Actas Urol Esp. 2015;39(2):92---97

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ARTÍCULO ORIGINAL

Estudio comparativo entre abordaje abierto y laparoscópico en la cistectomía radical con reservorio ortotópico ileal continente nez-Mora y J.C. Angulo E. Mateo ∗ , A. García-Tello, F. Ramón de Fata, I. Romero, C. Nú˜ Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa˜ na Recibido el 29 de mayo de 2014; aceptado el 6 de junio de 2014 Disponible en Internet el 9 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE Cáncer vesical; Neovejiga; Laparoscopia; Complicaciones; Incontinencia



Resumen Objetivo: La cistectomía radical laparoscópica con neovejiga ileal y anastomosis neovesicouretral realizada por laparoscopia posiblemente sea uno de los procedimientos más complejos de la cirugía mínimamente invasiva. Material y métodos: Estudio prospectivo realizado entre enero de 2008 y octubre de 2013 con 72 pacientes afectos de neoplasia vesical infiltrante, intervenidos mediante cistectomía radical con neovejiga ileal (33 mediante técnica abierta y 39 laparoscópica). Evaluamos de forma comparativa los resultados quirúrgicos, la tasa de continencia y las complicaciones postoperatorias. Resultados: La edad media fue 63,5 ± 9 a˜ nos (64,3 abierta vs. 62,7 laparoscópica, p = 0,46), el tiempo medio quirúrgico 323,6 ± 78,7 min (321,3 vs. 326,5, p = 0,77), la estancia media 14,8 ± 8,1 días (16,2 vs. 13,6, p = 0,2), la tasa de transfusión 40,3% (66,7% vs. 17,9%, p < 0,0001), la tasa de complicaciones 47,2% (63,6% vs. 33,3%, p = 0,01). Sucedieron complicaciones mayores en 29,1% (39,4% abierta vs. 20,5% laparoscópica, p = 0,07). La media de seguimiento fue 42,5 + 19,2 meses (rango 15-70); 50 pacientes (69,4%) estaban vivos y libres de enfermedad y pudieron ser evaluados con respecto al estado de continencia. La tasa de continencia total fue 38% (50% vs. 27%, p = 0,09) y la tasa de continencia diurna 58% (70,8% vs. 46,1%, p = 0,07). La proporción de pacientes con autocateterismo fue 8% (4,2% vs. 11,5%, p = 0,67). La tasa de incontinencia total fue 34% (25% vs. 42,3%, p = 0,19). Conclusión: En nuestra experiencia la tasa de transfusión, el número y severidad de complicaciones es menor en la cistectomía radical con neovejiga realizada mediante abordaje laparoscópico, sin claro impacto en el tiempo quirúrgico y en la estancia hospitalaria. La tasa de continencia de los pacientes intervenidos mediante abordaje laparoscópico es inferior, aunque sin alcanzar significación estadística. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Mateo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.06.001 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cistectomía radical con derivación urinaria ortotópica

