Journal of Orofacial Orthopedics Fortschritte der Kieferorthopädie
Original article
Efficacy of cleaning tablets for removable orthodontic appliances. An in vivo pilot study In-vivo-Evaluation der Reinigungseffizienz verschiedener Reiniger für herausnehmbare kieferorthopädische Apparaturen. Eine Pilotstudie Hyxa Fathi1 · Heike Martiny2 · Paul-Georg Jost-Brinkmann1 Abstract
Zusammenfassung
Objective. The purpose of this study was to test the cleaning effect of three commercially available effervescent tablet products on acrylic resin surfaces compared to water as control medium. Methods. A total of 20 volunteers were instructed to wear a vacuum-formed maxillary splint continuously for 96 h. Each splint incorporated four resin discs in the palate area. Each of these PMMA (polymethyl methacrylate) discs was split into two specimens which were analyzed upon removing the splint after the 4-day period. One specimen per disc was analyzed uncleaned and one after cleaning, using one of the investigated tablet products according to the manufacturer’s recommendations or water as control medium. The outcomes of cleaning were evaluated with the modified ortho-phthaldialdehyde (OPA) method by determining the amounts of surface protein. Results. Significant differences in relative (%) protein removal were noted between all three tablet products and water, and fittydent super® was significantly more effective in removing biofilm than Kukis®. No significant differences were observed between fittydent super® and NitrAdine® Ortho&Junior™ or NitrAdine® Ortho&Junior™ and Kukis®. Conclusion. The modified OPA method proved to be successful in examining protein-containing contaminations on the specimens, and the effervescent products tested were more effective than pure water in removing contaminants from orthodontic appliances. These results are, however, confined to soft plaque not older than 4 days.
Fragestellung. Ziel der Untersuchung war die Bestimmung der Reinigungswirkung dreier kommerziell angebotener selbsttätiger Reinigungstabletten auf PMMA-Kunststoff in Relation zu Wasser als Kontrolle. Material und Methoden. Insgesamt 20 Probanden trugen im Oberkiefer 4 Tage und Nächte eine Tiefziehschiene mit 4 PMMAPlättchen im Bereich des Gaumens. Die Reinigungswirkung wurde durch Messung der Proteinmenge mit der modifizierten OPA(ortho-Phthaldialdehyd)-Methode bestimmt. Die PMMAPlättchen wurden jeweils in 2 Prüfkörper geteilt. Je Plättchen wurde ein Prüfkörper ungereinigt und der andere Prüfkörper desselben Plättchens nach Reinigung gemäß Herstellerangaben mit fittydent super® (Fittydent, Pinkafeld/Österreich), NitrAdine® Ortho&Junior™ (bonyf, Vaduz/Liechtenstein), Kukis® (Reckitt Benckiser Deutschland, Mannheim/Deutschland) bzw. Wasser als Kontrollmedium untersucht. Ergebnisse. Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Unterschied in „Reinigungsprozent“ zwischen den untersuchten Reinigern und Wasser. fittydent super® entfernte signifikant mehr Biofilm als Kukis®, hingegen bestand weder zwischen fittydent super® und Ortho&Junior™ noch zwischen Ortho&Junior™ und Kukis® ein signifikanter Unterschied. Schlussfolgerung. Zur Prüfung der proteinhaltigen Verschmutzungen auf den Prüfkörpern hat sich die modifizierte OPA-Methode bewährt. Zum Reinigen kieferorthopädischer Geräte sind die untersuchten Reinigungstabletten effektiver als eine alleinige Reinigung mit Wasser. Allerdings waren die Prüfkörper in der vorgestellten Studie lediglich mit weichen Belägen verunreinigt, die sich nach wenigen Tagen angesammelt hatten.
1
Department of Orthodontics, Dentofacial Orthopedics and Pedodontics, Charité – Universitätsmedizin Berlin, CC3, Center for Dental and Craniofacial Sciences, Berlin 2 Institute of Hygiene and Environmental Medicine, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin Received: 1 Januaray 2014; accepted: 5 August 2014 Published online: 8 March 2015
J Orofac Orthop 2015; 76:143-151 DOI 10.1007/s00056-014-0277-x
J Orofac Orthop 2015 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
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Jost-Brinkmann et al. Reinigungseffizienz kieferorthopädischer Reiniger
Keywords
Schlüsselwörter
Cleaning tablets · Removable orthodontic appliances · Cleaning efficacy · OPA method · Protein quantification
Reinigungstabletten · Herausnehmbare kieferorthopädische Apparaturen · Reinigungseffizienz · OPA-Methode · Proteinquantifizierung
Introduction
Einleitung
Oral hygiene is easier with removable appliances than with fixed orthodontic appliances. The fact that an appliance can be removed facilitates oral hygiene and allows for convenient cleaning [21]. Yet removable appliances also carry risks and may promote adverse effects like caries [2, 4, 30] or oral Candida infections [1, 19]. Numerous retentive sites favor plaque and calculus accumulation; thus, suitable cleaning aids are required. Cleaning of removable orthodontic appliances may be accomplished by mechanical brushing but also by exposure to chemical agents. According to a survey by Eichenauer et al. [12], most Germanbased orthodontists recommend mechanical brushing, although self-acting cleaning solutions would offer a more effective approach [12]. They also reported that Kukis® (Reckitt Benckiser, Mannheim, Germany) effervescent tablets are the most recommended brand of chemical cleaning products in orthodontic offices. Engelhardt [13] distinguished between professional and personal hygiene measures, while other authors differentiated between mechanical and chemical methods [8, 26]. Mechanical methods include brushing (with water, toothpaste or abrasive adjuvants) and immersion into an ultrasonic bath with or without chemical additives [7, 26]. Chemical methods are classified based on their composition and mode of action (e.g., hypochlorites, peroxides, enzymes, acids) and include commercial cleaners for removable appliances [26]. Commercial cleaners are available as tablets, powders or solutions. All three include substances with cleaning properties intended to dislodge adherent food residues and microbial films from removable appliances. An extra benefit of tablets is that their dissolution in water is accompanied by turbulent gas release [10, 29]. Acids (e.g., citric or malic acid) reacting with alkalis (e.g., sodium hydrogen carbonate, also known as natron) involve release of carbon dioxide, which produces the sparkling gas bubbles characterizing the effervescent effect of cleaning tablets [5, 31]. Due to hydrogen peroxide as the release product of sodium perborate and sodium percarbonate, the dissociated oxygen results in disinfection and oxidation of colored deposits [5, 31]. Other substances that have antimicrobial activity include potassium monopersulfate, potassium sulfate, and potassium hydrogen sulfate [5, 31]. Together, they form a triple salt (also known as Caroat) that contains 4.5% active oxygen. Fillers (e.g., sodium sulfate) are used to add enough weight for the cleaning tablets to stay at the bottom of the vessel as they are intensely releasing gas, thereby exploiting the full potential of the effervescent effect for additional mechanical removal of food residues [31].
