ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(3):106–111
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Original
Efecto de la cirugía de las cataratas congénitas unilaterales sobre el crecimiento ocular axial y el aplanamiento corneal ˜ c R. Borghol-Kassar a,∗ , J.L. Menezo-Rozalén b , M.A. Harto-Castano y M.C. Desco-Esteban b a b c
˜ Hospital de Manacor, Islas Baleares, Espana ˜ Fundación Oftalmológica del Mediterráneo, Valencia, Espana ˜ Unidad de de Oftalmología Pediátrica, Hospital Universitari La Fe, Valencia, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Estudiar el efecto de la cirugía de las cataratas congénitas unilaterales sobre el
Recibido el 28 de septiembre de 2011
crecimiento ocular y el aplanamiento corneal.
Aceptado el 8 de julio de 2014
Métodos: Realizamos un estudio transversal sobre 59 pacientes intervenidos de cataratas
On-line el 14 de enero de 2015
congénitas unilaterales. La mediana de edad de los pacientes en el momento del diagnóstico fue de 17 meses (rango intercuartílico: 5-39 meses), la mediana de edad en el momento de
Palabras clave:
la intervención fue de 28 meses (rango intercuartílico: 8-52 meses) y el tiempo medio de
Cataratas congénitas
seguimiento fue de 149,7 ± 69,9 meses (rango: 30-319 meses). Se midió la longitud axial y
Longitud axial
la curvatura corneal de ambos ojos en todos los pacientes, tanto los operados de catarata
Biometría
congénita como los no operados. Estos valores fueron comparados entre sí.
Curvatura corneal
Resultados: No se evidencian diferencias estadísticamente significativas entre ambos ojos
Queratometría
(operados y no operados) respecto a la longitud axial (p = 0,327, prueba t de Student) ni a la curvatura corneal (p = 0,078, prueba t de Student). Al realizar un subanálisis dependiendo de la agudeza visual y la edad de los pacientes en el momento de la intervención, encontramos diferencias estadísticamente significativas solo respecto a la longitud axial en el grupo de pacientes que no presentan ambliopía profunda (p = 0,007, prueba t de Student), con menor longitud axial en los ojos intervenidos respecto a los ojos sanos. Conclusiones: No encontramos cambios significativos en el crecimiento axial de los ojos intervenidos de catarata congénita unilateral respecto a sus ojos adelfos. Solo encontramos menor longitud axial en los ojos intervenidos con respecto a los ojos sanos en el grupo que no presentaba ambliopía profunda. No se hallaron diferencias respecto al aplanamiento corneal en los ojos operados con respecto a los ojos adelfos tras la cirugía de las cataratas congénitas unilaterales. ˜ © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Borghol-Kassar). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.07.001 ˜ 0365-6691/© 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Effect of unilateral congenital cataract surgery on ocular axial length growth and corneal flattening a b s t r a c t Keywords:
Objective: The aim of this article is to study the effect of unilateral congenital cataract surgery
Congenital cataract
on ocular growth and corneal flattening.
Axial length
Methods: This is a cross-sectional study of 59 patients operated on due to a unilateral con-
Biometry
genital cataract. The median age of the patients at the time of diagnosis was 17 months
Corneal curvature
(interquartile range, 5-39 months). The median age at cataract the time of surgery was 28
Keratometry
months (interquartile range, 8-52 months), and the mean follow-up between cataract surgery and assessments was 149.7 ± 69.9 months (range, 30-319 months). Axial length and corneal curvature were measured in both operated and non-operated eyes, comparing the results between them. Results: There were no statistically significant differences for axial length growth or corneal flattening between operated and non-operated eyes: axial length (P=.327, Student t test) and corneal curvature (P=.078, Student t test). A sub-analysis was performed using the visual acuity and the age of the patient at the time of surgery. The only statistically significant data (P=.007, Student t test) was a lower axial length in operated eyes compared to non-operated eyes, in the non-deep-amblyopia group. Conclusions: No significant axial length growth modifications were observed between operated and non-operated eyes. Only the non-deep-amblyopia group presented with a lower axial length in the operated eyes compared to non-operated eyes. No significant differences in corneal flattening were found between groups after unilateral congenital cataract surgery. ˜ © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
El aumento de la longitud axial (LA) del ojo junto con el aplanamiento en la curvatura corneal son los factores más influyentes sobre los cambios refractivos que se producen en el ojo humano en su crecimiento. El mayor aumento de la longitud axial del globo ocular ocurre durante los primeros 18 meses de vida1 , mientras que el cambio queratométrico ocurre fundamentalmente durante los primeros 3-6 meses1,2 . Debido ˜ se a esto, ante una cirugía de cataratas congénitas en un nino, recomienda disminuir el poder dióptrico de la lente intraocular (LIO) para producir inicialmente una hipermetropía que, gradualmente, tendería a la emetropía o moderada miopía en la edad adulta. De este modo, Dahan et al.3 aconsejan corregir ˜ a la baja en un 20% la potencia emetrópica calculada en ninos ˜ menores de 2 anos, debido a los rápidos cambios que se producen en la longitud axial y lecturas queratométricas en esta ˜ ˜ edad, mientras que en ninos de entre 2 y 8 anos recomiendan hipocorregir en un 10%, debido a que los cambios son más lentos. El objetivo del presente trabajo es valorar el efecto de la cirugía de las cataratas congénitas unilaterales sobre el crecimiento ocular y el aplanamiento corneal, mediante el estudio ˜ que han sido interde la LA y de la curvatura corneal, en ninos venidos de cataratas congénitas de un ojo y compararlo con su ojo adelfo sano.
