Originalien Ophthalmologe 2014 DOI 10.1007/s00347-013-3007-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
F. Lehmann · T. Jenisch · H. Helbig · M.A. Gamulescu Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Regensburg
Verhalten von Drusen nach „internal limiting membrane peeling“ Drusen sind subretinale Ablagerungen von lipid- und hyalinhaltigem Material im Bereich des retinalen Pigmentepithels und u. a. ein Kennzeichen der altersbedingten Makuladegeneration (AMD). Unterschieden werden zwei Arten von Drusen nach ihrem klinischen Erscheinungsbild und ihrer Prognose bei der AMD: zum einen die kleinen harten Drusen, welche die Entwicklung einer trockenen atrophen AMD begünstigen [9], und die großen weichen, teils konfluierenden Drusen, die das Risiko, eine feuchte AMD zu erleiden, erhöhen [13].
Zurückbildung von Drusen Sowohl das spontane Auflösen von Drusen im zeitlichen Verlauf wie auch die Rückbildung in mittels Laserphotokoagulation behandelten Bereichen des hinteren Augenpols wurde erstmals von Gass [5] beschrieben. Die Mechanismen sind weitestgehend unbekannt, die spontane Rückbildung steht vermutlich im Zusammenhang mit einer retinalen Pigmentepithel(RPE)Atrophie [9]. Einzelne Fallbeschreibungen berichten über das Verschwinden von Drusen nach einer Pars-plana-Vitrektomie (ppV) mit Peeling der Membrana limitans interna („internal limiting membrane“, iLM; [1, 6]). In den zwei beschriebenen Fällen handelt es sich um Makulaforamina. Bisher blieb es jedoch bei den einzelnen Berichten – ohne genauere Untersuchungen, die einen direkten Zusammenhang zwischen iLM-Peeling und einer Drusenabnahme herstellen würden.
Ziel der hier vorgestellten Studie war es, retrospektiv in unserem Patientenkollektiv zu überprüfen, ob sich Drusen nach einer Operation mit iLM-Peeling bei epiretinaler Gliose oder Makulaforamen verändern.
Material und Methoden Es wurden retrospektiv 527 Patienten aus unserer Datenbank herausgesucht, die im Zeitraum von 2004 bis 2012 am Universitätsklinikum Regensburg eine ppV mit iLM-Peeling bei epiretinaler Gliose bzw. Makulaforamen erhalten hatten. Eingeschlossen wurden Patienten mit präoperativ vorhandenen Drusen: weiche Drusen, groß und konfluierend (>63 µm Durchmesser) oder harte Drusen, überwiegend klein (≤63 µm Durchmesser).
Mittels Fotovergleich wurde untersucht, ob bei dem Kontrolltermin ca. 2 Monate postoperativ eine Veränderung der Drusen festzustellen war. Bei der Auswertung wurden die Fotos nebeneinander gelegt und anhand von Fixpunkten, Z. B. Gefäßverzweigungen, verglichen, ob es zu einer Drusenabnahme bzw. einer Veränderung des Drusenmusters gekommen war. Bei Patienten mit Makulaforamen wurde mittels optischer Kohärenztomographie (OCT; Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg) zusätzlich untersucht, ob sich das Makulaforamen verschlossen hatte. Bis 2009 wurde die iLM mit einer Indocyaningrün (ICG)-Lösung (Pulsion, Feldkirchen) angefärbt (4 Makulaforamina, 2 epiretinale Gliosen), danach er-
Tab. 1 Patienten mit Drusen und epiretinaler Gliose/Makulaforamen Anzahl der Patienten Mit Drusen (h+w/w) Drusenverlauf Stabil bzw. leichte Zunahme Abnahme Visusverlauf [log(MAR)] Patient 1: prä OP – post OP Patient 2: prä OP – post OP Patient 3: prä OP – post OP Patient 4: prä OP – post OP Patient 5: prä OP – post OP Patient 6: prä OP – post OP
Epiretinale Gliose 325 6 (5/1)
Makulaforamen 202 5 (2/3)
6 0
4 1 (weiche Drusen)
0,7–0,7 0,3–0,2 0,4–0,5 0,7–0,4 0,7–0,6 0,4–0,3
0,9–0,5 0,8–0,5 0,4–0,3 0,5–0,5 0,6–0,4
Einteilung anhand der Drusengröße. Ein Patient mit Abnahme der Drusen, 10 Patienten zeigten eine leichte Drusenzunahme bzw. einen stabilen Drusenbefund. Acht Patienten mit Visusverbesserung um durchschnittlich 2 Zeilen, 2 Patienten ohne Visusveränderung und 1 Patient mit leichter Visusabnahme um 1 Zeile.h harte Drusen (63 µm), h+w harte und weiche Drusen, OP Operation. Der Ophthalmologe 2014
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Originalien
Abb. 1 9 Patient 1: OCT mit durchgreifendem Makulaforamen Grad III, mit Glaskörpergrenzlinie und Operculum oberhalb des Foramens. Große, weiche, konfluierende Drusen und zystoide Netzhautveränderung am Foramenrand
Abb. 2 9 Patient 1: OCTBild 6 Wochen postoperativ; Makulaforamen geschlossen, die großen Drusen im Wesentlichen unverändert
Abb. 3 9 Patient 1: OCTBild 5 Monate postoperativ; zentrale Drusen aufgelöst
folgte die Anfärbung mittels Brilliant Peel (Gender, Heidelberg; 1 Makulaforamen, 4 epiretinale Gliosen). Bei Makulaforamina wurde eine C3F8-Gastamponade benutzt und bei den epiretinalen Gliosen entweder Luft- (3 Patienten) oder eine C2F6Gastamponade (z. B. bei peripheren Foramina, komplizierten Operationen).