Größter Vorteil aller herausnehmbaren Geräte, im Gegensatz zu festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen, ist ihre bessere Hygienefähigkeit. Durch die Möglichkeit des Entnehmens ist die Mundpflege einfacher, und die kieferorthopädischen Apparaturen können bequem gereinigt werden [21]. Nichtsdestotrotz birgt auch die Behandlung mit herausnehmbaren kieferorthopädischen Geräten Risiken und kann unerwünschte Nebenwirkungen hervorrufen, z. B. Karies [2, 4, 30] und orale Candida-Infektionen [1, 19]. Durch die zumeist große Anzahl an Retentionsstellen bei herausnehmbaren Apparaturen und die daraus resultierende erhöhte Plaque- und Zahnsteinakkumulation sind für die Reinigung geeignete Hilfsmittel erforderlich. Zur Reinigung herausnehmbarer kieferorthopädischer Apparaturen eignen sich neben der mechanischen Reinigung mit einer Zahnbürste chemische Reinigungsmittel. Auch wenn Eichenauer et al. [12] zufolge in Deutschland am häufigsten die mechanische Reinigung mit einer Zahnbürste empfohlen wird, schneiden die selbsttätigen Reinigungslösungen zur häuslichen Reinigung kieferorthopädischer Geräte aus hygienischer Sicht am besten ab [12]. Die Autoren stellten fest, dass unter den chemischen Reinigern am häufigsten die in der vorliegenden Studie getesteten Reinigungstabletten Kukis® in den Praxen empfohlen werden. Für die Einteilung von Reinigungsmaßnahmen unterscheidet Engelhardt [13] professionelle und persönliche Hygienemaßnahmen, während andere Autoren die Einteilung in mechanische und chemische Methoden [8, 26] vornehmen. Die mechanischen Methoden umfassen die Bürstenreinigung mit Wasser, Zahnpasta oder abrasiven Adjuvanzien sowie eine Reinigung in einem Ultraschallbad ohne oder mit chemischen Zusätzen [7, 26]. Chemische Methoden werden klassifiziert nach ihrer Zusammensetzung und ihrem Wirkmechanismus (z. B. in Hypochlorite, Peroxide, Enzyme, Säuren) und schließen kommerzielle Reiniger für herausnehmbare Geräte ein [26]. Letztere können in Form von Tabletten bzw. Pulver oder als Lösung angeboten werden. Alle 3 Formen enthalten reinigungsaktive Komponenten, die anhaftende Speisereste und mikrobielle Beläge von den herausnehmbaren Geräten ablösen sollen. Spangenreiniger in Tablettenform haben aufgrund ihres Wirkprinzips zusätzlich den Vorteil, dass es bei Auflösung in Wasser zu einer heftigen Gasentwicklung kommt [10, 29]. Reagieren Säuren, wie Zitronensäure oder Apfelsäure, mit Basen, etwa Natriumhydrogenkarbonat (Natron), kommt es zur Abspaltung von CO2, das zu aufsteigenden Gasblasen führt. So kommt es zum Sprudeleffekt von Reinigungstabletten [5, 31]. Das Abspaltprodukt H2O2 von Natriumperborat und Natrium-
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J Orofac Orthop 2015 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Jost-Brinkmann et al. Efficacy of orthodontic cleaning tablets
Peroxide compounds like sodium perborate and potassium persulfate release oxygen in aqueous solutions, thus, having a disinfecting and deodorizing effect as organic contaminants are oxidized [28]. Fat-containing contaminants are saponified and emulsified in the alkaline environment. The surface tension of the water is reduced and wettability increased by the use of detergent substances, e.g., surfactants [28]. As surfactants reduce the interface tension, concentrate at interfaces, and form micelles, they are capable of solubilizing insoluble substances [14]. Four different groups are distinguished: depending of the type and charge status of the hydrophilic molecules contained, surfactants may be anionic, cationic, nonionic, or amphoteric [14]. Anionic surfactants are the most common type used for removable orthodontic appliances or dentures. They usually have carboxylate, sulfate or sulfonate groups as functional groups, whereas cationic surfactants are characterized by quaternary ammonium groups, and nonionic surfactants have polyether chains [14]. Other than professional ultrasonic maintenance in the orthodontic office, all available cleaning methods can be used by the patients themselves at home. Eichenauer et al. [12] also showed a distinct preference of many (90%) orthodontists in Germany for brushing with a toothpaste, which is in contrast to Diedrich’s [9] skepticism that the clasps, expansion screws, microporosities, and marginal gaps present in appliances of this type create numerous regions that are inaccessible to a brush. Diedrich noted that the only way to achieve extensive plaque removal, and hence optimal cleaning, was through the use of chemical adjuvants or, more specifically, self-acting cleaning tablets in combination with the use of ultrasound [9]. In spite of this finding, chemical cleaning adjuvants are recommended by only around 37% of German-based orthodontists. As apparent from the literature, there is no consistent recommendation in this regard. Which method is the most effective remains unclear at this point. Hence, we designed the present pilot investigation into the efficacy of three different commercially available brands of cleaning tablets compared to water.
