabajar con familias no tradicionales. Las asesorías a las IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X
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familias también permiten hacer ajustes, según la particularidad de cada una de ellas. Aunque se ha logrado el compromiso de los gobiernos territoriales, el reto lo constituye el mantenimiento de éste, y contar con apoyo en el ámbito nacional, para que cada sector aporte y ceda en sus intereses hacia la reorganización de servicios para la primera infancia. Contar con la evaluación del proceso e impacto del programa permitirá que éste pueda ser mejorado, a partir de los resultados.
Conclusiones El diseño del programa ha permitido hacer propuestas para la reorientación de servicios integrales para la primera infancia y vincular los gobiernos locales en torno a este propósito, lo cual ha sido difícil pero posible. Una de las fortalezas del programa es compaginar las aportaciones psicosociales y culturales, gracias a la participación de la madres en un estudio cualitativo, con la evidencia científica, resultado de la revisión de la literatura, lo que proporciona una base sólida para la pertinencia del programa. La propuesta de articular el programa a otros que ya están institucionalizados, como el de Crecimiento y Desarrollo, que funciona en el ámbito nacional y se ofrece hasta la edad de 10 años, facilita que los niños participen del mismo programa en diferentes regiones del país, y por el tiempo previsto, desde que nacen hasta los 5 años de edad. El sistema de monitoreo y evaluación, independiente de la evaluación del impacto, brinda la información necesaria sobre aspectos centrales como cumplimiento, calidad y satisfacción con respecto al programa; concepciones y características de crianza de los padres o cuidadores; el crecimiento y desarrollo de los niños; y de la salud mental, tanto de los padres como de los niños. Conflicto de intereses No se declara ninguno.
Agradecimientos A la Dra. Joanne Klevens, epidemióloga de los US CDC, quien brindó asesoría permanente durante el diseño del programa; al equipo de trabajo, Isabel Cristina Sánchez y
Juliana María Zapata por realizar y analizar las entrevistas a las madres de niños de cuatro a seis años; Nilton Montoya y Jhovanny Cañas por la edición del software para la evaluación y monitoreo del programa y Natalia Sierra por la edición de los videos.
Financiación El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y la Universidad de Antioquia, convenio 028 del 26 de julio de 2010, apoyaron el diseño del programa en sus fases iniciales; y la Universidad de Antioquia, Comité para el Desarrollo de la Investigación CODI “Estrategia para la Sostenibilidad 2013-2014” y UBS Optimus Foundation en convenio con la Universidad de Antioquia, Proyecto Evaluación de impacto de un programa integrado para la prevención de la violencia y promoción del desarrollo de los niños, INV-430-13, apoyaron la fase final del diseño y la escritura de este artículo.
Nota i. Luis F. Duque fue coautor de la primera versión de este artículo. Lamentablemente, falleció el día 5 de agosto de 2013, en la ciudad de Medellín, Colombia. ii. Al decir niños se hace referencia a niños y niñas: según la Real Academia Española, en los sustantivos que designan seres animados existe la posibilidad del uso genérico del masculino para designar la clase, es decir, a todos los individuos de la especie, sin distinción de sexos.
