EFFECT OF VARICOCOELECTOMY ON SEMINAL FLUID PARAMETERS EFFET DE LA VARICOCOÉLECTOMIE SUR LES PARAMÈTRES DU FLUIDE SÉMINAL * ANYADIKE CC, EKEKE ON, EKE N ABSTRACT Background: Infertility can be a source of anxiety and marital disharmony to a couple. The male factor traditionally contributes 40%. Varicocoeles are a significant cause of male infertility. Aim: To assess the effect of varicocoelectomy on seminal fluid analysis parameters in sub-fertile males. Methodology: This was a prospective study of fifty four patients who presented with infertility to the urology clinic of University of Port Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt, Nigeria between January 2015. and January 2016 . Those who had clinically palpable varicocoeles as the only suspected cause of their infertility were enrolled. The varicocoeles were classified into right, left or bilateral and graded into grades 1, 2 and 3 using Dubins criteria. Each patient had two semen analyses done two weeks apart and underwent a bilateral varicocoelectomy via the inguinal approach. Seminal fluid analyses were done post operatively at four and six months. Results: Of the 54 patients that underwent varicocoelectomy, 11 (20.4%) had azoospermia, 28 (51.9%) had oligospermia and 15 (27.8%) had counts greater than 20 million but less than 40 million. Following varicocoelectomy there was a statistically significant increase in overall motility (p=0.000), morphology (p=0.000), density (p=0.000) and semen volume (p=0.004). Assessing only oligospermic patients there was no significant improvement in morphology (p=0.160). Azoospermic patients showed statistically significant improvement in all parameters though the values were well below those accepted for spontaneous conception. Conclusion: Varicocoelectomy improves semen parameters in patients with varicocoele induced semen anomalies; it may provide an option for retrieving viable semen for patients with varicocoele induced azoospermia. Key Words: Varicocoeles, Male infertility, Seminal fluid parameters, Varicocoelectomy, Good outcome. ABSTRAIT Contexte: L'infertilité peut être source d'anxiété et de disharmonie conjugale chez un couple. Le facteur masculin contribue traditionnellement à 40%. Varicocoeles sont une cause importante de l'infertilité masculine. Objectif: Évaluer l'effet de la varicocoélectomie sur les paramètres d'analyse des fluides séminals chez les mâles sous-fertiles. Méthodologie: Étude prospective de cinquante-quatre patients ayant présenté une infertilité à la clinique d'urologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de l'Universite de Port Harcourt, Port Harcourt {Nigeria), entre janvier 2015 et janvier 2016. Ceux qui avaient les varicocoeles comme la seule cliniquement palpable cause suspect de leur infertilité ont été inscrits. Les varicocoeles ont été classés en droite, gauche ou bilatérale et classés dans les grades 1, 2 et 3 en utilisant les critères de Dubins. Chaque patient avait deux analyses de sperme effectuées deux semaines d'intervalle et a subi une varicocoélectomie bilatérale via l'approche inguinale. Les analyses du liquide séminal ont été effectuées après l'intervention à quatre et six mois. Résultats: Sur les 54 patients qui ont subi une varicocoélectomie, 11 (20,4%) avaient une azoospermie, 28 (51,9%) avaient une oligospermie et 15 (27,8%) avaient plus de 20 millions mais moins de 40 millions. Après la varicocoélectomie, on a observé une augmentation statistiquement significative de la motilité globale (p = 0,000), de la morphologie (p = 0,000), de la densité (p = 0,000) et du volume du sperme (p = 0,004). Seuls les patients oligospermiques ne présentaient aucune amélioration significative de la morphologie (p = 0,160). Les patients azoospermiques ont montré une amélioration statistiquement significative de tous les paramètres bien que les valeurs étaient bien en deçà de celles acceptées pour la conception spontanée. Conclusion: La varicocélectomie améliore les paramètres du sperme chez les patients présentant des anomalies du sperme induites par le varicocoele; Il peut fournir une option pour récupérer le sperme viable pour les patients avec l'azoospermie induite par varicocoele. Mots clés: Varicocoeles, Infertilité masculine, Paramètres du liquide séminal, Varicocoélectomie, Bon résultat.
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INTRODUCTION In sub-Saharan Africa, the need to have children to bequeath wealth and property remains a driving force for marriages. The absence of children is a major source of anxiety and depression to the affected couple.
INTRODUCTION En Afrique subsaharienne, la nécessité d'avoir des enfants a qui léguer de la richesse et des biens reste une force motrice pour les 1 mariages . L'absence d'enfants est une source majeure d'anxiété et de dépression chez le 2 couple atteint .
Fertility is the natural capacity to produce offspring while infertility is defined as one year of unwanted non-conception with unprotected intercourse in the fertile phase of the maternal cycle. Infertility is noted to be highest 'ironically' in countries with high fertility rates (Fig. 1).
La fertilité est la capacité naturelle à produire des descendants alors que l'infertilité est définie comme un an de non-conception non désirée avec rapports non protégés dans la phase fertile du cycle maternel3. L'infertilité est considérée comme la plus «ironique» dans les pays où les taux de fécondité sont élevés (figure 1).
The term varicocoele refers to a condition manifested by abnormal dilation of veins of the spermatic cord, caused by incompetent valves of the internal spermatic veins and resulting in impaired drainage of blood into the spermatic cord veins when the patient assumes an upright position.
Le terme de varicocoele désigne une condition manifestée par une dilatation anormale des veines du cordon spermatique causée par des va l v u l e s i n c o m p é te nte s d e s ve i n e s spermatiques internes et entraînant un drainage altéré du sang dans les veines du cordon spermatique lorsque le patient adopte 4 une position verticale .
It is the most common cause of male infertility worldwide and has been found in fifteen percent of normal men and forty percent of males who present with primary infertility and is as high as seventy percent in men who present with secondary infertility.
Elle est la cause la plus fréquente de l'infertilité masculine dans le monde5 et a été retrouvée chez quinze pour cent des hommes normaux et quarante pour cent des hommes qui présentent une infertilité primaire et est aussi élevé que soixante-dix pour cent chez les hommes qui présentent une infertilité 5 secondaire .
Varicocoeles are an important cause of male infertility worldwide and have been shown to be significant in Sub-Saharan Africa. The postulated mechanisms by which varicocoeles affect fertility include elevated temperature, adrenal hormone reflux, gonadotoxic
Les varicocoeles sont une cause importante d'infertilité masculine dans le monde et se sont révélés significatifs en Afrique subsaharienne6,7. Les mécanismes postulés par lesquels varicocoeles affectent la fertilité incluent la température élevée, le reflux d'hormone surrénale, le reflux métabolique gonadotoxique, le flux sanguin testiculaire altéré, la formation d'anticorps antispermiques, les altérations dans l'axe gonadal hypothalamo-pituitaire et le stress oxydatif. Ces facteurs peuvent agir de manière
* Anyadike CC, Ekeke ON, Eke N Department of Surgery, University of Port-Harcourt Teaching Hospital, Port-Harcourt, Nigeria. E mail: [email protected] *Correspondence Grant support: None Subvention: Aucun Conflict of interest: None Conflit d'intérêts: Aucun
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metabolite reflux, altered testicular blood flow, antisperm antibody formation, alterations in the hypothalamic-pituitary gonadal axis and oxidative stress. These factors may act synergistically and it may be difficult to explain the mechanism using one theory alone
synergique et il peut être difficile d'expliquer le 8 mécanisme en utilisant une seule théorie La controverse entourant le traitement des varicocoeles est résumée par la différence dans les lignes directrices obtenues auprès de divers groupes professionnels. L'American Urological Association et l'American Society for Reproductive Medicine recommandent une réparation pour les hommes atteints de varicocoele palpable et un paramètre anormal du sperme9. Le Centre de Collaboration Nationale pour la Santé des Femmes et des Enfants (2005) recommande de ne pas l'offrir comme option de traitement10, alors que l'Association Européenne des Urologues 11 considère que le traitement est controversé .
The controversy surrounding the treatment of varicocoeles is summarized by the difference in guidelines obtained from various professional groups. The American Urological Association and American Society for Reproductive Medicine recommends repair for men with palpable varicocoele and an abnormal semen parameter. The National Collaborating Centre for Women and Children Health (2005) recommends that it should not be offered as a treatment option while the European Association of Urologists considers the treatment controversial.
