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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2015;145(1):42–46
Eficacia de bosenta´n en el tratamiento de las u´lceras digitales de la tromboangitis obliterante Efficacy of bosentan in the treatment of digital ulcers secondary to thromboangiitis obliterans Sr. Editor: La tromboangitis obliterante (TAO), o enfermedad de Buerger, es una vasculopatı´a segmentaria, oclusiva y no aterosclero´tica, ˜o y asociada al consumo de tabaco. Afecta los vasos de pequen mediano calibre de las extremidades superiores e inferiores y se caracteriza clı´nicamente por claudicacio´n intermitente, dolor en reposo y lesiones isque´micas distales. El u´nico tratamiento eficaz conocido es el abandono del ha´bito taba´quico1. A menudo se requiere de cirugı´a. El bosenta´n –un antagonista dual de la endotelina 1 (ET-1)– se ha utilizado en algunos casos, con resultados prometedores2,3. A continuacio´n, se presentan 2 pacientes con TAO con buena respuesta al tratamiento con bosenta´n. ˜ os, exfumador, hipertenso y Paciente 1. Varo´n de 55 an dislipide´mico, que consulto´ por lesiones ulceradas, de un mes de evolucio´n, en los pulpejos de los dedos de ambas manos, asociadas a necrosis de la falange distal del segundo dedo de la mano derecha, con dolor no controlado a pesar de tratamiento con opioides mayores. Se descartaron otras causas de vasculitis oclusiva; una arteriografı´a confirmo´ el diagno´stico de TAO. El paciente recibio´ tratamiento con Alprostadil1 intravenoso por 21 dı´as en 2 oportunidades, heparina a dosis descoagulante y Aspirina1, sin conseguir buenos resultados. Para el control del dolor se le practico´ una simpatectomı´a axilar bilateral, sin conseguir remisio´n del mismo. Como complicaciones presento´ sobreinfeccio´n de las u´lceras digitales por Pseudomonas y Serratia, osteomielitis de 2 falanges (requiriendo la amputacio´n de una de ellas) y artritis se´ptica de la interfala´ngica proximal del tercer dedo de la mano derecha. Debido a la gravedad del caso y a la falta de respuesta al tratamiento, se inicio´ bosenta´n a dosis de 62,5 mg cada12 h durante el primer mes, seguido de 125 mg cada 12 h durante 12 meses, con lo que se consiguio´ la remisio´n del dolor y de las lesiones necro´ticas. No se registraron efectos secundarios. ˜ os, exfumador, dislipide´mico, Paciente 2. Varo´n de 66 an enfisematoso leve, cardio´pata isque´mico, que consulto´ por u´lceras necro´ticas y cianosis en los dedos de ambas manos. Se descartaron otras causas de vasculitis oclusiva; una arteriografı´a confirmo´ el diagno´stico de TAO. Recibio´ tratamiento con opioides mayores para control del dolor y Alprostadil1 intravenoso durante 21 dı´as con mejorı´a parcial de las lesiones, pero reaparicio´n de las mismas al mes de haber finalizado el tratamiento. Como complicaciones presento´ celulitis en el dorso de la mano izquierda, sobreinfeccio´n de u´lceras digitales por Staphylococcus aureus y efectos adversos secundarios al tratamiento con opioides mayores. Dada la resistencia al tratamiento, se instauro´ bosenta´n a dosis de 62,5 mg cada12 h durante el primer mes y 125 mg cada 12 h durante 16 meses, con lo que se consiguio´ la remisio´n de las lesiones necro´ticas y el control del dolor, sin presentar efectos adversos. Desde que finalizo´ el tratamiento han pasado 10 meses de seguimiento sin haber presentado nuevas u´lceras digitales secundarias a TAO. El u´nico tratamiento que ha evidenciado eficacia en la TAO es el abandono del ha´bito taba´quico. El tratamiento con vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y glucocorticoihttp://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.09.015