Se realizó un estudio de corte transversal sobre un grupo de 59 pacientes, que aceptaron y firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio, de un total de 120 intervenidos de cataratas congénitas unilaterales de forma consecutiva en el periodo de enero de 1982 a septiembre de 2004, en el Servicio de Oftalmología Pediátrica del Hospital Universitario La Fe de Valencia. Todas las intervenciones fueron realizadas por 3 cirujanos, en este periodo de tiempo, con procedimientos quirúrgicos similares. Bajo anestesia general, se realizó una incisión corneal entre 3,5-6,5 mm (dependiendo de la LIO a implantar), y tras realizar la capsulotomía anterior con diatermia, el material del cristalino fue eliminado por aspiración mediante una cánula Simcoe. En 48 ojos se implantó una LIO: 41 LIO en saco capsular, una LIO de cámara anterior y 6 LIO suturadas a sulcus. Se dejaron afáquicos 11 ojos, adaptando lentes de con˜ tacto para estos ninos. Solo en 31 casos se encontró el tipo de LIO implantada: 15 LIO «Pharmacia 808C», 6 «AMO PC56LB», 5 «Pharmacia 722C», 3 «Pharmacia 722Y», una «Pharmacia 720A», y una LIO «Allergan PC40NB». En 14 ojos, la cápsula posterior se dejó intacta y en 22 ojos se realizó una capsulotomía posterior circular continua (CPCC). La CPCC se realizó con diatermia o de forma mecánica, y en 23 ojos se realizó CPCC asociada a vitrectomía anterior. El viscoelástico residual
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Longitud axial
Tabla 1 – Valores de la longitud axial y de la queratometría en los ojos operados y sanos OO Media ± DT
OS Media ± DT
Longitud axial (mm) Queratometría (D)
22,81 ± 2,74
23,09 ± 0,95
44,26 ± 2,73
43,76 ± 1,63
p
25
0,327 (NDES) 0,078 (NDES)
D: dioptrías; DT: desviación típica; mm: milímetros; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos operados; OS: ojos sanos.
Frecuencia
Parámetro
29
30
20
19
20
19
20
15 10
10 5 0
fue eliminado mediante una cánula Simcoe por aspiración y la incisión se cerró con suturas continuas o interrumpidas con nailon 10-0. En el momento del estudio de corte transversal (marzo y abril de 2007), se informó verbalmente a los pacientes, o en su caso a sus tutores legales, del objetivo del estudio y de las pruebas complementarias a realizar, y se les entregó el consentimiento informado para su lectura y posterior firma. La determinación de la LA se realizaó mediante el biómetro (Ocuscan; Alcon Fort Worth, TX, EE. UU.) mediante el procedimiento de biometría de contacto, mientras que la queratometría se realizó con el autorrefractoqueratómetro (Topcon 8100). Todas las medidas de la LA y de la queratometía tanto en los ojos sanos como en los operados se realizaron por un mismo examinador en el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario La Fe de Valencia. En un ojo intervenido no se pueden obtener los valores de la LA ni de la queratometría. En el estudio descriptivo se han expresado los datos como media, mediana, desviación típica, rango intercuartílico (RIC), mínimo y máximo. En el análisis bivariante, las variables a contrastar siguen una distribución normal (prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov). Por tanto, hemos utilizado una prueba estadística de t de Student para muestras relacionadas de comparación de medias con un nivel de significación del 5% (␣ = 0,05), con lo que cualquier valor de p < 0,05 es indicativo de una diferencia estadísticamente significativa. Por contra, un valor de p ≥ 0,05 indica ausencia de diferencia. Los datos se han analizado utilizando el paquete informático SPSS versión 15.1 (SPSS Inc, Chicago, ILL, EE. UU.).
≤ 22,5
22,51-23,5
> 23,5
Longitud axial (mm) O.O
O.S
Figura 1 – Longitud axial de los ojos intervenidos de catarata congénita comparados con sus adelfos sanos.
