Früh- und Spätergebnisse der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) beim Diabetiker Von H. ~ t r u n k ' ,M. . Clons2. K. Sloke.s2 und M. 7Aelert' Irisiilul fui. Klinisc:lie Strulileiikundc dcr Jol1aniies-Guteiibe1~g-LI1ii~~ers11a~ Claiiiz und Dcpaitrncnt of Diagnostic Radiolog!~!r. New England I)riic:onrssHospit;il a n d Harvard Mrdic:iil S(:hool. Host.oii
Bei 97 diabetischcn Paticntcln wurde eirie perkutane translurninalc Angioplastie durcligelülirl. 7 0 Stcnoscn irn Roreich d e r .\a. iliacae, 4 1 in d e r A. fenioralis superior und 16 iri d e r A. poplitea wurden clilatiert. Die Sleiioselänge betrug bis zu 1 5 c m . Der Reobachtungszeitraum lag zwischen 6 und 60 Monaten. Rei Diabetikern mit guter periphercr Gcfal3situation ( 2 - 3 Unterschcnkclarterien, Stadium J 1 nach Forttaine) bctriig die Durchgärigigkeitsrate nach 5 J a h r e n 7 6 % b e i lliakalarterienstenosen und 6 0 % bei Femoralarteriensleiiosen. Ergebnisse vergleichbar denen nicht diabetischer Patienten. Bei ausgeprägter peripherer Arigiopathie betnigen die Durchgängigkeitsraten nach 3 J a h r e n fiir die Aa. iliacae 66 %, IUr die A. femoralis superior und A. poplitea 3 7 % ; nach 5 J a h r e n entsprechend 29 %. 7 ( X und 0 %. Unsere Studien zeigen, d a ß dio geringen Durchgängigkeitsraten bei Diabetikern vor allein durch den hohen Antcil a n Patienten rriit schwerer, periphcrcr Angiopathie bedingt siiid.
Schlüsselwörter
- .--
Angioplastie. perkutane, translurninale Diabetes rnellilus - A. iliaca, Stenose - A. fernoralis. Slenose
Die perkutane transluminale Angioplastie (P'rA) ist seit ihrer Einführung zu einem anerkannten Verfahren in d e r Behandlung von Stenosen irn Bereich d e r Recken- lind ßeinartcrien geworden. Bis heute haben sich jedoch nur wenige Studien mit den Ergebnissen d e r P'I'A bei Diabetikern beschäftigt (1,6 . 7 . 1 0 . 1 1 , 2 9 , 3 1 ) . Die vorliegende Untersuchung beschreibt die Kurz- und Langzcitresultate (bis zu 60 Monaten) d e r PTA bei 9 7 diabetischen Patienten. Malorial und-Methode Zwischen 1982 und 1988 wurde bei 97 diabetis c h ~ nPatienten (New England Dcaconcss Hospital. Boston) eine perkutane traiislurniiiale A~igioplastie durchgeführt. Dilatiert
Fortschr. Röntgenstr. 154.3 (1991)31 5 - 320 O Ceorg'ThiemeVerlag S(iiltgart.New York
Early a n d l a l c r e s u l t s ol'percutancwus Cransluminal angioplasty (PTA) i n diabetics Hesults of 127 iliac a n d femoropopliteal transluminal angioplastics in 97 diabctic paticnts a r c prcscnted. Paticnts who had undcrgont: iliat: (n = 70). femoral (ri=41), and popliteal (ri= 16) arigioplasties Tor stenoses u p to 1 5 cm long were followed up for 6 - 6 0 rnonths. In diabetic patients presenting with only claudication o r adequate runoff, t h e 5-year iliac patency ratc w a s 7 6 % and thc femoral patency rate w a s 60%; these results were comparable with those h u r i d i n n o n diabetic palieiits. For liiiib salvage, 3-year patency rates were 6 6 % For iliac. 3 7 % for femoral, and 37% Tor popliteal angioplasties, and 5-year patency r a t e s w e r e 29% for iliac, 7 % for femoral, and 0 % for popliteal ~tngioplastics.Our lindings suggest that tho overall decreased PTA success rates typically associaled with diabetes a r e d u e to the larger percentage of these patients w h o present with Symptoms of severe peripheral vascular disease a n d not to t h e presence of diabotcs pcr SC.
Key w o r d s Arteries, transluminal angioplasty Diabetes rnellitus - Arterics, femoral - Arteries iliac Arteries. Stenosis o r obstruction
wurde1170 Iliakal-. 4 I Femoral- und 16 Poplitcalartcricnstcnoscn. Die Mehrzahl der Patienten belhnd sich zuiii Zeitpiiiikt der Dilatatiori i n eineni Stadium Foritäine 111 (6 Patienten. 6 96) oder I V (70 Patienten. 71 %). nur 15 (16 %) klagtcn übcr cinc ausgcprägtc Klaudikatio mit Einschränkung der Gehstrecke auf weniger als 200 Meter (Stadium Ilb) oder über eine leichte Klaudikatio (Stadium Ila) (7 I'atienten. 7 %). 70 Paticntcn hattcn scit 2 . 5 3 Jahrcn (im Mittel 13 Jahre) einen insiilinpllichtigen Diabetes. 27 Patienten waren oral eirigestellt. Das Alter lag zwischen 34 und 86 Jahren (Mittelwert 62 Jahre). Die Entscheidung zur Dilatation erfolgte aufgrund nicht-invasivcr Dopplcr-Untersuchungen. angiographische~.ßeliinde lind der klinisclien Svniut.oinatik. wobei zwischeii . . Angioplastie und Angiographie maximal wenige 'l'age lagen. Zur Dilatation irr1 Rereicli der Aa. iliacae sowie i i i der proximalen A . Femoralis superficialis wurde sowohl der gleichwie dcr gcgcnscitigc transfcmoralc Zugangswcg gewählt. Zur Angioplastie ini ßereicli der distalrii A. feiiioralis iirid der A. poplitea wurde die gleichseitige A. fernoralis communis antegrad punk-
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Während Arigioplnstie wurden 3000- 5000 EinIieiieii Il c ~ a r i nintravenös verabreicht. anschließerid erhic,ltoii tlic Patienteii eiiic? iägliche I3nsis von X1 rng Azctylsalizylsaure (eines amcrikanischen Präparat~bs)i i t ~ e reiiieii Zeitraum von 6 bis 'I2 bIoriat.cn. Die Vcrlaufsbcobachtung erfolgte niitirls klinisclic!i Untzrsiirliiing. Messuiigcn des dopplcr-sonograpliishn Knöc:hcl-Arm-Indexes und peripherer Doppler-llntersucliung. liinc Aiigiographie wurdc bci 35 von 42 I'atienten wiederholt. bei dciirii eine Hestenose verniutet wurdc. Bei dcn übrigen 7 I'atienten wurdc cin Verschluß anharid der Doppleruiitersuchu~igcndiagnosiiziert. Zusiitzlich erfolgte bei 4 I'atienten. b r i deiieii bereits eine üilatation irr] Beckeribereich durcligcführt wordcn war. eiric Angiographie wegen einer veririiiteteri Steiiose iin I3cinbercich.