des no ha demostrado eficacia. La simpatectomı´a puede aliviar el dolor, pero no previene ni reduce el nu´mero de amputaciones. La cirugı´a revascularizante no suele ser factible por el cara´cter difuso de la enfermedad1. La ET-1 es un potente vasoconstrictor y citocina inflamatoria que estimula la fibrosis y la proliferacio´n celular. La disfuncio´n de las ce´lulas endoteliales podrı´a ser la responsable del aumento de los niveles de ET-1 en la TAO. Bosenta´n, como antagonista dual del receptor de ET-1, presenta propiedades antiinflamatorias, antifibro´ticas y vasodilatadoras4,5. La hipote´tica eficacia de bosenta´n en el tratamiento de las u´lceras isque´micas secundarias a TAO se basa u´nicamente en un estudio abierto y no controlado6, en el que se incluyeron 12 pacientes con diagno´stico de TAO; la edad media era de ˜ os, 7 eran varones (58%), con afectacio´n de los dedos de los 39 an pies en su mayorı´a (10 pacientes), y 3 con afectacio´n de los dedos de las manos. Todos eran pacientes fumadores que habı´an recibido diversos tratamientos que no fueron efectivos; algunos abandonaron el ha´bito taba´quico, y otros no. Todos fueron tratados con bosenta´n, bajo uso compasivo, con buenos resultados clı´nicos. Al tratarse de un estudio no controlado ni aleatorizado no pueden extraerse conclusiones firmes. El tratamiento con bosenta´n ha demostrado su eficacia y seguridad en 2 ensayos clı´nicos controlados aleatorizados (RAPIDS-1 y RAPIDS-2) para el tratamiento de las u´lceras digitales en pacientes con esclerosis siste´mica, enfermedad con algunas similitudes clı´nicas y patoge´nicas con la TAO7–9. Serı´a deseable –en un futuro– contar con ensayos clı´nicos controlados y aleatorizados de bosenta´n en el tratamiento de la TAO. Bibliografı´a 1. Vijayakumar A, Tiwari R, Kumar Prabhuswamy VK. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease)-Current practices. Int J Inflam. 2013;2013:156905. 2. De Haro J, Florez A, Fernandez JL, Acin F. Treatment of Buerger disease (thromboangiitis obliterans) with bosentan: A case report. BMJ Case Rep. 2009;2009. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3029416/ 3. Palomo-Arellano A, Cervigo´n-Gonza´lez I, Torres-Iglesias LM. Effectiveness of bosentan in the treatment of isquemic lesions in a case of thromboangiitis obliterans (Buerger disease): A case report. Dermatol Online J. 2011;17:4. Disponible en: http://escholarship.org/uc/item/74c2h12c 4. Mayes MD. Endothelin and endothelin receptor antagonist in systemic rheumatic disease. Arthritis Rheum. 2003;48:1190–9. 5. Czarnacki M, Gacka M, Adamiec R. A role of endothelin 1 in the pathogenesis of thromboangiitis obliterans (initital news)]. Przegl Lek. 2004;61:1346–50 [Polish]. 6. De Haro J, Acin F, Bleda S, Varela C, Esparza L. Treatment of thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease) with bosentan. BMC Cardiovasc Disord. 2012;14: 12–5. 7. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, Hachulla E, et al. Digital ulcers in systemic sclerosis: Prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum. 2004;50:3985–93. 8. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu VM, Carpentier P, et al. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: Results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011;70:32–8. 9. Sfikakis PP, Papamichael C, Stamatelopoulos KS, Tousoulis D, Fragiadaki KG, Katsichti P, et al. Improvement of vascular endothelial function using the oral endothelin receptor antagonist bosentan in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;56:1985–93.
A´gueda Prior*, Samantha Rodriguez-Muguruza, Juana Sanint y Alejandro Olive´ Servicio de Reumatologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A´. Prior).
