Leitthema Unfallchirurg 2014 · 117:19–23 DOI 10.1007/s00113-013-2465-3 Online publiziert: 12. Dezember 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Redaktion
F. Gebhard, Ulm
Die häufigste Bandverletzung im alpinen Skisport ist die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB, . Abb. 1). Sie kann zu einer subjektiven Instabilität des Kniegelenks führen und damit den Sportler deutlich beeinträchtigen. Langfristig kann eine Instabilität des Kniegelenks zu einer manifesten posttraumatischen Arthrose führen. Im Leistungssport hat sich die operative Bandstabilisierung nach VKB-Verletzungen durchgesetzt. Im Gegensatz zum Alltag in Klinik und Praxis wird beim Leistungssportler eine möglichst frühzeitige, wenn möglich primäre Versorgung angestrebt. Der wesentliche Vorteil für den Sportler ist der Zeitgewinn. Auf weitere Vorteile sowie Probleme und Risiken soll im folgenden Artikel eingegangen werden.
Epidemiologie und Unfallmechanismus Risikosportarten für eine Verletzung des VKB sind Mannschafts- und Kontaktsportarten wie Fußball, Handball und Basketball sowie der alpine Skisport. In den USA beispielsweise treten 100.000– 250.000 VKB-Rupturen pro Jahr auf [8]. Frauen sind deutlich häufiger von VKBVerletzungen betroffen als Männer [1, 3, 7, 9]. Die gefährlichsten Spielsituationen in Mannschaftssportarten für eine VKB-
J. Schneider MVZ Oberstdorf
Primärversorgung meniskoligamentärer Verletzungen im Leistungssport Ruptur sind die Landung nach einem Sprung, das plötzliche Abstoppen oder eine plötzliche Drehbewegung [17]. Im alpinen Skisport galt früher das Verkanten nach außen als klassischer Pathomechanismus der VKB-Verletzung. Heute sind mehrere Verletzungsmechanismen, v. a. aus dem alpinen Rennsport bekannt. Ein Großteil der Verletzungen entsteht bei tief flektiertem, innenrotiertem Knie wobei der Körperschwerpunkt sich hinter dem Knie befindet – der sog. „Phantomfußmechanismus“ [5].
Diagnostik Eine Verletzung des VKB lässt sich meist klinisch gut diagnostizieren. Frische Verletzungen lassen sich in der Sportlerbetreuung frühzeitig vor Ort häufig besser erkennen als in späteren Untersuchungen, wenn ein Hämarthros zu schmerzhafter Kapselspannung und damit Abwehrkontraktion führt. D Ein Hämarthros ist immer ein
wichtiger Hinweis auf eine mögliche Kreuzbandverletzung [20]. Klassische Funktionsuntersuchungen sind die Schubladentests. Der Schubladentest in 90° Beugung ist meist schwieriger zu beurteilen als der LachmannTest in 20° Beugung. Hier wird der Einfluss der ischiocruralen Muskulatur minimiert und eine bessere Beurteilung er-
möglicht. Dynamische Subluxationstests wie Pivot-shift- oder Slocum-Test machen sich, den nach VKB-Ruptur entkoppelten Roll-Gleit-Mechanismus zunutze. Bei valgisiertem und innenrotiertem Knie kommt es zwischen 0 und 30° Flexion zu einer Subluxation der Tibia. Ab 30° Flexion kommt es durch den Zug des Tractus iliotibialis zu einem spürbaren Repositionsschnappen. Bildgebende Diagnostik mittels Röntgen muss stets primär erfolgen, um knöcherne Verletzungen wie Tibiakopffrakturen oder knöcherne Bandausrisse (Avulsionsfrakturen) zu erkennen. Auch der bei Kindern häufige knöcherne VKB-Ausriss im Bereich der Eminentia intercondylaris ist bei Erwachsenen möglich. Der knöcherne Kapsel-Band-Ausriss im Bereich der anterolateralen Tibia, das sog. „Segond-Fragment“, gilt als pathognomonisch für die VKB-Ruptur. Manchmal zeigt sich im seitlichen Strahlengang auch eine typische Delle am lateralen Femurkondylus. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt eine hohe Sensitivität in der Diagnostik von Bandverletzungen des Kniegelenks. Im MRT lassen sich Begleitverletzungen an Menisken und Knorpel erkennen, Ödeme des Knochens („bone bruise“) und Ergussbildung können Hinweise zu Verletzungszeitpunkt und -mechanismus liefern.
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Abb. 1 9 Frische VKB-Ruptur
Abb. 2 9 Primärversorgung einer VKB-Ruptur mit 6-fach Semitendinosus-/ Gracilistransplantat
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Schnelle Diagnostik und das Erkennen von Begleitverletzungen sind Voraussetzung für eine frühe operative Versorgung Die ärztliche Betreuung im Leistungssport ist heutzutage durch Mannschaftsärzte und klinische Einrichtungen in der Hinterhand meist hervorragend organisiert. Dies kommt dem Sportler zugute, meist ist bereits wenige Stunden nach Unfallereignis eine bildgebende Diagnostik inklusive MRT erfolgt. Die schnelle Diagnostik und das Erkennen von Begleitverletzungen sind zwingende Voraussetzung für eine frühe operative Versorgung.
