Modele + JGYN-1172; No. of Pages 9
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
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TRAVAIL ORIGINAL
Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne Distribution of blood loss during vaginal delivery and cesarean section H. Misme a,∗, C. Dupont b,c, M. Cortet d,e, R.-C. Rudigoz a,b, C. Huissoud a a
Service de gynécologie-obstétrique, hospices civils de Lyon, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grand rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France b Réseau périnatal Aurore, hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon, 103, Grand rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France c Université de Lyon, EAM 4128, laboratoire « santé, individu, société », faculté de médecine Laënnec, 69372 Lyon, France d Service de biostatistique, hospices civils de Lyon, 69003 Lyon, France e CNRS, UMR 5558, laboratoire de biométrie et biologie évolutive, équipe biostatistique-santé, 69100 Villeurbanne, France Rec ¸u le 29 octobre 2013 ; avis du comité de lecture le 24 d´ ecembre 2014 ; définitivement accepté le 15 janvier 2015
MOTS CLÉS Hémorragie du post-partum ; Pertes sanguines ; Distribution
∗
Résumé But. — Décrire la distribution du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie vaginale et par césarienne chez des femmes ayant accouché après 24 semaines d’aménorrhées (SA). Matériel et méthodes. — Étude descriptive de la distribution des pertes sanguines selon la voie d’accouchement et pour toutes les patientes après 24 SA sur une période de deux ans dans une maternité de type III. Les caractéristiques des patientes et de l’accouchement ont été recueillies et les pertes sanguines étaient mesurées prospectivement avec pesée des compresses et utilisation d’un sac de recueil pour les accouchements par voie basse ou d’une canule d’aspiration pour les césariennes. Résultats. — Sept mille neuf cent huit patientes ont été incluses. Après accouchement par voie basse (n = 6134), le volume moyen des saignements était égal à 180,1 mL (± 224,7 mL), la valeur médiane à 100 mL (IIQ [100—200]), et le 95e percentile à 500 mL [IC 95 % 500—550].
Auteur correspondant. Adresse e-mail : helene [email protected] (H. Misme).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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H. Misme et al. Pour les césariennes (n = 1774), le volume moyen des saignements était égal à 557,9 mL (± 496,2 mL), la valeur médiane à 400 mL (IIQ [300—700]), et le 95e percentile à 1300 mL [IC 95 % 1200—1500]. Conclusion. — La distribution des pertes sanguines après césarienne était significativement supérieure à la distribution des pertes sanguines après accouchement voie basse. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Postpartum hemorrhage; Blood loss; Distribution
Summary Objectives. — To describe the distribution of the volume of blood loss during vaginal and cesarean deliveries among women who delivered after 24 weeks of gestation. Materials and methods. — A descriptive study of the distribution of blood loss by delivery route and for all patients after 24 weeks of gestation over a period of two years in a type III maternity. Patient and delivery characteristics were collected and blood loss was measured prospectively based on weighing pads and the use of a collector bag for vaginal deliveries, a suction cannula for cesareans sections. The following parameters were calculated: the mean (± SD), the median, interquartile range (IQR), the 5th and 95th percentile. Results. — Seven thousand nine hundreds and eight patients were included. After vaginal delivery (n = 6134), the mean volume of bleeding was equal to 180.1 mL (± 224.7 mL), the median to 100 mL (IQR [100—200]), the 95th percentile to 500 mL [CI 95% 500—550]. For cesarean sections (n = 1774), the mean volume of bleeding was equal to 557.9 mL (± 496.2 mL), the median volume of blood loss to 400 mL (IQR [300—700]), the 95th percentile to 1300 mL [CI 95% 1200—1500]. Conclusion. — The distribution of blood loss after cesarean was significantly higher than the distribution of blood loss after vaginal delivery. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’hémorragie du post-partum (HPP) est une complication fréquente et potentiellement grave de l’accouchement puisqu’elle est actuellement la première cause de mortalité maternelle en France [1]. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’HPP comme la survenue de pertes sanguines supérieures ou égales à 500 mL dans les 24 premières heures après la naissance [2]. L’HPP est qualifiée de primaire si elle survient dans les 24 premières heures après l’accouchement et de secondaire lorsqu’elle survient dans un délai de 42 jours après la naissance. Si cette définition de l’HPP est consensuelle [3—7], le seuil de 500 mL pour un accouchement par voie basse est néanmoins « arbitraire » selon l’OMS [8]. Le seuil de 500 mL et la définition de l’HPP après césarienne sont plus controversés notamment parce qu’il n’y a pas de données précises concernant la distribution des pertes sanguines après un accouchement par voie haute. Quelles que soient les modalités d’accouchement, d’autres définitions de l’HPP ont été proposées comme la diminution de l’hématocrite de 10 points entre le pré- et le post-partum [9,10] ou la diminution de l’hémoglobine [11]. Ces définitions étaient peu utiles dans la pratique clinique et l’urgence de la prise en charge d’une hémorragie. La définition actuelle reposant sur le saignement est plus pragmatique. En prenant en compte le volume des pertes, cette mesure est rapidement disponible, facilement mesurable et plus reproductible ce qui facilite le diagnostic et la prise en charge [7]. Néanmoins, peu d’études ont évalué la distribution des pertes sanguines, après accouchement voie basse et aucune, à notre connaissance, après césarienne.
L’objectif principal de notre travail était de décrire la distribution du volume des pertes sanguines à partir d’une série d’accouchements par voie basse et par césarienne.
Matériel et méthode Population étudiée L’étude a été menée du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2011 dans une maternité de type III à la Croix-Rousse à Lyon. Il s’agit d’une étude descriptive de la distribution des pertes sanguines. Nous avons inclus prospectivement toutes les femmes ayant accouché après 24 SA.
Modalités de mesure des pertes sanguines La mesure des pertes sanguines a été réalisée prospectivement pour les deux voies d’accouchement suivant le protocole du service mis en place en 2008 et auquel l’ensemble du personnel (sage-femme, interne, médecin sénior) a été préalablement formé. Pour les accouchements par voie basse, l’administration prophylactique d’oxytocine était recommandée (injection intraveineuse directe de 5 UI d’oxytocine). Les autres modalités du management actif de la délivrance (traction sur le cordon, clampage rapide et massage utérin) étaient laissées au libre choix de l’équipe. La mesure des pertes sanguines était réalisée à l’aide d’un sac de recueil muni d’une double poche placée sous les fesses de la parturiente lors de l’installation pour l’expulsion fœtale. Une première poche permettait de recueillir le liquide amniotique et les urines. Une fois l’expulsion fœtale réalisée, la
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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Volume des saignements après accouchement seconde poche, graduée, permettait de récupérer uniquement les pertes sanguines. Lorsque la délivrance et la suture périnéale étaient terminées, si les pertes sanguines étaient considérées comme négligeables ou ne témoignant pas d’un saignement actif ou d’une HPP et que les constantes cliniques maternelles étaient normales (pas de tachycardie ni d’hypotension), le sac était alors retiré et le volume des pertes était relevé grâce à la graduation présente sur le sac. En cas de saignements abondants, la sage-femme sollicitait l’équipe médicale de garde. Dans ce cas, le sac était laissé en place jusqu’à la fin de la prise en charge obstétricale et anesthésique. Les compresses et les protections étaient pesées. Pour les césariennes, la délivrance était obtenue par traction sur le cordon associée à un massage utérin externe. Une délivrance manuelle immédiate pouvait être réalisée en cas de saignement important. Une administration prophylactique d’oxytocine était réalisée de la manière suivante : 10 UI d’oxytocine en IV sur 10 minutes puis 15 UI en IV sur 2 heures. Un traitement d’entretien était donné systématiquement selon les modalités suivantes : 20 UI d’oxytocine sur 8 heures dans 500 mL de sérum glucosé à 5 %. La sulprostone pouvait être utilisée pour des volumes de pertes supérieures à 500 mL après voie basse et supérieures à 1000 mL après césarienne. Pour la mesure des saignements, une canule d’aspiration reliée à un bocal gradué était utilisée. Le volume de liquide amniotique était relevé en cours d’intervention après rupture des membranes puis soustrait au volume total aspiré en fin de césarienne. Lors d’une hémorragie, les compresses et protections étaient également pesées et un sac de recueil était placé sous les fesses de la patiente pour recueillir les saignements s’écoulant par voie vaginale après la fermeture de l’hystérotomie. L’ensemble des volumes mesurés était additionné.