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PED0010.1177/1757975915591683D. M. Hernandez et al.Artículo original
Artículo original Diseño de un programa basado en la promoción del desarrollo positivo en la infancia para la prevención temprana de la violencia en Colombia Dora M. Hernández Holguín1, Esteban Páez Zapata1, Laura M. Múnera Restrepo1 y Luis F. Duque Ramírez1
Resumen: Aunque algunos informes identifiquen a Colombia como ejemplo de un país que ha logrado revertir los niveles crecientes de violencia, estos siguen siendo altos. Por este motivo se han convocado acciones de promoción de la convivencia y prevención de la violencia, a las cuales responde el programa que presentamos en este artículo. Este programa está basado en la perspectiva contextual-evolutiva del modelo ecológico y en la educación para la salud, tendiente al cuidado de sí en los padres o cuidadores, y al ejercicio de una crianza, centrada en los derechos de los niños, el desarrollo infantil y la promoción de la salud mental, con el fin de promover el desarrollo saludable y prevenir comportamientos agresivos en los niños; éste es presentado como una alternativa de orientación psicosocial para el fortalecimiento de estrategias y programas dirigidos a la primera infancia. Palabras clave: atención sanitaria, Colombia, crianza, niños, prevención, programa educacional, promoción de la salud, violencia
Introducción Colombia ha sido uno de los países más afectados por la violencia en las últimas décadas, como también uno de los países que más logros ha tenido en sus esfuerzos por detener la pérdida de vidas por esta causa. En este sentido, en los últimos informes de la Oficina de Naciones Unidas (ONU) contra la Droga y el Delito (1,2) se resalta a Colombia como ejemplo de un país que ha logrado revertir los niveles crecientes de violencia letal por medio de estrictas medidas de aplicación de la ley en la última década, reduciendo la tasa de homicidios de más de 70 a 30,8 por 100.000 habitantes, en 2012. A pesar de los logros, en Colombia los indicadores de violencia son altos y siguen afectando la salud de la sociedad. La violencia representa el 8% de la carga global de enfermedad por años de vida
saludables perdidos (3), lo que podría indicar que las acciones para su control no son suficientes. Por este motivo, se han convocado acciones de promoción de la convivencia y prevención de la violencia, como el mejoramiento de la crianza de niñosii, las habilidades para la vida y la revisión de las normas culturales (1). Según investigaciones que pueden orientar la prevención de la violencia,cuando los comportamientos agresivos se presentan desde edades muy tempranas, por ejemplo a la edad de 3 años (4) y están asociados a otros comportamientos, como un pobre desempeño académico, la deserción escolar, el consumo temprano y excesivo de alcohol y drogas, y el inicio temprano de la actividad sexual, entre otros (5), en conjunto constituyen el más fuerte predictor de criminalidad en la vida adulta (6).
1. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correspondencia a: Dora M. Hernández Holguín, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Calle 62 #52–59, Oficina 213, Medellín, Colombia. Email: [email protected] (Artículo presentado el 11 febrero 2014. Tras la revisión por pares, se aceptó su publicación el 20 marzo 2015) Global Health Promotion 1757-9759; Vol 0(0): 1 –9; 591683 Copyright © The Author(s) 2015, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975915591683 http://ghp.sagepub.com Downloaded from ped.sagepub.com at UNIV OF PITTSBURGH on November 16, 2015
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En coherencia con lo anterior, lo que se espera con estrategias de prevención es que se reduzca la proporción de niños que presentan trayectorias de agresión psicológica, verbal y física, a lo largo de la vida. De esta manera, el impacto esperado del programa es susceptible de ser medido una vez que termine la implementación del mismo, inclusive hasta la adultez de los niños beneficiados. Con el mismo propósito, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que las intervenciones que fomentan una relación sana, estable y estimulante entre padres e hijos durante los primeros años de vida disminuyen la violencia y sus secuelas en la salud física y mental de los niños (7). Por su parte, la Convención de los Derechos de la Infancia de la ONU está promoviendo iniciativas para el ejercicio de la crianza de los niños, entendida como “el comportamiento de los padres fundamentado en el interés superior del niño, que cuida, desarrolla sus capacidades, no es violento, y ofrece reconocimiento y orientación que incluyen el establecimiento de límites que permitan el pleno desarrollo del niño” (8). Estas directrices internacionales tienen su fundamento en programas evaluados, algunos de los cuales hace más de una década han demostrado ser eficaces en la disminución de comportamientos violentos y delictivos, del consumo de sustancias psicoactivas, de la deserción escolar y las prácticas sexuales inseguras (9,10) como entre ellos sobre salen aquellos enfocados a la formación de los padres, principalmente de la madre, como estrategia para promover el desarrollo infantil desde el nacimiento hasta los 5 años de edad, en familias de bajo nivel socioeconómico (11,12). En cuanto a la metodología de trabajo con las familias, diversos estudios, desarrollados en los últimos 20 años, han mostrado cómo el carácter formativo y de ensayo conductual tienen un impacto positivo en el desarrollo de ambientes seguros y funcionales para la estimulación del bebé, en las medidas de talla y peso, y en la disminución de probabilidad de aparición de comportamientos antisociales en los hijos adolescentes (12). También se recomiendan programas multipropósito, que con un enfoque integral de la salud, permitan no sólo la prevención de problemas que comparten factores de riesgo (13,14), sino también la promoción del desarrollo saludable de los niños a edades tempranas (15,16).