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Operationsindikation und Zeitpunkt Dem sportlich aktiven Patienten wird bei VKB-Ruptur heute überwiegend zu einer operativen Stabilisierung geraten. Begründung hierfür ist häufig die hohe Inzidenz von instabilitätsbedingten Folgeschäden an Knorpel und Menisken. Schädigungen der Menisken aufgrund pathologischer Scherkräfte können hier bis zu 80% nach 10 Jahren betragen [13]. Trotzdem liegen zahlreiche Arbeiten vor, die belegen, dass kein signifikanter Unterschied bezüglich degenerativer Veränderungen nach operativer vs. konservativer Therapie der VKB-Ruptur zu finden ist [4, 12]. Einigkeit herrscht bezüglich der Tatsache, dass die Verletzung des VKB an sich zu einem höheren Arthroserisiko führt. Jedoch entwickeln bei Wei-
tem nicht alle Patienten Sekundärschäden oder degenerative Veränderungen. Nur wenigen Parametern konnte ein Einfluss auf die instabilitätsbedingte Entwicklung von Sekundärschäden nachgewiesen werden. So besteht hier ein Zusammenhang mit Sportart und mit dem jeweiligen Aktivitätsniveau des Sportlers. Vor allem für die sog. „high-risk pivoting sports“ wurden radiologische Veränderungen im Verlauf beobachtet [6]. Wichtigste Begleitverletzung einer VKB-Ruptur scheint die Meniskusläsion zu sein. Im 10-Jahres-Follow-up stieg die Arthroseinzidenz von 13 auf 48% im Vergleich zur isolierten VKB-Verletzung [15]. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass je aktiver der kreuzbandverletzte Patient ist, umso eher sollte die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden. Patienten aus Hochrisikosportarten, wie dem alpinen Skisport, sollte primär zu einer operativen Stabilisierung geraten werden. Weitere Argumente für eine operative Kniegelenkstabilisierung sind begleitende Verletzungen an Menisken und Seitenbändern. Der Zeitpunkt der operativen Versorgung hat einen Einfluss auf das Arthrofi broserisiko. Es wurde daher lange Zeit ausschließlich eine Versorgung im Intervall nach frühestens 6 Wochen durchgeführt, nachdem verschiedene Autoren über erhöhte Arthrofibroseraten bei früheren Operationen berichteten. Primär wurde häufig eine VKB-Stumpfresektion durchgeführt, teils in Kombination mit der Versorgung von Begleitverletzungen. Nachdem sich diese Arbeiten teils auf heute veraltete Operationsverfahren, teils auf heute unübliche Nachbehandlungskonzepte beziehen, wurde dieses Vorgehen vollständig verlassen. Weniger der Operationstzeitpunkt sondern andere Faktoren wie Reizzustand und Bewegungsausmaß des Gelenks haben Einfluss auf das Arthrofibroserisiko [14]. Unabhängig vom Reizzustand des Gelenks hat sich bei der Akutversorgung der VKB-Ruptur ein relativ striktes Zeitfenster von maximal 48 h nach Verletzungsereignis durchgesetzt. Stets sollte eine einzeitige Versorgung aller Begleitverletzungen angestrebt werden.
Zusammenfassung · Abstract
Operationstechnik Die zahlenmäßig heute am häufigsten verwendeten Transplantate zum VKB-Ersatz sind die Patellarsehne und die HamstringSehnen (Semitendinosus/Gracilis). In vielen Studien wurden die beiden Transplantate miteinander verglichen. Langfristig zeigten sich kaum Unterschiede bezüglich der Stabilität. Die Patellarsehne weist als „Bone-tendon-bone-Transplantat“ (BTB) eine erhöhte Entnahmemorbidität im Vergleich auf. So kann es im postoperativen Verlauf zu patellofemoralen Dysfunktionen oder Reizungen der Patellarsehne kommen. Wesentlicher Vorteil des BTB ist die schnelle Einheilung der Knochenblöcke nach ca. 6 Wochen und somit die Möglichkeit einer aggressiveren Nachbehandlung [16]. Gerade deshalb sehen viele beim jungen Leistungssportler eher die Indikation zu einem BTB-Transplantat, da hier bei verminderter Compliance ein höheres Rerupturrisiko besteht. Auch sind mögliche spätere Revisionen, welche beim jüngeren Sportler wahrscheinlicher sind, einfacher durch die verwendeten Knochenblöcke. Transplantate aus Semitendinosusund Gracilissehne weisen vergleichbare Langzeitstabilität bei geringerer Entnahmemorbidität auf. Es ist jedoch mit einem langsameren Einheilungsprozess postoperativ im Vergleich zu den Knochenblocktransplantaten zu rechnen. Je nach Bedarf können die Sehnen zur Einzel- oder Doppelbündelrekonstruktion flexibel verwendet werden – bis zu 8-strängige Transplantate sind möglich. D Heutzutage wird das Konzept
der anatomischen VKB-Rekon struktion verfolgt. Das heißt der femorale und tibiale Bohrkanal sollte im Bereich der anatomischen Insertion („footprint“) positioniert werden [18]. Beide funktionellen Bündel, das anteromediale (AM) und das posterolaterale (PM) müssen berücksichtigt werden. Anatomische Rekonstruktionen können in Einzel- und Doppelbündeltechnik erfolgen. Zur genauen Abgrenzung des femoralen „footprint“ ist der arthroskopische Blick über das mediale Portal unerlässlich (Portalblick). Nur so wird si-