KEYWORDS Bladder cancer; Neobladder; Laparoscopy; Complications; Incontinence

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A comparative study between open and laparoscopic approach in radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder Abstract Objective: Probably, laparoscopic radical cystectomy with ileal neobladder and neovesicourethral anastomosis is one of the most complex procedures in minimally invasive surgery. Material and methods: Prospective study carried out in 72 patients surgically treated for invasive bladder neoplasia between January 2008 and October 2013. Patients were undergone to radical cystectomy with ileal neobladder (open approach in 33 patients and laparoscopic approach in 39). The study assessed comparatively surgical outcomes, continence rate and postoperative complications. Results: Mean age was 63.5 ± 9 years (64.3 open vs. 62.7 laparoscopic, P = .46) mean surgery time 323.6 ± 78.7 minutes (321.3 vs. 326.5, P = .77), average hospital stay 14.8 days ± 8,1 (16.2 vs. 13.6, P = .2), transfusion rate 40.3% (66.7% vs. 17.9%, P < .0001) and complications rate 47.2% (63.6% vs. 33.3%, P = .01). Major complications were reported in 29.1% of cases (39.4% open vs. 20,5% laparoscopic, P = .07). With a mean follow-up rate of 42.5 ± 19.2 months (range 15-70), 50 (69.4%) patients remain alive and free of disease. Continence was evaluated in these patients: total continence rate was 38% (50% vs. 27%, P = .09) and diurnal continence rate 58% (70.8% vs. 46.1%, P = .07). Self-catheterization rate was 8% (4.2% vs. 11.5%, P = .67). Total incontinence rate was 34% (25% vs. 42.3%, P = .19). Conclusion: According to our experience, transfusion rate, number and severity of complications are lower in laparoscopic cystectomy with ileal neobladder. No statistically significant impact on operative time and on hospital stay was observed. In patients undergone to laparoscopic approach, continence rate is lower but not statistically significant. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La cistectomía radical con linfadenectomía pélvica es el tratamiento de elección en el cáncer de vejiga musculoinvasivo1 . La cistectomía radical laparoscópica y asistida por robot con diferentes derivaciones urinarias han demostrado ser técnicas seguras y fiables, y suponen ventajas con respecto a los resultados operatorios y postoperatorios2---5 . El empleo de reservorios ileales ortotópicos se ha convertido en el método estándar de derivación urinaria después de la cistectomía radical en ambos sexos, en pacientes seleccionados y siempre que sea posible. La cistectomía radical laparoscópica con reconstrucción extracorpórea del reservorio ileal, seguida de anastomosis neovesicouretral por laparoscopia, se realiza en instituciones con experiencia en este abordaje, pero sigue siendo una de las técnicas urológicas mínimamente invasivas más complejas. Dados los estudios limitados sobre esta técnica, se desconoce si el abordaje laparoscópico tiene más ventajas que el abordaje abierto de reservorios ortotópicos en cuanto a resultados quirúrgicos y oncológicos. Presentamos un estudio prospectivo comparativo de pacientes con cáncer de vejiga intervenidos mediante cistectomía radical abierta o laparoscópica, a los que se les ha realizado reservorio ileal ortotópico. Se describen resultados quirúrgicos, complicaciones y resultados funcionales centrados en la continencia urinaria.

Material y métodos Estudio prospectivo y comparativo no aleatorizado realizado entre enero de 2008 y octubre de 2013 con 72

pacientes consecutivos intervenidos en el Hospital Universitario de Getafe a los que se les ha practicado cistectomía radical con reservorio ileal ortotópico, bien mediante abordaje abierto (n = 33) o laparoscópico (n = 39). En la tabla 1 se presentan las características de los pacientes estudiados. Los datos demográficos incluyen edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). Ninguno de los pacientes recibió tratamiento neoadyuvante y en todos se realizó linfadenectomía pélvica ampliada que incluye los ganglios linfáticos pertenecientes a los vasos ilíacos externos, internos y comunes. La técnica abierta se realiza a través de abordaje medio infraumbilical. Para el abordaje laparoscópico el paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se colocan 4 trócares transperitoneales. Una vez practicada la cistectomía y la linfadenectomía se realiza una incisión infraumbilical del trócar de 5-6 cm para la extracción del espécimen y la realización extracorpórea del reservorio ileal y anastosmosis uretero-intestinal. Finalmente se introduce la neovejiga en la cavidad pélvica y se lleva a cabo la anastomosis neovesicouretral de forma laparoscópica (fig. 1). El abordaje laparoscópico conlleva menor incisión, menor da˜ no de la pared abdominal y menor cicatriz (fig. 2).

Tabla 1

Datos demográficos de la serie evaluada

Edad media (rango) Distribución por sexos (%) Hombres Mujeres Índice de masa corporal medio (rango)

63,5 + 9 (44-83) 67 (93) 5 (7) 28 + 4 (20-40)

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Figura 1

E. Mateo et al

Anastomosis neovesicouretral por vía laparoscópica.