Malgré de nombreux rapports sur les grossesses et la fertilité restaurée, peu d'études existent avec une conception expérimentale adéquate pour évaluer pleinement l'utilité de la réparation 12 varicocoele dans le traitement de la fertilité . La pénurie relative d'études évaluant l'effet de la varicocoélectomie dans cette région a nécessité l'étude au Centre Hospitalier Universtaire de l'Universite de Port Harcourt (Nigeria) pendant une période d'un an.
Despite numerous reports of pregnancies and restored fertility, few studies exist with an adequate experimental design to fully assess the utility of varicocoele repair in the treatment of fertility. The relative paucity of studies assessing the effect of varicocoelectomy in this region necessitated the study at the University of Port Harcourt Teaching Hospital over a period of one year.
PATIENTS ET MÉTHODES L'approbation éthique a été obtenue auprès du Comité de recherche et d'éthique du centre Hospitalier Universitaire CHU) de l'Universite de Port Harcourt (Nigeria). Les participants ont été recrutés à la clinique ambulatoire de l'hôpital. Tous les patients masculins consécutifs ayant des antécédents d'infertilité et ayant des varicocoeles cliniquement palpables ont été inclus alors que les patients stériles ayant des antécédents de torsion, de traumatisme, de maladies congénitales ou syndromiques de la fonction testiculaire, d'antécédents d'oreillons ou d'orchites et ceux qui n'ont pas donné leur consentement ont été exclus.
PATIENTS & METHODS Ethical approval was obtained from the Research and Ethics Committee of UPTH. Participants were recruited from the hospital out-patient clinic. All consecutive male patients with history of infertility and had clinically palpable varicocoeles were included while infertile patients with history of torsion, trauma, congenital or syndromic diseases of the testicular function, history of mumps or orchitis and those who did not give consent were excluded. 125
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All the information and data obtained were entered into a structured form constructed for the purpose of the study. This included the patient's demographics, duration of infertility, frequency of coitus, history of previous conception, use of drugs and contraceptives.
Toutes les informations et données obtenues ont été saisies sous une forme structurée construite aux fins de l'étude. Cela inclut la démographie du patient, la durée de l'infertilité, la fréquence du coït, l'histoire de la conception précédente, l'utilisation de médicaments et de contraceptifs.
Clinical examination findings noted were location of varicocoeles and grading using Dubins grading system.
Les résultats de l'examen clinique ont révélé l'emplacement des varicocèles et le classement à 13 l'aide du système de classification Dubins .
Each patient had two seminal fluid analyses done(the first at presentation and the second two weeks later) before surgery, a third four months after surgery and a fourth six months after surgery.
Chaque patient avait fait deux analyses de fluide séminal (la première à la présentation et la seconde deux semaines plus tard) avant la chirurgie, une troisième quatre mois après la chirurgie et une quatrième six mois après la chirurgie.
Surgery was an open inguinal v a r i c o c o e l e c t o my ( a s d e s c r i b e d b y Ivanissevich) with loupe magnification; it was done as a day case procedure. With the patient supine on the operating couch, routine cleaning and draping was done and intravenous access secured. Anaesthesia was local anaesthesia with infiltration of 0.5% plain lidocaine. A 5-7 cm incision was made over the inguinal canal. The external oblique aponeurosis was opened and the spermatic cord was delivered and encircled. The cord structures were then carefully dissected and all internal spermatic cord veins ligated with the aid of optical loupes. The vas deferens and its vessels were preserved as well as the testicular artery and lymphatics. The cord was then elevated and any external spermatic veins that were running parallel to the spermatic cord or perforating the floor of the inguinal canal were identified and ligated. The wound was then closed in layers with vicryl 2/0 sutures and the skin with the same sutures. This same procedure was performed on the contralateral side. After the procedure the patient was placed on analgesics and observed for twenty four hours before discharge.
La chirurgie était une varicocoélectomie inguinale ouverte (décrite par Ivanissevich) avec agrandissement de la loupe14; Elle a été faite comme une procédure de jour. Avec le patient en décubitus dorsal sur le divan de fonctionnement, nettoyage de routine et drapage a été fait et accès intraveineux sécurisé. L'anesthésie était une anesthésie locale avec infiltration de lidocaïne simple à 0,5%. Une incision de 5 à 7 cm a été réalisée sur le canal inguinal. L'aponévrose oblique externe a été ouverte et le cordon spermatique a été livré et encerclé. Les structures de cordon ont alors été soigneusement disséquées et toutes les veines internes de cordon spermatique ont été ligaturées à l'aide de loupes optiques. Le canal déférent et ses vaisseaux étaient conservés ainsi que l'artère testiculaire et les vaisseaux lymphatiques. Le cordon était alors élevé et toutes les veines spermatiques externes qui coulaient parallèlement au cordon spermatique ou perforant le plancher du canal inguinal ont été identifiées et ligaturées. On a ensuite fermé la plaie en couches avec des sutures vicryl 2/0 et la peau avec les mêmes sutures. 126
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Cette meme procédure a été réalisée sur le côté contralateral. Après la procédure, le patient a été placé sur des analgésiques et observé pendant vingt-quatre heures avant la décharge.
Sample Size was calculated using the formula for the comparison of means 2
n= 4z ◊(PQ)2
La taille de l'échantillon a été calculée en utilisant la formule pour la comparaison des moyennes
(d)2 Where P is set at 15% and Z at 1.96
N = 4z2 x (PQ) 215
n= the desired sample size
(D) 2 Lorsque P est fixé à 15% et Z à 1,96
Z= the assumed standard deviation set at 1.96 which corresponds to 95% confidence interval
N = la taille d'échantillon souhaitée
P= the population in the target population estimated to have a particular characteristic.
Z = l'écart type supposé fixé à 1,96 qui correspond à un intervalle de confiance de 95%
15% is used from previous studies.
P = la population de la population cible estimée avoir une caractéristique particulière.
Q= 1.0-p
15% est utilisé à partir d'études antérieures. Q = 1,0-p
d= the degree of accuracy desired at 20%
D = le degré de précision souhaité à 20%
n=49
N = 49 Ajout d'un taux d'attrition de 10%, 4,9
adding 10 % attrition rate;4.9
N = 54
n=54
Toutes les données générées ont été analysées à l'aide du logiciel statistique SPSS 20.0. Le test-t des échantillons indépendants, le test exact de Fischer et le test du chi carré ont été utilisés pour tester les niveaux de signification avec des intervalles de confiance de 95%. Une valeur p 20 millions mais moins de 40 millions.
Table 2 shows the effect of varicocoelectomy on all semen parameters of the patients. The mean preoperative semen volume was 3.4mls and the mean post-operative volume was 4.7mls with a mean difference of 1.3mls. A paired sample T-test showed this to be statistically significant with a p-value of 0.044. The mean sperm density pre-operatively was 12.9±12.6 x106/ml, post-operatively this 6 increased to 38.3±21.5 x10 /ml , a paired samples T test of p=0.00 showed that varicocoelectomy had a significant effect on sperm density.
L e ta b l e a u 2 m o nt re l ' effe t d e l a varicocoélectomie sur tous les paramètres du sperme des patients. Le volume moyen de sperme préopératoire était de 3,4 ml et le volume postopératoire moyen était de 4,7 ml avec une différence moyenne de 1,3 ml. Un test T de l'échantillon apparié a montré que cela était statistiquement significatif avec une p-valeur de 0.044. La densité moyenne des spermatozoïdes était de 12,9 ± 12,6 x 106 / ml, ce qui a augmenté à 38,3 ± 21,5 x 106 / ml, un test T des échantillons appariés de p = 0,00 a montré que la varicocélectomie avait un effet significatif sur la densité spermatique.
The same findings were noted for semen morphology, which showed a statistically significant change between preoperative and postoperative values from 8.7±7.0% to 10.6±6.9% with a statistically significant pvalue of 0.00.
Les mêmes résultats ont été notés pour la morphologie du sperme, qui a montré un changement statistiquement significatif entre les valeurs préopératoire et postopératoire de 8,7 ± 7,0% à 10,6 ± 6,9% avec une valeur de p statistiquement significative de 0,00.
Ta b l e 3 i l l u s t r a t e s t h e e f f e c t o f va r i c o c o e l e c t o my o n p a t i e n t s w i t h azoospermia. It was noted that there was an increase in semen volume from a mean of 2.6±1.3 ml to 4.3±1.2 ml. This was however not statistically significant. Improvements were also noted in the motility, density and morphology, these improvements were statistically significant with p=0.00.