Los valores estadísticos de la queratometría de los ojos operados y de los ojos sanos se presentan en la tabla 1, apreciándose la similitud de las medias entre ambos grupos. Los resultados cualitativos se muestran en la figura 2. De nuevo aplicaremos una prueba t de Student de comparación de medias, obteniendo un valor de p de 0,078 (>0,05) y, por tanto, la queratometría media de los ojos operados no difiere significativamente de la queratometría media de los ojos sanos. Realizamos un subanálisis, dividiendo la muestra según la agudeza visual (AV) en 2 grupos: pacientes con ambliopía profunda (AV < 0,1), y pacientes sin ambliopía profunda (AV ≥ 0,1). La determinación de la AV se realizó con el test de Snellen o Pigassou. Los valores estadísticos de la LA y de la queratometría se muestran en las tablas 2 y 3 respectivamente, de nuevo aplicaremos una prueba t de Student de comparación de medias, encontrando diferencias estadísticamente significativas solo respecto a la LA en el grupo de no ambliopía
Queratometría 25
Resultados
25
˜ ˜ La muestra (59 ojos) corresponde a 32 ninos y 27 ninas. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 17 meses (RIC: 5-39 meses), siendo la mediana de edad en el momento de la intervención de 28 meses (RIC: 8-52 meses). El tiempo medio de seguimiento desde la intervención hasta la visita de evaluación es de 149,7 ± 69,9 meses (rango: 30-319 meses). Los valores estadísticos de la LA de los ojos operados y de los ojos sanos se recogen en la tabla 1, apreciándose la similitud de las medias entre ambos grupos. Los resultados cualitativos se muestran en la figura 1. El valor de p resultante de aplicar una prueba t de Student de comparación de medias es de 0,327 (>0,05), por tanto, la LA media de los ojos operados no difiere significativamente de la LA media de los ojos sanos.
20
22
21
20
Frecuencia
17
15 12
10 5 0 < 43
43-44 Queratometría (D)
O.O
> 44
O.S
Figura 2 – Queratometría de los ojos intervenidos de catarata congénita comparados con sus adelfos sanos.
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Tabla 2 – Comparación de los resultados de la longitud axial según grupo ambliopía profunda vs. grupo no ambliopía profunda Grupos Ambliopía profunda No ambliopía profunda
Número de casos 39 19
OO (Media ± DT) en mm
OS (Media ± DT) en mm
p*
23,23 ± 3,05 21,94 ± 1,72
23,15 ± 1 23,01 ± 0,86
0,859 (NDES) 0,007 (DES)
DES: diferencia estadísticamente significativa; DT: desviación típica; mm: milímetros; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos operados; OS: ojos sanos. ∗ Test t de Student para muestras relacionadas.
Tabla 3 – Comparación de los resultados de la queratometría según grupo ambliopía profunda vs. grupo no ambliopía profunda Grupos Ambliopía profunda No ambliopía profunda
Número de casos
OO (Media ± DT) en D
39 19
44,25 ± 2,99 44,27 ± 2,18
OS (Media ± DT) en D
p*
43,52 ± 1,37 44,23 ± 2,07
0082 (NDES) 0784 (NDES)
DT: desviación típica; D: dioptrías; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos operados; OS: ojos sanos. Test t de Student para muestras relacionadas.
∗
profunda (p = 0,007) con menor LA en los ojos intervenidos con respecto a los ojos sanos. Realizamos otro subanálisis, dividiendo la muestra según la edad de intervención en 3 grupos: pacientes con edad de intervención 30 meses. Los resultados de la LA y de la queratometría se recogen en las tablas 4 y 5, respectivamente. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la LA ni a la queratometría entre los ojos intervenidos y sanos en ninguno de los 3 grupos (t de Student de comparación de medias).
Discusión Existen diversos estudios en animales sobre el efecto de la cirugía de las cataratas sobre la LA. Lambert et al.4 concluyen que la extracción del cristalino y la implantación de la LIO en monos retrasa el crecimiento ocular, aunque ese efecto es dependiente de la edad, con poco efecto en monos con edad igual o superior a 7,5 meses5 . Otros trabajos6,7 obtienen resultados similares, concluyendo que la LA de los ojos afáquicos en monos es más corta en comparación con los ojos no intervenidos. Hay varios estudios con resultados contradictorios sobre el efecto de la cirugía de la catarata pediátrica sobre el crecimiento ocular. Esos estudios son difíciles de comparar entre sí por los distintos criterios de inclusión y exclusión, diferentes ˜ disenos (estudios retrospectivos, prospectivos, y transversales), tipo de cataratas (congénitas, evolutivas, y traumáticas), lateralidad (bilaterales, unilaterales), la edad en el momento de la cirugía, y por el método de corrección de la afaquia. Las ventajas de nuestro estudio son: el gran número de la muestra en comparación con los artículos publicados y el subanálisis según presencia o no de ambliopía profunda y según la edad de intervención. Pero la desventaja es que no disponemos de los datos de la LA ni de la queratometría previos a la intervención en un gran porcentaje de ojos. La mayoría de estudios coinciden en que no hay diferencias respecto al crecimiento ocular entre los ojos intervenidos y los