chergestellt, dass auch eine Rekonstruktion von Fasern des PL-Bündels in der femoralen Insertion bei der Einzelbündeltechnik erfolgt. Die Bohrung des femoralen Kanals sollte dann durch das mediale Portal erfolgen. Auch die Anlage des tibialen Bohrkanals orientiert sich an der anatomischen Insertionszone. Diese hat durchschnittlich eine Ausdehnung von 17 mm sagittal und 11 mm in der Transversalebene. Im Rahmen der anatomischen Rekonstruktion mit Hamstring-Sehnen bietet es sich bei der Einzelbündeltechnik für große Insertionszonen an, ein mehr als 4-strängiges Transplantat aus Semitendinosus- und Gracilissehne zu verwenden (. Abb. 2). Alternativ kann bei großen Insertionszonen auch die Doppelbündeltechnik angewendet werden. Beim Leistungssportler wird eine möglichst frühzeitige operative Versorgung nach spätestens 48 h angestrebt. Im Leistungssport besteht meist eine bestens organisierte ärztliche Betreuung vor Ort sowie die Möglichkeit einer weiterführenden bildgebenden Diagnostik inklusive MRT in einer klinischen Einrichtung im Hintergrund. Somit kann das enge Zeitfenster für eine Primärversorgung eingehalten werden. Es gibt keine klinische Studie, welche eine Primärversorgung in einem engen Zeitfenster mit einer Versorgung im Intervall vergleicht. Verschiedene Autoren konnten jedoch zeigen, dass kein wesentlicher Unterschied in Kraft und Funktion des operierten Kniegelenkes in Abhängigkeit vom Operationszeitpunkt bestand [2, 10, 11]. Der wesentliche Vorteil für den Leistungssportler ist der Zeitgewinn und die damit mögliche frühere Rückkehr in Training und Wettkampfsport. Ein weiterer wesentlicher Vorteil der Primärversorgung ist die Möglichkeit der frühzeitigen Mitbehandlung von Begleitverletzungen. Instabile Risse der Kollateralbänder werden durch die postoperative Orthesenbehandlung nach Primärversorgung mitbehandelt, nach sofortiger Stabilisierung des zentralen Pfeilers des Kniegelenks ist von einer besseren Heilungstendenz der Kollateralbänder im Vergleich zur Versorgung des VKB im Intervall auszugehen.
Unfallchirurg 2014 · 117:19–23 DOI 10.1007/s00113-013-2465-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 J. Schneider
Primärversorgung meniskoligamentärer Verletzungen im Leistungssport Zusammenfassung Im Leistungssport hat sich eine primäre Versorgung der vorderen Kreuzband- (VKB-)Ruptur und ihrer Begleitverletzungen durchgesetzt. Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche zum Vergleich mit eigenen Erfahrungen. Die operative Versorgung sollte nach spätestens 48 h erfolgen. Der wesentliche Vorteil für den Athleten ist der Zeitgewinn und die damit frühere Rückkehr zu Training und Wettkampfsport. Die frühzeitige Mitversorgung und -behandlung von Begleitverletzungen lassen hier sogar eine bessere Heilungstendenz vermuten. Für den Operateur stellt die Primärversorgung jedoch eine größere Herausforderung im Vergleich zur Operation im Intervall dar. Schlüsselwörter Kreuzband, vorderes · Leistungssport · Begleitverletzungen · Skisport, alpiner · Hochrisikosportarten
Early surgery for menisco-ligamental injuries in elite athletes Abstract For elite athletes with anterior cruciate ligament (ACL) rupture, surgical management in the acute phase has become widespread practice. After performing a selective review of the literature using PubMed, these results were compared with our own experience. Surgery including concomitant injuries should be performed within the first 48 h. The principal advantage for athletes is the possibility of an earlier return to training and competition. The acute treatment of concomitant injuries may also improve outcome. Treatment in the acute phase, however, may be more demanding for the surgeon than surgery at a later point in time. Keywords Cruciate ligament, anterior · Elite athletes · Concomitant injuries · Skiing, alpine · High-risk sports
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Abb. 3 9 Instabiler Längsriss des Außenmeniskushinterhorns
Abb. 4 9 Längsriss des Außenmeniskushinterhorns nach Refixation mit einem Refixationssystem (Omnispan®) D Eine der häufigsten Begleit-
schäden der VKB-Ruptur ist die primäre Meniskusverletzung. Die Inzidenz liegt hier zwischen 15 und 40% [13]. Im Rahmen der Primärversorgung des VKB werden weit weniger Verletzungen des Innenmeniskus gesehen (z. B. klassische „unhappy triad“ mit Innenbandläsion), als frische Schäden im Bereich des Außenmeniskushinterhorns (. Abb. 3). Diese sind weit häufiger anzutreffen und entstehen durch die Luxation des lateralen Tibiaplateaus vor den Femurkondylus im Rahmen des Pathomechanismus. Das Außenmeniskushinterhorn wird dadurch nach dorsal gezogen und evtl. zwischen Femurkondylus und Tibiaplateau eingeklemmt. Die im MRT meist gut sichtbaren kartilaginären und/oder ossären („bone bruise“) Schäden an Femur und Tibia in Verbindung mit Außenmeniskusläsion und VKB-Ruptur werden als „laterales Quartett“ bezeichnet. Intraoperativ zeigen sich
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im Bereich des Außenmeniskushinterhorns auch teils komplexe, überwiegend radiäre Rissformen und Ausrisse der dorsalen Aufhängung. Aufgrund der kompletten Durchtrennung der zirkumferenten Fasern des Meniskus kommen diese Rissformen biomechanisch einer kompletten Außenmeniskektomie gleich. Instabile Längsrisse in der „red-“ und „red/ white-zone“ sollten trotz der dadurch etwas verlängerten Rehabilitationszeit auch beim Leistungssportler refixiert werden. Für die Meniskusrefixation im Rahmen einer primären VKB-Versorgung ist ein geringeres Rerupturrisiko zu vermuten (. Abb. 4). Kürzere, stabile Längsrisse weisen bei gleichzeitiger Kniegelenkstabilisierung eine gute, spontane Heilungstendenz auf [19]. Die primäre Versorgung von meniskoligamentären Verletzungen stellt den Operateur zeitweise vor größere Herausforderungen, als eine Versorgung im Intervall. Zunächst besteht meist ein Hämarthros, welches konsequent ausgespült