L e t a b l e a u 3 i l l u s t r e l ' e f fe t d e l a varicocoélectomie sur les patients présentant une azoospermie. Il a été noté qu'il y avait une augmentation du volume de sperme d'une moyenne de 2,6 ± 1,3 ml à 4,3 ± 1,2 ml. Toutefois, cette différence n'était pas statistiquement significative. Des améliorations ont également été observées dans la motilité, la densité et la morphologie, ces améliorations étant statistiquement significatives avec p = 0,00.
Table 4 illustrates the effects of varicocoelectomy on patients with oligospermia. It was noted that the percentage change in mean motility was 51.2% ±19%; this value was higher than 20.8 % ±22.1% for azoospermic patients. This suggests that patients with oligospermia had a higher response in semen motility following varicocoelectomy than they did for other parameters.
Le tableau 4 illustre les effets de la varicocoélectomie sur les patients présentant une oligospermie. On a noté que la variation en pourcentage de la motilité moyenne était de 51,2% ± 19%; Cette valeur était supérieur à 20,8% ± 22,1% pour les patients azoospermiques . Cela suggère que les patients présentant une oligospermie ont eu une réponse plus élevée dans la motilité du sperme après varicocoélectomie qu'ils ne l'ont fait pour d'autres des paramètres. 128
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It was also noted that after a paired sample T test, there was no statistically significant change in semen morphology for patients presenting with oligospermia with a p value of 0.160. The semen volume and semen density showed statistically significant changes with p=0.002 and p=0.000 respectively.
Il a également été noté qu'après un test T échantillonné apparié, il n'y avait pas de changement statistiquement significatif dans la morphologie du sperme pour les patients présentant une oligospermie avec une valeur de p de 0,160. Le volume de sperme et la densité de sperme ont montré des changements statistiquement significatifs avec p = 0,002 et p = 0,000 respectivement.
DISCUSSION The main findings from this study were that varicocoelectomy did improve the motility, morphology, volume, and density of semen in infertile males. This is in agreement with several other studies done in Africa and other continents.In Sub-Saharan Africa, assisted reproductive techniques are expensive when available and considered an artificial method of procreation, varicocoelectomy provides a cheaper (natural) method of achieving conception.
DISCUSSION Les principaux résultats de cette étude ont montré que la varicocoélectomie a amélioré la motilité, la morphologie, le volume et la densité du sperme chez les mâles infertiles. Ceci est en accord avec plusieurs autres é22tudes réalisées en Afrique et dans d'autres continent16-18 En Afrique subsaharienne, les techniques de procréation assistée sont coûteuses lorsqu'elles sont disponibles et considérées comme une méthode artificielle de procréation19, la varicocélectomie constitue une méthode moins coûteuse (naturelle) de réaliser la conception.
The various surgical techniques for treating varicocoeles included the retroperitoneal approach, conventional inguinal, laparoscopic, radiographic, microscopic inguinal and subinguinal approach. The failure rate for most of these procedures range from 3-15%, except for the microscopic approach with a failure rate of 1%, this necessitated the choice of this procedure. Local anaesthesia was used, this has been shown to be simple, safe, effective, reliable and reproducible method of anaesthesia. It offers lower morbidity, no notable adverse effects and allowed the patients return to regular physical activity.
Les différentes techniques chirurgicales pour le traitement des varicocoeles comprenaient l'approche rétropéritonéale, l'inguinale conventionnelle, laparoscopique, radiographique, microscopique inguinale et sousinitiale. Le taux d'échec pour la plupart de ces procédures va de 3 à 15%, sauf pour l'approche microscopique avec un taux de défaillance de 1%, 20 ce qui a nécessité le choix de cette procédure . L'anesthésie locale a été utilisée, ce qui s'est révélé être une méthode simple, sûre, efficace, 21 fiable et reproductible d'anesthésie . Il offre une moindre morbidité, aucun effet nocif notable et a permis aux patients de revenir à l'activité physique régulière . La plupart des patients dans cette étude ont présenté dans la troisième et quatrième décennie de leur vie. Cela peut être dû au fait que l'étude a été ciblée sur le mâle infertile et que la tranche d'âge dans l'environnement de l'étude était culturellement acceptée pour le mariage et la procréation. Les statistiques sur l'âge sont semblables à celles publiées à partir d'études similaires menées à l'University 23 College Hospital Ibadan et à l'Université du Bénin7 dans d'autres régions du Nigéria.
Most of the patients in this study presented in the third and fourth decade of their lives. This may be because the study was targeted at the infertile male and that age bracket in the study environment was culturally accepted for marriage and procreation. The age statistics are similar to those published from similar studies in University College Hospital Ibadan and University of Benin in other parts of Nigeria. 133
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Azoospermic patients who presented with varicocoeles and had varicocoelectomy were also studied. It was noted in this subset of patients that while there was an increase in semen volume post surgery, it was not statistically significant; also the highest semen concentration post varicocoelectomy for an azoospermic patient was 17million cells/ml. The semen motility, morphology and concentration for azoospermic patients showed statistically significant changes. This study bore similar results to the study done by Kim et alwho studied 28 males but showed an improvement in semen concentration of 6 1.2±3.6 ◊10 /ml , he also noted that none of the azoospermic patients was able to achieve natural conception.
Azoospermic patients qui ont présenté avec varicocoeles et ont eu varicocoelectomy ont également été étudiés. Il a été noté dans ce sous-groupe de patients que, bien qu'il y ait eu une augmentation du volume de sperme après la chirurgie, il n'était pas statistiquement significatif; La concentration de sperme la plus élevée après la varicocoélectomie pour un patient azoospermique était de 17 millions de cellules / ml. La motilité du sperme, la morphologie et la concentration des patients azoospermiques ont montré des changements statistiquement significatifs. Cette étude a donné des résultats semblables à ceux de Kim et al17 qui ont étudié 28 mâles, mais ont montré une amélioration de la concentration 6 de sperme de 1,2 ± 3,6 ◊ 10 / ml, il a également noté qu'aucun des patients azoospermiques n'a pu obtenir une conception naturelle
The various approaches to varicocoelectomy and the differences in efficacy of treatment, recurrence and complication rates have made the analysis and comparison of studies difficult. Different randomised controlled trials to assess which studies meet satisfactory inclusion criteria and exclusion criteria seem to differ. The effect of sub-clinical varicocoeles on semen parameters has also made the analysis more complex. Most studies however agree to an improvement in seminal fluid analysis patterns , the effect on spontaneous pregnancy rates remains more difficult to assess.
Les différentes approches de la varicocoélectomie et les différences d'efficacité des taux de traitement, de récidive et de complication ont rendu difficile l'analyse et la comparaison des études. Différents essais randomisés contrôlés visant à déterminer quelles études répondent à des critères d'inclusion et à des critères d'exclusion satisfaisants semblent différer. L'effet des varicocoeles sous-cliniques sur les paramètres du sperme a également rendu l'analyse plus complexe. La plupart des études concordent cependant avec une amélioration des modèles 13,16,24 d'analyse de fluide séminal , l'effet sur les taux de grossesse spontanée reste plus difficile à évaluer.
Our findings confirm that there was an improvement in semen parameters following varicocoelectomy in infertile males, in this resource challenged region, this could be one of the most cost effective methods for achieving spontaneous pregnancy. It is known that individuals with additional genetic abnormalities respond poorly to surgical treatment of varicocoeles24,.
Nos résultats confirment qu'il y a eu une amélioration des paramètres du sperme suite à la varicocoélectomie chez les mâles infertiles, dans cette région à ressources difficiles, ce pourrait être l'une des méthodes les plus rentables pour réaliser une grossesse spontanée. On sait que les individus présentant des anomalies génétiques supplémentaires répondent mal au traitement chirurgical des varicocoeles24,25 134
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Limitations: A high dropout rate of 16(%) noted in this study.
Limitation: Un taux d'abandon élevé de 16 (%) noté dans cette étude.
Another limitation to the methodology of the above study was the absence of genetic counselling and testing. This limitation was based on the absence of necessary equipment for such investigations.
Une autre limitation à la méthodologie de l'étude ci-dessus était l'absence de conseil génétique et de tests. Cette limitation était basée sur l'absence d'équipement nécessaire pour de telles enquêtes.
The duration of the study was for only one year, while this may be appropriate for assessing the effect of seminal fluid parameters, the most important variable (which is the rate of spontaneous non assisted pregnancy) may not be properly assessed in the time utilized for the study.