Ergebnisse I . lliakalarterierz 66/70 Iliakalarterienstcnocen konnton technisch erfolgreich d i l a t i e r t w c r d e n (94 %). D i e Steiioseliinge l a g i m Mittel bei 2,3 c:rn (0.5-8 ciri). Bei 3 Patienten konntc d e r Stenosegrad trotz riielirfacher A u f d e h n u n g des Ballons n i c h t verbessert werden; allerdings w a r dies v o r d e r E i n f ü h r u n g d e r Hochdruck-Ballonkatheter, Eine irr(:gulär konfigurierte Stenose k o n n t e n i c h t ü b e r w u n d e n w e r den. 4 Patienten (6 %) m i t Vorfußgangrän und/oder schlcchtcr Ausstrombahri zeigleii trotz lechiiisch gelungent:r PTA klinisch keinen Erfolg, so daß die Rate technisch u n d kliiiisch erfolgreicher Dilatationen b e i 89 % lag (62/
Dils Prirniirergebnis riach Dilatation wiirde anhand angiographischer und kliiiisclif~rßeiuncle eiitsprecliend dci' Arbeii von Ilewes und Mitarb. (10)in folgende drei Kategorien eiiigeteilt: 1. Tcchnisch und klinisch erfolgreiche PTA: Oeutlich verbesserie angiograpliischc Darstellung m i t cincr Heststcnosc von weniger als 50 %, iind eirieiii nruckgrndienten von weniger als 'I0 m m tlg. Vcrbcsscrung um wenigstens ein Stadiurri nach Fontain~sowie Arislieg cles Knöchel-Arm-lndcscs um wenigstens U.15. verglichen mit dem Wert vor Dilatation.
70).
2. Techiiiscli gelungene PTA ohne klinischcn Erfolg: Angiographisch deutliche Aufweiliirig des priniär stenosierteii GelXßes (Reststcnosc < 50 X ) , distal jedoch ohne Nacliweis einer Flußverbesseriirig; kliiiisch keine Besserung dcr Bcschwcrdcsyrnptomatik. Hierbei handelte es sich i r i der Regel um Patienten mit einer schlechten Ausflußbahn mit gangränösen oder prägarigränösen Verärideruiigeii. bei denen ein Bypass nicht möglich war und irn folgenden cine Amputation durchgeiühri werdeii mußte. Dies war bedingt. durch dic ausgeprägte periphere Angiopathie und unabhärigig voii der Weite des dilatierten (;cfal3cs. L)ic I'aticntcn wurdcn dahcr zur Korrelation des Laiigzeiterhlges mit der peripheren Ai~sfluUbahnund ischämischen Veränderungen niclii berücksichtigt.
Eine Angiographie w u r d e bei 11 Patienten wicdcrholt, b e i derien eine Resteiiose vermutet w u r d e . Dabei i a n d sich bei 2 Patienten nach Dilatation e i n e r Stenose n u n e i n Verschluß d e r A. iliocn externa, b e i d e n ander e n 9 w a r eine erneute Stenosc (>75 % ) a n d c r p r i m ä r d i l a tierten Stelle aiifgctrcten. Zusätzlich w u r d e eirie Angiographic b c i 4 Patienten riach P T A im Beckenbereich wegen einer verniuleleii Stenose i m Beinbereich wiederholt. D i e dabei ~iachgewiesenenStenosen (3 i n d e r A. femoralis, e i n e in d e r A. poplitea) w u r d e n ebenfalls mittels PTA behandelt.
B. Tcchnischcs Versagen: In diesem Fall konrile entweder die Steiiose riiclit überwuiiden werden. oder cinc wcscntlichc Aufwcitung gelang nicht.
Der Reobachturigszeitraurn b e t r u g z w i schen 4 u n d 60 Morialen. N a c h d e r Lire-Table-Methode l a g die 1- bzw. 5-.lahresdurchgängigkeitsrate d e r p r i m ä r technisch u r i d klinisch erfolgreichen Dilatationen bei 85 bzw. 34 % ('I'&.1). W u r d e n d i e technisch oder klinisch n i c h t gelungenen Dilatationen eingeschlossen, ergab sich eine
Der I.arigzeilerfolg wiii'de sowohl für allc I)ilatationcn zusammcn wie aufgegliedert nach dilatierteni GeEiD uiid ein~eliieiimöglichen 17influßgrößcn cntsprcchend der Life-'l'able-
-
Beobachtungszeilraum (Monate)
0- 6
-- .
I-
~
~
h
~
~
-
Zahldilatierter Stenosen
restenosiert
62
4
verstorbenoder nicht weiter beobachtet
5
Durchgangigkeits- Gesamtdurch gangigkeilsrate rate irn Intervall 93 %
93 %
~
d79 ( X ,~, liach ~ 5 ~~~h~~~ ~ h
Tab. 1 Lile-Table-Analyseder technisch und klinischerfolgreich dilatierlen Iliakalarterien.
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Analyse (4) berechnet. Untersiictite Einflußgrößeii wareii disi.al(?s Ausstromgebict. ischämischc Symptome sowie Stenoselärige und -grad. Die so ermittelten Langzcitnrgcbnissc wurdcn mittels logrank-Test (21) vergliclieii. Patienten, bei derieii sowohl eiiie Aiigioplastic i m lliakalbcrcich wic i m I:cmoral- oder Poplitealgebit!t durchgel'ührt wurde. sind zweimal aufgclührt. Bei 4 Paticntcn wurde irr1 Verliiiii eirie Steiiose aii anderer I.okalisaticiii dilatiert: dics wurde in der Verlaufsbeobacht~ingnicht als Versagen gewertet. Ein guter distaler Ausflußtrakt wurde dclinicrt als WL'ni'gstcns 2 ufl'erir Haupi.arteric?ii iiii i3ert:icli des Ilritersclieiikels. I ~ r i schlcc,htcr Ausflußbahn iand sich höchstens riiir durchgiingigr .4rtnric. Obwohl klrincrc Stciioscn nicht i n ,jcdcin 1:all sichcr ausgesclilosseii werrleii konnten. wurden die Aa. tibialis niiterior und tibialis posterior als durcligängig betractilet. weriri sie bis ziiiri I:uU. die A. hbularis. wcnn sic bis zum distalen bnterschenkcl reichte.
tieri. Der Durc:hnicsscr des Ballons wurdc 1 nim größer als cler angiographiscli bestiiiiinie Iliirchinesscr cincs ..normalen" Cefaßabschnittcs direkt proximal. iin Eiiizelfall distal der Stcnosc gew3tilt. [>er Ballon wurdc wcnigstens zweimal iiirjeweils 10- 20 Sekundrri aiifgedtbliiit. ßei 7 0 % i49/70) dcr üilatationen irn ßcrcich dcr Aa. iliacacs wurde vor iiiid nach clcr Dilatation der I3riick proximal und distal dcr Stenose bestimrrii..
~
von 32 % ('l'ab. 2). Mehr als die I lälfte der Versager wurde in den ersten 1 2 Monaten nach I)ilatntion beobachtet. __C
50
-
40
-
30
-
20
-
,
9
4
4
7
5
3
2
3
3
gute Ausslrombahn -t
schlechle Ausslrombahn
2
34 Angioplastien (49 X ) wiirdcn bei Paticntcri mit 2 oder 3 Unterschenkelarterien (guter Ausflußbei mit keiner n u r einer Unterschenkelarterie (schlechter Ausstrombahn) durchgerührt. Einen Vergleich der 1,angzeitergebnisse bei gutem gegcniibcr schlcchtcrn Aiisfliißtrakt 7,cig-t Abb. I . Die Durchgängigkeitsraten nach 1 bzw. 5 .Jahrc!n lagcn bei guter Äusflußbahri bei 95 bzw. 76 'Yo, bei schlechter bei 77 O/o bzw. 20 %. bahii)' 36 151
Abb. 1
Langzeitergebn~sseiiachAng~oplasliederA.iIiaca.aufges~hlusseil
perlpherer~iisstrombahn,
h „,
I
nn --
80
23 (33 %) der Patienten klagten iiber eine Einschrä.nkung der Gehstrecke, 47 (67 %) hatten Riihcschnierzen oder eine Vorfußgangräri. Die Abhärigigkeit der Langzeitergebnisse von den ischäinischen Symptomen zum Zeitpunkt der Dilatation gibt Abb. 2 wieder. Bei Klaudikatio betnigen die 1 - bzw. 5-Jahresdurchgängigkeitcrntcn 92 bzw. 70 %, bei Riiheschmerz oder Gangrän 82 bzw. 29 %.
gO! O '
60 -
*: 40'
P
30
-
Bei 3 Patienten, bei denen eine Restenosc an einer bereits dilatierten Stelle auftrat. wurde mit guten1 Erfolg eine erneute YrA durchgeführt. in der Verlaufsbeobachtung wurde dies jedoch als Versagen der ersten PTA gewertet. Die Rezidive traten nach 8, 9 bzw. 16 Monaten auf und blieben nach Redilatation für weitere 60, 7 bzw. 8 Monate durchgängig.