En ambos abordajes se envía biopsia intraoperatoria de uréteres y uretra para descartar afectación tumoral y disminuir el riesgo de recidiva. El tipo de neovejiga y el modo de realizar la anastomosis uretero-intestinal varía según las preferencias del cirujano, independientemente de la vía de abordaje, siendo los reservorios de Studer (n = 50, 69,4%) y Hautman (n = 18, 25%) los más empleados, así como la

técnica de reimplantación directa (n = 42, 58,4%) o mediante placa tipo Wallace II (n = 30, 41,6%). El estudio se centra en la evaluación de los resultados quirúrgicos: tiempo quirúrgico, tasa de transfusión y complicaciones según la clasificación Clavien-Dindo. También se han evaluado resultados funcionales relativos al estado de continencia postoperatorio: continencia total (paciente seco y completamente satisfecho), continencia diurna (paciente seco durante el día, que necesita compresa o colector nocturno) e incontinencia (paciente que emplea compresas o pa˜ nal y tiene escape frecuente de orina). Las complicaciones se han analizado en todos los casos durante el primer a˜ no postoperatorio. Este sistema de clasificación, aceptado y utilizado ampliamente, permite un mejor análisis comparativo de las complicaciones quirúrgicas6 . El seguimiento postoperatorio de los pacientes durante su estancia en planta incluyó retirada de sonda nasogástrica temprana, inicio de tolerancia precoz según la evolución de cada paciente, empleo de analgésicos no opioides y deambulación precoz. Todos los pacientes fueron manejados con catéter epidural con perfusión de bupivacaína (0,125%) y fentanilo (2 mcg/ml), según protocolo de la unidad del dolor agudo postoperatorio llevado a cabo por el servicio de anestesia de nuestra institución. En esta serie de pacientes no se llevó a cabo programa de rehabilitación multimodal de trayecto rápido (fast-track) en sentido estricto, aunque la finalidad del seguimiento postoperatorio durante el ingreso fue en todos los casos disminuir el estrés peroperatorio y la afectación orgánica producida por el traumatismo quirúrgico, acelerando la recuperación general del paciente. Los catéteres ureterales fueron retirados entre los días 11-13 del postoperatorio en todos los casos que no presentaron complicaciones postoperatorias, y la sonda vesical entre los días 15-21 de la cirugía. Las características anatomopatológicas del espécimen definieron el empleo de tratamiento adyuvante, individualizando en cada paciente. Los pacientes fueron evaluados al mes y cada 3 meses durante el primer a˜ no y cada 6 meses posteriormente. El seguimiento medio de los pacientes en el momento de cierre del estudio fue 42,5 + 19,2 meses. La continencia completa fue definida como control diurno y nocturno sin el uso de absorbentes. La continencia nocturna se asume cuando el paciente se levanta voluntariamente por la noche para llevar a cabo maniobras de evacuación vesical sin pérdidas urinarias. Los resultados funcionales se basaron en cuantificar el escape involuntario de orina y el número de absorbentes utilizados.

Resultados

Figura 2 Aspecto del abdomen de un paciente continente y sin complicaciones sometido a cistectomía radical con neovejiga intestinal por abordaje laparoscópico.

La edad media de los pacientes fue de 63,5 ± 9 (rango 44-83) a˜ nos. Un total de 67 (93%) fueron hombres y 5 (7%) mujeres. Los datos demográficos entre los 2 grupos fueron similares en edad e IMC. El tiempo medio quirúrgico fue 323,6 ± 78,7 min (321,3 ± 90,5 en abierto y 326,5 ± 63,5 en laparoscopia; p = 0,77). La estancia media hospitalaria fue 14,8 ± 8,1 días (16,2 ± 9,5 en abierto y 13,6 ± 6,6 en laparoscopia; p = 0,2). La tasa de transfusión global, intra y postoperatoria, fue 40,3%. Se observó una disminución significativa en la tasa de transfusión en el abordaje laparoscópico, en el que el 17,9% (7/39) de los casos fueron transfundidos vs. 66,7% (22/33)

Cistectomía radical con derivación urinaria ortotópica Tabla 2

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Diferentes complicaciones y frecuencia de las mismas en la serie total y en cada abordaje

Tipo de complicación

Pielonefritis aguda Estenosis ureteral Infección herida quirúrgica Litiasis vesical Estenosis de la anastomosis vesicouretral Fístula intestinal Evisceración

Serie total; n (%)

6 6 5 5 4

(8,3) (8,3) (6,9) (6,9) (5,6)