En coherencia con lo anterior, Colombia cuenta con la política pública “Colombia por la primera infancia” (17), la cual se basa en los derechos de los niños menores de 6 años. En cuanto a programas, se destacan el de Control de Crecimiento y Desarrollo (17) que se presta en los servicios de salud desde 1970, con presencia nacional y cuyas evaluaciones han mostrado que éste se basa principalmente en lo que se cree “científicamente” apropiado, sin tomar en cuenta los contextos tradicionales de crianza (18,19); y de Familia, Mujer e Infancia (Madres FAMI), que desde 1990 se ofrece bajo una modalidad comunitaria, por parte de un agente educativo para familias con niños menores de 2 años (20). A pesar de contar con estos y otros programas, en el país aún no es visible un programa de promoción del desarrollo positivo y prevención de la violencia desde los primeros años de vida, sumado a que sólo algunos de los servicios de salud, educación y bienestar han sido evaluados, y que en general, se ofrecen de manera desarticulada. En ellos, además, está ausente el componente psicosocial, recomendado por sus implicaciones para el desarrollo (21,22). En respuesta a todo esto, se diseñó el programa que se describe más adelante, cuya experiencia es relevante publicar como respuesta al llamado del mejoramiento del componente psicosocial, en programas de salud mental para niños (22) y en el contexto de un país latinoamericano en proceso permanente de controlar y prevenir la violencia.
Métodos Finalidad, modelos y enfoques del programa El programa para el desarrollo positivo en niños desde el nacimiento hasta los 5 años está basado en la educación para la salud, y busca aportar a la promoción del desarrollo positivo en niños y a la prevención de la violencia. Se presenta como una alternativa de orientación psicosocial para el fortalecimiento de las estrategias y programas liderados por los sectores de salud y bienestar, dirigidos a la primera infancia. Este programa toma elementos del Modelo ecológico, el cual indica que con el fin de que las intervenciones en salud pública tengan efectos positivos en la disminución de comportamientos de riesgo, como la violencia, deben tener pertinencia en diferentes niveles, teniendo en cuenta las
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características de la persona, del ámbito relacional, de la familia, la comunidad y el macro-ambiente, para el mejoramiento de los servicios (23). A partir del Modelo ecológico, la perspectiva contextual evolutiva plantea una concepción sistémica del ciclo vital humano, que tiene en cuenta las características de la edad, de allí, la conveniencia de formar a los padres y cuidadores en la crianza, con énfasis en el desarrollo de los niños, las expectativas ante situaciones difíciles pero naturales, como el manejo del llanto, la alimentación y la instauración de hábitos; todo en un contexto de la historia familiarsocial y el contexto socio-cultural en el que se da el desarrollo (24). Así, en el cuidado durante la primera infancia, deben tenerse en cuenta los permanentes cambios que se dan en el desarrollo evolutivo, la disponibilidad de los padres o cuidadores y las condiciones del ambiente, como los ingresos familiares y la red de apoyo familiar, que hace que la experiencia de crianza varíe en cada caso. Por esto, en las sesiones se revisan aspectos personales y socioculturales que podrían afectar el aprendizaje por parte de los padres y con ello, el logro de los objetivos en el desarrollo del niño. El Modelo Transteórico Motivacional (MTM) aporta elementos para identificar el nivel de conocimiento y los comportamientos que tienen las personas en diferentes situaciones, además de las actitudes para asumir unos nuevos, ya sea que promuevan la salud o que eviten la enfermedad o el malestar (25). En las etapas de cambio comportamental, la persona va adquiriendo una capacidad cada vez mayor de conciencia y auto-eficacia. En la relación con los padres, se tiene en cuenta la Teoría del Cuidado Transpersonal de Jean Watson, la cual propende porque las personas estén informadas sobre auto-cuidado, determinen sus necesidades y gestionen oportunidades para su crecimiento personal (26), de esta manera se otorga importancia y cuidado a los padres o cuidadores, lo que se conjuga con el ejercicio positivo de la crianza (8) en la relación adulto-niño. En esta interacción, la educación para la salud permite generar encuentros de construcción del saber entre sujetos, por medio del diálogo (27), lo cual realimenta la ejecución del programa.