Materials and methods Approval for this pilot study was obtained from the institutional ethics board (Charité – Universitätsmedizin Berlin; application ID: EA4/072/10). Three self-acting cleaning tablets for removable orthodontic appliances were compared: fittydent super® (Fittydent, Pinkafeld, Austria), NitrAdine® Ortho&Junior™ (Bonyf, Vaduz, Liechtenstein), and Kukis® (Reckitt Benckiser, Mannheim, Germany). All three products are commercially available in Germany, the only one not available worldwide according to its manufacturer is Kukis®. In Tab. 1 the ingredients and their effects/product categories are summarized. The study had a cross-over design and included 20 adult volunteers with a mean age of 39 years (range 19–72 years), 60% of them being women. Individuals who wore a removable denture
perkarbonat führt wiederum zu Sauerstoffabspaltung und bewirkt so eine Desinfektion und Oxidation von Farbauflagerungen [5, 31]. Weitere antimikrobiell wirkende Substanzen sind Kaliummonopersulfate, Kaliumsulfate und Kaliumhydrogensulfate [5, 31]. Zusammen bilden sie ein Tripelsalz, Caroat, das 4,5% aktiven Sauerstoff enthält. Füllstoffe (z. B. Natriumsulfat) dienen dazu, den Reinigungstabletten ausreichend Gewicht zu verleihen, damit sie bei der intensiven Gasentstehung am Gefäßboden verbleiben und damit so der mechanische Abtrag von Speiseresten durch den Sprudeleffekt voll genutzt werden kann [31]. Peroxidverbindungen wie Natriumperborat und Kaliumpersulfat zerfallen in wässriger Lösung und setzen Sauerstoff frei [28]. Dieser Vorgang führt dazu, dass organische Verunreinigungen oxidiert werden und dadurch eine Desinfektion und Desodorierung erzielen [28]. Fetthaltige Verunreinigungen werden im alkalischen Milieu verseift und emulgiert. Zur Verringerung der Oberflächenspannung des Wassers und zur Erhöhung der Benetzbarkeit werden waschaktive Substanzen, wie Tenside, eingesetzt [28]. Tenside reduzieren die Grenzflächenspannung, reichern sich in Grenzflächen an und bilden Mizellen [14]. Dadurch können sie unlösliche Substanzen lösen [14]. Grundsätzlich klassifiziert man Tenside nach Art und Ladung des hydrophilen Molekülanteils in 4 Gruppen: anionische, kationische, nichtionische und amphotere Tenside [14]. Für die Reinigung von herausnehmbaren kieferorthopädischen Apparaturen oder Prothesen kommen am häufigsten anionische Tenside zur Anwendung. Sie tragen i.d.R. Carboxylat-, Sulfatoder Sulfonatgruppen als funktionelle Gruppe [14]. Kationische Tenside sind durch quartäre Ammoniumgruppen charakterisiert, während nichtionische Tenside Polyetherketten besitzen [14]. Abgesehen von der in der Praxis durchgeführten professionellen Reinigung mit einem Ultraschallgerät können alle anderen Methoden vom Patienten selbst durchgeführt werden. Die Ergebnisse der Befragungsstudie von Eichenauer et al. [12] zeigten eine deutliche Vorliebe der in Deutschland tätigen Kieferorthopäden für die Reinigung mittels Zahnbürste und Zahnpasta (90%), obwohl Diedrich [9] die Zahnbürstenreinigung kritisch sieht. Aufgrund der Klammern, Dehnschrauben, Mikroporositäten und Randspalten entstehen viele hygienekritische Areale, die einer Zahnbürste nicht zugänglich sind [9]. Diedrich fand eine weitreichende Plaquebeseitigung und somit eine optimale Reinigung nur durch die Anwendung von chemischen Adjuvanzien, genauer gesagt selbsttätigen Reinigungstabletten, in Kombination mit Ultraschallanwendung [9]. Dennoch empfehlen nur etwa 37% der in Deutschland arbeitenden Fachzahnärzte für Kieferorthopädie chemische Reinigungsadjuvanzien. Wie die Literatur zeigt, gibt es keine einheitliche Empfehlung. Bislang ist ungeklärt, welche Methode am effektivsten ist. Ziel dieser Pilotstudie war das Überprüfen der Reinigungseffizienz der Reinigungstabletten fittydent super®, Kukis® und NitrAdine® Ortho&Junior™ im Vergleich mit Wasser.
J Orofac Orthop 2015 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
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Jost-Brinkmann et al. Reinigungseffizienz kieferorthopädischer Reiniger
Tab. 1 Ingredients and their effects, according to manufactures’
instructions. Tab. 1 Übersicht der Inhaltsstoffe der untersuchten Reiniger und deren jeweilige Wirkung bzw. Kategorie Ingredients (type/effect) Aroma (aromatic substance) Cellulose–lactose (inactive fillers) Cetylpyridinium chloride (antiseptic, plaque inhibitor) Citric acid (dissolves CO2 to adjust pH) Color C.I. 42090 (brilliant blue FCF: food colorant) Hexamethylenetetramine (binder) Lactose monohydrate (humectant) Malic acid (dissolves CO2 to adjust pH) PEG-150 (solvent) PEG-90 (solvent) PEG-240 (humectant) Peppermint flavor (aroma) Potassium caroate (AO, AM)b Potassium hydrogen monopersulfate (AO, AM)b Potassium monopersulfate (AO, AM)b Povidone (binder) Silica (antifoaming agent) Sodium bicarbonate (effervescent, abrasive) Sodium carbonate (descaling agent) Sodium carbonate peroxide (descaling, bleaching) Sodium chloride (water softening) Sodium dodecylbenzene sulfonate (detergent) Sodium lauryl sulfate (detergent, lubricant) Sodium methyl oleoyl taurate (detergent, antistatic) Sodium perborate (active oxygen, bleaching) Sodium sulfate (filler) Sulfamic acid (descaling agent) TAEDc (activator for bleaching agent) Trisodium phosphate (emulsifying agent)
Fittydent super® ✓ ✓
Kukis®
O&Ja
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O&J NitrAdine® Ortho&Junior™ bAO, AM active oxygen, antimicrobial cTAED tetraacetylethylenediamine. a
or an orthodontic appliance in the maxilla, who were partially edentulous, or showed active caries, active periodontitis, or severe general diseases were excluded. All 20 individuals were in good general health. They were not allowed to use fluoride-containing preparations or antibacterial mouthwash products (e.g., Chlorhexamed® or Listerine®) while wearing the splint.