werden muss, noch aktive Blutungsquellen müssen trotz schlechter Sicht aufgesucht und gestillt werden. Bei höhergradigen Schäden im Bereich des medialen Kapsel-Band-Apparats kann es dort zu einem Flüssigkeitsaustritt von intraartikulär kommen. Dies sorgt für schlechtere Druckverhältnisse im Gelenk und somit noch zusätzlich für eingeschränkte arthroskopische Sicht. Die austretende Arthroskopieflüssigkeit kann zu einem Anschwellen und damit Druckerhöhung in der Wade führen. Eine Erhöhung des intraartikulären Druckes ist aus diesem Grund nicht ratsam. Müssen neben der VKB-Rekonstruktion noch Begleitpathologien an Menisken und/oder Knorpel mitversorgt werden, sorgt dies für zusätzlichen zeitlichen Druck. Trotz erschwerter Bedingungen müssen die Landmarken zur anatomischen Bohrkanalplatzierung sicher abgegrenzt werden, dies ist der wesentliche Faktor für eine gute funktionelle Kniegelenkstabilität. Ist neben der VKB-Rekonstruktion eine Mensikusrefixation durchzuführen, hat es sich bewährt, zunächst das VKBTransplantat femoral zu verankern und die Bewegungszyklen („preconditioning“) vorzunehmen. Dann erfolgt die Refixation des Meniskus gefolgt von der tibialen Fixation des Transplantats. Die postoperative Nachbehandlung folgt den gängigen Schemata mit 6-wöchiger Orthesenbehandlung, 2 Wochen Teilbelastung, je nach Begleitverletzung ggf. auch länger. In der frühen postoperativen Phase wird eine begleitende CPM- („Continuous-passive-motion-“) Behandlung durchgeführt. Zur perioperativen Schmerztherapie in der Primärversorgung hat sich bei uns ein regionales Schmerzkatheterverfahren in Kombination mit einer Allgemeinnarkose als sehr effektiv herausgestellt.
Fazit für die Praxis F Die operative Primärversorgung meniskoligamentärer Verletzungen ist beim Leistungssportler gängige Praxis. F Die entsprechenden Vorteile können auch dem leistungsorientierten Hobbysportler zugute kommen. F Die Primärversorgung ist operativ anspruchsvoller.
Fachnachrichten F Trotz schwierigerer Logistik sollte die Operation innerhalb der ersten 48 h erfolgen.
Korrespondenzadresse Dr. J. Schneider MVZ Oberstdorf Trettachstraße 16, 87561 Oberstdorf jan.schneider@ mvz-oberstdorf.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Schneider gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Weltweit erstes Knorpelregister Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) startet das weltweit erste Knorpelregister (KnorpelRegister DGOU). Das Register erfasst deutschlandweit die Daten von operativ behandelten Knorpelschäden. Ziel des Registers ist es, die Bedeutung knorpelchirurgischer Therapien, insbesondere innovativer Verfahren, in Bezug auf Symptomlinderung, funktionelle Behandlungsergebnisse und auf das Vermeiden einer Arthrose zu überprüfen. Gleichzeitig lassen sich verfahrensspezifische Komplikationen erfassen und die angewandten Methoden auf ihre Sicherheit und den Nutzen für die Patienten untersuchen. Umgesetzt wird das Projekt vom Studienzentrum des Universitätsklinikums Freiburg. Derzeit beteiligen sich im gesamten Bundesgebiet bereits 19 Kliniken, die sich auf die Behandlung von Knorpelerkrankungen spezialisiert haben. Bis Ende 2014 sollen weitere 30 Kliniken hinzukommen. Das KnorpelRegister DGOU ist Teil der Initiative „Qualität und Sicherheit in Orthopädie und Unfallchirurgie“, ein langfristiges Programm der DGOU zur Verbesserung der Patientensicherheit und der Versorgungsqualität. Es beinhaltet neben der Einrichtung von Registern für spezielle Behandlungsprozesse auch Auditverfahren zur externen Überprüfung von Behandlungsprozessen. Im Zentrum stehen dabei das EndoCert®-System zur Zertifizierung von Endoprothetischen Versorgungszentren und das TraumaNetzwerk DGU® zur Zertifizierung von Traumazentren für die Versorgung Schwerverletzter. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) e.V., www.dgou.de
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Die häufigste Bandverletzung im alpinen Skisport ist die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB, . Abb. 1). Sie kann zu einer subjektiven Instabilität des Kniegelenks führen und damit den Sportler deutlich beeinträchtigen. Langfristig kann eine Instabilität des Kniegelenks zu einer manifesten posttraumatischen Arthrose führen. Im Leistungssport hat sich die operative Bandstabilisierung nach VKB-Verletzungen durchgesetzt. Im Gegensatz zum Alltag in Klinik und Praxis wird beim Leistungssportler eine möglichst frühzeitige, wenn möglich primäre Versorgung angestrebt. Der wesentliche Vorteil für den Sportler ist der Zeitgewinn. Auf weitere Vorteile sowie Probleme und Risiken soll im folgenden Artikel eingegangen werden.