Ergebnisse Von den 527 untersuchten Patienten zeigten lediglich 11 Patienten zentrale maku-
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Der Ophthalmologe 2014
läre Drusen. Vier Patienten hatten weiche Drusen, groß und konfluierend, die anderen sowohl weiche als auch harte Drusen, überwiegend klein (. Tab. 1). Bei 5 Patienten (3 Patienten mit epiretinaler Gliose und überwiegend harten Drusen sowie 2 Patienten mit Makulaforamen) wurde ca. 5 Monate postoperativ geschaut, ob eine Veränderung der Drusen festzustellen war (Mittelwert: 7,6 Monate, Standardabweichung: 4,4 Monate, Range: 4,3 bis 12,8 Monate). Sechs Patienten konnten nicht nach 5 Monaten wieder
einbestellt werden, hier beträgt die Nachbeobachtungszeit ca. 2 Monate (Mittelwert: 52,3 Tage, Standardabweichung: 12,8 Tage, Range: 33 bis 69 Tage).
Makulaforamen Es wurden 202 von 527 Patienten bei durchgreifendem Makulaforamen operiert. Fünf dieser Patienten wiesen präoperativ Drusen auf: 3 Patienten große, weiche Drusen und 2 Patienten überwiegend kleine, harte Drusen. Postopera-
Zusammenfassung · Abstract tiv waren bei einem Patienten die großen und konfluierenden Drusen im Bereich des iLM-Peelings nach 5 Monaten Beobachtungszeit deutlich weniger geworden, und das Makulaforamen war geschlossen. Am Partnerauge zeigte sich keine Änderung der Drusen (Patient 1, . Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Die anderen 4 Patienten wiesen an beiden Augen keine Veränderungen im Drusenmuster auf bzw. zeigten am behandelten Auge eine Drusenzunahme. Die Nachbeobachtungszeit betrug einmal 5 Monate und 33, 50 bzw. 64 Tage (beispielhaft Patient 2 und 3, . Abb. 6, 7, 8, 9).
Epiretinale Gliose Von 325 Patienten, die bei epiretinaler Gliose operiert wurden, zeigten 6 Patienten zentrale Drusen, 1 Patient weiche und große, teils konfluierende Drusen, 5 Patienten überwiegend harte und kleine Drusen. In dieser Patientengruppe zeigten sich bei allen Patienten die Drusen an beiden Augen postoperativ konstant (2 Patienten) oder sogar am operierten Auge leicht zunehmend (4 Patienten). Am nicht operierten Auge gab es keine Veränderung. Von den 6 Patienten betrug die Nachbeobachtungszeit bei 3 Patienten zwischen 48 und 69 Tage, 1-mal 4,3 Monate und 2-mal 12 Monate.
Drusen Insgesamt blieben bei Patienten mit weichen Drusen (n=4) die Drusen konstant oder nahmen ab (n=1). Bei Patienten mit überwiegend harten und wenig weichen Drusen (n=7) zeigte sich 3-mal ein stabiler Drusenbefund und 4-mal eine leichte Zunahme der Drusen. Bei 2 Patienten mit leichter Zunahme der Drusen am operierten Auge blieb das Partnerauge stabil. Bis auf die beschriebenen Ausnahmen zeigte sich am Partnerauge ein vergleichbares Drusenverhalten wie am operierten Auge.
Visus Der postoperative Visusverlauf war positiv (. Tab. 1). Bei 8 Patienten zeigte sich eine Visusverbesserung um durchschnittlich 2 Zeilen, bei 2 Patienten ein konstanter Visus und bei einem Patienten eine leichte Visusabnahme um eine Zeile.
Ophthalmologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-013-3007-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 F. Lehmann · T. Jenisch · H. Helbig · M.A. Gamulescu
Verhalten von Drusen nach „internal limiting membrane peeling“ Zusammenfassung Hintergrund. Einzelne Fallbeschreibungen berichten über das Verschwinden von Drusen nach Pars-plana-Vitrektomie (ppV) mit „internal limiting membrane (iLM) peeling“. Es soll das Verhalten von Drusen nach iLM-Peeling untersucht werden. Material und Methoden. Retrospektiv wurden 527 Patienten untersucht, die im Zeitraum von 2004 bis 2012 eine ppV mit iLMPeeling bei epiretinaler Gliose oder Makulaforamen erhalten haben. Mittels Fotovergleich wurde geprüft, ob ca. 2 bis 5 Monate postoperativ eine Abnahme der zentralen Drusen festzustellen war. Ergebnisse. Elf von 527 Patienten zeigten zentrale makuläre Drusen, 4 Patienten überwiegend große Drusen (>63 µm), 7 Patienten überwiegend kleine Drusen (≤63 µm). Nach iLM-Peeling waren bei einem Patienten die
Drusen im Peelingbereich deutlich weniger geworden, ohne Änderung am Partnerauge. Bei allen anderen Patienten zeigte sich keine Veränderung (n=6) oder eine leichte Drusenzunahme (n=4) bei vergleichbarem Verlauf am Partnerauge. Schlussfolgerung. In unserem untersuchten Kollektiv konnte die Annahme, dass es nach iLM-Peeling zu einer Abnahme der Drusen kommt, nicht bestätigt werden. Nur in einem Fall war eine Drusenreduktion im zentralen Bereich zu beobachten. Schlüsselwörter Epiretinale Gliose · Makulaforamen · Vitrektomie · Altersbedingte Makuladegeneration · Retinales Pigmentepithel
Drusen characteristics after internal limiting membrane peeling Abstract Background. There are some reports showing isolated cases of drusen regression after pars plana vitrectomy (ppV) with peeling of the internal limiting membrane (iLM). Drusen characteristics after iLM peeling was investigated in this study. Patients and methods. The data of 527 patients who had received iLM peeling between 2004 and 2012 were retrospectively collected and those patients with retinal drusen were selected for the study. Fundus photographs before and after vitrectomy due to a macular hole or epiretinal gliosis were compared and drusen arrangement in the peeling site was analyzed. The aim of the study was to show whether there was drusen regression 2–5 months after surgery. Results. Out of the 527 patients 11 showed central macular drusen, 4 with confluent
Alle Makulaforamina waren nach der Operation geschlossen.