Clsudraaa Gangrdn oder Ruhewhmerz 3
20 1
Kein Unterschied zeigte sich beim Vergleich der Früh- und Langzeitergebnisse bei Stenosen iinter 3 crn und Stcnoscn zwischen 3 und 7 Cm. 1.ediglich zwei Stenosen mit einer Länge von mehr als 8 cm wurden dilatiert: Bei einern Patienten zeigte sich. trotz gutern technischen I-:rfolg. keine klinische Befundbesserung. bei einem zweiten wa.r das dilatierte Gefäß während des Beobachtungszeit.raumes durchgängig. Eine Beeinflussung der Früh- und Spätergebnisse durch den Stenosegrad fand sich nicht.
, 6
I 12
18
24
36
42
48
54
60
Beobschlungszsllrnum (Monats)
Abb. 2 Langzeitergebnisse nach Angioplastie der A iliaca, aufgeschlusselt nach ischamischen Symptomen
Eine technisch erfolgreiche Dilatation konnte bei 40/41 (98 %) Femoralarterienst~enosendiirchgeführt werden. Die Stcnoselänge lag zwischen 0 , s und 15 cm, im Mittel bei 3.1 crn. Nur bei einem Patienten gelang es nicht, die Stenose zu überwinden. 8 Patienten (20 'X,) zeigten infolge ausgeprägter peripherer Gefäßerkrankung keine klinische Beschwerdebesseriing (technisch gelungene PTA ohne klinischen Erfolg). -.
Beobachtungszeitraum (Monate)
Zahldilatierter Stenosen
restenosiert
verstorbenoder nicht weiter beobachtet
Durchgangigkeitsrate im Intervall
Gesamtdurchgangigkeitsrate
0- 6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49 - 54 55-60
32 25 16 16 14 12 8 7 5
7 5 0 1 0 3 0 2 1 1
0 4 0 1 2 1 1 0 0 1
78 % 78 % 100 % 94 % 100 % 74 % 100 % 71 % 80 % 71 %
78 % 61 % 61 % 57 % 57 % 42 % 42 % 30 % 24 % 17 %
a
30
. ... .
Tab. 2 Life-Table-Analysender technisch und klinisch erfolgreich dilatierten Femoralarterien.
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65 Angioplastien (94 %,) wurden bei Patieriten durchgeführt, die gleichzeitig eirieli Verschluß oder eine hochgradige Stenose der gleichseitigen A. femoralis superficialis hatten, die anschließend mittels PI'A oder Bypass behandelt wurde. Zum Zcitpiinkt der Rcstenosc waren noch 85 ^/o (55/65) der distalen Bypässe durchgiingig. Eine Beeinflussung der 1,angzeiterfolge nach PTA durch ein Versagen des distalen Bypass ist daher unwahrscheinlich.
Beobechlungnzeltraum (Monsto)
Abb. 3 Langzeitergebnisse nach Angioplastie der A feirioralis, aufgeschlus~ selt nach peripherer Ausstrornbahn
IIei 7 Patienten (17 '10)wiird(!n 2 bis niaximal 4 hintereinnndcrgc?s(;haltcittoSt(:riosen in1 Bereich cler A. fcnioralis s~ipc:ritic:ialis i i i i l einer 1.ängl. zwischen 0,s Lind 4 c:rri dilalier~.Die (;esaintstenoselänge betrug dabei j(i\veils weniger als 7 cni. Insgesamt fand sich kcin Unt,orschied in den Iyrüh- lind I,angzcit.crgcbnisson vergIi(:Iie~i init einzelnen Stenoscn bis zu 7 cm l.änge. 4 dilalierte Slenosen waren zwisc:heri 8 urid 15 (:in lang. Nacli '12 Monaten war nur rio(:Ii ein Gefäß durchgängig (eine dilatiertc Stcnosc?vor1 15 ciri Länge über 49 Monate). Der Sten0segra.d beeiiillußle die Spätergebnisse nicht. Eine Rcdilatation erfolgte nur bei einem Patienten. 10 Monalti nach iiiilialer Angioplastie. Trotz gutem I.cic:hriisc:heii Ergebriis zeigle sich keinr klinisch(: Bchndbesserung, und der Patient wurde arn li)lgerideri Tag operiert. A. poplilra
-
Claud.calio Gangrän oder Ruheschmerz
Abb. 4 Langzeitergebnisse nach Angioplastie der A. fernoralis. aufgeschlüssell nach ischamischenSymptomen.
\it'cigen vermuteter Ilestenosc crfolgto bei 18 Paticnt.c!n eiiie erneute Angiographic, dic i r i 5 Fällen cincn langslreckigen Verschliiß der A. fernoralis superior zeigle. Bei 13 Patienten lag cino orneule Slenosierung des primär dilatierten Ccbictcs niit einer Luineneinengung auf 75-95 %vor. Zusiitzlich ianden sich bei 10 Untersuchungen eine odcr mehrere neu aufgetretene, signifikante Slenoscn irn GefäUverlauf. L)er Beohachtiingszeitraurn lag zwischen 6 uiid 60 Monaten. Dic I.ifC-Table-Analysezeigte eine 1- hzw. 5-Jshresdiirchgängigkeilsrale von 61 % bzw. 17 'X (Tab. 2 ) . Wurden klinisch und technisch nicht. crli)lgreiclie Angioplastien i n i l berücksichtigt, ergabcn sich Durchgängigkeilsralen von 49 nach 1 Jahr und 14 T, riach 5 Jahren. 27 diabotisc:he Patienten (66 '20) hatten cinc schlechte distale Ausflußbahn (0-2 Unterschenkclartcrio), nur 14 (34 %) hatten 2 oder 3 offene Ilntcrschcnkolart.erieii (gutc Aiisslrornbahn). Die 5-Jahrcsdurchgängigkeilsraten t)etrugeii 46 O/o bei guter, 8 % b(:i sc:hlecht.er Ausflußbahn IAbb. 3).
Eint?Dilatalioii der A. poplitea war bei allen 1 0 Patic?riLerilechnisch möglich. Die Stenoselänge lag zwischen 0.5 und 9 cm, die mittlere Länge bei 2.0 ein. Allt: Patienten hatten eine schwere pcriphcre Angiograpliie; iiii Bereich des Untcrschcnkols waren lediglich Kollaleraleii odcr maximal cinr: grijßere Un~erscheiikelarterie nachwcisbar. Bis auf eiiieii Patienten mit Iluheschmerzen hat1eri alle eiiie Vorfußgangrän. Bei 5 Patienten (37 %) zcigrtc? sich trotz technisch gclungent:r PTA klinisc:ti kein Erfolg. Bei 6 Palieiileii wurde eine Heangiographie wegen vermuteter erneuter Stenosierung durchgefiihrt. Bei einer Untersuchung zeigte sich cin Vcrschlul3 sowohl der A. popliten wie dcr A. f'crnoralis siipc?rior. bei den übrigen 5 war das dilatierte Segrnenl resleiiosierl mit einer I.urrierieirit?nguiigvon 80-90 X . Während des ersten Jahres rcstcnosicrt,c:n 5 der 11 initiiil erfolgreich dilaticrtcin Gi:l%.Ii(!. Die Durcligängigkcitsrato nach oinem bzw. 4 .Jahreri belrug 52 und 19 "/o (Tab. 3). Wurdeii die primär klinisch nicht erfolgreichen Angioplaslien eingeschlossen. betrug die Durchgängigkeit nach einem Jahr 36, nach 4 Jahren 1 3 %. Kcincs der dilatierten Gefäße war nach 5 Jahrcn noch d~irchgängig. Lediglich ein Stcnosc mit cinor I.änge über 7 cm (9 cm) wiirdc dilatiert und blieb 11 Moriale durchgängig.