4 (5,6) 2 (2,8)

de los intervenidos mediante cirugía abierta (Chi-cuadrado, p < 0,0001). Un total de 34 pacientes sobre el total (47,2%) presentaron complicaciones. El número de complicaciones fue mayor en el 63,6% (21/33) de los pacientes intervenidos mediante cirugía abierta y en el 33,3% (13/39) de los tratados mediante laparoscopia, diferencia estadísticamente significativa (Chi-cuadrado, p = 0,01). En 21 casos (29,1%) sucedieron complicaciones mayores (grado > iii) que ocurrieron con mayor frecuencia en cirugía abierta (39,4% [13/33] vs. 20,5% [8/39]), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (Chi-cuadrado, p = 0,07). Fue posible la resolución por vía endoscópica en el 61,9% (13/21) de los pacientes con complicaciones mayores. Las principales complicaciones postoperatorias fueron: pielonefritis aguda, estenosis ureteral, infección de la herida quirúrgica, litiasis vesical, estenosis de la anastomosis vesicouretral, fístula intestinal y evisceración. La tabla 2 muestra la frecuencia relativa de estas complicaciones, tanto en la serie global como en cada uno de los abordajes. Aunque no se observan diferencias significativas entre ambos abordajes y el tipo de complicaciones, la evisceración y la infección de la herida quirúrgica fueron más frecuentes en cirugía abierta. Por el contrario, la fístula intestinal fue mayor en cirugía laparoscópica. El número de casos de estenosis de la anastomosis ureterointestinal fue similar en ambos grupos. Lógicamente fue más frecuente la lesión desapercibida en la cara anterior del recto durante la cirugía laparoscópica. La media de seguimiento fue de 42,5 ± 19,2 (rango 1570) meses. Recibieron tratamiento adyuvante con cisplatino y gemcitabina 13 pacientes (18%). Un total de 50 pacientes (69,4%) estaban vivos y libres de enfermedad en el momento del cierre del estudio y pudieron ser evaluados acerca de los resultados funcionales alcanzados. La tasa de continencia completa fue del 38% (19/50), siendo 50% (12/24) en cirugía abierta y 27% (7/26) en laparoscopia. Esta diferencia no alcanzó significación estadística (Chi-cuadrado, p = 0,09). La tasa de continencia diurna total fue 58% (29/50), alcanzando 70,8% (17/24) en cirugía abierta y 46,1% (12/26) en laparoscopia. Igualmente, aunque se trata de una diferencia notable, no alcanzó significación estadística (Chi-cuadrado, p = 0,07). La proporción de pacientes que precisaron autocateterismo fue 8% (4/50), resultando 4,2% (1/24) en cirugía abierta y 11,5% (3/26) en laparoscopia (Fisher, p = 0,67). La tasa global de incontinencia registrada fue 34% (17/50),

Cistectomía y neovejiga abierta; n (%) 4 3 4 4 3

(12,1) (9,1%) (12,1) (12,1) (9,1)

1 (3) 2 (6)

Cistectomía y neovejiga laparoscópica; n (%) 2 3 1 1 1

Valor p (Fisher)

(5,1) (7,7) (2,6) (2,6) (2,6)

0,40 1 0,17 0,17 0,32

3 (7,7) 0 (0)

0,61 0,2

siendo 25% (6/24) en cirugía abierta y 42,3% (11/26) en laparoscopia (Chi-cuadrado, p = 0,19).