Diskussion Drusen stellen Stoffwechselabbauprodukte, bestehend aus Kollagen sowie lipid- und hyalinhaltigem Material, zwischen RPE und Bruch-Membran dar und können in ihrer Form und Größe differieren. Ebenso sind sie kein stabiles Gebilde, sondern können sich in ihrer Größe und
large drusen (>63 µm diameter) and 7 with small hard drusen (≤63 µm diameter). One patient showed drusen regression after iLM peeling without any changes in the other eye and all other patients showed no differences in the drusen findings (n=6) or even some additional drusen (n=4) without drusen alterations in the other eye. Conclusion. The results of this study could not confirm some reports showing drusen regression after iLM peeling in the peeling site in general and there was only one single case of central drusen regression. Keywords Epiretinal gliosis · Macular hole · Vitrectomy · Age-related macular degeneration · Retinal pigment epithelium
Anzahl spontan oder z. B. nach Laserphotokoagulation des RPEs ändern. Die Zeitangabe von der Laserbehandlung bis zur Drusenreduktion in den einzelnen Studien schwankt zwischen 2 und 6 Monaten und wird nach der Behandlung mittels Argon- wie auch mittels Diodenlaser beschrieben [2, 4]. In der Arbeit von Freeman et al. [3] zeigen beispielsweise 50% der behandelten Augen eine signifikante Drusenreduktion 3 Monate nach Diodenlaseranwendung. Es wird angenomDer Ophthalmologe 2014
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Originalien
Abb. 4 8 Patient 1: Fundusfoto präoperativ; große, weiche Drusen, teils konfluierend
Abb. 5 8 Patient 1: Fundusfoto 5 Monate postoperativ; im zentralen Bereich haben sich die großen, weichen Drusen aufgelöst
Abb. 6 8 Patient 2: Fundusfoto präoperativ; epiretinale Gliose und weiche Drusen zentral und peripher, pigmentierter Aderhautnävus unterhalb des oberen Gefäßbogens
Abb. 7 8 Patient 2: Fundusfoto 5 Monate post operativ, zentrale Drusen unverändert
men, dass die Defekte im RPE, die durch eine Laserbehandlung entstanden sind, durch Größenzunahme und Verschiebung der nichtteilungsfähigen RPE-Zellen ausgeglichen werden [10]. Durch diese Bewegung zwischen RPE und BruchMembran kann es zu einer Verbesserung der metabolischen Situation kommen und ein Abtransport von Stoffwechselprodukten durch die Bruch-Membran begünstigt werden, sodass sich Drusen in der Folge auflösen. Eine prophylaktische Laserbehandlung von Drusenarealen wird derzeit nicht propagiert, da in den bisherigen Studien keine positive Auswirkung auf die langfristige Visusentwicklung nachgewiesen wurde. Vielmehr besteht die Gefahr der Entwicklung einer choroidalen Neovaskularisation (CNV; [14]). Eine spontane Drusenregression wurde in einer Arbeit von Sallo et al. [11] bei 34 von 960 Patienten mit AMD in einem Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 5,9 Jahren (Range: 2,8
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Der Ophthalmologe 2014
Abb. 8 8 Patient 3: Fundusfoto präoperativ, Makulaschichtforamen und überwiegend harte Drusen
Abb. 9 8 Patient 3: Fundusfoto 1 Jahr postoperativ; Makulaschichtforamen in etwa unverändert, zentrale Drusen eher mehr geworden
bis 14,4 Jahre) beobachtet. Die spontane Drusenreduktion geht jedoch in der Regel mit einer Atrophie des RPEs einher, und der Patient erfährt letztendlich eine Sehverschlechterung. Neben dem RPE kommt es auch bei den Photorezeptoren und der Choriokapillaris zu einer Atrophie [7]. Im Verlauf werden die Drusen kleiner und lösen sich ganz auf, da von den untergegangenen Zellen keine neuen Abbauprodukte anfallen können und die vorhandenen Ablagerungen von den umgebenden, noch vitalen Zellen abtransportiert werden [12]. Alle Untersuchungen, die sich mit dem Erscheinungsbild von Drusen vor und nach einem Eingriff beschäftigen, stehen also vor dem Problem zu unterscheiden, welche Veränderungen auf den Eingriff zurückzuführen sind und welche Veränderungen spontan aufgetreten sind. Eine Möglichkeit, eine Aussage zu treffen, besteht in der Beurteilung beider Augen vor und nach dem Eingriff. Kommt es dann
zu einem unterschiedlichen Drusenverhalten an beiden Augen, kann man annehmen, dass die Veränderungen wahrscheinlich mit dem Eingriff in Zusammenhang stehen. Angeregt durch den deutlichen Rückgang der weichen Drusen nur am operierten Auge bei einem Patienten nach iLMPeeling bei Makulaforamenoperation, untersuchten wir retrospektiv unsere Patienten aus den letzten 9 Jahren, ob weitere Fälle mit einer postoperativen Veränderung der Drusen nach ppV und Membranpeeling existierten. Unsere Studie ist die derzeit größte retrospektive Fallserie, welche die Drusenreduktion nach Operation bei epiretinaler Gliose oder Makulaforamen untersucht. Von 527 untersuchten Patienten wiesen lediglich 11 Patienten Drusen auf. In unserem Patientenkollektiv konnten wir jedoch nur in einem Einzelfall beobachten, dass 5 Monate nach Operation weiche Drusen nach ppV mit iLM-Peeling rückläufig waren. In