ojos no operados8–13 , resultados similares al nuestro. Así Hussin et al.8 en un estudio prospectivo sobre 36 ojos intervenidos de catarata congénita no encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la LA inicial ni durante el desarrollo del estudio entre los ojos intervenidos y los ojos control, a pesar de que el crecimiento en los ojos intervenidos (4,83 ± 1,44 mm) fue mayor que el registrado en los ojos control (4,49 ± 1,32 mm). Sminia et al.9 en un estudio retrospectivo ˜ intervenidos de cataratas congénitas unilaterasobre 45 ninos les no encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al crecimiento ocular entre los ojos intervenidos y ˜ sanos. Inatomi et al.10 en un estudio sobre 15 ninos intervenidos de cataratas congénitas unilaterales con una media ˜ ˜ de edad en el momento de la cirugía de 9,7 anos (5-15 anos) concluyen que no hay diferencias estadísticamente significativas con respecto a la LA entre los ojos intervenidos y los no operados. Flitcroft et al.11 , realizando un estudio sobre 35 ojos ˜ de 24 ninos diagnosticados de cataratas congénitas y evolutivas, concluyen que el patrón de crecimiento ocular es similar en ambos grupos (ojos intervenidos y sanos), no encontrando aceleración o retraso significativo en el incremento de la LA en los ojos pseudofáquicos en comparación con los ojos normales. Zou et al.12 en un estudio sobre 47 cataratas pediátricas (31 casos de cataratas congénitas bilaterales y 16 de cataratas unilaterales postraumáticas) concluyen que la cirugía de las cataratas con o sin implante de LIO no retrasa el crecimiento ˜ mayores de un ano. ˜ Kora et al.13 , en un estuaxial en los ninos ˜ dio sobre 16 ninos diagnosticados de cataratas congénitas y traumáticas (14 unilaterales y 2 bilaterales) no encontraron diferencias significativas respecto al incremento postoperatorio de la LA entre los ojos intervenidos y los sanos. Solo algunos estudios ofrecen dudas al respecto de esas ˜ interconclusiones. Así, Griener et al.14 , tras evaluar a 11 ninos venidos de cataratas congénitas unilaterales con un periodo ˜ de seguimiento de 5,6 anos, sugieren que posiblemente en ˜ algunos ninos exista una reducción en la LA en los ojos pseudofáquicos en comparación con los ojos normales, basando sus conclusiones en que la mayoría de sus pacientes (7/11) presentaron un menor crecimiento axial medio en los ojos
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Tabla 4 – Comparación de los resultados de la longitud axial según grupo edad intervención Grupos
Número de casos
30 meses
20 9 29
OO (Media ± DT) en mm
OS (Media ± DT) en mm
23,02 ± 3,19 21,75 ± 3,15 22,98 ± 2,26
23,12 ± 1,13 22,66 ± 1,05 23,23 ± 0,76
p* 0,860 (NDES) 0,327 (NDES) 0,512 (NDES)
DT: desviación típica; mm: milímetros; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos intervenidos; OS: ojos sanos. Test de t de Student para muestras relacionadas.
∗
Tabla 5 – Comparación de los resultados de la queratometría según grupo edad intervención Grupos
Número de casos
30 meses
20 9 29
OO (Media ± DT) en D
OS (Media ± DT) en D
p*
43,60 ± 1,32 43,40 ± 1,40 43,96 ± 1,92
0,167 (NDES) 0,342 (NDES) 0.351 (NDES)
44,69 ± 3,84 43,66 ± 1,76 44,14 ± 2
D: dioptrías; DT: desviación típica; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos intervenidos; OS: ojos sanos. Test t de Student para muestras relacionadas.
∗
intervenidos en comparación con los ojos no operados. Este resultado es similar al nuestro en el subgrupo de no ambliopía profunda en donde observamos una menor LA en el grupo de los ojos intervenidos en comparación con el grupo de los ojos sanos (tabla 2). Otras conclusiones contrarias a la anterior la presentan Leiba et al.15 que, tras realizar un estudio ˜ retrospectivo sobre 20 ninos intervenidos de cataratas congénitas unilaterales, bilaterales y traumáticas, encontraron una tendencia hacia un mayor crecimiento ocular en los ojos pseudofáquicos en comparación con los ojos normales, resultado similar al que presentan Vasavada et al.16 quienes, en su ˜ estudio prospectivo observacional sobre 158 ojos de 79 ninos, encontraron que en el grupo de las cataratas congénitas unila˜ terales los ojos intervenidos con edad igual o inferior a un ano presentaban un mayor crecimiento axial en comparación con los ojos sanos. En nuestro estudio no observamos diferencias estadísticamente significativas respecto a la LA entre los ojos intervenidos y los sanos en ninguno de los 3 subgrupos según edad de intervención (tabla 4). Con respecto a la curvatura corneal, Capozzi et al.17 concluyen que la curvatura corneal en los ojos con cataratas congénitas unilaterales es mayor que en los ojos sanos. Mientras que otros estudios10,11 observan que no hay diferencias estadísticamente significativas con respecto al poder refractivo corneal entre los ojos intervenidos y los no operados, resultado similar al nuestro, con la ventaja de que en nuestro estudio obtenemos ese resultado en ambos subanálisis según presencia o no de ambliopía profunda y según la edad de intervención. En conclusión en nuestro estudio observamos que la LA media en los ojos operados de cataratas congénitas unilaterales no difiere significativamente de los ojos no intervenidos, a excepción del grupo de no ambliopía profunda, donde sí observamos una LA menor en los ojos intervenidos con respecto a los ojos adelfos sanos. Tampoco observamos diferencias estadísticamente significativas respecto a la queratometría entre los ojos intervenidos y los sanos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A la Dra. Inmaculada Serra por su colaboración. A la Fundación Mateu Orfila por su premio de tesis doctoral. ˜ A Aina María Yanez Juan por su colaboración en el estudio estadístico. Al Servei d’Obtenció de Documents de la Biblioteca Virtual de Ciències de la Salut de les Illes Balears por su colaboración en la obtención de los artículos bibliográficos.