Modalité de recueil des données et analyses statistiques Les variables étudiées étaient les suivantes : • les caractéristiques des patientes (âge, parité en trois classes P0, P1—P3 et la grande multiparité P4—P9), de la grossesse (grossesse simple ou multiple, utérus cicatriciel) ; • les caractéristiques de l’accouchement (âge gestationnel à l’accouchement ; mode d’entrée en travail : travail spontané, déclenchement ou césarienne itérative ; mode d’accouchement : voie basse spontanée, extraction instrumentale et césarienne pendant le travail), poids de naissance (la macrosomie était définie par un poids > 4000 g) ; • la mesure du volume des pertes sanguines. Toutes ces variables étaient enregistrées prospectivement dans la base de données du service (Access Microsoft® ) puis extraites dans un tableur (Excel Microsoft® ). Les données manquantes ont été complétées en se référant au dossier médical informatisé. Pour les variables quantitatives, nous avons étudié la médiane, l’intervalle interquartile (IIQ), le 5e et le 95e percentile, les valeurs extrêmes et la moyenne (± écart-type).
3 La normalité de la distribution des variables quantitatives était testée par le test de Jarque-Bera. Nous avons étudié séparément la distribution du volume des pertes sanguines en fonction de la voie d’accouchement. Nous avons complété par une analyse descriptive de la distribution du volume des saignements selon des caractéristiques maternelles (parité, âge), de la grossesse et de l’accouchement (extraction instrumentale, grossesse simple ou gémellaire, macrosomie fœtale, présentation du siège). Parmi ces caractéristiques, certaines sont des facteurs de risque d’HPP identifiés. Pour les accouchements par césarienne nous avons créé un sous-groupe de patientes considérées à bas risque hémorragique, c’est-à-dire sans facteur de risque d’hémorragie connu et bénéficiant d’une première césarienne, programmée pour présentation du siège. Les distributions des variables selon les caractéristiques maternelles ont été comparées par le test des rangs de Wilcoxon et par le test de Kruskal-Wallis quand il y avait plus de deux classes. La différence était jugée significative pour une valeur de p < 0,05. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel XLSTAT 2013 (Addinsoft, NewYork, NY, États-Unis) et le logiciel R (R Core Team (2012). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL http://www.R-project.org/). Comme il s’agissait d’une étude observationnelle, le projet n’a pas été soumis au comité de protection des personnes puisque dans notre institution, ce type d’étude ne nécessite par d’accord préalable.
Résultats Sept mille neuf cent quarante-deux patientes ont été incluses. Le volume des pertes sanguines était indisponible dans le dossier médical dans 0,4 % des cas (34 dossiers). Au final, 7908 parturientes ont été retenues pour l’analyse. Les caractéristiques des patientes sont rapportées dans le Tableau 1. L’âge moyen des femmes était de 30,9 ans (± 4,9 ans). Le taux de césarienne était de 22,4 %. Le taux de primipares était de 48,5 % et 10,4 % des patientes avaient un utérus cicatriciel. Les grossesses multiples représentaient 3,2 % de l’effectif global. Le taux d’extraction instrumentale était de 13,7 % parmi les grossesses monofœtales. L’âge gestationnel médian au moment de l’accouchement était de 39 [38—40] semaines d’aménorrhée (SA). Dans les grossesses monofœtales, 7,2 % des enfants étaient macrosomes. La moyenne du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement pour l’ensemble des parturientes était de 264,8 mL (±345,2 mL). La valeur médiane du volume des saignements était de 150 mL (IIQ [100—300]). Les pertes sanguines étaient significativement plus importantes lors de la césarienne qu’après accouchement par voie basse (p < 0,001) (Tableau 2). La distribution du volume des saignements après accouchement par voie basse est représentée par un histogramme sur la Fig. 1. Le volume moyen des saignements était de 180,1 mL (± 224,7 mL) alors que la valeur médiane du volume des pertes sanguines était de 100 mL (IIQ
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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H. Misme et al. Tableau 1 Caractéristiques de la population. Characteristics of the population. Variableb Caractéristiques des patientes Âge (années)(± écart type) Parité P0 (n, %) P1—P3 (n, %) P4—P9 (n, %) Caractéristiques des grossesses Type de grossesse Monofœtale (n, %) Multiples (n, %) Utérus cicatriciel Caractéristiques de l’accouchement Terme à l’accouchement (SA)b Entrée en travail Travail spontané (n, %) Déclenchement (n, %) Césarienne itérative (n, %) Extraction instrumentale (n) Poids de naissance (grammes)b
Total n = 7908
Voie basse n = 6134 (%)
Césariennes n = 1774 (%)
30,9 (± 4,9)
30,7(± 4,7)
31,8 (± 5,5)
3844 (48,6) 3903 (49,4) 161 (2,0)
2936 (47,9) 3085 (50,3) 113 (1,8)
908 (51,2) 818 (46,1) 48 (2,7)
7657 (96,8) 251 (3,2) 820 (10,4)
6055 (98,7) 79 (1,3) 304 (5,0)
1602 (90,3) 172 (9,7) 516 (29,1)
39 [38—40]
39 [39—40]
38 [36—40]
5008 (63,3) 1812 (22,9) 1088 (13,8)
4663 (76,0) 1471 (24,0)
345 (19,5) 341 (19,2) 1088 (61,3)
823a 3330 [3010—3630]
3290 [2938—3617]
3120 [2435—3540]
a
Seules les grossesses monofœtales sont prises en compte. Les variables quantitatives sont exprimées en valeur médiane [intervalle interquartile]. Les variables qualitatives sont exprimées en effectif (pourcentage). b
Tableau 2 Description du volume des saignements au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. Percentile value of the volume of blood loss during vaginal delivery and cesarean delivery. Percentile
Maximum 100 % 95 % 90 % 3e quartile 75 % Médiane 50 % 1er quartile 25 % 5% Minimum 0%
Valeurs (en mL) lors de l’accouchement par voie basse (n = 6134)
Valeur (en mL) lors de l’accouchement par césarienne (n = 1774)
6400 500 350
6000 1300 1000
200
700
100
400
70 50
300 150
0
50
[100—200]). Cette distribution ne suivait pas une loi normale. Les valeurs des percentiles du volume des saignements au cours de l’accouchement par voie basse ont été déterminées et résumées dans le Tableau 2. Le 95e percentile était égal à 500 mL (IC 95 % [500—550]).
