Editorial Z Gerontol Geriat 2014 DOI 10.1007/s00391-014-0652-7 © Springer-Verlag 2014
M. Gogol Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie, Coppenbruegge
Medikamentöse Therapie im Alter Medikamente sind ein zentraler Bestandteil der medizinischen Therapie. Ein grundsätzliches und bis heute nicht zufriedenstellend gelöstes Problem ist die Situation der Polypharmazie. Sie tritt häufig, aber nicht ausschließlich, im Kontext einer Multimorbidität auf [1], sodass sich mitunter der Gedanke einer Polypragmasie aufdrängt. Häufig ist zu beobachten, dass die einzelnen Disziplinen in der Medizin im Versuch einer maximalen Therapie und eines angenommenen maximalen Outcomes scheinbar unkritisch Empfehlungen aus Leitlinien anwenden, die das Risiko eines negativen Outcomes eher erhöhen statt vermindern [2, 3, 4]. Die Problematik der Extrapolation von Studienergebnissen auf nichtuntersuchte Populationen [5] sowie auch die Forderung nach Einschluss alter und multimorbider Patienten in klinischen Studien [6, 7] sind wohl bekannt. Eine bisher inadäquate Berücksichtigung bei der Erstellung von Leitlinien hat der Umstand gefunden, dass häufig Forschungsergebnisse nicht publiziert werden und so die vorhandene Evidenz zusätzlich verzerrt ist [8]. Heutzutage ist eine Vielzahl von Tools publiziert, die geeignet sind, die medikamentöse Therapie des alten Menschen zu verbessern. Dazu zählen die Beers-Liste [9], die Kriterien der Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment (START, [10]) und Screening Tool of Older Persons‘ potentially inappropriate Prescriptions (STOPP, [11]) sowie die deutschen Listen Fit forThe Aged (FORTA, [12]) und Potentially Inappropriate Medications in the Elderly (PRISCUS, [13, 14]). In diesem Kontext beschäftigen sich Eckardt et al. in dieser Ausgabe der Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie mit dem Thema der Therapiesicherheit. Na-
turgemäß müssen viele Fragen noch offen bleiben, doch zeigt die gerontologische Forschung Wege auf, Risiken zu identifizieren [15][1617] und konkrete Verfahrenswege zu entwickeln [10, 11, 12, 13, 14, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Eine zentrale Forderung muss für die Zukunft sein: D Die Pharmakotherapie des
älteren Menschen muss besser evaluiert werden. Ist Polypharmazie immer schlecht [25] oder sind bestimmte Medikamentengruppen primär diejenigen, die der verordnende Arzt in den Fokus nehmen soll [26, 27, 28]? Hierbei sind die Stoffe von hohem Interesse, die direkt und indirekt über das Zentralnervensystem wirken. In einer in der vorliegenden Ausgabe publizierten Analyse von zentralwirksamen Medikamenten und kognitivem Assessment fanden Gogol et al. nur für Sedativa einen negativen Zusammenhang. Andererseits erscheint es aufgrund epidemiologischer und empirischer Daten plausibel, sich gerade auch mit den pharmakologischen Grundlagen dieser Medikamente zu beschäftigen, da die Wissensbasis weiterhin gering ist [29]. Frohnhofen et al. beschäftigen sich in ihrer Arbeit mit der medikamentösen Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung („chronic obstructive pulmonary disease“, COPD). Die COPD zeigt nicht nur eine Zunahme bezüglich Inzidenz und Mortalität, sondern das Wissen über COPD i. Allg. ist noch sehr lückenhaft [30], während die bestehenden Therapieempfehlungen sehr differenziert erscheinen [31]. Die COPD stellt auch deshalb ein faszinierendes Forschungsgebiet
für die Geriatrie dar, weil die Interaktionen mit typisch geriatrischen Syndromen wie Sarkopenie und geringer Muskelkraft [32] sowie kognitiver Einschränkung [33] direkten Einfluss auf eine erfolgreiche medikamentöse Therapie haben. Stegemann et al. gehen in ihrer Arbeit der Frage nach, ob und wie die pharmazeutische Industrie ihr bisheriges Business-Modell verändern sollte, um die pharmakologische Therapie des alten Menschen zu verbessern. Dies ist erfreulich, denn an dieser Stelle trifft sich das Interesse des behandelnden Arztes nach einer rationalen Wissensbasis für oder gegen eine Therapie mit der Fragestellung der forschenden Industrie: Wie kann, wie soll zukünftig eine Produktentwicklung aussehen, die die Fähigkeiten, Bedürfnisse, die Effektivität und die Sicherheit [34, 35] des älteren Patienten angemessen und von Anfang an einschließt? Das Wissen um die Fragen für eine bessere, sichere und effektive medikamentöse Therapie beim alten