La durée de l'étude était de seulement un an, alors que cela peut être approprié pour évaluer l'effet des paramètres du fluide séminal, la variable la plus importante (qui est le taux de grossesse spontanée non assistée) peut ne pas être correctement évaluée dans le temps utilisé pour l'étude.
Conclusion: This study has shown that varicocoelectomy improved seminal fluid analysis parameters;. in azoospermic patients varicocoelectomy improved seminal fluid parameters, though the values were well below accepted values for spontaneous conception.
Conclusion: Cette étude a montré que la varicocoélectomie améliorait les paramètres d'analyse du fluide séminal ;. Chez les patients azoospermiques, la varicocoélectomie a amélioré les paramètres du liquide séminal, bien que les valeurs soient bien inférieures aux valeurs acceptées pour la conception spontanée
REFERENCES 1.
Goody J. Inheritance, property, and marriage in Africa and Eurasia. Sociology. 1969;3(1):55-76.
2.
Dhont N, Temmerman M, van de Wijgert J. Clinical, epidemiological and socio-cultural aspects of infertility in resource-poor settings. Evidence from Rwanda. Facts, Views & Vision in ObGyn. 2011;3(2):77.
RÉFÉRENCES 1.
Goody J. Héritage, propriété et mariage en Afrique et en Eurasie. Sociologie. 1969; 3 (1): 55 à 76.
2.
J. Dhont N, Temmerman M, van de Wijgert J. Aspects cliniques, épidémiologiques et socioculturels de l'infertilité dans les milieux défavorisés. Témoignages du Rwanda. Faits, vues et vision dans ObGyn. 2011; 3 (2): 77.
3.
Gnoth C, Godehardt E, Frank-Hermann P, Friol K, Tigges J., Freundl G. Définition et prévalence de la subfertilité et de l'infertilité. Reproduction humaine. 2005; 20 (5): 1144-1147.
3.
Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Friol K, Tigges J, Freundl G. Definition and prevalence of subfertility and infertility. Human Reproduction. 2005;20(5):1144-1147.
4.
Stedman TL. Stedman's medical dictionary for the health professions and nursing. Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
4.
Stedman TL. Le dictionnaire médical de Stedman pour les professions de la santé et les soins infirmiers. Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
5.
Khera M, Lipshultz LI. Evolving approach to the varicocele. Urologic Clinics of North America. 2008;35(2):183-189.
5.
Khera M, Lipshultz LI. Approche évolutive de la varicocèle. Cliniques urologiques d'Amérique du Nord. 2008; 35 (2): 183-189.
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Effect of Varicocoelectomy on Seminal Fluid Parameters Effet de la Varicocoélectomie Sur Les Paramètres du Fluide Séminal
6.
Tijani K, Oyende B, Awosanya G, Ojewola R, Lawal A, Yusuf A. Scrotal abnormalities and infertility in west African men: A comparison of fertile and subfertile men using scrotal ultrasonography. African Journal of Urology. 2014;20(4):180-183.
6.
Tijani K, Oyende B, Awosanya G, Ojewola R, Lawal A, Yusuf A. Anomalies scrotales et infertilité chez les hommes d'Afrique de l'Ouest: Comparaison des hommes fertiles et sub-fertiles par ultrasons scrotale. Revue africaine d'urologie. 2014; 20 (4): 180-183.
7.
Osifo O, Agbugui J. Male infertility secondary to varicocele: a study of the management of 45 patients. African journal of reproductive health. 2009;12(1):54-59.
7.
Osifo O, Agbugui J. Infertilité masculine secondaire à la varicocele: étude de la prise en charge de 45 patients. Revue africaine de la santé génésique. 2009; 12 (1): 54-59.
8.
Inci K, Gunay LM. The role of varicocele treatment in the management of non-obstructive azoospermia. Clinics. 2013;68:89-98.
8.
Inci K, Gunay LM. Le rôle du traitement par varicocele dans la prise en charge de l'azoospermie non-obstructive. Cliniques. 2013; 68:89-98.
9.
Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, et al. Best practice policies for male infertility. Fertility and sterility. 2002;77(5):873-882.
9.
Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, et al. Meilleures pratiques pour l'infertilité masculine. Fertilité et stérilité. 2002; 77 (5): 873-882.
10.
Women's NCCf, Health Cs. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. 2013.
10.
Femmes NCCf, Santé Cs. Fertilité: évaluation et traitement pour les personnes ayant des problèmes de fertilité. 2013.
11.
11.
Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, et al. European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. European urology. 2012;62(2):324-332.
Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, et al. Directives de l'Association européenne d'urologie sur l'infertilité masculine: la mise à jour 2012. Urologie européenne. 2012; 62 (2): 324-332.
12.
Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new metaanalysis. Fertility and sterility. 2007;88(3):639648.
12.
Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Réévaluer la valeur de la varicocelectomie comme traitement de la subfertilité masculine avec une nouvelle méta-analyse. Fertilité et stérilité. 2007; 88 (3): 639-648.
13.
Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy: 986 cas dans une étude de douze ans. Urologie. 1977; 10 (5): 446-449.
14.
Nyirády P, Kiss A, Pirót L, et al. Évaluation de 100 opérations de varicocèle laparoscopiques avec conservation de l'artère testiculaire et ligature de la veine collatérale chez les enfants et les adolescents. Urologie européenne. 2002; 42 (6): 594-597.
15.
Pett M. Statistiques non paramétriques de la recherche sur les soins de santé: statistiques pour les petits échantillons et distributions inhabituelles. Sage Publications; 2015.
16.
Kass E, Marcol B. Résultats de la chirurgie varicocele chez l'adolescent: comparaison des techniques. Le Journal d'urologie. 1992; 148 (2 Pt2): 694-696.
17.
KIM ED, LEIBMAN BB, GRINBLAT DM, LIPSHULTZ LI. La réparation de la varicocele améliore les paramètres du sperme chez les hommes azoospermiques atteints d'insuffisance spermatogène. Le Journal d'urologie. 1999; 162 (3): 737-740.
13.
Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study. Urology. 1977;10(5):446-449.
14.
Nyirády P, Kiss A, Pirót L, et al. Evaluation of 100 laparoscopic varicocele operations with preservation of testicular artery and ligation of collateral vein in children and adolescents. European urology. 2002;42(6):594-597.
15.
Pett M. Nonparametric statistics for health care research: Statistics for small samples and unusual distributions. Sage Publications; 2015.
16.
Kass E, Marcol B. Results of varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques. The Journal of urology. 1992;148(2 Pt 2):694-696.
17.
KIM ED, LEIBMAN BB, GRINBLAT DM, LIPSHULTZ LI. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. The Journal of urology. 1999;162(3):737-740.
136 JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 6 NUMBER 3, JULY - SEPTEMBER 2016
Effect of Varicocoelectomy on Seminal Fluid Parameters Effet de la Varicocoélectomie Sur Les Paramètres du Fluide Séminal
18.
SCHATTE EC, HIRSHBERG SJ, FALLICK ML, LIPSHULTZ LI, KIM ED. La varicocélectomie améliore la morphologie et la motilité strictes du sperme. Le Journal d'urologie. 1998; 160 (4): 1338-1340.
19.
Vayena E, Rowe PJ, Peterson HB. Technologie de reproduction assistée dans les pays en développement: pourquoi devrions-nous nous soucier? Fertilité et stérilité. 2002; 78 (1): 13-15.
20.
Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H., Wang Z. Varicocelectomie microchirurgicale ouverte, non microchirurgicale, laparoscopique ou ouverte pour l'infertilité masculine: une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés. BJU international. 2012; 110 (10): 1536-1542.
21.
Gontero P, Pretti G, F Fontana, Zitella A, Marchioro G, Frea B. Ligature inguinale versus veine varicocele sous-angulaire avec loupe sous anesthésie locale: quelle technique est préférable dans la pratique clinique? Urologie. 2005; 66 (5): 1075 à 1079.
22.
Fortes M. Paternité, mariage et fécondité en Afrique de l'Ouest. Journal of Development Studies. 1978; 14 (4): 121-149.
23.
Okeke L, Ikuerowo O, Chiekwe I, Etukakpan B, Shittu O, Olapade-Olaopa O. Est-ce que la varicocélectomie est indiquée chez les hommes subféreux atteints de varicocèles cliniques qui ont une asthénospermie ou une téraospermie et une densité spermatique normale? Revue internationale d'urologie. 2007; 14 (8): 729-732.
Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology. 2007;70(3):532-538.
24.
Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacité de la varicocelectomie dans l'amélioration des paramètres du sperme: nouvelle approche méta-analytique. Urologie. 2007; 70 (3): 532-538.
Cayan S, Lee D, Black LD, Reijo Pera RA, Turek PJ. Response to varicocelectomy in oligospermic men with and without defined genetic infertility. Urology. 2001;57(3):530-535.
25.
Cayan S, Lee D, LD Noire, Reijo Pera RA, Turek PJ. Réponse à la varicocelectomie chez les hommes oligospermiques avec et sans stérilité génétique définie. Urologie. 2001; 57 (3): 530-535
18.
SCHATTE EC, HIRSHBERG SJ, FALLICK ML, LIPSHULTZ LI, KIM ED. Varicocelectomy improves sperm strict morphology and motility. The Journal of urology. 1998;160(4):1338-1340.
19.
Vayena E, Rowe PJ, Peterson HB. Assisted reproductive technology in developing countries: why should we care? Fertility and sterility. 2002;78(1):13-15.
20.
Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, Wang Z. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU international. 2012;110(10):1536-1542.
21.
Gontero P, Pretti G, Fontana F, Zitella A, Marchioro G, Frea B. Inguinal versus subinguinal varicocele vein ligation using magnifying loupe under local anesthesia: which technique is preferable in clinical practice? Urology. 2005;66(5):1075-1079.
22.
Fortes M. Parenthood, marriage and fertility in West Africa. Journal of Development Studies. 1978;14(4):121-149.
23.
Okeke L, Ikuerowo O, Chiekwe I, Etukakpan B, Shittu O, Olapade-Olaopa O. Is varicocelectomy indicated in subfertile men with clinical varicoceles who have asthenospermia or teratospermia and normal sperm density? International Journal of Urology. 2007;14(8):729732.
24.
25.
137 JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 6 NUMBER 3, JULY - SEPTEMBER 2016
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Effect of Varicocoelectomy on Seminal Fluid Parameters Effet de la Varicocoélectomie Sur Les Paramètres du Fluide Séminal
INTRODUCTION In sub-Saharan Africa, the need to have children to bequeath wealth and property remains a driving force for marriages. The absence of children is a major source of anxiety and depression to the affected couple.
INTRODUCTION En Afrique subsaharienne, la nécessité d'avoir des enfants a qui léguer de la richesse et des biens reste une force motrice pour les 1 mariages . L'absence d'enfants est une source majeure d'anxiété et de dépression chez le 2 couple atteint .
Fertility is the natural capacity to produce offspring while infertility is defined as one year of unwanted non-conception with unprotected intercourse in the fertile phase of the maternal cycle. Infertility is noted to be highest 'ironically' in countries with high fertility rates (Fig. 1).
La fertilité est la capacité naturelle à produire des descendants alors que l'infertilité est définie comme un an de non-conception non désirée avec rapports non protégés dans la phase fertile du cycle maternel3. L'infertilité est considérée comme la plus «ironique» dans les pays où les taux de fécondité sont élevés (figure 1).
The term varicocoele refers to a condition manifested by abnormal dilation of veins of the spermatic cord, caused by incompetent valves of the internal spermatic veins and resulting in impaired drainage of blood into the spermatic cord veins when the patient assumes an upright position.
Le terme de varicocoele désigne une condition manifestée par une dilatation anormale des veines du cordon spermatique causée par des va l v u l e s i n c o m p é te nte s d e s ve i n e s spermatiques internes et entraînant un drainage altéré du sang dans les veines du cordon spermatique lorsque le patient adopte 4 une position verticale .
It is the most common cause of male infertility worldwide and has been found in fifteen percent of normal men and forty percent of males who present with primary infertility and is as high as seventy percent in men who present with secondary infertility.
Elle est la cause la plus fréquente de l'infertilité masculine dans le monde5 et a été retrouvée chez quinze pour cent des hommes normaux et quarante pour cent des hommes qui présentent une infertilité primaire et est aussi élevé que soixante-dix pour cent chez les hommes qui présentent une infertilité 5 secondaire .
Varicocoeles are an important cause of male infertility worldwide and have been shown to be significant in Sub-Saharan Africa. The postulated mechanisms by which varicocoeles affect fertility include elevated temperature, adrenal hormone reflux, gonadotoxic
Les varicocoeles sont une cause importante d'infertilité masculine dans le monde et se sont révélés significatifs en Afrique subsaharienne6,7. Les mécanismes postulés par lesquels varicocoeles affectent la fertilité incluent la température élevée, le reflux d'hormone surrénale, le reflux métabolique gonadotoxique, le flux sanguin testiculaire altéré, la formation d'anticorps antispermiques, les altérations dans l'axe gonadal hypothalamo-pituitaire et le stress oxydatif. Ces facteurs peuvent agir de manière
* Anyadike CC, Ekeke ON, Eke N Department of Surgery, University of Port-Harcourt Teaching Hospital, Port-Harcourt, Nigeria. E mail: [email protected] *Correspondence Grant support: None Subvention: Aucun Conflict of interest: None Conflit d'intérêts: Aucun
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metabolite reflux, altered testicular blood flow, antisperm antibody formation, alterations in the hypothalamic-pituitary gonadal axis and oxidative stress. These factors may act synergistically and it may be difficult to explain the mechanism using one theory alone
synergique et il peut être difficile d'expliquer le 8 mécanisme en utilisant une seule théorie La controverse entourant le traitement des varicocoeles est résumée par la différence dans les lignes directrices obtenues auprès de divers groupes professionnels. L'American Urological Association et l'American Society for Reproductive Medicine recommandent une réparation pour les hommes atteints de varicocoele palpable et un paramètre anormal du sperme9. Le Centre de Collaboration Nationale pour la Santé des Femmes et des Enfants (2005) recommande de ne pas l'offrir comme option de traitement10, alors que l'Association Européenne des Urologues 11 considère que le traitement est controversé .
The controversy surrounding the treatment of varicocoeles is summarized by the difference in guidelines obtained from various professional groups. The American Urological Association and American Society for Reproductive Medicine recommends repair for men with palpable varicocoele and an abnormal semen parameter. The National Collaborating Centre for Women and Children Health (2005) recommends that it should not be offered as a treatment option while the European Association of Urologists considers the treatment controversial.
Malgré de nombreux rapports sur les grossesses et la fertilité restaurée, peu d'études existent avec une conception expérimentale adéquate pour évaluer pleinement l'utilité de la réparation 12 varicocoele dans le traitement de la fertilité . La pénurie relative d'études évaluant l'effet de la varicocoélectomie dans cette région a nécessité l'étude au Centre Hospitalier Universtaire de l'Universite de Port Harcourt (Nigeria) pendant une période d'un an.
Despite numerous reports of pregnancies and restored fertility, few studies exist with an adequate experimental design to fully assess the utility of varicocoele repair in the treatment of fertility. The relative paucity of studies assessing the effect of varicocoelectomy in this region necessitated the study at the University of Port Harcourt Teaching Hospital over a period of one year.
PATIENTS ET MÉTHODES L'approbation éthique a été obtenue auprès du Comité de recherche et d'éthique du centre Hospitalier Universitaire CHU) de l'Universite de Port Harcourt (Nigeria). Les participants ont été recrutés à la clinique ambulatoire de l'hôpital. Tous les patients masculins consécutifs ayant des antécédents d'infertilité et ayant des varicocoeles cliniquement palpables ont été inclus alors que les patients stériles ayant des antécédents de torsion, de traumatisme, de maladies congénitales ou syndromiques de la fonction testiculaire, d'antécédents d'oreillons ou d'orchites et ceux qui n'ont pas donné leur consentement ont été exclus.
PATIENTS & METHODS Ethical approval was obtained from the Research and Ethics Committee of UPTH. Participants were recruited from the hospital out-patient clinic. All consecutive male patients with history of infertility and had clinically palpable varicocoeles were included while infertile patients with history of torsion, trauma, congenital or syndromic diseases of the testicular function, history of mumps or orchitis and those who did not give consent were excluded. 125
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All the information and data obtained were entered into a structured form constructed for the purpose of the study. This included the patient's demographics, duration of infertility, frequency of coitus, history of previous conception, use of drugs and contraceptives.
Toutes les informations et données obtenues ont été saisies sous une forme structurée construite aux fins de l'étude. Cela inclut la démographie du patient, la durée de l'infertilité, la fréquence du coït, l'histoire de la conception précédente, l'utilisation de médicaments et de contraceptifs.