den anderen 10 untersuchten Fällen konnte dies trotz gleicher Operationstechniken nicht nachgewiesen werden, insbesondere blieben harte Drusen unverändert oder nahmen sogar zu. Jedoch wurden von den 10 Patienten nur 4 über 5 Monate oder länger nachbeobachtet, ohne dass die Drusen weniger wurden, für die restlichen 6 Patienten beträgt die Nachbeobachtungszeit zwischen 33 und 69 Tage. In der Literatur finden sich 2 Einzelfallbeschreibungen, die über eine Abnahme von großen, weichen Drusen berichten. So beschreiben z. B. Holz et al. [6] anhand von Fundusaufnahmen, dass sich bereits 8 Wochen nach ppV und C3F8 bei Makulaforamen die weichen Drusen teilweise zurückgebildet haben. In einer weiteren Arbeit von Dithmar et al. [1] wurde über mehrere Jahre nachbeobachtet, und es wird beschrieben, dass sich nach Durchführung einer ppV mit ICG-assistiertem Membranpeeling die weichen konfluierenden Drusen bei AMD am operierten Auge komplett resorbiert haben, ohne dass eine RPE-Atrophie entstanden sei und ohne dass sich der Visus verschlechtert habe. Am nicht operierten Auge zeigten sich die weichen Drusen unverändert bzw. im Verlauf von 5 Jahren größenprogredient mit deutlicher Visusverschlechterung. Wie auch in unserem Beispiel zu erkennen ist, sollte die Nachbeobachtungszeit über 2 Monate betragen, um eine sinnvolle Aussage über eine mögliche Drusenresorption machen zu können. Bei dem einen Patienten mit Drusenabnahme war 2 Monate postoperativ noch keine Drusenreduktion zu erkennen, diese war erst nach 5 Monaten sichtbar (. Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Aus unterschiedlichen Gründen (z. B. große Entfernung zur Klinik, persönliche bzw. familiäre Gründe) war es nicht jedem unserer Patienten möglich, sich nach längerer Zeit erneut vorzustellen.
Choroidale Neovaskularisation und Pars-plana-Vitrektomie
im Glaskörperraum die Sauerstoffversorgung der Netzhaut verbessert wird und dass Wachstumsfaktoren und proinflammatorische Zytokine besser von der Netzhaut wegdiffundieren können. So trat z. B. in der Arbeit von Ikeda et al. [8] 6 Monate nach Vitrektomie bei Patienten mit CNV und vitreomakulären Traktionen (VMT) bei 50% (6/12) eine CNV-Regression ein. Bei 17% (2/12) war sogar die CNV nicht mehr nachweisbar. Eventuell spielen bei der Drusenregression nach einer ppV mit iLM-Peeling ähnliche Einflüsse eine begünstigende Rolle.
Fazit für die Praxis F In seltenen Fällen können sich Drusen nach ppV mit iLM-Peeling zurückbilden, jedoch sind die hierfür verantwortlichen Mechanismen bisher unbekannt. Bei den meisten Patienten bleiben Drusen nach iLM-Peeling eher unverändert. F Weitere – prospektive – Studien mit größeren Patientenzahlen wären notwendig, um genaue Aussagen über die Zusammenhänge bei der Drusenregression bei einer ppV mit iLM-Peeling machen zu können.
Korrespondenzadresse Dr. F. Lehmann Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg fabian.lehmann@ klinik.uni-regensburg.de
Literatur 1. Dithmar S, Pollithy S, Ach T (2013) Disappearance of central confluent soft drusen following vitrectomy and ILM peeling. Eye 27:779–781 2. Figueroa MS, Regueras A, Bertrand J (1994) Laser photocoagulation to treat macular soft drusen in age-related macular degeneration. Retina 14:391– 396 3. Freeman WR, Bessho K, Rodanant N et al (2003) The effect of subthreshold infrared laser treatment for drusen regression on macular autofluorescence in patients with age related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 44:E-Abstract 5020 ARVO 4. Frennesson IC, Nilsson SE (1995) Effects of argon (green) laser treatment of soft drusen in early agerelated maculopathy: a 6 month prospective study. Br J Ophthalmol 79:905–909 5. Gass JD (1973) Drusen and disciform macular detachment and degeneration. Arch Ophthalmol 90:206–217 6. Holz FG, Staudt S (2001) Disappearance of soft drusen following macular hole surgery. Retina 21:184–186 7. Holz FG, Pauleikhoff D, Spaide RF, Bird AC (2004) Altersabhängige Makuladegeneration, 2. Aufl. Springer, Berlin 8. Ikeda T, Sawa H, Koizumi K et al (2000) Pars plana vitrectomy for regression of choroidal neovascularization with age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol Scand 78:460–464 9. Klein ML, Ferris FL, Armstrong J et al (2008) Retinal precursors and the development of geographic atrophy in age-related macular degeneration. Ophthalmology 115:1026–1031 10. Marshall J (1981) Interactions between sensory cells, glial cells and the retinal pigment epithelium and their response to photocoagulation. Dev Ophthalmol 2:308–317 11. Sallo FB, Rechtman E, Peto T et al (2009) Functional aspects of drusen regression in age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 93:1345–1350 12. Sarks JP, Sarks SH, Killingsworth MC (1988) Evolution of geographic atrophy oft the retinal pigment epithelium. Eye 2:552–577 13. Sarks JP, Sarks SH, Killingsworth MC (1994) Evolution of soft drusen in age-related macular degeneration. Eye 8:269–283 14. The Choroidal Neovascularisation Prevention Trial Research Group (1998) Choroidal neovascularisation in the choroidal neovascularisation prevention trial. Ophthalmology 105:1364–1372
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F. Lehmann, T. Jenisch, H. Helbig und M.A. Gamulescu geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
Weitere Arbeiten beschreiben, dass beispielsweise auch eine CNV durch eine ppV günstig beeinflusst werden kann. Es wird spekuliert, dass nach einer ppV durch die Herabsetzung der Viskosität Der Ophthalmologe 2014
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F. Lehmann · T. Jenisch · H. Helbig · M.A. Gamulescu Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Regensburg
Verhalten von Drusen nach „internal limiting membrane peeling“ Drusen sind subretinale Ablagerungen von lipid- und hyalinhaltigem Material im Bereich des retinalen Pigmentepithels und u. a. ein Kennzeichen der altersbedingten Makuladegeneration (AMD). Unterschieden werden zwei Arten von Drusen nach ihrem klinischen Erscheinungsbild und ihrer Prognose bei der AMD: zum einen die kleinen harten Drusen, welche die Entwicklung einer trockenen atrophen AMD begünstigen [9], und die großen weichen, teils konfluierenden Drusen, die das Risiko, eine feuchte AMD zu erleiden, erhöhen [13].