bibliograf í a
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la intervención fue de 28 meses (rango intercuartílico: 8-52 meses) y el tiempo medio de
Cataratas congénitas
seguimiento fue de 149,7 ± 69,9 meses (rango: 30-319 meses). Se midió la longitud axial y
Longitud axial
la curvatura corneal de ambos ojos en todos los pacientes, tanto los operados de catarata
Biometría
congénita como los no operados. Estos valores fueron comparados entre sí.
Curvatura corneal
Resultados: No se evidencian diferencias estadísticamente significativas entre ambos ojos
Queratometría
(operados y no operados) respecto a la longitud axial (p = 0,327, prueba t de Student) ni a la curvatura corneal (p = 0,078, prueba t de Student). Al realizar un subanálisis dependiendo de la agudeza visual y la edad de los pacientes en el momento de la intervención, encontramos diferencias estadísticamente significativas solo respecto a la longitud axial en el grupo de pacientes que no presentan ambliopía profunda (p = 0,007, prueba t de Student), con menor longitud axial en los ojos intervenidos respecto a los ojos sanos. Conclusiones: No encontramos cambios significativos en el crecimiento axial de los ojos intervenidos de catarata congénita unilateral respecto a sus ojos adelfos. Solo encontramos menor longitud axial en los ojos intervenidos con respecto a los ojos sanos en el grupo que no presentaba ambliopía profunda. No se hallaron diferencias respecto al aplanamiento corneal en los ojos operados con respecto a los ojos adelfos tras la cirugía de las cataratas congénitas unilaterales. ˜ © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
∗
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Congenital cataract
on ocular growth and corneal flattening.
Axial length
Methods: This is a cross-sectional study of 59 patients operated on due to a unilateral con-
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genital cataract. The median age of the patients at the time of diagnosis was 17 months
Corneal curvature
(interquartile range, 5-39 months). The median age at cataract the time of surgery was 28
Keratometry
months (interquartile range, 8-52 months), and the mean follow-up between cataract surgery and assessments was 149.7 ± 69.9 months (range, 30-319 months). Axial length and corneal curvature were measured in both operated and non-operated eyes, comparing the results between them. Results: There were no statistically significant differences for axial length growth or corneal flattening between operated and non-operated eyes: axial length (P=.327, Student t test) and corneal curvature (P=.078, Student t test). A sub-analysis was performed using the visual acuity and the age of the patient at the time of surgery. The only statistically significant data (P=.007, Student t test) was a lower axial length in operated eyes compared to non-operated eyes, in the non-deep-amblyopia group. Conclusions: No significant axial length growth modifications were observed between operated and non-operated eyes. Only the non-deep-amblyopia group presented with a lower axial length in the operated eyes compared to non-operated eyes. No significant differences in corneal flattening were found between groups after unilateral congenital cataract surgery. ˜ © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
El aumento de la longitud axial (LA) del ojo junto con el aplanamiento en la curvatura corneal son los factores más influyentes sobre los cambios refractivos que se producen en el ojo humano en su crecimiento. El mayor aumento de la longitud axial del globo ocular ocurre durante los primeros 18 meses de vida1 , mientras que el cambio queratométrico ocurre fundamentalmente durante los primeros 3-6 meses1,2 . Debido ˜ se a esto, ante una cirugía de cataratas congénitas en un nino, recomienda disminuir el poder dióptrico de la lente intraocular (LIO) para producir inicialmente una hipermetropía que, gradualmente, tendería a la emetropía o moderada miopía en la edad adulta. De este modo, Dahan et al.3 aconsejan corregir ˜ a la baja en un 20% la potencia emetrópica calculada en ninos ˜ menores de 2 anos, debido a los rápidos cambios que se producen en la longitud axial y lecturas queratométricas en esta ˜ ˜ edad, mientras que en ninos de entre 2 y 8 anos recomiendan hipocorregir en un 10%, debido a que los cambios son más lentos. El objetivo del presente trabajo es valorar el efecto de la cirugía de las cataratas congénitas unilaterales sobre el crecimiento ocular y el aplanamiento corneal, mediante el estudio ˜ que han sido interde la LA y de la curvatura corneal, en ninos venidos de cataratas congénitas de un ojo y compararlo con su ojo adelfo sano.