Clinical examination findings noted were location of varicocoeles and grading using Dubins grading system.
Les résultats de l'examen clinique ont révélé l'emplacement des varicocèles et le classement à 13 l'aide du système de classification Dubins .
Each patient had two seminal fluid analyses done(the first at presentation and the second two weeks later) before surgery, a third four months after surgery and a fourth six months after surgery.
Chaque patient avait fait deux analyses de fluide séminal (la première à la présentation et la seconde deux semaines plus tard) avant la chirurgie, une troisième quatre mois après la chirurgie et une quatrième six mois après la chirurgie.
Surgery was an open inguinal v a r i c o c o e l e c t o my ( a s d e s c r i b e d b y Ivanissevich) with loupe magnification; it was done as a day case procedure. With the patient supine on the operating couch, routine cleaning and draping was done and intravenous access secured. Anaesthesia was local anaesthesia with infiltration of 0.5% plain lidocaine. A 5-7 cm incision was made over the inguinal canal. The external oblique aponeurosis was opened and the spermatic cord was delivered and encircled. The cord structures were then carefully dissected and all internal spermatic cord veins ligated with the aid of optical loupes. The vas deferens and its vessels were preserved as well as the testicular artery and lymphatics. The cord was then elevated and any external spermatic veins that were running parallel to the spermatic cord or perforating the floor of the inguinal canal were identified and ligated. The wound was then closed in layers with vicryl 2/0 sutures and the skin with the same sutures. This same procedure was performed on the contralateral side. After the procedure the patient was placed on analgesics and observed for twenty four hours before discharge.
La chirurgie était une varicocoélectomie inguinale ouverte (décrite par Ivanissevich) avec agrandissement de la loupe14; Elle a été faite comme une procédure de jour. Avec le patient en décubitus dorsal sur le divan de fonctionnement, nettoyage de routine et drapage a été fait et accès intraveineux sécurisé. L'anesthésie était une anesthésie locale avec infiltration de lidocaïne simple à 0,5%. Une incision de 5 à 7 cm a été réalisée sur le canal inguinal. L'aponévrose oblique externe a été ouverte et le cordon spermatique a été livré et encerclé. Les structures de cordon ont alors été soigneusement disséquées et toutes les veines internes de cordon spermatique ont été ligaturées à l'aide de loupes optiques. Le canal déférent et ses vaisseaux étaient conservés ainsi que l'artère testiculaire et les vaisseaux lymphatiques. Le cordon était alors élevé et toutes les veines spermatiques externes qui coulaient parallèlement au cordon spermatique ou perforant le plancher du canal inguinal ont été identifiées et ligaturées. On a ensuite fermé la plaie en couches avec des sutures vicryl 2/0 et la peau avec les mêmes sutures. 126
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Cette meme procédure a été réalisée sur le côté contralateral. Après la procédure, le patient a été placé sur des analgésiques et observé pendant vingt-quatre heures avant la décharge.
Sample Size was calculated using the formula for the comparison of means 2
n= 4z ◊(PQ)2
La taille de l'échantillon a été calculée en utilisant la formule pour la comparaison des moyennes
(d)2 Where P is set at 15% and Z at 1.96
N = 4z2 x (PQ) 215
n= the desired sample size
(D) 2 Lorsque P est fixé à 15% et Z à 1,96
Z= the assumed standard deviation set at 1.96 which corresponds to 95% confidence interval
N = la taille d'échantillon souhaitée
P= the population in the target population estimated to have a particular characteristic.
Z = l'écart type supposé fixé à 1,96 qui correspond à un intervalle de confiance de 95%
15% is used from previous studies.
P = la population de la population cible estimée avoir une caractéristique particulière.
Q= 1.0-p
15% est utilisé à partir d'études antérieures. Q = 1,0-p
d= the degree of accuracy desired at 20%
D = le degré de précision souhaité à 20%
n=49
N = 49 Ajout d'un taux d'attrition de 10%, 4,9
adding 10 % attrition rate;4.9
N = 54
n=54
Toutes les données générées ont été analysées à l'aide du logiciel statistique SPSS 20.0. Le test-t des échantillons indépendants, le test exact de Fischer et le test du chi carré ont été utilisés pour tester les niveaux de signification avec des intervalles de confiance de 95%. Une valeur p 20 millions mais moins de 40 millions.
Table 2 shows the effect of varicocoelectomy on all semen parameters of the patients. The mean preoperative semen volume was 3.4mls and the mean post-operative volume was 4.7mls with a mean difference of 1.3mls. A paired sample T-test showed this to be statistically significant with a p-value of 0.044. The mean sperm density pre-operatively was 12.9±12.6 x106/ml, post-operatively this 6 increased to 38.3±21.5 x10 /ml , a paired samples T test of p=0.00 showed that varicocoelectomy had a significant effect on sperm density.
L e ta b l e a u 2 m o nt re l ' effe t d e l a varicocoélectomie sur tous les paramètres du sperme des patients. Le volume moyen de sperme préopératoire était de 3,4 ml et le volume postopératoire moyen était de 4,7 ml avec une différence moyenne de 1,3 ml. Un test T de l'échantillon apparié a montré que cela était statistiquement significatif avec une p-valeur de 0.044. La densité moyenne des spermatozoïdes était de 12,9 ± 12,6 x 106 / ml, ce qui a augmenté à 38,3 ± 21,5 x 106 / ml, un test T des échantillons appariés de p = 0,00 a montré que la varicocélectomie avait un effet significatif sur la densité spermatique.
The same findings were noted for semen morphology, which showed a statistically significant change between preoperative and postoperative values from 8.7±7.0% to 10.6±6.9% with a statistically significant pvalue of 0.00.
Les mêmes résultats ont été notés pour la morphologie du sperme, qui a montré un changement statistiquement significatif entre les valeurs préopératoire et postopératoire de 8,7 ± 7,0% à 10,6 ± 6,9% avec une valeur de p statistiquement significative de 0,00.
Ta b l e 3 i l l u s t r a t e s t h e e f f e c t o f va r i c o c o e l e c t o my o n p a t i e n t s w i t h azoospermia. It was noted that there was an increase in semen volume from a mean of 2.6±1.3 ml to 4.3±1.2 ml. This was however not statistically significant. Improvements were also noted in the motility, density and morphology, these improvements were statistically significant with p=0.00.
L e t a b l e a u 3 i l l u s t r e l ' e f fe t d e l a varicocoélectomie sur les patients présentant une azoospermie. Il a été noté qu'il y avait une augmentation du volume de sperme d'une moyenne de 2,6 ± 1,3 ml à 4,3 ± 1,2 ml. Toutefois, cette différence n'était pas statistiquement significative. Des améliorations ont également été observées dans la motilité, la densité et la morphologie, ces améliorations étant statistiquement significatives avec p = 0,00.
Table 4 illustrates the effects of varicocoelectomy on patients with oligospermia. It was noted that the percentage change in mean motility was 51.2% ±19%; this value was higher than 20.8 % ±22.1% for azoospermic patients. This suggests that patients with oligospermia had a higher response in semen motility following varicocoelectomy than they did for other parameters.
Le tableau 4 illustre les effets de la varicocoélectomie sur les patients présentant une oligospermie. On a noté que la variation en pourcentage de la motilité moyenne était de 51,2% ± 19%; Cette valeur était supérieur à 20,8% ± 22,1% pour les patients azoospermiques . Cela suggère que les patients présentant une oligospermie ont eu une réponse plus élevée dans la motilité du sperme après varicocoélectomie qu'ils ne l'ont fait pour d'autres des paramètres. 128
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It was also noted that after a paired sample T test, there was no statistically significant change in semen morphology for patients presenting with oligospermia with a p value of 0.160. The semen volume and semen density showed statistically significant changes with p=0.002 and p=0.000 respectively.
Il a également été noté qu'après un test T échantillonné apparié, il n'y avait pas de changement statistiquement significatif dans la morphologie du sperme pour les patients présentant une oligospermie avec une valeur de p de 0,160. Le volume de sperme et la densité de sperme ont montré des changements statistiquement significatifs avec p = 0,002 et p = 0,000 respectivement.
DISCUSSION The main findings from this study were that varicocoelectomy did improve the motility, morphology, volume, and density of semen in infertile males. This is in agreement with several other studies done in Africa and other continents.In Sub-Saharan Africa, assisted reproductive techniques are expensive when available and considered an artificial method of procreation, varicocoelectomy provides a cheaper (natural) method of achieving conception.