Zurückbildung von Drusen Sowohl das spontane Auflösen von Drusen im zeitlichen Verlauf wie auch die Rückbildung in mittels Laserphotokoagulation behandelten Bereichen des hinteren Augenpols wurde erstmals von Gass [5] beschrieben. Die Mechanismen sind weitestgehend unbekannt, die spontane Rückbildung steht vermutlich im Zusammenhang mit einer retinalen Pigmentepithel(RPE)Atrophie [9]. Einzelne Fallbeschreibungen berichten über das Verschwinden von Drusen nach einer Pars-plana-Vitrektomie (ppV) mit Peeling der Membrana limitans interna („internal limiting membrane“, iLM; [1, 6]). In den zwei beschriebenen Fällen handelt es sich um Makulaforamina. Bisher blieb es jedoch bei den einzelnen Berichten – ohne genauere Untersuchungen, die einen direkten Zusammenhang zwischen iLM-Peeling und einer Drusenabnahme herstellen würden.
Ziel der hier vorgestellten Studie war es, retrospektiv in unserem Patientenkollektiv zu überprüfen, ob sich Drusen nach einer Operation mit iLM-Peeling bei epiretinaler Gliose oder Makulaforamen verändern.
Material und Methoden Es wurden retrospektiv 527 Patienten aus unserer Datenbank herausgesucht, die im Zeitraum von 2004 bis 2012 am Universitätsklinikum Regensburg eine ppV mit iLM-Peeling bei epiretinaler Gliose bzw. Makulaforamen erhalten hatten. Eingeschlossen wurden Patienten mit präoperativ vorhandenen Drusen: weiche Drusen, groß und konfluierend (>63 µm Durchmesser) oder harte Drusen, überwiegend klein (≤63 µm Durchmesser).
Mittels Fotovergleich wurde untersucht, ob bei dem Kontrolltermin ca. 2 Monate postoperativ eine Veränderung der Drusen festzustellen war. Bei der Auswertung wurden die Fotos nebeneinander gelegt und anhand von Fixpunkten, Z. B. Gefäßverzweigungen, verglichen, ob es zu einer Drusenabnahme bzw. einer Veränderung des Drusenmusters gekommen war. Bei Patienten mit Makulaforamen wurde mittels optischer Kohärenztomographie (OCT; Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg) zusätzlich untersucht, ob sich das Makulaforamen verschlossen hatte. Bis 2009 wurde die iLM mit einer Indocyaningrün (ICG)-Lösung (Pulsion, Feldkirchen) angefärbt (4 Makulaforamina, 2 epiretinale Gliosen), danach er-
Tab. 1 Patienten mit Drusen und epiretinaler Gliose/Makulaforamen Anzahl der Patienten Mit Drusen (h+w/w) Drusenverlauf Stabil bzw. leichte Zunahme Abnahme Visusverlauf [log(MAR)] Patient 1: prä OP – post OP Patient 2: prä OP – post OP Patient 3: prä OP – post OP Patient 4: prä OP – post OP Patient 5: prä OP – post OP Patient 6: prä OP – post OP
Epiretinale Gliose 325 6 (5/1)
Makulaforamen 202 5 (2/3)
6 0
4 1 (weiche Drusen)
0,7–0,7 0,3–0,2 0,4–0,5 0,7–0,4 0,7–0,6 0,4–0,3
0,9–0,5 0,8–0,5 0,4–0,3 0,5–0,5 0,6–0,4
Einteilung anhand der Drusengröße. Ein Patient mit Abnahme der Drusen, 10 Patienten zeigten eine leichte Drusenzunahme bzw. einen stabilen Drusenbefund. Acht Patienten mit Visusverbesserung um durchschnittlich 2 Zeilen, 2 Patienten ohne Visusveränderung und 1 Patient mit leichter Visusabnahme um 1 Zeile.h harte Drusen (63 µm), h+w harte und weiche Drusen, OP Operation. Der Ophthalmologe 2014
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Originalien
Abb. 1 9 Patient 1: OCT mit durchgreifendem Makulaforamen Grad III, mit Glaskörpergrenzlinie und Operculum oberhalb des Foramens. Große, weiche, konfluierende Drusen und zystoide Netzhautveränderung am Foramenrand
Abb. 2 9 Patient 1: OCTBild 6 Wochen postoperativ; Makulaforamen geschlossen, die großen Drusen im Wesentlichen unverändert
Abb. 3 9 Patient 1: OCTBild 5 Monate postoperativ; zentrale Drusen aufgelöst
folgte die Anfärbung mittels Brilliant Peel (Gender, Heidelberg; 1 Makulaforamen, 4 epiretinale Gliosen). Bei Makulaforamina wurde eine C3F8-Gastamponade benutzt und bei den epiretinalen Gliosen entweder Luft- (3 Patienten) oder eine C2F6Gastamponade (z. B. bei peripheren Foramina, komplizierten Operationen).