Proceso de elaboración Se hizo una revisión bibliográfica para la identificación de experiencias en la prevención
temprana de la violencia, en las bases en línea de publicaciones MEDLINE, PSYCHLIT, EbscoHost, ProQuest y Scielo, utilizando los descriptores “prevention,” “promotion,” “ aggressive behavior”; y limitando la búsqueda a la niñez. Además, se revisaron documentos síntesis, como los de estados del arte y las revisiones sistemáticas previamente disponibles. Se esperaba también identificar la evolución del tema desde el año 1997 hasta el 2012 como así se encontró en la última década, un enfoque más centrado en la promoción de la salud que en la prevención, y en este campo, la promoción del desarrollo infantil como una estrategia para la prevención de la violencia y de otras conductas de riesgo. En este sentido, los programas eficaces se han caracterizado por su componente psicosocial, su carácter formativo y el uso del ensayo conductual como una de las técnicas de trabajo con las familias, en lo que es fundamental tener en cuenta el contexto tradicional de crianza. Los hallazgos que más aportaron al diseño se referencian en la introducción. También se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 madres de niños de 3–6 años, y de diversos estratos socio-económicos, con el fin de identificar elementos de la familia, sociales y culturales relacionados con la crianza, que debieran tenerse en cuenta en el diseño del programa. Los ejes o categorías de análisis que guiaron las entrevistas, fueron el “significado del niño para la madre”, “comportamientos del niño”, “pautas de crianza” y las “expectativas de la madre frente al hijo”, con lo que se esperaba conocer la percepción de la madre sobre la experiencia de cuidado y crianza del hijo, en sus primeros años. Emergieron las categorías “el padre”, “apoyo social” e “implicaciones del hijo para la madre.” Se entrevistaron cuatro madres de cada estrato socioeconómico: bajo, medio y alto. El análisis de contenido permitió comparar los relatos según las características de estrato socioeconómico de las familias, con base en las categorías iniciales. Se encontró la maternidad como una experiencia positiva, siendo para las madres, muy importante presenciar el desarrollo y crecimiento de sus hijos. La presencia del padre es muy valorada y su ausencia es considerada una dificultad que influye en la vivencia de la maternidad. Los cambios de vida que conlleva la maternidad, como la asunción del rol de ama de casa, la interrupción del estudio, el ser esposa y el cambio de rutinas, fueron considerados aspectos difíciles de IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X
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esta etapa. Las madres de escasos recursos reportaron menor participación en actividades de formación sobre la gestación, la infancia y la crianza. Estos resultados confirmaron la pertinencia de un proceso formativo-psicosocial para las madres, en especial si vienen de un estrato socio-económico bajo, y la importancia de vincular al padre al programa o a la familia, cuando éste no está presente. El diseño del programa incluyó el diseño de la estrategia de acercamiento a las familias, de la metodología de trabajo con los padres, y del sistema de monitoreo y evaluación. Con este último se busca mantener información actualizada, con respecto al cumplimiento de las actividades; también se evalúa la adherencia, satisfacción y calidad del programa, desde la perspectiva de los beneficiarios; y por último se evalúa el costo y la efectividad de su implementación, con base en los resultados logrados a partir de los objetivos planteados y los recursos invertidos, todo con el fin de lograr aprendizajes y mejoras para una implementación futura. Se busca que los instrumentos sean ágiles y acordes con aquellos más usados en el sistema de salud colombiano, como es el caso de la Escala Abreviada del Desarrollo (28). También se hizo socialización acerca de avances en el diseño, entre expertos nacionales e internacionales, en dos momentos, uno al inicio y otro cuando el diseño estaba avanzado. Los primeros indicaron ajustes hacia una mayor coherencia con la política nacional y los segundos orientaron sobre la evidencia revisada. Finalmente, se hizo la edición del material educativo: tanto de manuales y videos como la edición del software para el monitoreo y evaluación.