DISCUSSION Les principaux résultats de cette étude ont montré que la varicocoélectomie a amélioré la motilité, la morphologie, le volume et la densité du sperme chez les mâles infertiles. Ceci est en accord avec plusieurs autres é22tudes réalisées en Afrique et dans d'autres continent16-18 En Afrique subsaharienne, les techniques de procréation assistée sont coûteuses lorsqu'elles sont disponibles et considérées comme une méthode artificielle de procréation19, la varicocélectomie constitue une méthode moins coûteuse (naturelle) de réaliser la conception.
The various surgical techniques for treating varicocoeles included the retroperitoneal approach, conventional inguinal, laparoscopic, radiographic, microscopic inguinal and subinguinal approach. The failure rate for most of these procedures range from 3-15%, except for the microscopic approach with a failure rate of 1%, this necessitated the choice of this procedure. Local anaesthesia was used, this has been shown to be simple, safe, effective, reliable and reproducible method of anaesthesia. It offers lower morbidity, no notable adverse effects and allowed the patients return to regular physical activity.
Les différentes techniques chirurgicales pour le traitement des varicocoeles comprenaient l'approche rétropéritonéale, l'inguinale conventionnelle, laparoscopique, radiographique, microscopique inguinale et sousinitiale. Le taux d'échec pour la plupart de ces procédures va de 3 à 15%, sauf pour l'approche microscopique avec un taux de défaillance de 1%, 20 ce qui a nécessité le choix de cette procédure . L'anesthésie locale a été utilisée, ce qui s'est révélé être une méthode simple, sûre, efficace, 21 fiable et reproductible d'anesthésie . Il offre une moindre morbidité, aucun effet nocif notable et a permis aux patients de revenir à l'activité physique régulière . La plupart des patients dans cette étude ont présenté dans la troisième et quatrième décennie de leur vie. Cela peut être dû au fait que l'étude a été ciblée sur le mâle infertile et que la tranche d'âge dans l'environnement de l'étude était culturellement acceptée pour le mariage et la procréation. Les statistiques sur l'âge sont semblables à celles publiées à partir d'études similaires menées à l'University 23 College Hospital Ibadan et à l'Université du Bénin7 dans d'autres régions du Nigéria.
Most of the patients in this study presented in the third and fourth decade of their lives. This may be because the study was targeted at the infertile male and that age bracket in the study environment was culturally accepted for marriage and procreation. The age statistics are similar to those published from similar studies in University College Hospital Ibadan and University of Benin in other parts of Nigeria. 133
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Effect of Varicocoelectomy on Seminal Fluid Parameters Effet de la Varicocoélectomie Sur Les Paramètres du Fluide Séminal
Azoospermic patients who presented with varicocoeles and had varicocoelectomy were also studied. It was noted in this subset of patients that while there was an increase in semen volume post surgery, it was not statistically significant; also the highest semen concentration post varicocoelectomy for an azoospermic patient was 17million cells/ml. The semen motility, morphology and concentration for azoospermic patients showed statistically significant changes. This study bore similar results to the study done by Kim et alwho studied 28 males but showed an improvement in semen concentration of 6 1.2±3.6 ◊10 /ml , he also noted that none of the azoospermic patients was able to achieve natural conception.
Azoospermic patients qui ont présenté avec varicocoeles et ont eu varicocoelectomy ont également été étudiés. Il a été noté dans ce sous-groupe de patients que, bien qu'il y ait eu une augmentation du volume de sperme après la chirurgie, il n'était pas statistiquement significatif; La concentration de sperme la plus élevée après la varicocoélectomie pour un patient azoospermique était de 17 millions de cellules / ml. La motilité du sperme, la morphologie et la concentration des patients azoospermiques ont montré des changements statistiquement significatifs. Cette étude a donné des résultats semblables à ceux de Kim et al17 qui ont étudié 28 mâles, mais ont montré une amélioration de la concentration 6 de sperme de 1,2 ± 3,6 ◊ 10 / ml, il a également noté qu'aucun des patients azoospermiques n'a pu obtenir une conception naturelle
The various approaches to varicocoelectomy and the differences in efficacy of treatment, recurrence and complication rates have made the analysis and comparison of studies difficult. Different randomised controlled trials to assess which studies meet satisfactory inclusion criteria and exclusion criteria seem to differ. The effect of sub-clinical varicocoeles on semen parameters has also made the analysis more complex. Most studies however agree to an improvement in seminal fluid analysis patterns , the effect on spontaneous pregnancy rates remains more difficult to assess.
Les différentes approches de la varicocoélectomie et les différences d'efficacité des taux de traitement, de récidive et de complication ont rendu difficile l'analyse et la comparaison des études. Différents essais randomisés contrôlés visant à déterminer quelles études répondent à des critères d'inclusion et à des critères d'exclusion satisfaisants semblent différer. L'effet des varicocoeles sous-cliniques sur les paramètres du sperme a également rendu l'analyse plus complexe. La plupart des études concordent cependant avec une amélioration des modèles 13,16,24 d'analyse de fluide séminal , l'effet sur les taux de grossesse spontanée reste plus difficile à évaluer.
Our findings confirm that there was an improvement in semen parameters following varicocoelectomy in infertile males, in this resource challenged region, this could be one of the most cost effective methods for achieving spontaneous pregnancy. It is known that individuals with additional genetic abnormalities respond poorly to surgical treatment of varicocoeles24,.
Nos résultats confirment qu'il y a eu une amélioration des paramètres du sperme suite à la varicocoélectomie chez les mâles infertiles, dans cette région à ressources difficiles, ce pourrait être l'une des méthodes les plus rentables pour réaliser une grossesse spontanée. On sait que les individus présentant des anomalies génétiques supplémentaires répondent mal au traitement chirurgical des varicocoeles24,25 134
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Limitations: A high dropout rate of 16(%) noted in this study.
Limitation: Un taux d'abandon élevé de 16 (%) noté dans cette étude.
Another limitation to the methodology of the above study was the absence of genetic counselling and testing. This limitation was based on the absence of necessary equipment for such investigations.
Une autre limitation à la méthodologie de l'étude ci-dessus était l'absence de conseil génétique et de tests. Cette limitation était basée sur l'absence d'équipement nécessaire pour de telles enquêtes.
The duration of the study was for only one year, while this may be appropriate for assessing the effect of seminal fluid parameters, the most important variable (which is the rate of spontaneous non assisted pregnancy) may not be properly assessed in the time utilized for the study.
La durée de l'étude était de seulement un an, alors que cela peut être approprié pour évaluer l'effet des paramètres du fluide séminal, la variable la plus importante (qui est le taux de grossesse spontanée non assistée) peut ne pas être correctement évaluée dans le temps utilisé pour l'étude.
Conclusion: This study has shown that varicocoelectomy improved seminal fluid analysis parameters;. in azoospermic patients varicocoelectomy improved seminal fluid parameters, though the values were well below accepted values for spontaneous conception.
Conclusion: Cette étude a montré que la varicocoélectomie améliorait les paramètres d'analyse du fluide séminal ;. Chez les patients azoospermiques, la varicocoélectomie a amélioré les paramètres du liquide séminal, bien que les valeurs soient bien inférieures aux valeurs acceptées pour la conception spontanée
REFERENCES 1.
Goody J. Inheritance, property, and marriage in Africa and Eurasia. Sociology. 1969;3(1):55-76.
2.
Dhont N, Temmerman M, van de Wijgert J. Clinical, epidemiological and socio-cultural aspects of infertility in resource-poor settings. Evidence from Rwanda. Facts, Views & Vision in ObGyn. 2011;3(2):77.
RÉFÉRENCES 1.
Goody J. Héritage, propriété et mariage en Afrique et en Eurasie. Sociologie. 1969; 3 (1): 55 à 76.
2.
J. Dhont N, Temmerman M, van de Wijgert J. Aspects cliniques, épidémiologiques et socioculturels de l'infertilité dans les milieux défavorisés. Témoignages du Rwanda. Faits, vues et vision dans ObGyn. 2011; 3 (2): 77.
3.
Gnoth C, Godehardt E, Frank-Hermann P, Friol K, Tigges J., Freundl G. Définition et prévalence de la subfertilité et de l'infertilité. Reproduction humaine. 2005; 20 (5): 1144-1147.
3.
Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Friol K, Tigges J, Freundl G. Definition and prevalence of subfertility and infertility. Human Reproduction. 2005;20(5):1144-1147.