Ergebnisse Von den 527 untersuchten Patienten zeigten lediglich 11 Patienten zentrale maku-
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läre Drusen. Vier Patienten hatten weiche Drusen, groß und konfluierend, die anderen sowohl weiche als auch harte Drusen, überwiegend klein (. Tab. 1). Bei 5 Patienten (3 Patienten mit epiretinaler Gliose und überwiegend harten Drusen sowie 2 Patienten mit Makulaforamen) wurde ca. 5 Monate postoperativ geschaut, ob eine Veränderung der Drusen festzustellen war (Mittelwert: 7,6 Monate, Standardabweichung: 4,4 Monate, Range: 4,3 bis 12,8 Monate). Sechs Patienten konnten nicht nach 5 Monaten wieder
einbestellt werden, hier beträgt die Nachbeobachtungszeit ca. 2 Monate (Mittelwert: 52,3 Tage, Standardabweichung: 12,8 Tage, Range: 33 bis 69 Tage).
Makulaforamen Es wurden 202 von 527 Patienten bei durchgreifendem Makulaforamen operiert. Fünf dieser Patienten wiesen präoperativ Drusen auf: 3 Patienten große, weiche Drusen und 2 Patienten überwiegend kleine, harte Drusen. Postopera-
Zusammenfassung · Abstract tiv waren bei einem Patienten die großen und konfluierenden Drusen im Bereich des iLM-Peelings nach 5 Monaten Beobachtungszeit deutlich weniger geworden, und das Makulaforamen war geschlossen. Am Partnerauge zeigte sich keine Änderung der Drusen (Patient 1, . Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Die anderen 4 Patienten wiesen an beiden Augen keine Veränderungen im Drusenmuster auf bzw. zeigten am behandelten Auge eine Drusenzunahme. Die Nachbeobachtungszeit betrug einmal 5 Monate und 33, 50 bzw. 64 Tage (beispielhaft Patient 2 und 3, . Abb. 6, 7, 8, 9).
Epiretinale Gliose Von 325 Patienten, die bei epiretinaler Gliose operiert wurden, zeigten 6 Patienten zentrale Drusen, 1 Patient weiche und große, teils konfluierende Drusen, 5 Patienten überwiegend harte und kleine Drusen. In dieser Patientengruppe zeigten sich bei allen Patienten die Drusen an beiden Augen postoperativ konstant (2 Patienten) oder sogar am operierten Auge leicht zunehmend (4 Patienten). Am nicht operierten Auge gab es keine Veränderung. Von den 6 Patienten betrug die Nachbeobachtungszeit bei 3 Patienten zwischen 48 und 69 Tage, 1-mal 4,3 Monate und 2-mal 12 Monate.
Drusen Insgesamt blieben bei Patienten mit weichen Drusen (n=4) die Drusen konstant oder nahmen ab (n=1). Bei Patienten mit überwiegend harten und wenig weichen Drusen (n=7) zeigte sich 3-mal ein stabiler Drusenbefund und 4-mal eine leichte Zunahme der Drusen. Bei 2 Patienten mit leichter Zunahme der Drusen am operierten Auge blieb das Partnerauge stabil. Bis auf die beschriebenen Ausnahmen zeigte sich am Partnerauge ein vergleichbares Drusenverhalten wie am operierten Auge.
Visus Der postoperative Visusverlauf war positiv (. Tab. 1). Bei 8 Patienten zeigte sich eine Visusverbesserung um durchschnittlich 2 Zeilen, bei 2 Patienten ein konstanter Visus und bei einem Patienten eine leichte Visusabnahme um eine Zeile.
Ophthalmologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-013-3007-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 F. Lehmann · T. Jenisch · H. Helbig · M.A. Gamulescu
Verhalten von Drusen nach „internal limiting membrane peeling“ Zusammenfassung Hintergrund. Einzelne Fallbeschreibungen berichten über das Verschwinden von Drusen nach Pars-plana-Vitrektomie (ppV) mit „internal limiting membrane (iLM) peeling“. Es soll das Verhalten von Drusen nach iLM-Peeling untersucht werden. Material und Methoden. Retrospektiv wurden 527 Patienten untersucht, die im Zeitraum von 2004 bis 2012 eine ppV mit iLMPeeling bei epiretinaler Gliose oder Makulaforamen erhalten haben. Mittels Fotovergleich wurde geprüft, ob ca. 2 bis 5 Monate postoperativ eine Abnahme der zentralen Drusen festzustellen war. Ergebnisse. Elf von 527 Patienten zeigten zentrale makuläre Drusen, 4 Patienten überwiegend große Drusen (>63 µm), 7 Patienten überwiegend kleine Drusen (≤63 µm). Nach iLM-Peeling waren bei einem Patienten die
Drusen im Peelingbereich deutlich weniger geworden, ohne Änderung am Partnerauge. Bei allen anderen Patienten zeigte sich keine Veränderung (n=6) oder eine leichte Drusenzunahme (n=4) bei vergleichbarem Verlauf am Partnerauge. Schlussfolgerung. In unserem untersuchten Kollektiv konnte die Annahme, dass es nach iLM-Peeling zu einer Abnahme der Drusen kommt, nicht bestätigt werden. Nur in einem Fall war eine Drusenreduktion im zentralen Bereich zu beobachten. Schlüsselwörter Epiretinale Gliose · Makulaforamen · Vitrektomie · Altersbedingte Makuladegeneration · Retinales Pigmentepithel
Drusen characteristics after internal limiting membrane peeling Abstract Background. There are some reports showing isolated cases of drusen regression after pars plana vitrectomy (ppV) with peeling of the internal limiting membrane (iLM). Drusen characteristics after iLM peeling was investigated in this study. Patients and methods. The data of 527 patients who had received iLM peeling between 2004 and 2012 were retrospectively collected and those patients with retinal drusen were selected for the study. Fundus photographs before and after vitrectomy due to a macular hole or epiretinal gliosis were compared and drusen arrangement in the peeling site was analyzed. The aim of the study was to show whether there was drusen regression 2–5 months after surgery. Results. Out of the 527 patients 11 showed central macular drusen, 4 with confluent
Alle Makulaforamina waren nach der Operation geschlossen.