Epidemiologie und Unfallmechanismus Risikosportarten für eine Verletzung des VKB sind Mannschafts- und Kontaktsportarten wie Fußball, Handball und Basketball sowie der alpine Skisport. In den USA beispielsweise treten 100.000– 250.000 VKB-Rupturen pro Jahr auf [8]. Frauen sind deutlich häufiger von VKBVerletzungen betroffen als Männer [1, 3, 7, 9]. Die gefährlichsten Spielsituationen in Mannschaftssportarten für eine VKB-
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Primärversorgung meniskoligamentärer Verletzungen im Leistungssport Ruptur sind die Landung nach einem Sprung, das plötzliche Abstoppen oder eine plötzliche Drehbewegung [17]. Im alpinen Skisport galt früher das Verkanten nach außen als klassischer Pathomechanismus der VKB-Verletzung. Heute sind mehrere Verletzungsmechanismen, v. a. aus dem alpinen Rennsport bekannt. Ein Großteil der Verletzungen entsteht bei tief flektiertem, innenrotiertem Knie wobei der Körperschwerpunkt sich hinter dem Knie befindet – der sog. „Phantomfußmechanismus“ [5].
Diagnostik Eine Verletzung des VKB lässt sich meist klinisch gut diagnostizieren. Frische Verletzungen lassen sich in der Sportlerbetreuung frühzeitig vor Ort häufig besser erkennen als in späteren Untersuchungen, wenn ein Hämarthros zu schmerzhafter Kapselspannung und damit Abwehrkontraktion führt. D Ein Hämarthros ist immer ein
wichtiger Hinweis auf eine mögliche Kreuzbandverletzung [20]. Klassische Funktionsuntersuchungen sind die Schubladentests. Der Schubladentest in 90° Beugung ist meist schwieriger zu beurteilen als der LachmannTest in 20° Beugung. Hier wird der Einfluss der ischiocruralen Muskulatur minimiert und eine bessere Beurteilung er-
möglicht. Dynamische Subluxationstests wie Pivot-shift- oder Slocum-Test machen sich, den nach VKB-Ruptur entkoppelten Roll-Gleit-Mechanismus zunutze. Bei valgisiertem und innenrotiertem Knie kommt es zwischen 0 und 30° Flexion zu einer Subluxation der Tibia. Ab 30° Flexion kommt es durch den Zug des Tractus iliotibialis zu einem spürbaren Repositionsschnappen. Bildgebende Diagnostik mittels Röntgen muss stets primär erfolgen, um knöcherne Verletzungen wie Tibiakopffrakturen oder knöcherne Bandausrisse (Avulsionsfrakturen) zu erkennen. Auch der bei Kindern häufige knöcherne VKB-Ausriss im Bereich der Eminentia intercondylaris ist bei Erwachsenen möglich. Der knöcherne Kapsel-Band-Ausriss im Bereich der anterolateralen Tibia, das sog. „Segond-Fragment“, gilt als pathognomonisch für die VKB-Ruptur. Manchmal zeigt sich im seitlichen Strahlengang auch eine typische Delle am lateralen Femurkondylus. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt eine hohe Sensitivität in der Diagnostik von Bandverletzungen des Kniegelenks. Im MRT lassen sich Begleitverletzungen an Menisken und Knorpel erkennen, Ödeme des Knochens („bone bruise“) und Ergussbildung können Hinweise zu Verletzungszeitpunkt und -mechanismus liefern.
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Abb. 1 9 Frische VKB-Ruptur
Abb. 2 9 Primärversorgung einer VKB-Ruptur mit 6-fach Semitendinosus-/ Gracilistransplantat
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Schnelle Diagnostik und das Erkennen von Begleitverletzungen sind Voraussetzung für eine frühe operative Versorgung Die ärztliche Betreuung im Leistungssport ist heutzutage durch Mannschaftsärzte und klinische Einrichtungen in der Hinterhand meist hervorragend organisiert. Dies kommt dem Sportler zugute, meist ist bereits wenige Stunden nach Unfallereignis eine bildgebende Diagnostik inklusive MRT erfolgt. Die schnelle Diagnostik und das Erkennen von Begleitverletzungen sind zwingende Voraussetzung für eine frühe operative Versorgung.