Menschen ist bekannt; das Wissen um ein mögliches Wie und Wann wächst kontinuierlich mit dem Verständnis und den Bedingungen wie den Interaktionen von Multi- und Komorbidität [36, 37]. Hier bedarf es der kontinuierlichen praktischen und theoretischen Weiterentwicklung. Viele methodische Fragen sind schon beantwortet [38, 39]. Das aktuelle Prinzip der Individualisierung einer Therapie [40] gilt für den alten Menschen ebenso und ist anwendbar [41]. Viele Aspekte bezüglich relevanter Outcome-Kriterien für den älteren Menschen sind auf dem Weg der Präzision, insbesondere der Kriterien der Lebensqualität [42] und des funktionelle Outcome [43, 44]. Offene Fragen bleiben: Wie kann es gelingen, in Zukunft Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014
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Editorial mehr ältere Menschen in Studien aufzunehmen – die aktuellen Analysen sind für eine evidenzbasierte Medizin frustrierend [45, 46]. Wie kann Prognose besser definiert werden [47] und ist die Interaktion von Krankheit, Komorbidität und geriatrischen Syndromen [48] gleichförmig oder gibt es unterschiedliche Cluster? Besteht eine Notwendigkeit für eine Genderorientierte Forschung [49] und wird Adhärenz weiter eine immerwährende Herausforderung bleiben [50]? Trotz allem, was wir in den vergangenen Jahren erreicht haben, warten viele wichtige Forschungsfelder noch auf richtige Fragen und Antworten.
Korrespondenzadresse M. Gogol Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie Lindenbrunn 1, 31863 Coppenbruegge [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlininen Interessenkonflikt. M. Gogol gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 1. Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SH (2008) Prescribing for older people. BMJ 336:606–609 2. Hughes LD, McMurdo ET, Guthrie B (2013) Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing 42:62–69 3. Boyd CM, Darer J, Boult C et al (2005) Clinical practise guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA 294:716–724 4. Tinetti ME, Bogardus ST Jr, Agostini JV (2004) Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 351:2870–2874 5. Rothwell PM (2005) External validity of randomised controlled trials: „To whom do the results of this trial apply?“ Lancet 365:82–93 6. McMurdo ME, Roberts H, Parker S et al (2011) Improving recruitment of older people to research through good practice. Age Ageing 40:659–665 7. Fudge N, Wolfe CD, McKevitt C (2007) Involving older people in health research. Age Ageing 36:492– 500 8. Jones CW, Handler L, Crowell KE et al (2013) Nonpublication of large randomized clinical trials: cross sectional analysis. BMJ 347:f6104 9. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel (2012) American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 60:616–631
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Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014
10. Barry BJ, Gallagher P, O’Mahony D (2007) START (screening tool to alert doctors to the right treatment) – an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 36:632–638 11. Gallagher P, O’Mahony D (2008) STOPP (Screening Tool of Older Persons‘ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing 37:673–679 12. Kuhn-Thiel AM, Weiß C, Wehling M; the FORTA authors/expert panel members (2014) Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) list: a clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging 31:131– 140 13. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA (2010) Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl Int 107:543–551 14. Siebert S, Elkeles B, Hempel G et al (2013) The PRISCUS list in clinical routine. Practicability and comparison to international PIM lists. Z Gerontol Geriatr 46:35–47 15. Tragni E, Casula M, Pieri V et al (2013) Prevalence of the prescription of potentially interacting drugs. PLoS One 8:e78827 16. Lorgunpai SJ, Grammas M, Lee DS et al (2014) Potential therapeutic competition in communityliving older adults in the U.S.: use of medications that may adversely affect a coexisting condition. PLoS One 9:e89447 17. Tinetti ME, Han L, McAvay GJ et al (2014) Anti-hypertensive medications and cardiovascular events in older adults with multiple chronic conditions. PLoS One 9:e90733 18. Shrank WH, Polinski JM, Avorn J (2007) Quality indicators for medication use