Diskussion Drusen stellen Stoffwechselabbauprodukte, bestehend aus Kollagen sowie lipid- und hyalinhaltigem Material, zwischen RPE und Bruch-Membran dar und können in ihrer Form und Größe differieren. Ebenso sind sie kein stabiles Gebilde, sondern können sich in ihrer Größe und
large drusen (>63 µm diameter) and 7 with small hard drusen (≤63 µm diameter). One patient showed drusen regression after iLM peeling without any changes in the other eye and all other patients showed no differences in the drusen findings (n=6) or even some additional drusen (n=4) without drusen alterations in the other eye. Conclusion. The results of this study could not confirm some reports showing drusen regression after iLM peeling in the peeling site in general and there was only one single case of central drusen regression. Keywords Epiretinal gliosis · Macular hole · Vitrectomy · Age-related macular degeneration · Retinal pigment epithelium
Anzahl spontan oder z. B. nach Laserphotokoagulation des RPEs ändern. Die Zeitangabe von der Laserbehandlung bis zur Drusenreduktion in den einzelnen Studien schwankt zwischen 2 und 6 Monaten und wird nach der Behandlung mittels Argon- wie auch mittels Diodenlaser beschrieben [2, 4]. In der Arbeit von Freeman et al. [3] zeigen beispielsweise 50% der behandelten Augen eine signifikante Drusenreduktion 3 Monate nach Diodenlaseranwendung. Es wird angenomDer Ophthalmologe 2014
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Originalien
Abb. 4 8 Patient 1: Fundusfoto präoperativ; große, weiche Drusen, teils konfluierend
Abb. 5 8 Patient 1: Fundusfoto 5 Monate postoperativ; im zentralen Bereich haben sich die großen, weichen Drusen aufgelöst
Abb. 6 8 Patient 2: Fundusfoto präoperativ; epiretinale Gliose und weiche Drusen zentral und peripher, pigmentierter Aderhautnävus unterhalb des oberen Gefäßbogens
Abb. 7 8 Patient 2: Fundusfoto 5 Monate post operativ, zentrale Drusen unverändert
men, dass die Defekte im RPE, die durch eine Laserbehandlung entstanden sind, durch Größenzunahme und Verschiebung der nichtteilungsfähigen RPE-Zellen ausgeglichen werden [10]. Durch diese Bewegung zwischen RPE und BruchMembran kann es zu einer Verbesserung der metabolischen Situation kommen und ein Abtransport von Stoffwechselprodukten durch die Bruch-Membran begünstigt werden, sodass sich Drusen in der Folge auflösen. Eine prophylaktische Laserbehandlung von Drusenarealen wird derzeit nicht propagiert, da in den bisherigen Studien keine positive Auswirkung auf die langfristige Visusentwicklung nachgewiesen wurde. Vielmehr besteht die Gefahr der Entwicklung einer choroidalen Neovaskularisation (CNV; [14]). Eine spontane Drusenregression wurde in einer Arbeit von Sallo et al. [11] bei 34 von 960 Patienten mit AMD in einem Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 5,9 Jahren (Range: 2,8
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Der Ophthalmologe 2014
Abb. 8 8 Patient 3: Fundusfoto präoperativ, Makulaschichtforamen und überwiegend harte Drusen
Abb. 9 8 Patient 3: Fundusfoto 1 Jahr postoperativ; Makulaschichtforamen in etwa unverändert, zentrale Drusen eher mehr geworden
bis 14,4 Jahre) beobachtet. Die spontane Drusenreduktion geht jedoch in der Regel mit einer Atrophie des RPEs einher, und der Patient erfährt letztendlich eine Sehverschlechterung. Neben dem RPE kommt es auch bei den Photorezeptoren und der Choriokapillaris zu einer Atrophie [7]. Im Verlauf werden die Drusen kleiner und lösen sich ganz auf, da von den untergegangenen Zellen keine neuen Abbauprodukte anfallen können und die vorhandenen Ablagerungen von den umgebenden, noch vitalen Zellen abtransportiert werden [12]. Alle Untersuchungen, die sich mit dem Erscheinungsbild von Drusen vor und nach einem Eingriff beschäftigen, stehen also vor dem Problem zu unterscheiden, welche Veränderungen auf den Eingriff zurückzuführen sind und welche Veränderungen spontan aufgetreten sind. Eine Möglichkeit, eine Aussage zu treffen, besteht in der Beurteilung beider Augen vor und nach dem Eingriff. Kommt es dann
zu einem unterschiedlichen Drusenverhalten an beiden Augen, kann man annehmen, dass die Veränderungen wahrscheinlich mit dem Eingriff in Zusammenhang stehen. Angeregt durch den deutlichen Rückgang der weichen Drusen nur am operierten Auge bei einem Patienten nach iLMPeeling bei Makulaforamenoperation, untersuchten wir retrospektiv unsere Patienten aus den letzten 9 Jahren, ob weitere Fälle mit einer postoperativen Veränderung der Drusen nach ppV und Membranpeeling existierten. Unsere Studie ist die derzeit größte retrospektive Fallserie, welche die Drusenreduktion nach Operation bei epiretinaler Gliose oder Makulaforamen untersucht. Von 527 untersuchten Patienten wiesen lediglich 11 Patienten Drusen auf. In unserem Patientenkollektiv konnten wir jedoch nur in einem Einzelfall beobachten, dass 5 Monate nach Operation weiche Drusen nach ppV mit iLM-Peeling rückläufig waren. In