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Operationsindikation und Zeitpunkt Dem sportlich aktiven Patienten wird bei VKB-Ruptur heute überwiegend zu einer operativen Stabilisierung geraten. Begründung hierfür ist häufig die hohe Inzidenz von instabilitätsbedingten Folgeschäden an Knorpel und Menisken. Schädigungen der Menisken aufgrund pathologischer Scherkräfte können hier bis zu 80% nach 10 Jahren betragen [13]. Trotzdem liegen zahlreiche Arbeiten vor, die belegen, dass kein signifikanter Unterschied bezüglich degenerativer Veränderungen nach operativer vs. konservativer Therapie der VKB-Ruptur zu finden ist [4, 12]. Einigkeit herrscht bezüglich der Tatsache, dass die Verletzung des VKB an sich zu einem höheren Arthroserisiko führt. Jedoch entwickeln bei Wei-
tem nicht alle Patienten Sekundärschäden oder degenerative Veränderungen. Nur wenigen Parametern konnte ein Einfluss auf die instabilitätsbedingte Entwicklung von Sekundärschäden nachgewiesen werden. So besteht hier ein Zusammenhang mit Sportart und mit dem jeweiligen Aktivitätsniveau des Sportlers. Vor allem für die sog. „high-risk pivoting sports“ wurden radiologische Veränderungen im Verlauf beobachtet [6]. Wichtigste Begleitverletzung einer VKB-Ruptur scheint die Meniskusläsion zu sein. Im 10-Jahres-Follow-up stieg die Arthroseinzidenz von 13 auf 48% im Vergleich zur isolierten VKB-Verletzung [15]. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass je aktiver der kreuzbandverletzte Patient ist, umso eher sollte die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden. Patienten aus Hochrisikosportarten, wie dem alpinen Skisport, sollte primär zu einer operativen Stabilisierung geraten werden. Weitere Argumente für eine operative Kniegelenkstabilisierung sind begleitende Verletzungen an Menisken und Seitenbändern. Der Zeitpunkt der operativen Versorgung hat einen Einfluss auf das Arthrofi broserisiko. Es wurde daher lange Zeit ausschließlich eine Versorgung im Intervall nach frühestens 6 Wochen durchgeführt, nachdem verschiedene Autoren über erhöhte Arthrofibroseraten bei früheren Operationen berichteten. Primär wurde häufig eine VKB-Stumpfresektion durchgeführt, teils in Kombination mit der Versorgung von Begleitverletzungen. Nachdem sich diese Arbeiten teils auf heute veraltete Operationsverfahren, teils auf heute unübliche Nachbehandlungskonzepte beziehen, wurde dieses Vorgehen vollständig verlassen. Weniger der Operationstzeitpunkt sondern andere Faktoren wie Reizzustand und Bewegungsausmaß des Gelenks haben Einfluss auf das Arthrofibroserisiko [14]. Unabhängig vom Reizzustand des Gelenks hat sich bei der Akutversorgung der VKB-Ruptur ein relativ striktes Zeitfenster von maximal 48 h nach Verletzungsereignis durchgesetzt. Stets sollte eine einzeitige Versorgung aller Begleitverletzungen angestrebt werden.
Zusammenfassung · Abstract
Operationstechnik Die zahlenmäßig heute am häufigsten verwendeten Transplantate zum VKB-Ersatz sind die Patellarsehne und die HamstringSehnen (Semitendinosus/Gracilis). In vielen Studien wurden die beiden Transplantate miteinander verglichen. Langfristig zeigten sich kaum Unterschiede bezüglich der Stabilität. Die Patellarsehne weist als „Bone-tendon-bone-Transplantat“ (BTB) eine erhöhte Entnahmemorbidität im Vergleich auf. So kann es im postoperativen Verlauf zu patellofemoralen Dysfunktionen oder Reizungen der Patellarsehne kommen. Wesentlicher Vorteil des BTB ist die schnelle Einheilung der Knochenblöcke nach ca. 6 Wochen und somit die Möglichkeit einer aggressiveren Nachbehandlung [16]. Gerade deshalb sehen viele beim jungen Leistungssportler eher die Indikation zu einem BTB-Transplantat, da hier bei verminderter Compliance ein höheres Rerupturrisiko besteht. Auch sind mögliche spätere Revisionen, welche beim jüngeren Sportler wahrscheinlicher sind, einfacher durch die verwendeten Knochenblöcke. Transplantate aus Semitendinosusund Gracilissehne weisen vergleichbare Langzeitstabilität bei geringerer Entnahmemorbidität auf. Es ist jedoch mit einem langsameren Einheilungsprozess postoperativ im Vergleich zu den Knochenblocktransplantaten zu rechnen. Je nach Bedarf können die Sehnen zur Einzel- oder Doppelbündelrekonstruktion flexibel verwendet werden – bis zu 8-strängige Transplantate sind möglich. D Heutzutage wird das Konzept
der anatomischen VKB-Rekon struktion verfolgt. Das heißt der femorale und tibiale Bohrkanal sollte im Bereich der anatomischen Insertion („footprint“) positioniert werden [18]. Beide funktionellen Bündel, das anteromediale (AM) und das posterolaterale (PM) müssen berücksichtigt werden. Anatomische Rekonstruktionen können in Einzel- und Doppelbündeltechnik erfolgen. Zur genauen Abgrenzung des femoralen „footprint“ ist der arthroskopische Blick über das mediale Portal unerlässlich (Portalblick). Nur so wird si-