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Material und Methodik Für diese Studie lag eine Genehmigung der Ethikkommission der Charité − Universitätsmedizin Berlin vor (Antragsnummer: EA4/072/10). Drei in Deutschland kommerziell erhältliche selbsttätige Reinigungstabletten für herausnehmbare kieferorthopädische Apparaturen wurden in dieser Pilotstudie verglichen. Laut Hersteller sind alle Reiniger bis auf Kukis® weltweit erhältlich. Eine Übersicht der Inhaltsstoffe der untersuchten Reiniger und deren jeweilige Wirkung bzw. Kategorie findet sich in Tab. 1. Untersucht wurden 20 volljährige Probanden in einer Crossover-Studie. Sie waren zwischen 19 und 72 Jahre alt (Mittelwert 39 Jahre), 60% waren weiblich. Ausgeschlossen wurden Probanden mit herausnehmbarem Zahnersatz oder mit einer kieferorthopädischen Apparatur im Oberkiefer, mit teilbezahntem Gebiss, aktiver Karies, aktiver Parodontitis oder schweren Allgemeinerkrankungen. Eingeschlossen wurden nur Probanden in gutem Gesundheitszustand. Während der Tragedauer der Schienen durften keine fluoridhaltigen Präparate oder plaquehemmenden Spüllösungen wie Chlorhexamed® oder Listerine® angewendet werden. Die Teilnehmer sollten im Oberkiefer eine Tiefziehschiene aus transparenter Duran-Folie (Scheu-Dental, Iserlohn, Deutschland; 1,0 mm dick) mit 4 PMMA-Plättchen im Bereich des Gaumens (Abb. 1) über 4 Tage und Nächte tragen. Die rosa PMMA-Plättchen wurden aus Orthocryl® (Dentaurum; Ispringen, Deutschland) in standardisierten Kunststoffhalterungen aus Polyamid (Lux-Tools, Wermelskirchen, Deutschland) geformt. Die Schiene durfte lediglich zum Zähneputzen herausgenommen werden. Bei Verunreinigungen durfte ein Abspülen der Schiene mit Wasser nur vorsichtig und ohne jegliche Berührung der rosa Prüfkörper vorgenommen werden. Jede Tiefziehschiene wurde im Bereich der Prüfkörper sowie teilweise im Bereich der Kunststoffhalterung mit Löchern versehen, sodass die Prüfkörper sowie ein kleiner Teil der Halterung mit der Mundhöhle in direktem Kontakt standen und auch von der Gaumenseite frei zugänglich waren (Abb. 1). Im Anschluss an die 4-tägige Tragezeit wurden die mit Plaque bewachsenen Schienen (Abb. 2) wieder eingesammelt und randomisiert den Reinigungsversuchen zugewiesen. Die Reinigungswirkung wurde durch Proteinbestimmung vor (ungereinigte Prüfkörper) und nach Reinigung mit der modifizierten OPA(ortho-Phthaldialdehyd)-Methode bestimmt [18] und als Proteinreduktion in Prozent angegeben. Aus jedem PMMAPlättchen wurden 2 Prüfkörper gewonnen (Abb. 3). Je Plättchen wurde ein Prüfkörper ungereinigt und der andere Prüfkörper desselben Plättchens nach Reinigung gemäß Herstellerangaben mit fittydent super®, NitrAdine® Ortho&Junior™, Kukis® oder Wasser als Kontrollmedium untersucht. Die Prüfkörper wurden mit der Mindesteinwirkzeit nach Herstellerangaben gereinigt, es ergaben sich also unterschiedliche Einwirkzeiten. fittydent super® soll mindestens 30 min einwirken und wies somit die längste Einwirkzeit auf, gefolgt von NitrAdine® Ortho&Junior™ (15 min) und Kukis® (10 min). Wasser als Kontrollmedium
Jost-Brinkmann et al. Efficacy of orthodontic cleaning tablets
Fig. 1 8 Vacuum-formed maxillary splint with four incorporated resin discs, each of them containing two specimens. Abb. 1 8 Tiefziehschiene für den Oberkiefer mit 4 eingearbeiteten PMMA-Kunststoffplättchen, die jeweils 2 Prüfkörper enthalten
The test persons were instructed to wear a maxillary splint vacuum-formed from transparent Duran foil (Scheu-Dental, Iserlohn, Germany; 1.0 mm thick) continuously over 96 h. Each splint incorporated four pink specimens of polymethyl methacrylate (PMMA) resin (Orthocryl; Dentaurum, Ispringen, Germany) in standardized polyamide frames (Lux-Tools, Wermelskirchen, Germany; Fig. 1). The test persons were only allowed to remove their splint for tooth brushing and, if noticing food debris, rinse with water cautiously, taking care never to touch the pink specimens. Each splint featured holes for the specimens and part of the frame areas, so that the specimens, plus a small part of the frames, were directly in contact with the oral cavity and freely accessible also from their palatal underside (Fig. 1). Having been worn for 96 h, the splints were collected with plaque grown on their surfaces (Fig. 2) and were then randomized to the cleaning experiments for protein analysis on their surfaces using the modified ortho-phthaldialdehyde (OPA) method [18]. The results were to be expressed as relative protein reduction (in %) based on results obtained on non-cleaned versus cleaned specimens. This was accomplished by collecting both specimens from each PMMA disc (Fig. 3) and evaluating one of them without cleaning and the other one after cleaning with one of the tablets according to the manufacturer’s instructions or water as control medium. Our strategy of using the shortest exposure time given by each manufacturer resulted in different exposure times. fittydent super® shall act for ≥30 min, NitrAdine® Ortho&Junior™ for ≥15 min, and Kukis®for ≥10 min. Ten minutes was also selected for the control medium (water) to match the short action time of Kukis®. Statistical software (SPSS, v. 21; IBM, Armonk, NY, USA) was used for data analysis and graphical presentation of the results.
Results The protein amounts identified on the surface of the PMMA specimens before and after cleaning with the various tablets and water are shown in Fig. 4. Relative protein decreases (%)
Fig. 2 8 After the splint had been continuously worn over 96 h, each resin disc was separated into two PMMA specimens for cleaning. Abb. 2 8 Jedes PMMA-Plättchen wurde nach dem Tragen zum Reinigen in 2 Prüfkörper zerlegt
erhielt wie Kukis® die kürzeste Einwirkzeit von 10 min. Daran mussten sich Wasser und die anderen Reiniger messen lassen. Die statistische Datenanalyse und die grafischen Darstellungen der Ergebnisse wurden mithilfe des Statistikprogramms IBM SPSS Statistics 21 (Version 21; SPSS; IBM, Armonk, NY, USA) durchgeführt.