Koniplikationen Wesentlichc Komplikationen traton bei 5 Patienten auf: allc bci Vcrwc?ndiing griiljerer Ballorikalhetcr zu Dilatationen irn Rereicil der A. iliaca. Kein Patient verstarb. Ein t.hroinbolisclier Verschluß i n llölie einer dilatierlen A. iliaca communis wurde mittels Ballonernbolektomie behandelt. Bei zwei Patienten führtc eine Plaqucruptur in der A. iliaca. externa zri cincr Embolisation der A. feniorslis communis mit fi)lgendeni chirurgischen Eingriff. Aiich ein Pstiiidoaneurysina aii der Punkt.ionsstelle der A. lernoralis bedingte eine chirurgische Intervention. Ein
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Bei 31 Palienleii (31/46.76 '%) init einer Fcmoralarlerieiistenose. die wegen Gangritn odcr Ruh(!schmerzen dilatiert wurden, w a r m 57 % dor (;olHUe riac:li einem und 7 % nach 5 Jahrcn durchgärigig. Bei deii 10 Paticntcn (24 'io) mit Klaiidikat.io betrug die Durcligängigkcit nac:li eincin Jahr 75, iiach 5 Jahren 60 %(Abb. 4).
zeitraurn (Monate)
Zahl dilatierter Stenosen
restenosiert
verstorben oder nicht weiter beobachtet
peripherer Embolus nach Angioplastie der A. iliaca wurde mittels Heparin behandelt. Dariebeii traten 3 größere Hämatomc an der Punktionsstelle auf. die alle konservativ behandelt wurden und keine 'l'ransfusion oder chiriirgisclie Therapie notwendig machten. Diskussion Die perkutane transliiminale Angioplastie ist ein arierkariiites Verfahren zur Behandlung von StcnoSen der Becken- und Beinartcricn. Die Diirchgängigkoitsraten nach 5 Jahren betragen beim Nicht-Diabetiker zwischen 63 lind 9 0 % im Rert:ich der Iliakalgeraße und 50 bis 75 % im fcmoropoplitealen Bereich (1.2.3.8.9, 10, 11.13. 1 4 , 15, 16, 18, 20, 22. 23. 26. 27, 30. 32). Die 5-Jahresdurchgängigkeitsrate in dieser Studie bei Diahetikcrn lag irisgesariit deutlich niedriger: 34 % für die Iliakalarterieri. 17 % im Bereich der Fcmoralarterien. Diese Ergebnisse werden von anderen Arbeitsgrupperi besläligt ( 6 , 7 , 1 0 . 1 1 . 29,311. Wurde dieses Ergebnis jedoch na.ch andcren Einflußgrößen wie Ausmaß der pcriphcrcn C;cl%ßerkrankung und klinischer Reschwcrdosyrnptcimatik auigegliedert, zeigte sich ein anderes Bild. 71 'X unserer Patienten befa.ndcn sich zum Zeitpurikl der Dilatation bereits in cincm Stadiurn IV. Betrachlel nian die Ergebnisse von Patienten. die nur über eine Klaudikatio klagten oder eine gute distale Ausflußbahn hatten. so zeigen sich 5-Jahresdurchgängigkeitsraten von 70 bzw. 76 % in1 Iliakalbereicli und 60 bzw. 4 6 % irn Fcmoralbereich. Diese Durchgängigkeitsraten cntsprechcn dtnnen niclildiabelischer Patienten anderer Studien mit ähnlich schwerer peripherer Gefaßsituation und sind nur gering niedriger als nach chiriirgischeri (;eTaßoperationen. Nach chiriirgischen Stiidien liegen die 3- oder 5-Jahresdurchgängigkcitsraten l'ür aortoiliakale Bypasse bei 72-95 % (1 2, 19, 24) und für Temoropopliteale Rypässc hci 63-80 % (5. 17,25. 28). Eine schlechte Ausflußbahn oder ausgeprägte ischäinische Symptome (Ruheschmerz oder Gangrän) hatten insbesondere im fcmoralcn Gebiet einen negativen Ginfliiß und führtcn zu oiner Durchgängigkeilsrate von 40 % nach 3 und 8 'X riach 5 Jahren. Der Unterschied zwischen den Durchgängigkeitsraten im femoralen Bereich bei guter im Vergleich zu schlechter Ausstrombahn und Klaudikatio. verglichen mit Riihcschmc!rz und (;angräii. war i n beiden Fällen statistisch signifikant (logrank-'l'est. Y < 0.05).
-
Durchgdngigkeits- ~esamldurchrate im Inteivall
gängigkeitsrate
Tab'
Life-Table-Analyse
der
technisch und klinisch erfolgreich dilatierten Poplitealarierien.
Eine schlechte Ausflußbahn hatte auch im Bereich der Iliakalgefaße einen deutlichen negativen Einfiuß mit einer 3- bzw. 5-Jahres-Durchgängigkeitsratt: von GO bzw. 20 %, vcrglic:hi:n mit 76 "/o bei guter Ausstrombahii (log-rank-Test. P (0.05). Palienteri mit Ruheschrnerz oder Gangrän Iiatten eirie 5-Jahres-Durchgängigkeitsrate von nur 29 %, verglichen mit 70 %bei Patienten mit einer Klaiidikatio. Der Unterschied warjedoch statistisch nicht signifikant. Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, da13 bci 7 Patienten trotz versclilossener A. Iernoralis urid Ruheschmerz zum Zeilpunkt der Dilatation ein guter distaler Abfiuß vorlag. Bei allen Patienten wurde eine Angioplastie der lliakalarterien durchgeführt, sowie ein femoropoplitealer Bypass angelegt. I..cdiglich bei cincm Patient,en wurde nach 5 Monaten eine Restenose beobachtel. Alle Angioplactien der A. poplitea wurden wegeii Ruheschmerz oder Gangrän bei Patienten mit einer verschlossenen distalen Ausflußbahn durchgefiihrt.. Nach 5 Jahren waren alle Gefäße rcstenosicrt, cin Ergebnis, das mit dem andcrcr Studien bei Nichtdiabetikern mit äliiilich schlechter Geläl%sii.uationübereinstimmt (3, 11. 13.29). Die geringen L)urchgängigkeitsraten bei Diabetikern in dieser Studie sind vor allem durch den hohen Anteil an Paticnt,cn im Stadium 111 oder IV rnil schwerer periphcrcr Angiopathie bedingt. Der Diabeles als solchor spielt für die Prognose nur eine geringe Rolle. denn die Ergebnisse im Bereich der Iliakal- und Femoralgefaße siiid bei Diabetikern und Nichtdiabetikern mit vergleichbarer peripherer Gefaßsituation identisch. Literatur
'
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Beobachtungs-
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'. Scl~ncider,E., A. G'riintzig. ./I. Bollinger: Uic perkutane translu-
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Ur. tI. Strloik
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Iristitiit fiir Kliiiisclir Stralileirkuiidr Klinikum dcrJohannes-Gutcnberg-Universität I.nngenbcckstraßc I 6500 Mainz
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Callino. A.. I,', Malilcr. I'. I'robst, B. .Yachberr: Yt?rciitaneous transluminal arigioplnsty oftlie arterics ol'thc lowcr limb; 5 ycar follow-up. (;irculation 70 (1984) 61 9-623 * Criinlzig, A.; Die perkutane transluminale Hckanalisatioii clirunisctier Arterieiiverschliiccr! mit cincr ncucn Dilatationstcchnik. Gcrhard Witzstrock, Hadeii-l
Bei 97 diabetischcn Paticntcln wurde eirie perkutane translurninalc Angioplastie durcligelülirl. 7 0 Stcnoscn irn Roreich d e r .\a. iliacae, 4 1 in d e r A. fenioralis superior und 16 iri d e r A. poplitea wurden clilatiert. Die Sleiioselänge betrug bis zu 1 5 c m . Der Reobachtungszeitraum lag zwischen 6 und 60 Monaten. Rei Diabetikern mit guter periphercr Gcfal3situation ( 2 - 3 Unterschcnkclarterien, Stadium J 1 nach Forttaine) bctriig die Durchgärigigkeitsrate nach 5 J a h r e n 7 6 % b e i lliakalarterienstenosen und 6 0 % bei Femoralarteriensleiiosen. Ergebnisse vergleichbar denen nicht diabetischer Patienten. Bei ausgeprägter peripherer Arigiopathie betnigen die Durchgängigkeitsraten nach 3 J a h r e n fiir die Aa. iliacae 66 %, IUr die A. femoralis superior und A. poplitea 3 7 % ; nach 5 J a h r e n entsprechend 29 %. 7 ( X und 0 %. Unsere Studien zeigen, d a ß dio geringen Durchgängigkeitsraten bei Diabetikern vor allein durch den hohen Antcil a n Patienten rriit schwerer, periphcrcr Angiopathie bedingt siiid.