chergestellt, dass auch eine Rekonstruktion von Fasern des PL-Bündels in der femoralen Insertion bei der Einzelbündeltechnik erfolgt. Die Bohrung des femoralen Kanals sollte dann durch das mediale Portal erfolgen. Auch die Anlage des tibialen Bohrkanals orientiert sich an der anatomischen Insertionszone. Diese hat durchschnittlich eine Ausdehnung von 17 mm sagittal und 11 mm in der Transversalebene. Im Rahmen der anatomischen Rekonstruktion mit Hamstring-Sehnen bietet es sich bei der Einzelbündeltechnik für große Insertionszonen an, ein mehr als 4-strängiges Transplantat aus Semitendinosus- und Gracilissehne zu verwenden (. Abb. 2). Alternativ kann bei großen Insertionszonen auch die Doppelbündeltechnik angewendet werden. Beim Leistungssportler wird eine möglichst frühzeitige operative Versorgung nach spätestens 48 h angestrebt. Im Leistungssport besteht meist eine bestens organisierte ärztliche Betreuung vor Ort sowie die Möglichkeit einer weiterführenden bildgebenden Diagnostik inklusive MRT in einer klinischen Einrichtung im Hintergrund. Somit kann das enge Zeitfenster für eine Primärversorgung eingehalten werden. Es gibt keine klinische Studie, welche eine Primärversorgung in einem engen Zeitfenster mit einer Versorgung im Intervall vergleicht. Verschiedene Autoren konnten jedoch zeigen, dass kein wesentlicher Unterschied in Kraft und Funktion des operierten Kniegelenkes in Abhängigkeit vom Operationszeitpunkt bestand [2, 10, 11]. Der wesentliche Vorteil für den Leistungssportler ist der Zeitgewinn und die damit mögliche frühere Rückkehr in Training und Wettkampfsport. Ein weiterer wesentlicher Vorteil der Primärversorgung ist die Möglichkeit der frühzeitigen Mitbehandlung von Begleitverletzungen. Instabile Risse der Kollateralbänder werden durch die postoperative Orthesenbehandlung nach Primärversorgung mitbehandelt, nach sofortiger Stabilisierung des zentralen Pfeilers des Kniegelenks ist von einer besseren Heilungstendenz der Kollateralbänder im Vergleich zur Versorgung des VKB im Intervall auszugehen.
Unfallchirurg 2014 · 117:19–23 DOI 10.1007/s00113-013-2465-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 J. Schneider
Primärversorgung meniskoligamentärer Verletzungen im Leistungssport Zusammenfassung Im Leistungssport hat sich eine primäre Versorgung der vorderen Kreuzband- (VKB-)Ruptur und ihrer Begleitverletzungen durchgesetzt. Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche zum Vergleich mit eigenen Erfahrungen. Die operative Versorgung sollte nach spätestens 48 h erfolgen. Der wesentliche Vorteil für den Athleten ist der Zeitgewinn und die damit frühere Rückkehr zu Training und Wettkampfsport. Die frühzeitige Mitversorgung und -behandlung von Begleitverletzungen lassen hier sogar eine bessere Heilungstendenz vermuten. Für den Operateur stellt die Primärversorgung jedoch eine größere Herausforderung im Vergleich zur Operation im Intervall dar. Schlüsselwörter Kreuzband, vorderes · Leistungssport · Begleitverletzungen · Skisport, alpiner · Hochrisikosportarten
Early surgery for menisco-ligamental injuries in elite athletes Abstract For elite athletes with anterior cruciate ligament (ACL) rupture, surgical management in the acute phase has become widespread practice. After performing a selective review of the literature using PubMed, these results were compared with our own experience. Surgery including concomitant injuries should be performed within the first 48 h. The principal advantage for athletes is the possibility of an earlier return to training and competition. The acute treatment of concomitant injuries may also improve outcome. Treatment in the acute phase, however, may be more demanding for the surgeon than surgery at a later point in time. Keywords Cruciate ligament, anterior · Elite athletes · Concomitant injuries · Skiing, alpine · High-risk sports
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Leitthema
Abb. 3 9 Instabiler Längsriss des Außenmeniskushinterhorns
Abb. 4 9 Längsriss des Außenmeniskushinterhorns nach Refixation mit einem Refixationssystem (Omnispan®) D Eine der häufigsten Begleit-
schäden der VKB-Ruptur ist die primäre Meniskusverletzung. Die Inzidenz liegt hier zwischen 15 und 40% [13]. Im Rahmen der Primärversorgung des VKB werden weit weniger Verletzungen des Innenmeniskus gesehen (z. B. klassische „unhappy triad“ mit Innenbandläsion), als frische Schäden im Bereich des Außenmeniskushinterhorns (. Abb. 3). Diese sind weit häufiger anzutreffen und entstehen durch die Luxation des lateralen Tibiaplateaus vor den Femurkondylus im Rahmen des Pathomechanismus. Das Außenmeniskushinterhorn wird dadurch nach dorsal gezogen und evtl. zwischen Femurkondylus und Tibiaplateau eingeklemmt. Die im MRT meist gut sichtbaren kartilaginären und/oder ossären („bone bruise“) Schäden an Femur und Tibia in Verbindung mit Außenmeniskusläsion und VKB-Ruptur werden als „laterales Quartett“ bezeichnet. Intraoperativ zeigen sich