in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 55:S373–S382 19. Hutchison L, Jones SK, West DS, Wie JY (2006) Assessment of medication management by community-living elderly persons with two standardized assessment tools: a cross-sectional study. Am J Geriatr Pharmacother 4:144–153 20. Dal LJ, Wright R, Xiao A et al (2008) Quality improvement in long term care: the Psychotropic Assessment Tool (PAT). J Am Med Dir Assoc 9:676–683 21. Dosa D, Cai S, Gidmark S et al (2013) Potentially inappropriate medication use in veterans residing in community living centers: have we gotten better? J Am Geriatr Soc 61:1994–1999 22. George CJ, Jacobs LG (2011) Geriatrics medication management rounds: a novel approach to teaching rational prescribing with the use of the medication screening questionnaire. J Am Geriatr Soc 59:138–142 23. Gnjidic D, Le Couteur DG, Kouladjian L, Hilmer SN (2012) Deprescribing trials: methods to reduce polypharmacy and the impact on prescribing and clinical outcomes. Clin Geriatr Med 28:237–253 24. Garfinkel, D, Mangin D (2010) Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults – addressing polypharmacy. Arch Intern Med 170:1648–1654 25. Payne RA, Abel GA, Avery AJ et al (2014) Is polypharmacy always hazardous? A retrospective cohort analysis using linked electronic health records from primary and secondary care. Br J Clin Pharmacol. DOI 10.1111/bcp.12292 (Jan 15) 26. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM et al (2007) A drug burden Index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med 167:781–787
27. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE (2008) The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med 168:508–513 28. Goulding MR (2004) Inappropriate medication prescribing for elderly ambulatory care patients. Arch Intern Med 164:305–312 29. Boyce RD, Handler SM, Karp JF, Hanlon JT (2012) Age-related changes in antidepressant pharmacokinetics and potential drug-drug interactions: a comparison of evidence-based literature and package insert information. Am J Geriatr Pharmacother 10:139–150 30. Jörres RA, Welte T, Bals R et al (2010) Systemic manifestation and comorbidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and their effect on clinical state and course of the disease – an overview of the cohort study COYSCONET. Dtsch Med Wochenschr 135:446–449 31. Albert P, Calverley PM (2008) Drugs (including oxygen) in severe COPD. Eur Respir J 31:1114–1124 32. Frohnhofen H, Hagen O (2011) Handgrip strength measurement as a predictor for successful dry powder inhaler treatment: application in older individuals with COPD. Z Gerontol Geriatr 44:245– 249 33. Frohnhofen H, Heuer HC, Willschrei HP, Falkenhahn C (2011) Dementia among older in-hospital patients with obstructive airway disease: frequency and consequences. Z Gerontol Geriatr 44:240–244 34. Eichler HG, Abadie E, Breckenridge A et al (2011) Bridging the efficacy-effectiveness gap: a regulator’s perspective on addressing variability of drug response. Nat Rev Drug Discov 10:495–506 35. Eichler HG, Bloechl-Daum B, Brasseur D et al (2013) The risks of risk aversion in drug regulation. Nat Rev Drug Discov 12:907–915 36. American Geriatrics Society Expert Panel on the care of older adults with multimorbidity (2012) Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians. J Am Geriatr Soc 60:E1–E25 37. American Geriatrics Society Expert Panel on the care of older adults with multimorbidity (2012) Patient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 60:1957–1968 38. Orwig D, Rickles NM, Martin LG (2011) Methodological issues in pharmacotherapy research in older adults. Am J Geriatr Pharmacother 9:173–189 39. EFGCP Geriatric Medicines Working Group (GMWP) (2013) Medical research for and with older people in Europe. http://www.efgcp.be/downloads/ efgcp%20gmwp%20research%20guidelines%20 final%20edited%202013–05–27.pdf. Zugegriffen 16. April 2014 40. Tobin MJ (2014) Generalizability and singularity – the crossroads between science and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 189:761–762 41. Reeve E, Wiese MD, Hendrix I et al (2013) People’s attitudes, beliefs, and experiences regarding polypharmacy and willingness to deprescribe. J Am Geriatr Soc 61:1508–1514 42. Dy SM, Pfoh ER, Salive ME, Boyd CM (2013) Healthrelated quality of life and functional status quality indicators for older persons with multiple chronic conditions. J Am Geriatr Soc 61:2120–2127 43. Working Group on Functional Outcomes Measures for Clinical Trials (2008) Functional outcomes for clinical trials in frail older persons: time to be moving. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 63:160–164