den anderen 10 untersuchten Fällen konnte dies trotz gleicher Operationstechniken nicht nachgewiesen werden, insbesondere blieben harte Drusen unverändert oder nahmen sogar zu. Jedoch wurden von den 10 Patienten nur 4 über 5 Monate oder länger nachbeobachtet, ohne dass die Drusen weniger wurden, für die restlichen 6 Patienten beträgt die Nachbeobachtungszeit zwischen 33 und 69 Tage. In der Literatur finden sich 2 Einzelfallbeschreibungen, die über eine Abnahme von großen, weichen Drusen berichten. So beschreiben z. B. Holz et al. [6] anhand von Fundusaufnahmen, dass sich bereits 8 Wochen nach ppV und C3F8 bei Makulaforamen die weichen Drusen teilweise zurückgebildet haben. In einer weiteren Arbeit von Dithmar et al. [1] wurde über mehrere Jahre nachbeobachtet, und es wird beschrieben, dass sich nach Durchführung einer ppV mit ICG-assistiertem Membranpeeling die weichen konfluierenden Drusen bei AMD am operierten Auge komplett resorbiert haben, ohne dass eine RPE-Atrophie entstanden sei und ohne dass sich der Visus verschlechtert habe. Am nicht operierten Auge zeigten sich die weichen Drusen unverändert bzw. im Verlauf von 5 Jahren größenprogredient mit deutlicher Visusverschlechterung. Wie auch in unserem Beispiel zu erkennen ist, sollte die Nachbeobachtungszeit über 2 Monate betragen, um eine sinnvolle Aussage über eine mögliche Drusenresorption machen zu können. Bei dem einen Patienten mit Drusenabnahme war 2 Monate postoperativ noch keine Drusenreduktion zu erkennen, diese war erst nach 5 Monaten sichtbar (. Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Aus unterschiedlichen Gründen (z. B. große Entfernung zur Klinik, persönliche bzw. familiäre Gründe) war es nicht jedem unserer Patienten möglich, sich nach längerer Zeit erneut vorzustellen.
Choroidale Neovaskularisation und Pars-plana-Vitrektomie
im Glaskörperraum die Sauerstoffversorgung der Netzhaut verbessert wird und dass Wachstumsfaktoren und proinflammatorische Zytokine besser von der Netzhaut wegdiffundieren können. So trat z. B. in der Arbeit von Ikeda et al. [8] 6 Monate nach Vitrektomie bei Patienten mit CNV und vitreomakulären Traktionen (VMT) bei 50% (6/12) eine CNV-Regression ein. Bei 17% (2/12) war sogar die CNV nicht mehr nachweisbar. Eventuell spielen bei der Drusenregression nach einer ppV mit iLM-Peeling ähnliche Einflüsse eine begünstigende Rolle.
Fazit für die Praxis F In seltenen Fällen können sich Drusen nach ppV mit iLM-Peeling zurückbilden, jedoch sind die hierfür verantwortlichen Mechanismen bisher unbekannt. Bei den meisten Patienten bleiben Drusen nach iLM-Peeling eher unverändert. F Weitere – prospektive – Studien mit größeren Patientenzahlen wären notwendig, um genaue Aussagen über die Zusammenhänge bei der Drusenregression bei einer ppV mit iLM-Peeling machen zu können.
Korrespondenzadresse Dr. F. Lehmann Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg fabian.lehmann@ klinik.uni-regensburg.de
Literatur 1. Dithmar S, Pollithy S, Ach T (2013) Disappearance of central confluent soft drusen following vitrectomy and ILM peeling. Eye 27:779–781 2. Figueroa MS, Regueras A, Bertrand J (1994) Laser photocoagulation to treat macular soft drusen in age-related macular degeneration. Retina 14:391– 396 3. Freeman WR, Bessho K, Rodanant N et al (2003) The effect of subthreshold infrared laser treatment for drusen regression on macular autofluorescence in patients with age related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 44:E-Abstract 5020 ARVO 4. Frennesson IC, Nilsson SE (1995) Effects of argon (green) laser treatment of soft drusen in early agerelated maculopathy: a 6 month prospective study. Br J Ophthalmol 79:905–909 5. Gass JD (1973) Drusen and disciform macular detachment and degeneration. Arch Ophthalmol 90:206–217 6. Holz FG, Staudt S (2001) Disappearance of soft drusen following macular hole surgery. Retina 21:184–186 7. Holz FG, Pauleikhoff D, Spaide RF, Bird AC (2004) Altersabhängige Makuladegeneration, 2. Aufl. Springer, Berlin 8. Ikeda T, Sawa H, Koizumi K et al (2000) Pars plana vitrectomy for regression of choroidal neovascularization with age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol Scand 78:460–464 9. Klein ML, Ferris FL, Armstrong J et al (2008) Retinal precursors and the development of geographic atrophy in age-related macular degeneration. Ophthalmology 115:1026–1031 10. Marshall J (1981) Interactions between sensory cells, glial cells and the retinal pigment epithelium and their response to photocoagulation. Dev Ophthalmol 2:308–317 11. Sallo FB, Rechtman E, Peto T et al (2009) Functional aspects of drusen regression in age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 93:1345–1350 12. Sarks JP, Sarks SH, Killingsworth MC (1988) Evolution of geographic atrophy oft the retinal pigment epithelium. Eye 2:552–577 13. Sarks JP, Sarks SH, Killingsworth MC (1994) Evolution of soft drusen in age-related macular degeneration. Eye 8:269–283 14. The Choroidal Neovascularisation Prevention Trial Research Group (1998) Choroidal neovascularisation in the choroidal neovascularisation prevention trial. Ophthalmology 105:1364–1372
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F. Lehmann, T. Jenisch, H. Helbig und M.A. Gamulescu geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
Weitere Arbeiten beschreiben, dass beispielsweise auch eine CNV durch eine ppV günstig beeinflusst werden kann. Es wird spekuliert, dass nach einer ppV durch die Herabsetzung der Viskosität Der Ophthalmologe 2014
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