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im Bereich des Außenmeniskushinterhorns auch teils komplexe, überwiegend radiäre Rissformen und Ausrisse der dorsalen Aufhängung. Aufgrund der kompletten Durchtrennung der zirkumferenten Fasern des Meniskus kommen diese Rissformen biomechanisch einer kompletten Außenmeniskektomie gleich. Instabile Längsrisse in der „red-“ und „red/ white-zone“ sollten trotz der dadurch etwas verlängerten Rehabilitationszeit auch beim Leistungssportler refixiert werden. Für die Meniskusrefixation im Rahmen einer primären VKB-Versorgung ist ein geringeres Rerupturrisiko zu vermuten (. Abb. 4). Kürzere, stabile Längsrisse weisen bei gleichzeitiger Kniegelenkstabilisierung eine gute, spontane Heilungstendenz auf [19]. Die primäre Versorgung von meniskoligamentären Verletzungen stellt den Operateur zeitweise vor größere Herausforderungen, als eine Versorgung im Intervall. Zunächst besteht meist ein Hämarthros, welches konsequent ausgespült
werden muss, noch aktive Blutungsquellen müssen trotz schlechter Sicht aufgesucht und gestillt werden. Bei höhergradigen Schäden im Bereich des medialen Kapsel-Band-Apparats kann es dort zu einem Flüssigkeitsaustritt von intraartikulär kommen. Dies sorgt für schlechtere Druckverhältnisse im Gelenk und somit noch zusätzlich für eingeschränkte arthroskopische Sicht. Die austretende Arthroskopieflüssigkeit kann zu einem Anschwellen und damit Druckerhöhung in der Wade führen. Eine Erhöhung des intraartikulären Druckes ist aus diesem Grund nicht ratsam. Müssen neben der VKB-Rekonstruktion noch Begleitpathologien an Menisken und/oder Knorpel mitversorgt werden, sorgt dies für zusätzlichen zeitlichen Druck. Trotz erschwerter Bedingungen müssen die Landmarken zur anatomischen Bohrkanalplatzierung sicher abgegrenzt werden, dies ist der wesentliche Faktor für eine gute funktionelle Kniegelenkstabilität. Ist neben der VKB-Rekonstruktion eine Mensikusrefixation durchzuführen, hat es sich bewährt, zunächst das VKBTransplantat femoral zu verankern und die Bewegungszyklen („preconditioning“) vorzunehmen. Dann erfolgt die Refixation des Meniskus gefolgt von der tibialen Fixation des Transplantats. Die postoperative Nachbehandlung folgt den gängigen Schemata mit 6-wöchiger Orthesenbehandlung, 2 Wochen Teilbelastung, je nach Begleitverletzung ggf. auch länger. In der frühen postoperativen Phase wird eine begleitende CPM- („Continuous-passive-motion-“) Behandlung durchgeführt. Zur perioperativen Schmerztherapie in der Primärversorgung hat sich bei uns ein regionales Schmerzkatheterverfahren in Kombination mit einer Allgemeinnarkose als sehr effektiv herausgestellt.
Fazit für die Praxis F Die operative Primärversorgung meniskoligamentärer Verletzungen ist beim Leistungssportler gängige Praxis. F Die entsprechenden Vorteile können auch dem leistungsorientierten Hobbysportler zugute kommen. F Die Primärversorgung ist operativ anspruchsvoller.
Fachnachrichten F Trotz schwierigerer Logistik sollte die Operation innerhalb der ersten 48 h erfolgen.
Korrespondenzadresse Dr. J. Schneider MVZ Oberstdorf Trettachstraße 16, 87561 Oberstdorf jan.schneider@ mvz-oberstdorf.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Schneider gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Weltweit erstes Knorpelregister Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) startet das weltweit erste Knorpelregister (KnorpelRegister DGOU). Das Register erfasst deutschlandweit die Daten von operativ behandelten Knorpelschäden. Ziel des Registers ist es, die Bedeutung knorpelchirurgischer Therapien, insbesondere innovativer Verfahren, in Bezug auf Symptomlinderung, funktionelle Behandlungsergebnisse und auf das Vermeiden einer Arthrose zu überprüfen. Gleichzeitig lassen sich verfahrensspezifische Komplikationen erfassen und die angewandten Methoden auf ihre Sicherheit und den Nutzen für die Patienten untersuchen. Umgesetzt wird das Projekt vom Studienzentrum des Universitätsklinikums Freiburg. Derzeit beteiligen sich im gesamten Bundesgebiet bereits 19 Kliniken, die sich auf die Behandlung von Knorpelerkrankungen spezialisiert haben. Bis Ende 2014 sollen weitere 30 Kliniken hinzukommen. Das KnorpelRegister DGOU ist Teil der Initiative „Qualität und Sicherheit in Orthopädie und Unfallchirurgie“, ein langfristiges Programm der DGOU zur Verbesserung der Patientensicherheit und der Versorgungsqualität. Es beinhaltet neben der Einrichtung von Registern für spezielle Behandlungsprozesse auch Auditverfahren zur externen Überprüfung von Behandlungsprozessen. Im Zentrum stehen dabei das EndoCert®-System zur Zertifizierung von Endoprothetischen Versorgungszentren und das TraumaNetzwerk DGU® zur Zertifizierung von Traumazentren für die Versorgung Schwerverletzter. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) e.V., www.dgou.de
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