Resultados ¿En qué consiste el programa? Objetivo Construir estrategias de crianza con los padres o cuidadores de los niños menores de cinco años, por medio de un proceso educativo sobre las características del desarrollo infantil, la crianza y la promoción de la salud mental y con ello promover el desarrollo saludable y prevenir comportamientos agresivos en el niño. Se espera que los padres o cuidadores reconozcan con convicción, logren establecer límites claros en sus comportamientos y promuevan el desarrollo social, emocional y
comunicativo de los mismos. En los niños se espera prevenir comportamientos agresivos. Beneficiarios Familias con hijos desde el tercer trimestre de gestación hasta los 5 años de edad. Las actividades del último trimestre de gestación corresponden a una etapa motivacional, en la cual se invita a las familias que asisten al control prenatal a participar en el programa una vez que nazca el bebé. Las actividades se llevan a cabo directamente con los padres o cuidadores principales, quienes deben ponerse de acuerdo en cuanto a su acompañamiento a las sesiones, así como en la realización de las actividades sugeridas con los niños, en su ámbito familiar y comunitario. Organización Son tres módulos: desarrollo infantil, crianza de niños y salud mental; estos se superponen entre sí y se dan a lo largo de todo el programa. Se desarrollan en actividades en grupo, según la edad de los niños, coincidentes con las directrices nacionales para el control de crecimiento y desarrollo (29). Por si resulta necesario, se ofrecen asesorías individuales en salud mental. Materiales de apoyo 1. Manual N° 1: orientaciones generales y sistema de monitoreo y evaluación. Este manual, dirigido a quien coordine la implementación, contiene una descripción general del programa y las instrucciones de cómo realizar el monitoreo y evaluación a partir de información proporcionada por los padres o cuidadores y desde los niños. Se miden algunos aspectos de salud mental de los padres, de sus conocimientos en desarrollo infantil temprano y su estilo parental. También da cuenta del proceso de desarrollo del niño, desde que nace hasta los 5 años. 2. Manual N° 2: fundamentación y contextualización. Contiene los soportes teóricos y de investigación, los cuales son de utilidad para el equipo responsable de implementar el programa. 3. Manual N° 3: metodología para el acompañamiento de las familias. Se presentan
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Tabla 1. Módulos y actividades educativas por sesión y periodo de desarrollo. Período del desarrollo
Sesión
Módulos
Actividades
Prenatal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Salud mental
Motivación para la participación en el programa Proyecto de vida personal y familiar Promoción del auto-cuidado Manejo del llanto de los bebés Establecimiento de rutinas Ambiente y soporte familiar Estilo parental Manejo del sueño de los niños Establecimiento de nuevas rutinas Desarrollo social y emocional del niño Modelamiento de conductas en el niño Hacer del hogar un lugar seguro pero interesante Vínculo y apego en la infancia El rol del padre y la madre La comunicación con el niño Desarrollo de habilidades de comunicación en los niños Separación y seguridad en los cuidadores Hacia un apego seguro Enseñar al niño a ir al baño Promoción del auto-cuidado y el aseo Desarrollo de competencias relacionales con pares (aprender a compartir) Preparación para la lectoescritura Enseñanza de la disciplina El desarrollo de competencias prosociales Asesoría y seguimiento Asesoría y seguimiento Asesoría y seguimiento Asesoría y seguimiento
De 0 a 3 meses
De 4 a 6 meses
De 7 a 9 meses
De 10 a 12 meses
De 13 a 18 meses
De 19 a 24 meses
De 25 a 36 meses
De 37 a 48 meses De 49 a 60 meses
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Desarrollo infantil, crianza y salud mental Desarrollo infantil y crianza Desarrollo infantil y crianza Salud mental y crianza
Desarrollo infantil, crianza y salud mental
Desarrollo infantil, crianza y salud mental
Desarrollo infantil, salud mental y crianza Desarrollo infantil, salud mental y crianza Desarrollo infantil, salud mental y crianza
cada una de las sesiones educativas, los conceptos básicos del tema (Tabla 1), su objetivo y dos actividades sugeridas para el trabajo directo con las familias. Dos actividades para realizar el monitoreo a los logros alcanzados y la guía para brindar asesoría en salud mental a las familias que lo requieran, en los temas de estilos de vida saludable, la perspectiva de género en las relaciones familiares, salud sexual y reproductiva; y con recomendaciones para el cuidado, cuando hay consumos problemáticos o adicciones en los padres o cuidadores. Se dirige a quienes trabajan directamente con los niños y sus familias.