Se realizó un estudio de corte transversal sobre un grupo de 59 pacientes, que aceptaron y firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio, de un total de 120 intervenidos de cataratas congénitas unilaterales de forma consecutiva en el periodo de enero de 1982 a septiembre de 2004, en el Servicio de Oftalmología Pediátrica del Hospital Universitario La Fe de Valencia. Todas las intervenciones fueron realizadas por 3 cirujanos, en este periodo de tiempo, con procedimientos quirúrgicos similares. Bajo anestesia general, se realizó una incisión corneal entre 3,5-6,5 mm (dependiendo de la LIO a implantar), y tras realizar la capsulotomía anterior con diatermia, el material del cristalino fue eliminado por aspiración mediante una cánula Simcoe. En 48 ojos se implantó una LIO: 41 LIO en saco capsular, una LIO de cámara anterior y 6 LIO suturadas a sulcus. Se dejaron afáquicos 11 ojos, adaptando lentes de con˜ tacto para estos ninos. Solo en 31 casos se encontró el tipo de LIO implantada: 15 LIO «Pharmacia 808C», 6 «AMO PC56LB», 5 «Pharmacia 722C», 3 «Pharmacia 722Y», una «Pharmacia 720A», y una LIO «Allergan PC40NB». En 14 ojos, la cápsula posterior se dejó intacta y en 22 ojos se realizó una capsulotomía posterior circular continua (CPCC). La CPCC se realizó con diatermia o de forma mecánica, y en 23 ojos se realizó CPCC asociada a vitrectomía anterior. El viscoelástico residual
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Longitud axial
Tabla 1 – Valores de la longitud axial y de la queratometría en los ojos operados y sanos OO Media ± DT
OS Media ± DT
Longitud axial (mm) Queratometría (D)
22,81 ± 2,74
23,09 ± 0,95
44,26 ± 2,73
43,76 ± 1,63
p
25
0,327 (NDES) 0,078 (NDES)
D: dioptrías; DT: desviación típica; mm: milímetros; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos operados; OS: ojos sanos.
Frecuencia
Parámetro
29
30
20
19
20
19
20
15 10
10 5 0
fue eliminado mediante una cánula Simcoe por aspiración y la incisión se cerró con suturas continuas o interrumpidas con nailon 10-0. En el momento del estudio de corte transversal (marzo y abril de 2007), se informó verbalmente a los pacientes, o en su caso a sus tutores legales, del objetivo del estudio y de las pruebas complementarias a realizar, y se les entregó el consentimiento informado para su lectura y posterior firma. La determinación de la LA se realizaó mediante el biómetro (Ocuscan; Alcon Fort Worth, TX, EE. UU.) mediante el procedimiento de biometría de contacto, mientras que la queratometría se realizó con el autorrefractoqueratómetro (Topcon 8100). Todas las medidas de la LA y de la queratometía tanto en los ojos sanos como en los operados se realizaron por un mismo examinador en el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario La Fe de Valencia. En un ojo intervenido no se pueden obtener los valores de la LA ni de la queratometría. En el estudio descriptivo se han expresado los datos como media, mediana, desviación típica, rango intercuartílico (RIC), mínimo y máximo. En el análisis bivariante, las variables a contrastar siguen una distribución normal (prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov). Por tanto, hemos utilizado una prueba estadística de t de Student para muestras relacionadas de comparación de medias con un nivel de significación del 5% (␣ = 0,05), con lo que cualquier valor de p < 0,05 es indicativo de una diferencia estadísticamente significativa. Por contra, un valor de p ≥ 0,05 indica ausencia de diferencia. Los datos se han analizado utilizando el paquete informático SPSS versión 15.1 (SPSS Inc, Chicago, ILL, EE. UU.).
≤ 22,5
22,51-23,5
> 23,5
Longitud axial (mm) O.O
O.S
Figura 1 – Longitud axial de los ojos intervenidos de catarata congénita comparados con sus adelfos sanos.
Los valores estadísticos de la queratometría de los ojos operados y de los ojos sanos se presentan en la tabla 1, apreciándose la similitud de las medias entre ambos grupos. Los resultados cualitativos se muestran en la figura 2. De nuevo aplicaremos una prueba t de Student de comparación de medias, obteniendo un valor de p de 0,078 (>0,05) y, por tanto, la queratometría media de los ojos operados no difiere significativamente de la queratometría media de los ojos sanos. Realizamos un subanálisis, dividiendo la muestra según la agudeza visual (AV) en 2 grupos: pacientes con ambliopía profunda (AV < 0,1), y pacientes sin ambliopía profunda (AV ≥ 0,1). La determinación de la AV se realizó con el test de Snellen o Pigassou. Los valores estadísticos de la LA y de la queratometría se muestran en las tablas 2 y 3 respectivamente, de nuevo aplicaremos una prueba t de Student de comparación de medias, encontrando diferencias estadísticamente significativas solo respecto a la LA en el grupo de no ambliopía
Queratometría 25
Resultados
25
˜ ˜ La muestra (59 ojos) corresponde a 32 ninos y 27 ninas. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 17 meses (RIC: 5-39 meses), siendo la mediana de edad en el momento de la intervención de 28 meses (RIC: 8-52 meses). El tiempo medio de seguimiento desde la intervención hasta la visita de evaluación es de 149,7 ± 69,9 meses (rango: 30-319 meses). Los valores estadísticos de la LA de los ojos operados y de los ojos sanos se recogen en la tabla 1, apreciándose la similitud de las medias entre ambos grupos. Los resultados cualitativos se muestran en la figura 1. El valor de p resultante de aplicar una prueba t de Student de comparación de medias es de 0,327 (>0,05), por tanto, la LA media de los ojos operados no difiere significativamente de la LA media de los ojos sanos.