Ergebnisse Die Verteilung der Proteinmengen (μg) vor und nach Reinigung der PMMA-Prüfkörper in den 4 Reinigergruppen ist dargestellt in Abb. 4. Die Proteinreduktion (%) wurde aus den Proteinmengen (μg) vor und nach Reinigung berechnet. Die Ergebnisse der Tests zur Überprüfung der Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov- und Shapiro-Wilk-Test) zeigt Tab. 2. Die Verteilung der Proteinreduktion in Prozent für den Reiniger Kukis® wich signifikant von der Normalverteilung ab. Der Friedman-Test (Signifikanzniveau α=0,05) zeigte, dass die Ergebnisse aller 20 Probanden einen statistisch signifikanten Unterschied in der Proteinreduktion in Prozent abhängig vom verwendeten Reiniger aufwiesen (χ2(3)=33.720; p
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Efficacy of cleaning tablets for removable orthodontic appliances. An in vivo pilot study In-vivo-Evaluation der Reinigungseffizienz verschiedener Reiniger für herausnehmbare kieferorthopädische Apparaturen. Eine Pilotstudie Hyxa Fathi1 · Heike Martiny2 · Paul-Georg Jost-Brinkmann1 Abstract
Zusammenfassung
Objective. The purpose of this study was to test the cleaning effect of three commercially available effervescent tablet products on acrylic resin surfaces compared to water as control medium. Methods. A total of 20 volunteers were instructed to wear a vacuum-formed maxillary splint continuously for 96 h. Each splint incorporated four resin discs in the palate area. Each of these PMMA (polymethyl methacrylate) discs was split into two specimens which were analyzed upon removing the splint after the 4-day period. One specimen per disc was analyzed uncleaned and one after cleaning, using one of the investigated tablet products according to the manufacturer’s recommendations or water as control medium. The outcomes of cleaning were evaluated with the modified ortho-phthaldialdehyde (OPA) method by determining the amounts of surface protein. Results. Significant differences in relative (%) protein removal were noted between all three tablet products and water, and fittydent super® was significantly more effective in removing biofilm than Kukis®. No significant differences were observed between fittydent super® and NitrAdine® Ortho&Junior™ or NitrAdine® Ortho&Junior™ and Kukis®. Conclusion. The modified OPA method proved to be successful in examining protein-containing contaminations on the specimens, and the effervescent products tested were more effective than pure water in removing contaminants from orthodontic appliances. These results are, however, confined to soft plaque not older than 4 days.
Fragestellung. Ziel der Untersuchung war die Bestimmung der Reinigungswirkung dreier kommerziell angebotener selbsttätiger Reinigungstabletten auf PMMA-Kunststoff in Relation zu Wasser als Kontrolle. Material und Methoden. Insgesamt 20 Probanden trugen im Oberkiefer 4 Tage und Nächte eine Tiefziehschiene mit 4 PMMAPlättchen im Bereich des Gaumens. Die Reinigungswirkung wurde durch Messung der Proteinmenge mit der modifizierten OPA(ortho-Phthaldialdehyd)-Methode bestimmt. Die PMMAPlättchen wurden jeweils in 2 Prüfkörper geteilt. Je Plättchen wurde ein Prüfkörper ungereinigt und der andere Prüfkörper desselben Plättchens nach Reinigung gemäß Herstellerangaben mit fittydent super® (Fittydent, Pinkafeld/Österreich), NitrAdine® Ortho&Junior™ (bonyf, Vaduz/Liechtenstein), Kukis® (Reckitt Benckiser Deutschland, Mannheim/Deutschland) bzw. Wasser als Kontrollmedium untersucht. Ergebnisse. Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Unterschied in „Reinigungsprozent“ zwischen den untersuchten Reinigern und Wasser. fittydent super® entfernte signifikant mehr Biofilm als Kukis®, hingegen bestand weder zwischen fittydent super® und Ortho&Junior™ noch zwischen Ortho&Junior™ und Kukis® ein signifikanter Unterschied. Schlussfolgerung. Zur Prüfung der proteinhaltigen Verschmutzungen auf den Prüfkörpern hat sich die modifizierte OPA-Methode bewährt. Zum Reinigen kieferorthopädischer Geräte sind die untersuchten Reinigungstabletten effektiver als eine alleinige Reinigung mit Wasser. Allerdings waren die Prüfkörper in der vorgestellten Studie lediglich mit weichen Belägen verunreinigt, die sich nach wenigen Tagen angesammelt hatten.
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Department of Orthodontics, Dentofacial Orthopedics and Pedodontics, Charité – Universitätsmedizin Berlin, CC3, Center for Dental and Craniofacial Sciences, Berlin 2 Institute of Hygiene and Environmental Medicine, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin Received: 1 Januaray 2014; accepted: 5 August 2014 Published online: 8 March 2015
J Orofac Orthop 2015; 76:143-151 DOI 10.1007/s00056-014-0277-x
J Orofac Orthop 2015 · No. 2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
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Jost-Brinkmann et al. Reinigungseffizienz kieferorthopädischer Reiniger
Keywords
Schlüsselwörter
Cleaning tablets · Removable orthodontic appliances · Cleaning efficacy · OPA method · Protein quantification
Reinigungstabletten · Herausnehmbare kieferorthopädische Apparaturen · Reinigungseffizienz · OPA-Methode · Proteinquantifizierung
Introduction
Einleitung
Oral hygiene is easier with removable appliances than with fixed orthodontic appliances. The fact that an appliance can be removed facilitates oral hygiene and allows for convenient cleaning [21]. Yet removable appliances also carry risks and may promote adverse effects like caries [2, 4, 30] or oral Candida infections [1, 19]. Numerous retentive sites favor plaque and calculus accumulation; thus, suitable cleaning aids are required. Cleaning of removable orthodontic appliances may be accomplished by mechanical brushing but also by exposure to chemical agents. According to a survey by Eichenauer et al. [12], most Germanbased orthodontists recommend mechanical brushing, although self-acting cleaning solutions would offer a more effective approach [12]. They also reported that Kukis® (Reckitt Benckiser, Mannheim, Germany) effervescent tablets are the most recommended brand of chemical cleaning products in orthodontic offices. Engelhardt [13] distinguished between professional and personal hygiene measures, while other authors differentiated between mechanical and chemical methods [8, 26]. Mechanical methods include brushing (with water, toothpaste or abrasive adjuvants) and immersion into an ultrasonic bath with or without chemical additives [7, 26]. Chemical methods are classified based on their composition and mode of action (e.g., hypochlorites, peroxides, enzymes, acids) and include commercial cleaners for removable appliances [26]. Commercial cleaners are available as tablets, powders or solutions. All three include substances with cleaning properties intended to dislodge adherent food residues and microbial films from removable appliances. An extra benefit of tablets is that their dissolution in water is accompanied by turbulent gas release [10, 29]. Acids (e.g., citric or malic acid) reacting with alkalis (e.g., sodium hydrogen carbonate, also known as natron) involve release of carbon dioxide, which produces the sparkling gas bubbles characterizing the effervescent effect of cleaning tablets [5, 31]. Due to hydrogen peroxide as the release product of sodium perborate and sodium percarbonate, the dissociated oxygen results in disinfection and oxidation of colored deposits [5, 31]. Other substances that have antimicrobial activity include potassium monopersulfate, potassium sulfate, and potassium hydrogen sulfate [5, 31]. Together, they form a triple salt (also known as Caroat) that contains 4.5% active oxygen. Fillers (e.g., sodium sulfate) are used to add enough weight for the cleaning tablets to stay at the bottom of the vessel as they are intensely releasing gas, thereby exploiting the full potential of the effervescent effect for additional mechanical removal of food residues [31].