Discusión La cistectomía radical con derivación urinaria ortotópica es una buena opción terapéutica para el cáncer vesical músculo-invasivo en pacientes seleccionados. La realización de un reservorio ileal es una técnica compleja que aumenta el riesgo de complicaciones y la morbilidad perioperatoria. La mayoría de los estudios que existen sobre este procedimiento son estudios retrospectivos y comparativos en pacientes intervenidos de cistectomía radical abierta con diferentes tipos de reservorios intestinales7---9 . En estos estudios no se observan diferencias significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones y resultados funcionales, independientemente del tipo de reservorio utilizado. Otras series emplean el mismo tipo de reservorio ileal (Hautmann o Kock) para todos los pacientes, con resultados similares10,11 . Stenzl et al. revisan las principales series de la literatura sobre pacientes intervenidos de cistectomía radical abierta y derivación ortotópica, y destacan excelentes resultados funcionales y quirúrgicos sin compromiso de los resultados oncológicos12 . En los últimos a˜ nos las técnicas mínimamente invasivas, como la laparoscopia y la laparoscopia asistida por robot, se han desarrollado como una opción quirúrgica viable en muchas enfermedades urológicas, con la ventaja de disminuir la morbilidad y la estancia hospitalaria, gracias al inicio precoz de la tolerancia y a una disminución en el uso de analgésicos13,14 . Hay numerosos estudios comparativos entre cistectomía radical abierta y laparoscópica asistida por robot2---5,15 . Kaiwen Li et al. presentan una revisión sistemática de 962 casos y concluyen que la cistectomía radical asistida por robot produce menor pérdida sanguínea, tasa de complicaciones y estancia hospitalaria16 . Sin embargo, hay pocos estudios prospectivos que comparen cistectomía radical abierta y laparoscopia convencional. Si además intentamos comparar ambos abordajes en pacientes a los que se les ha practicado neovejiga intestinal, los estudios son aún más escasos. El estudio de Basillote et al. compara 13 pacientes intervenidos de cistectomía radical laparoscópica y 11 de cistectomía radical abierta, ambos con realización de neovejiga ileal tipo Studer17 . No se observaron diferencias estadísticamente significativas en tiempo

96 quirúrgico, pérdida sanguínea o complicaciones entre ambos abordajes. Sin embargo, el abordaje laparoscópico demostró un menor uso de analgésicos en el postoperatorio, con inicio más temprano de tolerancia y menor estancia hospitalaria17 . En nuestro estudio hay una evidente mejoría en la tasa de transfusión y en el número y severidad de las complicaciones a favor del abordaje laparoscópico. La pérdida de sangre y la tasa de transfusión global en nuestra serie son similares a otras de cistectomía radical mediante técnicas mínimamente invasivas2---5,18 . Con respecto al tiempo quirúrgico no se detectan diferencias entre ambos abordajes, siendo los tiempos en laparoscopia muy parecidos a la cirugía abierta. Esto se debe fundamentalmente a que los cirujanos que realizaron este procedimiento ya presentaban experiencia en cirugía laparoscópica previa y, por lo tanto, no existió curva de aprendizaje. La tasa de complicaciones global de nuestra serie es similar a las descritas en otros estudios que llevan a cabo una recogida sistemática de las complicaciones, tanto menores como mayores18,19 . La reducción global en el número y en la severidad de complicaciones gracias al abordaje laparoscópico resulta evidente. El descenso en la probabilidad de presentar complicaciones en los pacientes intervenidos mediante abordaje laparoscópico es estadísticamente significativo, y la reducción de las complicaciones mayores en estos mismos pacientes se acerca mucho a la significación estadística. Basillote et al.17 también describen mayor número de complicaciones en cirugía abierta, aunque en su experiencia las complicaciones mayores fueron más frecuentes en los pacientes intervenidos mediante laparoscopia, sin llegar a observarse diferencias entre ambos grupos por el peque˜ no número de pacientes con complicaciones. Con respecto al tipo de complicaciones quirúrgicas, en nuestra experiencia aquellas relacionadas con la herida quirúrgica (infección y evisceración) se dieron casi exclusivamente en pacientes intervenidos mediante cirugía abierta. La estenosis de la anastomosis ureterointestinal fue equivalente en ambos grupos. En lo relativo a resultados funcionales en este estudio, aunque en cirugía abierta la tasa de continencia diurna resulta muy similar a la que describen otras series, la tasa de continencia global resulta menor que en otros trabajos de la literatura9,10,20 . Las dificultades técnicas y la precisión en la realización de las anastomosis neovesico-uretral intracorpóreas puede ser una explicación a este hecho. No obstante, otros factores como son la continencia previa y la edad de los pacientes deben ser tenidos en cuenta y pueden influir mucho en los resultados en uno u otro sentido. Por lo tanto, en este estudio podemos concluir que la cistectomía radical laparoscópica con neovejiga es un procedimiento seguro y eficaz, con menos complicaciones que la cirugía abierta, con una tasa de transfusión menor y con aparentemente peor tasa de continencia. Este último punto deberá ser específicamente estudiado en estudios prospectivos aleatorizados que permitan controlar los factores no controlados en esta experiencia.

Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

E. Mateo et al

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