4.
Stedman TL. Stedman's medical dictionary for the health professions and nursing. Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
4.
Stedman TL. Le dictionnaire médical de Stedman pour les professions de la santé et les soins infirmiers. Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
5.
Khera M, Lipshultz LI. Evolving approach to the varicocele. Urologic Clinics of North America. 2008;35(2):183-189.
5.
Khera M, Lipshultz LI. Approche évolutive de la varicocèle. Cliniques urologiques d'Amérique du Nord. 2008; 35 (2): 183-189.
135 JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 6 NUMBER 3, JULY - SEPTEMBER 2016
Effect of Varicocoelectomy on Seminal Fluid Parameters Effet de la Varicocoélectomie Sur Les Paramètres du Fluide Séminal
6.
Tijani K, Oyende B, Awosanya G, Ojewola R, Lawal A, Yusuf A. Scrotal abnormalities and infertility in west African men: A comparison of fertile and subfertile men using scrotal ultrasonography. African Journal of Urology. 2014;20(4):180-183.
6.
Tijani K, Oyende B, Awosanya G, Ojewola R, Lawal A, Yusuf A. Anomalies scrotales et infertilité chez les hommes d'Afrique de l'Ouest: Comparaison des hommes fertiles et sub-fertiles par ultrasons scrotale. Revue africaine d'urologie. 2014; 20 (4): 180-183.
7.
Osifo O, Agbugui J. Male infertility secondary to varicocele: a study of the management of 45 patients. African journal of reproductive health. 2009;12(1):54-59.
7.
Osifo O, Agbugui J. Infertilité masculine secondaire à la varicocele: étude de la prise en charge de 45 patients. Revue africaine de la santé génésique. 2009; 12 (1): 54-59.
8.
Inci K, Gunay LM. The role of varicocele treatment in the management of non-obstructive azoospermia. Clinics. 2013;68:89-98.
8.
Inci K, Gunay LM. Le rôle du traitement par varicocele dans la prise en charge de l'azoospermie non-obstructive. Cliniques. 2013; 68:89-98.
9.
Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, et al. Best practice policies for male infertility. Fertility and sterility. 2002;77(5):873-882.
9.
Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, et al. Meilleures pratiques pour l'infertilité masculine. Fertilité et stérilité. 2002; 77 (5): 873-882.
10.
Women's NCCf, Health Cs. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. 2013.
10.
Femmes NCCf, Santé Cs. Fertilité: évaluation et traitement pour les personnes ayant des problèmes de fertilité. 2013.
11.
11.
Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, et al. European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. European urology. 2012;62(2):324-332.
Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, et al. Directives de l'Association européenne d'urologie sur l'infertilité masculine: la mise à jour 2012. Urologie européenne. 2012; 62 (2): 324-332.
12.
Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new metaanalysis. Fertility and sterility. 2007;88(3):639648.
12.
Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Réévaluer la valeur de la varicocelectomie comme traitement de la subfertilité masculine avec une nouvelle méta-analyse. Fertilité et stérilité. 2007; 88 (3): 639-648.
13.
Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy: 986 cas dans une étude de douze ans. Urologie. 1977; 10 (5): 446-449.
14.
Nyirády P, Kiss A, Pirót L, et al. Évaluation de 100 opérations de varicocèle laparoscopiques avec conservation de l'artère testiculaire et ligature de la veine collatérale chez les enfants et les adolescents. Urologie européenne. 2002; 42 (6): 594-597.
15.
Pett M. Statistiques non paramétriques de la recherche sur les soins de santé: statistiques pour les petits échantillons et distributions inhabituelles. Sage Publications; 2015.
16.
Kass E, Marcol B. Résultats de la chirurgie varicocele chez l'adolescent: comparaison des techniques. Le Journal d'urologie. 1992; 148 (2 Pt2): 694-696.
17.
KIM ED, LEIBMAN BB, GRINBLAT DM, LIPSHULTZ LI. La réparation de la varicocele améliore les paramètres du sperme chez les hommes azoospermiques atteints d'insuffisance spermatogène. Le Journal d'urologie. 1999; 162 (3): 737-740.
13.
Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study. Urology. 1977;10(5):446-449.
14.
Nyirády P, Kiss A, Pirót L, et al. Evaluation of 100 laparoscopic varicocele operations with preservation of testicular artery and ligation of collateral vein in children and adolescents. European urology. 2002;42(6):594-597.
15.
Pett M. Nonparametric statistics for health care research: Statistics for small samples and unusual distributions. Sage Publications; 2015.
16.
Kass E, Marcol B. Results of varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques. The Journal of urology. 1992;148(2 Pt 2):694-696.
17.
KIM ED, LEIBMAN BB, GRINBLAT DM, LIPSHULTZ LI. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. The Journal of urology. 1999;162(3):737-740.
136 JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 6 NUMBER 3, JULY - SEPTEMBER 2016
Effect of Varicocoelectomy on Seminal Fluid Parameters Effet de la Varicocoélectomie Sur Les Paramètres du Fluide Séminal
18.
SCHATTE EC, HIRSHBERG SJ, FALLICK ML, LIPSHULTZ LI, KIM ED. La varicocélectomie améliore la morphologie et la motilité strictes du sperme. Le Journal d'urologie. 1998; 160 (4): 1338-1340.
19.
Vayena E, Rowe PJ, Peterson HB. Technologie de reproduction assistée dans les pays en développement: pourquoi devrions-nous nous soucier? Fertilité et stérilité. 2002; 78 (1): 13-15.
20.
Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H., Wang Z. Varicocelectomie microchirurgicale ouverte, non microchirurgicale, laparoscopique ou ouverte pour l'infertilité masculine: une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés. BJU international. 2012; 110 (10): 1536-1542.
21.
Gontero P, Pretti G, F Fontana, Zitella A, Marchioro G, Frea B. Ligature inguinale versus veine varicocele sous-angulaire avec loupe sous anesthésie locale: quelle technique est préférable dans la pratique clinique? Urologie. 2005; 66 (5): 1075 à 1079.
22.
Fortes M. Paternité, mariage et fécondité en Afrique de l'Ouest. Journal of Development Studies. 1978; 14 (4): 121-149.
23.
Okeke L, Ikuerowo O, Chiekwe I, Etukakpan B, Shittu O, Olapade-Olaopa O. Est-ce que la varicocélectomie est indiquée chez les hommes subféreux atteints de varicocèles cliniques qui ont une asthénospermie ou une téraospermie et une densité spermatique normale? Revue internationale d'urologie. 2007; 14 (8): 729-732.
Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology. 2007;70(3):532-538.
24.
Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacité de la varicocelectomie dans l'amélioration des paramètres du sperme: nouvelle approche méta-analytique. Urologie. 2007; 70 (3): 532-538.
Cayan S, Lee D, Black LD, Reijo Pera RA, Turek PJ. Response to varicocelectomy in oligospermic men with and without defined genetic infertility. Urology. 2001;57(3):530-535.
25.
Cayan S, Lee D, LD Noire, Reijo Pera RA, Turek PJ. Réponse à la varicocelectomie chez les hommes oligospermiques avec et sans stérilité génétique définie. Urologie. 2001; 57 (3): 530-535
18.
SCHATTE EC, HIRSHBERG SJ, FALLICK ML, LIPSHULTZ LI, KIM ED. Varicocelectomy improves sperm strict morphology and motility. The Journal of urology. 1998;160(4):1338-1340.
19.
Vayena E, Rowe PJ, Peterson HB. Assisted reproductive technology in developing countries: why should we care? Fertility and sterility. 2002;78(1):13-15.
20.
Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, Wang Z. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU international. 2012;110(10):1536-1542.
21.
Gontero P, Pretti G, Fontana F, Zitella A, Marchioro G, Frea B. Inguinal versus subinguinal varicocele vein ligation using magnifying loupe under local anesthesia: which technique is preferable in clinical practice? Urology. 2005;66(5):1075-1079.
22.
Fortes M. Parenthood, marriage and fertility in West Africa. Journal of Development Studies. 1978;14(4):121-149.
23.
Okeke L, Ikuerowo O, Chiekwe I, Etukakpan B, Shittu O, Olapade-Olaopa O. Is varicocelectomy indicated in subfertile men with clinical varicoceles who have asthenospermia or teratospermia and normal sperm density? International Journal of Urology. 2007;14(8):729732.
24.
25.
137 JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 6 NUMBER 3, JULY - SEPTEMBER 2016