Schlüsselwörter
- .--
Angioplastie. perkutane, translurninale Diabetes rnellilus - A. iliaca, Stenose - A. fernoralis. Slenose
Die perkutane transluminale Angioplastie (P'rA) ist seit ihrer Einführung zu einem anerkannten Verfahren in d e r Behandlung von Stenosen irn Bereich d e r Recken- lind ßeinartcrien geworden. Bis heute haben sich jedoch nur wenige Studien mit den Ergebnissen d e r P'I'A bei Diabetikern beschäftigt (1,6 . 7 . 1 0 . 1 1 , 2 9 , 3 1 ) . Die vorliegende Untersuchung beschreibt die Kurz- und Langzcitresultate (bis zu 60 Monaten) d e r PTA bei 9 7 diabetischen Patienten. Malorial und-Methode Zwischen 1982 und 1988 wurde bei 97 diabetis c h ~ nPatienten (New England Dcaconcss Hospital. Boston) eine perkutane traiislurniiiale A~igioplastie durchgeführt. Dilatiert
Fortschr. Röntgenstr. 154.3 (1991)31 5 - 320 O Ceorg'ThiemeVerlag S(iiltgart.New York
Early a n d l a l c r e s u l t s ol'percutancwus Cransluminal angioplasty (PTA) i n diabetics Hesults of 127 iliac a n d femoropopliteal transluminal angioplastics in 97 diabctic paticnts a r c prcscnted. Paticnts who had undcrgont: iliat: (n = 70). femoral (ri=41), and popliteal (ri= 16) arigioplasties Tor stenoses u p to 1 5 cm long were followed up for 6 - 6 0 rnonths. In diabetic patients presenting with only claudication o r adequate runoff, t h e 5-year iliac patency ratc w a s 7 6 % and thc femoral patency rate w a s 60%; these results were comparable with those h u r i d i n n o n diabetic palieiits. For liiiib salvage, 3-year patency rates were 6 6 % For iliac. 3 7 % for femoral, and 37% Tor popliteal angioplasties, and 5-year patency r a t e s w e r e 29% for iliac, 7 % for femoral, and 0 % for popliteal ~tngioplastics.Our lindings suggest that tho overall decreased PTA success rates typically associaled with diabetes a r e d u e to the larger percentage of these patients w h o present with Symptoms of severe peripheral vascular disease a n d not to t h e presence of diabotcs pcr SC.
Key w o r d s Arteries, transluminal angioplasty Diabetes rnellitus - Arterics, femoral - Arteries iliac Arteries. Stenosis o r obstruction
wurde1170 Iliakal-. 4 I Femoral- und 16 Poplitcalartcricnstcnoscn. Die Mehrzahl der Patienten belhnd sich zuiii Zeitpiiiikt der Dilatatiori i n eineni Stadium Foritäine 111 (6 Patienten. 6 96) oder I V (70 Patienten. 71 %). nur 15 (16 %) klagtcn übcr cinc ausgcprägtc Klaudikatio mit Einschränkung der Gehstrecke auf weniger als 200 Meter (Stadium Ilb) oder über eine leichte Klaudikatio (Stadium Ila) (7 I'atienten. 7 %). 70 Paticntcn hattcn scit 2 . 5 3 Jahrcn (im Mittel 13 Jahre) einen insiilinpllichtigen Diabetes. 27 Patienten waren oral eirigestellt. Das Alter lag zwischen 34 und 86 Jahren (Mittelwert 62 Jahre). Die Entscheidung zur Dilatation erfolgte aufgrund nicht-invasivcr Dopplcr-Untersuchungen. angiographische~.ßeliinde lind der klinisclien Svniut.oinatik. wobei zwischeii . . Angioplastie und Angiographie maximal wenige 'l'age lagen. Zur Dilatation irr1 Rereicli der Aa. iliacae sowie i i i der proximalen A . Femoralis superficialis wurde sowohl der gleichwie dcr gcgcnscitigc transfcmoralc Zugangswcg gewählt. Zur Angioplastie ini ßereicli der distalrii A. feiiioralis iirid der A. poplitea wurde die gleichseitige A. fernoralis communis antegrad punk-
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Während Arigioplnstie wurden 3000- 5000 EinIieiieii Il c ~ a r i nintravenös verabreicht. anschließerid erhic,ltoii tlic Patienteii eiiic? iägliche I3nsis von X1 rng Azctylsalizylsaure (eines amcrikanischen Präparat~bs)i i t ~ e reiiieii Zeitraum von 6 bis 'I2 bIoriat.cn. Die Vcrlaufsbcobachtung erfolgte niitirls klinisclic!i Untzrsiirliiing. Messuiigcn des dopplcr-sonograpliishn Knöc:hcl-Arm-Indexes und peripherer Doppler-llntersucliung. liinc Aiigiographie wurdc bci 35 von 42 I'atienten wiederholt. bei dciirii eine Hestenose verniutet wurdc. Bei dcn übrigen 7 I'atienten wurdc cin Verschluß anharid der Doppleruiitersuchu~igcndiagnosiiziert. Zusiitzlich erfolgte bei 4 I'atienten. b r i deiieii bereits eine üilatation irr] Beckeribereich durcligcführt wordcn war. eiric Angiographie wegen einer veririiiteteri Steiiose iin I3cinbercich.