Größter Vorteil aller herausnehmbaren Geräte, im Gegensatz zu festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen, ist ihre bessere Hygienefähigkeit. Durch die Möglichkeit des Entnehmens ist die Mundpflege einfacher, und die kieferorthopädischen Apparaturen können bequem gereinigt werden [21]. Nichtsdestotrotz birgt auch die Behandlung mit herausnehmbaren kieferorthopädischen Geräten Risiken und kann unerwünschte Nebenwirkungen hervorrufen, z. B. Karies [2, 4, 30] und orale Candida-Infektionen [1, 19]. Durch die zumeist große Anzahl an Retentionsstellen bei herausnehmbaren Apparaturen und die daraus resultierende erhöhte Plaque- und Zahnsteinakkumulation sind für die Reinigung geeignete Hilfsmittel erforderlich. Zur Reinigung herausnehmbarer kieferorthopädischer Apparaturen eignen sich neben der mechanischen Reinigung mit einer Zahnbürste chemische Reinigungsmittel. Auch wenn Eichenauer et al. [12] zufolge in Deutschland am häufigsten die mechanische Reinigung mit einer Zahnbürste empfohlen wird, schneiden die selbsttätigen Reinigungslösungen zur häuslichen Reinigung kieferorthopädischer Geräte aus hygienischer Sicht am besten ab [12]. Die Autoren stellten fest, dass unter den chemischen Reinigern am häufigsten die in der vorliegenden Studie getesteten Reinigungstabletten Kukis® in den Praxen empfohlen werden. Für die Einteilung von Reinigungsmaßnahmen unterscheidet Engelhardt [13] professionelle und persönliche Hygienemaßnahmen, während andere Autoren die Einteilung in mechanische und chemische Methoden [8, 26] vornehmen. Die mechanischen Methoden umfassen die Bürstenreinigung mit Wasser, Zahnpasta oder abrasiven Adjuvanzien sowie eine Reinigung in einem Ultraschallbad ohne oder mit chemischen Zusätzen [7, 26]. Chemische Methoden werden klassifiziert nach ihrer Zusammensetzung und ihrem Wirkmechanismus (z. B. in Hypochlorite, Peroxide, Enzyme, Säuren) und schließen kommerzielle Reiniger für herausnehmbare Geräte ein [26]. Letztere können in Form von Tabletten bzw. Pulver oder als Lösung angeboten werden. Alle 3 Formen enthalten reinigungsaktive Komponenten, die anhaftende Speisereste und mikrobielle Beläge von den herausnehmbaren Geräten ablösen sollen. Spangenreiniger in Tablettenform haben aufgrund ihres Wirkprinzips zusätzlich den Vorteil, dass es bei Auflösung in Wasser zu einer heftigen Gasentwicklung kommt [10, 29]. Reagieren Säuren, wie Zitronensäure oder Apfelsäure, mit Basen, etwa Natriumhydrogenkarbonat (Natron), kommt es zur Abspaltung von CO2, das zu aufsteigenden Gasblasen führt. So kommt es zum Sprudeleffekt von Reinigungstabletten [5, 31]. Das Abspaltprodukt H2O2 von Natriumperborat und Natrium-
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Jost-Brinkmann et al. Efficacy of orthodontic cleaning tablets
Peroxide compounds like sodium perborate and potassium persulfate release oxygen in aqueous solutions, thus, having a disinfecting and deodorizing effect as organic contaminants are oxidized [28]. Fat-containing contaminants are saponified and emulsified in the alkaline environment. The surface tension of the water is reduced and wettability increased by the use of detergent substances, e.g., surfactants [28]. As surfactants reduce the interface tension, concentrate at interfaces, and form micelles, they are capable of solubilizing insoluble substances [14]. Four different groups are distinguished: depending of the type and charge status of the hydrophilic molecules contained, surfactants may be anionic, cationic, nonionic, or amphoteric [14]. Anionic surfactants are the most common type used for removable orthodontic appliances or dentures. They usually have carboxylate, sulfate or sulfonate groups as functional groups, whereas cationic surfactants are characterized by quaternary ammonium groups, and nonionic surfactants have polyether chains [14]. Other than professional ultrasonic maintenance in the orthodontic office, all available cleaning methods can be used by the patients themselves at home. Eichenauer et al. [12] also showed a distinct preference of many (90%) orthodontists in Germany for brushing with a toothpaste, which is in contrast to Diedrich’s [9] skepticism that the clasps, expansion screws, microporosities, and marginal gaps present in appliances of this type create numerous regions that are inaccessible to a brush. Diedrich noted that the only way to achieve extensive plaque removal, and hence optimal cleaning, was through the use of chemical adjuvants or, more specifically, self-acting cleaning tablets in combination with the use of ultrasound [9]. In spite of this finding, chemical cleaning adjuvants are recommended by only around 37% of German-based orthodontists. As apparent from the literature, there is no consistent recommendation in this regard. Which method is the most effective remains unclear at this point. Hence, we designed the present pilot investigation into the efficacy of three different commercially available brands of cleaning tablets compared to water.