La distribution du volume des saignements lors des accouchements par césarienne est représentée par un histogramme sur la Fig. 2. Le volume moyen des saignements était de 557,9 mL (± 496,2 mL) alors que la valeur médiane du volume des pertes sanguines était de 400 mL (IIQ [300—700]). Cette distribution ne suivait pas une loi normale. Les valeurs des percentiles du volume des pertes sanguines au cours de la césarienne ont été résumées dans le Tableau 2. Le 95e percentile était égal à 1300 mL (IC 95 % [1200—1500]). Environ 46,9 % des patientes accouchant par césarienne ont présenté des pertes sanguines supérieures ou égales à 500 mL. La distribution du volume des pertes sanguines en fonction des caractéristiques maternelles est rapportée dans le Tableau 3. Après accouchement par voie basse, la médiane du volume des pertes était plus élevée par rapport à la population générale chez les femmes accouchant d’un enfant macrosome, une grossesse gémellaire et une extraction instrumentale, avec respectivement 150 mL, 200 mL et 200 mL. Dans ces groupes, la valeur 95e percentile était respectivement à 762,5 mL, 650 mL et 600 mL. Parmi les césariennes à bas risque hémorragique, la médiane des pertes sanguines était égale à 400 mL et le 95e percentile égal à 1167,5 mL.
Discussion Cette étude décrit la distribution des pertes sanguines selon le mode d’accouchement. La distribution des pertes
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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Volume des saignements après accouchement
Figure 1
Histogramme des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse. Histogram of blood loss during vaginal delivery.
Figure 2
Histogramme des pertes sanguines au cours de l’accouchement par césarienne. Histogram of blood loss during cesarean delivery.
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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H. Misme et al. Tableau 3 Paramètres de distribution du volume des pertes sanguines selon les caractéristiques maternelles. Distribution parameters of blood loss according to maternal characteristics. Effectifs
Population générale Selon la parité dans la population générale Parité P0 P1—P3 P4—P9 Selon l’âge des patientes dans la population générale < 40 ans ≥ 40 ans AVB AVB sur utérus cicatriciel AVB, GS, siège AVB, GS, PDN ≥ 4000 g AVB, GS, EI AVB grossesse gémellaire Selon la parité parmi les grossesses simples AVB chez les P0 AVB chez les P1—P3 AVB chez les P4—P9 Selon l’âge des patientes parmi les grossesses simples AVB < 40 ans AVB ≥ 40 ans Césarienne (CS) CS — utérus vierge CS — utérus cicatriciel 1re CS programmée — siège Césarienne : selon la parité parmi les grossesses simples P0 P1—P3 P4—P9 Césarienne : selon l’âge des patientes parmi les grossesses simples Césarienne < 40 ans Césarienne ≥ 40 ans
Volume des pertesa
p
Moy. (± écart-type)
Médianea
IIQ
95e pa
7908
264,8 (± 345,2)
150
[100—300]
3833 3914 161
276,5 (± 316,2) 249,4 (± 353,7) 363 (± 646,3)
200 100 125
[100—350] [100—300] [50—400]
800 800 1157
< 0,001
7573 335 6134 304 48 416 823 79
259,5 384,9 180,1 208,4 138,5 268,4 260,5 230,4
(± 334,7) (± 516,4) (± 224,7) (± 293,8) (± 110,7) (± 319,5) (± 327,3) (± 178,6)
150 200 100 100 100 150 200 200
[100—300] [100—500] [100—200] [100—250] [50—200] [100—300] [100—300] [100—250]
800 1300 500 600 300 763 600 650
0,015
2888 3056 111
193,3 (± 186,7) 165 (± 229,9) 214,2 (± 628,1)
150 100 100
[100—250] [50—200] [50—150]
500 500 517,5
< 0,001
5861 194 1774 1258 516 193
178,8 198,9 557,9 565,4 540,0 517,1
(± 214,3) (± 441,7) (± 496,2) (± 488) (± 517,4) (± 351,5)
100 100 400 450 400 400
[100—200] [50—200] [300—700] [300—700] [250—700] [300—700]
500 450 1300 1300 1260 1167,5
0,095
804 756 42
513,2 (± 450,1) 537,6 (± 465,5) 676,4 (± 577,9)
400 400 500
[300—600] [250—700] [300—825]
1250 1250 1740
0,128
1483 119
523,5 (± 460,8) 598,1 (± 467,8)
400 500
[250—650] [300—700]
1200 1405
0,025
< 0,001
< 0,001 < 0,001
Moy. : moyenne ; IIQ : intervalle interquartile ; AVB : accouchement par voie basse ; GS : grossesse simple ; EI : extraction instrumentale. a Les valeurs sont exprimées en mL.