Ergebnisse I . lliakalarterierz 66/70 Iliakalarterienstcnocen konnton technisch erfolgreich d i l a t i e r t w c r d e n (94 %). D i e Steiioseliinge l a g i m Mittel bei 2,3 c:rn (0.5-8 ciri). Bei 3 Patienten konntc d e r Stenosegrad trotz riielirfacher A u f d e h n u n g des Ballons n i c h t verbessert werden; allerdings w a r dies v o r d e r E i n f ü h r u n g d e r Hochdruck-Ballonkatheter, Eine irr(:gulär konfigurierte Stenose k o n n t e n i c h t ü b e r w u n d e n w e r den. 4 Patienten (6 %) m i t Vorfußgangrän und/oder schlcchtcr Ausstrombahri zeigleii trotz lechiiisch gelungent:r PTA klinisch keinen Erfolg, so daß die Rate technisch u n d kliiiisch erfolgreicher Dilatationen b e i 89 % lag (62/
Dils Prirniirergebnis riach Dilatation wiirde anhand angiographischer und kliiiisclif~rßeiuncle eiitsprecliend dci' Arbeii von Ilewes und Mitarb. (10)in folgende drei Kategorien eiiigeteilt: 1. Tcchnisch und klinisch erfolgreiche PTA: Oeutlich verbesserie angiograpliischc Darstellung m i t cincr Heststcnosc von weniger als 50 %, iind eirieiii nruckgrndienten von weniger als 'I0 m m tlg. Vcrbcsscrung um wenigstens ein Stadiurri nach Fontain~sowie Arislieg cles Knöchel-Arm-lndcscs um wenigstens U.15. verglichen mit dem Wert vor Dilatation.
70).
2. Techiiiscli gelungene PTA ohne klinischcn Erfolg: Angiographisch deutliche Aufweiliirig des priniär stenosierteii GelXßes (Reststcnosc < 50 X ) , distal jedoch ohne Nacliweis einer Flußverbesseriirig; kliiiisch keine Besserung dcr Bcschwcrdcsyrnptomatik. Hierbei handelte es sich i r i der Regel um Patienten mit einer schlechten Ausflußbahn mit gangränösen oder prägarigränösen Verärideruiigeii. bei denen ein Bypass nicht möglich war und irn folgenden cine Amputation durchgeiühri werdeii mußte. Dies war bedingt. durch dic ausgeprägte periphere Angiopathie und unabhärigig voii der Weite des dilatierten (;cfal3cs. L)ic I'aticntcn wurdcn dahcr zur Korrelation des Laiigzeiterhlges mit der peripheren Ai~sfluUbahnund ischämischen Veränderungen niclii berücksichtigt.
Eine Angiographie w u r d e bei 11 Patienten wicdcrholt, b e i derien eine Resteiiose vermutet w u r d e . Dabei i a n d sich bei 2 Patienten nach Dilatation e i n e r Stenose n u n e i n Verschluß d e r A. iliocn externa, b e i d e n ander e n 9 w a r eine erneute Stenosc (>75 % ) a n d c r p r i m ä r d i l a tierten Stelle aiifgctrcten. Zusätzlich w u r d e eirie Angiographic b c i 4 Patienten riach P T A im Beckenbereich wegen einer verniuleleii Stenose i m Beinbereich wiederholt. D i e dabei ~iachgewiesenenStenosen (3 i n d e r A. femoralis, e i n e in d e r A. poplitea) w u r d e n ebenfalls mittels PTA behandelt.
B. Tcchnischcs Versagen: In diesem Fall konrile entweder die Steiiose riiclit überwuiiden werden. oder cinc wcscntlichc Aufwcitung gelang nicht.
Der Reobachturigszeitraurn b e t r u g z w i schen 4 u n d 60 Morialen. N a c h d e r Lire-Table-Methode l a g die 1- bzw. 5-.lahresdurchgängigkeitsrate d e r p r i m ä r technisch u r i d klinisch erfolgreichen Dilatationen bei 85 bzw. 34 % ('I'&.1). W u r d e n d i e technisch oder klinisch n i c h t gelungenen Dilatationen eingeschlossen, ergab sich eine
Der I.arigzeilerfolg wiii'de sowohl für allc I)ilatationcn zusammcn wie aufgegliedert nach dilatierteni GeEiD uiid ein~eliieiimöglichen 17influßgrößcn cntsprcchend der Life-'l'able-
-
Beobachtungszeilraum (Monate)
0- 6
-- .
I-
~
~
h
~
~
-
Zahldilatierter Stenosen
restenosiert
62
4
verstorbenoder nicht weiter beobachtet
5
Durchgangigkeits- Gesamtdurch gangigkeilsrate rate irn Intervall 93 %
93 %
~
d79 ( X ,~, liach ~ 5 ~~~h~~~ ~ h
Tab. 1 Lile-Table-Analyseder technisch und klinischerfolgreich dilatierlen Iliakalarterien.
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Analyse (4) berechnet. Untersiictite Einflußgrößeii wareii disi.al(?s Ausstromgebict. ischämischc Symptome sowie Stenoselärige und -grad. Die so ermittelten Langzcitnrgcbnissc wurdcn mittels logrank-Test (21) vergliclieii. Patienten, bei derieii sowohl eiiie Aiigioplastic i m lliakalbcrcich wic i m I:cmoral- oder Poplitealgebit!t durchgel'ührt wurde. sind zweimal aufgclührt. Bei 4 Paticntcn wurde irr1 Verliiiii eirie Steiiose aii anderer I.okalisaticiii dilatiert: dics wurde in der Verlaufsbeobacht~ingnicht als Versagen gewertet. Ein guter distaler Ausflußtrakt wurde dclinicrt als WL'ni'gstcns 2 ufl'erir Haupi.arteric?ii iiii i3ert:icli des Ilritersclieiikels. I ~ r i schlcc,htcr Ausflußbahn iand sich höchstens riiir durchgiingigr .4rtnric. Obwohl klrincrc Stciioscn nicht i n ,jcdcin 1:all sichcr ausgesclilosseii werrleii konnten. wurden die Aa. tibialis niiterior und tibialis posterior als durcligängig betractilet. weriri sie bis ziiiri I:uU. die A. hbularis. wcnn sic bis zum distalen bnterschenkcl reichte.
tieri. Der Durc:hnicsscr des Ballons wurdc 1 nim größer als cler angiographiscli bestiiiiinie Iliirchinesscr cincs ..normalen" Cefaßabschnittcs direkt proximal. iin Eiiizelfall distal der Stcnosc gew3tilt. [>er Ballon wurdc wcnigstens zweimal iiirjeweils 10- 20 Sekundrri aiifgedtbliiit. ßei 7 0 % i49/70) dcr üilatationen irn ßcrcich dcr Aa. iliacacs wurde vor iiiid nach clcr Dilatation der I3riick proximal und distal dcr Stenose bestimrrii..
~
von 32 % ('l'ab. 2). Mehr als die I lälfte der Versager wurde in den ersten 1 2 Monaten nach I)ilatntion beobachtet. __C
50
-
40
-
30
-
20
-
,
9
4
4
7
5
3
2
3
3
gute Ausslrombahn -t
schlechle Ausslrombahn
2
34 Angioplastien (49 X ) wiirdcn bei Paticntcri mit 2 oder 3 Unterschenkelarterien (guter Ausflußbei mit keiner n u r einer Unterschenkelarterie (schlechter Ausstrombahn) durchgerührt. Einen Vergleich der 1,angzeitergebnisse bei gutem gegcniibcr schlcchtcrn Aiisfliißtrakt 7,cig-t Abb. I . Die Durchgängigkeitsraten nach 1 bzw. 5 .Jahrc!n lagcn bei guter Äusflußbahri bei 95 bzw. 76 'Yo, bei schlechter bei 77 O/o bzw. 20 %. bahii)' 36 151
Abb. 1
Langzeitergebn~sseiiachAng~oplasliederA.iIiaca.aufges~hlusseil
perlpherer~iisstrombahn,
h „,
I
nn --
80
23 (33 %) der Patienten klagten iiber eine Einschrä.nkung der Gehstrecke, 47 (67 %) hatten Riihcschnierzen oder eine Vorfußgangräri. Die Abhärigigkeit der Langzeitergebnisse von den ischäinischen Symptomen zum Zeitpunkt der Dilatation gibt Abb. 2 wieder. Bei Klaudikatio betnigen die 1 - bzw. 5-Jahresdurchgängigkeitcrntcn 92 bzw. 70 %, bei Riiheschmerz oder Gangrän 82 bzw. 29 %.
gO! O '
60 -
*: 40'
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30
-
Bei 3 Patienten, bei denen eine Restenosc an einer bereits dilatierten Stelle auftrat. wurde mit guten1 Erfolg eine erneute YrA durchgeführt. in der Verlaufsbeobachtung wurde dies jedoch als Versagen der ersten PTA gewertet. Die Rezidive traten nach 8, 9 bzw. 16 Monaten auf und blieben nach Redilatation für weitere 60, 7 bzw. 8 Monate durchgängig.
