Korrespondenz | Correspondence

Leserbrief

Früher Einsatz von Biologika bei der Kor espondenz rheumatoiden Arthritis nach dem ersten DMARD – contra

Online Publikation: Dtsch Med Wochenschr 02013; 1380 : 2620 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 0

Als internistischer Rheumatologe mit mehr als 20 Jahren Berufserfahrung in diesem Fach teile ich im Prinzip durchaus die Zurückhaltung bei dem frühen Einsatz von Biologika, welche der Kollege Keyßer vertritt [1]. Leider lässt er jedoch bei der Frage, ob die initiale Therapie mit MTX bei fehlendem Erreichen einer Remission ausgeschöpft wurde, einen ganz wesentlichen Gesichtspunkt außer Acht: es ist ein erheblicher klinischer Unterschied, ob MTX primär oral oder parenteral eingesetzt wird. Die parenterale, im Allgemeinen subkutane, Gabe ist deutlich wirksamer und oft auch verträglicher als die orale Gabe. Leider wird diese Tatsache auch in der aktuellen S1-Leitlinie der DGRh nicht hinreichend gewürdigt und

die parenterale Gabe erst nach einer nicht ausreichenden Wirkung der oralen Gabe empfohlen. Durch eine möglichst früh einsetzende und engagierte konventionelle Therapie lässt sich in vielen Fällen der Einsatz der extrem kostenintensiven Biologika vermeiden. Konkret könnte dieses beispielsweise wie folgt umgesetzt werden: initial nach Ausschluss einer Kontraindikation MTX in ausreichender Dosis (z. B. 15 mg) parenteral in Kombination mit Prednisolon (z. B. 15 mg). Falls nach 8 Wochen die Remission nicht erzielt ist, Einleitung der Kombination von MTX s.c. vorzugsweise mit Leflunomid. Besteht nach 2 weiteren Monaten immer noch eine Kortikoid-Pflicht oberhalb der Cushing-Schwelle, kann zunächst eine

Remissionsinduktion z. B. mit einem TNF-α-Blocker erfolgen. die konventionelle Therapie wird fortgeführt mit dem Ziel, nach Erreichen der Remission die Therapie mit dem TNF-α-Blocker stufenweise zu deeskalieren und die Therapie mit dem Prednisolon möglichst zu beenden. Mit diesem Prozedere gelingt es nicht nur meiner Erfahrung nach, den längerfristigen Einsatz kostenintensiver Biologika deutlich zu minimieren. Literatur 1 Keyßer G. Früher Einsatz von Biologika bei der rheumatoiden Arthritis nach dem ersten DMARD – contra. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 1851 Korrespondenz Dr. Ulrich Thomann Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie/Physikalische Therapie, Chefarzt der Inneren Abteilung, Sankt Franziskus Hospital 49393 Lohne eMail [email protected] DOI 10.1055/s-0033-1359866

Erwiderung

Erwiderung Kor espondenz|Cor espondence

Online Publikation: Dtsch Med Wochenschr 0 2013; 1380 : 1 · subkutane 0 © Georg Thieme Verlag KG ·Methotrexat Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721 439-4 13 Präferenzen des PatiDie Gabe von geschichte und die

(MTX) hat sich in der Tat in einer randomisierten Studie als effektivere und gleichgut verträgliche Therapie im Vergleich zur oralen Applikation herausgestellt [1]. Dennoch ist orales MTX unzweifelhaft eine effektive Erstlinientherapie. Gegen einen generellen Einsatz von MTX als subkutane Injektion sprechen nach meinem Dafürhalten die für den Patienten einfachere Applikationsform und der deutlich günstigere Preis des oralen Präparats sowie die Tatsache, dass von der Mehrzahl der Patienten orales MTX gut und langfristig vertragen werden kann. Die S1-Leitlinie der DGRh von 2012 formuliert nicht explizit, dass MTX als orales Präparat gestartet werden sollte, empfiehlt aber die Umsetzung auf subkutane Gabe bei unzureichender Wirkung. Ich plädiere dafür, bei der Entscheidung, mit welcher Applikationsform zu beginnen ist, die Krankheitsaktivität, die Vor-

enten zu berücksichtigen. Die Kombination von MTX und Leflunomid ist die in Deutschland am häufigsten eingesetzte Kombination konventioneller Basistherapeutika. Für sie spricht nicht zuletzt die einfachere Einnahme im Vergleich zur Dreifachkombination MTX/Sulfasalazin/Hydroxychlorochin. Allerdings ist gerade die letztgenannte Kombination in klinischen Studien sehr gründlich untersucht worden und gilt als international etabliert. Die Fachinformation von Leflunomid enthält hingegen nach wie vor einen Hinweis auf die Anwendungsbeschränkung „Gleichzeitige Verabreichung von hepato- oder hämatotoxischen DMARD (z. B. Methotrexat)“ [2], so dass – trotz der in der Praxis häufigen Anwendung dieser Kombination – eine offizielle Empfehlung dafür nicht ausgeprochen werden kann.

Literatur 1 Braun J. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008; 58: 73–81 2 Rote Liste® Service GmbH. Rote Liste 2013. Frankfurt/Main, Rote Liste® Service GmbH 2013 Korrespondenz Prof. Dr. med. habil. Gernot Keyßer Leiter des Bereichs Rheumatologie, Universitätsklinikum Halle, Department für Innere Medizin, Klinik für Innere Medizin II Ernst-Grube-Str. 40 06097 Halle (Saale) Tel. 0345/557-1996 Fax 0345/557-4934 eMail [email protected] DOI 10.1055/s-0033-1359867

Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 2620

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