sanguines après accouchement par voie basse était significativement différente de celle observée après césarienne avec respectivement un 95e percentile à 500 mL pour la voie basse et 1300 mL après césarienne. Dès 1989, l’OMS définit l’HPP comme la survenue de pertes sanguines supérieures ou égales à 500 mL lors d’un accouchement par voie basse [2,8]. Cette définition, basée sur le volume de pertes sanguines, était déjà celle utilisée auparavant [12]. La majorité des travaux sur la mesure des pertes sanguines chez la parturiente sont historiques et concernent davantage l’accouchement voie basse [12—17]. À notre connaissance, aucune étude n’a décrit la distribution des pertes selon le mode d’accouchement, notamment
après césarienne. Ce seuil de 500 mL apparaît donc comme arbitraire et ne concerne pas, dans ces études, les accouchements par césarienne. Les différentes définitions de l’HPP précédemment évoquées [9—11], jugées comme plus objectives et précises, ont une utilité épidémiologique mais ne sont pas adaptées à la prise en charge clinique [9]. Pour être adaptée à la pratique obstétricale, la définition doit prendre en considération le volume des pertes, facilement mesurable et reproductible, permettant un diagnostic rapide et la mise en place d’une prise en charge ad hoc [7]. L’estimation des pertes au cours de l’accouchement, quel qu’en soit le mode, a fait l’objet de nombreuses publications [15,18—20]. Trois études ont évalué la méthode de mesure
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Volume des saignements après accouchement directe à l’aide d’un sac de recueil [21—23]. Comparée à la méthode spectro-photométrique qui n’est pas utilisable en pratique, il existe une bonne corrélation des estimations [22]. L’utilisation systématique du sac de recueil permet donc de bien estimer les pertes mais elle n’est pas associée à une diminution significative de l’incidence des HPP sévères selon une étude randomisée multicentrique européenne [23]. Dans notre série, la distribution des saignements est caractérisée par une médiane des pertes égale à 100 mL (IIQ [100—200]) pour la voie basse avec un 95e percentile égal à 500 mL. Cette valeur seuil correspond à la définition de l’OMS et à un taux d’HPP de 5 % dans notre série. L’analyse stratifiée dans notre étude a montré que des facteurs de risque d’HPP classiques comme l’extraction instrumentale et la macrosomie fœtale étaient associés à des pertes plus importantes. Nos résultats montrent aussi que les saignements étaient plus importants chez les femmes de plus de 40 ans, cependant, l’analyse stratifiée selon le mode d’accouchement fait disparaître cette différence pour les accouchements par voie basse. Une des explications est le taux important de césarienne (35 %) parmi les femmes de plus de 40 ans, tandis qu’il n’est que de 19 % parmi les femmes de moins de 40 ans. Ce taux de césarienne élevé après 40 ans n’est pas spécifique à nos pratiques [24—26]. En revanche, l’utérus cicatriciel souvent identifié comme facteur de risque d’HPP sévère n’était pas associé à une distribution différente des pertes sanguines par rapport à la population générale [24,27,28]. Néanmoins, notre analyse purement descriptive ne visait pas à étudier spécifiquement les facteurs de risque d’HPP et nous ne pouvons pas tirer de conclusion sur l’impact de ces variables. Le seuil de saignement définissant l’HPP lors d’une césarienne est beaucoup moins consensuel que celui utilisé après un accouchement voie basse. Plusieurs auteurs ont proposé une valeur de 1000 mL, considérant que les pertes en-dessous de ce seuil ne conduisent pas, généralement, à une prise en charge spécifique immédiate [5,7]. Les études évaluant les pertes sanguines en cours de césarienne sont peu nombreuses et souvent anciennes avec des effectifs faibles, entre 6 et 40 parturientes [15,17,26,29—31]. Seule l’étude d’Ohkuchi et al. dispose d’un effectif important mais elle n’a pas analysé précisément la distribution des saignements et les modalités de mesures sont peu claires [26]. Dans notre étude, la valeur du 95e percentile du volume des saignements en cours de césarienne, égale à 1300 mL, est supérieure à celle de la définition communément admise d’HPP de 1000 mL. Cette valeur est surtout largement supérieure à celle observée après l’accouchement par voie basse. La différence tient probablement à ce que, en cours de césarienne, les causes de saignements sont plus nombreuses qu’après un accouchement vaginal et que s’ajoutent des patientes avec un risque particulier. Lorsque la césarienne est réalisée pour une étiologie telle que le placenta prævia, l’hématome rétro-placentaire, l’utérus myomateux ou même en cas de sinus veineux importants, l’étiologie des saignements est connue, évidente, et l’HPP peut sembler inévitable. Dans tous les cas, même en l’absence de facteur de risque, il y a en cours de césarienne des pertes sanguines incompressibles, directement liées au caractère chirurgical de l’accouchement. Ainsi, le saignement
7 total en cas de césarienne est lié à trois composantes principales : • le saignement chirurgical, plus ou moins important en fonction des caractéristiques de la patiente ; • le saignement physiologique au moment de la délivrance ; • le saignement lié à l’atonie ou aux causes habituellement retrouvées après un accouchement par voie basse. Dès lors, il serait intéressant d’analyser le volume des saignements en fonction de l’étiologie et d’évaluer les pratiques en prenant en compte la prise en charge au cours des différentes phases. Il nous semble important dans ce cadre de mentionner clairement la cause du saignement dans le compte-rendu opératoire. L’analyse d’un sous-groupe de patientes sans facteur de risque hémorragique associé (première césarienne programmée pour présentation du siège sans autre facteur de risque majeur) révèle une médiane de saignements à 400 mL. On peut estimer ainsi comparativement à l’accouchement voie basse où la médiane de saignement est de 100 mL — et en simplifiant le raisonnement ! — que la valeur médiane des saignements liés au facteur chirurgical seul est de 300 mL. Ce facteur chirurgical peut à lui seul conduire à des HPP graves (sinus veineux importants, hémopéritoine) et explique en partie que la majorité des HPP graves font suite à une césarienne. L’objectif principal de notre travail était d’évaluer la distribution des pertes sanguines après accouchement par voie basse et par césarienne. Les valeurs obtenues ont permis une comparaison des saignements entre les deux voies d’accouchement mais l’interprétation doit être nuancée par la différence, obligatoire, des méthodes de mesure utilisées entre les deux voies d’accouchement. En effet, au cours de la césarienne, l’estimation des pertes représente une des principales difficultés [32] car il est difficile de soustraire de fac ¸on fiable le volume amniotique au volume total aspiré. La méthode biochimique de l’hématine alcaline, fiable, a été utilisée dans plusieurs études pour l’évaluation des pertes sanguines au cours de la césarienne [30,31]. Cependant, elle n’est pas accessible à une pratique courante. Pour une meilleure quantification des saignements au cours de la césarienne, la réalisation d’un HemoCue® sur le liquide d’aspiration a été proposée [33]. Nos résultats soulignent surtout, s’il était nécessaire, les conséquences morbides d’une césarienne pour la mère. Nous sommes convaincus que la définition de l’HPP, quelles que soient les modalités d’accouchement, ne saurait se limiter à de simples seuils. Notre étude a pour principal intérêt de poser la question de la définition même de l’HPP et il nous semble arbitraire de définir l’HPP comme le 90e ou le 95e percentile de la population. La définition reposant sur des seuils a surtout un intérêt épidémiologique, domaine dans lequel il est indispensable de définir ces seuils. Ainsi, dans notre série, 5 % des patientes après un accouchement par voie basse ont eu une HPP telle que l’OMS la définit. Si on considère ce seuil de 500 mL, 46,9 % des césariennes ont présenté une HPP et 11,6 % si on considère le seuil de 1000 mL. Une étude norvégienne sur l’évaluation des facteurs de risque d’HPP après césarienne rapporte 32,7 % de césarienne avec des pertes sanguines estimées supérieures à 500 mL [34]. Pour la patiente, ce qui compte c’est d’abord
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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la masse sanguine perdue — et ses conséquences — et de ce point de vue, on ne peut qu’être en accord avec le seuil de 500 mL retenu pour les deux voies d’accouchement dans les nouvelles recommandations du CNGOF [35]. En revanche, lors de la prise en charge de la patiente, l’important n’est pas le seuil qui va la classer ou non dans le groupe HPP mais le moment où il est nécessaire d’intervenir. Cette notion de seuil d’intervention fait donc appel à d’autres paramètres importants comme le débit de l’HPP ou sa cause. Ainsi, en pratique il est souvent nécessaire d’intervenir vite, avant même d’avoir atteint les valeurs critiques des seuils données par les définitions.