Clsudraaa Gangrdn oder Ruhewhmerz 3
20 1
Kein Unterschied zeigte sich beim Vergleich der Früh- und Langzeitergebnisse bei Stenosen iinter 3 crn und Stcnoscn zwischen 3 und 7 Cm. 1.ediglich zwei Stenosen mit einer Länge von mehr als 8 cm wurden dilatiert: Bei einern Patienten zeigte sich. trotz gutern technischen I-:rfolg. keine klinische Befundbesserung. bei einem zweiten wa.r das dilatierte Gefäß während des Beobachtungszeit.raumes durchgängig. Eine Beeinflussung der Früh- und Spätergebnisse durch den Stenosegrad fand sich nicht.
, 6
I 12
18
24
36
42
48
54
60
Beobschlungszsllrnum (Monats)
Abb. 2 Langzeitergebnisse nach Angioplastie der A iliaca, aufgeschlusselt nach ischamischen Symptomen
Eine technisch erfolgreiche Dilatation konnte bei 40/41 (98 %) Femoralarterienst~enosendiirchgeführt werden. Die Stcnoselänge lag zwischen 0 , s und 15 cm, im Mittel bei 3.1 crn. Nur bei einem Patienten gelang es nicht, die Stenose zu überwinden. 8 Patienten (20 'X,) zeigten infolge ausgeprägter peripherer Gefäßerkrankung keine klinische Beschwerdebesseriing (technisch gelungene PTA ohne klinischen Erfolg). -.
Beobachtungszeitraum (Monate)
Zahldilatierter Stenosen
restenosiert
verstorbenoder nicht weiter beobachtet
Durchgangigkeitsrate im Intervall
Gesamtdurchgangigkeitsrate
0- 6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49 - 54 55-60
32 25 16 16 14 12 8 7 5
7 5 0 1 0 3 0 2 1 1
0 4 0 1 2 1 1 0 0 1
78 % 78 % 100 % 94 % 100 % 74 % 100 % 71 % 80 % 71 %
78 % 61 % 61 % 57 % 57 % 42 % 42 % 30 % 24 % 17 %
a
30
. ... .
Tab. 2 Life-Table-Analysender technisch und klinisch erfolgreich dilatierten Femoralarterien.
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65 Angioplastien (94 %,) wurden bei Patieriten durchgeführt, die gleichzeitig eirieli Verschluß oder eine hochgradige Stenose der gleichseitigen A. femoralis superficialis hatten, die anschließend mittels PI'A oder Bypass behandelt wurde. Zum Zcitpiinkt der Rcstenosc waren noch 85 ^/o (55/65) der distalen Bypässe durchgiingig. Eine Beeinflussung der 1,angzeiterfolge nach PTA durch ein Versagen des distalen Bypass ist daher unwahrscheinlich.
Beobechlungnzeltraum (Monsto)
Abb. 3 Langzeitergebnisse nach Angioplastie der A feirioralis, aufgeschlus~ selt nach peripherer Ausstrornbahn
IIei 7 Patienten (17 '10)wiird(!n 2 bis niaximal 4 hintereinnndcrgc?s(;haltcittoSt(:riosen in1 Bereich cler A. fcnioralis s~ipc:ritic:ialis i i i i l einer 1.ängl. zwischen 0,s Lind 4 c:rri dilalier~.Die (;esaintstenoselänge betrug dabei j(i\veils weniger als 7 cni. Insgesamt fand sich kcin Unt,orschied in den Iyrüh- lind I,angzcit.crgcbnisson vergIi(:Iie~i init einzelnen Stenoscn bis zu 7 cm l.änge. 4 dilalierte Slenosen waren zwisc:heri 8 urid 15 (:in lang. Nacli '12 Monaten war nur rio(:Ii ein Gefäß durchgängig (eine dilatiertc Stcnosc?vor1 15 ciri Länge über 49 Monate). Der Sten0segra.d beeiiillußle die Spätergebnisse nicht. Eine Rcdilatation erfolgte nur bei einem Patienten. 10 Monalti nach iiiilialer Angioplastie. Trotz gutem I.cic:hriisc:heii Ergebriis zeigle sich keinr klinisch(: Bchndbesserung, und der Patient wurde arn li)lgerideri Tag operiert. A. poplilra
-
Claud.calio Gangrän oder Ruheschmerz
Abb. 4 Langzeitergebnisse nach Angioplastie der A. fernoralis. aufgeschlüssell nach ischamischenSymptomen.
\it'cigen vermuteter Ilestenosc crfolgto bei 18 Paticnt.c!n eiiie erneute Angiographic, dic i r i 5 Fällen cincn langslreckigen Verschliiß der A. fernoralis superior zeigle. Bei 13 Patienten lag cino orneule Slenosierung des primär dilatierten Ccbictcs niit einer Luineneinengung auf 75-95 %vor. Zusiitzlich ianden sich bei 10 Untersuchungen eine odcr mehrere neu aufgetretene, signifikante Slenoscn irn GefäUverlauf. L)er Beohachtiingszeitraurn lag zwischen 6 uiid 60 Monaten. Dic I.ifC-Table-Analysezeigte eine 1- hzw. 5-Jshresdiirchgängigkeilsrale von 61 % bzw. 17 'X (Tab. 2 ) . Wurden klinisch und technisch nicht. crli)lgreiclie Angioplastien i n i l berücksichtigt, ergabcn sich Durchgängigkeilsralen von 49 nach 1 Jahr und 14 T, riach 5 Jahren. 27 diabotisc:he Patienten (66 '20) hatten cinc schlechte distale Ausflußbahn (0-2 Unterschenkclartcrio), nur 14 (34 %) hatten 2 oder 3 offene Ilntcrschcnkolart.erieii (gutc Aiisslrornbahn). Die 5-Jahrcsdurchgängigkeilsraten t)etrugeii 46 O/o bei guter, 8 % b(:i sc:hlecht.er Ausflußbahn IAbb. 3).