4. Material audiovisual: siete videos de apoyo a las actividades, para quienes trabajan directamente con las familias, en los temas de manejo del llanto y el sueño de los bebés, ambiente y soporte familiar; establecimiento de rutinas, ambientes seguros e interesantes, rol del padre y de la madre en la crianza, desarrollo de habilidades de comunicación, auto-cuidado y aseo, y disciplina, ilustrado con ejemplos de situaciones que incluyen niños de diferentes edades y recomendaciones a los padres para su manejo. 5. Software para el monitoreo y evaluación, que incluye los instrumentos de evaluación, y es el apoyo para el procesamiento de los datos y la IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X
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Figura 1. La “escalera psicológica cognitivo conductual” de la prevención/promoción (30).
obtención oportuna de resultados, de utilidad inmediata para el coordinador del programa.
Estructura de las sesiones La dimensión psicológica de la promoción y de la prevención es una estrategia de integración de los planteamientos teóricos y de implementación del MTM, propuesta por Flórez-Alarcón y Sarmiento (30), para el trabajo con las comunidades en programas de salud mental, en un proceso que se enumera de manera progresiva de 0 a 7, desde el inicio del propósito de aprendizaje hasta lograr el mantenimiento de los aprendizajes alcanzados. Según los autores, el esquema de esta estrategia (Figura 1) es una representación de
las etapas presentes en el proceso de fomentar conductas saludables. Los escalones horizontales representan las etapas, las líneas punteadas verticales representan las barreras psicológicas entre una etapa y otra, de allí que la “B” corresponde a una barrera alusiva al proceso psicológico que debe afectarse para aumentar la probabilidad “P” de ascenso a la siguiente etapa. Cada sesión inicia con el trabajo de información, pasando por la valoración de las expectativas de resultado, la valoración de las normas subjetivas propias y del grupo, es decir, los pensamientos, creencias y valores de la persona o por el valor que la cultura y las prácticas sociales tienen sobre ella o sobre la familia; para pasar a la toma de decisiones,
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como acto simbólico en el cual la persona tiene la determinación de realizar o cambiar su conducta, para llegar finalmente al autocontrol, es decir, a la realización, dentro de la sesión de trabajo, de las conductas deseadas a manera de ensayo, lo cual fortalece la auto-eficacia. Por ejemplo, la Sesión 4, sobre el manejo del llanto de los bebés, implicaría que los padres reciban información sobre el llanto en el desarrollo natural de los niños y la importancia de un manejo adecuado del mismo. Aquí los padres valoran las consecuencias del manejo adecuado de situaciones en las que el niño está llorando, cómo lo han manejado cotidianamente y los cambios que consideran para lograr mejores resultados en el bienestar del niño y de ellos mismos. Luego ensayan lo aprendido y valoran sus resultados; así durante el desarrollo del programa, en sesiones siguientes, se puede volver sobre el tema para revisar recaídas, tomar nuevas acciones, mejorar el manejo de las situaciones de llanto de los bebés y promover la salud emocional.
con las familias, auxiliares de enfermería o agentes educativos, con formación técnica o profesional, y experiencia en el cuidado de niños, y por un equipo interdisciplinario asesor, conformado por una enfermera, un psicólogo infantil, un médico pediatra, un educador físico y un nutricionista. El equipo que acompaña a los equipos de trabajo de cada municipio tiene 20 horas de capacitación, asesoría permanente y una reunión semanal de monitoreo. Evaluación del proceso e impacto Se espera beneficiar a 2000 niños y sus familias, y realizar su evaluación con metodologías mixtas. La valoración del proceso tendrá énfasis en la adherencia de las familias al programa, y en las estrategias de crianza de los padres. Para la evaluación de impacto, se hará un estudio experimental con respecto al desarrollo positivo y la prevención de comportamientos agresivos en los niños.