Conclusion Dans notre étude, les distributions des pertes sanguines après accouchement par voie basse et après césarienne étaient très différentes notamment pour les valeurs extrêmes. Quarante-sept pour cent des patientes ont perdu plus de 500 mL après césarienne alors qu’elles n’étaient que 5 % après accouchement par voie basse. Une augmentation artificielle de l’incidence des HPP est attendue dans les maternités qui recensent ces hémorragies selon les nouvelles recommandations du CNGOF.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne Distribution of blood loss during vaginal delivery and cesarean section H. Misme a,∗, C. Dupont b,c, M. Cortet d,e, R.-C. Rudigoz a,b, C. Huissoud a a
Service de gynécologie-obstétrique, hospices civils de Lyon, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grand rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France b Réseau périnatal Aurore, hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon, 103, Grand rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France c Université de Lyon, EAM 4128, laboratoire « santé, individu, société », faculté de médecine Laënnec, 69372 Lyon, France d Service de biostatistique, hospices civils de Lyon, 69003 Lyon, France e CNRS, UMR 5558, laboratoire de biométrie et biologie évolutive, équipe biostatistique-santé, 69100 Villeurbanne, France Rec ¸u le 29 octobre 2013 ; avis du comité de lecture le 24 d´ ecembre 2014 ; définitivement accepté le 15 janvier 2015
MOTS CLÉS Hémorragie du post-partum ; Pertes sanguines ; Distribution
∗
Résumé But. — Décrire la distribution du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie vaginale et par césarienne chez des femmes ayant accouché après 24 semaines d’aménorrhées (SA). Matériel et méthodes. — Étude descriptive de la distribution des pertes sanguines selon la voie d’accouchement et pour toutes les patientes après 24 SA sur une période de deux ans dans une maternité de type III. Les caractéristiques des patientes et de l’accouchement ont été recueillies et les pertes sanguines étaient mesurées prospectivement avec pesée des compresses et utilisation d’un sac de recueil pour les accouchements par voie basse ou d’une canule d’aspiration pour les césariennes. Résultats. — Sept mille neuf cent huit patientes ont été incluses. Après accouchement par voie basse (n = 6134), le volume moyen des saignements était égal à 180,1 mL (± 224,7 mL), la valeur médiane à 100 mL (IIQ [100—200]), et le 95e percentile à 500 mL [IC 95 % 500—550].
Auteur correspondant. Adresse e-mail : helene [email protected] (H. Misme).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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H. Misme et al. Pour les césariennes (n = 1774), le volume moyen des saignements était égal à 557,9 mL (± 496,2 mL), la valeur médiane à 400 mL (IIQ [300—700]), et le 95e percentile à 1300 mL [IC 95 % 1200—1500]. Conclusion. — La distribution des pertes sanguines après césarienne était significativement supérieure à la distribution des pertes sanguines après accouchement voie basse. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Postpartum hemorrhage; Blood loss; Distribution
Summary Objectives. — To describe the distribution of the volume of blood loss during vaginal and cesarean deliveries among women who delivered after 24 weeks of gestation. Materials and methods. — A descriptive study of the distribution of blood loss by delivery route and for all patients after 24 weeks of gestation over a period of two years in a type III maternity. Patient and delivery characteristics were collected and blood loss was measured prospectively based on weighing pads and the use of a collector bag for vaginal deliveries, a suction cannula for cesareans sections. The following parameters were calculated: the mean (± SD), the median, interquartile range (IQR), the 5th and 95th percentile. Results. — Seven thousand nine hundreds and eight patients were included. After vaginal delivery (n = 6134), the mean volume of bleeding was equal to 180.1 mL (± 224.7 mL), the median to 100 mL (IQR [100—200]), the 95th percentile to 500 mL [CI 95% 500—550]. For cesarean sections (n = 1774), the mean volume of bleeding was equal to 557.9 mL (± 496.2 mL), the median volume of blood loss to 400 mL (IQR [300—700]), the 95th percentile to 1300 mL [CI 95% 1200—1500]. Conclusion. — The distribution of blood loss after cesarean was significantly higher than the distribution of blood loss after vaginal delivery. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’hémorragie du post-partum (HPP) est une complication fréquente et potentiellement grave de l’accouchement puisqu’elle est actuellement la première cause de mortalité maternelle en France [1]. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’HPP comme la survenue de pertes sanguines supérieures ou égales à 500 mL dans les 24 premières heures après la naissance [2]. L’HPP est qualifiée de primaire si elle survient dans les 24 premières heures après l’accouchement et de secondaire lorsqu’elle survient dans un délai de 42 jours après la naissance. Si cette définition de l’HPP est consensuelle [3—7], le seuil de 500 mL pour un accouchement par voie basse est néanmoins « arbitraire » selon l’OMS [8]. Le seuil de 500 mL et la définition de l’HPP après césarienne sont plus controversés notamment parce qu’il n’y a pas de données précises concernant la distribution des pertes sanguines après un accouchement par voie haute. Quelles que soient les modalités d’accouchement, d’autres définitions de l’HPP ont été proposées comme la diminution de l’hématocrite de 10 points entre le pré- et le post-partum [9,10] ou la diminution de l’hémoglobine [11]. Ces définitions étaient peu utiles dans la pratique clinique et l’urgence de la prise en charge d’une hémorragie. La définition actuelle reposant sur le saignement est plus pragmatique. En prenant en compte le volume des pertes, cette mesure est rapidement disponible, facilement mesurable et plus reproductible ce qui facilite le diagnostic et la prise en charge [7]. Néanmoins, peu d’études ont évalué la distribution des pertes sanguines, après accouchement voie basse et aucune, à notre connaissance, après césarienne.
L’objectif principal de notre travail était de décrire la distribution du volume des pertes sanguines à partir d’une série d’accouchements par voie basse et par césarienne.
Matériel et méthode Population étudiée L’étude a été menée du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2011 dans une maternité de type III à la Croix-Rousse à Lyon. Il s’agit d’une étude descriptive de la distribution des pertes sanguines. Nous avons inclus prospectivement toutes les femmes ayant accouché après 24 SA.
Modalités de mesure des pertes sanguines La mesure des pertes sanguines a été réalisée prospectivement pour les deux voies d’accouchement suivant le protocole du service mis en place en 2008 et auquel l’ensemble du personnel (sage-femme, interne, médecin sénior) a été préalablement formé. Pour les accouchements par voie basse, l’administration prophylactique d’oxytocine était recommandée (injection intraveineuse directe de 5 UI d’oxytocine). Les autres modalités du management actif de la délivrance (traction sur le cordon, clampage rapide et massage utérin) étaient laissées au libre choix de l’équipe. La mesure des pertes sanguines était réalisée à l’aide d’un sac de recueil muni d’une double poche placée sous les fesses de la parturiente lors de l’installation pour l’expulsion fœtale. Une première poche permettait de recueillir le liquide amniotique et les urines. Une fois l’expulsion fœtale réalisée, la
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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Volume des saignements après accouchement seconde poche, graduée, permettait de récupérer uniquement les pertes sanguines. Lorsque la délivrance et la suture périnéale étaient terminées, si les pertes sanguines étaient considérées comme négligeables ou ne témoignant pas d’un saignement actif ou d’une HPP et que les constantes cliniques maternelles étaient normales (pas de tachycardie ni d’hypotension), le sac était alors retiré et le volume des pertes était relevé grâce à la graduation présente sur le sac. En cas de saignements abondants, la sage-femme sollicitait l’équipe médicale de garde. Dans ce cas, le sac était laissé en place jusqu’à la fin de la prise en charge obstétricale et anesthésique. Les compresses et les protections étaient pesées. Pour les césariennes, la délivrance était obtenue par traction sur le cordon associée à un massage utérin externe. Une délivrance manuelle immédiate pouvait être réalisée en cas de saignement important. Une administration prophylactique d’oxytocine était réalisée de la manière suivante : 10 UI d’oxytocine en IV sur 10 minutes puis 15 UI en IV sur 2 heures. Un traitement d’entretien était donné systématiquement selon les modalités suivantes : 20 UI d’oxytocine sur 8 heures dans 500 mL de sérum glucosé à 5 %. La sulprostone pouvait être utilisée pour des volumes de pertes supérieures à 500 mL après voie basse et supérieures à 1000 mL après césarienne. Pour la mesure des saignements, une canule d’aspiration reliée à un bocal gradué était utilisée. Le volume de liquide amniotique était relevé en cours d’intervention après rupture des membranes puis soustrait au volume total aspiré en fin de césarienne. Lors d’une hémorragie, les compresses et protections étaient également pesées et un sac de recueil était placé sous les fesses de la patiente pour recueillir les saignements s’écoulant par voie vaginale après la fermeture de l’hystérotomie. L’ensemble des volumes mesurés était additionné.