Eint?Dilatalioii der A. poplitea war bei allen 1 0 Patic?riLerilechnisch möglich. Die Stenoselänge lag zwischen 0.5 und 9 cm, die mittlere Länge bei 2.0 ein. Allt: Patienten hatten eine schwere pcriphcre Angiograpliie; iiii Bereich des Untcrschcnkols waren lediglich Kollaleraleii odcr maximal cinr: grijßere Un~erscheiikelarterie nachwcisbar. Bis auf eiiieii Patienten mit Iluheschmerzen hat1eri alle eiiie Vorfußgangrän. Bei 5 Patienten (37 %) zcigrtc? sich trotz technisch gclungent:r PTA klinisc:ti kein Erfolg. Bei 6 Palieiileii wurde eine Heangiographie wegen vermuteter erneuter Stenosierung durchgefiihrt. Bei einer Untersuchung zeigte sich cin Vcrschlul3 sowohl der A. popliten wie dcr A. f'crnoralis siipc?rior. bei den übrigen 5 war das dilatierte Segrnenl resleiiosierl mit einer I.urrierieirit?nguiigvon 80-90 X . Während des ersten Jahres rcstcnosicrt,c:n 5 der 11 initiiil erfolgreich dilaticrtcin Gi:l%.Ii(!. Die Durcligängigkcitsrato nach oinem bzw. 4 .Jahreri belrug 52 und 19 "/o (Tab. 3). Wurdeii die primär klinisch nicht erfolgreichen Angioplaslien eingeschlossen. betrug die Durchgängigkeit nach einem Jahr 36, nach 4 Jahren 1 3 %. Kcincs der dilatierten Gefäße war nach 5 Jahrcn noch d~irchgängig. Lediglich ein Stcnosc mit cinor I.änge über 7 cm (9 cm) wiirdc dilatiert und blieb 11 Moriale durchgängig.
Koniplikationen Wesentlichc Komplikationen traton bei 5 Patienten auf: allc bci Vcrwc?ndiing griiljerer Ballorikalhetcr zu Dilatationen irn Rereicil der A. iliaca. Kein Patient verstarb. Ein t.hroinbolisclier Verschluß i n llölie einer dilatierlen A. iliaca communis wurde mittels Ballonernbolektomie behandelt. Bei zwei Patienten führtc eine Plaqucruptur in der A. iliaca. externa zri cincr Embolisation der A. feniorslis communis mit fi)lgendeni chirurgischen Eingriff. Aiich ein Pstiiidoaneurysina aii der Punkt.ionsstelle der A. lernoralis bedingte eine chirurgische Intervention. Ein
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Bei 31 Palienleii (31/46.76 '%) init einer Fcmoralarlerieiistenose. die wegen Gangritn odcr Ruh(!schmerzen dilatiert wurden, w a r m 57 % dor (;olHUe riac:li einem und 7 % nach 5 Jahrcn durchgärigig. Bei deii 10 Paticntcn (24 'io) mit Klaiidikat.io betrug die Durcligängigkcit nac:li eincin Jahr 75, iiach 5 Jahren 60 %(Abb. 4).
zeitraurn (Monate)
Zahl dilatierter Stenosen
restenosiert
verstorben oder nicht weiter beobachtet
peripherer Embolus nach Angioplastie der A. iliaca wurde mittels Heparin behandelt. Dariebeii traten 3 größere Hämatomc an der Punktionsstelle auf. die alle konservativ behandelt wurden und keine 'l'ransfusion oder chiriirgisclie Therapie notwendig machten. Diskussion Die perkutane transliiminale Angioplastie ist ein arierkariiites Verfahren zur Behandlung von StcnoSen der Becken- und Beinartcricn. Die Diirchgängigkoitsraten nach 5 Jahren betragen beim Nicht-Diabetiker zwischen 63 lind 9 0 % im Rert:ich der Iliakalgeraße und 50 bis 75 % im fcmoropoplitealen Bereich (1.2.3.8.9, 10, 11.13. 1 4 , 15, 16, 18, 20, 22. 23. 26. 27, 30. 32). Die 5-Jahresdurchgängigkeitsrate in dieser Studie bei Diahetikcrn lag irisgesariit deutlich niedriger: 34 % für die Iliakalarterieri. 17 % im Bereich der Fcmoralarterien. Diese Ergebnisse werden von anderen Arbeitsgrupperi besläligt ( 6 , 7 , 1 0 . 1 1 . 29,311. Wurde dieses Ergebnis jedoch na.ch andcren Einflußgrößen wie Ausmaß der pcriphcrcn C;cl%ßerkrankung und klinischer Reschwcrdosyrnptcimatik auigegliedert, zeigte sich ein anderes Bild. 71 'X unserer Patienten befa.ndcn sich zum Zeitpurikl der Dilatation bereits in cincm Stadiurn IV. Betrachlel nian die Ergebnisse von Patienten. die nur über eine Klaudikatio klagten oder eine gute distale Ausflußbahn hatten. so zeigen sich 5-Jahresdurchgängigkeitsraten von 70 bzw. 76 % in1 Iliakalbereicli und 60 bzw. 4 6 % irn Fcmoralbereich. Diese Durchgängigkeitsraten cntsprechcn dtnnen niclildiabelischer Patienten anderer Studien mit ähnlich schwerer peripherer Gefaßsituation und sind nur gering niedriger als nach chiriirgischeri (;eTaßoperationen. Nach chiriirgischen Stiidien liegen die 3- oder 5-Jahresdurchgängigkcitsraten l'ür aortoiliakale Bypasse bei 72-95 % (1 2, 19, 24) und für Temoropopliteale Rypässc hci 63-80 % (5. 17,25. 28). Eine schlechte Ausflußbahn oder ausgeprägte ischäinische Symptome (Ruheschmerz oder Gangrän) hatten insbesondere im fcmoralcn Gebiet einen negativen Ginfliiß und führtcn zu oiner Durchgängigkeilsrate von 40 % nach 3 und 8 'X riach 5 Jahren. Der Unterschied zwischen den Durchgängigkeitsraten im femoralen Bereich bei guter im Vergleich zu schlechter Ausstrombahn und Klaudikatio. verglichen mit Riihcschmc!rz und (;angräii. war i n beiden Fällen statistisch signifikant (logrank-'l'est. Y < 0.05).
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Durchgdngigkeits- ~esamldurchrate im Inteivall
gängigkeitsrate
Tab'
Life-Table-Analyse
der
technisch und klinisch erfolgreich dilatierten Poplitealarierien.
Eine schlechte Ausflußbahn hatte auch im Bereich der Iliakalgefaße einen deutlichen negativen Einfiuß mit einer 3- bzw. 5-Jahres-Durchgängigkeitsratt: von GO bzw. 20 %, vcrglic:hi:n mit 76 "/o bei guter Ausstrombahii (log-rank-Test. P (0.05). Palienteri mit Ruheschrnerz oder Gangrän Iiatten eirie 5-Jahres-Durchgängigkeitsrate von nur 29 %, verglichen mit 70 %bei Patienten mit einer Klaiidikatio. Der Unterschied warjedoch statistisch nicht signifikant. Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, da13 bci 7 Patienten trotz versclilossener A. Iernoralis urid Ruheschmerz zum Zeilpunkt der Dilatation ein guter distaler Abfiuß vorlag. Bei allen Patienten wurde eine Angioplastie der lliakalarterien durchgeführt, sowie ein femoropoplitealer Bypass angelegt. I..cdiglich bei cincm Patient,en wurde nach 5 Monaten eine Restenose beobachtel. Alle Angioplactien der A. poplitea wurden wegeii Ruheschmerz oder Gangrän bei Patienten mit einer verschlossenen distalen Ausflußbahn durchgefiihrt.. Nach 5 Jahren waren alle Gefäße rcstenosicrt, cin Ergebnis, das mit dem andcrcr Studien bei Nichtdiabetikern mit äliiilich schlechter Geläl%sii.uationübereinstimmt (3, 11. 13.29). Die geringen L)urchgängigkeitsraten bei Diabetikern in dieser Studie sind vor allem durch den hohen Anteil an Paticnt,cn im Stadium 111 oder IV rnil schwerer periphcrcr Angiopathie bedingt. Der Diabeles als solchor spielt für die Prognose nur eine geringe Rolle. denn die Ergebnisse im Bereich der Iliakal- und Femoralgefaße siiid bei Diabetikern und Nichtdiabetikern mit vergleichbarer peripherer Gefaßsituation identisch. Literatur
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