44. Working Group on Functional Outcomes Measures for Clinical Trials (2009) Indications, labeling, and outcomes assessment for drugs aimed at improving functional status in older persons: a conversation between aging researchers and FDA regulators. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 64:487–491 45. Dodd KS, Saczynski JS, Zhao Y et al (2011) Exclusion of older adults and women from recent trials of acute coronary syndromes. J Am Geriatr Soc 59:506–511 46. Kitzman DW, Rich MW (2010) Age disparities in heart failure research. JAMA 304:1950–1951 47. Reuben DB (2009) Medical care for the final years of life: „When you’re 83, it’s not going to be 20 years“. JAMA 302:2686–2694 48. Kane RL, Shamliyan T, Talley K, Pacala J (2012) The association between geriatric syndromes and survival. J Am Geriatr Soc 60:896–904 49. Avgil Tsadok M, Jackevicius CA, Rahme E et al (2012) Sex differences in stroke risk among older patients with recently diagnosed atrial fibrillation. JAMA 307:1952–1958 50. Gellad WF, Grenard JL, Marcum ZA (2011) A systematic review of barriers to medication adherence in the elderly: looking beyond cost and regimen complexity. Am J Geriatr Pharmacother 9:11–23
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Medikamentöse Therapie im Alter Medikamente sind ein zentraler Bestandteil der medizinischen Therapie. Ein grundsätzliches und bis heute nicht zufriedenstellend gelöstes Problem ist die Situation der Polypharmazie. Sie tritt häufig, aber nicht ausschließlich, im Kontext einer Multimorbidität auf [1], sodass sich mitunter der Gedanke einer Polypragmasie aufdrängt. Häufig ist zu beobachten, dass die einzelnen Disziplinen in der Medizin im Versuch einer maximalen Therapie und eines angenommenen maximalen Outcomes scheinbar unkritisch Empfehlungen aus Leitlinien anwenden, die das Risiko eines negativen Outcomes eher erhöhen statt vermindern [2, 3, 4]. Die Problematik der Extrapolation von Studienergebnissen auf nichtuntersuchte Populationen [5] sowie auch die Forderung nach Einschluss alter und multimorbider Patienten in klinischen Studien [6, 7] sind wohl bekannt. Eine bisher inadäquate Berücksichtigung bei der Erstellung von Leitlinien hat der Umstand gefunden, dass häufig Forschungsergebnisse nicht publiziert werden und so die vorhandene Evidenz zusätzlich verzerrt ist [8]. Heutzutage ist eine Vielzahl von Tools publiziert, die geeignet sind, die medikamentöse Therapie des alten Menschen zu verbessern. Dazu zählen die Beers-Liste [9], die Kriterien der Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment (START, [10]) und Screening Tool of Older Persons‘ potentially inappropriate Prescriptions (STOPP, [11]) sowie die deutschen Listen Fit forThe Aged (FORTA, [12]) und Potentially Inappropriate Medications in the Elderly (PRISCUS, [13, 14]). In diesem Kontext beschäftigen sich Eckardt et al. in dieser Ausgabe der Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie mit dem Thema der Therapiesicherheit. Na-
turgemäß müssen viele Fragen noch offen bleiben, doch zeigt die gerontologische Forschung Wege auf, Risiken zu identifizieren [15][1617] und konkrete Verfahrenswege zu entwickeln [10, 11, 12, 13, 14, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Eine zentrale Forderung muss für die Zukunft sein: D Die Pharmakotherapie des
älteren Menschen muss besser evaluiert werden. Ist Polypharmazie immer schlecht [25] oder sind bestimmte Medikamentengruppen primär diejenigen, die der verordnende Arzt in den Fokus nehmen soll [26, 27, 28]? Hierbei sind die Stoffe von hohem Interesse, die direkt und indirekt über das Zentralnervensystem wirken. In einer in der vorliegenden Ausgabe publizierten Analyse von zentralwirksamen Medikamenten und kognitivem Assessment fanden Gogol et al. nur für Sedativa einen negativen Zusammenhang. Andererseits erscheint es aufgrund epidemiologischer und empirischer Daten plausibel, sich gerade auch mit den pharmakologischen Grundlagen dieser Medikamente zu beschäftigen, da die Wissensbasis weiterhin gering ist [29]. Frohnhofen et al. beschäftigen sich in ihrer Arbeit mit der medikamentösen Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung („chronic obstructive pulmonary disease“, COPD). Die COPD zeigt nicht nur eine Zunahme bezüglich Inzidenz und Mortalität, sondern das Wissen über COPD i. Allg. ist noch sehr lückenhaft [30], während die bestehenden Therapieempfehlungen sehr differenziert erscheinen [31]. Die COPD stellt auch deshalb ein faszinierendes Forschungsgebiet