Modalité de recueil des données et analyses statistiques Les variables étudiées étaient les suivantes : • les caractéristiques des patientes (âge, parité en trois classes P0, P1—P3 et la grande multiparité P4—P9), de la grossesse (grossesse simple ou multiple, utérus cicatriciel) ; • les caractéristiques de l’accouchement (âge gestationnel à l’accouchement ; mode d’entrée en travail : travail spontané, déclenchement ou césarienne itérative ; mode d’accouchement : voie basse spontanée, extraction instrumentale et césarienne pendant le travail), poids de naissance (la macrosomie était définie par un poids > 4000 g) ; • la mesure du volume des pertes sanguines. Toutes ces variables étaient enregistrées prospectivement dans la base de données du service (Access Microsoft® ) puis extraites dans un tableur (Excel Microsoft® ). Les données manquantes ont été complétées en se référant au dossier médical informatisé. Pour les variables quantitatives, nous avons étudié la médiane, l’intervalle interquartile (IIQ), le 5e et le 95e percentile, les valeurs extrêmes et la moyenne (± écart-type).
3 La normalité de la distribution des variables quantitatives était testée par le test de Jarque-Bera. Nous avons étudié séparément la distribution du volume des pertes sanguines en fonction de la voie d’accouchement. Nous avons complété par une analyse descriptive de la distribution du volume des saignements selon des caractéristiques maternelles (parité, âge), de la grossesse et de l’accouchement (extraction instrumentale, grossesse simple ou gémellaire, macrosomie fœtale, présentation du siège). Parmi ces caractéristiques, certaines sont des facteurs de risque d’HPP identifiés. Pour les accouchements par césarienne nous avons créé un sous-groupe de patientes considérées à bas risque hémorragique, c’est-à-dire sans facteur de risque d’hémorragie connu et bénéficiant d’une première césarienne, programmée pour présentation du siège. Les distributions des variables selon les caractéristiques maternelles ont été comparées par le test des rangs de Wilcoxon et par le test de Kruskal-Wallis quand il y avait plus de deux classes. La différence était jugée significative pour une valeur de p < 0,05. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel XLSTAT 2013 (Addinsoft, NewYork, NY, États-Unis) et le logiciel R (R Core Team (2012). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL http://www.R-project.org/). Comme il s’agissait d’une étude observationnelle, le projet n’a pas été soumis au comité de protection des personnes puisque dans notre institution, ce type d’étude ne nécessite par d’accord préalable.
Résultats Sept mille neuf cent quarante-deux patientes ont été incluses. Le volume des pertes sanguines était indisponible dans le dossier médical dans 0,4 % des cas (34 dossiers). Au final, 7908 parturientes ont été retenues pour l’analyse. Les caractéristiques des patientes sont rapportées dans le Tableau 1. L’âge moyen des femmes était de 30,9 ans (± 4,9 ans). Le taux de césarienne était de 22,4 %. Le taux de primipares était de 48,5 % et 10,4 % des patientes avaient un utérus cicatriciel. Les grossesses multiples représentaient 3,2 % de l’effectif global. Le taux d’extraction instrumentale était de 13,7 % parmi les grossesses monofœtales. L’âge gestationnel médian au moment de l’accouchement était de 39 [38—40] semaines d’aménorrhée (SA). Dans les grossesses monofœtales, 7,2 % des enfants étaient macrosomes. La moyenne du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement pour l’ensemble des parturientes était de 264,8 mL (±345,2 mL). La valeur médiane du volume des saignements était de 150 mL (IIQ [100—300]). Les pertes sanguines étaient significativement plus importantes lors de la césarienne qu’après accouchement par voie basse (p < 0,001) (Tableau 2). La distribution du volume des saignements après accouchement par voie basse est représentée par un histogramme sur la Fig. 1. Le volume moyen des saignements était de 180,1 mL (± 224,7 mL) alors que la valeur médiane du volume des pertes sanguines était de 100 mL (IIQ
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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H. Misme et al. Tableau 1 Caractéristiques de la population. Characteristics of the population. Variableb Caractéristiques des patientes Âge (années)(± écart type) Parité P0 (n, %) P1—P3 (n, %) P4—P9 (n, %) Caractéristiques des grossesses Type de grossesse Monofœtale (n, %) Multiples (n, %) Utérus cicatriciel Caractéristiques de l’accouchement Terme à l’accouchement (SA)b Entrée en travail Travail spontané (n, %) Déclenchement (n, %) Césarienne itérative (n, %) Extraction instrumentale (n) Poids de naissance (grammes)b
Total n = 7908
Voie basse n = 6134 (%)
Césariennes n = 1774 (%)
30,9 (± 4,9)
30,7(± 4,7)
31,8 (± 5,5)
3844 (48,6) 3903 (49,4) 161 (2,0)
2936 (47,9) 3085 (50,3) 113 (1,8)
908 (51,2) 818 (46,1) 48 (2,7)
7657 (96,8) 251 (3,2) 820 (10,4)
6055 (98,7) 79 (1,3) 304 (5,0)
1602 (90,3) 172 (9,7) 516 (29,1)
39 [38—40]
39 [39—40]
38 [36—40]
5008 (63,3) 1812 (22,9) 1088 (13,8)
4663 (76,0) 1471 (24,0)
345 (19,5) 341 (19,2) 1088 (61,3)
823a 3330 [3010—3630]
3290 [2938—3617]
3120 [2435—3540]
a
Seules les grossesses monofœtales sont prises en compte. Les variables quantitatives sont exprimées en valeur médiane [intervalle interquartile]. Les variables qualitatives sont exprimées en effectif (pourcentage). b
Tableau 2 Description du volume des saignements au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. Percentile value of the volume of blood loss during vaginal delivery and cesarean delivery. Percentile
Maximum 100 % 95 % 90 % 3e quartile 75 % Médiane 50 % 1er quartile 25 % 5% Minimum 0%
Valeurs (en mL) lors de l’accouchement par voie basse (n = 6134)
Valeur (en mL) lors de l’accouchement par césarienne (n = 1774)
6400 500 350
6000 1300 1000
200
700
100
400
70 50
300 150
0
50
[100—200]). Cette distribution ne suivait pas une loi normale. Les valeurs des percentiles du volume des saignements au cours de l’accouchement par voie basse ont été déterminées et résumées dans le Tableau 2. Le 95e percentile était égal à 500 mL (IC 95 % [500—550]).