Materials and methods Approval for this pilot study was obtained from the institutional ethics board (Charité – Universitätsmedizin Berlin; application ID: EA4/072/10). Three self-acting cleaning tablets for removable orthodontic appliances were compared: fittydent super® (Fittydent, Pinkafeld, Austria), NitrAdine® Ortho&Junior™ (Bonyf, Vaduz, Liechtenstein), and Kukis® (Reckitt Benckiser, Mannheim, Germany). All three products are commercially available in Germany, the only one not available worldwide according to its manufacturer is Kukis®. In Tab. 1 the ingredients and their effects/product categories are summarized. The study had a cross-over design and included 20 adult volunteers with a mean age of 39 years (range 19–72 years), 60% of them being women. Individuals who wore a removable denture
perkarbonat führt wiederum zu Sauerstoffabspaltung und bewirkt so eine Desinfektion und Oxidation von Farbauflagerungen [5, 31]. Weitere antimikrobiell wirkende Substanzen sind Kaliummonopersulfate, Kaliumsulfate und Kaliumhydrogensulfate [5, 31]. Zusammen bilden sie ein Tripelsalz, Caroat, das 4,5% aktiven Sauerstoff enthält. Füllstoffe (z. B. Natriumsulfat) dienen dazu, den Reinigungstabletten ausreichend Gewicht zu verleihen, damit sie bei der intensiven Gasentstehung am Gefäßboden verbleiben und damit so der mechanische Abtrag von Speiseresten durch den Sprudeleffekt voll genutzt werden kann [31]. Peroxidverbindungen wie Natriumperborat und Kaliumpersulfat zerfallen in wässriger Lösung und setzen Sauerstoff frei [28]. Dieser Vorgang führt dazu, dass organische Verunreinigungen oxidiert werden und dadurch eine Desinfektion und Desodorierung erzielen [28]. Fetthaltige Verunreinigungen werden im alkalischen Milieu verseift und emulgiert. Zur Verringerung der Oberflächenspannung des Wassers und zur Erhöhung der Benetzbarkeit werden waschaktive Substanzen, wie Tenside, eingesetzt [28]. Tenside reduzieren die Grenzflächenspannung, reichern sich in Grenzflächen an und bilden Mizellen [14]. Dadurch können sie unlösliche Substanzen lösen [14]. Grundsätzlich klassifiziert man Tenside nach Art und Ladung des hydrophilen Molekülanteils in 4 Gruppen: anionische, kationische, nichtionische und amphotere Tenside [14]. Für die Reinigung von herausnehmbaren kieferorthopädischen Apparaturen oder Prothesen kommen am häufigsten anionische Tenside zur Anwendung. Sie tragen i.d.R. Carboxylat-, Sulfatoder Sulfonatgruppen als funktionelle Gruppe [14]. Kationische Tenside sind durch quartäre Ammoniumgruppen charakterisiert, während nichtionische Tenside Polyetherketten besitzen [14]. Abgesehen von der in der Praxis durchgeführten professionellen Reinigung mit einem Ultraschallgerät können alle anderen Methoden vom Patienten selbst durchgeführt werden. Die Ergebnisse der Befragungsstudie von Eichenauer et al. [12] zeigten eine deutliche Vorliebe der in Deutschland tätigen Kieferorthopäden für die Reinigung mittels Zahnbürste und Zahnpasta (90%), obwohl Diedrich [9] die Zahnbürstenreinigung kritisch sieht. Aufgrund der Klammern, Dehnschrauben, Mikroporositäten und Randspalten entstehen viele hygienekritische Areale, die einer Zahnbürste nicht zugänglich sind [9]. Diedrich fand eine weitreichende Plaquebeseitigung und somit eine optimale Reinigung nur durch die Anwendung von chemischen Adjuvanzien, genauer gesagt selbsttätigen Reinigungstabletten, in Kombination mit Ultraschallanwendung [9]. Dennoch empfehlen nur etwa 37% der in Deutschland arbeitenden Fachzahnärzte für Kieferorthopädie chemische Reinigungsadjuvanzien. Wie die Literatur zeigt, gibt es keine einheitliche Empfehlung. Bislang ist ungeklärt, welche Methode am effektivsten ist. Ziel dieser Pilotstudie war das Überprüfen der Reinigungseffizienz der Reinigungstabletten fittydent super®, Kukis® und NitrAdine® Ortho&Junior™ im Vergleich mit Wasser.
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Jost-Brinkmann et al. Reinigungseffizienz kieferorthopädischer Reiniger
Tab. 1 Ingredients and their effects, according to manufactures’
instructions. Tab. 1 Übersicht der Inhaltsstoffe der untersuchten Reiniger und deren jeweilige Wirkung bzw. Kategorie Ingredients (type/effect) Aroma (aromatic substance) Cellulose–lactose (inactive fillers) Cetylpyridinium chloride (antiseptic, plaque inhibitor) Citric acid (dissolves CO2 to adjust pH) Color C.I. 42090 (brilliant blue FCF: food colorant) Hexamethylenetetramine (binder) Lactose monohydrate (humectant) Malic acid (dissolves CO2 to adjust pH) PEG-150 (solvent) PEG-90 (solvent) PEG-240 (humectant) Peppermint flavor (aroma) Potassium caroate (AO, AM)b Potassium hydrogen monopersulfate (AO, AM)b Potassium monopersulfate (AO, AM)b Povidone (binder) Silica (antifoaming agent) Sodium bicarbonate (effervescent, abrasive) Sodium carbonate (descaling agent) Sodium carbonate peroxide (descaling, bleaching) Sodium chloride (water softening) Sodium dodecylbenzene sulfonate (detergent) Sodium lauryl sulfate (detergent, lubricant) Sodium methyl oleoyl taurate (detergent, antistatic) Sodium perborate (active oxygen, bleaching) Sodium sulfate (filler) Sulfamic acid (descaling agent) TAEDc (activator for bleaching agent) Trisodium phosphate (emulsifying agent)
Fittydent super® ✓ ✓
Kukis®
O&Ja
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O&J NitrAdine® Ortho&Junior™ bAO, AM active oxygen, antimicrobial cTAED tetraacetylethylenediamine. a
or an orthodontic appliance in the maxilla, who were partially edentulous, or showed active caries, active periodontitis, or severe general diseases were excluded. All 20 individuals were in good general health. They were not allowed to use fluoride-containing preparations or antibacterial mouthwash products (e.g., Chlorhexamed® or Listerine®) while wearing the splint.