20
22
21
20
Frecuencia
17
15 12
10 5 0 < 43
43-44 Queratometría (D)
O.O
> 44
O.S
Figura 2 – Queratometría de los ojos intervenidos de catarata congénita comparados con sus adelfos sanos.
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Tabla 2 – Comparación de los resultados de la longitud axial según grupo ambliopía profunda vs. grupo no ambliopía profunda Grupos Ambliopía profunda No ambliopía profunda
Número de casos 39 19
OO (Media ± DT) en mm
OS (Media ± DT) en mm
p*
23,23 ± 3,05 21,94 ± 1,72
23,15 ± 1 23,01 ± 0,86
0,859 (NDES) 0,007 (DES)
DES: diferencia estadísticamente significativa; DT: desviación típica; mm: milímetros; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos operados; OS: ojos sanos. ∗ Test t de Student para muestras relacionadas.
Tabla 3 – Comparación de los resultados de la queratometría según grupo ambliopía profunda vs. grupo no ambliopía profunda Grupos Ambliopía profunda No ambliopía profunda
Número de casos
OO (Media ± DT) en D
39 19
44,25 ± 2,99 44,27 ± 2,18
OS (Media ± DT) en D
p*
43,52 ± 1,37 44,23 ± 2,07
0082 (NDES) 0784 (NDES)
DT: desviación típica; D: dioptrías; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos operados; OS: ojos sanos. Test t de Student para muestras relacionadas.
∗
profunda (p = 0,007) con menor LA en los ojos intervenidos con respecto a los ojos sanos. Realizamos otro subanálisis, dividiendo la muestra según la edad de intervención en 3 grupos: pacientes con edad de intervención 30 meses. Los resultados de la LA y de la queratometría se recogen en las tablas 4 y 5, respectivamente. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la LA ni a la queratometría entre los ojos intervenidos y sanos en ninguno de los 3 grupos (t de Student de comparación de medias).
Discusión Existen diversos estudios en animales sobre el efecto de la cirugía de las cataratas sobre la LA. Lambert et al.4 concluyen que la extracción del cristalino y la implantación de la LIO en monos retrasa el crecimiento ocular, aunque ese efecto es dependiente de la edad, con poco efecto en monos con edad igual o superior a 7,5 meses5 . Otros trabajos6,7 obtienen resultados similares, concluyendo que la LA de los ojos afáquicos en monos es más corta en comparación con los ojos no intervenidos. Hay varios estudios con resultados contradictorios sobre el efecto de la cirugía de la catarata pediátrica sobre el crecimiento ocular. Esos estudios son difíciles de comparar entre sí por los distintos criterios de inclusión y exclusión, diferentes ˜ disenos (estudios retrospectivos, prospectivos, y transversales), tipo de cataratas (congénitas, evolutivas, y traumáticas), lateralidad (bilaterales, unilaterales), la edad en el momento de la cirugía, y por el método de corrección de la afaquia. Las ventajas de nuestro estudio son: el gran número de la muestra en comparación con los artículos publicados y el subanálisis según presencia o no de ambliopía profunda y según la edad de intervención. Pero la desventaja es que no disponemos de los datos de la LA ni de la queratometría previos a la intervención en un gran porcentaje de ojos. La mayoría de estudios coinciden en que no hay diferencias respecto al crecimiento ocular entre los ojos intervenidos y los
ojos no operados8–13 , resultados similares al nuestro. Así Hussin et al.8 en un estudio prospectivo sobre 36 ojos intervenidos de catarata congénita no encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la LA inicial ni durante el desarrollo del estudio entre los ojos intervenidos y los ojos control, a pesar de que el crecimiento en los ojos intervenidos (4,83 ± 1,44 mm) fue mayor que el registrado en los ojos control (4,49 ± 1,32 mm). Sminia et al.9 en un estudio retrospectivo ˜ intervenidos de cataratas congénitas unilaterasobre 45 ninos les no encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al crecimiento ocular entre los ojos intervenidos y ˜ sanos. Inatomi et al.10 en un estudio sobre 15 ninos intervenidos de cataratas congénitas unilaterales con una media ˜ ˜ de edad en el momento de la cirugía de 9,7 anos (5-15 anos) concluyen que no hay diferencias estadísticamente significativas con respecto a la LA entre los ojos intervenidos y los no operados. Flitcroft et al.11 , realizando un estudio sobre 35 ojos ˜ de 24 ninos diagnosticados de cataratas congénitas y evolutivas, concluyen que el patrón de crecimiento ocular es similar en ambos grupos (ojos intervenidos y sanos), no encontrando aceleración o retraso significativo en el incremento de la LA en los ojos pseudofáquicos en comparación con los ojos normales. Zou et al.12 en un