La distribution du volume des saignements lors des accouchements par césarienne est représentée par un histogramme sur la Fig. 2. Le volume moyen des saignements était de 557,9 mL (± 496,2 mL) alors que la valeur médiane du volume des pertes sanguines était de 400 mL (IIQ [300—700]). Cette distribution ne suivait pas une loi normale. Les valeurs des percentiles du volume des pertes sanguines au cours de la césarienne ont été résumées dans le Tableau 2. Le 95e percentile était égal à 1300 mL (IC 95 % [1200—1500]). Environ 46,9 % des patientes accouchant par césarienne ont présenté des pertes sanguines supérieures ou égales à 500 mL. La distribution du volume des pertes sanguines en fonction des caractéristiques maternelles est rapportée dans le Tableau 3. Après accouchement par voie basse, la médiane du volume des pertes était plus élevée par rapport à la population générale chez les femmes accouchant d’un enfant macrosome, une grossesse gémellaire et une extraction instrumentale, avec respectivement 150 mL, 200 mL et 200 mL. Dans ces groupes, la valeur 95e percentile était respectivement à 762,5 mL, 650 mL et 600 mL. Parmi les césariennes à bas risque hémorragique, la médiane des pertes sanguines était égale à 400 mL et le 95e percentile égal à 1167,5 mL.
Discussion Cette étude décrit la distribution des pertes sanguines selon le mode d’accouchement. La distribution des pertes
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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Volume des saignements après accouchement
Figure 1
Histogramme des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse. Histogram of blood loss during vaginal delivery.
Figure 2
Histogramme des pertes sanguines au cours de l’accouchement par césarienne. Histogram of blood loss during cesarean delivery.
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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H. Misme et al. Tableau 3 Paramètres de distribution du volume des pertes sanguines selon les caractéristiques maternelles. Distribution parameters of blood loss according to maternal characteristics. Effectifs
Population générale Selon la parité dans la population générale Parité P0 P1—P3 P4—P9 Selon l’âge des patientes dans la population générale < 40 ans ≥ 40 ans AVB AVB sur utérus cicatriciel AVB, GS, siège AVB, GS, PDN ≥ 4000 g AVB, GS, EI AVB grossesse gémellaire Selon la parité parmi les grossesses simples AVB chez les P0 AVB chez les P1—P3 AVB chez les P4—P9 Selon l’âge des patientes parmi les grossesses simples AVB < 40 ans AVB ≥ 40 ans Césarienne (CS) CS — utérus vierge CS — utérus cicatriciel 1re CS programmée — siège Césarienne : selon la parité parmi les grossesses simples P0 P1—P3 P4—P9 Césarienne : selon l’âge des patientes parmi les grossesses simples Césarienne < 40 ans Césarienne ≥ 40 ans
Volume des pertesa
p
Moy. (± écart-type)
Médianea
IIQ
95e pa
7908
264,8 (± 345,2)
150
[100—300]
3833 3914 161
276,5 (± 316,2) 249,4 (± 353,7) 363 (± 646,3)
200 100 125
[100—350] [100—300] [50—400]
800 800 1157
< 0,001
7573 335 6134 304 48 416 823 79
259,5 384,9 180,1 208,4 138,5 268,4 260,5 230,4
(± 334,7) (± 516,4) (± 224,7) (± 293,8) (± 110,7) (± 319,5) (± 327,3) (± 178,6)
150 200 100 100 100 150 200 200
[100—300] [100—500] [100—200] [100—250] [50—200] [100—300] [100—300] [100—250]
800 1300 500 600 300 763 600 650
0,015
2888 3056 111
193,3 (± 186,7) 165 (± 229,9) 214,2 (± 628,1)
150 100 100
[100—250] [50—200] [50—150]
500 500 517,5
< 0,001
5861 194 1774 1258 516 193
178,8 198,9 557,9 565,4 540,0 517,1
(± 214,3) (± 441,7) (± 496,2) (± 488) (± 517,4) (± 351,5)
100 100 400 450 400 400
[100—200] [50—200] [300—700] [300—700] [250—700] [300—700]
500 450 1300 1300 1260 1167,5
0,095
804 756 42
513,2 (± 450,1) 537,6 (± 465,5) 676,4 (± 577,9)
400 400 500
[300—600] [250—700] [300—825]
1250 1250 1740
0,128
1483 119
523,5 (± 460,8) 598,1 (± 467,8)
400 500
[250—650] [300—700]
1200 1405
0,025
< 0,001
< 0,001 < 0,001
Moy. : moyenne ; IIQ : intervalle interquartile ; AVB : accouchement par voie basse ; GS : grossesse simple ; EI : extraction instrumentale. a Les valeurs sont exprimées en mL.