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2015;145(1):42–46
Eficacia de bosenta´n en el tratamiento de las u´lceras digitales de la tromboangitis obliterante Efficacy of bosentan in the treatment of digital ulcers secondary to thromboangiitis obliterans Sr. Editor: La tromboangitis obliterante (TAO), o enfermedad de Buerger, es una vasculopatı´a segmentaria, oclusiva y no aterosclero´tica, ˜o y asociada al consumo de tabaco. Afecta los vasos de pequen mediano calibre de las extremidades superiores e inferiores y se caracteriza clı´nicamente por claudicacio´n intermitente, dolor en reposo y lesiones isque´micas distales. El u´nico tratamiento eficaz conocido es el abandono del ha´bito taba´quico1. A menudo se requiere de cirugı´a. El bosenta´n –un antagonista dual de la endotelina 1 (ET-1)– se ha utilizado en algunos casos, con resultados prometedores2,3. A continuacio´n, se presentan 2 pacientes con TAO con buena respuesta al tratamiento con bosenta´n. ˜ os, exfumador, hipertenso y Paciente 1. Varo´n de 55 an dislipide´mico, que consulto´ por lesiones ulceradas, de un mes de evolucio´n, en los pulpejos de los dedos de ambas manos, asociadas a necrosis de la falange distal del segundo dedo de la mano derecha, con dolor no controlado a pesar de tratamiento con opioides mayores. Se descartaron otras causas de vasculitis oclusiva; una arteriografı´a confirmo´ el diagno´stico de TAO. El paciente recibio´ tratamiento con Alprostadil1 intravenoso por 21 dı´as en 2 oportunidades, heparina a dosis descoagulante y Aspirina1, sin conseguir buenos resultados. Para el control del dolor se le practico´ una simpatectomı´a axilar bilateral, sin conseguir remisio´n del mismo. Como complicaciones presento´ sobreinfeccio´n de las u´lceras digitales por Pseudomonas y Serratia, osteomielitis de 2 falanges (requiriendo la amputacio´n de una de ellas) y artritis se´ptica de la interfala´ngica proximal del tercer dedo de la mano derecha. Debido a la gravedad del caso y a la falta de respuesta al tratamiento, se inicio´ bosenta´n a dosis de 62,5 mg cada12 h durante el primer mes, seguido de 125 mg cada 12 h durante 12 meses, con lo que se consiguio´ la remisio´n del dolor y de las lesiones necro´ticas. No se registraron efectos secundarios. ˜ os, exfumador, dislipide´mico, Paciente 2. Varo´n de 66 an enfisematoso leve, cardio´pata isque´mico, que consulto´ por u´lceras necro´ticas y cianosis en los dedos de ambas manos. Se descartaron otras causas de vasculitis oclusiva; una arteriografı´a confirmo´ el diagno´stico de TAO. Recibio´ tratamiento con opioides mayores para control del dolor y Alprostadil1 intravenoso durante 21 dı´as con mejorı´a parcial de las lesiones, pero reaparicio´n de las mismas al mes de haber finalizado el tratamiento. Como complicaciones presento´ celulitis en el dorso de la mano izquierda, sobreinfeccio´n de u´lceras digitales por Staphylococcus aureus y efectos adversos secundarios al tratamiento con opioides mayores. Dada la resistencia al tratamiento, se instauro´ bosenta´n a dosis de 62,5 mg cada12 h durante el primer mes y 125 mg cada 12 h durante 16 meses, con lo que se consiguio´ la remisio´n de las lesiones necro´ticas y el control del dolor, sin presentar efectos adversos. Desde que finalizo´ el tratamiento han pasado 10 meses de seguimiento sin haber presentado nuevas u´lceras digitales secundarias a TAO. El u´nico tratamiento que ha evidenciado eficacia en la TAO es el abandono del ha´bito taba´quico. El tratamiento con vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y glucocorticoihttp://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.09.015