estudio sobre 47 cataratas pediátricas (31 casos de cataratas congénitas bilaterales y 16 de cataratas unilaterales postraumáticas) concluyen que la cirugía de las cataratas con o sin implante de LIO no retrasa el crecimiento ˜ mayores de un ano. ˜ Kora et al.13 , en un estuaxial en los ninos ˜ dio sobre 16 ninos diagnosticados de cataratas congénitas y traumáticas (14 unilaterales y 2 bilaterales) no encontraron diferencias significativas respecto al incremento postoperatorio de la LA entre los ojos intervenidos y los sanos. Solo algunos estudios ofrecen dudas al respecto de esas ˜ interconclusiones. Así, Griener et al.14 , tras evaluar a 11 ninos venidos de cataratas congénitas unilaterales con un periodo ˜ de seguimiento de 5,6 anos, sugieren que posiblemente en ˜ algunos ninos exista una reducción en la LA en los ojos pseudofáquicos en comparación con los ojos normales, basando sus conclusiones en que la mayoría de sus pacientes (7/11) presentaron un menor crecimiento axial medio en los ojos
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Tabla 4 – Comparación de los resultados de la longitud axial según grupo edad intervención Grupos
Número de casos
30 meses
20 9 29
OO (Media ± DT) en mm
OS (Media ± DT) en mm
23,02 ± 3,19 21,75 ± 3,15 22,98 ± 2,26
23,12 ± 1,13 22,66 ± 1,05 23,23 ± 0,76
p* 0,860 (NDES) 0,327 (NDES) 0,512 (NDES)
DT: desviación típica; mm: milímetros; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos intervenidos; OS: ojos sanos. Test de t de Student para muestras relacionadas.
∗
Tabla 5 – Comparación de los resultados de la queratometría según grupo edad intervención Grupos
Número de casos
30 meses
20 9 29
OO (Media ± DT) en D
OS (Media ± DT) en D
p*
43,60 ± 1,32 43,40 ± 1,40 43,96 ± 1,92
0,167 (NDES) 0,342 (NDES) 0.351 (NDES)
44,69 ± 3,84 43,66 ± 1,76 44,14 ± 2
D: dioptrías; DT: desviación típica; NDES: diferencia no estadísticamente significativa; OO: ojos intervenidos; OS: ojos sanos. Test t de Student para muestras relacionadas.
∗
intervenidos en comparación con los ojos no operados. Este resultado es similar al nuestro en el subgrupo de no ambliopía profunda en donde observamos una menor LA en el grupo de los ojos intervenidos en comparación con el grupo de los ojos sanos (tabla 2). Otras conclusiones contrarias a la anterior la presentan Leiba et al.15 que, tras realizar un estudio ˜ retrospectivo sobre 20 ninos intervenidos de cataratas congénitas unilaterales, bilaterales y traumáticas, encontraron una tendencia hacia un mayor crecimiento ocular en los ojos pseudofáquicos en comparación con los ojos normales, resultado similar al que presentan Vasavada et al.16 quienes, en su ˜ estudio prospectivo observacional sobre 158 ojos de 79 ninos, encontraron que en el grupo de las cataratas congénitas unila˜ terales los ojos intervenidos con edad igual o inferior a un ano presentaban un mayor crecimiento axial en comparación con los ojos sanos. En nuestro estudio no observamos diferencias estadísticamente significativas respecto a la LA entre los ojos intervenidos y los sanos en ninguno de los 3 subgrupos según edad de intervención (tabla 4). Con respecto a la curvatura corneal, Capozzi et al.17 concluyen que la curvatura corneal en los ojos con cataratas congénitas unilaterales es mayor que en los ojos sanos. Mientras que otros estudios10,11 observan que no hay diferencias estadísticamente significativas con respecto al poder refractivo corneal entre los ojos intervenidos y los no operados, resultado similar al nuestro, con la ventaja de que en nuestro estudio obtenemos ese resultado en ambos subanálisis según presencia o no de ambliopía profunda y según la edad de intervención. En conclusión en nuestro estudio observamos que la LA media en los ojos operados de cataratas congénitas unilaterales no difiere significativamente de los ojos no intervenidos, a excepción del grupo de no ambliopía profunda, donde sí observamos una LA menor en los ojos intervenidos con respecto a los ojos adelfos sanos. Tampoco observamos diferencias estadísticamente significativas respecto a la queratometría entre los ojos intervenidos y los sanos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A la Dra. Inmaculada Serra por su colaboración. A la Fundación Mateu Orfila por su premio de tesis doctoral. ˜ A Aina María Yanez Juan por su colaboración en el estudio estadístico. Al Servei d’Obtenció de Documents de la Biblioteca Virtual de Ciències de la Salut de les Illes Balears por su colaboración en la obtención de los artículos bibliográficos.
bibliograf í a
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