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Material und Methodik Für diese Studie lag eine Genehmigung der Ethikkommission der Charité − Universitätsmedizin Berlin vor (Antragsnummer: EA4/072/10). Drei in Deutschland kommerziell erhältliche selbsttätige Reinigungstabletten für herausnehmbare kieferorthopädische Apparaturen wurden in dieser Pilotstudie verglichen. Laut Hersteller sind alle Reiniger bis auf Kukis® weltweit erhältlich. Eine Übersicht der Inhaltsstoffe der untersuchten Reiniger und deren jeweilige Wirkung bzw. Kategorie findet sich in Tab. 1. Untersucht wurden 20 volljährige Probanden in einer Crossover-Studie. Sie waren zwischen 19 und 72 Jahre alt (Mittelwert 39 Jahre), 60% waren weiblich. Ausgeschlossen wurden Probanden mit herausnehmbarem Zahnersatz oder mit einer kieferorthopädischen Apparatur im Oberkiefer, mit teilbezahntem Gebiss, aktiver Karies, aktiver Parodontitis oder schweren Allgemeinerkrankungen. Eingeschlossen wurden nur Probanden in gutem Gesundheitszustand. Während der Tragedauer der Schienen durften keine fluoridhaltigen Präparate oder plaquehemmenden Spüllösungen wie Chlorhexamed® oder Listerine® angewendet werden. Die Teilnehmer sollten im Oberkiefer eine Tiefziehschiene aus transparenter Duran-Folie (Scheu-Dental, Iserlohn, Deutschland; 1,0 mm dick) mit 4 PMMA-Plättchen im Bereich des Gaumens (Abb. 1) über 4 Tage und Nächte tragen. Die rosa PMMA-Plättchen wurden aus Orthocryl® (Dentaurum; Ispringen, Deutschland) in standardisierten Kunststoffhalterungen aus Polyamid (Lux-Tools, Wermelskirchen, Deutschland) geformt. Die Schiene durfte lediglich zum Zähneputzen herausgenommen werden. Bei Verunreinigungen durfte ein Abspülen der Schiene mit Wasser nur vorsichtig und ohne jegliche Berührung der rosa Prüfkörper vorgenommen werden. Jede Tiefziehschiene wurde im Bereich der Prüfkörper sowie teilweise im Bereich der Kunststoffhalterung mit Löchern versehen, sodass die Prüfkörper sowie ein kleiner Teil der Halterung mit der Mundhöhle in direktem Kontakt standen und auch von der Gaumenseite frei zugänglich waren (Abb. 1). Im Anschluss an die 4-tägige Tragezeit wurden die mit Plaque bewachsenen Schienen (Abb. 2) wieder eingesammelt und randomisiert den Reinigungsversuchen zugewiesen. Die Reinigungswirkung wurde durch Proteinbestimmung vor (ungereinigte Prüfkörper) und nach Reinigung mit der modifizierten OPA(ortho-Phthaldialdehyd)-Methode bestimmt [18] und als Proteinreduktion in Prozent angegeben. Aus jedem PMMAPlättchen wurden 2 Prüfkörper gewonnen (Abb. 3). Je Plättchen wurde ein Prüfkörper ungereinigt und der andere Prüfkörper desselben Plättchens nach Reinigung gemäß Herstellerangaben mit fittydent super®, NitrAdine® Ortho&Junior™, Kukis® oder Wasser als Kontrollmedium untersucht. Die Prüfkörper wurden mit der Mindesteinwirkzeit nach Herstellerangaben gereinigt, es ergaben sich also unterschiedliche Einwirkzeiten. fittydent super® soll mindestens 30 min einwirken und wies somit die längste Einwirkzeit auf, gefolgt von NitrAdine® Ortho&Junior™ (15 min) und Kukis® (10 min). Wasser als Kontrollmedium
Jost-Brinkmann et al. Efficacy of orthodontic cleaning tablets
Fig. 1 8 Vacuum-formed maxillary splint with four incorporated resin discs, each of them containing two specimens. Abb. 1 8 Tiefziehschiene für den Oberkiefer mit 4 eingearbeiteten PMMA-Kunststoffplättchen, die jeweils 2 Prüfkörper enthalten
The test persons were instructed to wear a maxillary splint vacuum-formed from transparent Duran foil (Scheu-Dental, Iserlohn, Germany; 1.0 mm thick) continuously over 96 h. Each splint incorporated four pink specimens of polymethyl methacrylate (PMMA) resin (Orthocryl; Dentaurum, Ispringen, Germany) in standardized polyamide frames (Lux-Tools, Wermelskirchen, Germany; Fig. 1). The test persons were only allowed to remove their splint for tooth brushing and, if noticing food debris, rinse with water cautiously, taking care never to touch the pink specimens. Each splint featured holes for the specimens and part of the frame areas, so that the specimens, plus a small part of the frames, were directly in contact with the oral cavity and freely accessible also from their palatal underside (Fig. 1). Having been worn for 96 h, the splints were collected with plaque grown on their surfaces (Fig. 2) and were then randomized to the cleaning experiments for protein analysis on their surfaces using the modified ortho-phthaldialdehyde (OPA) method [18]. The results were to be expressed as relative protein reduction (in %) based on results obtained on non-cleaned versus cleaned specimens. This was accomplished by collecting both specimens from each PMMA disc (Fig. 3) and evaluating one of them without cleaning and the other one after cleaning with one of the tablets according to the manufacturer’s instructions or water as control medium. Our strategy of using the shortest exposure time given by each manufacturer resulted in different exposure times. fittydent super® shall act for ≥30 min, NitrAdine® Ortho&Junior™ for ≥15 min, and Kukis®for ≥10 min. Ten minutes was also selected for the control medium (water) to match the short action time of Kukis®. Statistical software (SPSS, v. 21; IBM, Armonk, NY, USA) was used for data analysis and graphical presentation of the results.
Results The protein amounts identified on the surface of the PMMA specimens before and after cleaning with the various tablets and water are shown in Fig. 4. Relative protein decreases (%)
Fig. 2 8 After the splint had been continuously worn over 96 h, each resin disc was separated into two PMMA specimens for cleaning. Abb. 2 8 Jedes PMMA-Plättchen wurde nach dem Tragen zum Reinigen in 2 Prüfkörper zerlegt
erhielt wie Kukis® die kürzeste Einwirkzeit von 10 min. Daran mussten sich Wasser und die anderen Reiniger messen lassen. Die statistische Datenanalyse und die grafischen Darstellungen der Ergebnisse wurden mithilfe des Statistikprogramms IBM SPSS Statistics 21 (Version 21; SPSS; IBM, Armonk, NY, USA) durchgeführt.
Ergebnisse Die Verteilung der Proteinmengen (μg) vor und nach Reinigung der PMMA-Prüfkörper in den 4 Reinigergruppen ist dargestellt in Abb. 4. Die Proteinreduktion (%) wurde aus den Proteinmengen (μg) vor und nach Reinigung berechnet. Die Ergebnisse der Tests zur Überprüfung der Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov- und Shapiro-Wilk-Test) zeigt Tab. 2. Die Verteilung der Proteinreduktion in Prozent für den Reiniger Kukis® wich signifikant von der Normalverteilung ab. Der Friedman-Test (Signifikanzniveau α=0,05) zeigte, dass die Ergebnisse aller 20 Probanden einen statistisch signifikanten Unterschied in der Proteinreduktion in Prozent abhängig vom verwendeten Reiniger aufwiesen (χ2(3)=33.720; p