Discusión
Implementación Avances En la actualidad se está iniciando la implementación del programa en seis municipios, articulado al programa de Crecimiento y Desarrollo, a la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y al plan nutricional de la localidad. Luego de los acuerdos con dirigentes locales, se realizaron dos encuentros con 21 personas cada uno, entre agentes educativos de salud y padres de familia, quienes validaron la pertinencia del componente psicosocial, expresaron la dificultad para la participación de ambos padres y dieron sugerencias para ajustes en el tiempo, de manera que no se excedan 3 horas por sesión. Se propone que el programa, como componente psicosocial, esté integrado a programas de salud y bienestar para la primera infancia, cuya sostenibilidad se está asegurando a partir de la concertación y participación intersectorial, en línea con el enfoque de "salud en todas las políticas," específicamente en el tema del desarrollo infantil (31). Perfil del equipo que lo implementa El personal que va a implementar el programa está conformado por quienes trabajan directamente
Oportunidades y limitaciones Contamos con la Gerencia de Infancia y Adolescencia de Antioquia, la cual impulsa la Estrategia Nacional de Cero a Siempre en el ámbito territorial, desde su programa Buen Comienzo, además de 12 municipios de este departamento que han expresado interés en el proceso de articulación de los diversos programas dirigidos a la primera infancia, lo cual constituye una oportunidad de aporte hacia un programa integral e intersectorial, dirigido a la primera infancia. Durante la etapa de implementación, vale la pena revisar la perspectiva de género, en cuanto a la participación del padre y las estrategias más convenientes para su motivación, pues este aspecto no ha sido aún contemplado en el diseño del programa, y es necesario para identificar las diferencias de crianza de parte de los cuidadores según el sexo infantil. Aunque se están fortaleciendo alianzas con instituciones gubernamentales de una región del país, se debe tener en cuenta que Colombia tiene múltiples culturas, por lo cual se considera incluir instrucciones para hacer ajustes al lenguaje o a las actividades, así como en el caso de trabajar con familias no tradicionales. Las asesorías a las IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X
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familias también permiten hacer ajustes, según la particularidad de cada una de ellas. Aunque se ha logrado el compromiso de los gobiernos territoriales, el reto lo constituye el mantenimiento de éste, y contar con apoyo en el ámbito nacional, para que cada sector aporte y ceda en sus intereses hacia la reorganización de servicios para la primera infancia. Contar con la evaluación del proceso e impacto del programa permitirá que éste pueda ser mejorado, a partir de los resultados.
Conclusiones El diseño del programa ha permitido hacer propuestas para la reorientación de servicios integrales para la primera infancia y vincular los gobiernos locales en torno a este propósito, lo cual ha sido difícil pero posible. Una de las fortalezas del programa es compaginar las aportaciones psicosociales y culturales, gracias a la participación de la madres en un estudio cualitativo, con la evidencia científica, resultado de la revisión de la literatura, lo que proporciona una base sólida para la pertinencia del programa. La propuesta de articular el programa a otros que ya están institucionalizados, como el de Crecimiento y Desarrollo, que funciona en el ámbito nacional y se ofrece hasta la edad de 10 años, facilita que los niños participen del mismo programa en diferentes regiones del país, y por el tiempo previsto, desde que nacen hasta los 5 años de edad. El sistema de monitoreo y evaluación, independiente de la evaluación del impacto, brinda la información necesaria sobre aspectos centrales como cumplimiento, calidad y satisfacción con respecto al programa; concepciones y características de crianza de los padres o cuidadores; el crecimiento y desarrollo de los niños; y de la salud mental, tanto de los padres como de los niños. Conflicto de intereses No se declara ninguno.
Agradecimientos A la Dra. Joanne Klevens, epidemióloga de los US CDC, quien brindó asesoría permanente durante el diseño del programa; al equipo de trabajo, Isabel Cristina Sánchez y
Juliana María Zapata por realizar y analizar las entrevistas a las madres de niños de cuatro a seis años; Nilton Montoya y Jhovanny Cañas por la edición del software para la evaluación y monitoreo del programa y Natalia Sierra por la edición de los videos.
Financiación El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y la Universidad de Antioquia, convenio 028 del 26 de julio de 2010, apoyaron el diseño del programa en sus fases iniciales; y la Universidad de Antioquia, Comité para el Desarrollo de la Investigación CODI “Estrategia para la Sostenibilidad 2013-2014” y UBS Optimus Foundation en convenio con la Universidad de Antioquia, Proyecto Evaluación de impacto de un programa integrado para la prevención de la violencia y promoción del desarrollo de los niños, INV-430-13, apoyaron la fase final del diseño y la escritura de este artículo.
Nota i. Luis F. Duque fue coautor de la primera versión de este artículo. Lamentablemente, falleció el día 5 de agosto de 2013, en la ciudad de Medellín, Colombia. ii. Al decir niños se hace referencia a niños y niñas: según la Real Academia Española, en los sustantivos que designan seres animados existe la posibilidad del uso genérico del masculino para designar la clase, es decir, a todos los individuos de la especie, sin distinción de sexos.
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