sanguines après accouchement par voie basse était significativement différente de celle observée après césarienne avec respectivement un 95e percentile à 500 mL pour la voie basse et 1300 mL après césarienne. Dès 1989, l’OMS définit l’HPP comme la survenue de pertes sanguines supérieures ou égales à 500 mL lors d’un accouchement par voie basse [2,8]. Cette définition, basée sur le volume de pertes sanguines, était déjà celle utilisée auparavant [12]. La majorité des travaux sur la mesure des pertes sanguines chez la parturiente sont historiques et concernent davantage l’accouchement voie basse [12—17]. À notre connaissance, aucune étude n’a décrit la distribution des pertes selon le mode d’accouchement, notamment
après césarienne. Ce seuil de 500 mL apparaît donc comme arbitraire et ne concerne pas, dans ces études, les accouchements par césarienne. Les différentes définitions de l’HPP précédemment évoquées [9—11], jugées comme plus objectives et précises, ont une utilité épidémiologique mais ne sont pas adaptées à la prise en charge clinique [9]. Pour être adaptée à la pratique obstétricale, la définition doit prendre en considération le volume des pertes, facilement mesurable et reproductible, permettant un diagnostic rapide et la mise en place d’une prise en charge ad hoc [7]. L’estimation des pertes au cours de l’accouchement, quel qu’en soit le mode, a fait l’objet de nombreuses publications [15,18—20]. Trois études ont évalué la méthode de mesure
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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Volume des saignements après accouchement directe à l’aide d’un sac de recueil [21—23]. Comparée à la méthode spectro-photométrique qui n’est pas utilisable en pratique, il existe une bonne corrélation des estimations [22]. L’utilisation systématique du sac de recueil permet donc de bien estimer les pertes mais elle n’est pas associée à une diminution significative de l’incidence des HPP sévères selon une étude randomisée multicentrique européenne [23]. Dans notre série, la distribution des saignements est caractérisée par une médiane des pertes égale à 100 mL (IIQ [100—200]) pour la voie basse avec un 95e percentile égal à 500 mL. Cette valeur seuil correspond à la définition de l’OMS et à un taux d’HPP de 5 % dans notre série. L’analyse stratifiée dans notre étude a montré que des facteurs de risque d’HPP classiques comme l’extraction instrumentale et la macrosomie fœtale étaient associés à des pertes plus importantes. Nos résultats montrent aussi que les saignements étaient plus importants chez les femmes de plus de 40 ans, cependant, l’analyse stratifiée selon le mode d’accouchement fait disparaître cette différence pour les accouchements par voie basse. Une des explications est le taux important de césarienne (35 %) parmi les femmes de plus de 40 ans, tandis qu’il n’est que de 19 % parmi les femmes de moins de 40 ans. Ce taux de césarienne élevé après 40 ans n’est pas spécifique à nos pratiques [24—26]. En revanche, l’utérus cicatriciel souvent identifié comme facteur de risque d’HPP sévère n’était pas associé à une distribution différente des pertes sanguines par rapport à la population générale [24,27,28]. Néanmoins, notre analyse purement descriptive ne visait pas à étudier spécifiquement les facteurs de risque d’HPP et nous ne pouvons pas tirer de conclusion sur l’impact de ces variables. Le seuil de saignement définissant l’HPP lors d’une césarienne est beaucoup moins consensuel que celui utilisé après un accouchement voie basse. Plusieurs auteurs ont proposé une valeur de 1000 mL, considérant que les pertes en-dessous de ce seuil ne conduisent pas, généralement, à une prise en charge spécifique immédiate [5,7]. Les études évaluant les pertes sanguines en cours de césarienne sont peu nombreuses et souvent anciennes avec des effectifs faibles, entre 6 et 40 parturientes [15,17,26,29—31]. Seule l’étude d’Ohkuchi et al. dispose d’un effectif important mais elle n’a pas analysé précisément la distribution des saignements et les modalités de mesures sont peu claires [26]. Dans notre étude, la valeur du 95e percentile du volume des saignements en cours de césarienne, égale à 1300 mL, est supérieure à celle de la définition communément admise d’HPP de 1000 mL. Cette valeur est surtout largement supérieure à celle observée après l’accouchement par voie basse. La différence tient probablement à ce que, en cours de césarienne, les causes de saignements sont plus nombreuses qu’après un accouchement vaginal et que s’ajoutent des patientes avec un risque particulier. Lorsque la césarienne est réalisée pour une étiologie telle que le placenta prævia, l’hématome rétro-placentaire, l’utérus myomateux ou même en cas de sinus veineux importants, l’étiologie des saignements est connue, évidente, et l’HPP peut sembler inévitable. Dans tous les cas, même en l’absence de facteur de risque, il y a en cours de césarienne des pertes sanguines incompressibles, directement liées au caractère chirurgical de l’accouchement. Ainsi, le saignement
7 total en cas de césarienne est lié à trois composantes principales : • le saignement chirurgical, plus ou moins important en fonction des caractéristiques de la patiente ; • le saignement physiologique au moment de la délivrance ; • le saignement lié à l’atonie ou aux causes habituellement retrouvées après un accouchement par voie basse. Dès lors, il serait intéressant d’analyser le volume des saignements en fonction de l’étiologie et d’évaluer les pratiques en prenant en compte la prise en charge au cours des différentes phases. Il nous semble important dans ce cadre de mentionner clairement la cause du saignement dans le compte-rendu opératoire. L’analyse d’un sous-groupe de patientes sans facteur de risque hémorragique associé (première césarienne programmée pour présentation du siège sans autre facteur de risque majeur) révèle une médiane de saignements à 400 mL. On peut estimer ainsi comparativement à l’accouchement voie basse où la médiane de saignement est de 100 mL — et en simplifiant le raisonnement ! — que la valeur médiane des saignements liés au facteur chirurgical seul est de 300 mL. Ce facteur chirurgical peut à lui seul conduire à des HPP graves (sinus veineux importants, hémopéritoine) et explique en partie que la majorité des HPP graves font suite à une césarienne. L’objectif principal de notre travail était d’évaluer la distribution des pertes sanguines après accouchement par voie basse et par césarienne. Les valeurs obtenues ont permis une comparaison des saignements entre les deux voies d’accouchement mais l’interprétation doit être nuancée par la différence, obligatoire, des méthodes de mesure utilisées entre les deux voies d’accouchement. En effet, au cours de la césarienne, l’estimation des pertes représente une des principales difficultés [32] car il est difficile de soustraire de fac ¸on fiable le volume amniotique au volume total aspiré. La méthode biochimique de l’hématine alcaline, fiable, a été utilisée dans plusieurs études pour l’évaluation des pertes sanguines au cours de la césarienne [30,31]. Cependant, elle n’est pas accessible à une pratique courante. Pour une meilleure quantification des saignements au cours de la césarienne, la réalisation d’un HemoCue® sur le liquide d’aspiration a été proposée [33]. Nos résultats soulignent surtout, s’il était nécessaire, les conséquences morbides d’une césarienne pour la mère. Nous sommes convaincus que la définition de l’HPP, quelles que soient les modalités d’accouchement, ne saurait se limiter à de simples seuils. Notre étude a pour principal intérêt de poser la question de la définition même de l’HPP et il nous semble arbitraire de définir l’HPP comme le 90e ou le 95e percentile de la population. La définition reposant sur des seuils a surtout un intérêt épidémiologique, domaine dans lequel il est indispensable de définir ces seuils. Ainsi, dans notre série, 5 % des patientes après un accouchement par voie basse ont eu une HPP telle que l’OMS la définit. Si on considère ce seuil de 500 mL, 46,9 % des césariennes ont présenté une HPP et 11,6 % si on considère le seuil de 1000 mL. Une étude norvégienne sur l’évaluation des facteurs de risque d’HPP après césarienne rapporte 32,7 % de césarienne avec des pertes sanguines estimées supérieures à 500 mL [34]. Pour la patiente, ce qui compte c’est d’abord
Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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H. Misme et al.
la masse sanguine perdue — et ses conséquences — et de ce point de vue, on ne peut qu’être en accord avec le seuil de 500 mL retenu pour les deux voies d’accouchement dans les nouvelles recommandations du CNGOF [35]. En revanche, lors de la prise en charge de la patiente, l’important n’est pas le seuil qui va la classer ou non dans le groupe HPP mais le moment où il est nécessaire d’intervenir. Cette notion de seuil d’intervention fait donc appel à d’autres paramètres importants comme le débit de l’HPP ou sa cause. Ainsi, en pratique il est souvent nécessaire d’intervenir vite, avant même d’avoir atteint les valeurs critiques des seuils données par les définitions.
Conclusion Dans notre étude, les distributions des pertes sanguines après accouchement par voie basse et après césarienne étaient très différentes notamment pour les valeurs extrêmes. Quarante-sept pour cent des patientes ont perdu plus de 500 mL après césarienne alors qu’elles n’étaient que 5 % après accouchement par voie basse. Une augmentation artificielle de l’incidence des HPP est attendue dans les maternités qui recensent ces hémorragies selon les nouvelles recommandations du CNGOF.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
Modele + JGYN-1172; No. of Pages 9
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Pour citer cet article : Misme H, et al. Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l’accouchement par voie basse et par césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.01.004
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