des no ha demostrado eficacia. La simpatectomı´a puede aliviar el dolor, pero no previene ni reduce el nu´mero de amputaciones. La cirugı´a revascularizante no suele ser factible por el cara´cter difuso de la enfermedad1. La ET-1 es un potente vasoconstrictor y citocina inflamatoria que estimula la fibrosis y la proliferacio´n celular. La disfuncio´n de las ce´lulas endoteliales podrı´a ser la responsable del aumento de los niveles de ET-1 en la TAO. Bosenta´n, como antagonista dual del receptor de ET-1, presenta propiedades antiinflamatorias, antifibro´ticas y vasodilatadoras4,5. La hipote´tica eficacia de bosenta´n en el tratamiento de las u´lceras isque´micas secundarias a TAO se basa u´nicamente en un estudio abierto y no controlado6, en el que se incluyeron 12 pacientes con diagno´stico de TAO; la edad media era de ˜ os, 7 eran varones (58%), con afectacio´n de los dedos de los 39 an pies en su mayorı´a (10 pacientes), y 3 con afectacio´n de los dedos de las manos. Todos eran pacientes fumadores que habı´an recibido diversos tratamientos que no fueron efectivos; algunos abandonaron el ha´bito taba´quico, y otros no. Todos fueron tratados con bosenta´n, bajo uso compasivo, con buenos resultados clı´nicos. Al tratarse de un estudio no controlado ni aleatorizado no pueden extraerse conclusiones firmes. El tratamiento con bosenta´n ha demostrado su eficacia y seguridad en 2 ensayos clı´nicos controlados aleatorizados (RAPIDS-1 y RAPIDS-2) para el tratamiento de las u´lceras digitales en pacientes con esclerosis siste´mica, enfermedad con algunas similitudes clı´nicas y patoge´nicas con la TAO7–9. Serı´a deseable –en un futuro– contar con ensayos clı´nicos controlados y aleatorizados de bosenta´n en el tratamiento de la TAO. Bibliografı´a 1. Vijayakumar A, Tiwari R, Kumar Prabhuswamy VK. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease)-Current practices. Int J Inflam. 2013;2013:156905. 2. De Haro J, Florez A, Fernandez JL, Acin F. Treatment of Buerger disease (thromboangiitis obliterans) with bosentan: A case report. BMJ Case Rep. 2009;2009. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3029416/ 3. Palomo-Arellano A, Cervigo´n-Gonza´lez I, Torres-Iglesias LM. Effectiveness of bosentan in the treatment of isquemic lesions in a case of thromboangiitis obliterans (Buerger disease): A case report. Dermatol Online J. 2011;17:4. Disponible en: http://escholarship.org/uc/item/74c2h12c 4. Mayes MD. Endothelin and endothelin receptor antagonist in systemic rheumatic disease. Arthritis Rheum. 2003;48:1190–9. 5. Czarnacki M, Gacka M, Adamiec R. A role of endothelin 1 in the pathogenesis of thromboangiitis obliterans (initital news)]. Przegl Lek. 2004;61:1346–50 [Polish]. 6. De Haro J, Acin F, Bleda S, Varela C, Esparza L. Treatment of thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease) with bosentan. BMC Cardiovasc Disord. 2012;14: 12–5. 7. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, Hachulla E, et al. Digital ulcers in systemic sclerosis: Prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum. 2004;50:3985–93. 8. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, Mayes MD, Hsu VM, Carpentier P, et al. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: Results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011;70:32–8. 9. Sfikakis PP, Papamichael C, Stamatelopoulos KS, Tousoulis D, Fragiadaki KG, Katsichti P, et al. Improvement of vascular endothelial function using the oral endothelin receptor antagonist bosentan in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;56:1985–93.
A´gueda Prior*, Samantha Rodriguez-Muguruza, Juana Sanint y Alejandro Olive´ Servicio de Reumatologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A´. Prior).