für die Geriatrie dar, weil die Interaktionen mit typisch geriatrischen Syndromen wie Sarkopenie und geringer Muskelkraft [32] sowie kognitiver Einschränkung [33] direkten Einfluss auf eine erfolgreiche medikamentöse Therapie haben. Stegemann et al. gehen in ihrer Arbeit der Frage nach, ob und wie die pharmazeutische Industrie ihr bisheriges Business-Modell verändern sollte, um die pharmakologische Therapie des alten Menschen zu verbessern. Dies ist erfreulich, denn an dieser Stelle trifft sich das Interesse des behandelnden Arztes nach einer rationalen Wissensbasis für oder gegen eine Therapie mit der Fragestellung der forschenden Industrie: Wie kann, wie soll zukünftig eine Produktentwicklung aussehen, die die Fähigkeiten, Bedürfnisse, die Effektivität und die Sicherheit [34, 35] des älteren Patienten angemessen und von Anfang an einschließt? Das Wissen um die Fragen für eine bessere, sichere und effektive medikamentöse Therapie beim alten Menschen ist bekannt; das Wissen um ein mögliches Wie und Wann wächst kontinuierlich mit dem Verständnis und den Bedingungen wie den Interaktionen von Multi- und Komorbidität [36, 37]. Hier bedarf es der kontinuierlichen praktischen und theoretischen Weiterentwicklung. Viele methodische Fragen sind schon beantwortet [38, 39]. Das aktuelle Prinzip der Individualisierung einer Therapie [40] gilt für den alten Menschen ebenso und ist anwendbar [41]. Viele Aspekte bezüglich relevanter Outcome-Kriterien für den älteren Menschen sind auf dem Weg der Präzision, insbesondere der Kriterien der Lebensqualität [42] und des funktionelle Outcome [43, 44]. Offene Fragen bleiben: Wie kann es gelingen, in Zukunft Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014
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Editorial mehr ältere Menschen in Studien aufzunehmen – die aktuellen Analysen sind für eine evidenzbasierte Medizin frustrierend [45, 46]. Wie kann Prognose besser definiert werden [47] und ist die Interaktion von Krankheit, Komorbidität und geriatrischen Syndromen [48] gleichförmig oder gibt es unterschiedliche Cluster? Besteht eine Notwendigkeit für eine Genderorientierte Forschung [49] und wird Adhärenz weiter eine immerwährende Herausforderung bleiben [50]? Trotz allem, was wir in den vergangenen Jahren erreicht haben, warten viele wichtige Forschungsfelder noch auf richtige Fragen und Antworten.
Korrespondenzadresse M. Gogol Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie Lindenbrunn 1, 31863 Coppenbruegge [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlininen Interessenkonflikt. M. Gogol gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 1. Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SH (2008) Prescribing for older people. BMJ 336:606–609 2. Hughes LD, McMurdo ET, Guthrie B (2013) Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing 42:62–69 3. Boyd CM, Darer J, Boult C et al (2005) Clinical practise guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA 294:716–724 4. Tinetti ME, Bogardus ST Jr, Agostini JV (2004) Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 351:2870–2874 5. Rothwell PM (2005) External validity of randomised controlled trials: „To whom do the results of this trial apply?“ Lancet 365:82–93 6. McMurdo ME, Roberts H, Parker S et al (2011) Improving recruitment of older people to research through good practice. Age Ageing 40:659–665 7. Fudge N, Wolfe CD, McKevitt C (2007) Involving older people in health research. Age Ageing 36:492– 500 8. Jones CW, Handler L, Crowell KE et al (2013) Nonpublication of large randomized clinical trials: cross sectional analysis. BMJ 347:f6104 9. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel (2012) American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 60:616–631
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Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014
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